Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лимфодренирующие операции в комплексном лечении хронического отека нижних конечностей

На правах рукописи.

АЛИЕВ Муртазали Магомедович

ЛИМФОДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ОТЕКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

14.00.27. - Хирургия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1998

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте (Ректор - академик РАМН, профессор Соколов Е.й.)

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор И.В. Ярема.

Официальные оппоненты:

Академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Ю.Е. Выренков.

Доктор медицинских наук, профессор В.В.Кунгурцев Доктор медицинских наук, профессор М.Д.Дибиров

Ведущее учреждение: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАШ им. А.Н. Бакулева.

Защита диссертации состоится « »_1998 г. в час. на заседа

нии диссертационного совета Д.084.08.03 при Московском медицинском сто матологическом институте (103473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (125206, г. Мо сква, ул. Вучетича, 10а)

Автореферат разослан « « октября 1998г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

Сокращения

1. ПТФС - постгромбофлебитический синдром.

2. ХЛО - хронический лимфатический отек. $. КТ - компьютерная томография.

4. УЗДГ - ультразвуковая допплерография.

5. ДС - дуплексное сканирование.

6. ТД - тканевое давление.

7. ЛСГ - лимфосцинтиграфия.

8. КА — коэффициент ассиметрии.

9. РВГ - реовазография.

10. ЛВА - лимфо-венозный анастомоз.

11. ФФ - фенестрация фасции.

12. НД - наружное дренирование.

13. ЛЛС - липолимфосакция.

14. ФЭ - флебэкгомия.

15. ЛДО - лимфодренирующие операции.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Как известно, независимо от этиологии, отек является результатом дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим оттоком. Возрастание экстравазации жидкости наблюдается при многих состояниях, однако, только усиление лимфатического оттока позволяет избежать развития отека. Хронический лимфатический отек развивается, когда лимфатический дренаж более не в состоянии компенсировать капиллярную фильтрацию. Хронический лимфатический отек, развивающийся в результате дисбаланса между капиллярной фильтрацией и лимфатическим оттоком, может быть вызван разными механизмами: сдавленней любым внешним фактором, сокращением числа лимфатических сосудов, необходимого для адекватного дренирования данной области; обструкции лимфатического сосуда тромбом при воспалительной реакции, сопровождающейся лимфангиитом. В зависимости от задействованного механизма выделяют первичную и вторичную лимфедему. Первичная лимфедема обычно связана с врожденной патологией (гипоплазия либо аплазия периферических лимфатических сосудов или лимфоузлов). Вторичные типы лимфедемы являются результатом различных патофизиологических процессов (обструктивных, инфекционных и т.д.). Наиболее широко распространенным примером вторичной лимфедемы является лимфостаз, развивающийся после хирургического лечения и лучевой терапии рака молочной железы, при отечных формах по-сттромбофлебитического синдрома.

Хронический лимфатический отек (лимфедема) относится к групп« тяжелых, хронических заболеваний, имеющих тенденцию к прогрессирова-нию. В последние годы, по данным разных авторов, прослеживается увеличение больных с различными формами лимфедемы, составляющее от 1 до 8,5% в общей структуре заболеваний периферических сосудов (Абалмасов К.Г.

1992,1997; Богомолов А.Д, 1987; Савченко Т.В., 1989; Крылов B.C. с соавт., 1985; Campisi С, 1989; Foldi M, 1984; Mortimer P.S., 1997)

Большинство больных обращается за специализированной помощью спустя 5-10 и более лет от начала заболевания, когда приобретает уже необратимый характер и наряду с отеком преобладают фиброзные изменения в тканях.

Многие больные продолжают работать вплоть до выраженных проявлений заболевания (лимфедема Ш-TV) степени), а затем, в связи с тяжелым физическим недостатком, в возрасте 40-50 лет вынуждены менять профессию или переходить на инвалидность. Присоединение микробной инфекции, типа рожистого воспаления, которое нередко осложняет течение заболевания, приводит к бурному прогрессированию патологического процесса в пораженной конечности и ее выраженной деформации.

Проблема диагностики и лечения хронических лимфатических отеков разрабатывается как у нас в стране, так и за рубежом. Однако, несмотря на внедрение в практику хирургического лечения прямых лимфо-венозных анастомозов, положительный результат отмечен у 50-80% оперированных больных (Шалимов A.A. и др., 1980; КафаровТ.Г., 1982; Абалмасов К.Г.,1982,1992; СавченкоТ.В.Д989; Золоторевский В.Я, 1986; Лохвицкий C.B., 1982; ДрюкН.В., 1993; Богомолов А.Д., 1987, Луцевич Э.В. и Чепеленко Г.В. 1995), что свидетельствует о незавершенности разработки данной проблемы.

Количество больных, страдающих постгромбофлебитической болезнью, постоянно увеличивается. Отсутствие квалифицированной помощи приводит к инвалидности 40-70% пациентов наиболее трудоспособного возраста (В.С.Савельев с соавт. 1972; Akesson H. et all 1990; Becker F. 1992; Богданов A.E., 1993; Дубровский И.В. 1995).

В настоящее время разработаны вмешательства по коррекции кровотока, которые дают неплохие результаты - позволяют ликвидировать перфо-

рангаый сброс, обеспечить направленный кровоток по поверхностным к глубоким венам изолированно (В.С.Савельев, Г.Д.Константинова, 1982) Вместе с тем остаются не до конца решенными проблемы лимфоотгока, которые при современном и качественном выполнении могли бы избавит! больного от хронической лимфо-венозной недостаточности (Богомолов А.Д. 1987; Царев Н.И. с соавт., 1997)

Лечение отечной и отечно-варикозной форм постгромбофлебитическо-го синдрома (ТТГФС) и хронического лимфатического отека нижних конечно' стей, развивающегося при этих формах, должно быть комплексным и, без условно, должно включать в себя как корригирующие вмешательства, так I комплекс консервативных мероприятий на до операционном этапе и в после операционном периоде. При выборе объема операции необходимо ориенги роваться не только на морфологические изменения в глубоких венах, но и н; функциональное состояние венозной и лимфатической системы.

В литературе лишь вскользь упоминаются о таких мало травматичных косметичных, но довольно эффективных, по нашим наблюдениям, оператив ных вмешательствах, как липосакция при лимфатических отеках, фенестра ции фасции. А сведений об активном наружном дренировании отечной под кожной клетчатки, в доступной нам литературе, мы не встретили.

Большое количество методик предложено для диагностических целей Большинство из них носят инвазивный характер, сопряженный с довольа частыми осложнениями. О неинвазивных и мало инвазивных методах диаг ностики имеются разрозненные сведения и нет четких программных реко мендаций - какими методами пользоваться для диагностики и определени тактики лечения, а так же анализа результатов лечения.

Разработке оптимальных способов диагностики и мало травматичны: операций, определению показаний к ним на основании морфо функционального состояния лимфатического и венозного русла, выбору не обходимого объема обследования и посвящена данная работа.

6

Цель работы - улучшить результаты диагностики, оперативного и консервативного лечения больных различными формами хронического лимфатического отека нижних конечностей.

Задачи исследования.

1. Выявить причины, характерные признаки нарушения лимфатического оттока нижних конечностей у больных лимфатическими отеками с помощью предложенной рациональной схемы обследования, включающей наряду с клиническими методами мало и неинвазивные способы исследования: ра-дионуклидная лимфосцинтиграфия, ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием вен, компьютерная томография, измерение над и под фасциального внутритканевого давления.

2.Сформулировать основные принципы оперативных вмешательств при хроническом лимфатическом отеке различного генеза, с учетом сегментарного строения лимфатической системы нижних конечностей, морфологических изменений лимфатических и венозных сосудов, фиброзно-склеротических изменений кожи и подкожной клетчатки, а также венозного компонента в развитии лимфостаза.

