Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндовидеохирургия перфоративных пилородуоденальных язв с альтернативными методами санации брюшной полости

На правах рукописи

СЕРГЕЕВ Алексей Владимирович

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ С АЛЬТЕРНАТИВНЫМИ МЕТОДАМИ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск 2004

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - СА. Касумьян

доктор медицинских наук профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор -доктор медицинских наук профессор -

А.И. Станулис С. Ю. Никуленков

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита состоится ct^f-^- 2004 г. в " Ои часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01. при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан '* К^О-Ф 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. Тихонова

Актуальность проблемы

Прободение пилородуоденальных язв одно из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающееся поступлением содержимого желудка в свободную брюшную полость и требующее экстренного оперативного вмешательства. При достаточно высокой распространенности язвенной болезни перфорация язв является одним из наиболее частых осложнений и наблюдается у 10-15% всех язвенных больных [В. А. Василенко и др., 1987]. По данным Всероссийской конференции "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК", прошедшей в г. Саратове в сентябре 2003г., отмечен рост числа осложнений ЯБ, в том числе перфоративных язв до 20%. Эти данные объясняются не только улучшением диагностики, но и увеличением заболеваемости язвенной болезнью в целом [Л. В. Лоташов и др., 1987, О. П. Алексеева и др., 1997]. Поэтому вполне оправдан сохраняющийся в течение длительного времени интерес к этой патологии.

Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения прободной язвы значение приобретает выработка индивидуальных показаний к выбору способа и объема оперативного вмешательства, создание и внедрение малотравматичных, патогенетически обоснованных методов лечения, которые отвечали бы как принципам экстренной хирургической помощи, так и принципам лечения осложнений язвенной болезни. Несмотря на существование большого арсенала применяемых при этой патологии операций, наиболее распространенным хирургическим пособием было и остается ушивание перфоративного отверстия [И. И. Бачев и др., 1992].

Использование традиционных способов ушивания, особенно в сочетании с новыми способами герметизации швов и современными методами консервативного лечения язвенной болезни, признается перспективным многими авторами [Э. Г. Абдуллаев и др., 1992, С. А. Афендулов и др., 2002, J. Y. Lau et al, 1998]. Современный уровень развития лаяароскопиче-

ской хирургии и относительная техническая простота ушивания позволяют устранить перфоративное отверстие, не прибегая к лапаротомии. Разработка и внедрение новых методов оперирования и санации брюшной полости, приводящих к улучшению результатов лечения, является наиболее целесообразным направлением исследований. Цель работы:

Улучшить результаты хирургического лечения больных с перфоратив-ными пилородуоденальными язвами путем использования лапароскопических технологий с альтернативными методами санации брюшной полости. Основные задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию перфоративных пилородуоденальных язв.

2. Изучить состав микрофлоры в брюшной полости при перфоративных пилородуоденальных язвах и определить характер ее изменения при использовании озонированнного физиологического раствора хлорида натрия и физиотерапевтического потока аргоновой плазмы.

3. Определять показания к проведению программированной видеолапароскопии при перитоните, обусловленном перфоративными пилородуо-денальными язвами.

4. Оценить отдаленные результаты лапароскопического ушивания перфо-ративных пилородуоденальных язв.

Научная новизна Впервые:

— определены показания и противопоказания для лапароскопического ушивания пилородуоденальных язв;

— доказана высокая эффективность альтернативных методов санации брюшной полости (озонированнный физиологический раствор хлорида натрия в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапевтический поток аргоно-

вой плазмы) в лечении перитонита, обусловленного перфоративными пилородуоденальными язвами;

- установлено, что при поступлении пациентов в срок более 6 часов с момента перфорации язвы целесообразнее использовать альтернативные методы санации брюшной полости. Это позволяет быстрее снизить явления эндогенной интоксикации, нормализовать иммунный статус, повысить антибактериальный эффект лечения перитонита, ускорить восстановление физиологических функций желудка и кишечника, добиться ранней активизации больных, сократить сроки пребывания в стационаре;

- разработан алгоритм проведения санационных программированных релапароскопий для лечения распространенных форм перитонита, обусловленных перфоративными пилородуоденальными язвами;

- установлено» что применение лапароскопических технологий позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов у 79,9% больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

Практическая значимость работы

Предложенная насадка оригинальной конструкция позволяет проводить санацию брюшной полости физиотерапевтическим потоком аргоновой плазмы во время лапароскопических вмешательств (изобретение "Способ интраоперационной санационной обработки брюшной полости при перитонитах", приоритетная справка №20003130793 (033059)).

Установленный временной промежуток с момента перфорации позволяет определить тактику лечения больного с применением альтернативных методов санации брюшной полости.

Включение альтернативных методов санации позволяет сократить сроки антибактериальной терапии, количество санационных релапароскопий, среднего койко-дня.

Разработанный алгоритм позволяет определить показания к проведению санационных программированных релапароскопий для лечения распространенных форм перитонита, обусловленного перфоративными лило-родуоденальными язвами.

