Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Сравнительная оценка переносимости и эффективности отечественных препаратов интерферова-[A]2b в составе комбинированной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами

На правах рукописи

Петрова Екатерина Игоревна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПЕРЕНОСИМОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ОТЕЧЕСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ИНТЕРФЕРОНА-а2Ь В СОСТАВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003493116

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (г. Томск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Чуйкова Кира Игоревна

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Шабалина Светлана Васильевна Кожевникова Галина Михайловна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита состоится « 26 » марта 2010 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г. Москва, Новогиреевская За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан « 25 » февраля 2010 г. Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Лечение вирусных гепатитов остаётся сложной и до конца нерешённой задачей и имеет медицинское и социально-экономическое значение [Сундуков А. В., Ющук Н. Д., 2004; Нечаева Л. С. и др., 2005; Косенко В. К. и др., 2005]. До сих пор возникает немало вопросов по тактике лечения хронических вирусных гепатитов (ХВГ) В и С [Маевская М. В., 2005; СюткинВ. Е., 2008; Бакулин И. Г., 2009; FungS. К., Lok A. S, 2004; Perrillo R. Р., 2005; AghemoA., Colombo М., 2009]. Какими препаратами лечить ХВГ В: препаратами интерферонов (ИФН) или аналогами нуклеозидов? Какова должна быть тактика начала терапии при установленном диагнозе ХВГ В или С: выжидательная или незамедлительная? Учитывать ли уровень вирусной нагрузки и аминотрансфераз для решения вопроса о начале лечения? И это ещё не полный перечень вопросов. В лечении ХВГ лидирующие позиции занимают препараты пегилированных интерферонов (ПегИФН) в составе комбинированной противовирусной терапии [Ивашкин В. Т., 2006; Piccolo Р.,2009; MaussS, 2009; PereiraA.A., 2009]. ПегИФН не всегда могут быть назначены из-за высокой стоимости курса лечения, а также в связи с плохой переносимостью этих препаратов у некоторых больных. Перечень известных побочных эффектов при лечении ПегИФН больше, чем при терапии стандартными препаратами ИФН, а некоторые общие побочные эффекты при лечении ПегИФН отмечаются чаще и более выражены [Manns М. Р. et al., 2001]. Терапия ПегИФН сопровождается более частым индуцированием нейтропении и тромбоцитопении, в связи с чем чаще приходится прибегать к редукции дозы или отмене терапии, чем при применении стандартных ИФН [Fried М. V. et al., 2002; Manns М. Р. et al., 2001]. Период выведения препаратов ПегИФН из организма достаточно длительный и за короткий срок отменить их действие практически невозможно. А стандартные ИФН выводятся из организма за достаточно короткий срок и отменить действие препарата, а следовательно, и побочный эффект на него, гораздо проще. На настоящий момент имеются научные данные о переносимости и эффективности таких отечественных препаратов ИФН, как Реаферон-ЕС, Интераль, Альтевир у больных ХВГ В или С, опыт применения которых показал, что они не на много уступают в эффективности своим зарубежным аналогам и на сегодняшний день в России являются наиболее оправданными с точки зрения стоимости лечения [Амбалов Ю. М. и др., 2004; Кутуев О. И., Хунафина Д. X. Файрушина А. Г. 2004; Плюснин С. В., Хазанов А. И., Язенок Н. С., 2006; Эсауленко Е. В., и др., 2007]. \ г

Реаферон-ЕС (ЗАО «Вектор-Медика», Новосибирская область) пользуется наибольшим спросом из-за доступности и умеренной стоимости. Однако он содержит ~ ')

человеческий донорский альбумин. Учитывая, что с присутствием в препарате альбумина может быть связано возникновение побочных эффектов, таких как аллергические реакции, а также увеличение наработки антител к ИФН и возможность заражения инфекционными заболеваниями, передающимися через кровь, -актуальным является назначение препаратов, не содержащих альбумин в своём составе. Разработка Лайфферона (ЗАО «Вектор-Медика», Новосибирская область) обоснована стремлением к расширению препаратов интерферонового ряда и необходимостью исключения из их состава альбумина В 2004 - 2005 гг. на кафедре инфекционных болезней факультета повышения квалификации (ФПК) Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ, Томск) в рамках клинических испытаний проводилось сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности Лайфферона (в сравнении с Реафероном-ЕС) для лечения ХВГ В (Чуйкова К. И., Петрова Е. И., Катанахова Л. Л. и др., 2006 г.), продолжением которого и стала данная научная работа.

Цель исследования. Оценить переносимость и эффективность Лайфферона в сравнении с Реафероном-ЕС в составе комбинированной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами В или С.

Задачи исследования:

1. Определить переносимость, безопасность, частоту и характер побочных явлений при внутримышечном введении Лайфферона здоровым добровольцам.

2. Провести сравнительную оценку переносимости, эффективности терапии и ряда иммунологических показателей (иммунограмма и активность ИФН-а) у больных хроническим вирусным гепатитом В при использовании Лайфферона или Реаферона-ЕС, в том числе при разных схемах терапии.

3. Сравнить переносимость, эффективность и иммунологические показатели (иммунограмма и активность ИФН-а) у больных хроническим вирусным гепатитом С при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС.

4. Определить значимость иммунологических показателей при комбинированной противовирусной терапии для прогнозирования раннего вирусологического ответа у больных с хроническими вирусными гепатитами В или С.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка переносимости и эффективности терапии Лайффероном (лишённым в своём составе альбумина) или Реафероном-ЕС в составе комбинированной противовирусной терапии у больных ХВГ В или С. Результаты проведённого исследования в целом показали лучшую переносимость терапии при применении Лайфферона по сравнению с Реафероном-

ЕС. Впервые показаны сравнительные результаты переносимости и эффективности различных схем терапии ХВГ В Лайффероном или Реафероном-ЕС. Впервые были разработаны критерии прогнозирования раннего вирусологического ответа (РВО) при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС в комбинации с Зеффиксом у больных ХВГВ на основании выявленных различий в показателях иммунного статуса в ранние сроки терапии. Впервые была исследована динамика противовирусной активности ИФН-а на фоне лечения Лайффероном в сравнении с Реафероном-ЕС больных ХВГ В или С. Выявлена высокая активность ИФН в крови при введении Лайфферона и Реаферона-ЕС, причем на фоне лечения Лайффероном отмечалось более продолжительное повышение противовирусной активности ИФН-а в крови.

Практическая значимость работы. Внедрение Лайфферона в практику лечебно-практических учреждений позволит повысить доступность терапии для пациентов и оптимизировать терапию больных ХВГВ или С: снизить развитие побочных эффектов, улучшить качество жизни пациентов. Разработанные схемы комбинированной терапии ХВГ В или С с использованием Лайфферона и Реаферона-ЕС могут быть использованы врачами-инфекционистами. Учитывая, что прогнозирование эффективности противовирусной терапии на ранних сроках лечения больных ХВГ В и вследствие этого выбор последующей правильной терапевтической тактики является достаточно актуальной задачей, установленные различия в иммунологических показателях уже через 4 недели терапии позволят прогнозировать РВО у больных ХВГ В, что необходимо для дальнейшей коррекции лечения.

Положения, выносимые на защи1у:

1. При терапии больных ХВГ В или С Лайффероном частота и выраженность побочных эффектов, таких как наличие и продолжительность гриппоподобного синдрома, а также адинамия и слабость, проявляются в меньшей степени, чем при терапии Реафероном-ЕС в той же дозировке. В связи с этим терапия Лайффероном лучше переносится больными.

2. Терапия Лайффероном у больных ХВГ В (в комбинации с Зеффиксом) или С (в комбинации с Рибапегом) сопровождается более выраженной и продолжительной противовирусной активностью ИФН-и в сыворотке крови больных, чем терапия Реафероном-ЕС в сочетании с теми же препаратами. Изменения показателей иммунного статуса крови (ЦИК, ^М, ИРИ) через 4 недели интерферонотерапии у больных ХВГ В позволяет прогнозировать наличие или отсутствие РВО.

3. Эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных ХВГВ или С при внутримышечном введении Лайфферона или Реаферона-ЕС значимо не различается.

4. Противовирусное лечение больных ХВГ В при применении разных схем интерферонотерапии вызывает развитие дозозависимых эффектов. Частота и выраженность побочных явлений, противовирусная активность ИФН-а, a также эффективность проводимой терапии увеличиваются при повышении дозы вводимого препарата ИФН.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику инфекционного отделения Городской больницы № 3 г. Томска И используются в учебном процессе в Сибирском государственном медицинском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемом ВАК журнале. Подана 1 заявка на изобретение.

