Сравнительная оценка некоторых способов остановки кровотечения при повреждениях селезенки

Таланян, Карен Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка некоторых способов остановки кровотечения при повреждениях селезенки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Таланян, Карен Александрович Астрахань 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка некоторых способов остановки кровотечения при повреждениях селезенки

На правах рукописи

Таланян Карен Александрович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СЕЛЕЗЕНКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2004

Работа выполнена в ГОУВПО Астраханской государственной медицинской академии МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Одишелашвили Гиви Доментиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Маскин Сергей Сергеевич

доктор медицинских наук Иванов Сергей Петрович

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «¿г» /г 2004 года в /¿-7 'часов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Разработка совершенных способов остановки кровотечения при ранах селезенки представляет одну из ведущих проблем современной хирургии.

Для повышения надежности гемостаза селезенки предложены различные гемостатические швы и подкладочные материалы как биологические, так и синтетические. Но, по мнению самих авторов (Биркос А.А.,1971; Орлянская В.Ф. с соавт. 1981; Сосновский А.Г.,1950) наряду с положительными качествами указанные способы не обладают достаточно гемостатическими свойствами, вызывают образование соединительнотканного рубца, а в дальнейшем секвестрацию и отторжение.

В поисках способов гемостаза мы разработали два новых способа остановки кровотечений при ранах селезенки. № гос. регистрации 01880006078.

Разработать и обосновать в условиях эксперимента и внедрить в клиническую практику способы остановки кровотечения при ранах селезенки для улучшения гемостаза, повышения надежности швов и создания благоприятных условий для заживления ран селезенки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать гемостатический шов при линейных ранах селезенки до 3 см.

2. Разработать гемостатический шов при ранах более 3 см и при резекции селезенки.

3. Изучить эффективность применения гемостатических швов селезенки и провести сравнительную оценку предложенных пластических материалов для укрепления разработанных швов.

4. Выявить особенности приживления используемых трансплантатов к раневым поверхностям селезенки в различные сроки после операции.

5. Внедрить их в клиническую практику и дать практические рекомендации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Дано экспериментально-клиническое обоснование применения разработанных способов остановки кровотечения. Разработаны новые научно обоснованные гемостатические швы при ранах селезенки. Впервые проведена сравнительная оценка предложенных пластических материалов. Впервые применен принцип ушивания ран селезенки в зависимости от их размеров одним гемостатическим швом. Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию разработанных способов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ:

Разработанные гемостатические швы при ранах селезенки обеспечивают надежный гемостаз. Равномерное натяжение нитей снижают давление их на ткань селезенки. что препятствует прорезанию нитей паренхимы селезенки.

При наложении узлового перекрещивающегося шва при одном узле образуется два стяжка, что способствует, при ранах до 3 см, хорошей адаптации краев на всем протяжении раны, полный гемостаз и исключается образование остаточной полости в ране.

При наложении «П» - образного непрерывного шва образуется при одном узле, как минимум, четыре стяжка, что позволяет использовать его при ранах более 3 см., при этом не происходит прорезание паренхимы селезенки нитью и исключается образование остаточной полости в глубине раны, обеспечивается надежный гемостаз.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

Разработанные способы ушивания ран селезенки просты в исполнении, обеспечивают надежный гемостаз, хорошую адаптацию краев ран селезенки, исключают образование остаточной полости и позволяют предотвратить вторичные осложнения, занимающие одну из проблем хирургии селезенки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ:

Разработанный нами в эксперименте способ ушивания ран селезенки внедрен в хирургическом стационаре г. Астрахани (Клиническая больница №2 Государственного Учереждения Южного Окружного Медицинского Центра Минздрава России)

Материалы работы используются при обучении студентов на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомией, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, на кафедре хирургии с курсом эндоскопии ФПО Астраханской государственной медицинской академии. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения и выводы диссертации доложены:

1. на конференции «Медико - социальные и клинико - социальные проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения» (г. Астрахань, 2002г.).

2. на 9-ой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ (г. Пенза, 2002г.).

3. на Всероссийской научной конференции хирургов (г. Нальчик, 2002г.).

4. на 4-ой международной научно - практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (г. Москва, 2002г.).

5. на научно-практической конференции медиков Астраханской области (г. Астрахань, 2003г.).

6. на заседании Астраханского научного общества хирургов (г. Астрахань, 2004г.).

7. на межкафедральной конференции кафедр хирургических болезней с курсом эндоскопии ФПО, госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургических болезней педиатрического факультета, анатомии человека, урологии и нефрологии, инфекционных болезней, медицинской реабилитации ФПО, онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии, поликлинического дела и скорой медицинской помощи Астраханской государственной медицинской академии (г. Астрахань, 2004г.).

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ. Получен патент на изобретение № 2218099 от 10 декабря 2003 г., удостоверение на рационализаторское предложение №1266.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Аналитический обзор литературы, посвященный хирургическому лечению повреждений селезенки, обоснование новых способов ушивания ран селезенки, описание техники ушивания ран селезенки, результатов функциональных и морфологических исследований зон операций составляет содержание данной работы. Диссертация выполнена на 118 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В конце работы имеется указатель литературы, состоящий из 181 отечественных и 105 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 4 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Эксперименты проведены на 32 беспородных собаках разного пола, массой 8 - 10 кг, в возрасте от 1 до 5 лет, которым произведены операции ушивания линейных ран селезенки, резекции селезенки.

Животные были разделены на 2 серии экспериментов, которые составили 2 основных групп (табл.1).

Таблица 1

Распределение животных по характеру произведенных операций

Серии опытов Наименование гемостатических швов и подкладочных материалов Всего

Перекрещивающийся узловой шов «П» - образный непрерывный шов

Твердая мозговая оболочка Полипропиленовая сетка Твердая мозговая оболочка Полипропиленовая сетка

1 серия опытов 8 8 — - 16

2 серия опытов - - 8 8 16

Итого 8 8 8 8 32

Эксперименты выполнялись в соответствие рекомендациям комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России и рекомендациям ВОЗ.

Животные в течение 7 дней до операции находились в условии вивария для адаптации. В качестве премедикации применяли 0,5 - 2,5% р-р аминазина, 1,0-1% р-р димедрола, 0,5 - 0,1 % р-р атропина. Через 20 минут внутривенно вводился тиопен-тал натрия 1% -1.0 на 1 кг массы тела.

Для подтверждения гемостатических свойств исследуемых нами швов и подкладочных материалов, оперативные вмешательства производились на 2 полюсах селезенки (табл.2).

Таблица 2

Распределение животных по срокам наблюдения

Название операции Сроки наблюдения

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 14 сутки 1 мес. 2 мес. 3 мес.

Ушивание ран селезенки швом №1 с твердой мозговой оболочкой 1 1 1 1 1 1 1 1

№ Опытов 8 7 6 5 4 3 2 1

№ Операций 15,16 13,14 11,12 9,10 7,8 5,6 3,4 1,2

Ушивание ранселе-зен-ки швом №1 с полипро-пиленовой сеткой 1 1 1 1 1 1 1 1

№ Опытов 16 15 14 13 12 11 10 9

№ Операций 31,32 29,30 27,28 25,26 23,24 21,22 19,20 17,18

Окончание табл. 2.

Название операции Сроки наблюдения

I сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 14 сутки 1 мес. 2 мес. 3 мес.

Резекция селезенки с использованием шва №2 и твердой мозговой оболочки 1 1 1 I 1 1 1 1

№ Опытов 24 3 22 21 20 9 8 7

№ Операций 47,48 45,46 43,44 41,42 39,40 37,38 35,36 33,34

Резекция селезенки с использованием шва №2 и полипропиленовой сетки 1 1 1 1 1 1 1 1

№ Опытов 32 31 30 29 28 27 26 25

№ Операций 63,64 61,62 59,60 57,58 55,56 53,54 т 51,52 49,50

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИЙ

В 1 серии размеры линейных ран были до 3 см в длину, различной глубины. В первой группе (8 собак) раны ушивались перекрещивающимся узловым швом с использованием в качестве подкладочного материала твердой мозговой оболочки, во 2 группе (8 собак) раны также ушивались узловым перекрещивающимся швом, но в качестве подкладочного материала использовалась полипропиленовая сетка.

Во 2 серии опытов производилась резекция полюсов селезенки, в 1 группе (8 собак) образовавшаяся рана ушивалась «П» - образным непрерывным швом, в качестве подкладочного материала использовалась твердая мозговая оболочка, во 2 группе

(8 собак) - тот же гемостатический шов, но в качестве подкладочного материала использовалась полипропиленовая сетка.

Ушивание раны селезенки до 3 см в длину производится перекрещивающимся узловым швом (шов №1) с использованием подклад очных материалов (патент на изобретение №2218099 от 10 декабря 2003 г.).

Отступя 1,5-2,0 см от одного угла раны до другого угла по диагонали и на всю глубину проводится викриловая нить с захватом подкладочного материала. Затем проводится 2 нить по такой же схеме, но с противоположной стороны (рис.1).

После этого, сначала связываются концы 2 нитей на одной стороне раны. Затем связываются концы 2 нитей с противоположной стороны (рис.2).

Ушивание раны после резекции селезенки производится с использованием «П» - образного непрерывного шва (шов №2) и исследуемых подкладочных материалов (рационализаторское предложение № 1266).

Рис.1. Проведение двух нитей по диагонали раны.

Рис.2. Окончательный вид.

Берется исследуемый вид подкладочного материала в виде прямоугольника. Затем в его центре с 3 сторон вырезается пластинка, после чего он укладывается на место предстоящей резекции.

Затем от одного угла образовавшейся раны селезенки по диагонали на заднюю поверхность другого угла раны проводится викриловая нить, соответственно захватываются боковые полоски трансплантата (рис.3).

Рис.3. Проведение викриловой нити по диагонали.

После проведения нити на противоположный угол раны этот конец нити в виде «частокола» возвращается к первоначальному вколу, соответственно захватывая боковые полоски трансплантата, затем оба конца викриловых нитей связываются между собой (рис.4).

Рис.4. Связывание концов нити.

После резекции полюса селезенки непрерывным об-вивным швом раневая поверхность укрывается средним листком трансплантата (рис.5).