Положений, выносимые на защиту

1. Лапароскопическое ушивание является оптимальным методом лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

2. Использование альтернативных методов лапароскопической санации брюшной полости (озонированный физиологический раствор в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапетический поток аргоновой плазмы) значительно улучшает течение послеоперационного периода у больных с пер-форативными пилородуоденальными язвами.

3. При поступлении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами в сроки более 6-ти часов с момента перфорации наибольшей эффективностью при лапароскопической санации брюшной полости обладают озонированный физиологический раствор в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапетический поток аргоновой плазмы.

Внедрение результатов в практику

Материалы исследования внедрены в практику отделения лапзроскопи-ческой хирургии клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: 2-ом межобластной семинаре по внутрипросветной эндоскопической хирургии, (г.Смоленск, 2000г.), 29-й Всероссийской конференции гастроэнтерологов, (г.Смоленск, 2001г.), Российской конференции "Современные технологии в обшей хирургии" (г. Москва, 2001г.), 31-й конференции молодых ученых

СГМА (2003г.), 5-Й Всероссийской научно-практической конференции "Озон в биологии и медицине" (г.Нижний Новгород, 2003г.), 31-й Всероссийской конференции гастроэнтерологов (г.Смоленск 2003г.), Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (г.Саратов 2003г.)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 5 — в центральной печати, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов» практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 209 работ, из них 145 - отечественных и 64 - зарубежных авторов. Работа содержит 9 таблиц, 22 рисунка и 6 описаний клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 126 больных, поступивших с клинической картиной перфоративной язвы желудка или ДГОС в клинику госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии в 1997-2003 г.г. В исследование включено 70 пациентов» при лечении которых была использована лапароскопическая методика ушивания перфоративных язв. Больные были разделены на три группы в зависимости от методов санации брюшной полости. 28 пациентам первой группы (в дальнейшем - группа А) при санации брюшной полости использовался озонированный физиологический раствор; 7 пациентам второй группы (в дальнейшем — группа В) при санация брюшной полости использовался физиотерапевтический поток аргоновой плазмы; в контрольную группу (в

дальнейшем - группа С) включено 35 пациентов, которым санация осуществлялась традиционно.

На диагностическом этапе исключены 20 больных, у которых при лапароскопии перфоративной язвы не обнаружено. Еще у 36 пациентов мы были вынуждены отказаться от выполнения оперативного вмешательства лапароскопическим методом и перейти на открытую операцию. Причинами конверсии были:

1) наличие тяжелых форм перитонита, сопровождающихся параличом кишечника -у 10 пациентов;

2) большие размеры или неудобная локализация для лапароскопического ушивания перфоративного отверстия (недостаточный обзор перфоратив-ного отверстия) - у S больных;

3) прорезывание наложенных лапароскопических швов - у 7 больных;

4) недостаточная квалификация дежурного медицинского персонала, необходимая для выполнения лапароскопических операций - в 5 случаях;

5) выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости - у 4 больных;

6) наличие других осложнений язвенной болезни (стеноз выходного отдела желудка) - у 2 пациентов.

Возраст больных в группе А колебался от 15 до 56 лет. Значимых различий по времени с момента перфорации до оперативного лечения во всех 3 группах не было (р>0.05). Оно колебалось от 1 часа до 24 часов. Для оценки распространенности перитонита, характера патологического экссудата использовалась классификация В. Д. Федорова в модификации С. А. Совцова. Распространенность перитонита в исследуемых группах больных отражена в таблице 1.

Наличие язвенного анамнеза представляется немаловажным для выяснения уже на предоперационном этапе возможности присутствия у больных

других осложнений язвенной болезни и, следовательно, определения объема предстоящей операции.

Таблица I. Характеристика распространенности перитонита

Группы больных Местный перитонит (кол-во больных, %) Диффузный перитонит (кол-во больных, %) Распространенный перитонит (кол-во больных, %)

Группа А 1 (3,6%) 13 (46,4%) 14 (50%)

Группа В 3 (43,8%) 2(28,6%) 2(28,6%)

Группа С 7 (20%) 10(28,6%) 18(51,4%)

Более чем у трети больных перфорация язвы была дебютом язвенной болезни, хотя, как правило, при тщательном опросе у еще одной трети, в последние 1-2 недели до перфорации отмечались жалобы, характерные для обострения язвенной болезни.

Санация брюшной полости осуществлялась до визуально чистых промывных растворов. Но более точным методом определения эффективности санации брюшной полости являлось бактериологическое исследование пе-ритонеального экссудата с определением качественного и количественного состава микрофлоры, взятого в начале и в конце процедуры.

ОФР приготавливали непосредственно перед операцией путем барбо-тирования газообразного озона в физиологическом растворе на медицинской озонотерапевтической установке "Медозон" с микропроцессорной системой управления. Экспозиция ОФР в брюшной полости составляла не менее 15 минут.

Физиотерапевтический поток аргоновой плазмы получали, используя установку "СУПР-2М". До использования физиотерапевтического потока весь экссудат эвакуировался из брюшной полости с определением качественного и количественного состава микрофлоры. В завершении проводился бактериологический анализ.

