Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка оперативных методов лечения перфоративных пилородуоденальных язв

На правах рукописи

003054627

КУЧЕНКОВ Александр Викторович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2007

003054627

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор БЕЛЬКОВ Андрей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЛАПТЕВ Владислав Витальевич доктор медицинских наук профессор ХАРКЕВИЧ Николай Григорьевич

Ведущая организация - Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится « / ^ » т*У 2007г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г.Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В.Тихонова

Актуальность проблемы

Перфорации пилородуоденальных язв остаются одним из наиболее распространенных и опасных осложнений язвенной болезни, чаще возникают в трудоспособном возрасте (20-50 лет) и составляют от 5 до 15% неотложной хирургической патологии. Летальность при этом осложнении в настоящее время остается достаточно высокой до 18% (А.Е. Борисов, P.P. Мударисов 2001, С.А. Афендулов, 2005, А.И.; Angelescu N., Jirtea N., et alt 1994, Bodner В., Harrington M.E., Kim U., 2000). Часто хирурги ограничиваются паллиативным вмешательством - ушиванием перфоративного отверстия, которое выполняется у 45-80% больных. При этом отмечено, что такой подход нередко ведет к неблагоприятным исходам, требующих в последствии повторных операций: высокой частотой рецидивных и незаживающих язв (до 86%), их пенетраций (40,5%>), развитием стеноза выходного отдела желудка (44,2%), а также к повторным перфорациям (3,7%) и кровотечениям (9,05%) (В.Г.Плешков, 1992, Г.П. Рычагов, И.Л. Бибик, П.М. Назаренко. 2000). Все это диктует необходимость поиска других альтернативных методов лечения данной патологии.

В последние годы в литературе появились сведения о применении мало-инвазивных технологий при лечении осложненных форм язвенной болезни. Смысл данных вмешательств заключается в использовании традиционного и лапароскопического оперативных доступов, и стремлении нивелировать негативное влияние факторов хирургической агрессии (Абдуллаев Э.Г., Бебури-швили А.Г., Гринберг А.А., Кувшинов Д.А., Нестеренко Ю.А. и др. 2000, Alquier Y„ Costalat G, Dravet F., Druart M.L., Noel P., Vemhet J.2000).

Однако, при всех своих преимуществах малоинвазивные технологии имеют недостатки и пределы возможностей применения в конкретных клинических ситуациях. Все это диктует необходимость их дальнейшей разработки и усовершенствования.

Цель работы: улучшение ближайших результатов лечения больных с перфора-тивными пилородуоденальными язвами в условиях перитонита на основе оптимизации метода хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику способ дуоденопла-стики из минидоступа у больных с перфоративными язвами пилородуоде-нальной зоны в условиях перитонита с применением адаптированного инструментария.

2. Определить показания и противопоказания к использованию минидоступа у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита.

3. Изучить особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны после выполнения ушивания язвы в сравнении с ее иссечением и дуо-денопластикой из различных оперативных доступов.

4. Изучить структуру осложнений и летальность у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита после выполнения различных оперативных вмешательств.

5. Сравнить основные показатели ФВД в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны при различных вариантах оперативного лечения.

6. Оценить частоту рецидивов после операций ушивания перфоративных язв и дуоденопластики в сроки до 1 года после оперативного лечения у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом.

7. Провести сравнительную оценку схем консервативного послеоперационного противоязвенного лечения больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны с использованием ранитидина и фамотидина.

Научная новизна

1. Усовершенствован способ дуоденопластики из минидоступа (рационализаторские предложения: «Ранорасширитель-лифтинг для минилапаротомного доступа в пилородуоденальной зоне», «Минилапаротомический доступ при гастродуоденопластике в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки») с использованием адаптированного инструментария (рационализаторские предложения: «Крючок-гцщсветка для работы в отдаленных от раны участках брюшной полости», «Пинцет-ретрактор с двойным захватом для послойного рассечения стенки полого органа брюшной полости») у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом.

2. Доказаны преимущества течения раннего послеоперационного периода после операции дуоденопластики из минидоступа у больных с перфоративными язвами и перитонитом, по сравнению с операциями выполненными из верхнесрединной лапаротомии.

3. Установлено, что использование фамотидина в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом вызывает более эффективное снижение кислотопродукции, чем применение ранитидина.

Практическая значимость работы

1. Методика выполнения дуоденопластики из минидоступа в сроки до 12 часов с момента перфорации и использованием адаптированного инструментария позволила снизить травматичность операции при перфоративной дуоденальной язве и перитонитом, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.