3.Разработать новые варианты лимфодренирующих операций: фенест-рация собственной фасции, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, липолимфосакция и их сочетания с лимфо-венозным анастомозом на разных сегментах в системе хирургического лечения больных с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей.

4.0пределшъ значение комплексного консервативного лечения, а также разработать и дать оценку лекарственной монотерапии детралексом хронического лимфатического отека нижних конечностей.

5.Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты предложенных вариантов операций и разработать на этой основе комплексную систему

хирургических, медикаментозных, реабилитационных мероприятий повышающих эффективность лечения.

Научная новизна.

В диссертационной работе проведен анализ возможностей функциональных методов исследования лимфатической системы- ультразвуковых, компьютерной томографии, радиоизотопных и измерения тканевого давления. Основное место в работе отведено именно не инвазивным и мало инва-зивным методам, комбинация которых по точности и специфичности не уступает рентгеноконтрастным методам исследования.

Применение комплексного обследования больных с помощью ультразвуковых методов, компьютерной томографии, лимфосцинтиграфии, измерения тканевого давления позволило создать рациональную схему обследования, лечения и оценки результатов лечения больных с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей.

В работе учтено понятие лимфатического сегмента как морфо-функциональной единицы лимфатического русла нижних конечностей, что позволяет по-новому рассмотреть патогенез лимфатической недостаточности разного генеза, определить комплекс консервативных мероприятий и соче-танных лимфодренирующих оперативных вмешательств.

Впервые показания к сочетанным операциям лимфодрениро вания определяются функциональным состоянием лимфатического русла, а не морфологическими изменениями в магистрали. Лимфодренирующая операция показана при непроходимости лимфатического сегмента, выявляемой динамической лимфосцинтиграфией.

Определены показания и разработаны оригинальные модификации к сочетанной коррекции венозного и лимфатического оттока при лимфовеноз-ной недостаточности у больных с посттромбофлебитическим синдромом.

Разработаны оригинальные модификации операций при лимфатическом отеке нижних конечностей: под- и надфасциальные, акте- и ретроградное формирование лимфо-венозного анастомоза на стопе, липолимфосакция, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, фенестрация фасции.

Разработан комплекс консервативных мероприятий, обеспечивающих эффективное лечение в начальных стадиях заболевания, а также в до и после операционном периодах.

Предложен метод лекарственной монотерапии детралексом, как основной при проходящих и вспомогательный в комплексном лечении с оперативным вмешательством при непроходящих лимфатических отеках.

Создана система медицинской реабилитации больных с хроническими лимфатическими отеками, предусматривающая хирургическое лечение в стационаре, послеоперационное реабилитационное амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение.

Практическая значимость работы.

Выделен симптомокомплекс основных клинических признаков лимфе-демы (отек, бледность кожных покровов, безболезненность тканей, утолщение кожной складки, исчезновение сета подкожных вен), характерный для всех форм заболевания и позволяющий с высокой степенью достоверности в условиях практического здравоохранения поставить правильный диагноз уже на ранних этапах развития лимфедемы.

Проведена оценка диагностической значимости традиционных и специальных методов обследования, установлена высокая информативность и доступность линейных и объемных измерений для контроля за динамикой лечебного процесса. Подтверждена высокая информативность лимфосцинти-графии при хронических лимфатических отеках для установления состояния лимфатических сосудов.

Использование метода ультразвуковой допплеографии и дуплексного сканирования позволяет не инвазивным путем выяснить проходимость, состояние клапанного аппарата глубоких вен конечности, что имеет принципиальное значение, как для дифференциального диагноза, так и для определения показаний к лимфодренирующим операциям.

Разработанная схема обследования пациентов с хроническим лимфатическим отеком, включающая мало инвазивные и не инвазивные методы, позволяет разработать объем лимфодренирующих операций. Это исключает необходимость применения дорогостоящих и небезопасных для больного исследований.

Разработаны показания к различным типам операций, которые определяются клинической формой, степенью и характером течения болезни. Определены показания к сочетанным (липолимфосакция и лимфодренирующим) операциям, что позволяет заменить тяжелые резекционные операции более щадящими, косметичными и с высокой результативностью.

Разработаны и применены на практике различные виды лимфодренирующих операций одномоментно, что позволило избежать осложнений практически у всех больных, значительно улучшить результаты.

Оценены непосредственные и отдаленные результаты различных типов ЛВА и других лимфодренирующих операций, что позволило выявить преимущества выполнения этих операций гило- и апластическом типе лимфатических сосудов на нескольких уровнях, подтверждена целесообразность этих операций при 1-11-111 степеней лимфедемы.

Обязательным условием повышения эффективности оперативного лечения и предупреждения рецидива заболевания является система комплексного лечения, включающего медикаментозную терапию, ЛФК, физиолечение бальнеотерапию, трудоустройство больного лимфедемой и диспансерное наблюдение за ним на всех этапах лечения.

Предложенные лимфодренирующие операции при лимфедеме и соче-танная коррекция нарушений венозного и лимфатического оттока при отечной и отечно-варикозных формах ПТФС значительно повышают эффективность хирургического лечения этих заболеваний.

Обоснована необходимость системы комплексной медицинской реабилитации больных, включая их диспансеризацию в том учреждении, где они оперированы; определены основные принципы медицинской реабилитации.

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в лечебную практику хирургических отделений Медсанчасти № 32 г. Москвы, ГКБ 40, сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г. Махачкалы, сосудистого отделения ГКГ МВД РФ, отделения клинической лимфологии медицинского центра «Медкооп» Центросоюза Российской Федерации.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1.Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75 — летаю профессора Р.П. Аскерханова. Махачкала, 1995г.

2.Конференции сотрудников сосудистого отделения НИИ хирургии им. A.B. Вишневского. 1996г.

3.Всероссийском съезде по сердечно-сосудистой хирургии. Москва, 1996г.

4.Международном Форуме по информатизации. Санкт-Петербург, 1998.

5 .Научно-практической конференции, посвященной 100 - летаю клинической больницы № 40 г. Москвы. 1998г.

б.Межкафедральной научно-практической конференции кафедр общей хирургии, хирургических болезней № 1 с курсом оперативной хирургии, хирургических болезней № 2 и новых хирургических технологий, хирургических болезней № 3 лечебного факультета, хирургических болезней с курсом

11

ангиологии стоматологического факультета ММСИ, кафедры оперативной хирургии и клинической лимфологии РГМАПО. Москва, 1998.

Основные положения, выносимые на защиту: 1.Используя комплекс диагностических методов исследования, подтверждено, что при хроническом лимфатическом отеке нижних конечностей может быть гипо- или аплазия лимфатических сосудов (первичная лимфеде-ма) или возникнуть препятствия лимфоотгоку при наличии лимфатических сосудов (вторичная лимфедема), которые ведут к патологическим изменениям в коже и подкожной клетчатке, избыточному скоплению и перераспределению первичной лимфы.

2.Выработаны основные принципы хирургического лечения хронического лимфатического отека разного генеза первых трех стадий. При вторичной лимфедеме для оттока лимфы целесообразно формировать ЛВА с учетом сегментарного строения лимфатической системы нижних конечностей. При лимфо-венозной недостаточности у больных показана сочетанная коррекция венозного и лимфатического оттока. При первичной лимфедеме, в условиях аплазии лимфатических сосудов, показаны малотравматичные лимфодрепирующие операции: фенестрация собственной фасции, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, липолимфосакция. Активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки способствует удалению патологически измененной периферической лимфы. Липолимфосакция позволяет одномоментно удалить избыток патологически измененные подкожную жировую клетчатку и периферическую лимфу, а так же нередко позволяет заменить травматичные резекционные операции. Фенестрация фасции является одним из вариантов создания органо-органных лимфатических анастомозов.