Микробиологические исследования проводились согласно приказу №535 "Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Для оценки токсичности плазмы был использован лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Для исследования брали периферическую кровь, натощак. Индекс вычисляли по методике Я. Я. Кальф-Калиф.

В качестве интегральной оценки иммунного статуса организма больного был использован показатель нормализация реактивного ответа нейтро-филов (РОН), предложенный проф. И. С. Малковым. Этот показатель рассчитывается по формуле:

(миелоциты + юные + 1) * палочкоядерные * сегментоядерные (лимфоциты + базофилы + моноциты) * эозинофилы

Если палочкоядерных < I, то (п + 1); если эозинофилов < 1, то (э + 1). В нормальных условиях РОН не превышает 15 + 5.

Статистический анализ всех полученных данных выполнен на персональном компьютере с применением пакета программ Statgraphics Plus v.5.0.

Первоначально определялся характер распределения переменных. При непараметрическом распределении переменных пользовались критериями Крускала-Уоллиса, Данна, Фридмана. Корреляционный анализ проводился по критерию Пирсона.

Достоверность изменения показателей проверялась с использованием знакового Т-критерия Вилкоксона. Уровень статистической значимости был представлен с точностью до трех десятичных знаков.

Результаты исследований п их обсуждение

На первом этапе диагностической лапароскопии производилась оценка характера экссудата в брюшной полости и распространенности перитонита.

Визуальная картина паралитической кишечной непроходимости служила показанием к переходу на открытый метод оперирования. Критерия-

ми, определяющими наличие паралитической кишечной непроходимости, были:

• диаметр кишечной трубки - 5 см и более;

• отсутствие перистальтической активности - как самостоятельной, так в ответ на механическое раздражение инструментом;

• степень инфильтрации кишечной стенки.

Наиболее частая локализация перфоративного отверстия - передняя стенка луковицы двенадцатиперстной кишки. Такая локализация отмечена у 61,4% всех пациентов. Правильная оценка размеров дефекта двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени желудка существенным образом влияет на определение хирургической тактики, поскольку ушивание перфораций больших размеров ведет к грубой деформации органа с возможностью развития в последующем стеноза.

Состояние краев перфоративного отверстия определялось при их визуальной оценке и инструментальной пальпации. При резкой инфильтрации (толщина стенки в месте перфорации 5-8 мм) осуществлялась конверсия в лапаротомию из-за прорезывания наложенных лапароскопических швов.

С учетом данных, полученных при диагностической лапароскопии, оценивали возможность выполнения операции лапароскопическим методом. Показаниями к лапароскопическому ушиванию перфоративного отверстия были:

• отсутствие распространенного перитонита в сочетании с паралитической кишечной непроходимостью;

• небольшие размеры дефекта (до 1 см);

• локализация перфоративного отверстия на передней стенке органа;

• отсутствие анамнестических, клинических и лапароскопических признаков других осложнений язвенной болезни;

• отсутствие признаков онкологического процесса (большие размеры, высокая плотность перифокальной инфильтрации).

При выполнении ушивания перфоративного отверстия лапароскопическим способом важен правильный выбор шовного материала и иглы. Для наложения швов использовали атравматичные иглы. В идеальном варианте для ушивания должны использоваться монофиламентные нити, не обладающие фитильными свойствами. Однако при интракорпоральном завязывании узлов, наложенных с использованием этого материала на этапе освоения техники операции, были отмечены значительные трудности, обусловленные высокой упругостью нитей и «распусканием» узлов. Это заставило отказаться от применения монофиламентных нитей. Б дальнейшей работе использовались плетеные нити, при этом не наблюдалось осложнений, связанных с «фитильной» инфекцией. Ушивание производили 8-образным или z-образным швами нитью «Polysorb» номером 3.0.

Принципы наложения швов на перфоративное отверстие не отличаются от таковых в традиционной хирургии. Швы накладываются в поперечном направлении к оси органа. Вкол иглы должен располагаться на расстоянии 5-8 мм от края перфорации. При вколе ближе 5 мм увеличивается вероятность прорезывания инфильтрированной стенки органа. При отступлении от края перфорации более 8 мм возрастает риск развития стеноза.

С нашей точки зрения, наложение второго ряда швов не обязательно, и даже не желательно, так как это приводит к деформации стенки органа и способствует развитию стеноза. Зоны ушивания дополнительно перитони-зировалась прядью сальника.

После ушивания и перитонизации перфоративного отверстия выполнялась окончательная санация брюшной полости. Аспирировался оставшийся после предварительной санации экссудат. Легко снимаемые пленки фибрина, обычно вокруг перфоративного отверстия, удалялись электроотсосом. При трудно удаляемых пленках фибрина, данную зону промывали под большим давлением с близкого расстояния с целью механического очище-

ния участка от микроорганизмов. Далее дренировалась брюшная полость в зависимости от распространенности перитонита.

Длительность оперативных вмешательств лапароскопическим способом составила от 35 до 110 минут, которое снижалось с увеличением числа выполненных операций.