2. Иссечение язвы с дуоденопластикой способствует уменьшению частоты рецидива язв в сроки 1 год после операции до 8,3%, против 68,4% после ушивания перфорации традиционным способом.

3. Снижена продолжительность стационарного лечения у больных с дуоденопластикой из минидоступа на 4,2 суток, по сравнению с операциями из верхнесрединной лапаротомии.

Положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованный способ дуоденопластики из минидоступа с адаптированным инструментарием, у больных с перфоративными язвами пилородуо-денальной зоны в условиях перитонита в сроки до 12 часов, по сравнению с операциями, выполненными из верхнесрединной лапаротомии, обладает рядом преимуществ и позволяет оптимизировать течение раннего послеоперационного периода.

2. Операция дуоденопластики при перфоративных язвах пилородуоденальной зоны и перитонитом способствует уменьшению числа незаживших и рецидивирующих язв в сроки до 1 года до 8,3%, по сравнению с 68,4% после их ушивания.

Внедрение результатов_работы

Положения диссертации, методы функционального обследования, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены в практическую работу в Городской клинической больнице №1 г.Смоленска. Основные положения диссертации включены в лекционный курс и методические разработки кафедры факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: 29-ой Научной студенческой конференции молодых ученых СГМА, Смоленск, 2001; 30-ой Научной студенческой конференции молодых ученых СГМА, Смоленск, 2002; I региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века», Смоленск, 2002; заседании об-

ластного научного общества хирургов им Н.И. Пирогова, Смоленск, 2002; научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №1 РГМУ и сотрудников городской клинической больницы №15-г.Москвы, Москва, 2002; заседании областного научного общества хирургов им Н.И. Пирогова, Смоленск, 2004.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено 4 рационализаторских предложения.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 341 работу, из них 186 - отечественных и 155 — зарубежных авторов. Работа содержит 14 таблиц и 18 рисунков.

Содержание работы

Клинические наблюдения и методы исследований

Исследование основано на изучении результатов оперативных вмешательств, выполненных в экстренном порядке у 82 больных по поводу перфораций пилородуоденальных язв и перитонита. Все больные находились на лечении в хирургическом отделении МЛПУ «КБ №1» г.Смоленска.

Для выполнения цели исследования и решения поставленных научных задач больные были разделены на 3 группы:

- первую группу включены 16 больных, перенесших операции дуодено-пластики выполненные из минилапаротомного доступа.

- во вторую группу включены 37 больных, которым ушивание перфора-тивной язвы выполнено из верхнесрединного доступа.

- в третью группу вошли 29 больных, операцию дуоденопластики которым производили из традиционного верхнесрединного доступа.

Средний возраст оперированных был 41±3,7год. Распределение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами по возрасту представлено в таблице 1.

При изучении длительности язвенного анамнеза отмечено, что у 31(37,8%) он не прослеживался; был коротким (до года) у 21(25,6%) больных: от 1 до 3-х лет и более у 8(9,8%) оперированных. Язвенный анамнез длительностью более трёх лет наблюдался в 22(26,8%) клинических наблюдениях.

На этапе поступления в приемное отделение производили сбор жалоб, язвенного анамнеза, объективный осмотр и пальпацию живота, инструменталь-

ные исследования. При подтверждении диагноза перфоративной язвы осуществляли оперативные вмешательства в условиях общей анестезии и эндотрахе-ального наркоза. Диагноз перитонита подтверждали визуально при лапарото-мии, а так же по результатам бактериологического исследования.

Таблица 1

Распределение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами по

возрасту

Количество больных Возраст в годах

16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и>

Абс. 5 17 22 21 8 4 6

% 6,02 20,48 26,5 25,3 9,64 4,81 7,23

У большинства больных всех групп имелась сопутствующая патология, которая зачастую носила сочетанный характер и была представлена двумя и более заболеваниями. Из сопутствующих заболеваний чаще отмечались ише-мическая болезнь сердца (25,5%), хронические неспецифические заболевания лёгких (10,1%), цереброваскулярная болезнь и гипертоническая болезнь (21,7%).

Для исследования функции внешнего дыхания использовался спирограф нового поколения SPIRO VIT SP -1 фирмы SCHILLER (Швеция) со встроенным модулем спирометрии и компьютерной обработкой данных. Прибор имеет жидкокристаллический экран для визуализации результатов.

