Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинические и морфо-функциональные основы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ФИОНИК ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФЕДЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2008 год

003170872

Работа выполнена на кафедре хирургии Медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Бубнова Наталия Алексеевна доктор медицинских наук, профессор Орлов Ратмир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Спесивцев Юрий Александрович Стойко Юрий Михайлович Кацадзе Марат Аркадьевич

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова

Защита состоится 26 июня 2008 года в 14 00 часов на заседании Диссертационного совета Д 212 232 60 по защите диссертации на соискание ученой степени доктора наук при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу 199106, Санкт-Петербург, ВО, 21-я линия, д 8а, Медицинский факультет СПбГУ, ауд.101 (Актовый зал)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им М Горького Санкт-Петербургского государственного университета.

Автореферат разослан /Р /Ч,(Х X .

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

АН Напалков

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лимфедема нижних конечностей - распространенное, социально значимое заболевание По данным ВОЗ, им страдает около 10 % населения, то есть более 700 млн. человек, в основном женщины молодого и среднего возраста, число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом (Foldi М et al, 2005, Борисов А В , 2007) Клиническая картина заболевания характеризуется наличием постоянных отеков, что требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и пр (Покровский А В., 2004, Бубнова НА и др , 2006)

Лечение лимфедемы нижних конечностей было и остается актуальной проблемой хирургии. Операции лимфовенозного шунтирования, широко применявшиеся в конце XX века (Поташов Л В и др, 2002; Campisi С et al, 2003), приносят облегчение лишь ограниченному контингенту больных (Абалмасов К.Г. и др , 2003, Campisi С. et al, 2004) Операции резекционного характера излишне травматичны (Шевела А И и др , 2005) Многочисленные, постоянно дополняющиеся новыми методиками, методы консервативного лечения не дают стойкого результата В связи с этим, пациенты с лимфедемой нижних конечностей относятся к категории «трудных больных», которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (Аксененко А В и др, 2003; Campisi С. et al, 2004; Ерофеев Е П и др , 2006)

Многие авторы считают, что эффективность лечения больных лимфедемой зависит, прежде всего, от адекватной оценки состояния лимфатического русла и индивидуального подхода к выбору тактики лечения (Савченко Т В, 1989, Абалмасов К Г. и др , 2000; Olszewski W.L et al, 2002, Бубнова НА и др, 2003,2006, Foldi М., 2005, Witte М Н et al, 2002)

В настоящее время для диагностики лимфедемы нижних конечностей применяется достаточно большой арсенал специальных методов исследования (хромолимфоскопия, рентгеноконтрастная лимфография, лимфосцинтиграфия, дуплексное сканирование, компьютерная томография) (Савченко ТВ и др, 1991, Поташов Л В и др, 2002; Бородин Ю И, 2004; Charles L. et al, 2000,

Strossenreuther R H , 2004) Однако отсутствие четкого алгоритма использования перечисленных методик при разных формах заболевания до сих пор затрудняет выбор оптимальной программы обследования (Charles L et al, 2000; Koshima I et al, 2004) Следует отметить, что указанные методы доступны лишь в специализированных центрах, являются дорогостоящими, а некоторые из них - инвазивными (Петров С В и др , 2000, Lohrmann С et al, 2006, Warren A G et al, 2007)

Дальнейший прогресс в лечении лимфедемы, безусловно, связан с углублением наших представлений о патогенезе заболевания В последнее время доказана роль в развитии и прогрессировании лимфедемы структурных изменений лимфангионов - межклапанных сегментов лимфатических сосудов, сократительная активность которых обеспечивает активное продвижение лимфы (Поташов JIВ и др, 2002, Борисов А В., 2007) Особенности повреждения лимфангионов, прежде всего их эндотелиального слоя, нуждаются в дополнительном изучении для установления клинико-морфологических параллелей с формой и стадией лимфедемы.

Нарушение оттока лимфы связано со структурными изменениями лимфатического русла (Allegra С et al, 2002, Борисов А В , 2005, Петренко В M, 2006) и с его функциональным состоянием (O'Mahony S et al, 2004, Warren A.G et al, 2007)

Важнейшим патогенетическим фактором развития лимфедемы является изменение микроциркуляторного русла Микроциркуляторное ложе быстро реагирует на факторы внешней и внутренней среды, и изменения в микрососудах оказываются ранними и стойкими Микроциркуляторное русло интегрирует деятельность трех жидкостных компартментов тела человека гемомикро-циркуляторного, лимфоциркуляторного и интерстициального (Carpentier Р.Н., 2001, Покровский А В , 2004, Ерофеев Е П и др , 2006; Петренко В М., 2007) Недостаточность какого-либо звена и невозможность ее компенсации приводит к тканевому отеку (Foldi M, 2001, Любарский M С , 2004, Foldi M et al, 2005) Однако исследование микроциркуляторного русла не имеет широкого применения при обследовании пациентов с лимфедемой нижних конечностей,

а механизмы изменений микрососудов при этом заболевании до сих пор недостаточно ясны

Повреждение лимфатического русла у больных лимфедемой приводят к существенным изменениям иммунной системы (Вахитов М Ш, 2002, Петров С В и др , 2004) В то же время, до сих пор имеются лишь единичные сведения

0 введении в комплексную терапию лимфедемы иммуномодуляторов, не определены группы фармакологических препаратов и показания к их применению

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования диагностики, лечения и реабилитации больных лимфедемой с учетом современных патогенетических механизмов развития заболевания и оценки качества жизни пациентов

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного морфо-функционального изучения различных звеньев лимфоциркуляторного русла разработать алгоритм диагностики, принципы и программу индивидуального лечения различных форм и стадий лимфедемы нижних конечностей

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Определить степень выраженности ультраструктурных изменений эндоте-лиоцитов и миоцитов лимфангионов при различных формах и стадиях лимфедемы нижних конечностей

2 Определить особенности функционального состояния микроциркуляторно-го русла тканей нижних конечностей при различных формах и стадиях лимфедемы нижних конечностей методом лазерной доплеровской фло-уметрии (ЛДФ)

3 Уточнить диагностическую ценность компьютерной томографии (КТ) для оценки степени тяжести различных форм лимфедемы нижних конечностей, соотнести полученные данные с результатами ДЦФ

4 Изучить показатели системного иммунитета и оценить клиническую эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с различными формами лимфедемы нижних конечностей

5 Определить показания к операциям лимфовенозного шунтирования на основании сопоставления данных комплексной оценки морфо-функционального состояния лимфангионов с отдаленными результатами хирургического лечения лимфедемы нижних конечностей

6 Оценить влияние комплексной консервативной терапии на течение заболевания при различных формах и стадиях лимфедемы

7. Изучить качество жизни больных с различными формами и стадиями лимфедемы нижних конечностей, а также влияние на качество жизни хирургического и консервативного методов лечения.

8. Разработать алгоритм диагностики различных форм лимфедемы нижних конечностей, определить показания к применению инвазивных и технически сложных методов исследования

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые осуществлен комплексный подход к оценке морфо-функционального состояния лимфоциркуляторного русла нижних конечностей при лимфедеме Данные клинического обследования, лимфографии и лимфо-сцинтиграфии дополнены большим объемом электронномикроскопических исследований эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов, оценкой функционального состояния микроциркуляторного русла методом ЛДФ и исследованием иммунного статуса пациентов

По результатам электронномикроскопического исследования определены особенности прогрессирования деструктивных изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при первичной лимфедеме и при вторичной лимфедеме с учетом этиологического фактора

Впервые при исследовании иммунного статуса пациентов, страдающих лимфедемой нижних конечностей, определены наиболее значимые изменения, выражающиеся в существенном повышении и СБ56+ лимфоцитов

На основании проведенных исследований обоснована необходимость использования эндотелиопротекторов и иммуномодуляторов в комплексном лечении лимфедемы нижних конечностей

Впервые при комплексном обследовании пациентов с лимфедемой ниж-

них конечностей применен метод лазерной доплеровской флоуметрии Выявлены особенности функционального состояния микроциркуляторного русла при разных стадиях лимфедемы нижних конечностей, определена роль ЛДФ в диагностической программе и при контроле эффективности лечения заболевания

Впервые изучены особенности влияния различных форм и стадий лимфедемы, а также хирургического и консервативного лечения на качество жизни пациентов.