Рассмотрим подробно противопоказания. Вследствие развития паралитической кишечной непроходимости и колонизации ДПК и желудка фекальной микрофлорой возникают качественные и количественные изменения перитонеального экссудата. Для успешного лечения необходима не только тщательная, возможно неоднократная санация брюшной полости, но и интубация тонкой кишки. Успешное выполнение назоинтестинальной интубации с использованием малоинвазивной техники на сегодняшний день невозможно. Перфоративное отверстие больших размеров надежно ушить затруднительно с двух позиций. Во-первых, требуется наложение нескольких швов. Это повышает натяжение нитей после их завязывания, что увеличивает риск несостоятельности. Во-вторых, при грубом ушивании создаются предпосылки для формирования стеноза, а при недостаточном отступлении места вкола иглы от края перфорации обоснованы сомнения в надежности ушивания.

При обнаружении перифокального инфильтрата больших размеров следует с осторожностью подходить к ушиванию перфоративного отверстия, поскольку возможно прорезывание инфильтрированной, рыхлой стенки органа наложенным швом, возможно развитие кровотечения.

В случаях расположения перфоративного отверстия по малой кривизне желудка, наложение швов затруднено из-за уменьшения подвижности стенки органа, фиксированной связочным аппаратом малой кривизны. Приходиться прошивать стенку ближе к краю дефекта, что значительно увеличивает вероятность прорезывания швов. Таким образом, для надежного ушивания перфораций этой локализации необходима мобилизация малой кри-

визны желудка или ДПК, выполнение которой лапароскопическн достаточно трудоемко и нецелесообразно. Кроме того, при локализации перфора-тивного отверстия на малой кривизне, язвенный дефект, даже при небольших его размерах, часто распространяется и на заднюю стенку органа, что затруднительно диагностировать при лапароскопии.

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде во всех группах была идентична и заключалась в проведении дезинтоксикациониой, антибактериальной и противоязвенной терапии.

Оценку эффективности методов санации брюшной полости проводили по клиническим, бактериологическим и лабораторным данным.

У пациентов после альтернативных методов санации аускультативно мы заметили более ранние сроки восстановления перистальтики кишечника (р<0.05). У больных группы А перистальтика восстанавливалась через 38,4 часа, группы В - через 33,6, группы С - 52,8 часа после операции.

Сроки активизации после оперативного вмешательства (вставание с постели, ходьба по палате) и начала приема пищи были в пределах 62,4 часов в группе А; 50,4 часа в группе В и 76,8 часа - в группе С (р<0.05).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что сроки восстановления перистальтики, активизации и приема пищи наименьшие в группе больных, которым для санации брюшной полости использовались альтернативные методы санации. В группе пациентов, которым применялся озонированный физиологический раствор, эти сроки Несколько больше, чем при использовании физиотерапевтического потока аргоновой плазмы.

В общеклинических анализах крови в 1-ые сутки после операции у пациентов группы А количество лейкоцитов составило 12400, группы В -11900, группы С- 12400, через 3 суток- 7300,7600 и 8300 соответственно, а через 7 суток - 6100, 5900 и 6000 соответственно (р<0.05). Результаты исследований свидетельствуют, что снижение лейкоцитоза происходит быстрее в группах больных, которым использовались альтернативные методы

санации брюшной полости. Это проявлялось уже к 3-м суткам после операции. К 7-м суткам количество лейкоцитов приходило в норму и достоверно не различалось во всех группах больных.

У больных группы А уровень ЛИИ в 1-ые сутки после операции составил 7,4; через 3-ое суток - 2,9; через 7 суток - I. У больных группы В уровень ЛИИ в 1-ые сутки после операции составил 9,3; через 3-ое суток - 1,5; через 7 суток - 0,9. У больных группы С уровень ЛИИ в 1-ые сутки после операции составил 7,7; через 3-ое суток 3,9; через 7 суток - 1,8. Полученные результаты свидетельствуют, что признаки интоксикации устраняются к 7-ым суткам только в группах А и В. Наибольшая тенденция к снижению показателя ЛИИ отмечена в группе В (р<0.05).

Изменения иммунной системы косвенно оценивались по показатстю нормализации реактивного ответа нейтрофилов. Показатель РОН у больных группы А в 1-ые сутки после операции составил 88; в 3-и сутки - 14,3; к 7-м суткам - 2,7. Этот показатель у больных группы В в 1-ые сутки после операции составил 81,9; в 3-и сутки - 6,9; к 7-м суткам - 2,2. У пациентов группы С показатель РОН в 1-ые сутки после операции составил 67,5; в 3-и сутки — 43; к 7-м суткам - 6,7. Исходное состояние иммунитета у больных всех трех групп после операции можно характеризовать как иммунодефицит, особенно в группах А и В. Это связано с более поздними сроками оперирования этих пациентов с момента перфорации, и как следствие, более тяжелой степенью интоксикации, приводящее к более глубокому угнетению иммунного статуса. Однако нормализация показателя РОН в этих группах происходит к 3-м суткам, что значительно быстрее, чем в контрольной группе С (р<0.05).

