Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита

Шалыгин, Антон Борисович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шалыгин, Антон Борисович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита

чо<10.334

На правах рукописи.

Шалыгин Антон Борисович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2011

1 9 МАЙ 2011

4846334

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Александр Николаевич Афанасьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гурам Германович Ахаладзе

доктор медицинских наук, профессор

Нана Николаевна Хачатрян

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет

Диссертационного совета Д.208.040.03 при Первом Московском Государственном Медицинском Университете имени И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект,49).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко

Защита состоится с

2011г. в 14 часов на заседании

Автореферат разослан

Актуальность проблемы.

Острый панкреатит (ОП) в течении нескольких лет стабильно занимает второе, а по некоторым регионам — первое место в структуре неотложной хирургической патологии, опережая острый аппендицит и острый холецистит. Наиболее часто причиной заболевания является злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь, у 10-30% больных этиология ОП остается не выясненной.

За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости ОП на 15-20% (Ермолов Л.С., 2006; Гальперин Э.Н., 2005; Савельев B.C., 2006; Jonson С., Imrie С., 2002) По данным Russo с соавторами (2004), в США ежегодно госпитализируется около 21000 пациентов с ОП. В Российской Федерации ОП является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. В 10-15% случаев развитие ОП носит деструктивный характер, из них в 40-70% случаев происходит инфицирование очагов некротической деструкции. По мнению С. Dervenis с соавторами (1999) эта категория больных с тяжелым ОП представляет наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах. Анализ летальности при тяжелом ОП, проведенный S.Bank с соавторами (2002), показал, что за последние 20 лет сделан большой шаг в осознании естественного течения болезни и оценке новых лечебных подходов. Однако, по мнению А.Д.Толстого с соавторами (2002), за 30 лет изучения и разработки методов лечения панкреонекроза (ПН) вместо коренного улучшения результатов произошло лишь перераспределение летальных исходов из группы «ранней смерти» от органной дисфункции в группу «поздней смерти» от гнойно-септических осложнений.

Несмотря на применение в лечение ПН современных детоксикационных технологий, разработку новых методов хирургических вмешательств, совершенствование медикаментозной терапии, летальность, как в России, так и за рубежом остается неизменно высокой, достигая 20% при стерильном ПН, а при инфицированных формах - 60-80%.

ПН сопровождается высокой частотой развития шока на ранних стадиях заболевания, полиорганной недостаточности (ПОН) и гнойно-некротическими осложнениями. Некроз ткани поджелудочной железы (ПЖ) и вторичное инфицирование очагов деструкции вызывают синдром системной воспалительной реакции (SIRS - systemic inflammatory response syndrom), определяющий тяжесть и прогноз заболевания. Ведущую роль в развитии гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции, по мнению многих авторов, играет развитие вторичного иммунодефицита. Причина иммуносупрессии при деструктивном панкреатите разнообразны, ряд авторов указывают, что непосредственное участие в этом процессе принимают панкреатогенные токсины, нарушения механизмов гуморальной регуляции иммунитета и возникающий синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (CAPS - compensatory anti- inflammatory response syndrome).

Совершенствование методов диагностики и патогенетического комплексного лечения ОП, в последние годы, позволили значительно улучшить результаты лечения отечной и легких форм острого деструктивного панкреатита (ОДП), в то время как вопросы тактики лечения тяжелых, распространенных форм ОДП и его постнекротических осложнений, по-прежнему, остаются далекими от своего окончательного разрешения.

Методы хирургического лечения ОДП и его постнекротических осложнений широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Однако, все они, в той или иной степени, в конечном итоге, направлены на создание условий для адекватного дренирования очагов деструкции в ПЖ, брюшной полости и окружающих ее клетчаточных пространствах (Ю.А.Нестеренко и соавт. (2001); Э.И. Гальперин и соавт. (2001); А.Н.Лотов и соавт. (2001); А.Ф.Черноусов и соавт. (2001); Ratter et al. (1999).

Лечение ОП в фазе гнойных деструктивных осложнений зависит от их вида и характера. Дренирование гнойников является одним из основных

элементов их хирургического лечения. Вместе с тем, очевидно, нет другой патологии, при которой эта процедура отличалась бы такой вариабельностью, разнообразием предложенных и до сих пор разрабатываемых дренажных конструкций. Обусловливается это несомненной спецификой панкреатогенных нагноений: секвестрированием инфицированных некротизированных тканей, полифокальностью и объемностью поражаемых структур, сложностью топографо-анатомической зоны нагноения и образования острых жидкостных скоплений в области ПЖ и парапанкреатических пространств.

