Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Сравнительная оценка оперативного и комбинированного лечения больных опухолью мочевого пузыря

I 5.1 1 9.1,

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. <£. ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

АЛЬ-ЮСЕФ ИЯД

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЬЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

/14.00.40 — урология/

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1991

Работа выполнена на кафедре урологии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова

Научный руководитель:Член корреспондент АМН СССР, профессор ПЫТЕЛЬ Ю.А.

Официальные оппоненты:

Доктор медишшских наук црофессор ЛОРАН О.Б. Доктор медицинских наук профессор МАТВЕЕВ Б.П.

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации - научно-исследовательский институт урологии МЗ РСФСР.

Защита состоится _19Э1 г. в часов

на заседании специализированного совета /К 084.02.01/ Московского областного ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского клинического института им.М.Ф.Владимирского

/Москва, ул.Шешшш, дом 61/2, корп. 15/.

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОШКИ имени М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан " ^ "__1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Сухоносенно В.М.

f

vi .-.V i''. ^

. .. Актуальность пройдены. Лечение раха мочевого пузыря до сих пор является трудной а далеко не решенной задачей. Это объясняете^' "запоздалой диагностикой и сложностями определения степе-;сНИтраспроетраления и стадии опухоли. Результаты лечения река " иочёвогЬ пузыря имеют лишь незначительную тенденцию к улучшение: 5-летияя выживаемость составляет от 20 до 50$ (В.И.Шипж-лов, 1986; Flamm , Grof ,1984,1987). Поэтому среди приоритет* ннх направлений противораковой борьбы изучение рака мочевого пузыря занимавг особое место. Значительная частота, склонность к рецидивировали, неудовлетворительные результата лечения определяют актуальность проблемы. На конечные результаты оказывают влияние отсутствие единых принципов лечения, применение преимущественно оперативных способов. Так, после резекции мочевого пузыря по поводу опухоли регистрируются ревдцивн у 50-80% больных в первые два года (Г.й.Алиев, 1975; О.И.Братчиков и со-авт.,1987; Д.Н.Бортиевсяиа, Н.М.Галун, 1983; В.М.Драновеяий и соавт.,1988). До настояврго времени в решении этой проблемы большой удельный вес имеют мероприятия, направленные на повышение эффективности лечения, совершенствование его методов, применение факторов дополнительного воздействия (химио- и лучевая терапия), уменьшающих частоту рецидивов. Предоперационная лучевая терапия уменьшат в 2 раза частоту местного рецидивирова-ния (М.И.Гойхберг, 1967; Г.А.Зедгенидзе и соавт.,1984), и на первое место среди причин неудач выходят отдаленные метастазы (И.В.К}расова,В.И.1Шшилов,1982; Pidler ,1978; Amiel и соавт., 1985). Неудовлетворительные результаты лечения больных опухолью мочевого пузыря в стадии 12 и ТЗ ,а также с рецидивами опухолей предопределяют актуальность комбинированного лечения таких больных - обязательная лучевая терапия и оперативное вмешательство.

До настоящего времени показания и противопоказания к трансуретральной резекции стенки пузыря по поводу опухоли разноречивы. Особенно это касается объема последующих операций при возникновении рецидива опухоли. Тем не менее есть сообщения о применении ТУР у 80$ больных опухолью мочевого пузыря ( nàschke и ,соавт. ,1983; Koiozsy ,1987; Babita ,1987).' Недостаток Т7Р" стенки мочевого пузыря вместе с опухолью объясняется сложностью установления стадии рака до операции. Ошибка в диагнозе порождает .ошибку в выборе методе удаления опухоли (В.Н.Ткачук и совет. ,1988; 0.Б.Карякин и соавт.,1989; iunübeck и соавт.,1989).

Своевременное и правильное определение степени местной инвазии является основополагающим фактором для внбора рационального лечения и прогнозирования болезни (Б.П.Матвеев,1988; üakamurs, Ittisima ,1980). Одной из основных причин неудачных результатов лечения при раке этой локализации считается дооперационная недооценка степени прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря. Это также имеет значение для определения радикальности удаления опухоли методом ТУР (В.Я.Симонов, 1988, Habergger и соавт., 1980). Отсутствие, единого мнения и четких показаний к оперативному и комбинированному лечению, увеличение числа больных с ре-оддивирующши опухолями мочевого пузыря, необходимость нового осмысления значения ТУР в свете достижений комбинированных методов лечения рака мочевого пузыря требуют углубленного изучения результатов лечения таких больных. Такой подход позволит разработать рекомендации по выбору адекватной, целенаправленной и эффективной терапии. Это послужило основанием для выбора темы научно-исследовательской работы.