Сопоставление результатов комплексного исследования морфо-функционального состояния лимфоциркуляторного русла нижних конечностей с отдаленными результатами хирургического лечения позволило в значительной мере уточнить показания к применению инвазивного метода диагностики - рентгеноконтрастной лимфографии (ЛГ) и хирургического лечения (операции лимфовенозного шунтирования)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенных исследований в схему консервативного лечения лимфедемы нижних конечностей дополнительно включены эндоте-лиопротекторы («Солкосерил», «Флебодиа 600»), иммуномодуляторы («Бе-талейкин»), а также показана необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и проводимого лечения

Доказано соответствие данных ЛДФ и КТ, показана возможность использования указанных методов для оценки эффективности проводимого лечения

На основании анализа отдаленных результатов выделена определенная группа больных лимфедемой, у которых выполненные операции по созданию лимфовенозных анастомозов были эффективны К данной категории больных относятся только пациенты с I или II стадией вторичной лимфедемы при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления Доказано, что только у этой группы больных целесообразно использовать технически сложный инвазивный метод исследования - рентгеноконтрастную ЛГ для уточнения показаний к one-

рации

Комплексный анализ морфо-функционального состояния лимфатического русла и изучение отдаленных результатов лечения позволили разработать четкий алгоритм диагностики и персонализировать тактику лечения больных лимфедемой нижних конечностей

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 В основе патогенеза лимфедемы нижних конечностей лежат ультраструктурные изменения эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов

2 Лазерная доплеровская флоуметрия выявляет различные типы нарушения микроциркуляции при первичной и вторичной форме лимфедемы, может использоваться для диагностики фиброзных изменений в мягких тканях нижних конечностей, а также применяться для контроля эффективности лечения пациентов

3 У пациентов с лимфедемой нижних конечностей имеются изменения иммунного статуса, которые подлежат медикаментозной коррекции

4 У больных с разными формами и стадиями лимфедемы следует выбирать индивидуальную диагностическую программу с целью определения показаний к различным методам лечения

5. Выбор адекватной тактики лечения позволяет добиться существенного и стойкого улучшения качества жизни больных лимфедемой нижних конечностей

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автором составлены учетные статистические документы для сбора материала Автор непосредственно проводила диагностические мероприятия, оперативное и консервативное лечение у 1260 обследованных больных лимфедемой нижних конечностей, организовала обследование 780 больных в отдаленном периоде, провела анкетирование и оценку качества жизни у 250 пациентов Доля участия в обработке материала - 90%; в анализе, обобщении результатов клинического обследования и специальных методов диагностики -100%

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседаниях Кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ и Ученого совета Медицинского центра СПбГУ Результаты исследования представлены на I съезде лимфологов России (Москва, 2002г), II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005г), 55-м Международном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006г), VI Всероссийской конференции флебологов (Москва, 2006г), XXI Мировом конгрессе лимфологов (Шанхай, 2007г), Всероссийском конгрессе хирургов (Москва, 2007г)

По результатам исследования опубликованы 39 печатных работ, в том числе 9 - в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ «Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы», СПб ГУЗ «Больница Святого Великомученика Георгия», СПб ГУЗ «Городская больница № 31», отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», а также в педагогической деятельности кафедр хирургии, госпитальной хирургии и физиологии Медицинского факультета СПбГУ, включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов и слушателей последипломного образования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 61 рисунок и 26 таблиц Список литературы включает 341 источник, из них 201 - зарубежных авторов и 140 - отечественных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период с 1996 по 2005гг на клинических базах Кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ обследовано 1260 больных лимфедемой нижних конечностей.

Для определения формы и стадии заболевания, уточнения характера изменений лимфатического русла нижних конечностей использован комплекс диагностических методов общеклиническое обследование (анамнестические, объективные данные) и специальные исследования (волюметрия, ЛГ, лимфо-сцинтиграфия (ЛСГ).

Среди обследованных больных преобладали женщины - 1196 (94,9%), мужчин было только 64 (5,1%) Возраст пациентов варьировал от 17 до 52 лет, причем преимущественно это были люди трудоспособного возраста, что подтверждает социально-экономическую значимость проблемы (табл 1).

Таблица 1

Возраст больных лимфедемой нижних конечностей и _ _ длительность заболевания _ _

Форма заболевания Возраст больных (лет) Длительность заболевания (лет)

Первичная лимфедема (п=552) 31,1±2,8 14,8±1,4

Вторичная лимфедема (п=708) ХЛВН 44,3±2,7 10,7±1,3

после рожистого воспаления 40,5±3,1 19,9+2,1

посттравматическая 34,8±2,2 11,6±1,9

В 552 случаях диагностирована первичная лимфедема, в 708 случаях -вторичная лимфедема Причинами вторичной лимфедемы у 301 больного была хроническая лимфовенозная недостаточность (ХЛВН), у 295 больных - рожистое воспаление, у 112 - травма

У больных первичной лимфедемой в 56,5% случаев определялось двустороннее поражение конечностей При развитии вторичной формы лимфедемы двустороннее поражение выявлено у 34,9% больных с ХЛВН, у 43,7% -

и

после перенесенного рожистого воспаления и у 18,8% - при посттравматической лимфедеме

Среди обследованных больных при первичной лимфедеме в 31,9% случаев была I стадия (компенсации), в 44,2% - И стадия (субкомпенсации), в 23,9% - III стадия (декомпенсации), при вторичной - в 26,4%, 50,0% и 23,6% соответственно (стадии лимфедемы определяли по классификации НА Бубновой, 1991)

По данным волюметрии (табл 2) при первичной лимфедеме выявлено увеличение объема конечности по отношению к норме (2610±15 мл) на 15,8±1,7% при I стадии заболевания, на 20,2+2,4% - при II стадии и на 27,9±2,1% - при III стадии При вторичной лимфедеме наиболее выраженное увеличение объема конечности определялось у больных после рожистого воспаления на 20,7±1,8% при I стадии, на 21,9+2,2% - при II стадии и на 27,3+1,6% - при III стадии

Таблица 2

Данные волюметрии при первичной и вторичной лимфедеме в зависимости от стадии заболевания

Стадия заболевания Форма лимфедемы

Первичная (мл) «=552 Вторичная (мл) п-708

ХВН после рожистого воспаления посттравматическая

I 3100±5 3050±6 3290±8 2860±3

II 3270±7 3170±6 3340±10 3020±7

III 3620±15 3290±11 3590±12 3110±5

При анализе данных ЛГ учитывалось количество лимфатических сосудов и их диаметр, извилистость хода, обрыв сосуда, признаки обратного кожного лимфотока Кроме того, оценивали признаки, характеризующие степень сохранности сократительной функции лимфангионов наличие или отсутствие сегментации и ее форма (Н А Бубнова, 1991)

ЛГ выполнена 286 больным с первичной и 510 - со вторичной лимфеде-мой (201 - с ХЛВН, 229 - после рожистого воспаления, 80-е постгравматиче-ской лимфедемой).

При первичной лимфедеме определялись выраженные изменения лимфатического русла Гипо- и аплазия лимфатических сосудов выявлена в I стадии в 75,0% случаев (из них аплазия - в 15,9%), во II стадии - в 95,8% (32,2%), в III стадии - в 100% (74,5%) Частота выявления таких нарушений возрастала с увеличением длительности заболевания Транспортная функция оставшихся сосудов была значительно нарушена, о чем свидетельствовало уменьшение количества сегментированных сосудов - 64+12,3% при I стадии заболевания, 32+10 б% - при II стадии, 0% - при III стадии Но даже в сегментированных лимфатических сосудах сократительная функция лимфангионов нарушена форма их в виде «бус», диаметр сосудов уменьшен

При вторичной лимфедеме у больных с XJIBH отмечены расширение и извитость лимфатических сосудов, гиперплазия, а также повышение их проницаемости, выражающееся в экстравазации контрастного вещества (при I стадии - в 46,0% случаев, при II стадии - в 63,9%, при III стадии - в 56,7%) Сохранение сегментации лимфатических сосудов выявлено при I стадии - в 73,0+4,2% случаев, при II стадии - в 61,0+5,4%, при III стадии - в 27,0±2,8%

После рожистого воспаления преимущественно выявлялись гипо- и аплазия лимфатических сосудов: при I стадии - в 76,7% случаев (13,3% -аплазия), при II стадии - в 64,3% (28,6%), при III стадии - 80,9% (42,1%) Сегментация сосудов сохранялась в 61,7+4,8% случаев при I стадии, в 31,1+2,9% -при II стадии, 0% - при III стадии

У больных с посттравматической лимфедемой на лимфограммах отмечается преобладание гиперплазии с экстравазацией контрастного вещества (I стадия - 63,0%, II стадия - 74,3%, III стадия - 44,4%), что связано с повышением эндолимфатического давления из-за повреждения тканей и лимфатических сосудов и образованием блока для лимфооттока При этом сохранение сегментации сосудов при I стадии выявлено в 78,8+4,7% случаев, при II стадии - в 67,5+2,4%, а при III - в 21,3+2,5%.

ЛСГ выполнена 771 больному (312 - с первичной лимфедемой, 150 - с ХЛВН, 229 - после рожистого воспаления и 80 - с посттравматической лимфедемой).

При первичнои лимфедемс симметричное поступление радиологического фармацевтического препарата (РФП) выявлено в 76,0% случаев, скорость его распространения в 87,5% случаев была значительно снижена (заполнение паховых узлов отмечалось лишь через 2-3 ч) У 66,0% больных с ХЛВН отмечается нормальная скорость лимфотока, в 30,0% случаев лимфоток был снижен, а в 4,0% наблюдался полный его блок У больных после рожистого воспаления в 40,4% случаев выявлено диффузное распространение РФП, а в остальных случаях - замедление лимфотока При посттравматической лимфеде-ме в 75,0% выявлялось ассиметричное распространение РФП за счет замедления на стороне поражения

Данные ЛСГ коррелировали с данными лимфографии Признаки замедления лимфотока наблюдались у больных с признаками недостаточности лимфообращения при ЛГ (гипоплазия, нарушение хода сосудов, потеря сократительной активности), а блок лимфооттока - у больных с аплазией лимфатических сосудов или с посттравматической лимфедемой

Для определения ультраструктурных изменений лимфангионов выполнена электронная микроскопия биоптатов лимфатических сосудов Биопсию лимфатического сосуда тыла стопы производили во время выполнения ЛГ (иссекали участок сосуда длиной 0,5-1,0 см с лигированием дистального и проксимального отрезков) Биоптат помещали в 2,5% глютаровый альдегид на фосфатном буфере (рН 7,4), затем фиксировали в 1%-м растворе ОбС^ Контрастирование проводилось уранилацетатом и цитратом свинца, электронную микроскопию проводили с помощью электронного микроскопа ЛШ-ЮОБ при ускоряющем напряжении 80 кВ При исследовании обращали внимание на ультраструктурные изменения эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов Электронная микроскопия биоптатов выполнена 143 пациентам. 62 с первичной лимфедемой и 81 - со вторичной (32 - с ХЛВН, 29 - после рожистого воспаления и 20 - с посттравматической лимфедемой).

