Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Аффективные расстройства у больных хроническим гепатитом C

На правах рукописи

ТИХОНОВА Юлия Гулямовна

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С: КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.18-"Психиатрия" ЛЕК 2009

Москва - 2009

003488646

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Кинкулькина Марина Аркадьевна.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич.

- доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

диссертационного совета Д 208.04.07 при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр., д.49.

Защита состоится

200 $ г. в

часов на заседании

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета:

доктор медицинских

Игорь Владимирович

наук, профессор

Дамулин

Общая характеристика работы:

Актуальность исследования

Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Сейчас в мире насчитывается более 500 млн. инфицированных вирусом гепатита С, однако учитывая, что хронический гепатит С (ХГС) часто долгое время протекает бессимптомно, предполагается существование значительной части популяции, имеющей скрытое заболевание. Высокий эпидемический потенциал существует в масштабах всего мира. По разным данным, в странах Западной Европы и США инфицировано вирусом гепатитом С от 1,2% до 1,8% населения. Увеличение заболеваемости наркомаииями также привело к широкому распространению HCV-инфекции. От 50 до 90% инъекционных наркоманов инфицированы этим вирусом [Ивашкин В.Т. 1995; Львов Д.К., Миширо С. с соавт. 1997; Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2000; Мухин Н.А, АпросинаЗ.Г, Серов В.В. 2004; Ccsana G. et al, 1998; Sarbah AS., 2000; Younossi ZM., 2000; Wasley A. Alter M. 2000; ColacinoJ.M. et al, 2002; AuroraG. et al, 2007].

Как и многие инфекционные заболевания, вирусные гепатиты коморбидны с различными психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств среди больных хроническим гепатитом С составляет, по данным разных авторов, от 37%до 83% [Бабкин Д.И. 2001; Singh N, Gayowski T., 1997; Sonia P. Yovtcheva M.D. et al, 2001; Lang JP, Michel L, Halleguen 0.2002; Romanciuc 1.2005]

По результатам исследований, от 30 % до 60 % нелеченных пациентов ХГС страдают депрессией. Среди причин такой высокой распространенности авторы рассматривают реакцию на известие об инфицированности, коморбидность с болезнями зависимости, психоорганичсским синдромом, непосредственное влияние вируса гепатита С на центральную нервную и

иммунную системы [Бабкин Д.И. 2001, Sonia P. eî ai. 2001, Soto ТА. et al. 2002, Maes M 2004, Yovtcheva SP et al. 2001].

Применение препаратов интерферона в лечении больных хроническим вирусным гепатитом также может осложняться нежелательными побочными эффектами. По данным литературы, более чем у половины пациентов применение интерферонов провоцирует возникновение психопатологической симптоматики. Встречаемость аффективных расстройств в период применения интерферона у больных хроническим гепатитом С варьирует в пределах от 23 до 67%, при этом наиболее часто отмечается развитие депрессивной симптоматики [Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В., Мухин H.A., КрельП.Е. 1998; Бабкин Д.И. 2001; Bonaccorso S., et al. 2000; DieperinkE, Willenbring M, 2000; Lang JP, Michel L, HalleguenO 2002; Kraus MR, Schafer A, Faller H et al. 2003; GohierB, et al. 2003; CroneC; Gabriel GM, Wise TN. 2004 и др.]. Одной из причин такого расхождения эпидемиологических данных может быть то, что нарушения психической сферы при вирусных гепатитах изучали врачи разных специальностей — психиатры, инфекционисты, неврологи, терапевты, а также то, что использовались различные критерии и шкалы для диагностики психических расстройств. Таким образом, имеет место принципиальное различие методологических подходов к изучению проблемы депрессий у больных ХГС. Кроме того, в поле зрения психиатров попадают, как правило, пациенты с выраженными, прежде всего психотическими расстройствами, которые госпитализируются в психиатрическую больницу; в то же время лёгкие психопатологические проявления, наблюдающиеся у больных инфекционных стационаров, обычно остаются без внимания врачей-инфекционистов. При анализе литературных источников можно отметить, как мало внимания уделяется практической стороне проблемы — прогнозированию развития психических расстройств и их лечению.