Связь с планом научных исследований. Работа выполнена по основному плану научно-исследовательских работ Московской медицинской академии им,И.Ы.Сеченова по проблеме: "Изучение патогенеза, разработка новых методов диагностики и лечении урологических заболеваний" (номер государственной регистрации 01860048854 разрабатываемой на кафедре урологии и входящей в проблему "Нефрология" (25.02).

Цель и задачи» Целью настоящей работы явилось улучшение результатов лечения больных раком мочевого пузыря. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

I.Определить значение биопсии в месте расположения опухоли с последующим морфологическим исследованием при ТУР стенки мочевого пузыря с целью выявления инфильтративного роста опухоли, радикальности операции и дальнейшей тактики лечения.

2.-Оценить эффективность и радикальность трансурётральной резекции (ТУР) при лечении больных опухолью мочевого пузыря.

3. Выработать показания к оперативному и комбинированному лечению.

_ ■ 4. Определить последовательность и возможные сочетания koi банкровакных методов лечения больных опухолью мочевого пузыря в зависимости от стадии поражения.

.5, Изучить эффективность оперативного и комбинированного лечения больных опухолью мочевого пузыря по результатам контрольных цистоскопических исследований и по показаниям биопсии с последующим морфологическим исследованием.

6, Изучить отдаленные результаты леченая больных опухолью мочевого пузыря, сопоставив две группы больных:

а) леченных только оперативно;

б) леченных комбинированным методом - сочетание оперативного вмешательства и лучевой терапии,

■ Научная новизна. Сравнительная оценка оперативной и комбинированной терапии позволила определить выбор метода лечения в зависимости от стадии и характера опухоли мочевого пузыря. С учетом стадии опухолевого процесса нами разработан принципиальный подход к выбору пред- и послеоперационной лучевой терапии. Определено место ТУР пораженной опухолью стенки мочевого пузыря как метода, имеющего ряд неоспоримых преимуществ. Научно обоснована необходимость биопсии в месте опухоли с последующим морфологическим исследованием при ТУР. Оценена значимость данных биопсии в улучшении результатов лечения. Это уменьшает вероятность осложнений, рецидивов и сокращает время пребывания больного в клинике.

Практическая значимость

I. Оценена роль биопсии в месте расположения опухоли при ТУР в определении степени инвазивного роста опухоли, радикальности операции я дальнейшей тактики лечения.

2. Установлен объем и последовательность необходимых диагностических исследований при подозрении на опухоль мочевого пузыря.

3. Оценена эффективность оперативного лечения, в том числе и ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью.

4. Определены показания к оперативному и комбинированному лечению. ■

5. Определены возможные сочетания и последовательность комбинированных методов лечения больных опухолью мочевого пузыря

в зависимости от характера опухоли и ее стадии.

6. Проведена сравнительная оценка оперативного и комбинированного методов лечения больных опухолью мочевого пузыря и определено преимущество комбинированного лечения.

7.Оценена роль диспансерного наблюдения в выявлении рециди-

вов опухолей мочевого пузыря и определена тактика их лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря по поводу опухоли необходима биопсия стенки мочевого пузыря с последующим морфологическим исследованием в зоне ее бывшего основания. Это позволяет определить реддкялъность операции, а также характер и объем последующего лечения,- что в- итоге улучшает ее результата.

2. По данным биопсии из вдета расположения опухоли после ТЗР при Т2 обнаружено, что у 25% больных имеет место опухолевая инфильтрация мышечной ткани. В этих случаях показана послеоперационная дистанционная лучевая терапия, которая в 80% случаев приводит к полной регрессии опухоли. При признаках рецидива опух< ли показана резекция мочевого пузыря в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

3.Комбинированное лечение больных раком мочевого пузыря способствует уменьшению рецидивов, повышает выживаемость больных. Лучевая терапия в предоперационном периоде повышает опера-бельность вследствие частичной регрессии опухоли. В таких случаях комбинированное лечение предлагается в качестве альтернативы тяжелой и инвалидазирующей цисгэктомии.

4. фи опухоли мочевого пузыря П и Т2 предпочтение должно быть отдано ТУР. Однако, при локализации опухоли Т2 вблизи мочетовникового устья показана резекция мочевого пузыря с уре-тероцисгостомиейупри ее расположении на передней стенке - резекция мочевого пузыря с удалением урахуса и пупка. При опухоли

ТЗ или рецидиве ее показана резекция мочевого пузыря в сочетании с пред- и послеоперационной лучевой терапией.

5. После резекции мочевого пузыря по поводу опухоли Т2, при признаках инфильтрации мышечной стенки показана послеоперационная лучевая терапия.

Внедрение. Преложенную нами методику оперативного и комбинированного лечения больных опухолью мочевого пузыря применяют в урологической клинике ММА им.И.М.Сеченова, урологическом отделении городской больницы № 7 г. Москвы.

Апробация работы.Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры урологии ММА им.И.М.Сеченова (4.04.1991 г.),на научной конференции урологического отделения МОНИКИ им.М.Ф.Вла-

димирского С 28.10.1991), на заседании Проблемно-плановой комиссии МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского (28 .10 .1991 г.).