3.Для поддержания длительного, положительного эффекта хирургического лечения хронического лимфатического отека нижних конечностей обязатель-

12

нъш условием является систематическое проведение медикаментозного, физиотерапевтического, бальнеологического лечения, лечебной физкультуры, лимфатического массажа на всех этапах лечебного процесса, санация кожи, диспансерное наблюдение, профессиональная ориентация больного. 4.Предложетшй способ комплексного хирургического и консервативного лечения хронического лимфатического отека нижних конечностей дает положительный результат в отдаленные сроки до 5 лет при первичной лимфе-деме до 65 %, при вторичной — 89%.

Публикации.

По материалам диссертации опубликованы 15 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов в России и за рубежом.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 278 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, характеристики клинического материала, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендацией. Работа содержит 39 таблиц и 37 рисунков. Список литературы включает 490 источников, из них 231 отечественных и 259 зарубежных.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 ММСИ (зав.- доктор медицинских наук, профессор Ярема Й.В.) и на базе сосудистого отделения МСЧ Кг 32 (гл. врач - кандидат медицинских наук Мунчаев З.И.).

Содержание работы.

В основу работы положен анализ результатов обследования и комплексного лечения 355 больных с различными стадиями и формами хронического лимфатического отека нижних конечностей (табл.1).

13

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ, ВОЗРАСТУ И ФОРМЕ

ЛИМФЕДЕМЫ

Возраст пол Всего формы лимфедемы

Муж жен первичный Вторичный Вторичный лимфостаз (ПТФС)

21-30 1 98 99 4 33 62

31-40 6 125 131 57 17 57

41-50 17 51 68 17 6 45

51-60 10 26 36 0 3 33

61-70 2 15 17 0 0 17

71-75 - 4 4 0 0 4

Абсолют 36 319 355 78 59 218

в% 10,1% 89,9% 100% 22% 16,6% 61,4%

Мужчин было 36 (10%), женщин - 319 (90%). Возраст больных колебался от 21 до 73 лет (средний 39,6 лет). 68% больных было от 21 до 40 лет. 75% больных обратилось за специализированной помощью в сроки от 5 до 15 лет. 23,9% больных было с 3-й стадией заболевания. С первичной формой лимфедемы было 78 больных, со вторичной -277, из них 218 больных со стабильными лимфатическими отеками при отечных формах постгромбофлеби-тического синдрома (табл.2). У всех больных были поражены нижние конечности, преимущественно левая (56%), реже (42%), у 2% поражение было двухсторонним.

Стадии лимфедемы определялись по классификации Т.В. Савченко. Выделяли три варианта течения заболевания: стабильный, медленно прогрессирующий, быстро прогрессирующий. По характеристике отеков выделяли

три степени: проходящие отеки (компенсация), частично проходящие отеки (субкомпенсация), не проходящие отеки (декомпенсация).

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ТЯЖЕСТИ (N=355)

Стадии форма хронич. лимфатич. отека итого

ХЛО Первичная Вторичная лимфосатз при Абсо- в%

п=78 п=59 ПТФС п=218 лют

I стадия 10 13 0 23 6,8

II стадия 49 30 153 232 65,3

III стадия 19 16 65 100 27,9

Для решения поставленных задач и достижения цели в диагностике применялись современные методы исследования (рис 1): антропометрические измерения, эластография, измерение над и под фасциального внутритканевого давления, ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование вен, радионуклидная лимфосцинтиграфия, компьютерная томография, коагуло-грамма, белок и белковые фракции крови, белок в периферической лимфе, иммунологический статус.

У больных с хроническими лимфатическими отеками выделяли следующие характерные признаки: тяжесть и боль в пораженной конечности; отек и деформация конечности, имеющая тенденцию к прогрессированшо; рецидивирующие рожистые воспаления.

По этиологическому признаку мы наблюдали 78 больных с первичной и 277 - вторичной формами хронического лимфатического отека. Давая краткую характеристику каждой из форм, мы отметили характерные особенности каждой из них. В тоже время выявили ряд симптомов патогномичных для всех клинических форм лимфедемы и составили, характерный симптомоком-плекс: деформация пораженной части конечности, бледность кожных покровов, утолщение кожной складки, исчезновение рисунка сети подкожных вен,

15

Схема диагностических мероприятий при лимфатических отеках

нижних конечностей

наличие плотного безболезненного отека, а при лимфостазе обусловленном ТГФС, болезненного отека. Выявлены также дополнительные признаки, ютречающиеся в 30-50%: гиперкератоз, гиперпигментация, цилиндрическая форма пальцев стоп.

На следующих рисунках показаны схемы развития хронического лимфатического отека (рис.2 из работы Абалмасова К.Г.) и лимфостаза при по-спромбофлебитическом синдроме (рис.3,4)

При клиническом обследовании больного мы большое значение придаем линейным и объемным измерениям конечностей. Эти методы просты, могут проводиться в любых условиях и в любое время. Предложенная схема стандартных измерений позволяет с большой достоверностью вести сравнительную оценку величины изменения отека в процессе диспансерного наблюдения, в динамике лечебного процесса. Расчет коэффициента асимметрии (КА) по формуле Альбертона и коэффициента избыточного объема по формуле О.Вгаеп дополняет эти данные, хотя в практической работе эти расчеты достаточно объемны. Окружность конечности изменяется соответственно степени выраженности отека. При первой стадии разница в окружности составляет 1,08+0,55 см, при второй - 1,7±0,1 см, при размахе разностей от 1,3 до 2,4 см; при третьей стадии лимфедемы - на стопе 3,4+0,3 см, а на голени до5,5 см. Определение коэффициента асимметрии (КА) более наглядно выявляет величину отека. При первой стадии лимфедемы КА на стопе составляет 4,75+0,20; на голени 2,93±0,12%; на бедре - 1,27+0,6. При второй стадии КА на всех уровнях увеличивается вдвое, составляя соответственно 8,9%, 5,6% и 3,2%. Особенно наглядно изменяется КА при третьей стадии лимфедемы, при которой он увеличивается до 12,5% на стопе и 16% на бедре. Достаточно информативным, несмотря на абсолютную простоту измерения, является определение толщины кожной складки (ТКС), которая при первой стадии увеличивается до 2,62+0,15 мм, при второй - до 3,96±0,5 мм, а в третьей - 6,5+0,9 мм. При четвертой степени кожа в складку не собирается. Определение объ-

17

Рис. 2

Схема патогенеза хронических лимфатических отеков

Врожденная или приобретенная патология лимфатических

сосудов

уменьшение транспортной лимфатической емкости

затруднение оттока

повышение нагрузки на оставшиеся сосуды

застои, рег>ршшция, нарастание гипертензии

девальвуляция, снижение конграктильной активности

расширение межэндотелиалшых связей

' отек интерспщия

I

ашаше оксигенации тканей

у

накопление продукта метаболизма

белковое пергрождате фиброзных тканей

оцавление и фиброз лимфа-^ тичеосих сосудов

местное подавление клеточного имм}|щггета У

повышение чувсгвшелшос-шкинфясции

присоединение рожистого воспаления

хронический лимфатический отек

Рис. 3

СХЕМА ЛИМФОСТАЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ПТФС)

/

у

1

\

\

повышенная транссудация жидкости

СХ

г

I

повышенное капиллярное давление

ч

>

нарушение эндотеллапъно-тканевой проницаемости

увеличение тканевого давления

увеличение

внеклеточной жидкости

нарушение питания нх

пропитывание плаз -менвым белком пре-/шмфаттсскпх путей

изменение лимфондной ткани лимфоузлов с нарушением дренажа лимфы

фиброз тканей

1

повышенное лимфообразование

/

V

гипертензня в лимфатических сосудах (ЛС)

т

евнж. резор-

бтквной функции ЛС

нарушение проницаемое та ЛС

/

У \

\

\

\

потеря тонуса ЛС

| расширение | ЛС

I

клапанная недостаточ ностьЛС

/

/

у^лёньш. скорости I лнмфот<жа |

ВТОРИЧНАЯ ЛИМФВДЕМА

Рис.4

Л

Механизм развития лимфатического отека при хронической венозной недостаточности

ема конечностей при различных степенях лимфедемы выявило зависимость между стадией заболевания и приростом объема пораженной конечности. При первой стадии конечность увеличивается в среднем на 319,3+23,9 мл, при второй стадии - на 536,8+157 мл, при третьей 1530+223 мл. При четвертой стадии не столько увеличивается объем конечности, сколько нарастают фиброзные изменения в тканях. Определение объема конечностей можно производить математическим способом. Сравнительное определение объема конечностей математическим способом с помощью устройства для определения объема у 34 больных выявило высокую статистическую достоверность математического метода вычисления объемов. Применение математического способа дает возможность в любых условиях определять объем конечностей, что позволяет объективно оценить выраженность имеющегося отека.