Вместе с тем «открытые» методы дренирования имеют свои многочисленные и существенные недостатки, что оставляет вопрос адекватной эвакуации пионекротического субстрата и последующей санации сальниковой сумки и ретроперитонеальной зоны открытым.

Высокая послеоперационная летальность при ОП привела к активному применению миниинвазинвных технологий Борисов А.Е. (1997); Брискин Б.С. (1988); Glattli (1993). Это позволило добиться улучшения результатов лечения и снижения летальности. Однако накопленный опыт показал определенную ограниченность применения, как лапароскопических вмешательств, так и миниинвазивных технологий, что явилось основанием к поиску и сочетанию различных технологий и разработки алгоритмов применения данных методов Цель исследования

Сравнить и определить целесообразность и адекватность различных дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите с целью уменьшения количества осложнений, снижения летальности, уменьшения длительности госпитализации и улучшения исходов заболевания. Задачи исследования

1. Уточнить сроки, место и возможности применения малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств, при различных формах острого деструктивного панкреатита и оценить их эффективность.

2. Определить показания для выполнения «открытого» метода дренирования гнойно-некротических очагов при различных формах острого деструктивного панкреатита.

3. Определить оптимальные сроки для выполнения «открытого» метода дренирования с учетом применения малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств, как этапа хирургического лечения у пациентов с острым деструктивным панкреатитом.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения острого деструктивного панкреатита при использовании различных способов дренирования очагов гнойно-деструктивного процесса с учетом первичного объема деструкции в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке.

Научная новизна

В ходе исследования, на основании сравнительного анализа результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, клинических исследований контрольной группы больных выявлена закономерность течения деструктивных процессов в зависимости от объема деструкции поджелудочной железы.

Определены критерии дифференцированного подхода к методам дренирования при остром деструктивном панкреатите.

Проведена комплексная оценка возможностей и эффективности различных методов дренирования в зависимости от первичного объема деструкции ткани поджелудочной железы, определены показания для перехода к «открытым» методам дренирования на основания объективных критериев. Произведен мультифакториальный анализ ближайших и отдаленных результатов различных методов дренирования при различных формах острого деструктивного панкреатита. При этом выявлены факторы, определяющие результат операции в ближайшие и отдаленные сроки. Определены показания к применению «закрытых» и «открытых» методов дренирования при различных формах острого деструктивного панкреатита.

Практическая значимость

Предложен лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий в течении суток установить распространенность ПН его клинико-морфологическую форму и определить дальнейшую комплексную хирургическую тактику лечения.

Рассчитаны параметры оценки тяжести состояния и степени органной дисфункции у больных с ОДП по многофакторным шкалам, позволяющие оценивать эффективность и адекватность проводимой терапии и определять показания к различным методам хирургического лечения.

Доказано, что интенсивная многокомпонентная терапия в комплексе с «закрытыми» методами дренирования очагов деструкции, как завершающий этап лечения эффективны при 30% некроза ткани ПЖ.

Доказано, что выполнение «закрытых» методов дренирования в сочетании с многокомпонентной интенсивной терапией как этап в комплексном лечении улучшает результаты лечения ПН с деструкцией 30-60%.

Ранние операции у больных с деструкцией более 60% и молниеносным течение ОДП, в объеме мобилизации ПЖ, формирования оментобурсостомы, дренирования забрюшинного пространства и проведение этапных санаций и некросеквестрэктомий позволяет снизить летальность и количество гнойных осложнений за счет стабилизации состояния на этапе применения «закрытых» методов дренирования. Положения, выносимые на защиту.

1. Степень и объем первоначального поражения ПЖ и тяжесть состояния являются ведущими признаками, определяющими выбор метода хирургического лечения при различных клинико-морфологичесих формах ОДП.

2. У больных с объемом поражения до 30 % поджелудочной железы многокомпонентная интенсивная терапия в комплексе с высокотехнологичными малоинвазивными вмешательствами и «закрытыми» способами дренирования брюшной полости позволяют прервать развитие деструкции, вызвать регресс денегеративных, воспалительных и деструктивных процессов в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

3. У больных с объемом поражения до 60 % ПЖ многокомпонентная интенсивная терапия в комплексе с высокотехнологичными малоинвазивными вмешательствами и «закрытыми» способами дренирования брюшной полости является одним из этапов лечения, используемым в качестве подготовки больного для выполнения открытого метода дренирования при прогрессировании деструкции ПЖ и развитии гнойно-септических осложнений.