Апробация. Основные положения работы доложены на ежегодной областной научно-практической конференции «Вопросы эпидемиологии, клиники и лечения вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции» (Томск, 2005, 2008), представлены в материалах 11-й российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006), VII Российского съезда врачей-инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006), VIII, IX, X международных конгрессах молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2007,2008, 2009), Международной конференции «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты и проблемы безопасности крови» (Томск, 2007), XV, XVI российских национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009), конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири - 2008» (Томск, 2008), I Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2009).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах компьютерного текста, содержит 1 схему, 33 диаграммы, 19 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 201 литературный источник, из которых 112 на русском и 89 на иностранном языках.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, набран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена с 2005 по 2009 годы на кафедре инфекционных болезней ФГПС СибГМУ г. Томск (зав. кафедрой, профессор Чуйкова К.И.).

На первом этапе исследования была сформирована группа здоровых добровольцев из 10 человек в возрасте от 20 до 39 лет для проведения предварительного изучения переносимости Лайфферона. Лайфферон вводился ежедневно в течение 3 дней по 3 млн. МЕ внутримышечно. Оценка состояния

проводилась в течение 9 дней. Методы исследования проводились до введения препарата (1 визит), на 3-й (2 визит) и 9-й день (3 визит).

На втором этапе исследования проводилась сравнительная оценка иммунологических показателей, переносимости и эффективности терапии Лайффероном и Реафероном-ЕС у больных ХВГ В или С.

Критериями включения в исследование были: 1) информированное согласие на исследование; 2) возраст 18-53 лет; 3) подтверждение диагноза выявлением маркёров ХВГ методом иммуноферментного анализа: при ХВГ В - HbsAg, HbeAg (либо анти-Hbe, при HbeAg-негативном гепатите), анги-НЬсог IgG (IgM); при ХВГС-анти-HCV суммарные, антитела к неструктурным белкам (aHra-NS3, анти-NS4, anra-NS5); 4) подтверждение репликации вируса методом ПЦР: DNA HBV + (для ХВГ В), при DNAHBV> 105 копий/мл (для HbeAg-позигивного варианта) и при DNAHBV>104 копий/мл (для HbeAg-негативного варианта), RNAHCV + Сдля ХВГ С); 5) отсутствие выраженного фиброза/цирроза печени (методом УЗИ и статической сцинтиграфии печени); 6) АЛТ более 1,5 норм; 7) предполагаемая продолжительность заболевания (ХВГ В или С) не более 5 лет. Критерии исключения: 1) проведение на протяжении последних 6 месяцев противовирусной терапии, применения стероидов, иммуномодуляторов. 2) данные о гиперчувствительности к ИФН; 3) тяжёлые аллергические реакции в прошлом; 4) беременность или кормление грудью; 5) психические заболевания на момент обследования или в анамнезе; 6) настоящая алкогольная или наркотическая зависимость; 7) наличие аутоиммунных заболеваний; 8) наличие микст-инфекции (А и В (для ХВГ С), С и Д (для ХВГ В), ВИЧ-инфекции; 9) наличие описторхоза; 10) наличие тяжёлых соматических заболеваний.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Здоровые добровольцы (п = 10)

Отбор больных ХВГ (согласно критериям включения/исключения) (п = 110)

Больные ХВГ В (п = 69) Больные ХВГ С (п = 41)

Подгруппа А (п = 38) 3 млн. МЕ Подгруппа Б (п = 31) 5 млн. МЕ Группа V (основная, лайфферон) (п = 21) 3 млн. МЕ Группа VI (сравнения, реаферон-ЕС) (п = 20) 3 млн. МЕ

Группа I (основная, лайфферон) (п = 20) Группа II (сравнения, реаферон-ЕС) (п = 18) Группа III (основная, лайфферон ) (п = 15) Группа IV (сравнения, реаферон-ЕС) (п = 16)

Рис. 1 Дизайн клинического исследования

Больные ХВГ В ш подгруппы А (Б) получали Лайфферон или Реаферон-ЕС в дозе 3 млн. МБ (5 млн. МЕ) ежедневно внутримышечно в течение 24 недель, затем по 3 млн. МЕ (5 млн. МЕ) 3 раза в неделю ещё 24 недели в сочетании с Зеффиксом по 100 мг в день в течение 48 недель. Больные ХВГ С получали Лайфферон или Реаферон-ЕС по 3 млн. МЕ внутримышечно 3 раза в неделю в комбинации с Рибапегом в дозе 800 -1200 мг в сутки в зависимости от массы тела в течение 48 недель.

Средний возраст больных ХВГ ВI группы составил 32,12 ± 2,29 лет, II группы -33,61 ± 2,64, III группы - 35,02 ± 4,41 и IV - 37,01±4,23. Больные в группах (I и II, III и IV) были сопоставимы по полу (%2=2,54, р = 0,11 и х2^ 0,06; р = 0,81) и возрасту (р = 0,67 и р = 0,75). В подгруппах А (Б) больным I и II групп (III и IV) низкая степень активности ХВГ В была выставлена в 85 % и 72 % (87 % и 88 %) случаев и умеренная - 15% и 28% (13% и 12%) соответственно (А-^ 1,99; р=0,16 и 5-^=0,18; р = 0,67). При проведении больным подгрупп А (Б) статической сцинтиграфии печени у больных I и II (III и IV) групп видимых признаков фиброза не было у 75 % и 78 % (67 % и 69 %) больных и были обнаружены видимые признаки фиброза печени у 25% и 22% (33% и 31 %) больных соответственно (А-у,2 =0,99; р = 0,32 и Б--/2=0,18;р = 0,67). Все больные были HBeAg-нeraтивныe.

У больных ХВГ С в V группе средний возраст составил 31,81 ± 1,53 лет, в VI-36,72 ± 2,32 лет. Пациенты были сопоставимы по полу (£= 0,11; р = 0,74) и возрасту (р = 0,07). В V группе низкая степень активности ХВГ С выставлена 86 % больным, умеренная - 14%, а в группе сравнения 70% и 25% соответственно и в 5% -выраженная степень активности (¿= 1,98; р = 0,37). При статической сцинтиграфии печени у 62 % больных V группы и у 70 % больных VI группы видимых признаков фиброза не было, а у 38 % и 30 % соответственно были видимые признаки фиброза печени (%2= 1,69; р = 0,19). В V группе 1-й генотип НСУ встречался в 52 % случаев, не-1 генотип - в 48 %, в VI группе - в 55 % и 45 % случаев соответственно.

Критерии оценки переносимости и эффективности противовирусной терапии. Оценка переносимости терапии проводилась на основании частоты встречаемости и длительности побочных эффектов в сравниваемых группах, которые оценивались по качественным и количественным параметрам. Проводилась оценка выраженности гриппоподобного синдрома по высоте температурной реакции и его продолжительности на фоне введения препаратов ИФН: до 1 месяца и более 1 месяца, также учитывался уровень снижения веса. Изучались изменения лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и гемоглобина, по уровню снижения которых судили о необходимости редукции дозы или отмены препарата. Развитие депрессии было

показанием к отмене терапии. Также определялось состояние щитовидной железы каждые 12 недель для исключения аутоиммунного поражения. Побочные эффекты заносились в дневник наблюдения ежедневно в течение первых 30 дней и далее 1 раз в месяц.

Сравнительная оценка эффективности терапии проводилась лабораторно по биохимическому и вирусологическому ответу через 12 недель терапии доя определения РВО. При ПЦР ( +) больные выводились из исследования, а при ПЦР(-) продолжали лечение до 48 недель, по окончании которого определялся вирусологический и биохимический ответ (оценка эффективности терапии проводилась у больных, полностью закончивших курс лечения). У этих же больных определяли УВО. Кроме того, у больных ХВГ В проводилось изучение исчезновения HbsAg из крови через 48 недель терапии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования включали: общий анализ крови с тромбоцитами (каждые 4 недели лечения); биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, ACT, АЛТ, а-амилаза, тимоловая проба) (каждые 4 недели лечения); общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы; статическая сцинтиграфия печени; серологические исследования на ВИЧ, сифилис, маркеры вирусных гепатитов (А, В, С, D); определение DNAHBV методом ПЦР (качественный и количественный метод); определение RNA HCV методом ПЦР; генотипирование HCV; иммунологическое исследование крови до терапии и через 4 недели лечения (содержание CD3 +, CD4 +, CD8 +, CD16+, CD22 +, CD4 + /CD8 +, IgM, IgG, ЦИК). В крови больных определяли противовирусную активность ИФН-а на 1-й и 15-й день введения препаратов с забором крови в 8.00, 12.00,14.00,17.00 и 20.00 пасов. Сравнительная оценка влияния изучаемых препаратов на морфологические и биохимические показатели крови проводилась через 12 недель терапии.