Таким образом, имеются различные мнения как относительно частоты возникновения психических расстройств у больных хроническим гепатитом

С, так и относительно их качественной интерпретации. Нет достаточной ясности в вопросах взаимоотношений психических расстройств и основного соматического заболевания, а также генеза депрессивных расстройств у больных гепатитом С. Нет единого мнения о значимости тех ли иных факторов риска для развития депрессий у больных ХГС. Не определена эффективность и безопасность антидепрессивной терапии дгы больных с вирусными гепатитами, не разработаны схемы психофармакотерапии различных депрессивных синдромов. Не разработаны схемы лечения аффективных расстройств у больных вирусными гепатитами с сопутствующей психической патологией (болезни зависимости, личностная патология, психоорганический синдром). Все вышеперечисленное обусловливает актуальность проведения данного исследования.

Целью работы являлось клинико-психопатологическое исследование аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С и разработка дифференцированных методов психофармакотерапии данной категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С.

2. Изучить психопатологические особенности аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С.

3. Изучить взаимосвязь между возникновением аффективных расстройств и особенностями основного заболевания (ХГС).

4. Разработать дифференцированные методы психофармакотерапии аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С.

Материалы и методы исследования

Учитывая цели настоящего исследования, был проведен скрининг среди больных хроническим гепатитом С. В исследование включались больные в возрасте старше 18 лет, находившиеся на лечении в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева с2004 г. по 2008 г.

Из исследования исключались больные с шизофренией и шизоаффективным расстройством; с тяжелой соматической патологией: фиброз печени 3 ст., цирроз печени (проявления печеночной энцефалопатии), эндокринные заболевания в стадии декомпенсации (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет); больные с онкологической патологией. Также из исследования исключались больные, злоупотреблявшие психоактивными веществами, включая алкоголь, в течение 6 месяцев до начала исследования.

В соответствии с критериями отбора в исследование было включено 170 больных (94 мужчины и 76 женщин; средний возраст 38,4 лет), страдающих хроническим гепатитом С, 114 (67%) из которых получали на момент осмотра противовирусное лечение.

Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод. Проводилась синдромальная оценка состояния больных и оценка по отдельным симптомам до начала терапии и в динамике. Для синдромальной оценки использовался перечень синдромов депрессии, разработанный Тигановым A.C. (1999 г.).

Применялись стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); шкала общего клинического впечатления CGI; субъективная шкала - опросник депрессии Бека (BDI); шкалы патологического влечения к алкоголю (Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992 г.) и к наркотику (H.H. Иванец, М.А. Винникова, 2001 г.); регистрировались побочные явления антидепрессивной терапии.

Тяжесть депрессии оценивалась клинически по соответствию критериям МКБ-10, определенным для депрессии легкой, средней и тяжелой степени, а также по шкале МАОИБ как легкая (15-25 баллов), средняя (25-30 баллов) и тяжелая (свыше 30 баллов).

Анализировались клинические характеристики основного заболевания (хронического гепатита С), длительность и объем проводимой противовирусной терапии, наличие осложнений, динамика лабораторных показателей.

Результаты исследования оценивали с использованием методов статистического анализа, включая описательную статистику, непараметрические методы статистического анализа, в том числе медианный тест, критерий методы Мак-Нимара, Манна-Уитнн, Вилкоксона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена и двусторонний критерий Фишера. Достоверным считался уровень значимости р<0,05.

Для изучения эффективности и переносимости антидепрессивной терапии больные хроническим гепатитом С с выявленными депрессивными расстройствами были случайным образом распределены на 2 группы. Проводилась терапия антидепрессантами: тианептином и миртазапином. Эти препараты различаются по химической структуре, механизму действия, спектру психофармакологической активности. Оба препарата представляют собой современные классы антидепрессантов, хорошо переносятся, удобны и просты в применении. Они не вызывают синдрома отмены, практически не обнаруживают лекарственного взаимодействия с другими препаратами. Тианептин и миртазапин рекомендованы для применения в соматопсихиатрической практике.

Доза препаратов подбиралась индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием больного, и изменялась в зависимости от переносимости, общесоматического и психического состояния с учетом средних и максимальных терапевтических доз, принятых для лечения больных с сопутствующей соматической патологией.