Материалы диссертации доложены'на: ХЫУ научно-практической конференции врачей Ульяновской области (май,1989 г.), на I областной научно-практической конференции, Тула,1989 г., на областное научном обществе урологов , Астрахань, 1991 г.

Публикации. Результата исследований изложены в 6 работах, из них I в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 177 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 37 рисунками. Библиография включа ет 73 отечественных и 181 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 188 больных раком мочевого пузыря, находившихся в урологической клинике ММА им.И.М.Сеченова за период I984-I99I г, 75 нз них получили лучевую терапию в Московском научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте (МНИРРИ МЗ РСФСР).

Из 188 больных, 148 (78,72? были мужчины и 40 (21,28%) -женщины, в возрасте.от 28 до 84 лет, из них 133 (70,74%) больных старше 50 лет.

Все больные были подвергнуты комплексному урологическому обследованию. Сопутствующие хронические заболевания диагностированы у 78 (41,48$) больных. Большинство больных (80%) поступи ли в клинику в течение 3 мес. после появления первых симптомов заболевания. У 22 (11,7$) больных диагноз рака мочевого пузыря был поставлен поздно (свыше I года после появления первых симпто мов).

По данным цистоскопии 44,5% всех опухолей локализовались на боковой стенке мочевого пузыря, 22,1$ - на задней стенке, 14,8$ - в области треугольника мочевого пузыря. Около 78,2$ всех опухолей оказались одиночными и 21,8$ множественными. Ворсинчатые опухоли обнаружены у 136 (72,34$) больных, из них у 12 (6,38$) с участками некроза. Плотные, беэворсинчатые опухоли с определяемыми границами диагностированы у 32 (17,02$) с неопре-

деленными границами вследствие отека и гиперемии слизистой оболочки мочевого пузыря - у 20 (10,63?) больных. Опухоли диаметром более 1,5 см были у 98 (52,12$) больных.

Диагноз опухоли мочевого пузыря был подтвержден данными цитологического и гистологического исследований. Атипичные клетки в осадке мочи и промывных водах из мочевого пузыря обнаружены у 73 (38,82$) больных. Гистологическому исследованию подвергались эндовезияально полученная ткань из опухоли пузыря, оперативно уд ленные опухоли, ткань мочевого пузыря из места расположения опухоли при ТУР.

. фи гистологическом изучении опухолей выявлены следующие формы (табл.1).

Таблица I

Всего

_ _ _]№стологическое_строение опухоли______

переходно- плоскокле- адено- гипернеф-недиффе-больннх клеточный точный карцино-роидный ренциро/ рак рак ма рак ванный рак

188 145(77,52$) 16(8,52$) 5(2,66_$) 4(2,12$) 18(9,57$)

Переходно-клеточный рак встречается часто, и он выявлен у 77,13$ наблюдавшихся нами больных.

Чтобы правильно выбрать метод лечения при раке мочевого пузыря, сравнить эффективность того или иного метода терапии, изучить отдаленяне результаты и высказать мнение о прогнозе необходимо знать стадию заболевания. 0 распространенности опухолевого процесса судили по совокупности клинических,рентгенологических инструментальных исследований. Для уточнения стадии опухоли у 41 больного после ТУР цроизводили биопсию из места ее расположения. При постановке стадии, мы пользовались классификацией Т*М, предложенной подкомитетом международного противоракового союза в 1962 г., в модификации А.Я.Пытеля (1965г.).Согласно указанной классификации по стадиям больные распределялись следующим образом (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от стадии заболевания

-----_С.т_а_2и.я____________

_И х МО_Т2 х МО_Тз х МО_

188 32(17,02$) 121 (64,35$) 35(18,63$)

Ни у одного из оперированных нами больных к моменту опера-ивного вмешательства не было рбнаружено метастазов в отдаление органы.

Больных лечили оперативно или комбинированным методом (соче-ания оперативного вмешательства с лучевой терапией). Оператив-ое лечение проведено ИЗ (60,07$) больным, комбинированное - 75 39,93%). Для лечения больных опухолью мочевого пузыря мы приме-яли различные оперативные способы, представленные в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных опухолью мочевого пузыря по стадиям процесса, , варианту лечения и виду оперативного пособия

!ариант лече-___Оперативное__Комбинированное _ Общее

[ря. Стадия процесса

TI Т2 ТЗ всего Т2

ТЗ

всего

число больных

Зид операции:

: .Резекция

О классическая

5) с удалением урахуса

з) "в ложках"