Статистические методы. Методы статистического исследования включали [ГланцС., 1998]: расчет описательных статистик для определения достоверности различий между анализируемыми выборками; проверку формы распределения (тест Колмогорова-Смирнова для одной выборки); сравнение средних значений двух независимых выборок - параметрическим методом (t-тест Стьюдента); установление корреляционной связи между двумя признаками (¿) и её меры (коэффициент корреляции Спирмена - р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика побочных эффектов и лабораторных показателей у здоровых добровольцев на фоне введения Лайфферона. При введении

Лайфферона в дозе 3 млн. МЕ в течение 3-х дней большинство нежелательных эффектов отмечалось в 1-й день введения препарата. Побочные эффекты были проявлениями гриппоподобного синдрома, свойственного всем препаратам ИФН [Рафальский В. В., 1997]. Аллергических реакций не было. Все побочные явления исчезали через 6-24 часа после последнего введения препарата. Установлено уменьшение числа лейкоцитов на 3-й день введения препарата в 1,3 раза (р < 0,05) и тромбоцитов на 9-й день наблюдения (р < 0,05). Количество эритроцитов, содержание гемоглобина и СОЭ не претерпевали существенных изменений. При исследовании биохимических показателей крови, отражающих функциональное состояние печени и почек, не было выявлено значимых изменений. Колебания исследуемых показателей носило функциональный характер и не выходило за интервалы физиологической нормы. Патологических изменений в моче не было ни у одного добровольца.

Таким образом, проведенные исследования Лайфферона на здоровых добровольцах продемонстрировали безвредность и удовлетворительную переносимость препарата.

Сравнительная оценка переносимости, эффективности и ряда иммунологических показателей у больных ХВГВ (подгруппы А и Б) при терапии Лайффероном и Реафероном-ЕС в комбинации с Зеффиксом Среди побочных эффектов (рис.2а) у больных ХВГВ (подгруппаА) в 1 и И группах преобладал гриппоподобный синдром. Подъём температуры до 37,5°С - у 2 человек из I группы и у 1 из II группы; от 37,6°С до 38,5°С - у 7 и 6 человек; от 38,6°С до 39,5°С - у 7 в I и II группах; выше 39,5°С - у 1 человека из группы сравнения. В I группе гриппоподобный синдром отмечался только на первые инъекции, а во II - в 25 % случаев длительность синдрома была с различной продолжительностью от 1 до 3 месяцев 4,31; р = 0,04). Снижение массы тела до 5 кг - у 6 больных I группы и

5 больных И группы, от 6 до 10 кг-у 6 человек в обеих группах и более 10 кг в I и II группах - у 1 больного. У пациентов ХВГ В (подгруппы Б) в III и IV группах также одним из наиболее частых побочных эффектов был гриппоподобный синдром (рис. 2 б). В111 группе гриппоподобный синдром у 54 % больных отмечался только на первые инъекции, а у 46 % его продолжительность была различной от 1 до 3 месяцев. В IV группе в 69 % случаев длительность синдрома превышала 1 месяц: от 1 до 3 месяцев - у 5, от 3 до 6 месяцев - у 2 и более 6 месяцев - у 4 больных соответственно (%2= 3,54; р = 0,05). Подъём температуры до 37,5°С-у I человека из III группы; от 37,6°С до 38,5°С - у 6 больных из III группы и 7, из IV группы; от 38,6°С до 39,5°С - у

6 и 8 человек соответственно и выше 39,5°С у 1 человека из группы сравнения. У больных IV группы слабость встречалась в 2 раза чаще, чем у больных III группы

Ос ~ 6,43; р = 0,01). Снижение массы тела в III группе отмечалось у 87 % (до 5 кг-у 6, от 6 до 10 кг - у 5 и более 10 кг - у 2 человек соответственно) и в IV - у 81 % (до 5 кг-у 5, от 6 до 10 кг - у 7 и более 10 кг-у 1 человек соответственно) (х2= 2,88; р = 0,09).

■ Лайфферон (!)

Снижение настроения Повышенное выпадение волос Снижение массы тела Адинамия, слабость Наличие гриплоподобного синдрома Грипполодобный синдром более 1 месяца

■ Реафероя-ЕС (11)

Кашель Снижение настроения Повышенное выпадение волос Снижение массы тела Адинамия, слабость Наличие гриплоподобного синдрома Гршшоподобньш синдром более 1 месяца

0 10 20 30 40 50 I Лайффероп (III) «Реаферон-ЕС (TV)

Депрессия

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Примечание * достоверные различия (р < 0,05) при сравнении между группами I и II (а), III и IV (б), соответственно (х3 по Пирсону). Рис. 2. Частота побочных эффектов при терапии больных хроническим вирусным гепатитом В в подгруппе А и Б Лайффероном и Реафероном-ЕС в комбинации с Зеффиксом.

У больных из подгруппы Б побочные эффекты в целом возникали чаще, чем в подгруппе А. Так, у больных III и IV групп чаще встречались: продолжительность гриппоподобного синдрома более 1 месяца (I и III группы - % =12,35; р< 0,001, II и IV-x2=6,83; р = 0,01), возникновение кашля (х2=9,26; р = 0,03 и 3,88; р = 0,05 соответственно), снижение массы тела (между I и III группами-х2= 4,48; р = 0,03), слабость и снижение настроения (II и IV -•£= 3,90; р = 0,05 и -/-6,86; р = 0,01 соответственно).

Таким образом, между группами (I и II, III и IV) имелись различия побочных эффектов, которые преимущественно касались продолжительности гриппоподобного синдрома и наличия адинамии и слабости. Лучшая переносимость Лайфферона, вероятно, связана с лучшей степенью очистки и отсутствием альбумина. Частота развития и характер побочных реакций у больных ХВГВ, зависели от дозы вводимого препарата ИФН [Змызгова А. В., 2002].

К изменениям показателей морфологического состава крови на фоне интерферонотерапии преимущественно относятся лейкопения, тромбоцитопения и нормо- или чаще гипохромная анемия (как результат антипролиферативного эффекта ИФН в отношении клеток костного мозга) [Оскирко А. Н., 2004].

Через 12 недель терапии в I группе отмечалось снижение уровня лейкоцитов до 4,14 ± 0,24 (р < 0,001), во II группе - до 3,91 ± 0,23 (р < 0,001) от исходных значений: 5,51 ±0,34 и 5,61 ±0,23 соответственной Значимое снижение уровня тромбоцитов отмечалось только в I группе с 205,85 ±14,11 до 169,80 ± 7,88 (р = 0,02). У больных ХВГВ (подгруппа Б) в обеих группах также снижались лейкоциты в 1,7 раза (р< 0,001) и тромбоциты в 1,7 раза в III группе (р< 0,001) и в 1,3 раза в IV (р = 0,04). У больных IV группы было обнаружено снижение эритроцитов (р = 0,01) и гемоглобина (р<0,001). Ни у одного больного ХВГВ снижения дозы или отмены препарата не потребовалось.

У больных из подгруппы Б отмечалось уменьшение тромбоцитов (р < 0,05) и лейкоцитов (р > 0,05) в большей степени, чем у больных га подгруппы А.

Изменения АЛТ и ACT на фоне проводимой противовирусной терапии позволяют судить об эффективности проводимого лечения [Абдурахманов Д. Т., 2004; Lok A. S. F. et al., 2007; Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я., 2009].

Активность АЛТ и ACT до начала лечения в I группе составляла 1,01 ± 0,25 и 0,51 ± 0,13 ммоль/л, во II группе - 1,41 ± 0,32 и 0,91 ± 0,23 соответственно (р > 0,05). Через 12 недель терапии в I группе отмечалось повышение активности АЛТ в 1,2 раза (р = 0,66) и ACT в 1,5 раза (р = 0,42), а во II группе в 1,1 раза как АЛТ (р = 0,74), так и ACT (р = 0,32) соответственно; различия в группах не достоверны (р > 0,05).

У больных ХВГ В (подгруппа Б) до начала лечения активность ферментов в III и IV группах была выше нормы в среднем в 1,5 раза (АЛТ -1,02 ± 0,35 и 0,92 ±0,17; ACT-0,52 ±0,12 и 0,51 ±0,08 соответственно); различия в группах не достоверны (р > 0,05). Через 12 недель терапии отмечалось повышение активности АЛТ и ACT в III группе в 1,6 раза (р = 0,01) и 1,5 раза (р = 0,03) соответственно, а в IV группе повышение АЛТ в 1,2 раза (р = 0,72); различия в группах не достоверны (р > 0,05).