Состояние микроциркуляторного русла у больных лимфедемой оценивали на основании результатов ЛДФ Исследование выполнено с помощью аппарата Вюрас МР100 с волноводным зондом, объем исследуемого участка составлял порядка 1 мм2. Определяли различные функциональные параметры

микроциркуляторного русла показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (Kv), амплитуда а-ритмов (Аа), амплитуды медленных (A LF), быстрых (A HF) и пульсовых (A CF) колебаний Исследование выполнено у 210 больных, 60 - с первичной лимфедемой и 150 - со вторичной (60 - с XJIBH, 50 - после рожистого воспаления, 40 - с посттравматической лимфедемой) 30 человек составили контрольную группу, в которую были включены практически здоровые люди (средний возраст - 22,6±3,2 лет)

Для объективной оценки степени и характера изменений кожи и подкожной клетчатки, а также фасций, мышц и глубоких клетчаточных пространств при обследовании 244 пациентов применена КТ Исследование проводилось на компьютерном i омографе "Siemens AR-T" (Германия), путем выполнения срезов на уровне средней трети голени обеих конечностей КТ выполнена 80 больным первичной лимфедемой, 164 больным вторичной лимфедемой (61 - с XJIBH, 59 - после рожистого воспаления, 44 - с посправматиче-ской лимфедемой)

Для уточнения состояния иммунной системы у больных лимфедемой оценивались показатели системного иммунитета и цитокинового фона в периферической венозной крови по общепринятой методике Исследование выполнялось до и после проведения иммуномодулирующей терапии Всего обследовано 130 пациентов с первичной лимфедемой и 116 - со вторичной (57 - с XJIBH, 39 - после рожистого воспаления, 20 - с посттравматической лимфедемой

Отдаленные результаты лечения изучены у 780 больных в период 1997— 2006 гг через 1 год, 5 и 10 лет после лечения Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные

Хорошими результаты считались в том случае, если наблюдалось стойкое уменьшение отека или его исчезновение, исчезали утомляемость, боли, чувство тяжести в конечности, не было рецидивов рожистого воспаления, при этом стадия заболевания менялась на менее тяжелую Результаты считались удовлетворительными в том случае, если отек конечности уменьшался в меньшей степени, субъективные ощущения частично сохранялись, пре-

кращались рецидивы рожистого воспаления, но при этом сохранялась та же стадия лимфедемы Отсутствие какой-либо положительной динамики в развитии заболевания по сравнению с начальными признаками рассматривали как неудовлетворительный результат

Комплексная консервативная терапия проводилась 649 больным (63,8%), хирургическое лечение применялось у 456 больных (36,2%) (табл 3) В лечении больных применялись лимфовенозные анастомозы (ЛВА), лимфонодове-нозные анастомозы (ЛВНА), дерматолипофасциоэктомия (ДЛФЭ), флебэкто-мия (ФЭ) и их сочетания

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств у больных лимфедемой нижних конечностей

Операция Первичная лимфедема Вторичная лимфедема

Количество больных % Количество больных %

ЛВА 107 77,0 47 14,9

ЛВНА 12 8,6 38 12,0

ЛВА, ЛНВА в сочетании с ФЭ - - 48 15,1

ФЭ - - 164 51,7

ДЛФЭ 20 14,4 20 6,3

ВСЕГО 139 100 0 317 100.0

250 больным проведена оценка качества жизни (КЖ) с помощью опросника SF-36 и вопросника CIVIQ (Launois R et al, 1996)

Статистическая обработка данных, построение графиков и таблиц проводились с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 0 для Windows Для оценки достоверности различий между группами обследуемых пациентов, изначально проводился анализ распределения значений переменных При нормальном распределении для сравнения независимых выборок использовался непарный коэффициент Стьюдента Для сравнения данных с распределением, отличающимся от нормального, использовался U - критерий

Манна - Уитни При работе с качественными признаками использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При электронной микроскопии биоптатов лимфатических сосудов в эн-дотелиоцитах были выявлены характерные для лимфедемы особенности Часть из них отнесли к начальным (изменение структуры митохондрий, появление выраженной эндоплазматической сети, образование цитоплазматических выростов, увеличение количества рибосом, увеличение количества микропина-цитозных пузырьков), а часть - к грубым структурным изменениям (расширение канальцев эндоплазматической сети, вакуолизация цитоплазмы, дезорганизация митохондрий, увеличение количества рибосом в цитоплазме, деструкция органелл, структурные изменения в ядрах, очаги некроза, открытые межклеточные стыки)

Патологические изменения в миоцитах были более разнообразными, что, вероятно, связано с большим их функциональным напряжением, т к миоци-ты являются основной структурой, обеспечивающей сократительную функцию сосуда, которая и нарушается при лимфедеме Изменения структуры миоцитов также были разделены на начальные и грубые К начальным относились гипертрофия миофибрилл, увеличение количества рибосом, увеличение количества митохондрий со скоплениями по периферии, либо вокруг ядра К грубым - дезорганизация миофибрилл, деструкция митохондрий, увеличение количества рибосом в цитоплазме, изменение ядер с фрагментацией хроматина, вакуолизация цитоплазмы, признаки продолжающейся гибели клеток, отсутствие межклеточных контактов

Выраженность и характер описанных выше изменений варьировали при разных формах и стадиях заболевания (рис 1)

Рис 1 Выраженность ультраструктурных изменений эндотелиоцитов (а) и миоцитов (б) при первичной лимфедеме

При первичной лимфедеме уже при I стадии заболевания в 100% случаев выявляются изменения эндотелиоцитов, из них в 25% - грубые нарушения, частота которых при III стадии достигает 100% (рис 1) Изменения миоцитов выражены в меньшей степени При I стадии в 52% наблюдений они отсутствуют Даже при III стадии в 12% случаев имеются лишь начальные их изменения, а в 8% миоциты остаются интактными

При вторичной лимфедеме изменения эндотелиоцитов и миоцитов выражены в меньшей степени, но при этом сохраняется преобладание степени повреждения эндотелиоцитов по сравнению с миоцитами (рис 2)

стадии

■начальные изменения -грубые изменения ■без изменений

100

— начальные изменения """грубые изменения - без изменений

а) б)

Рис 2 Выраженность ультраструктурных изменений эндотелиоцитов (а) и миоцитов (б) при вторичной лимфедеме

Таким образом, в лимфатических сосудах больных лимфедемой нижних конечностей наблюдается корреляция ультраструктурных изменений эндотелиоцитов и миоцитов с формой и стадией заболевания Все эти изменения

приводят к повышению проницаемости стенки сосуда, снижению его сократительной активности, способности осуществлять транспорт лимфы

При исследовании микроциркуляции методом ЛДФ у больных первичной лимфедемой выявлено достоверное повышение показателя микроциркуляции (ПМ) (р<0,01) при увеличении амплитуды кардиоритма (А СР) (р<0,05), дыхательных волн (А ОТ) (р>0,05) и медленных волн (А и) (р<0,05) и снижении амплитуды волн а-ритма (табл 4), что характерно для гиперемического типа микроциркуляции Подобные изменения выявлены и в группе больных вторичной лимфедемой после рожистого воспаления Увеличение микрососудистого тонуса на фоне снижения нейрогенной активности свидетельствует о снижении капиллярного кровотока и об открытии артериолярно-венулярных шунтов

При ХЛВН отмечены изменения, характерные для стазического типа микроциркуляции снижение ПМ (р<0,01) за счет уменьшения амплитуды волн СБ (р<0,05) и волн НР (р<0,05), уменьшение амплитуды волн и (р<0,05) и волн а-ритма (р<0,05)

Показатели микроциркуляции у больных с посттравматической лимфедемой достоверно не отличались от показателей в контрольной группе, что характерно для нормотонического типа микроциркуляции

Таблица 4

Показатели микроциркуляции у больных лимфедемой

Группы Показатели

ПМ Ку Аа Аьг АСг

Первичная лимфедема 70,1 ±2,3* 20,1±1,8 10,1±1,2 13,0±1,0** 8,8±0,7 6,7±0,4**

Вторичная лимфедема

после рожистого воспаления ХЛВН посттравматическая 68,4±3,1* 32,7*2,5** 41,5±3,6 19,5±2,4 26,4±3,7 25,6±1,9 10,7±2,1 9,9±1,7** 11,6±2,2 12,3±1,3** 7,9±1,3** 9,0±1,7 9,1±1,0*х 5,9±1,0** 6 9±1,3 6,1±0,8** 3,9±0,6** 4,2±1,1