Брюшная полость ушивалась наглухо, без дополнительно -го дренирования.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В послеоперационном периоде в сроки от 1 дня до 3 месяцев регистрировались общее состояние животных, их поведение, отношение к пище.

Для проведения макро- и микроскопических исследований животным в определенные сроки производилась релапара-томия. При этом обращалось внимание на наличие выпота, наличие спаечного процесса. Описывалась макроскопическая картина селезенки: цвет, блеск, наличие фибринозного налета на ране селезенки. Выполнялась спленэктомия с последующей ангиографией, пневмокомпрессией и гистологическими исследованиями.

Для ангиографии в селезеночную артерию вводили «Уро-графин», после чего проводилась рентгенография аппаратом РДК 50/6 «Codix-21 HF», при напряжении 44 кВт, силе тока 100 ма, экспозиции 0,05 сек.

Исследование механической прочности проводилось методом пневмокомпрессии через селезёночную артерию, с использованием манометра. Подготовленный таким образом препарат селезёнки с гемостатическими швами опускался на дно сосуда с водой и в её просвет медленно нагнетали воздух. По мере появления пузырьков воздуха из раны селезёнки фиксировали на манометре давление в мм.рт.ст.

Процессы заживления ран селезенки, регенерация изучались с помощью гистологических исследований. Препараты

фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Окраска срезов производилась гематоксилинином и эозином по Ван-Гизону.

Для расчета необходимого числа наблюдений использована формула И.С. Случанко (1974). Статистическая обработка результатов наблюдения производилась по методу В.К. Кузнецова (1975), на компьютере IBM - Р-Ш, программами Stat Win (ver.5.1) и Microsoft Excel (ver. 10.2701) Достоверными считались результаты при Р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение результатов экспериментов в сроки от 1 суток до 3 месяцев показало, что в основном все собаки перенесли операцию хорошо.

Послеоперационный период осложнился у 4 животных: у одной собаки (опыт 32) в первые сутки после операции развилось внутрибрюшное кровотечение со смертельным исходом. Причиной данного осложнения явилась недостаточная герметичность полипропиленовой сетки. У двух собак (опыты 21, 29) зарегестрировано нагноение послеоперационной раны, зажившее вторичным натяжением. У одной собаки (опыт 27) через месяц после операции обнаружен абсцесс селезенки в зоне ушитой раны с полипропиленовой сеткой.

После операции на 1, 3, 5, 7, 14 сутки, 1, 2, 3, месяцев проводились общие клинические анализы крови и свертывающей системы крови. Кровь для исследования бралась из ушной вены. При анализе полученных результатов в 1 и 2 сериях экспериментов установлено, что особых различий в показателях крови нет. Имевшая место умеренно выраженная анемия исчезает на 5 день после операции (табл. 3, 4). В показателях свертывающей системы гиперкоагуляция исчезает также на 5 день.

Морфологические исследования в различные сроки после операции показали, что во всех случаях с применением разработанных швов с твердой мозговой оболочкой признаков воспаления в брюшной полости нет, имелась хорошая адаптация твердой мозговой оболочки к раневой поверхности селезенки без

деформации. Поверхность селезенки ровная, гладкая, кровоизлияний на поверхности не обнаружено.

Таблица 3

Основные показатели морфологического исследования крови

Во всех случаях с использованием полипропиленовой сетки в различные сроки после операции отмечается выраженный спаечный процесс в зоне операции. В сроки 1,3,5,7 дней отмечалась деформация краев ран, сама сетка по краям плотно не прилегала к селезенке, с образованием кармана. В месте завязывания узла полипропиленовая сетка погружена вглубь паренхимы селезенки, в местах прохождения нити сетка плотно приживала к селезенке, а в местах отсутствия нити приживления не наступало. Во 2 серии погибла одна собака (опыт 32) в первые сутки после операции от внутрибрюшного кровотечения. В этой

серии опытов у одной собаки (опыт 27) через месяц обнаружен в области ушитой раны абсцесс. В сроки 2 мес. (опыт №26) обнаружена деформация краев ран. Данные осложнения не наблюдались в опытах с применением твердой мозговой оболочки.

Таблица 4

Основные показатели свертывающей системы крови

Время исследования Число слу-чаев Время гвертывания по Ли-Уайту (мин) Время рекаль цификации плазмы (сек) Толерантность плазмы к гепарину (мин) Про-тромби-новый индекс (%) Содержа-ие фибрино гена (мг%) Фибри политическая активность (%)

До операции 16 5,8±0,54 100±2,24 7±0,59 10312Д7 29013,81 18,610,96

1 день 16 4,810,76 83±2,35 6,5±0,66 108+2,64 30313,49 16,3511,04

3 дня 14 4,5 ±0,55 8512,38 6,5±0,74 10712,67 302,514,4 17,0511,07

5 дней 12 4,9±0,43 85+2,38 7±0,68 10612,65 301,514,4 17,8+1,09

7 дней 10 5,0±0,58 87,5±2,45 7±0,68 10512,73 29813,45 18,3511,11

14 дней 8 5,25±0,59 90± 2,55 6±0,57 105±2,73 I 29613,45 18,511,11

1 месяц 6 5,5±0,61 92±1,55 6,5Ю,66 103,512,65 29414,43 18,411,25

2 месяца 4 5,67±0,63 95±2,52 б,5±0,75 103,512,63 2901 2,25 18,610,45

3 месяца 2 5,75±0,62 97,5±2,55 7±0,45 10312,55 29013,15 18,610,45

Ангиографические исследования показали, что в первой серии опытов через 1 сутки после операции в месте наложения шва №1 с твердой мозговой оболочкой и полипропиленовой сеткой имеется четкий обрыв контрастного вещества, что позволяет судить о хорошей герметичности разработанного шва и используемых подкладочных материалов. Через месяц после операции контрастное вещество равномерно заполняет все сосудистое русло селезенки.

Во 2 серии опытов с применением шва №2 и твердой мозговой оболочки, через 1 сутки после операции на ангиограммах имеется четкий обрыв контрастного вещества в месте наложения шва №2. Через 1 месяц после операции контрастное вещество равномерно заполняет все сосудистое русло селезенки. В серии опытов с применением шва №2 и полипропиленовой сетки через 1 сутки после операции, в месте резекции селезенки имеются затеки контрастного вещества, что свидетельствует о недостаточной герметичности подкладочного материала.

Результаты ангиографических исследований в 1 серии экспериментов показали хорошую герметичность разработанных способов при ушивании линейных ран селезенки в 1 сутки после операции, что исключает образование остаточной полости в глубине раны, тем самым предотвращает образование гематом и гнойников в ране селезенки и создает благоприятные условия для регенерации раны селезенки.

Во 2 серии - в опытах с применением полипропиленовой сетки, в 1 сутки обнаружена недостаточная герметичность, приводящая впоследствии к кровотечению, формированию остаточной полости в глубине раны, образованию гематом и гнойников.

Исследования механической прочности показали, что 1 серия опытов:

Шов №1 + твердая мозговая оболочка выдерживает давление - 80±20 мм рт.ст.

Шов №1 + полипропиленовая сетка выдерживает давление -71±19 мм рт.ст.

2 серия опытов:

Шов №2 + твердая мозговая оболочка выдерживает давление - 80±20 мм рт.ст.

Шов №2 + полипропиленовая сетка выдерживает давление - 67,5+27,6 мм рт.ст.

При микроскопическом исследовании выявлено, что на первые сутки после экспериментально произведенной раны или резекции селезенки отмечается незначительный интерстициаль-ный отек, подкапсульные геморрагии и небольшие гематомы в зоне операции, затрагивающие и паренхиму селезенки. Волокнистые структуры капсулы разрыхлены, разрознены, сосуды

зияют. Трабекулы располагаются неравномерно, в связи, с чем синусы селезенки приобретают неправильную овальную форму. Сосуды белой и красной пульпы расширены.

Ни сетка, ни твердая мозговая оболочка в эти сроки не имеют консолидации с капсулой селезенки. В местах их соприкосновения наблюдаются гематомы, сгустки крови, лейкоцитарная инфильтрация.

На 3-5-е сутки в зоне операции признаки воспаления и ин-терстициального отека выражены сильнее. В прилегающих к зоне шва полях определяются обширные поля, заполненные клетками лимфоидного ряда (лимфоциты, лейкоциты), ретикулярными клетками, макрофагами. Структура волокон соединительной ткани нарушена и имеет вид разделенных друг от друга коллагеновых, ретикулярных и эластических волокон, в промежутках которых наблюдаются геморрагии и лимфоидные клетки.

Полной консолидации паренхимы селезенки с сеткой или с твердой мозговой оболочкой на 3-5-е сутки и при экспериментальной ране и при резекции не происходит. На месте их соприкосновения наблюдается отек, клеточная инфильтрация, разобщение волокон соединительной ткани, расширение и запустева-ние сосудов.

На 7-е сутки после операции начинают проявляться признаки образования рубца. На многих участках наблюдаются фибробласты, фиброциты, лимфоциты, тонкие ретикулярные волокна. Признаки воспаления не исчезают и представлены скоплениями клеток лимфоидного ряда, расположенных по периферии. Центральная артерия расширена, заполнена форменными элементами крови, которые определяются и паравазально. Более мелкие сосуды фолликула и по выходу из него также увеличены в размерах, наблюдается периваскулярная инфильтрация и в некоторых случаях запустевание сосудов.

В эти сроки начинает наблюдаться спаечный процесс и с сеткой и с твердой мозговой оболочкой. В местах их наложения отмечается большое количество фибробластов, тонких ретикулярных волокон и незначительное количество лейкоцитов и лимфоцитов. Отмечаются участки с прорастанием волокон новообразованной соединительной ткани в ячейки сетки и их тес-

ные контакты с соединительной тканью твердой мозговой оболочки.

На гистологических препаратах на 14-е сутки после операции признаки воспаления паренхимы селезенки снижаются. На краевых участках формируется рубец, представленный тонкими коллагеновыми, эластическими и ретикулярными волокнами, плотно соединяющиеся как с соединительнотканной капсулой селезенки, так и с укрывавшими место операционного поля сеткой и твердой мозговой оболочкой. На месте слияния с ячейками синтетической сетки, наблюдается большое количество фибробластов, лимфоцитов и лейкоцитов, новообразованных сосудов, внедряющихся в зону рубца.