г) с уретероцис тостомией

Д. ТУР

а) без биопсщ

3) с биопсией с места распо-ложенияЬпу-холи 1

12 40 10 62 27 25 52 114

5 24 3 32 18 18 36 68

I 5 I 7 I 2 3 10

4 I - 5 5 - 5 10

~~2 10 6 18 3 5 8 26

20 31 - 51 23 - 23 74

I 10 13 - 23 10 - 10 33

' 10 18 _ 28 13 13 41

Итого: 32 71 10 113 50 . 25 75 188

ТУР выполнена у 74 больных, причем у 18 от 2 до 5 раз. Комбинированное лечение проведено 23 больных. Для выполнения ТУР мы использовали резектоскопы № 22 или Л 24 фирмы " Acmi" / и " Stola» (ФРГ). Во время операции выполняли .эндофотографию с помощью фотоаппарата фирмы " Olympus 0М-2". Больного готовили как к обычной операции на мочевых путях (на мочевом пузыре). Вид обезболивания - преимущественно первдуральная, спинальная анестезия или внутривенный.наркоз.. Мочевой пузырь промывали 3% раствором мочевины. Резёктоскоп по.уретре проводили под контролем зрения,

выполняя ирригационную уретроскопию. При многофокусном располож<

с иссечением по меньшей мере половины мышечной стенки мочевого пузыря. Из-за большего процента рецидивов в последние 4 года п< еле ТЗР 41 больному выполнили биопсию в месте расположения опухоли для определения радикальности ее удаления и уточнения стадии процесса. ТУР без биопсии из места расположения опухоли выполнена 33 больным, 10 проводилось■комбинированное лечение.

Резекция мочевого пузыря с опухолью выполнена у 114 больны 52 из них проведено комбинированное лечение. Резекция проводилась в различных видах: классическая - 68; с удалением урахуса и пупка -10; с уретеродистостомией - 26; удаление опухоли в ла ках - 10 больных.

Комбинированное лечение проводили в трех вариантах:

1) лучевая терапия в предоперационном периоде в полной доз (45-60 П>) -16 (21$) больных;

2) лучевая терапия в послеоперационном периоде - 39 (52%) больных;

3) лучевая терапия в пред- и послеоперационном периодах в половинной дозе (25-30 П>) - 20 (275?) больных.

Мы производили операцию через 3-4 нед. после окончания лу чевой терапии. За это время в тканях стихаюг реакции на облучение, уменьшается опухоль, снижается активность раковых клетс

После лечения осуществляли динамическое наблюдение за боа ним (раз в 2-3 мес.) с регистрацией данных в специальной карте По пйводу рецидивов опухоли, которые возникли у 101 (53,72$) больных, проводили оперативное или комбинированное лечение (к 4). Лечение рецидивов зависит от его характера, давности и ос ема первичной терапии.

В зависимости от примененного метода лечения больные бьш разделены на 4 группы:

1-я группа - только ТУР (без биопсии из места расположен® опухоли и с нем); .

2-я группа -ТУР и лучевая терапия;

3-я группа - только резекция стенки мочевого пузыря с опухолью;

4-я группа - резекция и лучевая терапия.

Мы изучили результаты лечения и отдаленные сведения о бол: ных во всех группах для окончательной оценки того или иного м(

/ода лечения в затем провели сравните.чьную оценку:

I. Результатов лечения больных, которым била проведена СУР с биопсией из места расположения опухоли и ТУР без биопсии.

2о Результатов лечения больных, которым была проведена СУР как самостоятельный метод и в комбинации с лучевой терапией.

3. Результатов лечения больных, которым была проведена .резекция мочевого пузыря как самостоятельный метод и в комбинации з лучевой терапией.

4. Результатов всех вариантов сочетания оперативного способа и лучевой терапии.

5. Результатов лечения больных оперативным и комбинированным методами в целом.

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения больных раком мочевого пузыря

Метод и вид лечения

К-во___Рехрщивн_(£)__

боль-___Стадия____

ных

Т1

5-летняя выживаемость

Число

больных.живущих в течение 5 лет без рецидива

I.Оперативный:

ТУР 51 50

резекция 62 50

61,29

55 100

70,58 63,65

37,25 32,25

Итого: ИЗ 66,ЗеЙ ,97

69,02-6,3 34,51±4,8

2.Комбинированный: ТУР

резекция Итого:

23 52

~75

39,11 33,33

50±2,28

64

100,00 56,52 84,61 53,84

2,33-3,1 54,66*3,5

Сравнительную оценку методов лечения проводили по критериям 3-х и 5-летней выживаемости и проценту рецидивов. Мы использовали новый подход в оценке результатов лечения больных -опухолью мочевого пузыря. Считаем, что, кроме вышеуказанных, общеизвестных двух факторов оценки методов лечения, надо учитывать третий ванный фактор - процент больных, живущих в течение 5 лет без рецидива. Такой подход в опенке является более достоверным и отражает эффективность методов лечения в более конкретном виде.