Контрольная [руина 42,3±4,5 24,7±2,2 12,9±1,8 9,9±1,2 7,3±0,9 4,9±0,7

по сравнению с контрольной группой. *- р < 0,01 ** - р < 0,05

Исходные единицы перфузии (ВРи) зависят от многих факторов, которые влияют на оптическую прозрачность для лазерного луча, например, толщина и пигментация кожи Для устранения влияния этих факторов при оценке состояния микроциркуляторного русла введен показатель ПГУМГ, коюрый является соотношением гармоник, соответствующих пульсовой и миогенной волнам и характеризует степень гидратации и механическую проводимость ткани Выявлена четкая зависимость ПГ/МГ от стадии лимфедемы (рис 3)

ПГ/МГ ________ _

[~ □ контроль П1 ИИ ВШ~|

по сравнению с контрольной группой *-р<0,01 **-р<0,05

Рис 3 Показатель ПГ/МГ у больных разными стадиями лимфедемы нижних конечностей

Таким образом, ЛДФ позволяет выявить изменения микроциркуляторного русла, характерные для разных форм лимфедемы нижних конечностей, а также определить стадию заболевания, на основании нарастания отека и фиброза в мягких тканях

КТ также выявляет признаки, определяющие стадию лимфедемы нижних конечностей Достоверные различия, характерные для первичной и вторичной формы заболевания отсутствуют Для I стадии характерен слабо выраженный, фрагментарно расположенный фиброз, диаметр голени умеренно увеличивается, происходит утолщение кожи в 2-2,5 раза II стадия характеризуется развитием средне выраженного фиброза, с преобладанием фрагментарного расположения, диаметр голени еще больше увеличивается, толщина кожи увеличивается в 3 раза Для III стадии заболевания, в подавляющем большинстве случаев, характерно развитие циркулярного выраженного фиброза с еще большим утолщением кожи и подкожной клетчатки Плотность подкожной жировой

клетчатки по сравнению с нормой при I стадии увеличивается на 9,7%, при II стадии почти на 30%, а при III стадии - практически вдвое

Основные количественные показатели при разных стадиях лимфедемы представлены в таблице 5

Таблица 5

Количественные показатели КТ при различных стадиях _лимфедемы нижних конечностей_

Признаки Контрольная группа Стадии лимфедемы

I II III

окружность с/3 голени (мм) 70,2±1,5 79,1+2,0** 97,5±3,1** 112,6+3,1*

толщина кожи (мм) 0,5±0,1 0,9+0,2** 1,2±0,3* 2,3±0,1*

толщина подкожной жировой клетчатки (мм) 10,2±0,5 19,6±0,6** 24,1+0,5* 36,4+0,9*

плотность жировой клетчатки (II) -1150±9,9 -1038±13,1** -812±14,8* -653±11,9*

по сравнению с контрольной группой: *- р < 0,01 ** - р < 0,05

Таким образом, KT позволяет объективно оценить степень изменения тканей при лимфедеме нижних конечностей, дать количественную характеристику выявленным изменениям, контролировать динамику течения заболевания Корреляционный анализ данных ЛДФ и KT выявил обратную зависимость толщины кожи и подкожной жировой клетчатки и показателя ПГ/МГ (г= - 0,51 и г= - 0,59 при I стадии, г= - 0,64 и г= - 0,68 при II стадии, г= - 0,82 и г= - 0,89 при III стадии, во всех случаях р<0,05) Подобная корреляция отменена между плотностью тканей и показателем ПГ/МГ (г= - 0,71 при I стадии, г= - 0,69 при II стадии, г= - 0,75 при III стадии, во всех случаях р<0,05)

Проведенное исследование показателей системного иммунитета установило, что развивающийся хронический лимфатический отек способствует возникновению у больных иммунодефицитного состояния Ниже представлены показатели системного иммунитета у больных первичной (табл 6) и вторичной (табл 7) лимфедемой нижних конечностей

Показатели системного иммунитета

Таблица 6

Показатель Норма I стадия II стадия III стадия

СШ" 1,6±0Д 1,49±0,7 0,77±0,4* 0,54±0,1*

СВ4/СБ8 1,5±0,2 139±0,2 1,1±0,1** 1,06±0,1**

С08+ 213±3,5 21,8±2,5 28,8±2,2 29,9±2,6**

С056+ 14,7±2,0 15,3±3,1 19,4±1,7** 28,6±23**

СЭ25+ 19,2±2,6 18,1±2,1 14,6±1,2** 13,1±1,1**

НЬА-ОГГ 23,3±3,2 22,7±2,4 17,4±1,3** 14,6±2,2**

10,3±2,8 11,6±2,7 22,9±2,1** 31,7±2,9*

по сравнению с нормой: *- р < 0,01

• р < 0,05

Показатели системного иммунитета

Таблица 7

Показатель Норма / стадия II стадия III стадия

соз+ 1,6±0,2 1,4±0,2** 1,1±0,1** 0,9±0,1**

С04/С08 1,5±0,2 1,4±0,2 1,63±0,1 1,62±0,2

СБ8+ 213±2,5 20,1±2,4 16,8±1,1 15,9±1,5**

0056* 14,7±2,0 15,8±2,2 16,ШД** 19,5±2,9**

СШ5+ 19,2±2,6 20,1±2,8 17,9±1,6 21,1±2,3

НЬАШ*+ 23,3±3,2 21,7±2,4 20,6±2,3 24,1±1,4

1йС, 10,3±1,8 16,9±23** 19,5±2,5** 26,50±1,9*

по сравнению с нормой. *- р < 0,01 ** - р < 0,05

У больных первичной лимфедемой по мере прогрессирования заболевания снижается абсолютное число СБЗ+ Т-лимфоцитов, также как и величина иммунорегуляторного индекса (отношение СБ4+/С08+) При первичной лим-федеме отмечено прогрессивное повышение числа натуральных киллеров -эффекторных клеток врожденного иммунитета, а экспрессия маркеров активации клеток - СБ25+ и Н1А-БЯ+ по мере прогрессирования лимфедемы снижалась

Прогрессирующее снижение числа зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+), выраженное снижение числа активированных клеток (С025+, НЬА-ОК+) и повышение при II и III стадии первичной лимфедемы, а также снижение общего числа Т-лимфоцитов и основных их субпопуляций, повышение при вто-

ричной лимфедеме свидетельствуют о формировании прогрессирующей вторичной иммунологической недостаточности за счет Т-клеточного звеня и гуморального иммунитета.

Для иммунокоррекции у 63 больных лимфедемой нижних конечностей применялся препарат «Беталейкин» (рекомбинантный интерлейкин 1Р), в дозе 5нг/кг, который оказал выраженное иммунорегулирующее влияние, что проявилось в тенденции к нормализации большинства исследуемых показателей, среди них: число CD3+, CD4+, CD8+, CD52+, величина CD4+/CD8+, число CD25+ и HLA-DR+ клеток, а также уровень иммуноглобулинов класса G.

Анализ отдаленных результатов лечения лимфедемы выявил, что у больных первичной лимфедемой консервативное лечение более эффективно, чем оперативное (рис, 4). Через 10 лет от начала лечения почти в 40% случаев сохраняются хорошие результаты и только у 10% больных результаты лечения были неудовлетворительными. При оперативном лечении в 30% случаев результаты были неудовлетворительными уже через 1 год, почти в 60% случаев через 5 лет, достигая 80% через 10 лет после операции. Менее чем в 20% случаев результаты лечения через 10 лет оценивались как удовлетворительные, а хорошие вообще не наблюдались.

Отдаленные результаты лечения больных вторичной лимфедемой зависят от этиологического фактора заболевания (рис.5).

Б хорошие Q удовл. □ нсудовл.

Рис.4. Отдаленные результаты консервативного (а) и оперативного (б) лечения первичной лимфедемы нижних конечностей

1 год 5 лет Юлет

I Нхорошие D удовл Пнеудовл]

1год 5 лет Юлет

а) б)

Рис.5. Отдаленные результаты консервативного (а) и оперативного (б) лечения вторичной лимфедемы нижних конечностей (через 5 лет)

Для больных, перенесших рожистое воспаление, наиболее эффективным оказалось консервативное лечение. При ХЛВН и посттравматической лимфе-деме хирургическая операция имела достаточно стойкий и выраженный эффект (через 5 лет 40% хороших и 50% удовлетворительных результатов).

Для объяснения полученных данных проведено сопоставление результатов хирургического лечения с результатами ЛГ и морфо-функционального состояния лимфангионов. Хорошие результаты при нормальном числе сосудов по данным ЛГ встречаются в 53,5%, при их гиперплазии - в 46,9%, при гипоплазии - в 18,5%, при аплазии - в 5,0%. При этом большое значение имеет функциональная активность лимфангионов, которая определяется состоянием эндотелиоцитов и миоцитов. При хороших отдаленных результатах в 83,0% случаев определялись начальные изменения эндотелиоцитов, при этом структура миоцитов была нормальной или выявлялись начальные изменения. В случае неудовлетворительных отдаленных результатов по данным ЛГ в 79,0% случаев определялась гипоплазия лимфатических сосудов, причем преобладающее их количество было в форме трубы (81%). Изучение ультраструктурных изменений клеток в стенке лимфангионов выявило грубые структурные изменения эндотелиоцитов в 100%, а миоцитов - в 69% случаев.