При слиянии с твердой мозговой оболочкой в зоне рубца отмечаются более плотные соединения. Хотя в ее наружных отделах на некоторых участках соединительнотканные структуры несколько разобщены и разрознены, они начинают приобретать волнистый вид, располагаются упорядоченно. На месте консолидации с капсулой или паренхимой селезенки наблюдается большое количество сосудов, имеющих различный диаметр и направление.

Перифокальное, по отношению к «экспериментальной ране» воспаление значительно снижается, уменьшается интерсти-циальный отек. Фолликулы белой пульпы начинают приобретать правильную овальную форму. Эксцентричность центральной артерии сохраняется, но возобновляется ее связь посредством ретикулярных волокон с периферической «стромой» фолликула и трабекулами. В центре фолликула наблюдается большое количество ретикулярных, плазматических клеток и макрофагов, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Среди ретикулярной стромы красной пульпы селезенки также отмечается большое количество ретикулярных клеток, макрофагов и эритроцитов. Синусы сохранены.

Через 1 месяц отмечаются признаки хорошего заживления с образованием рубца, состоящего из коллагеновых и эластических волокон. По периферии от рубца в паренхиме селезенки наблюдается большое количество фибробластов, фиброцитов и лимфоцитов. Консолидация тканей селезенки с укрывным материалом проходит по-разному. Прорастание волокон соедини-

тельной ткани через ячейки синтетической сетки наблюдается во всех исследуемых участках. Однако в зонах шва, в эти сроки, наблюдается незначительный интерстициальный отек с наличием скопления в некоторых местах клеток лимфоидного ряда. Лимфатические фолликулы имеют не совсем нативный вид, эллипсовидную форму, эксцентрично расположенную артерию с перифокальным воспалением.

Консолидация твердой мозговой оболочки с соединительнотканной капсулой и тканью селезенки происходит более интенсивно. В зоне анастомоза отмечается наличие коллагеновых, эластических и тонких ретикулярных волокон, по периферии от их расположения группами локализуются фибробласты и фиброциты. В зоне рубца наблюдается большое скопление новообразованных сосудов, имеющих различный диаметр и направление.

Структура паренхимы селезенки сохранена. Элементы белой и красной пульпы начинают приобретать первоначальный вид.

Через 2 месяца после операции регенеративные процессы напоминают предыдущий исследуемый срок. В области рубца отмечаются скопления упорядоченно расположенных коллаге-новых и эластических волокон, плотно спаеных с укрывным материалом (сетка и твердая мозговая оболочка) и соединительнотканной капсулой селезенки и ее трабекулами. В области шва нарастает количество новообразованных тонких волокон соединительной ткани, образующих переплетения, в которых локализуются фибробласты.

Структура и внешний вид фолликулов белой пульпы селезенки приходит к норме. Они приобретают округлую форму с эксцентрично расположенной центральной артерией. Ретикулярная строма фолликулов, расположенных вблизи рубца, и их тонкие ретикулярные волокна переплетаются с его волокнистыми структурами, образуя как бы единую волокнистую основу среди которой располагаются различного диаметра сосуды.

Через 3 месяца после операции характер регенеративных изменений структур селезенки и при «экспериментальной ране» и при резекции приобретает нативный вид. При укрывании синтетической сеткой на месте «экспериментальной раны» или ре-

зекции формируется рубец, состоящий из толстых и тонких коллагеновых волокон, переплетающихся эластических волокон, имеющими волнистый вид и направленные продольно или поперечно оперативному разрезу. Встречаются тонкие ретикулярные волокна. В их переплетениях локализуются фибробла-сты, фиброциты и лимфоциты. Соединительнотканные волокна рубца, связанные с ячейками синтетической сетки, пронизывают капсулу селезенки и внедряются в ее паренхиму, переплетаясь с волокнами стромы фолликулов и эластическими волокнами тра-бекул.

Укрытое «экспериментальное поле» твердой мозговой оболочкой на гистологических препаратах выглядит значительно компактнее. Соединительнотканные волокна твердой мозговой оболочки плотно консолидируют с волокнами капсулы селезенки. Переплетаясь между собой они формируют единое целое и по своей структуре не отличаются от структуры капсулы.

Коллагеновые и эластические волокна внутреннего слоя новообразованной капсулы внедряются в паренхиму селезенки и вплетаются в ретикулярные волокна фолликулов белой и красной пульпы и переплетаются с волокнами трабекул. В области рубца толщина капсулы наибольшая, она пронизана сосудами, а в паренхиме селезенки в этой области наблюдается большее количество соединительнотканных волокон.

Проведенная сравнительная оценка используемых подкладочных материалов показала преимущество твердой мозговой оболочки перед полипропиленовой сеткой.

Результаты экспериментов по применению способов остановки кровотечения при повреждениях селезенки позволили выявить закономерности применения их в зависимости от размера ран. Так, при линейных ранах до 3 см, необходимо использовать только узловой перекрещивающийся шов, а при ранах более 3 см - «П» - образный непрерывный шов.

Результаты экспериментальных исследований по применению разработанных способов остановки кровотечения при ранах селезенки показали хорошие гемостатические свойства и позволили применить в клинической практике.

Таким образом, анализ результатов исследования показал, что предложенные способы остановки кровотечения технически

просты, обладают достаточными гемостатическими свойствами, создают благоприятные условия для заживления ран, уменьшают возникновение вторичных осложнений. Проведенная сравнительная оценка подкладочных материалов показала преимущество твердой мозговой оболочки над полипропиленовой сеткой и позволяет рекомендовать данные способы в клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный гемостатический узловой перекрещивающийся шов с использованием подкладочных материалов обеспечивает надежный гемостаз, исключает образование остаточной полости при ранах селезенки до 3 см в длину.

2. Разработанный гемостатический «П» - образный непрерывный шов с использованием подкладочных материалов обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает образование внутриорганных гематом и обеспечивает хорошую адаптацию краев ран селезенки более 3 см в длину.

3. Равномерное натяжение нитей предложенных швов снижает давление их на ткань селезенки и в совокупности с подкладочным материалом предотвращает их врезание в паренхиму селезенки.

4. Твердая мозговая оболочка обладает достаточной прочностью и упругостью, легко доступна. Соединительнотканные волокна твердой мозговой оболочки плотно консолидируют с волокнами капсулы селезенки. Переплетаясь между собой, они формируют единое целое и по своей структуре не отличаются от структуры капсулы. Структура паренхимы селезенки восстанавливается.

5. Полипропиленовая сетка менее прочна, пористая, отсутствие герметичности создает условия для возникновения вторичных осложнений; формируется грубый рубец, состоящий из толстых коллагеновых волокон, переплетающихся с эластическими волокнами.

6. Проведенная сравнительная оценка подкладочных материалов показала преимущество твердой мозговой оболочки над полипропиленовой сеткой.

7. Полученные результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют рекомендовать разработанные способы остановки кровотечения в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гемостатический перекрещивающийся узловой шов может быть использован при ранах селезенки до 3 см в длину, независимо от их глубины. При этом викриловую нить проводить прямой иглой отступя 1,5-2 см от края раны селезенки на всю глубину, строго крест на крест с последующим связыванием концов нити.

2. Гемостатический «П» - образный непрерывный шов может быть использован при ранах более 3 см в длину и при резекциях селезенки независимо от их глубины. Кетгутовая нить проводится от одного угла образовавшейся раны селезенки по диагонали на заднюю поверхность другого угла раны. Затем конец нити в виде «частокола» возвращается к первоначальному вколу, с последующим связыванием концов нити между собой.

3. Размеры подкладочных материалов должны превышать размеры поврежденной поверхности селезенки.

4. Для ликвидации остаточной полости при ранах селезенки нить проводить через всю толщу раны селезенки.

5. При использовании данной методики использование подкладочных материалов и наложение гемостатических швов происходит одновременно.

6. Разработанные способы гемостаза могут быть рекомендованы в клиническую практику при травматических повреждениях селезенки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Способ резекции селезенки. // Материалы юбилейной IX научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России. - Пенза.- 2002.- Т.2.- С. 249-252. (соавт.: Г.Д.Одишелашвили,

B.Е.Кутуков).

2. Использование твердой мозговой оболочки для остановки кровотечения из ран селезенки. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том XXIV (XLVШ). Материалы 79-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и облети по актуальным проблемам медицинской науки и биологии.- Астрахань. -

2002.- С. 135-137. (соавт.: АВ.Журихин).

3.К вопросу о сохранении селезенки при ее повреждении. // Материалы региональной научно-практической конференции «Медико-социальной и клинико-социальной проблемы общественного Здоровья и Здравоохранения».- Астрахань,- 2002.-

C.395-398. (соавт.: В.Е.Кутуков, Г.Д.Одишелашвили).

4.Хирургическое лечение ран селезенки. // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии»,- Нальчик.- 2002.- С.60-61. (соавт.: В.Е.Кутуков, Г.Д. Одишелашвили).

5.Способ остановки кровотечения при повреждениях селезенки. // Научные труды 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».- Москва. -

2003.- С.466. (соавт.: В.Е.Кутуков, Г.Д.Одишелашвили).

6. К хирургическому лечению ран селезенки. // Труды Астраханской государственной медицинской академии. Том XXV (XLVШ). Материалы 80-й итоговой научно-практической конференции сотрудников академии, врачей города и облети по актуальным проблемам медицинской науки и биологии. -Астрахань.- 2002,- С. 235-238. (соавт.: В.Е.Кутуков, Г.Д.Одишелашвили).

7.Хирургическое лечение ран селезенки. // Научные труды "Актуальные вопросы современной хирургии", посвященные 95-

летию Почетного председателя Астраханского областного общества хирургов, заслуженному профессору АГМА, д.м.н., проф. А.И.Богатову.- Астрахань.- 2001- С. 106-109. (соавт.: В.Е.Кутуков, Г.Д.Одишелашвили).

.".•¡2 5 6 1 I

Тираж 100 экз. Подписано в печать 15.11.2004. Заказ № 1014.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Оглавление диссертации Таланян, Карен Александрович :: 2004 :: Астрахань

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗРАБОТАННЫХ СПОСОБОВ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

2.1. Обоснование применения разработанных гемостатических швов.