Анализ нарушений ФВД проводился на основании следующих величин: жизненной ёмкости лёгких - ЖЁЛ (SVC), форсированной жизненной ёмкости лёгких - ФЖЁЛ (FVC), форсированного объёма вдоха - ФОБ (FEVi.o), пикового экспираторного потока - ПОС (PEF). Обработка полученной информации проводилась на основе процентного отношения полученных показателей дыхательных функций к нормальным показателям каждого отдельного больного. Данные величины, выраженные в процентах, определялись автоматически с помощью встроенного компьютерного процессора. ФВД больным оценивали на 1-е, 5-е сутки и на 10-е сутки послеоперационного периода. Исследования проводили в положении больных лёжа на спине.

Для оценки желудочной секреции использовали методику внутрижелу-дочной рН-метрии с помощью прибора "Гастроскан-5М", выпускаемый ГНПП "Исток-Система" г. Фрязино.

Компьютерная система "Гастроскан -5М" включала в себя: аналого-цифровой преобразователь регистрации и первичной обработки сигналов с датчиков; IBM PC-совместимый персональный компьютер (ПК) с принтером; программное обеспечение, комплект 3 - дагчиковых и 5 -датчиковых зондов.

Внутрижелудочная рН-метрия не имеет каких-либо специфических противопоказаний, исследование хорошо переносится, и сопутствующая патология у ряда больных не являлись причиной отказа от исследования. Метод позволял оценивать эффективность проводимой лекарственной терапии и осуществлять подбор дозы и кратности введения лекарственных препаратов. Анализ полученных кривых и словесное описание результатов измерения проводился в автоматическом режиме самим прибором.

В спектр проводимых лабораторных исследований включали стандартные клинические методы, подробно описанные в справочнике по клиническим лабораторным методам исследования (Е. А. Кост, 1975).

Подсчёт общего количества эритроцитов (1012/л) и лейкоцитов (10%) унифицированным пробирочным методом в счётной камере Горяева; лейкоцитарной формулы в мазках крови, окрашенных по методу Паппенгейма - Крюкова; гематокрита с использованием микроцентрифуги СМ-70 (в %); подсчёт в мазках крови количества тромбоцитов по методу Фонио (Ю'/л).

В биохимическое исследование плазмы крови вошли: определение в крови общего и прямого билирубина (в мкмоль/л); общего белка (в г/л); мочевины (в ммоль/л); креатинина (в ммоль/л); апанинаминотрансферазы (в ед.) и аспарта-таминотрансферазы (в ед.); содержание глюкозы крови (в ммоль/л). Определение биохимических показателей крови производилось на селекционном химическом анализаторе «Spicifik ultra» фирмы «KONE» (Финляндия) набором стандартных реактивов.

Всем больным проводилось тестирование на наличие австр&чийского антигена, ВИЧ-инфекции и сифилиса.

Морфологические особенности язв изучались в Смоленском институте патологии. Полифокусная биопсия для морфологического исследования выполнялись при ФЭГДС из фундального, антрального отделов желудка и язвы. Исследования выполнялись эндоскопами «Пучок» МТ И и OLYMPUS GIF -PQ20, OLYMPUS GIF - 2T20, OLYMPUS GIF - ИЗО с торцевой и боковой оптикой. У оперированных больных осуществлялось исследование операционного материала.

При морфологическом исследовании препараты окрашивались по Романовскому - Гимзе или Граму. Оценивались степень выраженности и активности гастрита по Сиднейской классификации М. Dixon (1996), степень выраженности атрофии слизистой, наличие или отсутствие фовеолярной или кишечной метаплазии, а также дисплазии различной степени выраженности.

Для обнаружения Helicobacter pilori (Hp) - инфекции пользовались морфологическим и цитологическим методами. Биоптаты слизистой антрального и фундального отделов желудка фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и заливали в парафин. Срезы, толщиной 4-5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином для гистологического и морфометрического исследований. Helicobacter pilori выявляли окрашиванием акридиновым оранжевым с последующим изучением в люминесцентном микроскопе при увеличении х 900. Для количественной оценки обсемененности при гистологическом и цитологиче-

ском исследованиях пользовались шкалой, предложенной Л. И. Аруином (1997).

Степень обсеменения оценивалась как слабая (1+), средняя (2+), сильная

(3+).

Статистическая обработка данных выполнена на персональном IBM совместимом компьютере «Intel Inside Pentium» с использованием системного и прикладного математического обеспечения, включагошего пакеты программной надстройки «Пакет анализа» табличного процессора Microsoft Excel 2000, пакета статистического анализа «Statistica V5.5A StatSoft», «Statgraphics Plus 5.1», «Biostat». Проводилось вычисление средних арифметических величин и 95 % доверительного интервала с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (+ш), показателя достоверности различий (р).

Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики (С.Гланц, 1999), методы проверки статистических гипотез: Т-тест для зависимых и независимых выборок, дисперсионный анализ, критерий Уил-коксона, Манна-Уитни, Фишера (х2). Проведен корреляционный анализ с использованием метода ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считались различия при р<0,05.

Противоязвенное лечение проводили в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративными язвами для обеспечения скорейшего закрытия ушитого язвенного дефекта и обеспечении длительной ремиссии применяли 3-х компонентные схемы лечения рекомендованные Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией (Москва, 2000).

Однонедельная тройная терапия с блокаторами Нз-гистаминовых рецепторов включала:

- амоксициллин 25 мг/кг (шах - 1 г/сут), кларитромицин 7,5 мг/кг (max -500 мг/сут);

- фамотидин 40 мг/сут, или ранитидин 300 мг/сут;

- метронидазол 40 мг/кг.

Для оценки послеоперационного периода больных анализировали динамику нормализации температуры тела, сроки восстановления перистальтики, показатели лейкоцитоза периферической крови, выраженность болевого синдрома (в батлах по 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале(ВАШ)), длительность пребывания в АРО и стационаре, количество осложнений и случаев летального исхода.

Результаты собственных исследовании

После завершения диагностических процедур и подтверждения диагноза перфоративной язвы, при отсутствии противопоказаний к наложению пневмо-перитонеума, проводили диагностическую лапароскопию с целью определения локализации дефекта, его проекции на переднюю брюшную стенку и возможности выполнения малоинвазивного оперативного вмешательства.

Показания и техника выполнения лапаротомии из мини-доступа при прободных пилородуоденальных язвах и наличии перитонита отработаны на 16 больных.

Показанием к лапароскопически поддержанным операциям считали:

1) перфорация язвы 12-ти перстной кишки и желудка с местным или диффузным серозно-фибринозным перитонитом (распространённость и вид перитонита уточняется при лапароскопии);

2) сроки перфорации до 12 часов;

3) наличие подготовленной бригады хирургов, владеющей данной методикой.

Противопоказаниями к операции являлись:

1) разлитой гнойный перитонит;

2) длительность с момента перфорации более 12 часов (с уточнением распространённости перитонита при лапароскопии);

3) противопоказания к наложению пневмоперитонеума (сердечно-легочная недостаточность; массивные послеоперационные рубцы или грыжи брюшной стенки);

4) отказ больного от лапароскопии.

Этапами операции дуоденопластики из минидоступа явились: Первый этап - обзорная лапароскопия, подтверждавшая диагноз перфо-ративной язвы, определение её проекции на переднюю брюшную стенку.

Второй этап - минилапаротомньтй доступ (парамедиально справа) (рационализаторское предложение №1405 от 30 октября 2000г «Минилапаротоми-ческий доступ при гастродуоденопластике в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»), с применением адаптированного инструментария («Ранорасширитель-лифтинг для минилапаротомного доступа в пилоро-дуоденальной зоне», рационализаторское предложение №1407 от 30 октября 2000; «Крючок-подсветка для работы в отдаленных от раны участках брюшной полсти», рационализаторское предложение №1406 от 30 октября 2000).

Третий этап - вмешательство на перфоративной язве: оценка задней стенки 12-ти перстной кишки, иссечение язвы и дуоденопластика однорядным швом без захвата слизистой атравматической нитью с применением адаптированного инструментария («Пинцет-ретрактор с двойным захватом для послойного рассечения стенки полого органа брюшной полости», рационализаторское предложение №1409 от 30 октября 2000).

Четвертый этап - санация брюшной полости из минилапаротомного доступа.

Пятый этап - дренирование брюшной полости.

Шестой этап - завершающая лапароскопия. При необходимости выполняли дополнительную санацию брюшной полости.

Длительностьь традиционных вмешательств из широкой лапаротомии находилась в пределах от 60 до 120 мин. Продолжительность операции для второй группы больных, оперированных из традиционного верхнесрединного

и

доступа с ушиванием перфоративной язвы и для третьей группы больных оперированных из традиционного верхнесрединного доступа с дуоденопластикой составила 73,5±4,3 мин и 71,2±4,1 мин соответственно. Для малоинвазивных (первая группа) от 60 до 120 мин (в среднем 70,0±3,8 мин). Статистически достоверных различий по этому параметру между группами не обнаружено (р < 0,05).