Измерение внутритканевого давления с помощью аппарата Emmet'а над- и подфасциально позволяет выявить степень нарушения лимфоотгока и определить стадию лимфедемы. Составляя в норме -4+0,5 мм.рт. ст., тканевое давление увеличивается при лимфедеме, достигая при 1 стадии -2+1 мм.рт.ст., 2 стадии - 4+2 мм.рт.ст., 3 стадии - 8+3 мм.рт.ст.

Таким образом, измерение тканевого давления на сегодняшний день для клинической практики, по нашему мнению, единственным способом, который позволяет достаточно достоверно судить о состоянии лимфотока в тканях. В отличие от других инструментальных методов исследования, измерение тканевого давления отличается простотой метода его низкой стоимостью, мало травматична и может применяться многократно, как на этапе диагностики и подготовки к операции, так и на разных этапах после операционного периода.

Нами для обследования больных лимфедемой был применен метод эла-стографии, предложенный Белым В.В. в 1981 году. Метод основан на измерении сопротивления, развиваемого тканями при надавливании на них и регистрируемого тензометрическими датчиками в виде кривых эластограмм.

Обследовано 42 больных лимфедемой, контрольная группа составила 15 здоровых человек. Были установлены по ряду параметров (У коэффициент жесткости, 0> - глубина погружения, к - коэффициент релаксации) изменения характерные для 1, 2, 3,4 стадий лимфедемы. Как оказалось, при 1 стадии лим-федемы лишь в 30% имелось увеличение коэффициента жесткости на 25%, при 2-3 стадии лимфедемы наблюдалось изменение всех показателей в 100%, а коэффициент жесткости был увеличен на 50-60%. Было установлено, что снижение коэффициента жесткости по мере прогрессирования заболевания свидетельствует о нарастающем фиброзно-склеротическом процессе в тканях, а, следовательно, этот показатель может быть использован в прогностических целях.

При исследовании больных с лимфедемой на реовазограмме (РВГ) выявляются отчетливые изменения в виде снижения амплитуды основной и дополнительной волн, различия соотношения между ними. Снижение амплитуды РВГ происходит в прямой зависимости от стадии заболевания. Сответственно уменьшается реографический индекс (Ю). В первой стадии Ш снижается до 1,0±0,07 (при норме 1,25+0,06), при 2 стадии Ш составляет 0,5+0,015, отмечается снижение дополнительных волн. Наиболее выраженные изменения отмечаются на реограмме у больных с 3 стадией, когда достигает 0,35+0,012. Исследуя больных с вторичной лимфедемой, мы отметили увеличение диастолической волны на РВГ, что является проявлением венозного застоя. Полученные результаты показали, что наиболее объективно изменяется на РВГ реографический индекс. Это доказывает целесообразность применения реовазографии при обследовании больных с лимфедемой, поскольку она позволяет получить объективную информацию как о состоянии гемодинамики, так и для оценки выраженности отека.

Являясь абсолютно безвредным и распространенным способом, реова-зография может быть практически использована в оценке эффективности проводимого больным лечения.

Изучение иммунологического статуса у больных лимфедемой имеет определенное значение в предупреждении рецидивов рожистого воспаления, являющееся основной причиной ухудшения отдаленных результатов хирургического лечения лимфедемы. Анализ содержания основных классов сывороточных иммуноглобулинов у больных выявил повышение А до 2,63+1,6, 10 М до 7,4+1,8 г/л ^ О до 16,7+0,9г/л при постлимфангитической лимфеде-ме. При гипопластической лимфедеме происходит повышение ^ М до 2,9+0,2 г/л, а А до 1,4+0,1 г/л. Имеющийся дисбаланс в изменениях иммуноглобулина А и М прогрессирует по мере того, как у больных увеличивается количество рецидивов рожи. У больных, перенесших рожу многократно, 1§ А возрастает до 2,5+0,2 г/л, а 1$ М, напротив, имеет тенденцию к уменьшению, составляя у этих же больных 1,1+0,09 г/л. Содержание основных субполяций Т- и В- лимфоцитов также изменяется при всех формах лимфедемы. При гипопластической лимфедеме Т-лимфоциты снижаются до 26,5+7,6%, а при об-структивной - до 32,6+6,1%. Уровень В - лимфоцитов резко снижен при всех формах лимфедемы, но особенно значительно при гипопластической лимфедеме, при которой он составляет 4,9+1,7%. Изменение данных показателей при различных формах заболевания свидетельствует о нарушении иммунных механизмов данных больных. Иммунологический статус больных с лимфедемой обусловлен как формой заболевания, так и наличием в анамнезе рожистого воспаления. Выявление первичной и вторичной иммунологической недостаточности открывает новые перспективы в предупреждении появления рожистого воспаления и особенно ее рецидивов, улучшая тем самым результаты оперативного лечения.

Исследование белков крови при лимфедеме, в том числе серомукоида позволило прийти к заключению о том, что в основе лимфедемы лежат гене-

23

сти, которое осложняет заболевание вен. Показатели ультразвукой дошшеро-графии и дуплексного сканирования имеют принципиальное значение при определении показаний к коррекции венозного и лимфатического оттока при отечных формах ПТФС.

Лимфоотгок из нижних конечностей определяли с помощью функциональной радионуклидной лимфосцинтиграфии. Этот метод основан на способности коллоидных частиц, после их подкожного введения, поступать в лимфатические сосуды и лимфатические узлы, которые являются регионарными для зон инъекции радиофармакологического препарата. Для исследования применяли препарат лимфоцис, меченный 99т Тс (фирмы «Богш», Франция). Наиболее важным показателем проходимости путей лимфоотгока было изображение подвздошных лимфатических узлов, которое у 143 из 218 больных оказалось сниженным по сравнению с конгрлатеральной конечностью. Лимфоотгок у этих больных осуществлялся, главным образом, по ингерсти-цию. У 55 больных наблюдалось фрагментарное контрастирование магистральных лимфатических сосудов и крупных коллатералей на голенях. Важное прогностическое значение имеет измерение скорости распространения радиофармакологического препарата на голени. У больных с ускоренным движением препарата (3-6 мин) после лимфодренирующих операций отмечен стойкий хороший результат. При замедленной скорости движения препарата (20 мин и более) в разные сроки были отмечены рецидивы лимфостаза, по в меньшей степени чем до операции. Сложилось впечатление, что скорость движения радиофармакологического препарата зависит от состояния насосной функции лимфатических сосудов (капилляров). Сцинтиграфия хорошо переносится, не имеет противопоказаний, может использоваться неоднократно и является очень ценной в оценке результатов оперативного лечения лимфатического отека.

Для визуализации тканей при лимфатическом отеке нижних конечностей в последнее время все чаще используется компьютерная томография.