- 10 -

Существенные различия между методами лечения более наглядно демонстрируются кривыми выживаемости. Расчет стандартной ошибки и показателя выживаемости осуществляли по формуле Greenwood и Irwin . Для определения степени достоверности выявляемых различий в эффективности методов лечения использовали статистический тест Mental - Haesze для выживаемости (критерий Lograni ) или при помощи точного метода Фишера для альтерната! распределений с использованием четырехпольных таблиц (Гублер Е, 1978). Различия результатов считались статистически достоверными при Р< 0,05.

Гамма-терапия производилась в МНИРРИ МЗ РСФСР по единой методике с использованием свинцовых фильтров С-2 с двух пахо-подвздошных полей размерами 8 х 12 см (5x7 отверстий) ,РИЕС-60 см с разовой усредненной дозой 2,0 -2,2 Гр. Суммарная очаговая доза составила 50-60 Гр. Гамма-терапевтические установки фирмы "Луч" и "фокус". При такой методике выявляется тенденция к уменьшению числа и тяжести лучевых реакций и повреждений, также она позволяет создать наиболее благоприятные физико-технические условия лучевой терапии больных раком мочевого пузыря (И.А.Пе-реслегин и Ю.Х. Саркисян,1980; Р.С. Мардынский,1978; Dessien 1970; Arndt ,1973),.Существенный недостаток такой методики -длительные сроки облучения (5-6 нед.).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с ортхдлы

Анализ непосредственных результатов ТУР, а также динамичес кое наблюдение за больным показали, что существующие общепринятые признаки определения стадии опухолевого процесса сегодня требуют критической переоценки. Именно это заставило нас предпринято после ТУР стенки мочевого пузыря шесте с опухолью биог сию подлежащей опухоли мышечной ткани с последующим морфологическим исследованием.

Для окончательной оценки роли биопсии из места расположения опухоли после ТУР (без лучевой терапии и в сочетании с ней] у 41 больного, мы проводили сравнительную характеристику с теми больными, которым бионсия не была выполнена - 33 больным (табл.5).

Мы отметили частые рецидивы после ТУР без биопсии из места расположения опухоли. Они возникли, несмотря на то, что у

Таблица 5

Результаты лечения больных опухолью мочевого пузыря после ТУР

вид тар Абсол» число больных -Частота ре-_ циаивов _ Средний Средний период период раз-наблюдения вития ре- (месяцы) шдивов (месяцы)

1.ТУР без биоп- 46,4±2,5

сии 33 73,47^3,31 8,9

2.ТУР с биопси- 26.I2tl.35 35,6*3,4

ей 41 14,6

10 больных из 33 было проведено комбинированное лечение. Подавляющее большинство рецидивов развилось в течение 1-го года после лечения (21 из 26).

Использование биопсии подлежащей опухоли мочевого пузыря мышечной ткани позволяет определить тактику комбинированного лечения больных раком мочевого пузыря, предупредить ранние рецидивы. Раковые элементы в глубоко расположенных мышечных пластах обнаружены у 10 из 41 больного, у которых по всем признакам опухоль мочевого пузыря была в стадии Т2. Это заставило нас в корне изменить тактику лечения подобных больных. Мы считаем обязательной применение у таких больных послеоперационной гамма-тера- . пии. При выявлении малейших признаков новообразования во время систематического динамического наблюдения (цистоскопия производит ся каждые 2 мес), необходимо выполнигь резекцию мочевого пузыря: рецидивы возникли у двух из 10, что составляет 20$. Это указывает, что у этих двух больных имелась глубокая инвазия мышечной стенки опухолью, при которой послеоперационная лучевая терапия не оказала желаемого эффекта. У остальных 8 (80%) больных за средний период наблюдения 37,1^3,I месяцев'(максимальный срок наблюдения 50 месяцев) рецидива нет. Лучевая терапия у них привела к полной регрессии остаточной опухоли.

Сегодня нельзя утверждать, что отсутствие изменений слизистой оболочки мочевого пузыря, окружающей основание опухоли, характерно для П стадии опухолевого процесса. Есть формы глубинного роста папиллярного рака мочевого пузыря, информация о которых может быть получена лишь путем биопсии и морфологического

- 12 -

исследования подлежащих тканей. С другой стороны, есть "формы, которые соответствуют общепринятой классификации опухолей мочевого пузыря. Это подтверждают результаты гистологического исследования тканей, полученных из зоны резекции после удаления стенки мочевого пузыря с опухолью до мышечного слоя. У 31 (75,61%) больного гистологически раковых клеток в зоне резекции не было найдено. Для этих больных предпринятая нами I7P имела радикальный характер. У трех больных из них до ТУР. был проведен курс лучевой терапии из-за наличия многофокусности поражения. У них мы отметили эффективность предоперационной лучевой терапии, радикальность ТУР, что подтвердили результаты биопсии из места резекции. В течение 3-х лет динамического наблюдения рецидива нет. Б остальных наблюдениях рецидивы развились у 10 (32,25$) больных. Средний срок развития рецидива 12,67 месяцев. Большинство рециди вов возникли через 1,5-2 года после лечения.