При необходимости (для купирования бессонницы, коррекции грубых психопатоподобных и дисфорических расстройств), допускалось кратковременное назначение препаратов других фармакологических групп -гипнотиков, транквилизаторов, нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения. Все дополнительные назначения тщательно фиксировались и в дальнейшем анализировались.

Терапия аффективных расстройств оценивалась как эффективная, если отмечалось отчетливое клиническое улучшение состояния, и редукция симптомов по шкале MADRS составляла более чем 50%. Учитывалось число респондеров (т.е. больных с суммарным снижением числа баллов по шкале MADRS более чем на 50% от исходного) и нон-респондеров; скорость редукции психопатологической симптоматики (динамика по баллам MADRS); факт достижения ремиссии (число баллов по шкале MADRS меньше 15; по шкале BDI - меньше 19).

Научная новизна.

Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С. Впервые проведена точная клиническая оценка депрессивных расстройств у больных хроническим гепатитом С с оценкой синдромальной структуры и тяжести депрессии. Определены факторы, способствующие развитию тех или иных депрессивных синдромов у данного контингента больных.

Проведено сравнительное исследование эффективности и переносимости двух антидепрессивных препаратов (тианептина и миртазапина). Рассмотрена динамика различных психопатологических симптомов под влиянием антидепрессивной терапии. Определены предикторы эффективности и неэффективности антидепрессивного лечения.

На основании полученных результатов были выделены основные типы депрессивных расстройств, развивающиеся у больных ХГС:

интерферониндуцированнныс депрессии, «депрессии при ХГС», повторные депрессивные эпизоды и депрессивные нарушения у больных с болезнями зависимости в рамках обострения патологического влечения к психоактивному веществу. Предложены дифференцированные методы фармакотерапии данных депрессий.

Практическая значимость

Проведенное исследование психопатологических особенностей аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С позволяет проводить своевременную диагностику данных расстройств. Полученные данные о депрессиях различного происхождения, их клинических характеристиках и предикторах развития дают возможность прогнозировать риск возникновения той или иной психопатологической симптоматики. Выявлена корреляция между клиническими данными хронического гепатита С и особенностями психопатологической симптоматики, что важно для определения взаимоотношений основного заболевания и развившихся на фоне соматической болезни психических расстройств.

Оценена эффективность и переносимость различных антидепрессивных препаратов при депрессиях различного генеза. Результаты изучения особенностей депрессивных синдромов, прогностическая ценность отдельных компонентов психопатологической структуры синдрома и взаимосвязь с эффективностью фармакотерапии позволили разработать дифференцированные программы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Более чем у половины больных хроническим гепатитом С развиваются депрессивные расстройства различного генеза (интерферониндуцированные, эндогенные, соматогенные).

2. Депрессивные расстройства у больных хроническим гепатитом С носят полиморфный, изменчивый характер. Их психопатологическая структура и выраженность различаются в зависимости от происхождения депрессии.

3. Выраженность депрессивной симптоматики не связана с тяжестью хронического гепатита С.

4. Антидепрессанты тианептин и миртазапин являются высокоэффективными, быстро действующими и хорошо переносимыми при терапии депрессий, развивающихся у больных хроническим гепатитом С.

5. Необходимы дифференцированные подходы к терапии аффективных расстройств у больных хроническим гепатитом С.

Основные сведения об апробации работы

Результаты работы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 120-летию клиники психиатрии им. С.С.Корсакова, (Москва, 2007 г.), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». (Москва, 2007 г.).

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 20 мая 2009 г.

Публикации по теме диссертации

Основные материалы диссертации отражены в 8 печатных работах. Список публикаций приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы (обзор литературы; материалы и методы исследования; психопатология и предикторы развития депрессий у больных ХГС; фармакотерапия депрессий у больных ХГС); заключение; выводы,

указатель цитированной литературы из 230 источников (из них 55 отечественных и 175 зарубежных). Работа содержит 25 таблиц и 18 рисунков.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенное исследование показало высокую распространенность психических расстройств у больных хроническим гепатитом С. У все обследованных больных наблюдалась астеническая симптоматика разной степени выраженности. Психопатологическая симптоматика более высокого ранга встречалась у 68% больных. Среди них преобладали депрессивные расстройства (57,7%). Нередко депрессии сочетались с другой психопатологической симптоматикой (личностная патология, болезни зависимости, психоорганический синдром).