4. Некроз более 60 % и молниеносное течение ОДП приводит к развитию флегмон забрюшиного пространства, формированию больших участков секвестрации ПЖ, панкреатогенному шоку и ПОН. Раннее «закрытое» дренирование очагов деструкции, в первые сутки от начала заболевания, в комплексе с многокомпонентной интенсивной терапией улучшает результаты лечения данной группы больных при выполнении открытого метода дренирования за счет снижение интоксикции.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Регионарной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора С.В. Лохвицкого «Инновационные технологии в хирургии» (Караганда, 2010); И на XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»(Екатеринбург, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы используются в практической деятельности клинических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд» г. Москвы. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов

исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал включает 38 таблиц, 4 графика, 22 рисунка.

Характеристика клинического материала и методов исследования

Основу исследования составили результаты обследования и лечения 276 больных деструктивными формами ОП, из 3124 поступивших на лечение в ГКБ № 23 им. «Медсантруд» в период с 2006 по 2010 годы по поводу ОП. В табл. 1 представлено распределение больных по полу и возрасту. Возраст больных варьировал от 18 до 90 лет и в среднем составил 51,0±15,2. Старше 60 лет было 27,4% больных, страдавших тяжелыми сопутствующими заболеваниями, среди которых преобладала патология со стороны сердечнососудистой (у 66,3%) и дыхательной систем (у 37,4%), что значительно отягощало их состояние и течение заболевания.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возрастная группа Возраст больных Муж. Жен. Всего %

Молодые 18-29 16 3 19 6,9

Средний возраст 30-59 165 21 187 74,8

Пожилые 60-74 44 1 45 163

Преклонный возраст старше 75 25 1 26 9,4

Итого: 250 26 276 100

Все больные с ОДП были разделены на две группы с учетом различных подходов к лечению, а каждая группа разделена на три подгруппы в зависимости от выявленного при поступлении первичного объема деструкции ПЖ.

В первую группу были включены пациенты находящиеся на лечении в 23 ГКБ им. «Медсантруд» с установленным диагнозом ОДП на основании

клинических лабораторных и инструментальных данных в период с 2006 по 2008 гг. Данная группа является ретроспективной и основана на анализе историй болезни. На лечении в клинике, за данный период, находился 1691 больной с ОП, среди которых ОДП был отмечен у 140 больных (8,3%). В данный период времени согласно принятому алгоритму пациентам с выявленными жидкостными образованиями небольших размеров, жидкостью в сальниковой сумке, очагами деструкции до 30% от объема железы проводились только комплексные консервативные мероприятия с контролем лабораторных показателей и оценкой УЗ-картины и данных КТ в динамике. При неэффективности проводимой комплескной консервативной терапии у пациентов с объемом деструкции более 30% ткани ПЖ выполнены «открытые» методы дренирования.

Во вторую группу было включено 136 больных с ОДП находившихся на лечении в 23 ГКБ им. «Медсантруд» в периоде 2008 по 2010 гг. В данный период времени всем пациентам поступившим с ОДП (подтвержденным при инструментальных методах исследования и лабораторно) проводились не только комплексные консервативные мероприятия с контролем лабораторных показателей и оценкой УЗ-картины и данных КТ или МРТ в динамике, но при не эффективности лечения выполнялись «закрытые» методы дренирования, причем не зависимо от распространенности процесса.

Данный период характеризовался переходом от активной хирургической тактики к дифференцированному подходу к открытым методам дренирования, что стало возможным за счет применения малоинвазивных методов дренирования. При деструкции ПЖ до 30% данные методы дренирования были окончательным способом лечения. При поражении ПЖ более 30% носили вспомогательный характер и применялись в качестве этапа лечения.

За период 2006 по 2010 года базисная комплексная консервативная терапия была одинаковой. Тяжесть состояния и оценка эффективности

проводимого лечения пациентов с ОДП проводилась с исползованием бальных шкал оценки тяжести.

При поступлении у 36,3% больных общее состояние расценили как средней тяжести, у 34,2% - тяжелое, у 24,5% - крайне тяжелое.