2.2. Обоснование применения трансплантатов.

ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКА

ЭКСПЕРИМЕНТОВ.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Послеоперационный период.

4.2. Морфологические исследования.

4.2.1. Патоморфологические изменения в области раневой поверхности селезенки после ее ушивания узловым перекрещивающимся швом с твердой мозговой оболочкой и полипропиленовой сеткой

4.2.2. Патоморфологические изменения в области раневой поверхности селезенки после резекции с применением «П»- образного непрерывного шва с твердой мозговой оболочкой и полипропиленовой сеткой.

4.2.3. Микроскопическое исследование в зоне раневой поверхности селезенки.

ГЛАВА 5. ТЕХНИКА ОРГАНОСОХРЯНЯЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ НА ТРУПАХ

ЛЮДЕЙ И ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Таланян, Карен Александрович, автореферат

Актуальность темы. Разработка совершенных способов остановки кровотечения при ранах селезенки представляет одну из ведущих проблем современной хирургии. Благоприятный исход хирургических операций на селезенке обеспечивается надежным гемостазом и поэтому совершенствование способов остановки кровотечения имеет немаловажное значение.

Между тем, способы остановки кровотечения имеют недостатки: часто возникают кровотечения как во время операции, так и после нее, что связано с недостаточно хорошими гемостатическими свойствами швов. Нередко возникают некрозы в зоне прохождения швов в паренхиме селезенки, которые становятся причиной нагноений и вторичных кровотечений, требующих повторных операций, а образующаяся остаточная полость в глубине раны способствует скоплению крови и формированию абсцесса, требующих также повторного оперативного вмешательства. При ушивании раны селезенки, швы легко прорезаются, вызывая дополнительную травму селезенки и усиление кровотечения, при этом тесное соединение краев раны не всегда удается.

Для повышения надежности гемостаза и эффективности швов селезенки предложены различные подкладочные материалы как биологические, так и синтетические. Но по мнению самих авторов (23 - 25, 73, 121, 150) наряду с положительными качествами указанные способы не лишены недостатков: не обладают достаточно гемостатическими свойствами, вызывают образование соединительнотканного рубца, а синтетические ткани вызывают дополнительное воспаление в ране и в дальнейшем секвестрацию и отторжение.

В поисках способов гемостаза мы разработали два новых способа остановки кровотечений при ранах селезенки.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать и обосновать в условиях эксперимента и внедрить в клиническую пра ктику способы оста новки кровотечения при ранах селезенки для улучшения гемостаза, повышения надежности швов и создания благоприятных условий для заживления ран селезенки. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать гемостатический шов при линейных ранах селезенки до 3 см.

2. Разработать гемостатический шов при ранах более 3 см и при резекции селезенки.

4. Выявить особенности приживления используемых трансплантатов к раневым поверхностям селезенки в различные сроки после операции (характер репара-тивной регенерации)

5. Выработать показания к использованию разработанных способов, внедрить их в клиническую практику и дать практические рекомендации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Дано экспериментально-клиническое обоснование применения разработанных способов остановки кровотечения. Разработаны новые научно обоснованные гемоста-тические швы при ранах селезенки. Впервые проведена сравнительная оценка предложенных пластических материалов . Впервые применен принцип ушивания ран селезенки в зависимости от ее размеров одним гемостатиче-ским швом. Выработаны показания и даны практические рекомендации к использованию разработанных способов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: Разработанные гемостатические швы при ранах селезенки обеспечивают надежный гемостаз. Равномерное натяжение нитей снижает давление их на ткань селезенки, что препятствует при затягивании и связывании узлов, прорезанию нитей паренхимы селезенки.

При наложении узлового перекрещивающегося шва при одном узле образуется два стяжка, что способствует, при ранах до 3 см, адаптации краев раны во всех ее плоскостях, при этом обеспечивается хорошая адаптация краев на всем протяжении раны, полный гемостаз и исключается образование остаточной полости в ране.

При наложении «П» - обра зного непрерывного шва образуется при одном узле, как минимум, четыре стяжка, что позволяет использовать его при ранах более 3 см. В результате чего ткань селезенки сближается во всех направлениях в замкнутом прямоугольнике. При этом не происходит прорезание паренхимы селезенки нитью и исключается образование остаточной полости в глубине раны.

Разработанные гемоста тич е ские швы обладают хорошей герметичностью и прочностью, что доказано методами ангиографии и пневмокомпрессии.

Разработанные нами способы ушивания ран селезенки могут быть использованы в клинической хирургии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Материалы работы используются при обучении студентов на кафедрах оперативной хирургии с топографической анатомией, госпитальной хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета, а так же при проведении практических занятий с клиническими ординаторами, аспирантами и курсантами на кафедре хирургии с курсом эндоскопии ФПО Астраханской государственной медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения и выводы диссертации доложены :

1. на научно-практической конференции медиков Астраханской области (2002) Астрахань. 2 . на Всероссийской научно-практической конференции хирургов в г. Пензе (2002) 3. на научно-практической конференции медиков Астраханской области (2003) Астрахань. 4. на заседании Астраханского научного общества хирургов (2004) Астрахань.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ. Получен патент на изобретение №2218099 от 10 декабря 2003г, удостоверение на рационализаторское предложение №1266 .

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка некоторых способов остановки кровотечения при повреждениях селезенки"

ВЫВОДЫ.

2. Разработанный гемостатический «П» - образный непрерывный шов использованием подкладочных материалов обеспечивает надежный гемостаз, предотвращает образование внутриорганных гематом и обеспечивает хорошую адаптацию краев ран селезенки более 3 см в длину.

5. Полипропиленовая сетка менее прочна, пористая, отсутствие герметичности создает условие для возникновения вторичных осложнений; Формируется грубый рубец, состоящий из толстых коллагеновых волокон переплетающихся с эластическими волокнами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. Гемостатический «П» - образный непрерывный шов может быть использован при ранах более 3 см в длину и при резекциях селезенки независимо от их глубины. Кетгу-товая нить проводится от одного угла образовавшейся раны селезенки по диагонали на заднюю поверхность другого угла раны. Затем конец нити в виде «частокола» возвращается к первоначальному вколу, с последующим связыванием концов нити между собой.

3. Размеры подкладочных материалов должны превышать размеры поврежденной поверхности селезенки.

4. Для ликвидации остаточной полости при ранах селезенки нить проводить через всю толщу раны селезенки.

6. Разработанные способы гемостаза могут быть рекомендованы в клиническую практику-при травматических повреждениях селезенки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Таланян, Карен Александрович

1. Абакумов М.М. с соавт. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки // Вестн. хир. 1989. - №10. -С. 134-137.

2. Абасов Б.Х., Гаджиев Дж. Н., Юкубов В.И. Органносо-храняющие операции при травматических повреждениях // Вестн. хир. 1982. - №6. - С. 84-88.

3. Аведисов С.С. Кровоснабжение селезенки в связи с проблемой замены спленэктомии перевязкой селезеночной артерии // Сборник работ по военно-полевой и общей хирургии, посвященный 30-летию научной деятельности А. Смирнова. Л. - 1944 - С. 130-136.

4. Акимов В.И. Современное состояние вопроса о закрытой травме живота // Труды VII пленума правления научного общества хирургов УССР. Киев. - 1962. - С. 133-145.

5. Акимов В.И., Кантор З.М. Закрытая травма живота // Госмедиздат. Киев. - 19 63. - С. 81

6. Андрейцев А.Н. с соавт. О сегментарной резекции селезенки с применением коллагеновой губки // Экспер. Хир. и анест. 1976. - №5. - С. 43-44.

7. Арутюнян P.A. с соавт. К вопросу о функциональном значении селезенки в процессах нейрогуморальной регуляции кроветворения // XIIII съезд Всесоюзного физи-ол. общества им. И.П.Павлова. J1. - 1975. - Т.2. -С. 130

8. Аскерханов Р.П. Сафаров С.Ю. Современное состояние трансплантационной хирургии селезенки // Вестн. хир. 1978. Т.120. - №47 - С. 136-140.

9. Асламазова Е.Б. К вопросу об органосохраняющей операции селезенки в эксперименте // Экспер. хир. и анест. 1969. - №57 - С. 48-50.

10. Асламазова Е.Б., Шольц Н.Ф. Некоторые показатели свертывающей системы крови у больных с синдромом портальной гипертензии после спленэктомии и органосохраняющей операции // Проблемы гематологии и переливания крови. 1974. - Т.19. - №5. - С. 31-33.

11. Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C. Лечение закрытых повреждений селезенки у детей спленэктомией в сочетании с гетеротопической аутотрансплатацией селезенки // Вестн. хир. 1989. №2. - С. 93-96.

12. Бабкина В.И. О сегментарном строении селезенки // Сосудистая и нервная система в норме и патологии. -Томск. 1975. - С. 17-18.

13. Баиров Г.А., Кудрявцев В.А. Закрытые повреждения селезенки у детей // Вестн. хир. 1971. - №10. -Т.107. - С. 102-108.

14. Баиров Г.А. с соавт. Повреждения селезенки у новорожденных // Вестн. хир. 1981. - №6. - С. 94-96.

15. Бакерников Т.Д. К материалам о подкожных разрывах селезенки // Нов. хир. арх. 1937. - Т. 39. - №3. - С. 331-338.

16. Балуда В.П., Маляровский В.Н., Ойвин И.А. Лабораторные методы исследования свертывающей системы крови. -М. Медгиз. - 1962. - 188 с.

17. Барта И. Селезенка: анатомия, физиология, патология и клиника. Будапешт. - 1976. - 264 с.

18. Батвинков Н.И., Гарелин П.В. Диагностика и лечение заболеваний и травм селезенки // Вестн. хир. 198 9.- №10. С. 131-133.

19. Башилов В. П. Некоторые данные по анатомии селезеночной артерии человека и собаки // Матер, годичной научи. конф. Министерство здравоохранения СССР 4-е гл. упр. М. - 1975. - С. 104-105.

20. Березниговский Н.И. Повреждения и хирургические заболевания селезенки // Русская хирургия. 1909. - отд. XXXV. - С. 1-61.

21. Березов E.JI. О функциях селезенки. М.1925. - 32 с.