Структура психических нарушений больных ХГС в анамнезе представлена в таблице 1.

Таблица 1. Психические расстройства у больных ХГС в анамнезе.

Психопатологическая симптоматика Количество больных абс. %

Аффективная патология 38 22,4%

Расстройства личности 56 32.9%

акцентуация 32 18.8%

психопатия 24 14.1%

Психоорганический синдром (психопатоподобный вариант) 42 28.24%

Болезни зависимости 32 18.8%

алкоголизм 6 3.5%

наркомания 26 15.3%

Депрессии у больных хроническим гепатитом С отличались полиморфизмом, изменчивостью. При синдромальном распределении

преобладали тревожные (40,8%), адинамические (20,4%) и дисфорические (18,4%) формы депрессий. Реже встречались апатическая (12,2%) и тоскливая (8,2%) депрессии. Адинамические формы преобладали среди больных хроническим гепатитом С без противовирусной терапии, в то время как у больных, получавших интерфероновую терапию, достоверно чаще развивалась тревожная и дисфорическая депрессия. Преобладание тревожно-депрессивной симптоматики, свойственное соматогениям, отмечено многими авторами, а некоторые указывают на адинамическую депрессию, как характерную именно для больных ХГС [Канищев A.B. 2004; Sonia Р. Yovtcheva M.S. 2001].

При проведении сравнительной оценки клинической картины и анамнестических данных между группой больных, у которых развилась аффективная симптоматика и больными, у которых депрессивных расстройств не отмечалось, были достоверно выявлены положительные предикторы развития депрессии у больных хроническим гепатитом С: аффективная патология в анамнезе; расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами; расстройства личности; сопутствующий психоорганический синдром. Также с достаточной достоверностью (р=0,05) было показано, что у больных с наследственной отягощенностью по психической патологии депрессия развивается чаще. Клинико-биохимическая характеристика основного заболевания и демографические показатели не оказывали влияния на вероятность развития депрессии у больных ХГС. Отмечена тенденция к преимущественному развитию депрессии у больных с генотипом вируса За по сравнению с 1В и 2А.

В нашем исследовании не было получено достоверных данных, что у больных хроническим гепатитом С, получавших интерфероновую терапию, депрессивные расстройства развиваются чаще, чем у больных без лечения (61% и 57% соответственно). Такие результаты, отличные от некоторых исследований, могут быть объяснены тем, что в обеих группах с большой

частотой встречается преморбидная отягощенность психической патологией. Этот фактор являлся достоверным предиктором развития депрессии как в группе больных хроническим гепатитом С, получавших противовирусное лечение, так и в группе без лечения.

При анализе вероятности развития определенного депрессивного синдрома в зависимости от преморбидных и клинических данных выявлено, что дисфорические, апатические и тоскливые формы депрессии одинаково часто развиваются у больных с отягощенным аффективными расстройствами анамнезом и у больных, у которых депрессия развилась впервые. Достоверно чаще адинамическая и тревожная депрессия наблюдалась у больных с аффективной патологией в анамнезе (р < 0,02). У больных с зависимостью от психоактивных веществ достоверно чаше развивалась дисфорическая депрессия (р < 0,05). При генотипе вируса гепатита 1В чаще развивается адинамическая и тревожная депрессия, а при ЗА - тревожная и дисфорическая. В группе больных, получавших противовирусную терапию, было отмечено преобладание тревожной и дисфорической симптоматики. Применение пролонгированных форм интерферона достоверно чаще приводило к развитию дисфорической депрессии.