24

рализовашше нарушения, вызванные поражением лимфатической системы, принимающей участие в иммунных процессах. Установлено, что характерным показателем первичной лимфедемы является снижение серомукоида и а - глобулинов. При вторичной лимфедеме таких изменений не обнаружено. При исследовании свертывающей системы выявлена тенденция к усилению процессов тромбообразования и снижению уровня антитромбина 111до 30% (при норме 80 - 120).

При отечных формах посттромбофлебитического синдрома различали проходящие, частично проходящие и не проходящие отеки. Проходящие отеки образуются в результате венозной гипертетин, в таких случаях тканевая жидкость содержит мало белка (не более 15-20 г/л) и в основном из воды. Частично проходящие отеки обусловлены как венозной гипертензией, так и нарушением лимфооггока. При этой форме отеков содержание белка в тканевой жидкости возрастает до 32-35 г/л. При несвоевременном лечении возникают плотные не проходящие отеки, которые характеризуются патологическим ожирением подкожной клетчатки и фиброзом межтканевых перемычек. На коже голени и стопы развиваются дистрофические и воспалительно-аллергические изменения.

Изучение состояния просвета вен и состоятельности клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен нижних конечностей выполняли с помощью ультразвукового исследования, используя цветное допплеровское картирование потока крови и анализ спектра допплеровского сдвига частот. Было установлено, что лимфоетаз при отечных формах постромбофлебитиче-ского синдрома далеко не во всех случаях можно объяснить рефлюксом венозной крови. Так, функция клапанов нарушена в одинаковой степени на больной и контрлатеральной конечности: при отечной форме ГГГФС у 21 из 41 больного, при отечно-варикозной форме - у 19 из 78 больных, при вари-козно-трофической форме - у 2 из 8 больных. Главное значение в патогенезе лимфостаза при ГГГФС имеет нарушение лимфооггока из больной конечно-

25

Нами обследовано 54 больных (30 - 1-2 ст., 24-3 степенью лимфедемы). По количеству регистрируемых параметров метод компьютерной томографии (КТ) превосходит все традиционные методы и дала возможность определить: линейные размеры, толщину различных слоев тканей, плотность их, развитие фиброза, дать качественную характеристику фасции и костной ткани, установить уровень распространения патологического процесса. В результате проведенных исследований нами определены особенности изменения в тканях 1фи лимфедеме, в сравнении с данными у здоровых людей. Установлено, в отличие сложившегося представления об интактности подфасциальных тканей, при лимфедеме 3-4 степени имеются тенденция к атрофии мышц и наличие жидкости в межмышечных пространствах. Эти данные вносят существенные изменения в представления о патогенезе лимфедемы, и возможно, в дальнейшем расширят наши возможности в лечении и оценке результатов оперативных вмешательств.

Таким образом, указанные современные неинвазивные методы исследований - ультразвуковая допплерография с дуплексным сканированием, функциональная радионуклидная лимфосцинтиграфия, компьютерная томография - в преобладающем большинстве случаев дают возможность получить необходимые для лечения больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей сведения и резко суживают показания к прямой рентгенокон-трасной лимфографии и флебографии.

Проведенный комплекс исследований подтверждает многофакторность механизма развития лимфедемы, участия многих систем организма в патологическом процессе, следовательно, и расширяет наши возможности лечебного воздействия на больного лимфедемой, указывает на необходимость комплексного лечения. В комплексной системе лечения больных лимфедемой хирургические методы пока остаются ведущими, хотя на последнем Международном Конгрессе по лимфологии в Мадриде (1997) отмечено о значительном расширении консервативных методов лечения. Устранение причин вы-

26

зывающих нарушение лимфооттока и связанных с этим последствий является первостепенной задачей.

Все 355 обследованных в стационаре больных были оперированы один, два и более раз. Всего выполнено 1266 операций (табл.3): липолимфосакция -64, фенестрация фасции -345, наружное дренирование -345, формирование лимфо-венозных анастомозов - 314, флебэктомия - 89, операция типа Линто-

на -109.

Таблица 3

КОЛИЧЕСТВО ОПЕРАЦИЙ

№ Название операции Кол-во

1 Лимфо-венозный анастомоз 314

2 Фенестрация собственной фасции 345

3 Наружное дренирование 345

4 Липолимфосакция 64

5 Операция Линтона 109

6 Флебэктомия 89

7 Один раз оперировано 296 больных

8 Два и более раз оперировано 59 больных

Один раз оперировано 296 больных, два и более раз 59 больных. При первичной лимфедеме оперировано 78 больных, вторичной - 277 (218 из 277 больные с лимфостазом при ПТФС). Разработана система показаний к различным вариантам операций, в основу которых положен дифференцированный подход, определяемый клиническими формами и степенью лимфедемы, характером течения заболевания, состоянием лимфатических сосудов. В процессе работа вносились дополнения в существующие методы, предлагались новые варианты операции: липолимфосакция, фенестрация фасции, наружное дренирование подкожной клетчатки, формирование подфасциальных анте и

27

ретроградных лимфо-венозных анастомозов на тыле стопы, много коллекторное, много сегментарное одномоментное формирование лимфо-венозных анастомозов (табл.4, 5).

Таблица 4

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛИМФЕДЕМЕ

(п=137)

Формы лимфе- ЛВА, ФФ, НД ЛВА, ЛЛС, ФФ, ЛЛС, ФФ, НД

демы НД

Врожденная а=6 0 0 6

Первичная 11=72 58 11 3

Вторичная п=59 40 15 4

Итого 98 26 13

Таблица 5

ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЛИМФАТИЧЕСКОМ ОТЕКЕ (ПТФС)

Формы ПТФС ФЭ, ЛВА, ФФ, НД,ЛЛС ФФ, ЛВА, ФФ,НД ФЭ, ФФ, НД ЛВА, ЛЛС, ФФ,НД

Отечная п=64 6 37 13 8

Отечно-вар п=122 И 103 8 0

варик-троф п=32 0 15 17 0

итого 17 155 38 8

Важный вопрос о выборе оптимальных уровней формирования ЛВА разработан недостаточно. Общепринято у больных с приобретенной локаль-

28

ной рубцовой непроходимостью лимфатических сосудов создавать ЛВА дис-тальнее непроходимого участка. При первичной лимфедеме, с гипоплазией сосудов, припято формировать ЛВА на уровне максимально выраженного отека.

Наложение лимфо-венозного анастомоза при 1 стадии вторичной лимфедемы при не эффективности консервативной терапии считаем целесообразным, так как служит мерой профилактики прогрессирования заболевания.

У больных с распространенным поражением лимфатических сосудов, выраженным проявлением заболевания, осложненной хронической инфекцией лимфообразовательная функция угнетена, резорбция и транспорт лимфы нарушены, часто патологически извращены из-за патологического сброса лимфы, вследствие клапанной неполноценности лимфатических сосудов. В таких случаях мы накладывали много коллекторные и много сегментарные Л ВА с учетом работ Э.В. Луцевича и Г.В. Чепеленко (41 человек). На всех уровнях старались выполнить максимум анастомозов от 4 до 9. При анализе результатов по сравнению с ранее применяемой методикой положительный результат возрос на 28%. Это связано с увеличением числа анастомозов, улучшением дренирования лимфы одномоментно из нескольких сегментов, уменьшением вероятности рецидива болезни при запустевании отдельных анастомозов. Эффективность функции ЛВА помимо прочих факторов, зависит ог активности мышечно-венозной помпы. Чем активнее функция помпы, тем активнее функция сформированного анастомоза. В этом отношении особый интерес представляет собою стопа человека, поскольку ее анатомо-функционалыгые особенности обуславливают наиболее активную функцию мышечно-венозной помпы по сравнению с голенью и бедром. ЛВА на тыле стопы выполнено 96 больным. Эпифасциально выполнено 2/3 больным. У остальных больных в связи с длительно существующими отеками, рожистыми

воспалениями, в результате склеротического процесса сформировать ЛВА над фасцией не удалось, поэтому ЛВА наложен под фасциально.