Повышение активности аминотрансфераз у больных ХВГ В, по видимому, было связано с цитолитическим кризом [Соринсон С. Н., 1998; Lok A. S. F. et al., 2007]. Его наличие расценивают как хороший прогностический признак [Lok A. S. F. et al., 2007; Нурмухаметова Е., 1998; Подымова С. Д., Буеверов А. О., 1996].

При сравнении активности АЛТ и ACT в группах больных ХВГ В, получавших препараты ИФН в дозах 3 млн. ME и 5 млн. ME, достоверных отличий до начала и после 12 недель лечения выявлено не было.

До начала лечения у больных ХВГ В (подгруппы А и Б) наблюдалось снижение процентного содержания CD4 +, CD8 +, CD22 + у 1/2 - 2/3 больных. Снижение CD4 + у пациентов с ХВГ В может свидетельствовать о довольно слабом пролиферативном ответе CD4 +-клеток на антигены вируса [Bertoletti A. et al., 1997; Trautwein С et al., 1998]. Цитолиз инфицированных гепатоцитов при ХВГ В осуществляют цитотоксические Т-клетки (CD8 +) [Соринсон С. Н., 1998]. Снижение их процентного содержания у больных ХВГ В в фазе репликации может быть связано либо с истощением клона клеток [Gallimore A. et al., 1998], либо с миграцией их к воспалительному очагу[Marrack P. et al., 1993]. Через 4 недели терапии у больных ХВГ В (подгрупп А и Б) основные изменения касались абсолютных показателей Т- и В-лимфоцитов. У больных I и II групп было обнаружено снижение абсолютных значений CD3+-, CD4+-, CD 16 +-лимфоцигов крови (р<0,05); III и IV групп-CD3 +-, CD4 +- и CD22 +-лимфоцитов крови, при достоверном уменьшении только у больных, получавших Реаферон-ЕС (р < 0,05). Выявленные изменения, по-видимому, связаны с наличием антипролиферативного действия препаратов ИФН, которое связано с приостановкой общей трансляции в клетках [ЗмызговаА. В., 2002; Ершов Ф. И., 1996]. ВI и II группах отмечалось увеличение ЦИК (р < 0,05).

Представляло интерес сравнить изменения иммунологических показателей на фоне терапии в зависимости от наличия или отсутствия РВО. В I и II группах больных ХВГ В (подгруппа А) уже через 4 недели от начала лечения была обнаружена разница по трём показателям иммунного статуса (ЦИК, IgM и ИР И) и эти различия в дальнейшем оказались тесно связаны с результатами ПЦР («+» или «-») через 12 недель терапии. В I и II группах у больных с наличием РВО (ПЦР на DNAHBV «-» через 12 недель терапии) через 4 недели интерферонотерапии в комбинации с Зеффиксом уровень ЦИК снижался при исходно повышенном уровне или оставался в пределах нормы при исходно нормальном уровне (р>0,05), ИРИ оставался в нормальных пределах (р > 0,05), а уровень IgM был выше нормы (р < 0,05). А у больных, с отсутствием РВО (ПЦР на DNA HBV «+» через 12 недель терапии) через 4 недели интерферонотерапии в комбинации с Зеффиксом уровень ЦИК повышался относительно нормы (р<0,05), уровень IgM оставался в нормальных пределах (р> 0,05), а ИРИ снижался ниже нормы (р <0,05). В III и IV группах больных ХВГ В (подгруппа Б) не было найдено тесной связи между показателями иммунного статуса и результатами РВО. В соответствии с полученными данными, при исследовании у больных ХВГ В иммунного статуса крови, а именно ЦИК, IgM и ИРИ до начала лечения и через 4 недели терапии, появилась возможность прогнозирования наличия или отсутствия РВО.

У всех больных ХВГВ противовирусная активность ИФН-а (рис. 3 а) в крови максимально повышалась через 4 часа после введения препаратов и уменьшалась до минимальных значений через 12 часов от начала инъекций [Рафальский В. В., 1997; Змызгова А. В., 2002; Ершов Ф. И., 1996]. У больных I группы на 15-й день терапии (рис. 3 б) активность ИФН-а была выше через 4 (р = 0,02), 6 (р = 0,01) и 9 (р = 0,01) часов после введения препарата, чем во II группе больных. В подгруппе Б (рис. 4) прослеживалась чёткая тенденция более выраженной активности ИФН-а в крови больных, получавших Лайфферон как в 1-й, так и на 15-й день исследования.

Примечание * достоверные различия (р < 0,05) при сравнении между группами 1 и II по ^критерию Стьюдента

Рис.3. Динамика противовирусной активности ИФН-а в крови больных ХВГВ (подгруппа А) на 1-й (а) и 15-й (б) день введения Лайфферона и Реаферона-ЕС в комбинации с Зеффиксом

-Ф-Лайфферон (1Щ-**~Реафер<И1-ЕС (IV) Лайфферон (ПГ) ~»~Реаферон-ЕС (IV)

часы 8 12 14 17 20 часы 8 12 14 17 20

Рис.4. Динамика противовирусной активности ИФН-а в крови больных хроническим вирусным гепатитом В (подгруппа Б) в 1-й (а) и 15-й (б) день введения Лайфферона и Реаферона-ЕС в комбинации с Зеффиксом.

Уровень противовирусной активности ИФН-а в 111 группе был выше, чем в I группе больных (р>0,05). Отмечено, что на 15-й день лечения противовирусная активность ИФН-а в сыворотке крови больных из III и IV группы превышала таковую в крови больных из I и II группы: в 12.00 (р = 0,03) и в 14.00 (р = 0,01) для больных, получавших Лайфферон и в 12.00 (р = 0,03), 14.00 (р = 0,04), 17.00 (р = 0,01) и в 20.00 (р = 0,02) для больных, получавших Реаферон-ЕС.

Таким образом, исследование показало, что Лайфферон обладает более выраженной противовирусной активностью, чем Реаферон-ЕС. Возможно, это

обусловлено введёнными в состав Лайфферона твина-80 и динатриевой соли ЭДТА, которые оказывают стабилизирующее действие на молекулы ИФН и увеличивают его время циркуляции в крови. Более выраженную активность ИФН-а у больных ХВГ В, получавших препараты ИФН по схеме 5 млн. МБ ежедневно можно связать с наличием дозозависимого эффекта [Змызгова А. В., 2002].

РВО (рис. 5, а) в основной группе оценивался уже у 18 человек (2 больных прекратили лечение). Через 12 недель лечения 39% и 33% (^=0,12; р = 0,73) больных в I и II группах оказались первичными нон-респондентами, которые переводились на другое противовирусное лечение или прекращали его и в дальнейшем не принимали участие в исследовании. Вирусологический ответ через 48 недель терапии (рис. 5, б) (из числа больных с РВО) в I группе был достигнут у 82 % больных (у 2 больных через 48 недель - DNA HB V «+»), а во II группе у 67 % (у 4 человек через 48 недель терапии - DNA HBV «+») соответственно (у?=0,68; р = 0,41). Через 12 недель терапии Через 48 недель терапии УВО

ИПЦР(-) ■ ПЦР(+)

100% т ip»

50% f 82% 67%

_________1

| 18% ¡33%

[..........UVo____________1

100%

50%

55% 50%

Лайфферон Реаферон-ЕС Лайфферон Реаферои-ЕС Лайфферон Реаферои-ЕС

(п=18) (п=18) (п=11) (11=12) (п=|1) (п=12)

Рис. 5. Вирусологический ответ при терапии больных ХВГ В (подгруппа А) Лайффероном или Реафероном-ЕС в комбинации с Зеффиксом.

По окончанию лечения у больных 1 группы в крови определялись анти-НЬв в 22 % случаев, а во II группе в 13 % из числа ответивших на терапию. Однако исчезновения HbsAg ни в одном случае не отмечалось. Биохимический ответ к окончанию противовирусной терапии отмечался у всех больных. Через 24 недели после окончания лечения УВО (рис. 5, в) отмечался у 6 больных ХВГ В, как в основной группе (55 %), так и в группе сравнения (50 %) (х2 =0,05; р = 0,83).