22. Бетанели A.M. К технике шва печени и почки // Хирургия. 1954. - №7. - С. 81-82.

23. Биркос A.A. Морфологическая оценка заживления ран селезенки в условиях применения биологических и алло-пластических материалов // Морфогенез и структура органов человека и животных. Минск. - 197 0. - С. 2 67269.

24. Богданюк М.А. К вопросу о сохранении селезенки при ее повреждении // Сборник трудов хир. клиники. Одесса.- 1950. С. 314-315.

25. Бордуновский В.Н. Экспериментальная оценка резекции селезенки с пластикой ксенобрюшиной: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Челябинск. - 1977. - 18 с.

26. Бородин И.Ф., Орлянская В.Ф. Некоторые вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений селезенки / / Клин. хир. 1980. - №4. - С. 29-32.

27. Брайцев В.Я. Последствия перевязки селезеночной артерии в эксперименте // Экспер. хир. i960. - №5. - С. 29-31.

28. Буженко В.И. Регенерация селезенки после ее удаления: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М. 1983. - 20 с.

29. Булдаков Л.А., Стрельцов В.Н. Влияние спленэктомии на течение острой лучевой болезни у крыс // Распределение, биологическое воздействие и миграция радиоактивных изотопов. М. - 1961. - С. 254-264.

30. Васкевич H.H. К вопросу о поглощении селезенкой поврежденных эритроцитов // Проблемы гематологии и переливания крови. 1965. - Т.10. - №8. - С. 30-31.

31. Волков А.Н. О резекции селезенки // Труды 8-й науч. сессии Актюбинского мед. института. Алма-Ата. -1969. - Т.8. - С. 459-460.

32. Воскресенский Н.В. Кровотечения при вторичных разрывах селезенки // Хирургия. 1955. - №3. - С. 38-39.

33. Габай A.B., Гаврюшов В.В. Хирургия селезенки у детей.- М. 1969.- 232 с.

34. Гаврилов С.А. с соавт. Новый способ обработки пострезекционной поверхности печени, селезенки и поджелудочной железы // Вестн. хир. 1976. - Т. 117. - №10.- С. 20-24.

35. Гагуа A.M. О гемостазе при паренхиматозных кровотечениях // Хирургия. 1969. - №5. - С. 4 9-53.

36. Гагуа A.M. Об эффективном применении циакрина для остановки паренхиматозного кровотечения // Экспер. хир. и анест. 1969. - №6. - С. 30-31.

37. Гарвин Л.И. Имплантация селезеночной ткани при разрыве селезенки /'/ Вестн. хир. 1948. - Т. 68. - №4. -С. 57-58.

38. Геворкян С.К. с соавт. Влияние экстрактов селезенки на первичный иммунный ответ у мышей // Бюл. эксперимент. биол. мед. 1976. - Т.82 - №10. - С. 12281230.

39. Геллер Л.И. Физиология и патология селезенки. М. -1964. - 162 с.

40. Герцен П.А. О селезенке и ее функциях // Хир. сборник: Сборник работ пропедевт. хир. клиники и института лечения опухулей 1-го Московского университета. -М. 1925. - Т.2. - С. 148-169.

41. Геселевич A.M. Надо ли при повреждениях селезенки всегда производить спленэктомию? // Нов. хир. архив. 1956. - №5. - С. 53.

42. Гланц Р.М.,Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждений селезенки. -М. 1973. - 103 с.

43. Гольбер Л.М. О некоторых гуморальных функциях селезенки // Совр. вопр. эндокрин. М. - 1963. - Вып.2.- С. 136-152.

44. Горбунов Н.Ю. Диагностика и органосохраняющие методы при повреждениях селезенки у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М. - 1985. - 20 с.

45. Гордиенко А.Н., Алексеев С.Г. Об участии селезенки в углеводном обмене // Клин. мед. 1937 . - Т. 15. -№2.- С. 234-236.

46. Горожанин Л.С. Онтогенетический анализ функции селезенки как органа системы крови // Матер. IV мед вуз. научн. конф. физиологов мед. институтов, посвященной 120-летию со дня рождения И.П.Павлова. Ярославль. -1970. - С. 102-103.

47. Горшков С.Э., Волков B.C., Карташова Т.И. Закрытые повреждения селезенки // Сов. мед. 1978. - №3. - С. 28-34.

48. Григорьев Е.Г. и соавтр. Сохранение селезенки при ее повреждении // Вестн. хир. 1988. - №11. - С. 68-69.

49. Григорьев Е.Г., Чикотеев С.П., Желтовский Ю.В. Показания к органосохраняющим операциям при повреждениях селезенки и методика их выполнения // Тезисы докл.III Всесоюзной научн. конф. Ереван. - 1984. - С. 454456.

50. Гринев М.В., Поташов Л.В., Видун Н.И. Аутотрансплан-тация селезеночной ткани после спленэктомии // Вестн. хир. 1986. -№9. - С. 148.

51. Гроздов Д.М., Дульцин М.С. Некоторые спорные вопросы показаний к спленэктомии // Тер.архив. I960. -№3. -С. 3-12.

52. Демидчик Е.П., Марченко Н.Я. К диагностике и способам остановки кровотечения при закрытой травме селезенки, печени и почки // Здравоохр. Белоруссии. 1966. -№10. - С. 9-12.

53. Дибижев В.В. Хирургия травматических повреждений селезенки. Орджоникидзе. - 1960. - 92 с.

54. Долго-Сабуров Б.А. К морфологии коллатерального кровообращения селезенки // Труды III Всерос. съезда зоологов, анатомов и гистологов. J1. - 1928. - С. 266-268.

55. Дудко Н.С. с соавтр. Закрытая травма живота // Труды VII пленума правления научного общества хирургов УССР. Киев. - 1962. - С. 273-279.

56. Думбадзе Г.Г. Тампонада сальником при разрыве селезенки // Вестн. хир. 1962. - №10. - С. 109.

57. Дунаев В.Г. Пластика сухожилий и связок гомотранс-плантатами консервированной твердой мозговой оболочки в эксперименте. Автореф. дис. канд. Иваново, 1975.

58. Дурдыев М.Д. Аутотрансплантация ткани селезенки у хирургических больных: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М. - 1984. - 23 с.

59. Дымшиц P.A., Балдин Ю.П., Зудин B.C. Влияние спленэктомии на картину красной крови у собак и кроликов // Вопр. регуляции кроветворения и кроверазрушения. Челябинск. - 1966. - С. 45-56.

60. Егиев с соавт. Ненатяжная герниопластика М. Медпрак-тика-М., 2002.

61. Елизаровский С.И. Некоторые особенности топографии селезенки // Вестн. хир. 1971. №6. - С. 19-22.

62. Ермаков B.C. Травматические повреждения печени и селезенки // Вопр. хир. острых заболеваний и травм органов брюшной полости Научн. труды Кубанского мед. института. Краснодар. - 1974. - Т.42. - С. 181-189.

63. Жук С.С. Иммунологическая реактивность организма в условиях спленэктомии и аутотрансплантации селезенки // Трансплантация органов и тканей: матер.2-й респуб. конф. Минск. - 1974. - С. 49-50.

64. Збыковская JI.A., Зеттель Ф.З. Закрытая травма живота и забрюшинных органов. М. - С. 19-25.

65. Зверкова A.C. О роли селезенки при опухолях и лейкозах // Врач. дело. 1975. №7. - С. 80-83.

66. Иванчев И. с соавт. Органосохраняющие операции при повреждениях селезенки у детей с применением клея // Вестн. хир. 1979. - Т.123. - №7. - С. 199-201.

67. Израилев Н.И. О ближайших и отдаленных наблюдениях над сплензктомированными больными по поводу травмы селезенки // Сборник трудов хир. клиники Новосибирского института усовер. врачей и мед. института. -Новосибирск. -1942. Т.19. - С. 265-283.

68. Имнайшвили Б.Е. Травматические подкожные повреждения селезенки // Хирургия. -1954. №7. - С. 30-34.

69. Истаманова Т.С. Влияние селезенки на кровотечение // Очерки функциональной гематологии. JI.1963. - С. 204-219.

70. Казаков М.М. Методы остановки кровотечения при ранениях селезенки // Военно-мед. журнал. 1930. - №1. -С. 11-35.

71. Какоишвилли Г.А. Регенерация селезеночной ткани // Сообщение АН ГССР. 1964. Т.35. - Вып.3. - С. 721727 .

72. Каплан П.М., Акишина H.H., Турубинер Н.М. О влиянии подсадки селезенки на содержание кальция в сыворотке крови // Физиол. журнал СССР. 1960. -№12. - С. 1497-1501.

73. Капустина Е.В. О величине кровяного депо селезенки человека // Бюл. экспер. биол. и мед. 1953. - Т. 35. -№5. - С. 56-60.

74. Копыстянский Н.В. Влияние селезенки на гемостаз: Ав-тореф. дис. .канд. мед. наук. Львов. - 1974. - 33 с.

75. Копыстянский Н.В. Влияние спленэктомии на свойства тромбоцитов // Гематология и переливание крови,- Киев. 1966. - Вып.З. - С. 62-65.

76. Корецкая Т.И., Москалева Г.П., Гудин В.И. Роль селезенки в регуляции эритропоэза // Патол.физиол. и эксперимент . тер . 1975. -№4. - С. 67-69.

77. Короткевич Н.С. Хирургическая анатомия селезенки. С.- 1972. 11 с.

78. Кост Е.А. Спрвочник по клиническим лабораторным методам исследования. М. - Медицина. - 1975. - 383 с.

79. Кравченко В.П., Волков В.Е. Лечение закрытых травм печени и селезенки // Казанский мед. журнал. 1962.- №3. С. 27-27.

80. Кудряшов Б.А., Ляпина Л.А.,Житникова Е.С. Изменение функции противосвертывающей системы у спленэктомиро-ванных животных при иммобилизации // Физиол. журнал СССР. 1976. - Т.62. - №5. - С. 694-698.

81. Кудряшов Б.А., Пасторова В.Е. Развитие предтромботи-ческого состояния организма вследствие экспериментальной спленэктомии // Проблемы гематологии и переливания крови. 1962. - Т.7. - №8. - С. 12-15.