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения выявил, что наиболее эффективным методом лечения первичной лимфедемы и вторичной

лимфедемы после рожистого воспаления является консервативный. Для лечения ХЛВН и посттравматической лимфедемы целесообразно применять хирургические методы, но только при сохранении сократительной активности лимфангионов.

Результаты исследования КЖ свидетельствуют о существенном снижении его параметров по сравнению с практически здоровыми лицами того же возраста во всех группах исследования, независимо от формы заболевания (рис. 6). Наибольшее значение при этом имеет психологический фактор. В меньшей степени на КЖ пациентов с лимфедемой влияют физический и социальный факторы.

Рис.6. Качество жизни больных лимфедемой в зависимости от ее формы (С1У10)

Обозначения параметров: 1-болевые; 2 - физические; 3 - психологические; 4 - социальные

Показатели КЖ пациентов с иервичной лимфедемой различаются в зависимости от метода лечения (рис.7). КЖ больных, которым проводилось оперативное лечение, было ниже, чем у пациентов, лечившихся консервативно (особенно по таким параметрам, как влияние физического и эмоционального состояние на ролевое функционирование, общее состояние здоровья).

Рис.7. Качество жизни больных первичнойлимфедемой в зависимости от методов лечения (Ж/•" 36)

Обозначения параметров: 1. РР -способность к физическим нагрузкам; 2. КР - влияние физического состояния на ролевое функционирование; 3. ВР - болевой синдром; 4. вН - общее состояние здоровья; 5. УТ - физическая активность, энергичность; 6. БР - социальное функционирование; 7. ЯЕ - Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; 8 МН - Психическое здоровье

Анализ уровня КЖ у пациентов со вторичной лимфедемой также позволил выявить его зависимость от примененного метода лечения (рис.8).

Рис.8. Качество жизни больных вторичной лимфедемой после консервативного (а) и оперативного (б) лечения

У пациентов после рожистого воспаления показатели КЖ в результате оперативного лечения снижаются, по сравнению с теми же показателями в группе пациентов, получавших консервативную терапию. У пациентов с ХЛВН и посттравматической лимфедемой в послеоперационном периоде отмечается значительное повышение уровня КЖ по всем показателям.

Проведенные исследования и анализ отдаленных результатов лечения позволил сформировать следующий диагностический алгоритм при лимфеде-ме нижних конечностей (рис 9)

Рис.9 Алгоритм диагностики лимфедемы нижних конечностей

В основу этого алгоритма был положен принцип последовательного применения неинвазивных методов диагностики лимфедемы (ЛСГ), методов

динамического контроля и объективизации стадии процесса (волюметрия, ЛДФ, КТ) и инвазивных методов (ЛГ, биопсия чимфатического сосуда), применение которых оправдано только в группах пациентов, потенциально перспективных в плане применения оперативного лечения

Индивидуальная тактика консервативного лечения должна обязательно включать эндотелиопротекторы, учитывать показания к иммунокоррегирую-щей терапии на основе исследования иммунологического статуса и цитокино-вого фона пациентов и методы психологической коррекции Операции лимфо-венозного шунтирования показаны только при 1-П стадии при посттравматической лимфедеме и при ХЛВН в случае выявления по данным ЛГ блока лим-фооттока, лимфатической гипертензии и признаков сохранности морфо-функциональных свойств лимфангиона (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда) Дерматолипофасциоэктомия (ДЛФЭ) может выполняться только при III стадии заболевании при подтверждении степени выраженности фиброза по данным КТ

ВЫВОДЫ

1 Морфогенез первичной и вторичной лимфедемы обусловлен последовательным изменением структуры эндотелиоцитов и миоцитов При первичной лимфедеме нижних конечностей грубые нарушения структуры эндотелиоцитов и миоцитов при I стадии заболевания встречаются в 25% и в 8% клеток соответственно, при II - в 79% и 34%, а при III стадии заболевания -в 100%

2 При вторичной лимфедеме нижних конечностей характер повреждения лимфангиона зависит от этиологического фактора Рожистое воспаление вызывает наиболее грубые структурные нарушения в эндотелиоцитах и миоцитах с тотальным их повреждением при III стадии заболевания При ХЛВН тяжесть повреждения лимфангионов достоверно коррелирует с длительностью заболевания (г=0,72, р<0,05) Ультраструктурные признаки необратимых изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при посттравматической лимфедеме появляются на II стадии заболевания (46% и 21% соответственно) и медленно прогрессируют

3 У пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей по данным ЛДФ определяется гиперемический тип микроцирку чяции, г при вторичной лимфедеме - стазический (при ХЛВН), нормотонический (при постгравма-тической лимфедеме) или гиперемический - после рожистого воспаления Отношение пульсовой гармоники к миогенной гармонике (ПГ/МГ) у больных лимфедемой не зависит формы заболевания, но изменятся в зависимости от ее стадии По сравнению с контрольной группой показатель ПГ/МГ достоверно снижается с 2,6 до 1,5 при I стадии заболевания, 0,85 при И стадии и 0,25 при III стадии (во всех случаях р<0,05)

4 КТ позволяет уточнить степень фиброза кожи и подкожной жировой клетчатки нижних конечностей Показатель плотности тканей достоверно коррелирует с отношением ПГ/МГ, определенным при лазерной доплеровской флоуметрии при соответствующих стадиях лимфедемы (г= - 0,71 при I стадии, г= - 0,69 при II стадии, г= - 0,75 при III стадии, во всех случаях р<0,05)

5 У больных лимфедемой выявляются изменения иммунного статуса Наиболее выраженным является повышение 1§С и СБ56+ лимфоцитов (в 3 раза и в 2 раза по отношению к норме) Включение в комплексную консервативную терапию лимфедемы нижних конечностей «Беталейкина» нивелирует выявленные изменения и положительно влияет на течение заболевания.

6 Хирургическое лечение эффективно у пациентов при ХЛВН и посттравматической лимфедеме при условии сохранности сократительной функции лимфангионов, определенной на основании комплексного морфо-функционального исследования При первичной лимфедеме хирургическое вмешательство не уменьшает вероятность прогрессирования заболевания, а при рожистом воспалении сохраняется высокий риск рецидивирования, что ухудшает отдаленные результаты вмешательства

7. Комплексная консервативная терапия с применением эндотелиопротекто-ров при первичной лимфедеме нижних конечностей и при лимфедеме, сопровождающейся рецидивирующим рожистым воспалением, позволяет улучшить течение заболевания за счет влияния на морфо-функциональное состояние лимфангиона.

8 У больных лимфедемой нижних конечностей снижено качество жизни, преимущественно, за счет психологической составляющей, что определяет необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и лечения при всех формах и на всех стадиях лимфедемы

9 Обследование больных лимфедемой нижних конечностей следует начинать с общеклинических и неинвазивных диагностических методов (волюмет-рия, ЛСГ), а технически сложные инвазивные методы (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда) целесообразно применять только с целью определения показаний к операциям лимфовенозного шунтирования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определяемые при ЛДФ тип микроциркуляции и отношение ПГ7МГ адекватно отражают изменения гидратации тканей и могут быть использованы в качестве скринингового метода диагностики различных стадий лимфедемы нижних конечностей

2 КТ целесообразно использовать в сложных случаях для уточнения стадии лимфедемы и для контроля эффективности проводимого лечения

3 Применение инвазивных методов диагностики (ЛГ, биопсия лимфатического сосуда) показано у больных вторичной лимфедемой с ХЛВН и посттравматической при I и II стадиях заболевания Во всех остальных группах пациентов следует ограничиться неинвазивными методами диагностики (во-люметрия, ЛСГ, ЛДФ)

4 В качестве эндотелиопротекторов у больных лимфедемой нижних конечностей, с учетом их положительного влияния на сократительную активность лимфаш ионов, показано применение «Солкосерила» по 5 мл в течение 5 дней внутривенно, затем перорально по 400 мг 3 раза в сутки в течение 2 месяцев и «Флебодиа 600» перорально в течение 2 месяцев

5 Пациентам лимфедемой нижних конечностей показано определение показателей системного иммунитета и при их изменении - использование имму-номодуляторов Высокоэффективным препаратом для коррекции иммунного статуса больных лимфедемой нижних конечностей является «Беталей-

кин». «Беталейкин» целесообразно применять курсами по 5 дней (суточная доза 5нг/кг) Противопоказанием к использованию препарата является высокий уровень цитокинов 1Ир и 1Ь-6

6. Комплексную консервативную терапию пациентам с лимфедемой нижних конечностей необходимо проводить с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, поддерживающую терапию - курсами 1-2 раза в год всем пациентам с лимфедемой нижних конечностей, независимо от метода проводимого лечения

7 Операции лимфовенозного шунтирования следует применять только у пациентов с I и II стадиями вторичной лимфедемы нижних конечностей при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления.