У больных ХВГ В (подгруппа Б) через 12 недель терапии (рис. 6, а) 20 % больных в III группе и 19 % из IV группы 0,18; р = 0,67) были первичными нон-I респондентами, которые в дальнейшем не принимали участие в исследовании. В IV I группе 1 больной был выведен из исследования из-за развития депрессии. Через 48 ' недель терапии (рис. 6, б) вирусологический ответ был получен у 83 % больных (из числа больных с РВО) как в III, так и в IV группе (по 2 больных в группах через 48 недель - DNA НВУ «+») (у; = 0,08; р = 0,77). Биохимический ответ был получен у всех ответивших на лечение больных. Кроме того, у 20 % больных в обеих группах из числа больных с отрицательным НВУ ДНК через 48 недель терапии в крови I 15

произошла сероконверсия 11Ь,чА§ в анти-НЬв с исчезновением ИЬьА§. УВО (рис. 6, в) отмечался у 58 % больных, получавших Лайфферон и 50 % больных, получавших Реаферон-ЕС 0,14; р = 0,71).

Через 12 недель терапии Через 48 недель терапии

УВО

100%

50% 80% 81%

U7o--

50%

0%

58% 50%

42% ■ 50%

I ПЦР (-) I ПЦР (+)

Ляйфферои Реаферои-ЕС (0=15) (пИ6)

Лайфферон Реаферон-ЕС (п=12) (п-12)

Лайфферон Реаферои-ЕС (п=12) (и=12)

Рис. 6. Вирусологический ответ при терапии больных ХВГ В (подгруппа Б) Лайффероном или Реафероном-ЕС в комбинации с Зеффиксом.

Таким образом, явных преимуществ эффективности при назначении какого-либо из препаратов найдено не было (р>0,05). При сравнении эффективности терапии больных ХВГ В при назначении разных схем препаратов ИФН прослеживалась незначительная разница в наличии РВО (р > 0,05).

Сравнительная оценка переносимости, эффективности и ряда иммунологических показателей у больных ХВГ С при терапии Лайффероном и Реафероном-ЕС в комбинации с Рибапегом. Наличие гриппоподобного синдрома в V и VI группах практически не отличалось (рис. 7), однако длительность его в группе сравнения (67%) была выше (у?= 11,46; р = 0,001), чем в основной группе больных (16%). Подъём температуры до 37,5°С отмечался у 3 человек из V группы и у 2 человека из VI группы; от 37,6°С до 38,5°С - у 10 и 6 человек; от 38,6°С до 39,5°С - у 6 и 10 человек соответственно.

i Реаферон-ЕС (VI)

■ Лайфферон (V)

Кожные высылания и зуд Депрессия Кашель Снижение настроения Повышенное выпадение волос Снижение массы тела Адинамия, слабость Наличие гриппоподобного синдрома Гршшоподобнын синдром более ] месяца

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Примечание * достоверные различия (р < 0,05) при сравнении между группами V и VI (X по Пирсону)

Рис. 7 Частота побочных эффектов при терапии больных хроническим вирусным гепатитом С Лайффероном и Реафероном-ЕС в комбинации с Рибапегом

Снижение массы тела до 5 кг отмечалось у 11 больных V группы и у 5 больных из VI группы, отбдо 10кг-уЗи7 человек соответственно и снижение веса более 10 кг - у 3 больных из группы сравнения.

Таким образом, у больных ХВГС частота развития побочных эффектов при применении Лайфферона была меньше, чем при применении Реаферона-ЕС.

У больных ХВГС через 12 недель терапии в обеих группах отмечалось снижение уровня лейкоцитов: в V группе в 1,5 раза с 6,43 ±0,41 до 4,35 ±0,24 (р < 0,001), в VI - в 1,4 раза с 5,91 ± 0,32 до 4,25 ± 0,33 (р = 0,01); тромбоцитов в 1,1 раза - с 216,91 ± 13,62 до 198,43 ±8,61 (р = 0,18) и 1,2 раза - с 249,15 ± 19,22 до 206,41 ±20,35 (р = 0,04); гемоглобина с 139,13 ±2,93 до 123,93 ±4,49 (р< 0,001) и с 141,61 ±4,27 до 119,61 ±3,95 (р = 0,001); эритроцитов с 4,71 ±0,09 до 4,12 ±0,17 (р < 0,001) и с 4,51 ± 0,16 до 3,81 ± 0,13 (р = 0,002) соответственно.

Снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, по-видимому, были связаны не только с вводимыми препаратами ИФН, но и с приёмом Рибапега. В связи с развитием у пациентов лейкопении или тромбоцитопении, редукции дозы или отмены препаратов ИФН не потребовалось. Выявленные нами изменения гемограммы на фоне противовирусного лечения ХВГС в целом подтверждают современные данные литературы [Плюснин С. В., Хазанов А. И., Язенок Н. С., 2006; Рафальский В. В., 1997; Оскирко А. Н., 2004; Ивашкин В. Т. и др., 2007].

Показатели билирубина, а-амилазы, тимоловой пробы и глюкозы до начала и через 12 недель лечения у больных ХВГ С в обеих группах (V и VI) были в пределах нормы. Активность АЛТ и ACT в V группе в среднем превышала норму в 2 раза-1,17±0,18 и 0,95±0,22 ммоль/л, а в VT группе -в 3 раза-2,11 ±0,53 и 1,21 ±0,22 соответственно. В группе сравнения AJIT была выше, чем в основной группе (р = 0,04). Через 12 недель терапии в V группе отмечалось снижение акгавности АЛТ и ACT до нормальных значений (р = 0,01 и р = 0,01), а в VI группе АЛТ снизилась в 2 раза (р = 0,01), a ACT в 2,4 раза (р = 0,01); различия в группах не достоверны (р > 0,05).

Таким образом, отмечалось достоверное снижение трансаминаз через 12 недель терапии как при терапии Лайффероном, так и Реафероном-ЕС. Это является одним из ранних критериев эффективности противовирусной терапии при ХВГ С [Ивашкин В. Т. и др., 2007; Сюгкин В. Е., Каленикова Е. И., 2004].

При проведении анализа показателей Т- и В-клеточного звена иммунитета у больных ХВГ С было выявлено снижение процентного содержания CD8 + в обеих группах; снижение относительного количества CD4+, CD22+ ниже нормы в VI группе. Содержание IgG и ЦИК до начала лечения было выше в VI группе больных (р = 0,03 и р = 0,01 соответственно), в этой же группе были повышены IgM до

2,61 ± 0,45 г/л. На фоне терапии отмечалось снижение абсолютных показателей СОЗ+- СМ +-, С016 +-лимфоцитов в обеих группах (р<0,05), а также СБ8 +- и СО 22+-лимфоцитов у больных V группы. В VI группе отмечалось снижение (р = 0,04) и повышение СБ22+ (р = 0,04). Показатели ЦИК в процессе лечения в V и VI группах уменьшались (р = 0,04 и р = 0,46 соответственно). В VI группе больных между АЛТ и СБ4+ до начала лечения была выявлена высокая отрицательная корреляционная зависимость (1=-0,81, р = 0,05), тогда как между исходными показателями АЛТ и Г^ в этой же группе выявлялась высокая положительная корреляционная зависимость (г=0,84, р=0,05), которая сохранялась между АЛТ через 12 недель терапии и через 4 недели лечения (г = 0,99, р = 0,05). Проведённый анализ иммунологических показателей у больных ХВГ С показал, что разные показатели иммунного статуса при сопоставлении V и VI групп связаны с более высокими показателями цитолиза у больных в группе сравнения. И вычисленные корреляционные коэффициенты свидетельствуют о наличии прямых взаимосвязей активности процессов цитолиза гепатоцитов и параметров иммунного ответа. Снижение абсолютных значений показателей Т- и В-клсточного звена иммунитета на фоне терапии, видимо, связано с антипролиферэтивным действием препаратов ИФН [Змызгова А. В., 2002; Ершов Ф. И., 1996].

Динамика противовирусной активности сывороточного ИФН-а в крови больных ХВГ С в 1-й и 15-й день введения препаратов представлена на рис. 8. Прослеживалась небольшая тенденция наличия более выраженной противовирусной активности ИФН-а в V группе (р > 0,05). На 15-й день введения препаратов было выявлено, что уровень активности ИФН-а в VI группе снижался в большей степени после достижения пиковой концентрации (р = 0,04). Так, через 6 часов после введения препаратов в V группе больных, уровень противовирусной активности ИФН-а снижалась в 1,5 раза от её максимальных значений, а в VI группе - в 2,3 раза соответственно.

Рис.8. Динамика противовирусной активности интерферона а в крови больных хроническим вирусным гепатитом С в 1-й (а) и 15-й (б) день введения Лайфферона и Реаферона-ЕС.