В первые сутки послеоперационного периода у 1 1(68,75%) больных первой группы (дуоденопластика которым была выполнена из минилапаротомного доступа), наблюдали умеренно выраженную температурную реакция. Колебания ее достигали цифр от 37°С до 37,8°С. Через 3 суток температура постепенно приходила к нормальным цифрам. Средние сроки сохранения субфебрилитета составили 2,2±1,5 суток.

У 32(84,21%) больных второй группы, перенесших операцию ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы путем применения широкой лапаро-томии, выраженная субфебрильная температурная реакция сохранялась на протяжении 6,25±2,05 суток (р,_2< 0,05).

В группе больных оперированных из срединной лапаротомии после выполнения пилородуоденопластики у 81,08% (30 больных) в зависимости от степени купирования явлений перитонита температура постепенно в среднем снижалась до нормальных цифр через 4-8 суток, и составила 4,8±2,08 суток (рю < 0,05).

Таблица 2

Динамика изменений показателей лейкоцитов в периферической крови больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом

Группы больных Динамика Le, п/я

поступление 1-е с утки 10-е сутки

Le х10ч/л п/я % Le х10ч/л п/я % Le х109/л п/я %

Группа 1 13,7±0,8 17,3±1,1 12,07±3,4 9,6±2,3 8±2,1 4,6±1,8

Группа 2 11,2±1,03 13,4±1,3 10,6±2,9 10,1±2,5 7,2±2,8* 5,3+1,9

Группа 3 11,4±1,3 13±2,2 10,3±3,2 8,2±2,3 7 7±2 3** 4,4±1,9

* - достоверность отличия показателей в группах pi_2 < 0,05

** - достоверность отличия показателей в группах р|,3 < 0,05

Как видно из таблицы 2, в периферической крови больных 1-й группы при поступлении число лейкоцитов находилось в пределах от 5,7x109/л до 27,5х109/л (в среднем 13,7±0,8х109/л). Увеличение палочкоядерных нейтрофи-лов было до 33% и в среднем составлял 17,3±1,1%. На первые сутки после выполнения оперативного лечения из минилапаротомного доступа динамика снижения показателей лейкоцитов в периферической крови была незначительной, в среднем до 12,07±3,4хЮ9/л, а палочкоядерных форм нейтрофилов 9,6±2,3%. К моменту выписки из стационара показатели лейкоцитов в периферической крови нормализовались. В частности на 10-е сутки после выполнения дуодено-

пластики из минилапаротомного доступа они соответствено составляли 8±2,1 х10'/л и 4,6±1,8%.

Во 2-й группе больных, которым было выполнено ушивание перфоратив-ного отверстия из широкой лапаротомиии, величина показателей лейкоцитов в периферической крови находилась в пределах от 6,6x10% до 23,6х109/л, и в среднем составила 11,2±1,03х109/л. К первым суткам после оперативного лечения снижение показателей было в среднем до 10,6±2,9х10%. На 10-е сутки после операции происходила нормализация показателей уровня лейкоцитов в периферической крови, что составило в среднем 7,2±2,8х10%. Для палочкоядер-ных нейтрофилов была характерна такая же динамика. При поступлении увеличение было 13,4±1,3%, к концу первых суток уменьшение показателей происходило до 10,1 ±2,5%. К моменту выписки из стационара показатели палочкоя-дерных форм нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови нормализовались, и на 10-е сутки после выполнения ушивания перфоративного отверстия из широкого доступа составили 5,3±1,9%.

Для 3-й группы больных картина изменения лейкоцитов в периферической крови были практически такие же. Величина лейкоцитоза при поступлении колебался от 8,6х109 до 23,6x10%, в среднем 11,4± 1,3x10%. Процент па-лочкоядерных лейкоцитов на момент поступления колебался от 1 до 18, в среднем составив 13±2,2%. На первые сутки после выполнения пилородуоденопла-стики из верхнесрединного доступа, динамика снижения показателей лейкоцитов в периферической крови была незначительной, в среднем до 10,3±3,2х10%, а нейтрофильныой формы лейкоцитов до 8,2±2,3%. К моменту выписки из стационара показатели лейкоцитов в периферической крови нормализовались, и на 10-е сутки после выполнения пилородуоденопластики из верхнесрединного доступа соответственно составили 7,7±2,3х109/л. Уменьшение нейтрофильных лейкоцитов происходило в среднем до 4,4±1,9%.

Болевой синдром после малоинвазивных операции (группа 1) был выражен умеренно (интенсивность боли 35,2±6,6мм по ВАШ) и требовал обезболивания наркотическими анальгетиками (3,7±1,2мл 2% раствора промедола) лишь в 1-е сутки после вмешательства. Дискомфорт и умеренные боли в первые 3-е суток вызывали лишь дренажные трубки, после удаления которых боли в животе у больных практически полностью проходили.

В то же время в группах больных с широкой лапарото.мией (группа 2 и 3), назначение наркотических анальгетиков (10,3±1,3мл и 11,1±0,9мл 2% раствора промедола соответственно) требовалось на протяжении 3-х суток (интенсивность боли 65,5±8,6мм и 64,5±5,2мм по ВАШ соответственно), с последующей постепенной отменой их (интенсивность боли до 25,2±5,3мм по ВАШ).

Наиболее частым критерием оценки послеоперационного периода после лапаротомных операций явились сроки восстановления перистальтики, нарушения которой встречались у 34 (37,3%) больных. В первой группе больных частота составила 6,25% (у 1 больного), а в двух других группах - 33 больных: 17(44,74%) во второй группе и у 16(43,24%) в третьей группе. Так, по данным аускультации, у всех больных 1 группы с использованием малоинвазивного

доступа, перистальтика кишечника аускультативно выслушивалась к концу первых - середине вторых суток послеоперационного периода. На 3-4 е сутки у больных, при отсутствии болевого синдрома на фоне полностью восстановленной моторики кишечника, наблюдался самостоятельный стул. Восстановление кишечной перистальтики после широкой лапаротомии у больных 2-ой и 3-ей групп происходило лишь к третьим суткам после операции (табл. 3). Критерием являлись стойкие перистальтические кишечные шумы определяемые аускультативно.

Таблица 3

Частота развития нарушений восстановления перистальтики у больных с пер-форативными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом

Группы больных Частота развития нарушений моторики кишечника

Группа 1 6,25±0,3%

Группа 2 44,74±3,3%*

Группа 3 43,24±3,28% **

* - достоверность отличия показателей в группах р |.з < 0,05

** - достоверность отличия показателей в группах р < 0,05

. Явления послеоперационного панкреатита, после операций из срединной лапаротомии, наблюдались у 4 больных (в каждой из 2-ой и 3-ей групп по двое больных), что составило 5,26±2,2% и 5,4±2,4% соответственно. В первой группе больных, с использованием малоинвазивного доступа, явления послеоперационного панкреатита не встречались.

По данным клинико-рентгенологических исследований респираторных нарушений в послеоперационном периоде в первой группе больных отмечено не было. У 2(5,26±0,24%) больных 2-ой группы, которым было выполнено ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы путем применения широкой лапаротомии, в послеоперационном периоде возникли осложнения со стороны органов дыхания в виде застойной пневмонии. В третьей группе больных респираторные нарушения встретились у одного больного, что составило 2,7±0,01%. Достоверность отличия показателей в группах р|_2 и р|.3 < 0,05.

В целом, у больных перенесших операцию по поводу перфоративных пи-лородуоденаиьных язв, путем применения широкой лапаротомии, послеоперационные осложнения наблюдались в 21,2% (14 больных). В 3,03% (2 больных) отмечено формирование абсцессов брюшной полости, потребовавших повторных оперативных вмешательств. В 6,06% (4 больных) наблюдалось дальнейшее прогрессирование перитонита, что потребова .о выполнение релапаротомии. У двух больных (3,03%), с нагноением послеоперационной раны, произошла эвентрация кишечника. У 11(16,2%) больных ранний послеоперационный пе-

риод осложнился нагноением послеоперационной раны. Структура осложнений представлена в таблице 4.

Таблица 4

Структура осложнений в группах больных с перфоративными язвами пилоро-дуоденальной зоны после в зависимости от оперативного доступа

Осложнения Группа 1 Группа 2 Группа 3

абс % абс % абс %

Послеоперационный панкреатит - - 2 5,4 2 6,9

Бронхиты и пневмонии - - 2 5,4 1 3,5

Нагноение раны - - 5 16,7 4 17,2

Абсцесс брюшной полости - - 2 ' 5,4 2 6,9

Послеоперационный перитонит 1 6 2 5,4 2 6,9

Эвентрация кишечника - - I 2,7 I 1 3,5

В группах больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом оперированных из срединной лапаротомии умерло 4 больных. Средний возраст умерших больных составил 59±1,5лет. Умершие больные имели сочетание более 2-х сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца и хронические неспецифические заболевания легких). Причинами летальных исходов у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами явилась терминальная стадия перитонита и полиорганная недостаточность.

По виду микрофлоры у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами перитонеальный экссудат не отличался в количественном и качественном отношении между всеми тремя группами (р].2 и рьз < 0,05). У абсолютного большинства больных (в группе 1 - 85,5%, группе 2 - 87,5% и группе 3 -84,3%) перитонеальный экссудат представлял ассоциацию стафилококков, стрептококков, грибов рода кандида и лактобацилами, причем в количественном отношении они не превышали 103-104 микробных тел в одном грамме содержимого. Подобная бактериологическая картина являлась характерной в течении первых 12 часов с момента перфорации. В последующем, по мере увеличения срока заболевания, характер инфекционного процесса заметно менялся: в перитонеальном экссудате начинали высеваться эндобактерии, кишечная палочка, бактероиды и другие ассоциации микробов. В количественном и качественном отношении преобладали представители аэробной микрофлоры.

Тотчас после завершения операции в комплексе методов интенсивного лечения включали противоязвенные препараты. Больным в течении 2-х суток в/м или в/в вводили блокаторы Н2 рецепторов (фамотидин - 40мг/сут, или ра-нитидин - 300 мг/сут). После начала энтерального питания (на 2-3 сутки) назначали 3- : компонентную противоязвенную терапию. Для подавления желудок-

ной секреции использовали фамотидин у 69,2% или ранитидин у 30,8% больных. В качестве второго компонента противоязвенной терапии применяли мет-ронидазол 1,5г/сут, а в качестве третьего - Амоксициллин 25 мг/кг (max - 1 г/сут) Кларитромицин 7,5 мг/кг (max - 500 мг/сут), назначавшийся большинству больных в составе антибактериальной терапии для лечения перитонита и профилактики других гнойных осложнений. Продолжительность курса лечения составляла 10 суток.

Результаты исследования проводимые больным на 5-е сутки послеоперационного периода в группе А показали, что интрагастральный рН соответствовал безопасному уровню (рН>4) у 33(80,49%) больных, одним из компонентов противоязвенной терапии которых являлся фамотидин. В то время, как у 10(23,8%)больных группы Б интрагастральный уровень рН был <4,что могло спровоцировать в последствии рецидив язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование, проведенное на 8-е сутки послеоперационного периода, подтвердило отсутствие язвенного дефекта у 34(82,9%) больных группы А (фамотидин) и у 28(66,7%) больных группы Б (рапитидии).

Исследование в динамике нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) у больных различных групп выявило ряд особенностей. Если на начальном этапе исследования во всех группах жизненная ёмкость легких (ЖЁЛ) была снижена, и соответствовала резким нарушениям ФВД, то на завершающем этапе в 1 группе больных ЖЁЛ была на уровне умеренных изменений (76,8±2,81%), а в группах 2 и 3 оставалась на уровне значительных изменений ФВД(62±7,89%).

Что касается такой форсированного объёма вдоха (ФОВ), то в ближайшем послеоперационном периоде величина ФОВ соответствовала резким нарушениям ФВД в группах с широкой лапаротомией и в рамках умеренных нарушений в группе с пилородуоденопластикой из минидоступа.

При исследовании пиковой объёмной скорости выдоха (ПОС) на протяжении послеоперационного периода, у больных первой группы отмечалось плавное увеличение ПОС на всех этапах исследования. В первые 5 суток послеоперационного периода был прослежен более интенсивный рост ПОС (28,44±2,39% до 61,22±2,3%). При исследовании пиковой объёмной скорости выдоха в группе больных с широкой лапаротомией выявлено равномерное увеличение этого показателя на протяжении всего послеоперационного периода лечения (с 29,8±2.92 % до 39,36±+3,62 %, 31,18+3,1% до 39,24±2,54%).

В результате изучения гистологии послеоперационного материала установлено, что в первой группе у 15(93,75%) больных язва оказалась хронической, у 1(6,25%), которому было выполнено ушивание перфоративного отверстия - острой. В группе 3 среди 25(67,57%)обследованных больных, хронический характер язвенного процесса подтвержден в 88,2%. Во второй группе больных, которым было выполнено ушивание перфоративного отверстия через широкую лапаротомию, морфологическое подтверждение хронической язвы установлено у 90,3% из обследованных больных. Рецидив на месте операции в группе больных, которым выполнялось ушивание выявлен в 68,4% случаев, после дуоденопластики из минидоступа в 8,3%.

Выводы

1. Усовершенствованный способ дуоденопластики из минидоступа с использованием адаптированного инструментария в лечении перфоративных пилоро-дуоденальных язв и перитонитом, в сроки до 12 часов с момента перфорации, показал высокую эффективность, по сравнению оперативными вмешательствами, выполненными из верхнесрединной лапаротомиии.

2. Определены показания, противопоказания и структура осложнений при использовании операции дуоденопластики из минидоступа у больных с перфо-ративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита в сроки до 12 часов с момента перфорации.

3. Способ дуоденопластики из минидоступа по разработанной методике, в сравнении с оперативными вмешательствами из верхнесрединной лапарото-мии, обеспечивает в 3 раза меньшую потребность в анальгетиках, более раннее восстановление перистальтики кишечника и сокращение на 4,2 суток длительности стационарного лечения.

4. Общее число осложнений после лапароскопически ассистированных операций из минидоступа при перфоративных язвах пилородуодеальной зоны меньше на 9,6%, чем после операций аналогичного объема выполненных из верхнесрединного лапаротомного доступа, а бронхо-легочные осложнения, нагноения ран и летальные исходы не наблюдались.

5. Исследование нарушений функции внешнего дыхания у больных с перфора-тивными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом выявило, что верхнесрединная лапаротомия в большей степени угнетает внешнее дыхание, по сравнению с минилапаротомным доступом.

6. Операция дуоденопластики при перфоративных язвах пилородуоденальной зоны и перитонитом способствует меньшей частоте рецидива язв в сроки до 1 года, по сравнению с ушиванием. Так, частота рецидивов язв после ушивания составила 68,4%, после дуоденопластики 8,3%.

7. Определено, что фамотидин в схеме послеоперационного противоязвенного лечения у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом вызывает более эффективное снижение кислотопродуцирую-щей функции желудка, по сравнению с ранитидином.

Практические рекомендации

1. Дуоденопластика из минидоступа с адаптированным инструментарием рекомендована, как более эффективное и малотравматичное вмешательство, по сравнению с операциями, выполненными из верхнесрединной лапаротомии у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом в срок до 12 часов с момента перфорации.

2. У больных старшей возрастной группы с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом, с сопутствующей бронхо-лёгочной пато-

логией, показаны операции из минидоступа которые, вызывают меньшее число дисфункций дыхательной системы.

3. В схеме послеоперационного противоязвенного лечения у больных с перфо-ративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом использование фамотидина является предпочтительней, чем ранитидина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Кученков A.B. Хирургическое лечение перфо-ративных гастродуоденальных язв у пациентов преклонного возраста //Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - Смоленск, 2001. - С. 125-132.

2. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Кученков А. В. Минидоетуп в лечении перфо-ративных гастродуоденальных язв. //Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - Смоленск, 2001.-С.165-170.

3. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Кученков A.B. Анализ различных оперативных доступов в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. // Центральная районная больница - главное звено сельского здравоохранения. Актуальные вопросы научно-практической медицины. - Орел, 2002. - С. 176-180.

4. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Кученков A.B. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв у больных старшей возрастной группы. // Центральная районная больница - главное звено сельского здравоохранения. Актуальные вопросы научно-практической медицины. - Орел, 2002. - С. 178-182.

5. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Кученков A.B. Лапароскопически поддержанная дуоденоцластика у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом //Эндоскопическая хирургия. - 2004. -№1. -С.21-22.

6. Кученков A.B. Анализ применения малоинвазивных технологий при перфоративных язвах пилородуоденальной зоны на фоне перитонита. // Молодежь и наука XXI века: Материалы I региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области. Смоленск, 2002.- С.28-32.

7. Ступин В.А., Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Богданов А.Е., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О., Селиванов Е.С., Кученков A.B. Патофизиологические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №6. - С.5-9.

8. Ступин В.А., Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Богданов А.Е., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О., Селиванов Е.С., Кученков A.B. Прогноз течения осложненной язвенной болезни и летальности у больных пожилого и

старческого возраста // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003.-№ 1.-С.25-29.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Удостоверение на рационализаторское предложение «Минилапаротомиче-ский доступ при гастродуоденопластике в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» №1405, выданное БРИЗ СГМА 30.10.2000.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение «Крючок-подсветка для работы в отдаленных от раны участках брюшной полости» №1406, выданное БРИЗ СГМА 30.10.2000.

3. Удостоверение на рационализаторское предложение «Ранорасширитель-лифтинг для минилапаротомного доступа в пилородуоденальной зоне» №1407, выданное БРИЗ СГМА 30.10.2000.

4. Удостоверение на рационализаторское предложение «Пинцет-ретрактор с двойным захватом для послойного рассечения стенки полого органа брюшной полости» №1409, выданное БРИЗ СГМА 30.10.2000.

КУЧЕНКОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x90/16 Тир. 100 Зак. 702/1. Печ. лис-гоя 1

Подписано в печать 06.02.2007 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД №71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70