При анализе выражетюсти депрессивных расстройств у больных хроническим гепатитом С выявлено следующее распределение: легкая депрессия - 44,2% больных, умеренная - 30,2%, тяжелая депрессия - 25,6%. Такой большой удельный вес умеренных и тяжелых депрессий можно объяснить большим количеством в изучаемой выборке интерферониндуцированных депрессий, для которых, согласно результатам большинства исследований, характерна более выраженная депрессивная симптоматика [Морозов А.0.2006; Davis GL, Balart LA, et al. 1989; Goldsmith RJ, Mindrum G. 2003; Loftis JM, Hauser P. 2003; Arora G. et al. 2007]. В нашем исследовании также было достоверно показано, что применение интерфероновой терапии приводит к большей тяжести депрессивных переживаний (таблица 2).

Таблица 2. Тяжесть депрессии у больных ХГС.

Больные ХГС на фоне интерфероновой терапии Больные ХГС без интерфероновой терапии

Средний суммарный балл по MADRS 30,76±4,53 21,76±5,36

При оценке влияния других экзогенных и эндогенных факторов на тяжесть депрессивной симптоматики был выявлен достоверно более высокий суммарный балл у женщин. При оценке влияния клинических данных гепатита выявлено, что к большей тяжести депрессии приводит генотип вируса За.

Следует отметить, что достаточно часто встречаемая в литературе корреляция тяжести депрессивной симптоматики с тяжестью проявлений основного заболевания, в нашем исследовании не имела достоверных значений [Бабкин Д.И. 2001; Краснов В.Н. 2002; СмулевичА.Б. 2002; Канищев A.B. 2004; Kraus MR. 2000; Sonia P. Yovtcheva M.S. 2001; MacNeil, Salodof J. 2007]. При проведении противовирусной терапии тяжесть проявлений интерферониндуцированных депрессий также не зависела от тяжести основного заболевания (ХГС).

Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность и хорошую переносимость антидепрессивной терапии тианептином и миртазапином. Процент больных с выраженным клиническим улучшением к 12 неделе составлял более 75%. Высокая эффективность изучаемых препаратов подтверждалась уровнем достижения ремиссии и динамикой редукции психопатологической симптоматики при оценке по психометрическим шкалам. Отмечено быстрое наступление эффекта антидепрессивной терапии для обоих исследуемых антидепрессантов - к 3 неделе терапии доля респондеров около 60%, а к 6 неделе - 75%.

Не выявлено достоверных отличий между применяемыми препаратами в уровне ответа на терапию и скорости развития антидепрессивного эффекта.

Миртазапин и тианептин показали приблизительно равную эффективность, что не совпадает с большинством данных для больных эндогенной депрессией, приводимых в литературе. Следует отметить, что в нашем исследовании чаще встречались депрессии тяжелые или умеренной тяжести (более 50%), при этом тианептин, традиционно рекомендуемый в литературе для лечения более легких форм депрессий, показал такую же высокую эффективность, как и миртазапин.

При оценке динамики отдельных симптомов отмечено, что на фоне антидепрессивной терапии происходит достоверная редукция всей депрессивной симптоматики. Отличия в динамике отдельных симптомов при проведении антидепрессивной терапии миртазапином и тианептином были незначительны и не всегда достигали уровня достоверности. Достоверно более быстрая редукция тревоги и бессонницы на 1-3 неделях была отмечена в группе больных, получавших миртазапин, однако к 4 неделе эти отличия нивелировались.

При оценке переносимости антидепрессивной терапии было показано, что данная терапия хорошо переносится больными. В процессе исследования возникали побочные эффекты, но они расценивались как легкие или умеренно выраженные и не требовали отмены терапии; через некоторое время эти расстройства нивелировались без дополнительных назначений. Следует отметить, что ни один из включенных в наше исследование больных не выбыл до окончания курса лечения из-за развития побочных эффектов антидепрессивной терапии.

Купирование симптомов депрессии позволило продолжить проведение интерфероновой терапии в полном объеме у большинства включенных в исследование больных. Не удалось продолжить противовирусное лечение у 6 больных: у одной больной на момент обращения к психиатру определялась тяжелая депрессивная симптоматика с выраженными суицидальными тенденциями. Назначенная антидепрессивная терапия несколько улучшила состояние, но больная категорически отказалась от продолжения

противовирусного лечения. У 5 больных депрессивная симптоматика являлась проявлением обострения патологического влечения к ПАВ, и причиной выхода из исследования становились отсутствие достаточного комплаенса и рецидив болезни зависимости.