Помимо наложения ЛВА, для лимфатического дренажа, мы выполняли фенестрацшо фасции и устанавливали силиконовые трубки в подкожную клетчатку, где по данным сцинтиграфии отмечали накопление («бассейн») радиофармпрепарата. По мере уменьшения отделяемой тканевой жидкости (3-5 дней) трубки удалялись. Фенестрацию фасции выполняли на голени и бедре. Отток избыточной периферической лимфы жидкости из мягких тканей происходит через «окно» в фасции благодаря резорбционной способности мышц. Эффективность этого пути оттока повышается при сохранении пери-мизия в зоне фенестрации.В ближайшие сроки после операции резорбция периферической лимфы из поверхностных тканей через «окно» в фасции происходит, по-видимому, по межгканевым щелям. В отдаленные сроки возможно формирование лимфатических сосудов, шунтирующих лимфу из поверхностной сети лимфатических путей в глубокую сеть, в которой застойные явления в большинстве случаев менее выражены. Осложнений, образование мышечной грыжи после этих операций не наблюдалось.

Предложенное нами формирование ЛВА между эпи- и субфасциальны-ми лимфатическими сосудами с глубокими магистральными венами тыла стопы в анте или ретроградном направлении дает в 2-3 раза больше положительных результатов, чем такая же операция выполненная эпифасциально.

О применении липосакции при лимфатическом отеке в литературе крайне мало сообщений, нет анализа отдаленных результатов. Мы в своей работе липолимфосакцию (этот термин мы применяем специально, поскольку при этой процедуре удаляется не только жировая клетчатка, но н патологически измененная периферическая лимфа) выполнили 64 больным в возрасте от 22 до52 лет (табл.6). В среднем за один раз аспирировали 700-800 мл. Изложить технику выполнения липолимфосакции, мы думаем, нет необходимости. Подход должен быть индивидуальный, учитывая степень поражения, вы-

30

раженлость отека диффузно юга сегментарно, возраст, ретракционную способность кожи, наличия трофических изменений. При наличии варикозного расширения вен первым этапом выполняли операцию на венах. Даже при варикозном расширении вен липосакцию выполнили, где имелась избыточная клетчатка и скопление радиофармпрепарата. Избыток кожи иссекали. Повторная сакция показана при неравномерном стихании отека в разных сегментах. Некоторые авторы считают, что липосакция при фиброзе противопоказанной. Однако, наш опыт показал, что при умеренном фиброзе подкожной клетчатки липолимфосакция эффективна. Липолимфосакция является новым и много обещающим методом лечения лимфедемы. Нам представляется, что липосакция способна заменить травматическое иссечение обширных участков кожи, подкожной клетчатки, фасции.

Таблица 6

ЛИПОЛИМФОСАКЦИЯ (п=64)

Лимфедема Бедро+ Голеш>+ Стопа Голень+ Стопа Голень Стопа Осложнения

Пет. п=31 0 22 8 1 Нет

Ш ст. п=31 19 14 0 0 Нет

Итого 19 36 8 1

Наше заключение согласуется с сообщениями ведущих зарубежных исследователей на 16-м Международном Конгрессе по лимфологии (Мадрид, сентябрь, 1997), где идет речь о сокращающей хирургии лимфостаза, то есть давно используемом иссечении обширных участков кожи и фасции, а альтернативой ему может стать липосакция.

Мы в своих наблюдениях в эхом убедились, ибо для женщины не мало важную роль играет, как нога будет выглядеть после операции - в сплошных обезображивающих рубцах или же с точечными рубчиками, красиво.

Наружное дренирование отечной подкожной клетчатки выполнено 345 больным. Оно выполнялось как самостоятельное вмешательство при небольших сегментарных отеках, уточненных лимфосцингаграфией и в сочетании с другими лимфодренирующими вмешательствами. Для дренирования применяли силиконовые трубки диаметром 5-7 мм. Кроме пассивного дренирования, 91 больному была налажена активная аспирации. На схеме показан принцип активного длительного дренирования отечной подкожной клетчатки. Отделяемое составляло 30-50 мл в сутки. Дренажей удаляли на 5-6 сутки. Содержание белка в отделяемой жидкости уменьшалось с 35г/л до 8 - Юг/л. Эвакуация наружу периферической лимфы, богатую крупнодисперсными белками и продуктами обмена снижает онкотическое и осмотическое давление в тканях, способствует улучшению микроциркуляции и лимфооттоку.

Операция фенестрация собственной фасции показана во всех случаях лимфедемы, когда имеется разность между над и под фасциальным тканевым давлением. При измерении тканевого давления проводили локацию регионов для создания «окон» в собственной фасции голени и бедра. Фенестрацию выполняли в местах максимальной разности над и под фасциального давлений. Эта операция выполнена 345 больным.

Благодаря резорбционной способности мышц происходит дренаж избыточной жидкости из поверхностных в глубокие слои. В ближайшие сроки после операции резорбция периферической лимфы происходит по межгкане-вым щелям. В отдаленные сроки возможно формирование лимфососудов, шунтирующих лимфу из поверхностной в глубокую сеть, в которой застойные явления, в большинстве случаев, мало выражены. Образование мышечных грыж или других осложнений не наблюдали.

32

Сведения об отдаленных результатах оперативного лечения лимфедемы весьма разноречивы ( Миланов Н.О., 1984, Лохвицкий С.В., Богомолов АД,1989; Золоторевский В.Я., Савченко Т.В., 1990; Дрюк Н.Ф., Чернуха Л.М.,1993; Савченко Т.В.,1996; Абалмасов К.Г,1997; O'Brien et al.1990; Guzman et al. 1997; Campisi C.1997). Это можно объяснить, как разнообразием используемых методов операций, клинических форм заболевания и состоянием лимфатических сосудов, так и отсутствием единой методики в оценке результатов. Существенное значение имеет также отсутствие объективных инструментальных методов оценки, за исключением таких традиционных способов, как линейные и объемные измерения. Использование таких современных методов, как радионуклидная лимфосцинтиграфия, компьютерная томография, безусловно, могут служить для объективной оценки результатов лечения, однако, использование их ограничено рамками специализированных учреждений и высокой стоимостью обследования.

Поэтому за основу оценки отдаленных результатов мы считаем возможно использовать показатели субъективных ощущений больного и объективные данные такие, как;

О уменьшение объема конечности;

И ослабление и/или исчезновение чувства тяжести в оперированной конечности;

И прекращение и/или уменьшение частоты рожистых воспалений.

В сроки до 5 лет прослежены отдаленные результаты у 152 больных. (53 - первичной, 99 - вторичной) лимфедемой, которым были выполнены лимфодренирующие вмешательства (ЛВА, фенестрация фасции, наружное дренирование) и липолимфосакция (37 чел). На одном уровне анастомозы были наложены 119 больным (79,3%), на 2 и 3-х уровнях 33 больному (20,7%). Как показал анализ обследования больных: до 6 месяцев хорошие и удовлетворительные результаты были до 91,8%, после года несколько снизились - 78,8%. На сроках до 5 лет они сохраняются в пределах 69,8% до 71,6%.

33

У 29 больных на разных сроках, преимущественно от 6 месяцев до года после операции, отметили ухудшение в состоянии (табл.7).