На основании полученных данных при инструментальных методах исследования пациенты были разделены на три группы в соответствии с объемом деструкции в каждой из групп. (см.Таблица 2)

Таблица 2

Распределение больных по объемы поражения ПЖ

Объем поражения ПЖ Количество больных

абс. %ПН*

Объем деструкции до 30% 128 46,4

Объем деструкции 30-60% 107 38,8

Объем деструкции более 60% 41 14,8

Итого: 276 100

где % ПН * — процент от больных ПН;

На основании полученных клинико-лабораторных данных, используя общепринятые интегральные клинико-лабораторные шкалы параметров физиологического состояния больного, производили оценки тяжести состояния, степени органной дисфункции, определяли прогностические критерии, оценивали эффективность проводимой терапии и адекватность метода дренирования.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалы остроты физиологического процесса: SAPS - Simplified Acute Physiology Score ( Le Gall J.R/ et al., 1983); наиболее распространенную шкалу, учитывающую хронические заболевания - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation: APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985), и ее расширенную модификацию APACHE-HI (Knaus W.A. et al., 1991). Баллы остроты физиологических показателей вычисляли посредством сложения баллов, полученных при оценке

физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго.

Степень органной дисфункции определяли по шкалам MODS -Multiple Organ Dysfunction Syndrom (Marshall J.C. et.al., 1995) и Sofa -Seguential Organ Failure Assessment (Vincent J.L. et.al., 1996). Учитывали нарушение сердечно-сосудистой, дыхательной, печеночной, почечной, центральной нервной систем, системы крови. Полученные баллы нарушения функции систем органов суммировали.

Прогностические критерии ОП традиционно определяли по взаимно коррелирующим шкалам J.H.Ranson (1974) и Glasgow (Imprie C.W. et.al., 1984). Критерии J.H.Ranson учитывали при поступлении больного в стационар и по результатам лечения через 48 часов, критерии С. Imprie только через 48 часов.

Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения ПЖ и окружающих тканей по шкале Е. Balthazar (1985). Учитывая объем некроза ПЖ, вычисляли КТ индекс тяжести CTSI - Computed Tomography Severity Index(E.J. Balthazar. Et/ al., 1990), путем сложения балла по Е. Balthazar и балла объема некроза ПЖ.

Основные результаты диагностики и лечения ретроспективной группы

Легкая степень тяжести ОДП с первичным объемом деструкции ткани ПЖ до 30% первая подгруппа. В 1-ой группе наличие легкой степени тяжести ОДП, сопровождающейся перитонеальной симптоматикой и неясностью диагноза, при нарастании клиники острого живота, в 56,8% случаев явилось показанием к раннему оперативному вмешательству. Наличие легкой степени тяжести течения ОДП в 1-ой группе, в период развития постнекротических осложнений, служило показанием к проведению комплексной консервативной терапии, которая в 65,9% дала положительный результат лечения и выздоровление пациентов. В случаях раннего инфицирования очагов некроза, отсроченные операции были выполнены: в 1-ой группе в 15,9%.

Средняя степень тяжести ОДП с первичным объемом ткани ПЖ 3060% вторая подгруппа. В 1 -ой группе, наличие средней степени тяжести течения ОДП в 58,3% случаев явилось показанием к ранним оперативным вмешательствам, в связи с прогрессирующей перитонеальной симптоматикой и неясностью диагноза при нарастании клиники острого живота.

Показанием к отсроченным оперативным вмешательствам являлось развитие ранних постнекротических септических осложнений, которые в 1-ой группе были произведены в 16,7% случаев. Развитие поздних постнекротических септических осложнений явилось показанием к поздним оперативным вмешательствам в 25,0% случаев.

Тяжелое течение ОДП с объемом деструкции более 60% ткани ПЖ третья подгруппа. В 1-ой группе больных отмечено в 75,5% случаев, что явилось показанием к раннему оперативному вмешательству. Наличие тяжелого течения ОДП в 1-ой группе, в период развития РПНаО, также, как и при легкой и средней степени тяжести течения заболевания, являлось показанием к комплексному консервативному лечению, которое в 84,7% больных группы было дополнено лапароскопической санацией и дренированием брюшной полости. В данной группе лапароскопическая санация брюшной полости в 23,0% случаев, сочеталась с закрытой оментобурсопанкреатоскопией, которая в 9,8% случаев была дополнена формированием оментобурсостомы из мини-доступа с последующими этапными эндоскопическими санациями.

Однако проведение данных малоинвазивных мероприятий сопровождалось лишь некоторым кратковременным улучшением состояния больных и являлось, по существу, одним из подготовительных этапов комплексного лечения, которое в связи с неэффективностью послужило показанием к выполнению ранних расширенных оперативных вмешательств.

Основные признаки неэффективности консервативной терапии, являющиеся показанием к ранним оперативным вмешательствам:

1. Прогрессирование полиорганной недостаточности.