При выполнении бактериологических посевов отмечено, что не все материалы являлись бактериально загрязненными до санации брюшной полости. У 44 пациентов (62,9%) из всех прооперированных бактериальные посевы были стерильными. Время с момента перфорации до оперативного вме-

шательства у этих больных не превышало 6 часов. У больных, оперированных в срок более 6 часов с момента перфорации, отмечено преобладание ассоциативного роста микроорганизмов. В группе А выявлен рост микрофлоры лишь у 12 пациентов (42,8%), в группе В - у 3 (42,8%) и группе С - у 11 пациентов (31,4%). Нужно отметить, что чаще рост фиксируется при при-ближе-нии срока с момента перфорации к 12-ти часам.

В группе А до санации отмечен рост Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus Aureus, Acinetobacter, Streptococcus pyogenes, Serratia, Campylobacter в различных концентрациях, не превышающих 105 мт/мл. Наиболее часто встречались St. aureus и Е. Coli.

После санации ОФР у 8 больных посевы были стерильными. У 4 пациентов (333%) после санации отмечен рост следующих микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus. Однако отмечено снижение количества микробных тел этих возбудителей на 102-10J. Особенно устойчивым к санации озонированным физиологическим раствором в концентрации 3-4 мг/л оказался Enterococcus.

В группе В после санации брюшной полости физиотерапевтическим потоком аргоновой плазмы роста микроорганизмов выявлено не было. До санации отмечен ассоциативный рост Escherichia coli, St. Aureus в различных концентрациях, не превышающих I05 мт/мл. Максимальная концентрация микробных тел зафиксирована при росте St Aureus.

В группе С до санации отмечен рост следующих микроорганизмов: рост Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphycoccus Aureus, Ace-tobacter, Streptococcus pyogenes, Serratia, Campylobacter в концентрациях, не превышающих 105 мт/мл. Наиболее часто высевался St. Aureus - у 9 пациентов. После традиционной санации в 3 случаях (27,2%) выявлено отсутствие роста одного из видов микробной ассоциации. В остальных случаях высевались те же виды микроорганизмов, что и до санации, но в количестве меньшем на 10-102 мт/мл.

Использование альтернативных методов санации позволило уменьшить сроки проведения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде: препаратов пенициллинового ряда или цефалоспоринового 1-го поколения в группе А на 22,4%, в группе В на 25,4% но сравнению с группой С; аминогликозидов в группе А - на 13,4%, в группе В - на 31,7% (табл.2).

Таблица 2. Сроки антибактериальной терапии (в сутках)

Антибактериальная терапия Группа А Группа В Группа С

Ампициллин или цефазолин 1 гр. 4 раза в день внутримышечно 5,2 5,3 6,7

Гентамицин 80 мг 2 раза в день внутримышечно 5,1 5,3 6

Полученные результаты демонстрируют положительную динамику изучаемых показателей и свидетельствуют о том, что в группах А и В восстановление клинических, лабораторных, иммунологических и бактериологических показателей происходит быстрее, чем в группе С, и тем самым убеждают в том, что озонированный физиологический раствор в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапевтический поток аргоновой плазмы являются эффективным методом санации брюшной полости у больных после лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв. Данные виды санации позволяют уменьшить сроки антибактериальной терапии.

Продолжительность нахождения в стационаре у пациентов группы А составила 9,3 дней, группы В -8,5 дней, группы С -10,7 дней (р>0,05).

Тяжесть перитонита оценивалась по Маннгейскому индексу перитонита как наиболее доступному в клинической практике. Значимых различий по типичному уровню Маннгейского индекса между группами выявлено не было (р>0,05). В начальные сроки исследования выяснилось, что больным при индексе более 16 обязательно должна проводится санационная релапа-роскопия. Поэтому в дальнейшем всем пациентам с индексом 16 и более в конце оперативного вмешательства на место стояния троакара в околопу-

почной области устанавливалась лапароскопическая гильза динамического наблюдения. Лапароскопическая гильза динамического наблюдения была установлена у 20 пациентов.

Анализируя всё оперативные вмешательства, был составлен алгоритм показаний к программированной санационной релапароскопии (табл.3). Таблица 3. Показания к программированной санационной релапароскопии

после лапароскопического ушивания перфоративной пилоро-дуоденальной язвы

Критерии Оценка в баллах

Продолжительность До б часов 6-12 часов >12 часов

перитонита

• 0 1 2

Наложения фибрина Неплотные, легко уда- Плотные, толстые, тя-

на брюшине ляются ё жело удаляются

0 2

Экссудат брюшной

полости До 300 мл 300-500 мл >500 мл

1. Серозный 0 0 0

2. Серозно-гнойный 0 1 2

3. Гнойный 1 2 3

Парез кишечника

1. Пареза нет 0

2. Умеренный (просвет < 4 см или имеется отек стенки кишечника) 1

3. Выраженный парез (просвет > 4 см) 3

♦ повторная санация не показана при сумме баллов < 4;

♦ показания выставляются на основании динамики послеоперационного периода (нарастанле интоксикации, сохраняющийся парез кишечника,

появление полнорганной недостаточности). Показана постановка гильзы динамического наблюдения при сумме баллов от 4 до 6; • программированная санационная релапароскопия показана в случаях более 6 баллов.