8 Учитывая особенности изменения параметров качества жизни, для повышения эффективности лечения больных лимфедемой нижних конечностей целесообразно воздействовать на адаптационные механизмы их психологического статуса

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Фионик О В Диагностика и лечение хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей /Петров С В , Бубнова Н А, Смирнов А С , Фионик О В // Методические рекомендации - СПб - 1997 - 17 с

2 Фионик О В Клиническая эффективность применения препарата "Рон-колейкин" у септических больных /Петров С В , Фионик О В , Крылов А А , Семенов А Ю , Морозов ДА// Гнойные заболевания и инфекционные осложнения в хирургии. - СПб Изд-во СПбГМУ - 1997 - С 4547

3 Фионик О В Эндолимфатическая терапия в лечении хирургических заболеваний с учетом транспортной функции лимфатических сосудов /Петров С В Фионик О В , Прокофьева М В , Бухтеева Г Е , Галкина О В // Структурно-функциональные основы лимфатической системы (теоретические и прикладные аспекты) - СПб СПбГМА - 1997 -С 7072

4 Фионик О В Сочетание эндолимфатической терапии и лимфовенозного шунтирования в лечении лимфедемы нижних конечностей /Петров С В , Бубнова Н А, Борисов А В , Фионик О В , Семенов А Ю , Морозов Д,А. // Структурно-функциональные основы лимфатической системы Вып 2 / Под ред Петренко В М , Борисова А В , Гашева А А - СПб СПбГМА - 1998 - С 101-104

5 Фионик О В Клинико-иммунологичсская эффективность внутриартери-ального применения беталейкина при лимфедеме нижних конечностей /Петров С В , Галкина О В , Семенов А Ю , Фионик О В , Марфичева Н А, Тотолян А А // Иммунология - 1998 - №6 - С 41

6 Фионик О В Регионарное введение беталейкина при лечении больных с лимфедемой нижних конечностей /Петров С В , Семенов А Ю , Фионик О В , Галкина О В , Зуева ЕЕ// Сборник научных трудов 60 лет содружества СПГМУ и больницы Св Георгия. - СПб Изд-во СПбГМУ -1998 - С 55-56

7 Фионик О В Клинико-иммунологическая эффективность ронколейкина у больных с сепсисом и перитонитом /Петров С В , Бубнова Н А , Фионик О В , Галкина О В , Прокофьева М В // Материалы конференции Иммунотерапия в хирургии -СПб - 1999 -С 12-17

8 Фионик О В Результаты клинического применения препарата «Агапу-рин-ретард» при лечении некоторых заболеваний сосудов нижних конечностей /Петров С В , Фионик О В , Семенов А Ю , Ковалева О В , Морозов ДА //Тега medica -1999 - №1 ~ С 38-41

9 Фионик О В Лимфотропная антибактериальная терапия при трофических язвах венозной этиологии /Бубнова Н А , Рыбакова Е В , Волкова Е С , Фионик О.В. // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии - СПб «Человек» - 2001 - С 61-62

10 Фионик О В Влияние эндолимфатических инфузий фармакологических препаратов на объем лимфотока /Петров С В, Бубнова Н А, Фионик О В // Развитие научных исследований на медицинских факультетах России Материалы I Всероссийской конференции - М Изд-во РУДН -2001 -С 238-239.

Н.Фионик О В Эндолимфатическая и лимфотропная антибиотикопрофи-лактика у больных с варикозной болезнью и трофическими нарушениями нижних конечностей /Петров С В , Волкова Е С , Рыбакова Е В , Фионик О В //Материалы 3-й научной конференции ассоциации флебо-логов России. - Ростов-на-Дону - 2001 - С 100

12 Фионик О В Использование интерлейкина-1 бета для местного лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии /Петров С В , Симбирцев А С , Бубнова Н А, Рыбакова Е В , Фионик О В., Волков Е.С // Медицинская иммунология - 2001 -ТЗ -И 4 -С 533-541

13 Фионик О В Изменения лимфатического русла нижних конечностей и возможности лимфотропной терапии при трофических язвах венозной этиологии /Бубнова Н А, Волкова Е С., Рыбакова Е В , Фионик О В // Вестник хирургии имени И И Грекова -2002.-Т 161, №1 -С 19-22

14 Фионик О В Компрессионное лечение больных лимфедемой нижних конечностей /Бубнова Н А, Прокопец А И, Фионик О В //Материалы 1 съезда лимфологов России - Сердечно-сосудистые заболевания - 2003 - Т.4, №5. - С 122

15 Фионик О В Эндолимфатическая и лимфотропная антибиотикопрофи-лактика при операциях на нижних конечностях /Волкова Е С , Фионик О В // Материалы 1 съезда лимфологов России - Сердечно-сосудистые заболевания - 2003 -Т 4, №5 - С 51

16 Фионик О В Лимфографическая картина при трофических язвах венозной этиологии с точки зрения возможности эндолимфатической терапии /Фионик О В , Рыбакова Е В , Лю Юньи // Материалы 1 съезда лимфологов России - Сердечно-сосудистые заболевания - 2003. - Т.4, №5 -С 105

17.Фионик О В Сравнительная оценка методов изучения лимфатического русла при лимфедеме нижних конечностей /Фионик О В , Семенов А Ю , Лю Юнъи, Бубнова Н А, Петров С В // Вестник СПбГМА им И.И.Мечникова -2004.-№4 - С. 136-139

18.Фионик О В Роль компьютерной томографии в выборе тактики лечения лимфедемы нижних конечностей /Петров С В , Фионик О В , Лю Юнъи, Семенов А Ю , Бубнова НА// Вестник СПбГМА им И И Мечникова -2005.-№1 -С 67-71.

19 Фионик О В Особенности иммунного статуса у больных лимфедемой нижних конечностей на фоне рецидивирующего рожистого воспаления /Семенов А Ю , Фионик О В , Чернышев ОБ //II съезд лимфологов России -СПбГУ -2005 -С 324

20 Фионик О В Влияние цитокинов на сократительную активность лимфатических сосудов при лимфедеме нижних конечностей /Фионик О В, Борисова РП, Бубнова Н А, Чернышев ОБ. //I съезда физиологов в СНГ - Сочи -2005 -Т1 -С 91

21 Фионик О В Современные подходы к профилактике рецидивирующего рожистого воспаления у больных лимфедемой нижних конечностей /Фионик О В , Петров С В , Дедов А В , Чепцов Р О Семенов А Ю // Современная многопрофильная клиническая больница 135 лет со дня основания больницы Святого Георгия Сборник научных работ - СПб -2005 - С 45.

22 Фионик О В Стандарты в лечении лимфедемы нижних конечностей /Фионик О В , Семенов А Ю , Бубнова Н.А, Петров С.В // II съезд лимфологов России - СПбГУ - 2005. - С 326-328

23 Фионик О В Методы региональной иммуномодуляции и лимфотропной антибиотикопрофилактики в лечении больных лимфедемой нижних конечностей /Фионик О В , Семенов Е В , Чернышев О Б, Петров С В //II съезд лимфологов России - СПбГУ - 2005 - С 266

24 Фионик О В Лимфедема нижних конечностей /Бубнова Н А, Фионик OB //МедицинаXXI век -2006 -2 - С 74-75

25 Фионик О В Хирургия лимфедемы нижних конечностей опыт 20-летней давности /Петров С В , Бубнова Н А Фионик О В , Семенов А Ю // Вестн Санкт-Петерб ун - Сер 11 - 2006 - Вып 1 - С 87-93

26 Фионик О В Результаты региональной иммуномодуляции и лимфотропной антибиотикопрофилактики в лечении больных лимфедемой нижних

конечностей /Семенов А Ю., Бубнова Н.А , Фионик О В // Вестн Санкт-Петерб ун — Сер 11 -2006 -ВыпЗ - С 62-69.

27 Фионик О В. Патогенетические механизмы трофических расстройств, возникающих на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей (обзор литературы) /Фионик О В , Грязев С М, Семенов АЮ, Бубнова НА // Вестн Санкт-Петерб ун - Сер И - 2006. -Вып 3. - С 39-50

28 Фионик О В Патогенетические принципы диагностики и лечения лим-федемы нижних конечностей /Фионик О В, Семенов А Ю, Бубнова НА, Петров С В //Вестн Санкт-Петерб ун -Сер 11 -2006 - ВыпЗ

- С 68-73

29.Фионик О В Консервативное лечение лимфедемы нижних конечностей /Бубнова Н А , Борисова Р П, Фионик О В , Смирнов А В , Чернышев О Б //Амбулаторная хирургия - 2007 - №2. - с 45-49

30 Фионик О В Клинико-физиологическое исследование функционального состояния микроциркуляторного ложа человека при лимфедеме нижних конечностей /Фионик О В , Ерофеев Н П, Бубнова Н А, Вчерашний Д Б //Вестн. Санкт-Петерб ун -Сер И -2007. -Вып.4 - С 102-110.

31 Фионик О В. Современные представления о физиологии лимфотока и лечение лимфедемы нижних конечностей /Ерофеев НП, Фионик О.В., Бубнова Н А , Борисова Р П, Вчерашний ДБ// Актуальные вопросы современной морфологии и физиологии Сборник научных трудов, посвященный 100-летию основания СПбГМА имени И И Мечникова - СПб

- 2007 - С 148 -154

32 Фионик О В Опыт применения препарата Антистакс в лечении хронической венозной недостаточности /Фионик О В , Семенов А Ю, Ершова Н Б // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сборник материалов конгресса - Москва — 2007 - С 234-235.

33 Фионик О В Современные подходы к диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей /Бубнова Н.А., Фионик О В. // 80 лекций по хирургии / Под общей редакцией Савельева В С - 2008 - С 278-289.