82. Кузанов Е.И. Закрытые повреждения печени и селезенки: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Тбилиси. - 1962. -35 с.

83. Кузин М.И. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки // Хирургия. 1984. - №8. - С. 144-148.

84. Кузнецов В.К. Статистическая обработка результатов наблюдений (основные понятия) // Вопросы ревматизма.- 1975. №12. - С. 66.

85. Кулигин А.Г. Ауто и гомотрансплантация селезенки на сосудистой ножке у собак: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - М. - 1969. - 21 с.

86. Кущ Н.Л. с соавтр. Спленэктомия у детей // Хирургия.- 1988. №7. - С. 84-88.

87. Лаврин В.Я., Левчук Г.А. О роли радиочувствительности гепатолиенальной системы в патологии лучевого синдрома // Врач. дело. 1958. - №11. - С. 1169-1174.

88. Лейтес С.М.,Юсин В.А., Водинский М.А. Реакция обмена веществ на введение глюкозы и жира у спленэктомиро-ванных животных // Вопр.физиол. и патологии питания.- Смоленск. 1933. - С. 69-73.

89. Лемперт М.Д. Биохимические методы исследования. Кишинев. - Картя Молдовеняскэ. - 1968. - 295 с.

90. Лившиц Ю.З., Скляр О.Н., Карпенко С.И. Аутотрансплан-тация селезенки при дистальной резекции поджелудочной железы // Клин. хир. 1983. - №6. - С. 55-5 6.

91. Липкин И. С. Травмы селезенки // Сов. хир. 1936. -№3. - С. 457-467.

92. Липпован В.Г. Новый способ гемостатического шва при резекции печени и селезенки. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Кишинев. - 197 4. - С. 3435.

93. Липпован В.Г. Применение аутодермальной полости и ау-топодкожной жировой ткани в хирургии паренхиматозных органов. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний органов брюшной полости. Кишинев. - 197 6. -С. 75-85.

94. Липпован В.Г., Шроит И.Г. Аутогенный шовно-гемостатический и пластический материал при повреждениях селезенки // Здравохр. 1978. - №1. - С. 23-29.

95. Литвин A.A., Цибуляк Г.Н., Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки // Хирургия. -2000. №4. - С. 74-76.

96. Литвин Г.Д. Применение лазеров в комплексном хирургическом лечении заболеваний парехиматозных органов брюшной полости: : Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М. 1984. - 21 с.

97. ЮО.Лобачев C.B., Виноградов О.И. Закрытая травма живота в клинике неотложной хирургии // Вестн. хир. i960. - №5. - С. 32-39.

98. Львов Г.С., Конюхов С.Г. О роли селезенки в регуляции протромбина крови // Тезисы докладов на годичной на-учн. конф. аспирантов и клинических ординаторов. -Горький. 1955. - С. 12-13.

99. Магомедов Б.М. Влияние спленэктомии на костеобразова-тельные процессы в эксперименте // Труды V-ro съездахирургов Северного Кавказа. Ставрополь. - 1966. -С. 154-156.

100. Максимов Ю.М. Влияние спленэктомии на фибриногенобра-зовательную функцию печени // Материалы и научн. конф. института, посвященной 50-летию Советской власти. Челябинск. - 1968. - Т.1. - С. 230-233.

101. Маматавришвили О.Г. с соавт. Об использовании брюшин-но-апоневротического лоскута при повреждениях селезенки Вестн. хир. - 1936. - №3. - С. 84.

102. Марков P.M., Бордуновский В.Н. Пластика ран селезенки гетерогенной консервированной брюшиной // Вестн. хир.- 1975. №1. - Т.114. - С. 76-77.

103. Юб.Матиняк Н.С. Аутотрансплантация размельченной ткани селезеночной пульпы в экперименте: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М. - 198 6. - 20 с.

104. Маховский В.З., Маховский В. В. Резекция селезенки с пластикой мышечным лоскутом в эксперименте Хиругия. -1999. №11. - С. 20-22.

105. Маховский В.З., Николаев A.B., Маховский В.В. Анатомическая резекция селезенки в эксперименте // Хирургия. 2001. - №2. - С. 27-31.

106. Мачабели А.Н. Некоторые замечания по тактике хирурга при травматических разрывах селезенки // Клин. хир. -1963. №12. - С. 69-70.

107. Мешкова В.Н. Подкожные разрывы селезенки по материалам хирургических клиник института им. Склифософского // Закрытая травма живота и забрюшинных органов. М.- 1961. С. 70-77.

108. Микеладзе К.Д.,Кузанов Е.И. Закрытые повреждения органов брюшной полости. Тбилиси. - Сабчота сакартве-ло. - 1965. - 239 с.

109. Мироненко О.Н. Аутотрансплантация ткани селезенки после спленэктомии // Клин. хир. 1985. - №9. - С. 5051.

110. Мочкина С.Е. Характеристика гематологических сдвигов у спленэктомированных животных // Вопросы биофизики, биологии и патологии эритроцитов. М. - 1967. - С. 73-75.

111. Нахова JI.C. Роль селезенки в гуморальной иммунной реакции гипериммунизированных морских свинок и крыс // Актуальные вопросы клеточной иммунологии и. иммуногенетики. София. - 1973. - С. 235-24 0.

112. Недопасов В.О. Функциональная активность костного мозга после спленэктомии // Патол. физиол. и эксперимент. терапии 1972. - №6. - С. 63-65.

113. Несмеянова Е.Д. Применение гетерогенной консервированной брюшины при операциях на селезенке // Материалы научн. конф. Челябинского мединститута. Челябинск. - 1968. - С. 269-271.

114. Нефедов А.Ф. О тактике хирурга при разрывах селезенки // Хирургия. 1959. - №12. - С. 95-96.

115. Нефедов А.Ф., Гегелева А.И. Опыт операции при разрывах селезенки без ее удаления // Сборник работ врачей Калининградской областной больницы и областного науч. мед. общества. Калининград. - 1959. - С. 105-108.

116. Орлянская В.Ф. Экспериментальная оценка органосохра-няющих операций на селезенке при ее повреждении: Ав-тореф. дис. .канд. мед. наук. Минск. - 1980. - 20 с.

117. Орлянская J1.C. с соавт. Применение производных целлюлозы при резекции селезенки в эксперименте // Вестн. хир. 1981. - №2. - С. 32-34.

118. Островская Л.С., Ставровская O.A. Оперативные вмешательства при закрытых повреждениях печени и селезенки // Воен. мед. журнал. - 1956. - №1. - С. 29-33.

119. Павлов-Сильванский В.Н. К вопросу об оперативном пособии при травматических повреждениях селезенки // Хирургия. 1907. - №21. - С. 34 9-369.

120. Павловский М.П., Чуклин С.Н., Орел Г.Н. Влияние спле-нэктомии на иммунологическую реактивность // Хирургия. 1986. - №6. - С. 136-142.

121. Петров В.П., Романенко Ф.Г. Вынужденная спленэктомия при операциях на органах брюшной полости // Вестн. хир. 1986. - №3. - С. 25-28.

122. Петровский Б.В., Гигаури B.C., Млынчик В.Е. Способ остановки паренхиматозного кровотечения // Эксперимент. хир. и анест. 1973. - №5. - С. 3-5.

123. Постолов М.П., Ибрагимов У.Ю., Постолов A.M. Закрытые повреждения селезенки // Хирургия. 1982. - №8. - С. 45-48 .

124. Поташов JI.B. с соавт. Аутотрансплантация ткани селезенки при вынужденной спленэктомии в плановой хирургии // Вестн. хир. 1987. - №10. - С. 150.

125. Пугачев А.Г., Горячев В. В. Влияние спленэктомии на иммунологические показатели у детей // Клин. хир. -1983. №6. - С. 15-16.

126. Радостина Т.Н., Сатюкова Г.С. Новые данные о строении селезенки // Арх. анатом., гистологии и эмбриологии.- 1961. №1. - С. 99-112.

127. Рожинский М.М. О необходимости и возможности сберегательного лечения травматических повреждений селезенки // Некоторые вопр. хир. патологии пищеварит. тракта.- Чита. 1970. - С. 61-65.

128. Рожинский М.М. Постспленэктомический гипоспленизм // Сборник научн. работ клиники и отделений Читинской обл. больницы им. Ленина. Чита. - 1970. - С. 84-85.

129. Розанов B.C. Закрытые повреждения селезенки // Нов. хир. арх. 1936. - Т.35. - №3. - С. 397-419.

130. Ротенберг Я.А., Рабовская А.Е. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Киев. - 1956. - С. 211218.

131. Рычковская И.А., Якубовская В.И. Об участии селезенки в меторганном обмене холестерина // Первая конф. биохимиков республик Средней Азии и Казахстана. Алма-Ата. - 1966. - С. 151.

132. Саломатин Б.Н., Цибуляк Г.Н. О травмах живота // Воен. мед. журнал. 1968. - №7. - С. 20-24.

133. Сас Г. О. О функции селезенки // Клин. мед. 1962. -№11. - С. 25-32.

134. Семенская Е.М. Роль селезенки в живом организме // Сборник трудов НИИ переливания крови им. Г.М. Мухад-зе. Тбилиси. - 1962. - Т.8888. - С. 219-225.

135. Серга В.И., Кныш E.H. К вопросу о закрытой травме органов брюшной полости // Нов. хир. архив. 1961. -№11. - С. 32-36.

136. Сергеев В.И. Пластика дефектов твердой мозговой оболочки' замороженными гомотрансплантатами. Автореф. дис. канд. Пермь, 1971.

137. Собстель М.М. Экспериментальная проверка надежности шва как способа остановки кровотечения при травмах селезенки: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Брянск.- 1953. 19 с.

138. Созон-Ярошевич А.Ю. Внешняя архитектура артерии селезенки // Нов. хир. архив. 1922. - №4. - С. 538-551.

139. Сосновский А. Г. Повреждения селезенки в клинике и эксперименте // Сборник трудов госпитальной хирургической клиники Одесского мед. института. 1950. - С. 320-331.

140. Ставровская O.A. Закрытые повреждения селезенки и тактика хирурга при них.: Автореф. дис. .канд. мед наук. М. - 1967. - 19 с.