Анализ динамики состояния больных с наличием в анамнезе злоупотреблений психоактивными веществами показал меньшую эффективность антидепрессивной терапии. Эффект антидепрессивной терапии также развивался более медленно, чем у остальных больных. При сравнении динамики патологического влечения на фоне приема антидепрессантов выявлено, что в первые 3 недели достоверно более быстрый эффект развивался в группе больных, получавших миртазанин, однако в дальнейшем различия в скорости редукции психопатологической симптоматики нивелировались. Было выявлено, что антидепрессивная терапия достаточно хорошо купирует такие проявления патологического влечения, как аффективные нарушения, нарушения сна. В структуре аффективных расстройств антидепрессивная терапия достоверно большее действие оказывала на тревожную симптоматику, чем на симптом дисфории. В отношении идеаторного и поведенческого компонентов терапия антидепрессантами была недостаточно эффективна. Для улучшения состояния больных, купирования обострения патологического влечения к ПАВ, предотвращения рецидива болезни зависимости и удержания больного в программе противовирусной терапии требовались дополнительные назначения нейролептиков и антиконвульсантов в малых и средних дозах.

Для выявления факторов, способствующих успешной психофармакотерапии у больных хроническим гепатитом С, была проведена сравнительная оценка различных факторов и эффективности терапии. Были выявлены положительные и отрицательные предикторы эффективности антидепрессивной терапии (таблицы 3 и 4).

Таблица 3. Положительные предикторы эффективности антидепрсссивиоп терапии у больных ХГС.

Прогностические признаки Метод анализа Досто верность

Женский пол Критерий Фишера р<0,01

Депрессия в анамнезе (для интерферониндуцированных депрессий) р=0,005

Исходный суммарный балл по МАОЯБ (для интерферониндуцированных депрессий) Коэффициент Спирмена р<0,05

Тревожно-депрессивный синдром Критерий Фишера р<0,02

Тип вируса ХГС 1в р=0,05

Уровень АлАТ и АсАТ Коэффициент Спирмена р<0,05

Таблица 4. Отрицательные предикторы эффективности антидепрессивной терапии у больных ХГС.

Прогностические признаки Метод анализа Достоверн ость

Депрессия в анамнезе (для больных без лечения) Критерий Фишера р=0,05

Зависимость в анамнезе р<0,005

Психоорганический синдром Я р<0,005

Исходный суммарный балл по МАБЯЗ (для больных без лечения) Коэффициент Спирмена р<0,05

Депрессивно-дисфорический синдром Критерий Фишера р<0,02

Сопутствующая соматическая патология Метод Манна-Уитни р=0,04

Тип интерферона (для интерферониндуцированных депрессий) • пегинтрон Критерий Фишера р<0,05

Дополнительный статистический анализ полученных клинических и психофармакотерапевтических данных позволил распределить выявленные у больных ХГС депрессивные расстройства на несколько типов.

При впервые возникших депрессиях были выделены 2 клинических подтипа. Первый - интерферониндуцированные депрессии, т.е. депрессивные расстройства, впервые возникшие у больных ХГС при проведении противовирусной терапии (наблюдались у 34 больных). Для них характерна большая тяжесть депрессий, проявления в виде преимущественно тревожной и дисфорической симптоматики, возникновение чаще на фоне отягощенного психической патологией анамнеза. Эти депрессии отличались отсутствием связи между тяжестью аффективной патологии и тяжестью гепатита. Несмотря на большую тяжесть этих депрессий, отмечалась более высокая эффективность антидепрессивной терапии.

Другой подтип - впервые возникшие депрессии, не связанные с какой-либо другой психической патологией, интерфероновой терапией или психогенией (12 больных). Такие депрессии расцениваются как соматогенные, возникшие непосредственно на фоне ХГС. Эти депрессии отличаются большим удельным весом апато-адинамической симптоматики, меньшей тяжестью депрессивной симптоматики при оценке по шкале ММЖБ. Депрессии чаще возникают и тяжелее протекают у больных с генотипом ЗА. Антиделрессивная терапия более эффективна при генотипе 1В и при более высокой активности гепатита. Эффективность антидепрессивной терапии обратно коррелирует с тяжестью депрессии. Вышеперечисленные особенности депрессий сближают их с депрессиями, возникающими на фоне тяжелого соматического заболевания, однако отсутствие корреляции между интенсивностью депрессивной симптоматики и тяжестью хронического гепатита отличают эти депрессии от типично соматогенных.