При сравнительной оценке ТУР без и с биопсией по наиболее важным параметрам обнаружено явное преимущество ТУР с биопсией. Разница между ними достоверна по уровню вероятности Р <0,001.

Данные биопсии из места расположения опухоли после ТУР помог ли выбрать адекватный вид лечения и в итоге улучшить результаты лечения больных опухолью мочевого пузыря I и П стадий. Уменьшился процент рецвдивов в течение 3 лет динамического наблюдения почти в 2,5 раза и улучшились результаты 3-летней выживаемости до 100$. Данные результаты являются наилучшими во всех сравнивав' мых группах больных опухолью мочевого пузыря.

ТУР, как самостоятельный метод лечения, применена 51 больному. Применение ТУР в качестве самостоятельного метода лечения больных раком мочевого пузыря TI.T2 достаточно эффективна. За средний период наблюдения 39,5^1,4 месяцев находились под контро< лем без рецидива 23 больных (наибольший срок наблюдения составил 100 месяцев). Рецидивы после ТУР без лучевой терапии возникли у 29 из 51 больного. Они развились в среднем через 10,2 месяцев после ТУР. 5-летняя выживаемость составила 70,58^3,2$.

1УР,в комбинации с лучевой,терапией выполнена 23 больным. Рецидивы возникли у 9 , что составляет 39,11$. Они развились в среднем через 13,3 месяцев после ТУР. '5-летняя выживаемость .100$ Подводя, итоги можно отметить, что при сравнительной оценке по наиболее.важным параметрам: ТУР с лучевой терапией,- по сравнению с только оперативным вмешательством обнаружено явное прей-

мущество комбинированного лечения. Разница мевду ними достоверна по уровню вероятности Р-< 0,05.

Мы отметили, что частота рецидивов и количество ТУР зависят от многофокусности поражения и злокачественности процесса. Лучевая терапия уменьшает количество рецидивов и числа ТУР.

Показания к ТУР считаем:

1. Стадии опухолевого процесса И и Т2, многофокусное поражение и поражение опухолью шейки мочевого пузыря. В этих случаях трансвезикально производить резекции'трудно, а при помощи резек-тоскопа операция легко выполнима.

Обязательным моментом после проведения ТУР является биопсия подлежащих тканей (из места резекции).

2. При ТЗ и Т4 ТУР имеет паллиативный характер. Основная цель ТУР - получение биопсийного материала.

3. При Т4' ТУР производят для остановки кровотечения.

Резекция мочевого пузыря с опухолью

Резекция мочевого пузыря с опухолью выполнена у 114 больных.Как самостоятельный метод лечения, применена 62 больным.

Мы отметили, что применение резекции в качестве самостоятельного метода лечения первичных опухолей мочевого пузыря достаточно эффективно при TI.T2: за средний период наблюдения 58,2*1,3 месяцев находились под контролем без рецидива 23 больных (наибольший срок наблюдения составил 100 месяцев). Рецидивы выявлены у 29 больных, что составляет 55,76$. Они появились в среднем через 10,85 месяцев после резекции. При ТЗ за средний период наблюдения 52,3*1,9 месяцев рецидивы выявлены у 9 из 10, что составляет 90$. У большинства оперированных рецидивы появились в ближайшие месяцы. Средний период развития рецидивов составил 8 месяцев. Также отмечается низкий процент выживаемости - 20$. Это указывает, что чисто оперативное лечение при ТЗ не дает желаемого эффекта.

Резекция мочевого пузыря в различных комбинациях с лучевой терапией проведена 52 больным. Стадия опухоли Т2 диагностирована у 27, ТЗ - у 25 больных.

При Т2 преимущественно проводили послеоперационную лучевую терапию (18 больных). Мы ее проводили после изучения результатов морфологического исследования операционного материала, где обнаружены признаки инфилътрагивного роста. Остальным проводили предоперационную лучевую терапию (6), пред- и послеоперационную лучевую терапию (3). Мы отметили, что применение резекции с лучевой

терапией при Т2 достаточно эффективна: за средний период наблюдения 60,2±1,3 месяцев находились под контролем без рецидива 18 больных (наибольший срок наблюдения составил 105 месяцев). Рецидивы при 12 выявлены у 9 больных, что составляет 33,33$. Они появились в среднем через 14,81 месяцев после лечения, часто в уча стках слизистой оболочки в дали от места операции (в 5 случаях). 5-летняя выживаемость больных составляет 93,60%.