Кратность проведения лапароскопических санаций определялась динамикой течения перитонита в послеоперационном периоде. Однократные санации были выполнены 12 больным, двукратные - 1. Санационная релапа-росколия выполнялась через 24 часа после операции, повторная через 72 часа. В выборе показаний к повторным санациям решающее значение имела визуальная оценка динамики течения перитонита (табл. 4).

У 6 пациентов, которым для санации брюшной полости использовались альтернативные методы, с Маннгеймским перитонеальным индексом 17 и суммой баллов > 6, программируемая санационная релапароскопия не проводилась в виду быстрой нормализации клинических и лабораторных показателей. Гильза для релапароскопий удалена через 24 часа после операции. Этот факт лишний раз убеждает в эффективности этих методов санации.

Противопоказаниями к санационным релапароскопиям являются:

1) глубокие нарушения жизненно важных органов и систем;

2) несостоятельность наложенных на перфоративное отверстие швов.

В послеоперационном периоде обследовано 57 пациентов (81,4%), не обследованы - 12 (17,1 %), умер один больной (1,4%).

Отличные и хорошие результаты по шкале V1SIK отмечены у 26 пациентов, что составило 37,1%. Удовлетворительные результаты констатированы у 30 больных (42,8%). Плохой результат наблюдался у 13 больных (18,6%). Эти пациенты в последующем оперированы: 3 пациентам выполнена резекция желудка по одному из способов, 10 — селективная проксимальная ваготомия с дуоденопластикой.

Таблица 4. Критерии, определяющие показания к повторным лапароскопическим санациям при перитоните, обусловленном перфоратив-нымн пилородуоденальными язвами

Показатели Повторная лапароскопическая санация

Показана Не показана

Изменения брюшины Отек, отсутствие блеска, гиперемия Уменьшение отека, отсутствие гиперемии

Количество и характер экссудата Значительное количество, мутный Отсутствие или незначительное количество в отлогих местах, прозрачный

Интенсивность образования фибрина и степень его фиксации к брюшине Интенсивное образование, прочная фиксация Вновь не образуется, свободно отделяется

Отек кишечной стенки Выраженный Умеренный

Двигательная активность кишечника Отсутствие перистальтики Появление перистальтики

Выводы

1. Эндовидеохнрургическое ушивание перфоратнвных язв является наиболее оптимальной альтернативой другим методам лечения.

2. Лапароскопическое ушивание пилородуоденальных язв показано при локализации перфоративного отверстия на визуализируемых отделах желудка и двенадцатиперстной кишки; размерах перфоративного отверстия, не превышающих 1 см в диаметре; отсутствии других осложнений

язвенной болезни; исключении онкологического процесса; отсутствии распространенных форм перитонита в стадии декомпенсации.

3. При перфорации язвы в сроки более 6-ти часов в абдоминальном выпоте выявляется преимущественно ассоциативный рост микроорганизмов.

4. Использование альтернативных методов санации брюшной полости позволяет снизить число санационных релапароскопий и повысить антибактериальный эффект лечения распространенного перитонита, обусловленного перфоративными пилородуоденальными язвами.

5. Применение лапароскопических технологий в хирургическом лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами в сочетании с современной противоязвенной терапией позволяет получить в отдаленном послеоперационном периоде хорошие и удовлетворительные результаты у 79,7% больных.

Практические рекомендации

1. У большинства больных при соблюдении показаний и противопоказаний операция ушивания перфоративной язвы может быть выполнена с применением лапароскопических технологий.

2. Всем пациентам, поступившим в срок более 6-ти часов с момента перфорации, целесообразна постановка лапароскопической гильзы для динамического наблюдения и возможных санационных релапароскопий.

3. При поступлении больных в сроки более 6-ти часов с момента перфорации после лапароскопического ушивания для санации брюшной полости целесообразно использовать озонированный физиологический раствор или физиотерапевтический поток аргоновой плазмы с помощью насадки оригинальной конструкции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Будрин В. Л., Лелянов А- Д., Сергеев А. В., Гусева Е. Д. Пути улучшения результатов ушивания прободных гастродуоденальных язв // Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 31-й конференции гастроэнтерологов.- Смо-ленск-М. 2003.- С. 21-25.

2. Касумьян С. А., Жорова Е. М., Варчук О. Д., Борсуков А. В., Некрасов А. Ю., Сергеев А. В. Плазменные потоки инертных газов в хирургии органов брюшной полости // Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 31-й конференции гастроэнтерологов. - Смоленск-М., 2003. - С. 265-268.

3. Касумьян С. А., Некрасов А. Ю., Покусаев Б. А., Сергеев А. В. Комплексное лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденаль-ных язв // Современные технологии в общей хирургии: Материалы конференции хирургов. - М., 2001. - С. 158-160.

4. Касумьян С. А., Некрасов А. Ю., Покусаев Б. А., Сергеев А. В. Эндохи-рургия при острых абдоминальных заболеваниях // Современные технологии в общей хирургии: Материалы конференции хирургов. - М., 2001. -С. 160-161.

5. Касумьян С. А., Некрасов А. Ю., Покусаев Б. А., Сергеев А. В. Лапароскопия в лечении перфоративной язвы с использованием озонированных растворов и плазменных потоков инертных газов // Эндоскопическая хирургия. - № 1.- 2004. - С.73.

6. Касумьян С. А., Некрасов А. Ю., Покусаев Б. А., Сергеев А. В., Бескосный А. А. Возможности лапароскопической технологии в ургентной хирургии // Тезисы 4-го съезда эндоскопических хирургов. - М., 2001. - С. 32-33.

7. Касумьян С. А., Некрасов А. Ю., Покусасв Б. А., Сергеев А. В., Бескосный А. А. Лапароскопические вмешательства при язвенной болезни, осложненной перфорацией // Актуальные проблемы современной хирургии: Труды международного конгресса. - М., 2003. - С. 40.

8. Касумьян С. А., Сергеев А. В., Некрасов А. Ю., Покусаев Б. А., Будрин В. А. Комплексное лапароскопическое лечение перфоративных гастро-дуоденальных язв // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Саратов, 2003. - С. 51.

9. Касумьян С. А.» Некрасов А. Ю., Покусаев Б. А., Сергеев А. В., Снытко Н. П., Бескосный А. А. Лапароскопия при ургентной абдоминальной патологии // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 30-й конференции гастроэнтерологов. - Смоленск-Мл2002. - С. 219-224.

10. Касумьян С. А., Некрасов А. Ю., Покусаев Б. А., Сергеев А. В., Снытко Н. П., Буянов А. Л. Эндовидеохирургия перфоративных гастродуодель-ных язв // Эндоскопическая хирургия. - № 2. - 2001. - С. 31.

11. Касумьян С. А., Сергеев А. В., Некрасов А. Ю. Лапароскопическая хирургия перфоративной пилородуоденальной язвы. - Смоленск, 2004. -83 с.

12. Касумьян С. А., Сергеев А. В., Сиытко Н. П., Некрасов А. Ю., Покусаев Б. А. Лапароскопическая санация брюшной полости озонированным физиологическим раствором при перитонитах, обусловленных перфоратив-ными пилородуоденальными язвами // Озон в биологии и медицине: Тезисы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. - Нижний Новгород, 2003. - С. 177-178.

13. Лелянов А. Д., Касумьян С. А., Будрин В. А., Сергеев А. В., Буянов А. Л., Кирсов П. П. Местная комбинированная озонотерапия прободных га-

стродуоденальных язв // Озон в биологии и медицине: Тезисы 5-й Всероссийской научно-практической конференции. - Нижний Новгород, 2003.- С. 178-180.

14. Лелянов А. Д.. Касумьян С. А., Будрин В. А., Сергеев А. В., Покусаев Б. А., Гусева Е. Д. Озонотерапия в реабилитации больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - №2. - С. 26-29.

15. Сергеев А. В. Эндовидеохнрургия перфоративных гастроду о дельных язв // Функциональные заболевания и расстройства функций. Гастроэнтерологическая онкология: Труды 29-й конференции гастроэнтерологов. -Смоленск-М., 2001. - С. 273-276.

16. Сергеев А. В. Комплексное лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв // Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии: Труды 31-й конференции гастроэнтерологов. - Смоленск-М., 2003. - С. 322-326.

17. Сергеев А. В., Некрасов А. Ю., Покусаев Н. А., Снытко Н. П. Эндовиде-охирургия перфоративных гастродуоденальных язв // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2003. - №2. - С. 62-65.

18. Сергеев А. В. Комплексное лапароскопическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв: Материалы 32-й конференции молодых ученых. - Смоленск, 2004. - С. 51.

Подписано в печать 19.05.2004 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Объем 1 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 4504

Отпечатано ФГУП «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. МаршалаЖукова, 16, тел.: 9-44-68,33-28-65.

»13991

Актуальность проблемы

Прободение пилородуоденальных язв - одно из самых грозных осложнений язвенной болезни, сопровождающееся поступлением содержимого желудка в свободную брюшную полость и требующее экстренного оперативного вмешательства. При достаточно высокой распространенности язвенной болезни перфорация язв является одним из наиболее частых осложнений и наблюдается у 10-15% всех язвенных больных [1, 22]. Кроме того, в последние годы отмечено увеличение количества больных с впервые выявленной язвенной болезнью с 26% в 1997 г. до 33% в 2002 г [109]. Эти данные объясняются не только улучшением диагностики, но и увеличением заболеваемости язвенной болезнью в целом [5, 93]. Поэтому вполне оправдан сохраняющийся в течение длительного времени интерес к этой патологии.

Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения прободной язвы значение приобретает выработка индивидуальных показаний к выбору способа и объема оперативного вмешательства, создание и внедрение малотравматичных, патогенетически обоснованных методов лечения, которые отвечали бы как принципам экстренной хирургической помощи, так и принципам лечения осложнений язвенной болезни. Несмотря на существование большого арсенала применяемых при этой патологии операций, наиболее распространенным хи-рургическим пособием было и остается ушивание перфоративного отверстия [14].