34.Fiomk O V Postoperative immunotherapy with IL-2 (Roncoleukin) in patients with severe peritonitis /Petrov S V , Bubnova N A, Prokofyeva M V, Fionik O V, Alekseeva E F., Alyoshina L A. // European Society of Chemotherapy Infectious Diseases, 5-th Sci meeting S Petersburg - 1997 - P 55

35 Fionik O V The Influence of Endolymphatic Infusions of Farmacological Preparations in the Volume of the Lymphflow /Perov S V, Bubnova N A, Fionik OV //Lymphatic Research and Biology -2003 - VI -N1 -P92

36 Fionik O V Possibility of Regional Immunomodulation and Lymphotropic Antibioticoprevention m the Treament of Patients with Lymphedema of Lower Extremities /Borisova R P, Bonsov A V, Semenov A Y , Chernyshev O B , Fionik O V, Petrov S V // XXI International Congress of Lymphology, Shanhai - 2007 - P 134

37 Fionik O V Lymphoscintigraphy of Lower Extremities Application in the Clinical Practice /Bubnova N A, Kacev V M , Fionik O V., Semenov AY// Proceedings of the XXI International Congress of Lymphology, Shanhai 2007 -P133

38.Fionik O V Pathophysiological Approaches to Lymphedema of Lower Extremities /Orlov R S , Bubnova N A., Fionik O.V , Petrov S V // XXI International Congress of Lymphology, Shanhai - 2007. - C 77

39 Fionik O V Investigation of Microcirculatory Stream in Case of Lymphedema of Lower Extremities /Fionik O.V, Erofeev N P , Bubnova N A, Petrov S V, Vcherashniy D.B. // XXI International Congress of Lymphology, Shanhai. - 2007 - P 132.

Подписано в печать 25 03 08 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ д 2,0 Тираж 100 экз Заказ 53

Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО "Принт - Экспресс" 197101, С-Петербург, ул Большая Монетная, 5 лит А

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лимфедема нижних конечностей - распространенное, социально значимое заболевание. По данным ВОЗ, им страдает около 10 % населения, то есть более 700 млн. человек, в основном женщины молодого и среднего возраста, число вновь выявленных больных возрастает с каждым годом (16, 233, 235). Клиническая картина заболевания характеризуется наличием постоянных отеков, что требует проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек и пр. (46,155).

Лечение лимфедемы нижних конечностей продолжает оставаться нерешенной проблемой хирургии. Одни авторы считают, что хирургическое лечение лимфедемы с использованием реконструктивных лимфодренирующих операций является наиболее перспективным решением этой проблемы (2; 79; 119; 122). Другие предпочитают только консервативное лечение (243, 244).

Но есть большое количество специалистов, которые считают, что наиболее рациональным является комплексное направление, суть которого заключается в сочетанном использовании оперативных вмешательств и консервативных методов лечения, как перед операцией, так и в послеоперационном периоде с длительным восстановительным и реабилитационным лечением (162; 228; 229)

Операции лимфовенозного шунтирования, широко применявшиеся в конце XX века (163, 222), приносят облегчение лишь ограниченному контингенту больных (2, 221). Операции резекционного характера излишне травматичны (193). Многочисленные, постоянно дополняющиеся новыми, методики консервативного лечения не дают стойкого результата. В связи с этим, пациенты с лимфедемой нижних конечностей относятся к категории «трудных больных», которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно (8, 77, 221).

Многие авторы считают, что эффективность лечения больных лимфедемой, прежде всего, зависит от правильной оценки состояния лимфатического русла и адекватного выбора тактики лечения (6, 49, 177, 235, 287, 323).

Среди методов исследования лимфатического русла нижних конечностей можно выделить общеклинические и специальные(164). Общеклинические методы составляют анамнез, объективное исследование, антропометрию и лабораторные исследование. Основными специальными методами, применяемыми для обследования пациентов с заболеваниями лимфатических сосудов и узлов, являются рентгеноконтрастная лимфография, флебография, лимфосцинтиграфия, исследование моторики биоптатов лимфатических сосудов, морфологическое исследование биоптатов лимфатических сосудов, капилляроскопия, ультразвуковое сканирование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). При этом следует отметить, что часть специальных методов диагностики направлена на изучение состояния самого лимфатического русла (лимфография, лимфосцинтиграфия, морфофункциональное исследование биоптатов лимфатических сосудов), а другие (флебография, УЗИ, КТ и МРТ) необходимы для дифференциальной диагностики или оценки динамики вторичных изменений в тканях (отек, фиброз кожи и клетчатки, трофические нарушения) (43; 212; 220; 287).

Однако отсутствие четкого алгоритма использования перечисленных методик при разных формах заболевания до сих пор затрудняет выбор оптимальной программы обследования (229; 266). Следует отметить, что указанные специальные методы доступны лишь в специализированных центрах, являются дорогостоящими, а некоторые из них - инвазивными (149, 270, 316).

Дальнейший прогресс в лечении лимфедемы, безусловно, связан с углублением наших представлений о патогенезе заболевания. В последнее время доказана роль в развитии и прогрессировании лимфедемы структурных изменений лимфангиона - межклапанного сегмента лимфатического сосуда, сократительная активность которого обеспечивает активное продвижение лимфы (16, 163). Особенности повреждения лимфангионов, прежде всего их эндотелиального слоя, нуждаются в дополнительном изучении для установления клинико-морфологических параллелей с формой и стадией лимфедемы.

Нарушение оттока лимфы связано не только со структурными изменениями лимфатического русла (17, 143, 203), но и с его функциональным состоянием (290, 316). Важнейшим патогенетическим фактором развития лимфедемы является изменение микроциркуляторного русла. Микроциркуляторное ложе быстро реагирует на факторы внешней и внутренней среды, а изменения в микрососудах оказываются ранними и стойкими. Микроциркуляторное русло выступает в роли интегратора в деятельности трех жидкостных компартментов тела человека: гемомикроциркуляторного, лимфоциркуляторного и интерстициального (77, 144, 155, 224). Недостаточность какого-либо звена и невозможность ее компенсации приводит к тканевому отеку

126, 235, 238). Однако исследование микроциркуляторного русла не имеет широкого применения при обследовании пациентов с лимфедемой нижних конечностей, а механизмы изменений микрососудов при этом заболевании до сих пор недостаточно ясны.

Повреждение лимфатического русла у больных лимфедемой приводит к существенным изменениям иммунной системы (58, 147). В то же время, до сих пор имеются лишь единичные сведения о введении в комплексную терапию лимфедемы иммуномодуляторов, не определены группы препаратов и показания к их применению.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования диагностики, лечения и реабилитации больных лимфедемой с учетом современных патогенетических механизмов ее развития с целью улучшения качества жизни пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного морфо-функционального изучения различных звеньев лимфоциркуляторного русла разработать алгоритм диагностики, принципы и программу индивидуального лечения различных форм и стадий лимфедемы нижних конечностей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить степень выраженности ультраструктурных изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при различных формах и стадиях лимфедемы нижних конечностей.

2. Определить. особенности функционального состояния микроциркуляторного русла тканей нижних конечностей при различных формах и стадиях лимфедемы нижних конечностей методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ).

3. Уточнить диагностическую ценность компьютерной томографии (КТ) для оценки степени тяжести различных форм лимфедемы нижних конечностей, соотнести полученные данные с результатами ЛДФ.

4. Изучить показатели системного иммунитета и оценить клиническую эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с различными формами лимфедемы нижних конечностей.

5. Определить показания к операциям лимфовенозного шунтирования на основании сопоставления данных комплексной оценки морфо-функционального состояния лимфангионов с отдаленными результатами хирургического лечения лимфедемы нижних конечностей.

6. Оценить влияние комплексной консервативной терапии на течение заболевания при различных формах и стадиях лимфедемы.

7. Изучить качество жизни больных с различными формами и стадиями лимфедемы нижних конечностей, а также влияние на качество жизни хирургического и консервативного методов лечения.

8. Разработать алгоритм диагностики различных форм лимфедемы нижних конечностей, определить показания к применению инвазивных и технически сложных методов исследования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые осуществлен комплексный подход к оценке морфо-функционального состояния лимфоциркуляторного русла нижних конечностей при лимфедеме. Данные клинического обследования, лимфографии и лимфосцинтиграфии дополнены большим объемом электронномикроскопических исследований эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов, оценкой функционального состояния микроциркуляторного русла методом ЛДФ и исследованием иммунного статуса пациентов.

По результатам электронномикроскопического исследования определены особенности прогрессирования деструктивных изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при первичной, лимфедеме и при вторичной лимфедеме с учетом этиологического фактора.

Впервые при исследовании иммунного статуса пациентов, страдающих лимфедемой нижних конечностей, определены наиболее значимые изменения, выражающиеся в существенном повышении ^О и СБ56+ лимфоцитов.

На основании проведенных исследований обоснована необходимость использования эндотелиопротекторов и иммуномодуляторов в комплексном лечении лимфедемы нижних конечностей.

Впервые при комплексном обследовании пациентов с лимфедемой нижних конечностей применен метод лазерной доплеровской флоуметрии. Выявлены особенности функционального состояния микроциркуляторного русла при' разных стадиях лимфедемы нижних конечностей, определена роль ЛДФ в диагностической программе и при контроле эффективности лечения заболевания.

Впервые изучены особенности влияния различных форм и стадий лимфедемы, а также хирургического и консервативного лечения на качество жизни пациентов.