При 13 преимущественно проводили пред- и послеоперационную лучевую терапию (17 больных). Остальным больным проводили предоперационную лучевую терапии (5), послеоперационную лучевую терапию (3). За средний период наблюдения 66,7^2,1 месяцев находились под контролем без рецидива 9 больных (наибольший срок наблюдения составил 90 месяцев). Рецидивы выявлены у 16 из 25, что составляет 64^. У большинства рецидивы появились в ближайшие месяцы. Средний период развития рецидивов составил 12,08 месяцев.. Также отмечается низкий процент 5-летней выживаемости - 48. Это указывает, что комбинированное лечение при ТЗ на дает желаемого эффекта, и что, по сравнению с только оперативным результаты данного лечения лучше (Р<0,01),

В целом непосредственные и отдаленные результаты комбинированного лечения оказались лучше,чем в группе больных, которым было проведено только оперативное лечение (Р<0,05). Более эффективно комбинированное лечение при Т2.

Сравнительная оценка различных методов лечения больных раком мочевого пузыря

Сравнительный анализ результатов различных вариантов сочетания оперативного и лучевого способов показал, что при ТЗ лучшим вариантом комбинированного лечения оказалось сочетание оперативного пособия с пред- и послеоперационным облучением в половинной дозе (Р ( 0,05).При 12 лучшие результаты наблюдались у больных, которым проводилось послеоперационное облучение в полной дозе (Р<0,01). Предоперационное облучение в полной дозе показано лишь при наличии опухоли большого размера или многофокусности поражения для обеспечения органосохраняющего оперативного' вмешательства (резекция -12, ТУР -4). ' "

При сравнительной оценке комбинированного лечения с только оперативным по,наиболее вакным параметрам обнаружено явное' преимущество первых (табл.4). Разница между ними'достоверна по уровню

вероятности Т< 0,01, Она подтверждается при сопоставлении среднего числа появления рецидивов по Стьюденту (50^2,28^ 66,ЗЕ£ 1,97$) (рисЛ).

5-летняя выживаемость при применении комбинированных методов лечения рака мочевого пузыря по графику, построенному методом Кнплана-Мейера, равна 89,33*3,1%, в то время'как при чисто оперативном лечении она состаатяет 69,02*6,3%. Разница между ними достоверна с вероятностью Р<0,01 (рис.2).

Процент больных живущих в течение 5 лет без рецидива при применении комбинированных методов лечения равен (54,66*3,5%), в то время как при исключительно оперативном лечении он составляет (34,51*4,8%). Разница между ними достоверна с вероятностью Р< 0,001 (рис.3).

Полученные нами сравнительно высокие результаты 5-летней выживаемости и процент больных живущих в течение 5 лет без рецидива после комбинированного лечения рака мочевого пузыря мы относим не только за счет содружественного действия оперативного и лучевого способов, но и тщательного взвешивания показаний к тому или другому варианту сочетания, учитывая также результаты биопсии из места расположения опухоли после ТУР.

Из наблюдавшихся нами 188 больных рецидивы возникли у 101,

Ашш**» ышдомш«- ншима воем------П.1ТГП ( ' I

Рис.Г Динамика возникновения рецидивов после оперативного (I) и комбинированного (2) лечения в течение 5 лет динамического наблюдения

Рис.2 Зависимость выживаемости от вида лечения: оперативного (I) и комбинированного (2) лечения

-Ышшшшишкли&мпиш!

ИНМТМЮТВДи ковнтммннвгошичим

Рис.3 Процент больных живущих 5 лет без рецидивов после оперативного (I) и комбинированного (2) лечения

>Цистоскопия и морфологическое исследование

- Лабораторное ооследование

- Рентгенологическое обследование

- Ультразвуковое сканирование

Локализация:

(Г.Устья мочеточника

Стадия:

Резекция с уретероцис тостомией

3.Задняя и боковые стенки

Е

4.Шейка

ТЗ Г

тг

Т1

Лучевая терапия

Резекция

ТЗ

ТУР с биопсией из места расположе ния опухоли

Лучевая терапия

Цистэкто-мия

Результаты морфологического обследования

Признаки ин|ильтративного роста

- 1В -

что составляет 53,72$. Важно отметить, что в первые 3 года после лечения рецидивы возникают в 65,34$ наблюдений. Мы считаем, что при рецидивах следует в основном проводить комбинированное лечение, посколько опухоль тлеет тенденцию к инфильтративвому росту. При выборе повторного оперативного вмешательства мы учитывали обхем первичного оперативного вмешательства, расположение первичной опухоли и рецидивной, гистологическую структуру, срок появления рецвдива и результаты биопсий из места расположения опухоли после ТУР, сопутствующих заболеваний, степень операционного риска, возраст и т.д.

ВЫВОДЫ

1. Рак мочевого пузыря занимает первое место (53$) в онко-урологии. Для лечения больных со стадией ТЕ ,12 предпочтение должно быть отдано ТУР.

2. При трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу опухоли необходима биопсия стенки мочевого пузыря в зоне ее бывшего основания. Это позволяет определить радикальность операнд а также характер и объем последующего лечения.