Использование традиционных способов ушивания, особенно в сочетании с новыми способами герметизации швов и современными методами консервативного лечения язвенной болезни, признается перспективным многими авторами [1, 3, 10, 38, 46, 54, 61, 68, 77, 84, 97, 126, 144, 150, 162, 168]. Современный уровень развития лапароскопической хирургии и относительная техническая простота ушивания позволяют ликвидировать перфоративное отверстие, не прибегая к лапаротомии. Разработка и внедрение новых методов оперирования и санации брюшной полости, приводящих к улучшению результатов лечения, являются наиболее целесообразным направлением исследований.

Новизна исследования

Впервые в работе определены показания и противопоказания для лапароскопического ушивания пилородуоденальных язв; доказана высокая эффективность альтернативных методов санации брюшной полости (озониро-ваннный физиологический раствор хлорида натрия в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапевтический поток аргоновой плазмы) в лечении перитонита, обусловленного перфоративными пилородуоденальными язвами. Установлено, что при поступлении пациентов в срок более 6 часов с момента перфорации язвы целесообразнее использовать альтернативные методы санации брюшной полости. Это позволяет быстрее снизить явления эндогенной интоксикации, нормализовать иммунный статус, повысить антибактериальный эффект лечения перитонита, ускорить восстановление физиологических функций желудка и кишечника, добиться ранней активизации больных, сократить сроки пребывания в стационаре. Разработан алгоритм проведения сана-ционных программированных релапароскопий для лечения распространенных форм перитонита, обусловленных перфоративными пилородуоденальными язвами. Установлено, что применение лапароскопических технологий позволяет добиться хороших и- удовлетворительных результатов у 79,9% больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами путем использования лапароскопических технологий с альтернативными методами санации брюшной полости.

Задачи

1. Определить показания и противопоказания к лапароскопическому ушиванию перфоративных пилородуоденальных язв.

2. Изучить состав микрофлоры в брюшной полости при перфоративных пилородуоденальных язвах и определить характер ее изменения при использовании озонированнного физиологического раствора хлорида натрия и физиотерапевтического потока аргоновой плазмы.

3. Определить показания к проведению программированной видеолапароскопии при перитоните, обусловленном перфоративными пилородуоденальными язвами.

4. Оценить отдаленные результаты лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв.

Практическая значимость работы.

Предложенная насадка оригинальной конструкции позволяет проводить санацию брюшной полости физиотерапевтическим потоком аргоновой плазмы во время лапароскопических вмешательств (изобретение "Способ иптраоперационной санационной обработки брюшной полости при перитонитах", приоритетная справка №20003130793 (033059)).

Установленный временной промежуток с момента перфорации позволяет определить тактику лечения больного с применением альтернативных методов санации брюшной полости.

Включение альтернативных методов санации позволяет сократить сроки ч антибактериальной терапии, количество санационных релапароскопий, среднего койко-дня.

Разработанный алгоритм позволяет определить показания к проведению санационных программированных релапароскопий для лечения распространенных форм перитонита, обусловленного перфоративными пилородуоденальными язвами.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лапароскопическое ушивание является оптимальным методом лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

2. Использование альтернативных методов лапароскопической санации брюшной полости (озонированный физиологический раствор в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапетический поток аргоновой плазмы) значительно улучшает течение послеоперационного периода у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами.

3. При поступлении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами в сроки более 6-ти часов с момента перфорации наибольшей эффективностью при лапароскопической санации брюшной полости обладают озонированный физиологический раствор в концентрации 3-4 мг/л и физиотерапетический поток аргоновой плазмы.

ВЫВОДЫ

1. Эндовидеохирургическое ушивание перфоративных язв является наиболее оптимальной альтернативой другим методам лечения.

2. Лапароскопическое ушивание пилородуоденальных язв показано при локализации перфоративного отверстия на визуализируемых отделах желудка и двенадцатиперстной кишки; размерах перфоративного отверстия, не превышающих 1 см в диаметре; отсутствии других осложнений язвенной болезни; исключении онкологического процесса; отсутствии распространенных форм перитонита в стадии декомпенсации. »

3. При перфорации язвы в сроки более 6-ти часов в абдоминальном выпоте выявляется преимущественно ассоциативный рост микроорганизмов.

4. Использование альтернативных методов санации брюшной полости позволяет снизить число санационных релапароскопий и повысить антибактериальный эффект лечения распространенного перитонита, обусловленного перфоративными пилородуоденальными язвами.

5. Применение лапароскопических технологий в хирургическом лечении больных с перфоративными пилородуоденальными язвами в сочетании с современной противоязвенной терапией позволяет получить в отдаленном послеоперационном периоде хорошие и удовлетворительные результаты у 79,7% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У большинства больных при соблюдении показаний и противопоказаний операция ушивания перфоративной язвы может быть выполнена с применением лапароскопических технологий.

2. Всем пациентам, поступившим в срок более 6-ти часов с момента перфорации, целесообразна постановка лапароскопической гильзы для динамического наблюдения и возможных санационных релапароскопий.

3. При поступлении больных в сроки более 6-ти часов с момента перфорации после лапароскопического ушивания для санации брюшной полости целесообразно использовать озонированный физиологический раствор или физиотерапевтический поток аргоновой плазмы с помощью насадки оригинальной конструкции.