При оценке эффективности терапии в V группе больных РВО оценивался у 20 человек (1 человек принимал исследуемый препарат менее 12 недель). В V группе, в связи с развитием депрессии, 2 пациента выбыли из исследования через 12 и 36 недель терапии соответственно, а в VI группе 1 пациент был выведен из исследования через 12 недель терапии по личным обстоятельствам.

Через 12 недель терапии 30% больных в обеих группах (рис. 9, а) оказались первичными нон-респондентами, которые в дальнейшем выбыли из исследовании. Через 48 недель терапии (рис. 9, б) (из числа больных с РВО) исчезновение ЮМА ПСУ из крови наблюдалось: в V группе - у 92 %, а в VI - у 85 % больных (%2=0,02; р = 0,90). У ВО (рис. 9, в) отмечался у 10 из 12 (83 %) больных, получавших Лайфферон и у 9 из 13 (69 %) больных, получавших Реаферон-ЕС (%г=0,68; р = 0,41). Среди пациентов из основной группы с 1 -м генотипом ПСУ УВО наблюдался у 60 %, не 1 -го генотипа -у 100 %; среди пациентов VI группы с 1 -м и не 1-м генотипами - у 50 % и 86 % соответственно. Биохимический ответ к окончанию терапии отмечался у всех больных, закончивших полный курс лечения.

Через 12 недель терапии Через 48 недель терапии УВО

■ ПЦР (-)

■ ПЦР (+)

Лайфферон Реаферон-ЕС Лайфферон Реаферон-ЕС Лайфферон Реаферон-ЕС

(п=20) (n=20) (п=12) (n=13) <n=12) (п=13)

Рис.9. Вирусологический ответ при терапии больных ХВГС Лайффероном или Реафероном-ЕС в комбинации с Рибапегом.

Таким образом, при сравнении эффективности комбинированной противовирусной терапии больных ХВГ С при терапии Лайффероном или I Реафероном-ЕС в комбинации с Рибапегом значимых различий при назначении I какого-либо из препаратов не оказалось (р > 0,05).

Полученные результаты эффективности сопоставимы с таковыми по данным , литературы - при терапии отечественными препаратами [Ивашкин В. Т. и др., 2007; | Плюснин С. В., Хазанов А. И., Язенок Н. С., 2006; Лобзин Ю. В. и др., 2007] и их зарубежными аналогами [McHutchison J. G. eta!., 1998; Poynard. Tetal., 1998].

ВЫВОДЫ

1. Внутримышечное введение Лайфферона здоровым добровольцам в дозе 3 млн. ME в течение 3-х дней показало его умеренную реактогенность и безопасность.

70% 70%

130% I 30%

100%

50% f

'о, 85%

100%

Т!

% 83% 69%

50%

. 0%.

2. Терапия больных хроническим вирусным гепатитом В Лайффероном (с Зеффиксом) характеризуется меньшей частотой развития побочных эффектов (гриппоподобный синдром, адинамия и слабость), чем терапия Реафероном-ЕС (с Зеффиксом) в той же дозировке. Интерферонотерапия в дозе 5 млн. МЕ любым из двух препаратов сопровождается большей частотой побочных эффектов, чем в дозе 3 млн. МЕ. У больных хроническим вирусным гепатитом В при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС (в комбинации с Зеффиксом) в дозе 3 млн. МЕ устойчивый вирусологический ответ (из числа больных с ранним вирусологическим ответом) отмечен у 55,0 % и 50,0 % пациентов, в дозе 5 млн. МЕ - у 58,0 % и 50,0 %, соответственно.

3. При терапии больных хроническим вирусным гепатитом С Лайффероном (с Рибапегом) частота и выраженность побочных эффектов, таких как продолжительность гриппоподобного синдрома, адинамия и слабость, проявляются в меньшей степени, чем при терапии Реафероном-ЕС (с Рибапегом) в той же дозировке. У больных ХВГ С при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС (в комбинации с Рибапегом) устойчивый вирусологический ответ (из числа больных с ранним вирусологическим ответом) отмечается у 83,0 % и 69,0 % пациентов, соответственно.

4. Через 4 недели противовирусной терапии Лайффероном и Реафероном-ЕС у пациентов с гепатитом В (в комбинации с Зеффиксом) или С (в комбинации с Рибапегом) наблюдается снижение абсолютных показателей Т- и В-клеточного звена иммунитета. Введение Лайфферона больным с гепатитом В или С вызывает более выраженную и продолжительную противовирусную активность ИФН-а в сыворотке крови, чем введение Реаферона-ЕС; при интерферонотерапии в дозе 5 млн. МЕ противовирусная активность ИФН-а выше, чем при терапии в дозе 3 млн. МЕ.

5. Изменения показателей иммунного статуса крови (ЦИК, ^М, ИРИ) через 4 недели интерферонотерапии у больных хроническим вирусным гепатитом В по схеме 3 млн. МЕ ежедневно в комбинации с Зеффиксом позволяют прогнозировать наличие или отсутствие раннего вирусологического ответа. Так, через 4 недели терапии при нормальном уровне ЦИК, ИРИ и повышении ^М можно прогнозировать ранний вирусологический ответ, а при повышенных показателях ЦИК, нормальном уровне ^М и снижении ИРИ можно прогнозировать отсутствие раннего вирусологического ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уменьшения количества побочных эффектов и улучшения переносимости интерферонотерапии у больных ХВГ В или С рекомендовано использовать препараты ИФН, лишённых альбумина, в частности, Лайфферон.

2. С целью прогнозирования раннего вирусологического ответа при интерферонотерапии больных ХВГВ для проведения необходимой коррекции в лечении на ранних сроках терапии рекомендовано до начала и через 4 недели противовирусного лечения исследовать иммунологические показатели крови, а именно ЦИК, IgM и ИРИ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССРЕТАЦИИ

1. Петрова Е, И. Сравнительная оценка противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами отечественными препаратами «Лайфферон» и «Реаферон-ЕС» / Е. И. Петрова, К. И. Чуйкова // Бюллетень сибирской медицины. -№ 4 (2) (перечень ВАК). - 2009. - С. 147 - 153, (автора- 0,44 п.л.).

2. Чуйкова К.И. Опыт применения препарата «ЛАЙФФЕРОН» в терапии больных ХВГВ / К.И.Чуйкова, Е.И.Петрова, Л.Л.Катанахова, C.B.Вожаков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том X VI, № 1 (приложение № 27). - 2006. - С. 42, (автора - 0,03 п.л.).

3. Чуйкова К. И. Опыт применения лайфферона при хроническом вирусном гепатите С / К. И. Чуйкова, Е. И. Петрова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - Том XVIII, №5 (приложение №32).-2008. -С. 107, (автора-0,06 пл.).

4. Чуйкова К. И. Иммунный статус и динамика накопления интерферона -альфа в крови больных хроническим вирусным гепатитом В при терапии препаратами «Лайфферон» и «Реаферон-ЕС» / К. И. Чуйкова, Е. И. Петрова, Л. Л. Катанахова // Сибирский медицинский журнал. - № 3. - 2008. - С. 125, (автора -0,04 п.л.).

5. Петрова Е. И. Интерферонотерапия больных хроническим вирусным гепатитом В / Е.И.Петрова, К.И.Чуйкова // Мир вирусных гепатитов.-№3.-2009.-С. 23-24,(автора-0,13 пл.).

6. Чуйкова К. И. Лечение хронического вирусного гепатита В отечественными препаратами Лайфферон и Реаферон-ЕС / К. И. Чуйкова, Е. И. Петрова, Л. Л. Катанахова // Материалы международной конференции «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты и проблемы безопасности крови». - Томск, 2007.-С. 168, (автора-0,04 пл.).

7. Петрова Е. И. Оценка клинико-лабораторных и иммунологических показателей у больных хроническим вирусным гепатитом В при терапии лайффероном и реафероном-ЕС / Е. И. Петрова, К. И. Чуйкова, Л. Л. Катанахова // Материалы международного Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. - Республика Беларусь, г. Витебск, 2008. - С. 154 - 155, (автора- 0,08 пл.).

8. Чуйкова К. И. Оценка безопасности и переносимости препарата «Лайфферон» при лечении больных ХВГ В / К. И. Чуйкова, Е. И. Петрова,

JI.J1. Катанахова, С. В. Вожаков // Материалы VII Российского съезда врачей-инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных». - Нижний Новгород, 2006. - С. 197, (автора - 0,03 п.л.).

9. Петрова Е. И. Лайфферон в терапии хронического вирусного гепатита В / Е. И. Петрова // Материалы всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2007».-СПб, 2008.-С. 25, (автора-0,13 пл.).