Таблица 7

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ЛИМФЕДЕМЫ И СОСТОЯНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Результаты Формы лимфедемы и состояние лимфососудов

Первичная Вторичная

Гиплазия Гиперплазия Гипоплазия гиперплазия

Хорошие 9(45%) 13 (56,6%) 13 (34,2%) 53 (76,8%)

Удовлетворительные 3 (15,0%) 7(30,4%) 10 (26,3%) 11 (16,0%)

без перемен 5 (25,0%) 3 (13,0%) 12 (31,6%) 5 (7,2%)

Ухудшение 3 (15,0%) 0 (0%) 3 (7,9%) 0 (0%)

Наиболее частой причиной ухудшения были воспалительные процессы (10%) и физические нагрузки (9,3%). Двое больных с первичной лимфедемой 3 степени с двухсторонним поражением нижних конечностей с 3-го дня после операции нарушали режим, не выполняли предписания врача, поэтому положительного эффекта от оперативного лечения у них не наблюдалось и через 3 месяца наступило ухудшение. Однако оценка результатов была бы неполной без дифференциации их по клиническим формам и состоянию лимфатических коллекторов. Оказалось, что положительный результат выше при вторичных формах лимфедемы - 91,9%, ниже при первичных - 67,2%. Это объясняется тем, что при первичных формах лимфедемы преобладает ги-попластический тип лимфатических сосудов, а при вторичной - гиперпласга-ческий.

Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического лечения лимфедемы позволил нам установить эффективность различных типов операций, видоизменить некоторые методики и разработать новые варианты операций (липолимфосакции, фенестрации фасции, наружного дренирования клетчатки, субфасциальных анте и ретроградных лимфо-венозных анастомозов на тыле стопы), позволяющие получить более лучшие положительные результаты.

Проведенные лабораторные исследования, наш собственный опыт и литературные данные показали, что лечение не может быть ограничено только оперативным вмешательством (рис.5). Хирургическое лечение доляшо входить, как компонент определяющий при вторичной лимфедеме, или вспомогательный при первичной лимфедеме в комплекс консервативной терапии, направленной на все звенья патогенетической цепи лимфедемы. Эти консервативные мероприятия включают как специфическую медикаментозную, так и неспецифические мероприятия, направленные на стимуляцию лимфооггока.

В последние годы ведущее место среди медикаментов, применяемых для лечения хронического лимфатического отека, занимает детралекс производства французской фармацевтической группы «Сервье». Он обладает поливалентным механизмом действия: флебопротекгавным, лимфотропным, противовоспалительным. Детралекс усиливает клеточный протеолиз, значительно увеличивает число открытых лимфатических капилляров, значительно уменьшает давление в лимфатических сосудах, что положительно влияет на лимфатический дренаж(А11е{р-а С а1., 1997, Могйпег Р.8.,1997). 129 больным проведена монотерапия детралексом. Во всех случаях наблюдался положительный результат, однако более выраженный положительный эффект получен после создания адекватных условий для лимфо дренажа. Монотерапия детралексом может стать методом выбора в плане консервативного медикаментозного лечения.

Рис. 5

Схема: камбинорованное лечение хронических лимфатических отеков

Существенное значение имеет диспансерное наблюдение этой группы тяжелых хронических больных, возможно раннее их выявление, дисциплинированность больного и направление на специализированное лечение.

Таким образом, адекватно выполненные малотравматичные лимфодре-нирующие операции, рациональная медикаментозная терапия, систематическое выполнение комплекса реабилитационных мероприятий, включающих физио и бальнеолечение, мануальный и пневмо лимфатический массаж, лечебная гимнастика, медикаментозная терапия, санация кожи, трудоустройство больного, дисциплинированность больного и взаимопонимание между больным и врачом в 2-3 раза повышает результаты лечения и являетя мерой профилактики развития осложнений и дальнейшего прогрессирования заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. Хронический лимфатический отек нижних конечностей - полиэтнологическое заболевание, основными причинами которого являются пороки развития лимфатической системы, рецидивирующее рожистое воспаление, операционная, механическая или другая травма, лучевая терапия в зонах лимфатических коллекторов и/или узлов. При декомпенсированных нарушениях венозного оттока возникают вторичные лимфатические отеки, как компонент хронической лимфо-венозной недостаточности нижних конечностей.

2. Диагноз хронического лимфатического отека нижних конечностей может быть установлен на основе клинического и антропометрических исследований. Для дифференциации стадий и формы лимфедемы, а также выбора способа оперативного и консервативного лечения могут быть использованы: определение над и подфасциального внутритканевого давления, радионук-лидная лимфосцинтиграфия, компьютерная томография, ультразвуковая доп-плерография и дуплексное сканирование.

3. Лимфедема вызывает в ткани значительные необратимые изменения структуры. Наступает фиброзная перестройка, которая приводит к нарушению клеточного метаболизма, прежде всего процессов окисления, иммуноак-тивных реакций ткани, в результате чего наступает понижение сопротивления относительно инфекции и это может быть источником аутоиммунореак-тивных реакций. Поэтому лечение и меры профилактики должны быть адекватными по времени и тяжести заболевания,

4. Комплексное флеболимфологическое исследование при декомпенсиро-ванных стадиях отечных форм посттромбофлебитического синдрома выявляет хронический лимфатический застой в нижних конечностях, проявляющийся стабильными (частично проходящий и не проходящий) формами отеков конечностей. При лимфосцинтиграфии важным показателем проходимости путей лимфооттока является изображение подвздошных лимфатических узлов. Важное прогностическое значение имеет скорость распространения радиофармпрепарата на голени. При отсутствии проходимости лимфатических сосудов лимфоотгок осуществляется, главным образом, по интерстицию.

5. Основным пришитом оперативного лечения вторичной лимфедемы является формирование лимфо-венозных анастомозов с учетом сегментарного строения лимфатической системы нижних конечностей. При стабильных лимфатических отеках у больных с ПТФС показана сочетанная коррекция венозного и лимфатического оттока, У больных с первичной формой лимфедемы при аплазии лимфатических сосудов и при гипоплазии, когда невозможно формирование ЛВА, целесообразно выполнять малотравматичные лимфодре-нирующие операции: фенестрация фасции, наружное дренирование подкожной клетчатки, липолимфосакция.

6. Активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки способствует удалению патологически измененной периферической лимфы. Липолимфосакция позволяет одномоментно удалить избыток патологически измененные подкожная клетчатка и периферическую лимфу, и, нередко спо

38

собна заменить травматичные резекционные операции. Фенестрация фасции является одним из вариантов создания органо-органных лимфатических анастомозов.

7. Формирование лимфо-венозного анастомоза между эпи- и субфасци-альными лимфатическими сосудами и глубокими магистральными венами тыла стопы в сочетании с другими лимфодренирующими операциями в ряде случаев дает более выраженный положительный клинический эффект, чем такая же операция, но с применяемым обычно эпифасциальным формированием лимфо-венозного анастомоза.

8. В первой стадии вторичной лимфедемы, кроме проходящих отеков при ПТФС, формирование лимфо-венозного анастомоза может быть основным в комплексном лечении лимфедемы. При 2-3 стадии формирование лимфо-венозного анастомоза в сочетании с фенестрацией фасции, наружным дренированием и липолимфосакцией могут занять приоритетное место перед другими видами операций в комплексном лечении хронического лимфатического отека нижних конечностей.

9. Обязательным условием эффективности хирургического лечения хронического лимфатического отека является систематическое проведение медикаментозного, физиотерапевтического, бальнеологического лечения, лимфатического массажа, лечебной физкультуры на всех этапах лечебного процесса, санация кожи, диспансерное наблюдение и профессиональное ориентация больного. Терапия детралексом может стать методом выбора при консервативном медикаментозном лечении.

10. Предложенный способ комплексного оперативного и консервативного лечения хронического лимфатического отека нижних конечностей дает положительный результат в отдаленных сроках до 5 лет, при первичной лимфе-деме до 65%, при вторичной - 89%. Наиболее эффективным оказался результат при гиперпластическом типе лимфатических сосудов - 94%, при гипопла-стическом он ниже и составляет 58%.