141. Степанов З.А. с соавт. Лечебная тактика при травме селезенки у детей // Клин хир. 1984. - №6. - С. 47 .

142. Стрельников Б. Е. Органосохраняющие операции при повреждениях селезенки // Вестн. хир. 1976. - №11.- С. 80-81.

143. Сулевский A.B. Об эктомиях селезенки // Нов. хир. архив. 1959. - №3. - С. 60-64.

144. Тарг С.М. Краткий курс теоретической механики. М., 1963. - 137 с.

145. Тиранова С.А., Кудрявцев В.А. К вопросу о влиянии удаления селезенки по поводу ее травмы на гемопоэз // Научные труды Ленинградского института усовершенствования врачей. Л. - 1972. - Вып.112. - С. 202-204.

146. Тихомирова В.Д. с соавт. Аутотрансплантация ткани селезенки у детей // Вестн. хир. 1988. - №11. - С.7 981.

147. Топалов И.Б. Новый гемостатический шов при парциальной резекции селезенки // Хирургия. 1960. - №11. -С. 126-127.

148. Третьяков Н.И. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения сочетанных повреждений печени, почек, селезенки // Вестн. хир. 1966. - №8. - С. 47-48.

149. Тушинская М.М., Уринсон Ю.П. Влияние селезенки на кровотворение // Проблемы гематологии и переливание крови. 1861. - Т.6. - №8. - С. 23-30.

150. Усов Д.В. с соавт. Лечение закрытых повреждений селезенки // Вестн. хир. 1983. - №2. - С. 74-77.

151. Уткин В.В., Пакаляс А.К. Диагностика и лечение закрытых повреждений селезенки // Вестн. хир. 197 7 -№10. - С. 115-117.

152. Фаерман И.Л. Анатомо-физиологические сведения о селе-зенке, в норме и патологии. Руководство по хирургии. - М. - 1952. - Т.8. - С. 505-537.

153. Фаерман И.Л. Болезни селезенки. М. - Л. - Госиздат.- 1928. 304 с.

154. Фарбер В.Б. О влиянии спленэктомии на процессы кроветворения // Клин. Мед. 194 6. - Т.24. - 4. - С. 4 649.

155. Федоров Ю.С., Березин И.М. О самопроизвольных разрывах селезенки // Хирургия. 1963. - №10. - С. 81-84.

156. Филатов А.Н., Яковлев Г.Я. Пересадка целой селезенки для определения тканевой несовместимости в эксперименте // Пат. физиол. 1965. - №1. - С. 34-40.

157. Финкельсон Е.И., Миронов С.П. Лечение закрытых повреждений селезенки у детей // Вестн. хир. 1968 - №8.- С. 92-95.

158. Хелимский М.А. Пластика сальником разрывов селезенки // Сборн. трудов госпитальной хирургической клиники Одесского мед. института. Одесса. - 1950. - С. 316319.

159. Хромов Б.М. с соавт. Изменение органов при резекции лучем лазера в эксперименте // Эксперим. хир. и анест. 1973. - №2. - С. 45-48.

160. Цыбырнэ H.A., Липпован В.Г., Барган М.А. Сравнительная оценка некоторых методов гемостаза при операциях на печени и селезенке // Хирургия. 1987. - №7. - С. 45.

161. Шалимов С. А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. М. : Медицина, 1989. - 272 с

162. Пб.Шамов В.H., Самото кин Б.А. В кн.: Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945. М., 1950, т 4, С. 104-159.

163. Шапкин Ю.Г., Чалик Ю.В., Масляков В.В., Возможности и результаты органосохраняющих операций при травмах селезенки // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2000.- Т.159. №6. - С. 41-42.

164. Щербаков М.А. Применение гетероперитониальных пластин как кровоостанавливающего средства // Опыт применения препаратов из гетерогенной брюшины в медецине. Кишинев . - 1964. - С. 40-43.

165. Эхлвест Ю.Я. О реакции селезенки на трансплантацию опухоли // Экспериментальная и клиническая онкология.- Таллин. С. 213-217.

166. Янгенс Т.Л. Возврастные особенности гемокоагуляцион-ной функции селезенки // Материалы 9-й научн. конф. по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М.- 1969. Т.2. - 4.2. - С. 380-382.

167. Яниклан В.М. Состояние свертывающей и противосверты-вающей систем крови при травмах селезенки // Система свертывания крови и фибринолиз. Киев. - 1969. - С. 462-463. .

168. Andersen S.B., Bierring F. Limphoid organs and normal gamma globulin in the rat // Science. 1964. - vol.144. p.1219-1220.

169. Appel M. P., Bart J. B. The surgical and hematologic significance of accessory spleens // Surg., Gynec. , Obstet. 1976. - vol. 143. - №2. - p. 191-192.

170. Askergren J., Bjorkholm M. Postsplenectomy septicaemia in hodkin s disease and other disorders // Acta chir. Scand. 1980. - vol. 146. - p. 569-575.

171. Balfanz J. R. et al. Overwhelming sepsis following splenectomy for trauma // J. pediatr. 197 6. - vol. 8 №3. - p. 458-4 60.

172. Barcroft J. Some recent works on the function of the spleen // Lancet. 1926. - vol. 210 - p. 544-553.

173. Bee T.K. et al. Failures of splenic nonoperative management: is the glass half empty or half full? // J-Trauma. 2001. №2. - P. 230-2366.

174. Bergnach A. Le rotfure tranmatische della milza // Arck. Osp. Mare. 1967. - vol. 19. - № 3. - p. 295332.

175. Biermann R. Nove aspekty v liecbe urazov sleziny // Rozhl. Chir. 1985. - vol 64, N 12. - P. 819-824.

176. Blaszezyk N., König A., Meier zu Eissen P. Beurteilung des Korperschadens nach splenektomie wegen milzzaptur unter besondere Berücksichtigung des Verhaltens des immuglobulne // Zbl. Chir. 1976. -t. 100 - №9. - z. 556-560.

177. Boer J. Partial splenectomy technique and some hematologic consequences in the dog // J. pediatr. Surg. 1972. - vol. 7 - №4. - p. 378-381.

178. Bonrgeon R., Moniel J. La Chirurgie concervat rice de la rate: splenorraphic, splenectomie partielle // Presse med. 1966. - vol. 74. - №7. p. 303-306.

179. Britin G., Bresher G. Increase in red cell size following splenectomy in rats with chronic hemolytic anemia // Proc. Exprtl. Biol, and med. 1966. - vol. 121. - №3. - p. 709-713.

180. Budd D. C., Fouty W. J., Johnson R.B., Lukash W. M. Occuit rupture of the spleen a dilemme in diagnosis // J. am. med. ass. 1976. - vol. 236. - № 25. - p. 2884-2886.

181. Buntain W.L., Lynn H.B. Splenorrhaphy: changing concepts for the traumatized spleen // Surgery. -197 9. vol. 86. - p. 748-760.

182. Butler M.J., Britton B. J., Hawkey Ch. The coagulation and fibronolytic response to splenectomy // Surg., Gynec., Obstet. 1976. - vol. 142.- №5. - p. 731-736.

183. Byrne R. V. Diagnosis of abdominal trauma // Arch, surg. 1957. vol. 74. - №5. - p. 786-789.

184. Campbell P.A., La Via M. F. Effect of splenectomy on primary and seconddary response to sheep erytrocytes in rats // Proc. Exprtl. Biol, and med. 1967. vol. 124. - №2. - p. 509-513.

185. Campo Ch M. Notes de technigue chirurgicale splenectomies partieles reglees // Presse med. 1960. -vol.68. - №13. - p. 485-486.

186. Cassar K, Munro A. Iatrogenic splenic injury // J R Coll Surg Edinb. 2002 Dec;47(6):731-41.

187. Chevallier P. Recherches experimentales sur lictat des organs après la splenectomie // La sang. 1960.- №7. p. 587-610.

188. Cioffiro W., Schein Cl. J., Gliedman M. L. Splenic injury during abdominal surgery // Arch, Surg. -1976. vol. 111. - №2. - p. 167-171.

189. Clancy-TV; Management outcomes in splenic injury: a statewide trauma center review // Ann-Surg. 1997 Jul; 226(1): 17-24.

190. Cogbill T.H., Moore E.E., et al: Nonoperative management of blunt splenic trauma: A multicenter experience // J. Trauma. 1989. - №29. P. 1312.

191. Crosby W. Normal function of the spleen relative to red blood cells // A reniew blood. 1959. - №4 - p. 399-408.

192. Crosby W. Siderocytes and the spleen // Blood. -1957. vol. 12. - №12. - p. 165-176.

193. Crosby W. The role of the spleen in destraction of erytrocytes // Hacmat. Lat. 1967 . - vol. 10. - p. 25-28.

194. Danforth D. N. , Thorbjarnarson* B. Incidental splenectomy a review of the literature and the New York Hospital Experience // Ann. Surg. 197 6. - vol. 183. №2. - p. 124-129.

195. De Francisci P., De Bella G., Cifaldi S. Spleen as a prodaction site for erythropoctin // Scince . 1965.- vol. 150. №3705. - p. 1831-1833.

196. Degiannis E, Bowley DM, Smith MD. Non-operative management of splenic injury in adults-current management status and controversies // S Afr J Surg. 2003 May;41(2):33-4

197. Desmtizieres F., Franco D., Bismuth H. Ligature de 1 artere hepatigue dans les traumatisms du foic et les hemobilies traumatianes: Valeur et indications // Ann. Chir. 1947. - vol. 31. - №2 - p. 125-133.

198. Donglas G. J., Simpson J. S. The couservative management of Splenic Trauma // J. Pediatr. Surg. -1971. vol. 6 - №5 - p. 569-571.

199. Dudley F., Fox K., Shertok S. Cellular immunity and hepatitis associated australia antigen liver disease // Lancet. 1972. - vol. 7753. - №1. - p. 723-726.

200. Ericson W. D., Burgert E. 0., Lynu H. B, The hazard of ifection following splenectomy in children // Amer. J. Dia. Child. 1968. - vol. 116. - №1. - p. 1-12.

201. Erslew A., McKenna P. Effect of splenectomy on red cell prodaction // Blood. 1966. - vol. 6. p. 10061007.

202. Evavs D. Postsplenectomy sepsis despite prophylas with penicillin and pneumococcal vaccine // Lancet. -,1984 . vol. 7753. - p. 309-311.

203. Fang JF, Chen RJ, Lin BC, Hsu YB, Kao JL, Chen MF Liver cirrhosis: an unfavorable factor for nonoperative management of blunt splenic injury // J Trauma. 2003 Jun;54(6):1131-6

204. Fasching M.C., Cooney D. R. Immunisation and splenic allotransplantation // J. Surgery Res. 1980. - vol. 28. - №5 - p. 449-459.

205. Foley W. J., Thomson N. W., Herlocker J. E., Campbell D. A. Occult rupture of the spleen // Surg., Gynec., Obstet. 1969. - vol. 128. - №5. - p. 1215-1220.

206. Foster r. p. delayed heamorrhage from the ruptured spleen // Brit. J. Surg. 1970. - vol. 57. - №3. -p. 189-192.

207. Gaewski P., Dworak W., Gawrych E. Reimplantation von milzgewebe nach traumaticher splenectomie bei Kindern // Padiatre und Grenzgebiete. 1982. - Bd.21. -№6. -s. 469-475.

208. Garber B.G., Mmath,-B-P; Fairfull-Smith,—R-J; Yelle,-J-D Management of adult splenic injuries in Ontario: a population-based study. Can-J-Surg. 2000 Aug; 43 (4) : 283-8

209. Gupta S. C., Gupta C. D. , Gupta S.B. Arterial seg-mantation in the Goat (Capra Hireus) Spleen (a study by corrosion coast) // Acta anatómica. 1978. - vol. 102. - №1. - p. 102-104.

210. Gupta S. C., Gupta C. D. , Gupta S.B. Segmantation in the log spleen (a study by corrosion cast) // Acta anatómica. -1978. vol. 102.- №1. p. 380-382.

211. Gupta S. C., Vaseular segments in the Human spleen. //•J. anat. 1976. - vol.121. - №3. - p. 613-616.

212. Gyurko G., Kovaes E. Application of gelfoam in experimental splenic injury // Acta chir. Hurng. -1964. vol. 5 - № 2. - p. 87-94.

213. Gyurko G., Szabo M. Beitrage zum Studium der Gefa, Biostruktur der Milz // Acta Hepato-Splenologia. -1966. vol. 13 №4. - p. 233-240.

214. Haller J. A., Jones E. I. Effect of splenectomy on immunity and resistance to major infections in early childhood: clinical and experimental study // Ann. Surg. 1968. - vol. 183. - №6. - p. 902- 908.

215. Hamelman H. Grabiger R. Erpcubeek R. Indikationen und Kontraindikationen zur splenektomie // Munch. Med. Wschr.- 1965.

216. Hansen K., Singer D.B. Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited // Pediatr-Dev-Pathol. 2001. - №2. - P. 105-121.

217. Hansen,-K; Singer,-D-B Asplenic-hyposplenic overwhelming sepsis: postsplenectomy sepsis revisited // Pediatr-Dev-Pathol. 2001 Mar-Apr; 4(2): 105-21.

218. Hardy J., Gelvertion R. Spontaneous rupture of the spleen: One mechanism // Arch. Surg.- 1963. vol. 87.- № 3. - p. 468-470.

219. Hartnett KL, Winchell RJ, Clark DE.Management of adult splenic injury: a 20-year perspective // Am Surg. 2003 Jul;69(7):608-11

220. Heilmeyer L. Physiologische bezihangen zwischen und Knochenmark // Bibl. Haematol . 1955. - №3. - p. 21-23.

221. Heier H. F. Splenectomy and serious infection // Scand. J. Haemat. 1980. vol. 24.-p. 5.

222. Horton J. The importance of splenic blood flow in clearing pneumonicocal organism // Am. Surg. 1982 -vol. 195. - №2. - p. 172-176

223. Jacbson L. Influence of spleen on Hemopoetic recovery after irradiation injury // Proc. Soc. Exper. Biol, and Med. 1950 - vol. 73. - №2. - p. 455-468.

224. Jennings G.R., Has nonoperative management of solid visceral injuries adversely affected resident operative experience? // Am-Surg. 2001. - №6.- P. 597600.

225. Kemmeter P.R., Concomitant blunt enteric injuries with injuries of the liver and spleen: a dilemma for trauma surgeons // Am-Surg. 2001. - №3. - P. 221225.

226. Kluger, Y; Comparative study of splenic wound healing in young and adult rats. J-Trauma. 1999 Aug; 47(2): 261-4

227. Landa E., Flaum E. Zur Frage der inner secretorischen function der mils.// Wien klin. med. 1930- vol. 43.- z. 1105-1109.

228. Laney M.E., Gubler C. I., Brown D.M. Studies on copper metabolism // J. Lab. and Clin. med. 1953. -vol. 41. - №6 - p. 829-831.

229. Levg V.G., Periac P. La splenectomie dans les cirrhoses arec hypersplenisme. Etude retrospective // Med.chir. digest. 1981. - vol.10. - №5. - p. 413418 .

230. Lieberman R.C., Weleh C.S. A study of 248 inshances of traumatic rupture of the spleen. //Surg., Gynec., Obstet. 1968. - vol. 127. - №5 - p. 961-965.

231. Likhite V.V. Protection against Fulminant sepsis in splenictomeseal miss by antoehthorows splenic tissue // Exp. Hematol. 1983. - vol. 146. - №6. - p. 734737 .

232. Lowdon A.G., Stewart S., Walker W. Risk of seions infection following splenectomy // Brit. med. J. -1966. vol. 1. - №5485. - p. 446-450.

233. Mangus, R-S; Statewide variation in the treatment of patients hospitalized with spleen injury. Arch-Surg. 1999 Dec; 134(12): 1378-84

234. Mansteld R. Traumatic rupture of the normal spleen // Ancer. J. Surg. 1955. -vol. 89. - p. 759-768.

235. Mason M., Raat I.-Ann. Surg., 1961, v.153. p. 423432.

236. Matory W., Ashiru A. Management of splenic injuries // J. Nat. med. ass. 1966. - vol. 58. - №1. - p. 18-23.

237. Matsuyama S., Suzuki N., Nagamachi Y. Rupture of the spleen in the Newborns: Treatment without splenectomy

238. J. Pediatr. surg. 1976. - vol. 11 - №11. - p. 115-116.

239. Millikans J.S., Moore E.E., Moore L.E., Shoens R.E. Alternatives to splenectomy in adult after trauma, repair partial resection and reimplantation of splenic tissue // Am. J. Surg. 1982. - №144. - p. 711-716.

240. Mincsev M., Nemeth E. Lepseriilesek fedese vagy tamponalasa nyeles rekeszlebennyel thoraco-abdominalis serulesek eseten // Magy. Sebesz. 1964. - vol. 17. - №4. - p. 251-254.

241. Mishalany H.C. Repair of the ruptured spleen // J. Pediatr.Surg. 1977. - vol. 9 - №2. - p. 175-178.

242. Mostafa G, Elective laparoscopic splenectomy for grade III splenic injury in an athlete // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002 Aug;12(4):283-6

243. Nix, J-A; Outcome of the current management of splenic injuries // J-Trauma. 2001 May; 50(5): 83542.

244. Nomura H., Laparoscopic splenopexy for adult wandering spleen: sandwich method with two sheets of absorbable knitted mesh // Surg-Laparosc-Endosc-Percutan-Tech. 2000. - №5. - P. 332-334.

245. Pachter H.L., Grau J. The current status of splenic preservation // Adv-Surg. 2000. - P.74.

246. Pachter H.L., Grau,-J The current status of splenic preservation // Adv-Surg. 2000; 34137-74.

247. Parithivel VS, Delayed presentation of splenic injury: still a common syndrome // Int Surg. 2002 Apr-Jun; 87(2): 120-4

248. Patel S., Protection against pneumococcal sepsis in splenectomised rats by implantation of splenic tissue into omental ponch // Surg. 1982. - vol. 91. - №6.- p. 638-641.

249. Patel S., Preservation of splenic function by autotransplantation of tranmatized spleen in man // Surg.- 1981. vol. 90. - №4. - p.683-688.

250. Pedersen B., Videback A. On the late effects of removal of the normal spleen. A follow up study of 4 0 perpens. //Acta. Chir. Scand. 1966. - vol. 131. -№1 - 2. p. 89-98.

251. Peitzman A.B., Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma // J-Trauma. 2000 Aug; 49(2): 177-87; discussion 187-9

252. Peitzman. A. B., Blunt splenic injury in adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma // J. Trauma. 2000. N 49(2). - P, 177-87.

253. Sanders, M-N; Civil, - I Adult splenic injuries: treatment patterns and predictive indicators. Aust-N-Z-J-Surg. 1999 Jun; 69(6): 430-2

254. Sherman N.J., Asch M.J. Conservative surgery for splenic injuries. // Pediatrics.-1978.-vol.61.-№2.-p.267-271.

255. Sherman R. Rationale for and methods of splenic preservation following trauma // Gurg. Clin. N. Amer. 1981. - vol. 61. - №1. - p. 127-134.

256. Shirhey A.L., Surgucal management of splenic injuries // Amer J. Surg. 1964 . -vol. 108. - №5. - p. 630635.

257. Simmons M.A., Splenic rupture in neonates with erythroblastosis fetalis // Amer. J. Dis. Child. 1973. -vol. 126. - №5. - p. 679-681.

258. Slate R.W., Gentzen L.C., Zaning R.C. One hunder cases of traumatic rupture of the spleen // Arch. Gurg. 1969. - vol.99. - p. 498-500.

259. Slim M.S., Najjar N.E., Michalany H.C. Preservation of the ingured spleen // Brit. J. Surg. 1979. -vol. 66. - №9. - p. 671-672.

260. Steel M., Lim R.S. Advances in management of splenic injuries // Amer. J. Surg. 1975. - vol. 130. - №2. - p. 159-165.

261. Velmahos, G-C; Demetriades, - D Nonoperative management of splenic injuries: have we gone too far? // Arch-Surg. 2000 Jun; 135(6): 674-9; discussion 679-81

262. Zivkovic, S-M Sutureless "button and hole" splenopexy // Pediatr-Surg-Int. 1998 Mar; 13(2-3): 220-2.