Еще один тип депрессий - повторно развившиеся - отмечались у больных с наличием очерченной аффективной патологии в анамнезе, проявлялись преимущественно тревожной и тоскливой симптоматикой (30

исследуемых). Вероятность развития этих депрессий и их тяжесть повышались при наличии сопутствующих органических поражениях ЦНС и личностной патологии; эти же признаки были предвестниками более низкой эффективности психофармакотерапии. Качественно от них отличались фазы, возникновение которых провоцировало проведение интерфероновой терапии. Для таких депрессий, также как и интерферониндуцированных депрессий, было характерно преобладание тревожной и дисфорической симптоматики, большая тяжесть депрессивной фазы и более высокая эффективность антидепрессивной терапии.

Особого внимания заслуживают депрессивные расстройства, развивающиеся у больных с наличием в анамнезе злоупотреблений психоактивными веществами (22 больных). Они протекают с выраженным аффектом дисфории, достоверно хуже лечатся. Монотерапия антидепрессантами в большинстве случаев была недостаточно эффективной, и для улучшения состояния требовались дополнительные назначения нейролептиков и/или антиконвульсантов для купирования остроты и выраженности патологического влечения, особенно идеаторного и поведенческого компонентов. У таких больных аффективные расстройства являлись проявлением усиления аффективного компонента патологического влечения. При проведении противовирусной терапии существенно возрастал риск обострения патологического влечения. При проведении психофармакотерапии (антидепрессивная терапия, и, при необходимости, небольшие дозы нейролептиков и/или антиконвульсантов) динамика редукции депрессивной симптоматики совпадала с редукцией патологического влечения.

Таким образом, с учетом высокой частоты развития депрессий у больных ХГС, необходимы своевременная диагностика и адекватное лечение этих расстройств. Особое внимание следует обращать на психическое состояние больных с такими факторами риска, как аффективная патология и злоупотребление ПАВ в анамнезе; наличие текущих психических

расстройств (особенно патологии личности, в том числе органического генеза) и генотипа вируса гепатита типа За.

На основании проведенного анализа эффективности и переносимости психофармакотерапии разработаны рекомендации по лечению депрессивных расстройств у больных ХГС.

При отсутствии дополнительных противопоказаний лечение впервые возникших интерферониндуцированных и соматогенных депрессий следует начинать с препарата с наименьшими побочными эффектами - тианептина. При недостаточной эффективности этого препарата в течение 4-6 недель необходима замена антидепрессивного препарата на миртазалин. При преобладании в клинической картине тревоги и бессонницы желательно начинать лечение с антидепрессанта с преобладанием седативного действия (миртазапина), который позволяет проводить ионотерапию, не прибегая к дополнительным назначениям. При повторных депрессивных эпизодах (эндогенных фазах) эффективнее проводить антидепрессивную терапию миртазапином. Лечение депрессивных нарушений у больных с сопутствующими болезнями зависимости требует комплексного подхода с дополнительным назначением препаратов других психофармакологических групп. У таких больных хороших результатов удается достичь при сочетании антидепрессанта с преобладанием седативного действия (миртазапин) с антипсихотиками и антиконвульсантами (в малых и средних дозах).

Своевременная диагностика и адекватное лечение депрессивных расстройств у больных хроническим гепатитом С позволяет эффективно проводить терапию основного заболевания, в том числе в полном объеме применять противовирусное лечение.

Выводы

1. Проведенное исследование выявило, что более чем у половины обследованных больных хроническим гепатитом С имеют место депрессивные расстройства, преобладают депрессии умеренной и тяжелой степени выраженности.

2. Депрессивные нарушения при хроническом гепатите С характеризуются сложностью, изменчивостью, полиморфизмом, преобладанием тревожной, адинамической и дисфорической симптоматики.