39

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Обследование больного лимфедемой включает исследование биохимической, гемостатической, иммунной систем организма, антропометрических измерений, измерения внутритканевого давления, проведения ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования вен, радионуклидной лимфос-цинтиграфии, компьютерной томографии.

2. Современная диагностическая тактика при хронических лимфатических отеках должна строиться не на противо доставлении и сравнении, а на разумном сочетании различных методов диагностики с целью определения, кав морфологического поражения, так и функциональных изменений лимфатиче-кой системы, а так же венозной системы при ПТФС с признаками недостаточности лимфатического оттока.

3. Показания и объем оперативного лечения определяются дифференцированно, с учетом распространенности процесса, типа заболевания, компенсации лимфотока, состояния венозного оттока, наличием общих и местаы? противопоказаний.

4. При формировании лимфо-венозного анастомоза у больных с гипопла стической, постлимфангитической формами лимфатического отека, кош большинство лимфатических сосудов в диаметре не превышает 0,2-0,4 мм целесообразно формирование инвагинационных анастомозов или типа «ме телки», когда от 3 до 5 лимфатических сосудов сразу инвагшшруют и фикси руют в вене одним швом.

5. Отек всей пораженной конечности или стопы и голени является пока занием к наложению по этажной, многоколлекторных и многосегменгарны: лимфо-венозных анастомозов.

6. Оперативное лечении в 1-ой стадии вторичного лимфатического отек;

рекомендуем ограничиться формированием лимфо-венозного анастомоза

При 2-3 стадиях целесообразно отдать предпочтение щадящим косметиче

40

ским лимфодренирующим операциям, таким как: формирование лимфо-венозных анастомозов, фенестрация собственной фасции, активное наружное дренирование отечной подкожной клетчатки, а так же липолимфосакция. В 3-ей стадии при преобладании фиброзных изменений в тканях, липолимфосакция должна быть выполнена более тщательно с разрушением фиброзных перемычек и с иссечением избытка кожи, образовавшегося после липолимфо-сакции.

7. Выполнение лимфо-венозного анастомоза эпи- или субфасциально на стопе должно решаться индивидуально в каждом конкретном случае.

8. Хирургическое лечение должно входить, как определяющий компонент при вторичной лимфедеме или, как вспомогательный при первичной лимфе-деме, в комплекс консервативной терапии, направленой на все звенья патогенетической цепи лимфедемы.

9. При стабильном лимфатическом отеке нижних конечностей, обусловленном венозной недостаточностью (ПТФС), рекомендуем в начале корригировать венозный кровоток и через 2-3 месяца выполнить лимфодренирукмцие операции.

10. Для обеспечения максимального эффекта оперативного лечения рекомендуем провести комплекс консервативных мероприятий опирающиеся на:

мероприятия, понижающие образование лимфы (снижение статической физической нагрузки, элевация конечностей при отдыхе, эластическое бинтование, чулки и др.);

мероприятия, усиливающие или поддерживающие лимфоток (мануальный лимфатический массаж, пневмомассаж, лечебная гимнастика, детралекс и др.);

мероприятия, поддерживающие отведение макромолекулярных веществ из ткани (веналот, доксиум и др.);

мероприятия, препятсвтующие фиброзной перестройке ткани и способствующие ее реституции (витамин В6, аскорутин, компламин и др.);

41

вспомогательные мероприятия, улучшающие лимфоток (бальнеопроце-дуры, лимфатический массаж, физиотерапия, лечебная гимнастика, плавание, теннис, анавенол и др.);

мероприятия, направленные против стрептококковой инфекции и им-мунностимуляторы (антибиотики, анатоксин, тималин, санация кожи и др.);

активное сотрудничество больного с врачом, диспансерное наблюдение, курсы профилактической терапии 2-3 раза в год.

11. Из медикаментозных средств рекомендуем отдать предпочтение монотерапии детралексом.

12. Лечение хронического лимфатического отека нижних конечностей должно быть комплексным. Любое лимфодренирующее оперативное вмешательство должно быть закреплено адекватными консервативными мероприятиями: медикаментозной физио- бальнеотерапией ЛФК, пневмомассажем, мануальным лимфатическим массажем, длительной эластической компрессией ( не менее 1-го года), трудоустройством больного, соблюдением гигиены и диспансерным наблюдением.

Список работ по теме диссертации.

1. Показания к лимфодренирующим операциям при посттромбофлебитиче-ском синдроме. В кн.: Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75 - летаю профессора Р.П. Ас-керханова. Махачкала, 1995, с.64-65. Золоторевский В.Я., Алиев М.М.

2.Клинические формы лимфостаза при посттромбофлебигаческом синдроме Ангиология и сосудистая хирургия. Москва, 1996, 2, с.44-51. Золоторев ский В.Я., АлиевМ.М., Зеленцова М.В., Михайлова Р.М., Тер-Хачатуровг И.Е., Демидова B.C.

3.Флебэкгомия с разобщением перфорантных вен через небольшие разрезы. В кн.: Тезисы 111 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 1996, с.304. Григорян P.M., Алиев М.М., Сапелкин C.B., Тер-Хачатурова И.Е.

4.Компьютерная томография в диагностике и лечении лимфедемы нижних конечностей. В кн.. Сборник научных трудов. У Международный Форум по информатизации. Санкт-Петербург, 1998, с.453-458. Алиев М.М.

5.Лимфостаз при посттромбофлебитифеском синдроме. В кн.: Международная конференция по Информационным сетям и системам. Сборник научных трудов. Санкт-Петербург, 1998, с.442-452. Алиев М.М., Золоторевский В.Я.

6.Хирургическое лечение трофических язв венозной этиологии. Журнал «Врач». Москва, 1998, 8, 32-35. Григорян Р., Матасов В., Аскеров Н., Сапелкин С., Алиев М.

7.Лимфодренирующие операции при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100 - летаю Московской городской клинической больницы № 40. Сборник научных трудов. Москва, 1998, с. 126-127. Алиев М.М.

8.Роль компьютерной томографии в диагностике и лечении хронического лимфатического застоя нижних конечностей. В кн.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100 - летию Московской городской клинической больницы № 40. Сборник научных трудов. Москва, 1998, с. 128-129. Алиев М.М.

9.Лимфосцинтиграфия в диагностике лимфостаза при постромбофлебитиче-ском синдроме. В кн.: Материалы научно-практической конфернции, посвященной 100 — летию Московской городской клинической больницы № 40. Сборник научных трудов. Москва, 1998, с. 130-132. Золоторевский В.Я., Алиев М.М.

Ю.Лечение аншопротекторами при лимфодренирующих операциях. Вестник хирургии, 1998, т. 156, 5, с. 74-77. Золоторевский В.Я., Ярема И.В., Алиев М.М.

11 .Хирургическая коррекция лимфоотгока при посттромбофлебитическом синдроме. Азербайджанский научно-практический журнал «Здоровье». Баку, 1998, 8, с34-37. Алиев М.М., Ярема И.В., Золоторевский В_Я., Хасаев Х.М., Насибов С.А., Русяев Е.Д.

12.Роль лимфосцинтиграфии в хирургической коррекции лимфоотгока при хроническом лимфатическом отеке нижних конечностей. Азербайджанский научно-практический журнал «Здоровье». Баку, 1998, 9, с.24-31. Алиев М.М, Ярема И.В. Золоторевский В .Я., Хасаев Х.М.

13.Разновидности хронического лимфатического застоя нижних конечностей. Вестник хирургии, 1998, 6, с. 79-84. Алиев М.М., Ярема И.В. 14.0перация формирования лимфо-венозного анастомоза на стопе при лим-фостазе нижних конечностей. Анналы хирургии, 1998, 6, с.56-61. Алиев М.М! 15. Лимфодренирующие операции при хроническом лимфатическом отеке нижних конечностей. Анналы хирургии, 1998, 5, с. 34-39. Алиев М.М., Золоторевский В.Я.