Сопоставление результатов комплексного исследования морфофункционального состояния лимфоциркуляторного русла нижних конечностей с отдаленными результатами хирургического лечения позволило в значительной мере уточнить показания к применению инвазивного метода диагностики — рентгеноконтрастной лимфографии (ЛГ) и хирургического лечения (операции лимфовенозного шунтирования);

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенных исследований в; схему консервативного лечения лимфедемы нижних конечностей дополнительно включены эндотелиопротекторы («Солкосерил», «Флебодиа 600»)^ иммуномодуляторы («Беталейкин»);, а' также показана необходимость применения методов психологической коррекции; направленных на адаптацию больных, к особенностям течения заболевания и проводимого лечения.

Доказано соответствие данных ЛДФ и КТ, показана возможность использования указанных методов для оценки эффективности проводимого лечения. На основании анализа отдаленных результатов выделена определенная группа больных лимфедемой, у которых выполненные операции по созданию лимфовенозных анастомозов были эффективны. К данной категории больных относятся только пациенты с I или II стадией вторичной лимфедемы; при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления. Доказано, что только у этой группы больных целесообразно использовать технически сложный инвазивный метод исследования -рентгеноконтрастную ЛГ для уточнения показаний к операции.

Комплексный анализ морфо-функционального состояния лимфатического русла и изучение отдаленных результатов лечения позволили разработать четкий алгоритм диагностики и персонализировать тактику лечения больных лимфедемой нижних конечностей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В основе патогенеза лимфедемы нижних конечностей лежат ультраструктурные изменения эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов.

2. Лазерная доплеровская флоуметрия выявляет различные типы нарушения микроциркуляции при первичной и вторичной форме лимфедемы, может использоваться для диагностики фиброзных изменений в мягких тканях нижних конечностей, а также применяться для контроля эффективности лечения пациентов.

3. У пациентов с лимфедемой нижних конечностей имеются изменения иммунного статуса, которые подлежат медикаментозной коррекции.

4. У больных с разными формами и стадиями лимфедемы следует выбирать индивидуальную диагностическую программу с целью определения показаний к различным методам лечения.

5. Выбор адекватной тактики лечения позволяет добиться существенного и стойкого улучшения качества жизни больных лимфедемой нижних конечностей.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Автором составлены учетные статистические документы для сбора материала. Автор непосредственно проводила диагностические мероприятия, оперативное и консервативное лечение у 1260 обследованных больных лимфедемой нижних конечностей, организовала обследование 780 больных в отдаленном периоде, провела анкетирование и оценку качества жизни у 250 пациентов. Доля участия в обработке материала — 90%; в анализе, обобщении результатов клинического обследования и специальных методов диагностики -100%.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения и результаты исследования обсуждены на заседаниях Кафедры хирургии Медицинского факультета СПбГУ и Ученого совета Медицинского центра СПбГУ. Результаты исследования представлены на I съезде лимфологов России (Москва, 2002г.), II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005г.), 55-м Международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006г.), VI Всероссийской конференции флебологов (Москва, 2006г.), XXI Мировом конгрессе лимфологов (Шанхай, 2007г.), Всероссийском конгрессе хирургов (Москва, 2007г.).

По результатам исследования опубликованы 39 печатных работ, в том числе 9 — в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе хирургических отделений СПб ГУЗ «Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы», СПб ГУЗ «Больница Святого Великомученика Георгия», СПб ГУЗ «Городская больница № 31», отделения сосудистой хирургии СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», а также в педагогической деятельности кафедр хирургии, госпитальной хирургии и физиологии Медицинского факультета СПбГУ, включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов и слушателей последипломного образования.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 61 рисунок и 26 таблиц. Список литературы включает 341 источник, из них 201 — отечественных и 140 - зарубежных авторов.

выводы

1. Морфогенез первичной и вторичной лимфедемы обусловлен последовательным изменением структуры эндотелиоцитов и миоцитов. При первичной лимфедеме нижних конечностей грубые нарушения структуры эндотелиоцитов и миоцитов при I стадии заболевания встречаются в 25% и в 8% клеток соответственно, при II - в 79% и 34%, а при III стадии заболевания - в 100%.

2. При вторичной лимфедеме нижних конечностей характер повреждения лимфангиона зависит от этиологического фактора. Рожистое воспаление вызывает наиболее грубые структурные нарушения в эндотелиоцитах и миоцитах с тотальным их повреждением при III стадии заболевания. При ХЛВН тяжесть повреждения лимфангионов достоверно коррелирует с длительностью заболевания (г=0,72, р<0,05). Ультраструктурные признаки необратимых изменений эндотелиоцитов и миоцитов лимфангионов при посттравматической лимфедеме появляются на II стадии заболевания (46% и 21% соответственно) и медленно прогрессируют.

3. У пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей по данным ЛДФ определяется гиперемический тип микроциркуляции, а при вторичной лимфедеме - стазический (при ХЛВН), нормотонический (при посттравматической лимфедеме) или гиперемический - после рожистого воспаления. Отношение пульсовой гармоники к миогенной гармонике (ПГ/МГ) у больных лимфедемой не зависит формы заболевания, но изменятся в зависимости от ее стадии. По сравнению с контрольной группой показатель ПГ/МГ достоверно снижается с 2,6 до 1,5 при I стадии заболевания, 0,85 при II стадии и 0,25 при III стадии (во всех случаях р<0,05).

4. КТ позволяет уточнить степень фиброза кожи и подкожной жировой клетчатки нижних конечностей. Показатель плотности тканей достоверно коррелирует с отношением ПГ/МГ, определенным при лазерной доплеровской флоуметрии при соответствующих стадиях лимфедемы (г= — 0,71 при I стадии, г= — 0,69 при II стадии, г= - 0,75 при III стадии, во всех случаях р<0,05).

5. У больных лимфедемой выявляются изменения иммунного статуса. Наиболее выраженным является повышение и СБ56+ лимфоцитов (в 3 раза и в 2 раза по отношению к норме). Включение в комплексную консервативную терапию лимфедемы нижних конечностей «Беталейкина» нивелирует выявленные изменения и положительно влияет на течение заболевания.

6. Хирургическое лечение эффективно у пациентов при ХЛВН и посттравматической лимфедеме при условии сохранности сократительной функции лимфангионов, определенной на основании комплексного морфо-функционального исследования. При первичной лимфедеме хирургическое вмешательство не уменьшает вероятность прогрессирования заболевания, а при рожистом воспалении сохраняется высокий риск рецидивирования, что ухудшает отдаленные результаты вмешательства.

7. Комплексная консервативная терапия с применением эндотелиопротекторов при первичной лимфедеме нижних конечностей и при лимфедеме, сопровождающейся рецидивирующим рожистым воспалением, позволяет улучшить течение заболевания за счет влияния на морфо-функциональное состояние лимфангиона.

8. У больных лимфедемой нижних конечностей снижено качество жизни, преимущественно, за счет психологической составляющей, что определяет необходимость применения методов психологической коррекции, направленных на адаптацию больных к особенностям течения заболевания и лечения при всех формах и на всех стадиях лимфедемы.

9. Обследование больных лимфедемой нижних конечностей следует начинать с общеклинических и неинвазивных диагностических методов (волюметрия, ЛСГ), а технически сложные инвазивные методы (ЛГ и биопсия лимфатического сосуда) целесообразно применять только с целью определения показаний к операциям лимфовенозного шунтирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определяемые при ЛДФ тип микроциркуляции и отношение ПГ/МГ адекватно отражают изменения гидратации тканей и могут быть использованы в качестве скринингового метода диагностики различных стадий лимфедемы нижних конечностей.

2. КТ целесообразно использовать в сложных случаях для уточнения стадии лимфедемы и для контроля эффективности проводимого лечения.

3. Применение инвазивных методов диагностики (ЛГ, биопсия лимфатического сосуда) показано у больных вторичной лимфедемой с ХЛВН и посттравматической при I и II стадиях заболевания. Во всех остальных группах пациентов следует ограничиться неинвазивными методами диагностики (волюметрия, ЛСГ, ЛДФ).

4. В качестве эндотелиопротекторов у больных лимфедемой нижних конечностей, с учетом их положительного влияния на сократительную активность лимфангионов, показано применение «Солкосерила» по 5 мл в течение 5 дней внутривенно, затем перорально по 400 мг 3 раза в сутки в течение 2 месяцев и «Флебодиа 600» перорально в течение 2 месяцев.

5. Пациентам лимфедемой нижних конечностей показано определение показателей системного иммунитета и при их изменении - использование иммуномодуляторов. Высокоэффективным препаратом для коррекции иммунного статуса больных лимфедемой нижних конечностей является «Беталейкин». «Беталейкин» целесообразно применять курсами по 5 дней (суточная доза 5нг/кг). Противопоказанием к использованию препарата является высокий уровень цитокинов: 1Ь-1Р и 1Ь-6.

6. Комплексную консервативную терапию пациентам с лимфедемой нижних конечностей необходимо проводить с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, поддерживающую терапию — курсами 1 -2 раза в год всем пациентам с лимфедемой нижних конечностей, независимо от метода проводимого лечения.

7. Операции лимфовенозного шунтирования следует применять только у пациентов с I и II стадиями вторичной лимфедемы нижних конечностей при отсутствии в анамнезе рожистого воспаления.

8. Учитывая особенности изменения параметров качества жизни, для повышения эффективности лечения больных лимфедемой нижних конечностей целесообразно воздействовать на адаптационные механизмы их психологического статуса.