3. Результаты анализа взаимосвязи клинических особенностей ХГС, структуры и динамики психопатологических проявлений, эффективности антидепрессивной терапии позволили выделить следующие основные типы депрессивных расстройств: интерферониндуцированнные депрессии, «депрессии при ХГС», повторные депрессивные эпизоды и депрессивные нарушения у пациентов с болезнями зависимости в рамках обострения патологического влечения к психоактивному веществу.

4. Антидепрессанты коаксил и ремерон являются высокоэффективными, быстро действующими и хорошо переносимыми при терапии большей части депрессий, развивающихся у больных хроническим гепатитом С. Применение антидепрессантов позволяет больным продолжить противовирусную терапию хронического гепатита С даже в случае развития тяжелых депрессий.

5. Необходимы дифференцированные подходы к терапии депрессивных расстройств у больных хроническим гепатитом С в зависимости от типологической принадлежности депрессий.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую частоту развития депрессий у больных хроническим гепатитом С, крайне важна своевременная диагностика этих расстройств. Особое внимание следует обращать на психическое состояние больных ХГС с сопутствующими психическими расстройствами. Использование шкал-опросников для диагностики депрессий позволяет врачу-интернисту более быстро и точно оценить психическое состояние пациентов. Однако данная форма диагностики не должна исключать квалифицированного осмотра психиатром.

2. Терапия депрессий у больных хроническим гепатитом С является эффективной при применении различных антидепрессантов. Эффективность и переносимость как тианептина, так и миртазапина очень высока и приблизительно равна между собой, однако спектр клинической активности препаратов несколько отличается. Тианептин, как препарат с лучшей переносимостью, рекомендуется применять для лечения интерферониндуцированных и соматогенных депрессии. Миртазаиин может быть эффективен при депрессиях, устойчивых к терапии тианептином, эндогенных депрессиях, с преобладанием в клинической картине симптомов тревоги и бессонницы.

3. Применение интерфероновой терапии провоцирует обострение патологического влечения к ПАВ у больных ХГС с болезнями зависимости, что повышаег риск развития рецидива. Необходима ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение обострения патологического влечения для успешного удержания больного в рамках терапевтической программы. У больных с сопутствующими болезнями зависимости схема терапии подбирается в зависимости от клинической картины и должна включать в себя препараты, эффективно купирующие все компоненты синдрома патологического влечения к психоактивному веществу, в том числе идеаторный и поведенческий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Волков A.B., Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И. Опыт применения миртазапина при лечении депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом С. XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2007, с. 73.

2. Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И., Волков A.B., Изюмина Т.И. Опыт применения миртазапина при лечении депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом Сие психическими расстройствами вследствие злоупотребления психоактивными веществами. XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2007, с. 226.

3. Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Авдеева Т.И., Волков A.B. Опыт применения миртазапина при лечении астено-депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию. Российская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007, с. 375-376.

4. Кинкулькина М.А., Тихонова Ю.Г, Волков A.B., Авдеева Т.И. Психические расстройства у больных хроническим вирусным гепатитом С. Российская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007, с. 90.

5. Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Волков A.B., Авдеева Т.И. Психические расстройства у больных хроническим гепатитом С: клиника и терапия аффективных расстройств. Труды конференции посвященной 120-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 2007, с. 110-120

6. Иванец H.H., Мухин H.A., Кинкулькина М.А., Игнатова Т.М., Морозов А.О., Тихонова Ю.Г., Волков A.B. Депрессия у больных

хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию. Клиническая гепатология. М, 2007,3(1), с. 12-19.

7. Игнатова Т.М., Кинкулькина М.А., Морозов А.О., Авдеева Т.А., Волков A.B., Тихонова Ю.Г. Депрессивные расстройства при проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С. Клиническая медицина. М, 2007,7, с. 58-63.

8. Кинкулькина М.А., Игнатова Т.М., Авдеева Т.А., Волков A.B., Тихонова Ю.Г., Иванец H.H., Мухин H.A. Депрессии у больных хроническим гепатитом С. Врач. М, 2008,7, с. 19-24.

Подписано в печать:

18.11.2009

Заказ № 3080 Тираж - 50 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru