Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности минилапаратомии с элементами "открытой" лапароскопии в лечении прободных пилородуоденальных язв

Актуальность проблемы. Проблема лечения перфоративной дуоденальной язвы до настоящего времени остаётся актуальной. Разработка и внедрение в клиническую практику высокоэффективных противоязвенных лекарственных препаратов и схем лечения изменили диагностику и стратегию лечения и, как следствие, повысили его эффективность. Несмотря на это, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из существенных проблем гастроэнтерологии: частота этого осложнения за последние 50 лет не изменилась. В России ежегодно производится 12,5 оперативных вмешательств по поводу прободной язвы на 100 ООО жителей (Perakath В. et al., 1999; Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., 2000). Несмотря на расширение возможностей диагностики, совершенствование хирургической техники и успехи анестезиологии и реаниматологии, летальность при этом заболевании составляет от 5 до 17,9% (Гринберг А.А. с соавт., 1995; Макарова Н.П. с соавт., 1995; Druart M.L. et al., 1997).

При прободной язве двенадцатиперстной кишки возможны три принципиально различных подхода - ушивание, резекция желудка и органосохраняюгцие операции с ваготомией. Успехи консервативного лечения язвенной болезни обусловили распространение комбинированного метода лечения прободной язвы: запивание с последующей противоязвенной терапией (Титков Б.Е. с соавт., 2002). До сих пор в основном применяется традиционное оперативное пособие:- лапароскопические вмешательства при перфоративных язвах не всегда возможны, технически сложны и дороги. Альтернативным малоинвазивным вмешательством является метод ушивания перфоративных язв из минилапаротомного доступа, целесообразность которого в различных клинических ситуациях недостаточно изучена. Бесконтрольное применение мини-доступа приведет к увеличению длительности операции и увеличению числа осложнений. Для объективизации выбора метода операции и уменьшения риска возникновения осложнений необходима программа дооперационного обследования пациентов, пригодная для ургентных условий и позволяющая не только установить правильный диагноз, но и выявить другие возможные осложнения язвенной болезни.

В многочисленных публикациях имеется оценка непосредственных и ближайших результатов ушивания, в том числе лапароскопического (Завтевахин И.И. с соавт., 2002), однако данные об отдаленных результатах применения малоинвазивных операций разрозненны. Учитывая характер операций, наряду с традиционными методами оценки эффективности операций необходимо применить оценку малоинвазивных вмешательств с позиции качества жизни больного - основного современного критерия эффективности медицинской помощи. Всё вышеизложенное позволило нам сформулировать цель и задачи собственного исследования.

Цель исследования:

Изучить эффективность ушивания прободных пилородуоденальных язв из минидоступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент» в сочетании с противоязвенной терапией.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность диагностического алгоритма в предоперационном периоде при определении показаний и противопоказаний к ушиванию прободных пилородуоденальных язв из минидоступа.

2. Разработать технические приемы оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв при использовании минидоступа и изучить непосредственные результаты операции.

3. Сформулировать интраоперационные показания к конверсии в традиционное пособие

4. Изучить отдаленные результаты сочетания ушивания пилородуоденальных язв с последующей противоязвенной эрадикационной терапией.

Научная новизна.

Впервые изучен и применен диагностический алгоритм, позволяющий в предоперационном периоде определить показания и противопоказания к ушиванию прободных пилородуоденальных язв из минидоступа.

В работе сформулированы интраоперационные показания к конверсии в традиционное пособие, разработаны технические приемы оперативного лечения перфоративных пилородуоденальных язв из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент».

Изучены отдаленные результаты сочетания ушивания пилородуоденальных язв с последующей противоязвенной эрадикационной терапией, в том числе с применением современного критерия эффективности операций - качества жизни больного.

Практическая значимость.

Предложена диагностическая программа предоперационного обследования, сформулированы показания и противопоказания к ушиванию перфоративной язвы из минидоступа, из традиционного доступа и показания к выполнению резекции желудка. Это упростило метод выбора метода ушивания, позволило избежать осложнений, связанных с неоправданным выполнением малоинвазивных пособий.

Полноценное обследование больных в послеоперационном периоде и назначение противоязвенной терапии позволило значительно сократить число рецидивов язвенной болезни, что улучшило качество жизни больных в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы хирургических отделений городской клинической больницы №61 г. Москвы. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

1. Операцией выбора при перфоративной пилородуоденальной язве без комбинированных осложнений является ушивание перфорации с последующей противоязвенной терапией.

2. В ряде случаев операция может быть выполнена из минидоступа, показания к таким вмешательствам следует с осторожностью, после полного обследования больного, включающего эзофагогастродуоденоскопию и, в ряде случаев, видеолапароскопию.

3. Ушивание перфорации не является лечением язвенной болезни, поэтому в послеоперационном периоде больные нуждаются в обследовании и назначении современной этиотропной терапии.

Апробация работы.

Основный положения работы изложены на 3 конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, ММА им. Сеченова, 20-24 января 2004 г.). Апробация работы проведена 20 мая 2004 г. на клинической конференции кафедры факультетской хирургии №2 Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 4 рисунками и 3 диаграммами. Список литературы содержит 209 источников, из них 117 отечественных и 92 зарубежных.

Выводы:

1. ушивание перфоративного отверстия с последующей противоязвенной терапией является адекватным методом лечения прободной пилородуоденальной язвы. Минимальноинвазивное оперативное пособие обеспечивает высокое качество жизни, а возникающие рецидивы легко корригируются стандартной противоязвенной терапией.

2. У значительной части больных (49,2%) возможно выполнение оперативного пособия из минилапаротомии, в том числе в сочетании с лапароскопией.

3. Разработанный и апробированный алгоритм предоперационной диагностики позволяет установить целесообразность попытки выполнения малоинвазивного вмешательства, а также принципиальную «неушиваемость» язвы.

4. Технология оперативного вмешательства с использованием комбинации лапароскопии и минилапаротомии при необходимости на каждом этапе позволяет легко и быстро отказаться от неадекватного продолжения малоинвазивного пособия и выполнить конверсию в традиционное оперативное пособие.

Практические рекомендации.

1. У больных с единственным осложнением язвенной болезни -прободением, операцией выбора следует считать ушивание перфорации, являющейся частью комплексного лечения.

2. Определяя показания к малоинвазивному вмешательству и обосновывая выбор метода операции необходимо учитывать не только клинические данные, но и результаты комплексной диагностической программы, включающей обзорную рентгеноскопию брюшной полости, ЭГДС и лапароскопию.

3. В послеоперационном периоде необходимо проведение полноценного курса противоязвенной терапии.

4. Для достоверной оценки результатов комплексного лечения (ушивание перфорации + противоязвенная терапия) больных с прободными пилородуоденальными язвами необходимо учитывать выполнение схемы лечения, соблюдение диеты и режима питания.

5. Результаты оперативных вмешательств следует оценивать не только по традиционным критериям, но и с учетом индекса качества жизни. Применение обоих методов позволяет объективизировать оценку эффективности оперативных вмешательств.