10. Усова С. В. Разработка новой жидкой лекарственной формы рекомбинантного интерферона-альфа-2 / С. В. Усова, С. Н. Таргонский, Е. И. Петрова, К. И. Чуйкова // Материалы XV российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 517, (автора - 0,03 п.л.).

11. Чуйкова К. И. Интерферонотерапия больных хроническим вирусным гепатитом В новым препаратом Лайфферон / К. И. Чуйкова, Е. И. Петрова, Л. Л. Катанахова // Материалы XV российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 362.

12. Чуйкова К. И. Терапия хронического вирусного гепатита С новым противовирусным препаратом Лайфферон / К. И. Чуйкова, Е. И. Петрова //Сборник трудов российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». - СПб., 2008. - С. 253, (автора - 0,06

П.Л.).

13. Петрова Е. И. Лайфферон в лечении больных хроническим вирусным гепатитом В / Е. И. Петрова, К. И. Чуйкова // Материалы I всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2009. - С. 165, (автора-0,06 пл.).

14. Петрова Е. И. Лайфферон в лечении больных хроническим вирусным гепатитом С / Е. И. Петрова, К. И. Чуйкова // Материалы XVI российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 342, (автора -0,06 пл.).

15. Усова C.B. Разработка новой лекарственной формы рекомбинантного интерферона-альфа-2 / C.B. Усова, Н.Б. Бажутина, Е.И. Петрова // III научная конференция «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». - Новосибирск, 2006. - С. 304-305, (автора - 0,08 пл.).

16. Чуйкова К. И. Оценка переносимости и безвредности нового противовирусного препарата «Лайфферон» в сравнении с «Реафероном-ЕС» в терапии больных хроническим вирусным гепатитом В / К. И. Чуйкова, Е. И. Петрова, Л. Л. Катанахова // III научная конференция «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». - Новосибирск, 2006. -С. 53 - 54, (автора - 0,08 пл.).

17. Петрова Е. И. Оценка переносимости и безвредности препарата «Лайфферон» у здоровых добровольцев при внутримышечном введению /

Е.И.Петрова, Л.Л.Катанахова // Материалы VIII конгресса молодых учёных и специалистов «Науки о человеке». - Томск, 2007. - С. 16 - 18, (автора - 0,18 п.л.).

18. Петрова Е. И. Клинико-лабораторные и иммунологические показатели на фоне интерферонотерапии больных хроническим вирусным гепатитом В / Е. И. Петрова // Материалы IX конгресса молодых учёных «Науки о человеке». -Томск, 2008. - С. 20 - 21, (автора - 0,25 пл.).

19. Петрова Е. И. Интерферонотерапия больных хроническим вирусным гепатитом В отечественными противовирусными препаратами / Е. И. Петрова // Материалы X конгресса молодых учёных «Науки о человеке».-Томск, 2009.-С. 12- 14, (автора-0,38 пл.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

анти-НЬсог - антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В анти-НЬе - антитела к антигену инфекционности вируса гепатита В анти-НВв - антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

анти-НСУ - антитела к вирусу гепатита С

АСТ - аспартатаминотраисфераза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФН - интерферон

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РВО - ранний вирусологический ответ

УВО - устойчивый вирусологический ответ

УЗИ - ультразвуковое исследование

хвг - хронический вирусный гепатит

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

БИА - дезоксирибонуклеаза

НЬсА§ - сердцевинный антиген вируса гепатита В

НЬеАв - антиген инфекционности вируса гепатита В

ШкАя - поверхностный антиген вируса гепатита В

НВУ - вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

Ъ - иммуноглобулин

ЮЧА - рибонуклеаза

Подписано в печать 14.02.2010 г. Усл. печ. листов 0,65 Печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г. Томск, Московский тракт, 2, тел. 53-04-08 Заказ № 21 Тираж 100 экземпляров

Актуальность исследования. В настоящее время проблема вирусных гепатитов (ВГ) не только сохранила свою актуальность, но и по некоторым направлениям стала ещё более острой [97]. Как известно, ВГ не только снижают качество жизни, но и являются причиной развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [19, 26, 50, 103, 160, 162, 167, 172]. ВГ имеют широкое распространение и высокие показатели заболеваемости. Ежегодно в мире от патологии, связанной с ВГ умирают около 2 млн. человек [4, 108]. Известные неблагоприятные последствия заболевания в виде перехода в ЦП и ГЦК стимулируют поиски средств их эффективного предотвращения. [94, 95] Лечение вирусных гепатитов с учётом уровня заболеваемости, частоты инвалидизации и смертности имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Экономические потери, связанные с парентеральными вирусными гепатитами составляют основную долю в структуре суммарного ущерба от наиболее распространённых инфекционных заболеваний [58, 62, 71]. Несмотря на постоянное появление новых методов терапии, лечение вирусных гепатитов остаётся сложной и до конца нерешённой задачей [97]. В настоящее время накопленный опыт лечения ВГ не всегда позволяет точно определиться с режимом дозирования лекарственных препаратов и длительностью их применения.

Целями терапии хронических вирусных гепатитов (ХВГ) является эрадикация вируса, подавление воспалительного процесса в печени, замедление прогрессирования заболевания и уменьшение риска развития ЦП и ГЦК [8, 16, 17,58]. '

В настоящее время- для лечения ХВГ лидирующие позиции занимают препараты пегилированных интерферонов (ПегИФН) [25, 65, 88, 98]. Между тем, ПегИФН имеют помимо высокой стоимости длинный перечень побочных эффектов и противопоказаний [80]. Последнее обстоятельство приводит к тому, что ПегИФН не всегда могут быть использованы для терапии больных с ХГ в сочетании с другими сопутствующими заболеваниями. Применяемый в последние годы для лечения ХВГ В нуклеозидный аналог — энтекавир (Бараклюд) хоть и не имеет большого количества побочных эффектов и удобен в применении, зато обладает высокой стоимостью. Кроме того, точная длительность курса его назначения так до конца и не определена (1-2 и более лет) [100].

Высокая стоимость противовирусной терапии ХГ В и С в условиях недостаточной государственной поддержки и слабого развития страховой медицины в большинстве случаев тяжёлым бременем ложится непосредственно на пациента. Это нередко побуждает врачей практического здравоохранения заменять этиотропное лечение на патогенетическое с применением гепатопротекторов. В результате игнорируется возможность назначения относительно недорогих и эффективных отечественных препаратов -интерферонов (ИФН). Ввиду высокой распространённости хронической HBV и HCV-инфекции и потенциально высокого риска формирования инвалидизирующих исходов чрезвычайно актуальной представляется апробация эффективных схем терапии, базирующихся на применении отечественных противовирусных средств. Отечественный препарат Реаферон-ЕС (ЗАО «Вектор-Медика», Новосибирская область) пользуется наибольшим спросом из-за доступности и умеренной стоимости. Однако Реаферон-ЕС в качестве стабилизатора содержит человеческий донорский альбумин [8, 24, 43]. Учитывая то обстоятельство, что ряд побочных эффектов, таких как аллергические реакции, увеличение наработки антител, возникающее при длительном назначении ИФН, может быть связано с наличием в препарате человеческого донорского альбумина — актуальным является назначение препаратов, не содержащих в своём составе человеческий альбумин. В связи с этим разработка препарата Лайфферон (ЗАО «Вектор-Медика», Новосибирская область) обоснована стремлением к расширению лекарственных средств интерферонового ряда, а главное, необходимостью исключения из их состава альбумина, как чужеродного белка.

Цель исследования — оценить переносимость и эффективность Лайфферона в сравнении с Реафероном-ЕС в составе комбинированной противовирусной терапии больных хроническими вирусными гепатитами В или С.

Задачи исследования:

1. Определить переносимость, безопасность, частоту и характер побочных явлений при внутримышечном введении Лайфферона здоровым добровольцам.

2. Провести сравнительную оценку переносимости, эффективности терапии и ряда иммунологических показателей (иммунограмма и активность ИФН-а) у больных хроническим вирусным гепатитом В при использовании Лайфферона или Реаферона-ЕС, в том числе при разных схемах терапии.

3. Сравнить переносимость, эффективность и иммунологические показатели (иммунограмма и активность ИФН-а) у больных хроническим вирусным гепатитом С при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС.

4. Определить значимость иммунологических показателей при комбинированной противовирусной терапии для прогнозирования раннего вирусологического ответа у больных с хроническими вирусными гепатитами В или С.