3. Анализ результатов ультразвукового, эндоскопического и морфологического исследований до и после ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью показал, что при Т2 у 25$ больных имеет место опухолевая инфильтрация мышечного слоя. Это требует критической переоценки ранее признанной стадии опухолевого процесса. Отсутс вне буллезного отека вокруг опухоли при эндоскопии, наличие под еижности стенки при полицистографик и УЗИ не исключает инфильтрации мышечного слоя опухолью.

4. Обнаружение элементов опухоли в мышечной ткани в зоне ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью при Т2 делает показанным послеоперационную дистанционную лучевую терапию. При малейших признаках рецидива опухоли показана резекция мочевого пузыря в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

5. Комбинированное лечение рака мочевого пузыря (операция и лучевая терапия) по сравнению с только оперативным способств;у ет уменьшению ч::сла рецидивов на 18,47$, достоверно увеличивает 5-летнюю выживаемость на 10,57$ и число больных, живущих в тече нии 5 лет без рецидива на 18,48$.

6. Учитывая лучшие отдаленные результаты при оперативном I лучевом лечении больных раком мочевого пузыря, послеоперационнг

/

лучевая терапия показана при малейших признаках инфильтрации Т2, низкой дифференциации раковых клеток, а также при рецидивах опухолевого роста. При опухоли ТЗ или рецидивах ее показана пред- и послеоперационная гамма-терапия.

Практические рекомендации

1.Диагностика и лечение больных опухолью мочевого пузыря возможны на основе разработанного аналитической) алгоритма.

2. Цитологическое исследование осадка мочи является важным вспомогательным методом в комплексном обследовании больных опухолью мочевого пузыря. По нашим данным атипичные клетки обнаружены в 38,8$ наблюдений.

3. Ультразвуковое сканирование ректальным датчиком позволяет не только установить диагноз но и определить инфильтрации стенки мочевого пузыря опухолью и ее подвижность.

4. При ТУР необходимо иссечение стенки мочевого пузыря на 2 см от края опухоли.

5. При резекции мочевого пузыря с опухолью узловые швы на резекционную рану следует проводить в косом направлении. Это позволяет уменьшить кровотечение во время операции, так как пережимают сосуды, идущие в поперечном направлении. Целесообразно цистостомию осуществлять через контрапертуру двумя дренажными трубками, что улучшает пассаж мочи и позволяет осуществлять ирригацию мочевого пузыря.

6. Если опухоль занимает всю боковую стенку мочевого пузыря и близко подходит к ,мочеточниковому валику рекомендуется выполнить сагитальную гемицистэктомию с урэтероцистостомией. Резекционную рану следует ушивать в поперечном направлении. Это позволяет сохранить шаровидную форму мочевого пузыря и создать благоприятные условия для профилактики пиелонефрита.

,7.,При локализации опухоли на передней стенке мочевого пузыря показана резекция и при необходимости с удалением урахуса и пупка.

8.Уретероцистостомия следует выполнить с антирефлюксной защитой по принятой в клинике методике. Основные ее моменты:

а) создание подслизистого тоннеля длиной 3-5 см, через который проводят мочеточник с ингубагором;

б) формирование манжетки из дистального отдела мочеточника

- 20 -

с помощью четырех кетгутовых швов;

в) создание муфты снаружи прошиванием адвентиции мочевого

пузыря и стенки мочеточника.

ОПУБЖКОВАНШЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1."Показания к трансуретрапьной резекции при опухо'ли мочевого пузыря".Тезисы докладов Ж пленума Всесоюзного научного обще< стаа урологов.г.Вильнюс, 1988.-С. 163. (в соавторстве с Э.Г.Ас-

ламазовым). ■

2. "Комплексное обследование в определении стадии рака мочевого пузыря".Тезисы докладов X областной научно-практической конференции урологов.г.Тула, 1989.-С.43-44. (в соавторстве и Э. Асламазовым).

3. "О необходимости биопсии после трансуретральной резекции опу холи моЧевого пузыря".Тезисы докладов ХХ1У научно-практической конференции врачей Ульяновской области, 1589.- С.113.

4. "Особенности трансуретральной резекции мочевого пузыря при раке". Советская медицина,1990.- № 10.-С.23-26 (в соавторстве с Л.М. Рапопортом;.

5. "0 необходимости биопсии после трансуретральной эксцизии опу холи мочевого пузыря".Тезисы докладов ХП областной научно-пр тической конференции урологов. Тула,1921 (в соавторстве с Л. Рапопортом сдано в печать).

6. "О необходимости биопсии после трансуретральной эксцизии опу холи мочевого пузыря".Актуальные вопросы уролопш. Сборник I: учн.работ, посвященный 25-летию создания Астраханского облас ного научного медицинского общества урологов.Астрахань,1991. С.89-92 (в соавторстве с Л.лМ.Рапопортом).