Научная новизна. Впервые продемонстрирована переносимость, частота и характер побочных явлений, и эффективность препарата Лайфферон (лишённого в своём составе человеческого донорского альбумина) у больных ХВГ В и С.

Впервые показана сравнительная оценка переносимости, частоты и характера побочных явлений и эффективности у больных хроническим вирусным гепатитом В или С при терапии препаратами Лайфферон и Реаферон-ЕС.

Показа на безопасность и удовлетворительная переносимость Лайфферона у здоровых добровольцев.

Впервые показаны сравнительные результаты переносимости и эффективности различных схем терапии хронического вирусного гепатита В препаратами Лайфферон и Реаферон-ЕС.

При проведении данного исследования уже на ранних сроках терапии была обнаружена достоверная разница в показателях иммунного статуса у больных ХВГ В, которая впоследствии оказалась связана с результатами ПЦР («+» или «-») через 12 недель терапии. На основании выявленных различий в показателях иммунного статуса у больных ХВГ В были разработаны критерии прогнозирования раннего вирусологического ответа при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС в комбинации с Зеффиксом.

Результаты исследования динамики противовирусной активности ИФН-а на фоне лечения Лайффероном в сравнении с Реафероном-ЕС больных хроническими вирусными гепатитами В или С выявили достаточно высокую активность ИФН в крови как при введении Лайфферона, так и при введении Реаферона-ЕС. Однако на фоне лечения Лайффероном отмечалось более продолжительное повышение противовирусной активности сывороточного ИФН-а в крови^ которое, вероятно, связано с дополнительно введёнными в состав препарата веществами.

Анализ проведённого исследования в целом показал лучшую переносимость интерферонотерапии при применении Лайфферона по сравнению с Реафероном-ЕС. Также при внутримышечном введении Лайфферона отмечались более высокие показатели противовирусной активности ИФН-а в сыворотке крови пациентов. Противовирусная эффективность при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС больных ХВГ В или С была приблизительно одинаковой.

Практическая значимость работы. Внедрение препарата Лайфферон в практику лечебно-практических учреждений позволит оптимизировать терапию больных хроническими вирусными гепатитами В или С: снизить развитие побочных эффектов, улучшить качество жизни пациентов, получающих противовирусную терапию. Разработанные схемы терапии хронического вирусного гепатита В или С могут быть использованы врачами-инфекционистами. Выявленные изменения в иммунологических показателях уже через 4 недели терапии позволят прогнозировать ранний вирусологический ответ (РВО) у больных ХВГ В, что необходимо для дальнейшей коррекции терапии. В свою очередь, прогнозирование эффективности на ранних сроках лечения больных ХВГ В и вследствие этого выбор последующей правильной терапевтической тактики является достаточно актуальной задачей в связи с трудностью достижения излечения больных ХВГВ с полной элиминацией вируса.

Положения, выносимые на защиту:

1.При терапии больных ХВГВ или С Лайффероном частота и выраженность побочных эффектов, таких как наличие и продолжительность гриппоподобного синдрома, а также адинамия и слабость, проявляются в меньшей степени, чем при терапии Реафероном-ЕС в той же дозировке. В связи с этим терапия Лайффероном лучше переносится больными.

2. Терапия Лайффероном у больных ХВГ В (в комбинации с Зеффиксом) или С (в комбинации с Рибапегом) сопровождается более выраженной и продолжительной противовирусной активностью ИФН-а в сыворотке крови больных, чем терапия Реафероном-ЕС в сочетании с теми же препаратами. Изменения показателей иммунного статуса крови (ЦИК, IgM, ИРИ) через 4 недели интерферонотерапии у больных ХВГ В позволяет прогнозировать наличие или отсутствие РВО.

3. Эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных ХВГ В или С при внутримышечном введении Лайфферона или Реаферона-ЕС значимо не различается.

4. Противовирусное лечение больных ХВГ В при применении разных схем интерферонотерапии вызывает развитие дозозависимых эффектов. Частота и выраженность побочных явлений, противовирусная активность ИФН-а, а также эффективность проводимой терапии увеличиваются при повышении дозы вводимого препарата ИФН.

Внедрение. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Сибирского государственного медицинского университета по теме «Вирусные гепатиты». Разработанные схемы лечения Лайффероном ХВГ В и С внедрены в практику инфекционного отделения и кабинета инфекционных заболеваний МКЛПМУ «Городская больница № 3», г. Томска.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 1 статья в рецензируемом ВАК журнале. Подана 1 заявка на изобретение.

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на ежегодной областной научно-практической конференции «Вопросы эпидемиологии, клиники, лечения и профилактики вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции» (Томск, 2005, 2008), представлены в материалах 11-й российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006), VII Российского съезда врачей-инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006), III научной конференции «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (Новосибирск, 2006), VIII, IX, X международных конгрессах молодых учёных «Науки о человеке» (Томск, 2007, 2008, 2009), Международной конференции «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты и проблемы безопасности крови» (Томск, 2007), Всероссийской конференции молодых учёных «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2007» (Санкт-Петербург, 2008), XV, X VI российских национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009), Международного Евро-Азиатского Конгресса по Инфекционным болезням (Витебск, 2008), 14-й гастроэнтерологической Недели (Москва, 2008), конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири — 2008» (Томск, 2008), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), I Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2009), VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2009).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах компьютерного текста, содержит 1 схему, 33 диаграммы, 19 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 201 литературных источников, из которых 112 на русском и 89 на иностранном языках.

ВЫВОДЫ

1. Внутримышечное введение Лайфферона здоровым добровольцам в дозе 3 млн. ME в течение 3-х дней показало его умеренную реактогенность и безопасность.

2. Терапия больных хроническим вирусным гепатитом В Лайффероном (с Зеффиксом) характеризуется меньшей частотой развития побочных эффектов (гриппоподобный синдром, адинамия и слабость), чем терапия Реафероном-ЕС (с Зеффиксом) в той же дозировке. Интерферонотерапия в дозе 5 млн. ME любым из двух препаратов сопровождается большей частотой побочных эффектов, чем в дозе 3 млн. ME. У больных хроническим вирусным гепатитом В при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС (в комбинации с Зеффиксом) в дозе 3 млн. ME устойчивый вирусологический ответ (из числа больных с ранним вирусологическим ответом) отмечен у 55,0 % и 50,0 % пациентов, в дозе 5 млн. ME - у 58,0 % и 50,0 %, соответственно.

3. При терапии больных хроническим вирусным гепатитом С Лайффероном (с Рибапегом) частота и выраженность побочных эффектов, таких как продолжительность гриппоподобного синдрома, адинамия и слабость, проявляются в меньшей степени, чем при терапии Реафероном-ЕС (с Рибапегом) в той же дозировке. У больных ХВГ С при терапии Лайффероном или Реафероном-ЕС (в комбинации с Рибапегом) устойчивый вирусологический ответ (из числа больных с ранним вирусологическим ответом) отмечается у 83,0 % и 69,0 % пациентов, соответственно.

4. Через 4 недели противовирусной терапии Лайффероном и Реафероном-ЕС у пациентов с гепатитом В (в комбинации с Зеффиксом) или С (в комбинации с Рибапегом) наблюдается снижение абсолютных показателей Т- и В-клеточного звена иммунитета. Введение Лайфферона больным с гепатитом В или С вызывает более выраженную и продолжительную противовирусную активность ИФН-а в сыворотке крови, чем введение Реаферона-ЕС; при интерферонотерапии в дозе 5 млн. ME противовирусная активность ИФН-а выше, чем при терапии в дозе 3 млн. ME.

5. Изменения показателей иммунного статуса крови (ЦИК, IgM, ИРИ) через 4 недели интерферонотерапии у больных хроническим вирусным гепатитом В по схеме 3 млн. ME ежедневно в комбинации с Зеффиксом позволяют прогнозировать наличие или отсутствие раннего вирусологического ответа. Так, через 4 недели терапии при нормальном уровне ЦИК, ИРИ и повышении IgM можно прогнозировать ранний вирусологический ответ, а при повышенных показателях ЦИК, нормальном уровне IgM и снижении ИРИ можно прогнозировать отсутствие раннего вирусологического ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью уменьшения количества побочных эффектов и улучшения переносимости интерферонотерапии у больных ХВГ В или С рекомендовано использовать препараты интерферонов, лишённых в своём составе человеческого донорского альбумина.

2. С целью прогнозирования раннего вирусологического ответа при интерферонотерапии больных ХВГ В для проведения необходимой коррекции в лечении на ранних сроках терапии рекомендовано до начала и через 4 недели противовирусного лечения исследовать иммунологические показатели крови, а именно ЦИК, IgM и ИРИ.