2. Прогрессирование SIRS.

3. Нарастание или появление перитонеальной сиптоматики.

4. Отрицательная динамика при УЗИ: появление нечеткости контуров, негомогенность паренхимы, наличие жидкости в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинном пространстве.

5. Отрицательная динамика при МРТ и КТ - признаки: ПЖ увеличена в размерах, с неровным нечетким контуром, неоднородной структуры, с инфильтрацией окружающих тканей жидкостной плотности. Скопление жидкости в сальниковой сумке, латеральных каналах и забрюшинном пространстве.

6. Наличие лапароскопических признаков ОДП: наличие очагов олеонекроза, мутный выпот, напряжение, инфильтрация желудочно-ободочной связки.

7. Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.

Данные оперативные вмешательства носили вынужденный характер и рассматривались, не только, как метод хирургической детоксикации, но и как метод профилактики развития тяжелых гнойно-септических осложнений.

Отсроченные оперативные вмешательства, при тяжелом течение ОДП, являлись наиболее частым видом оперативного вмешательства и выполнялись в 43,0 % больных 1-ой группы, как в период развития ранних асептических осложнений, у больных с прогрессирующей тяжелой степенью ЭИ, так и у больных с ранними септическими осложнениями, обусловленными вторичным инфицированием процесса.

Показания к отсроченным оперативным вмешательствам (5-7 сутки от нач. заб.):

1. Прогрессирование полиорганной недостаточности.

2. Прогрессирование SIRS.

3. Нарастание или появление перитонеальной сиптоматики.

4. Отрицательная динамика при МРТ и КТ - признаки: увеличение размеров ПЖ, полное исчезновение контура, неоднородность структуры, инфильтрация окружающих тканей жидкостной плотности. Скопление жидкости в сальниковой сумке, латеральных каналах и забрюшинном пространстве.

5. Лапароскопические признаки: наличие очагов олеонекроза, мутный выпот, напряжение, инфильтрация желудочно-ободочной связки.

6. Чрескожная пункция под УЗИ-контролем: бактериологическое подтверждение инфицированности процесса.

7. Наличие секвестров при инструментальных методах диагностики.

8. Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.

Значительно меньший процент у больных с тяжелым течением заболевания, составили поздние оперативные вмешательства, что было связано с активной хирургической тактикой, в период развития ранних как асептических, так и септических постнекротических осложнений, хирургические вмешательства при которых, служили, по существу, профилактикой развития поздних гнойно-септических осложнений.

1. Прогрессирование полиорганной недостаточности.

2. Прогрессирование SIRS.

3. Нарастание или появление перитонеальной сиптоматики.

4. УЗИ-признаки: наличие отграниченных жидкостных образований в сальниковой сумке, брюшной полости и забрюшинном пространстве.

5. МРТ-признаки: появление демаркационной линии или наличие капсулы вокруг очага деструкции с жидкостным образованием и выраженной инфильтрацией окружающих тканей жидкостной плотности.

6. Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкапам.

Вид оперативного вмешательства определялся особенностями постнекротических осложнений, и в каждом конкретном случае, носил индивидуальный характер, что зависело от распространенности патологического процесса как в ПЖ, так и окружающих ее клетчаточных пространствах. Основные этапы оперативного вмешательства не зависили от сроков выполнения операции.

В показателях послеоперационной летальности больных с различными формами постнекротических осложнений ОДП, отмечалась определенная закономерность.

Наиболее высокие показатели послеоперационной летальности были отмечены у больных с объемом деструкции 30-60%, независимо от степени тяжести течения заболевания, что было обусловлено необоснованностью расширения показаний к ранним оперативным вмешательствам, и что самое главное, бесконтрольным течением патологического процесса в ПЖ и окружающих ее клетчаточных пространствах в послеоперационном периоде, при ушивании брюшной полости наглухо.

Основными причинами высокой послеоперационной летальности, после ранних оперативных вмешательств, в ближайшие сутки после операции в 22,4% случаев, служила острая ПОН, в основе которой лежал циркуляторно-токсический шок с развитием острой сердечно-дыхательной и почечной недостаточности. Среди умерших, больные старше 60 лет составили более 82%.

На поздних стадиях развития заболевания, более 80% летальных исходов было обусловлено поздней септической ПОН, в связи с затяжным характером течения гнойно-некротического процесса, характер и частота которого, в представленных подгруппах, в зависимости от первичного объема поражения ПЖ, имели существенные различия.

Основные результаты диагностики и лечения контрольной группы

Обобщив клинический и морфологический материал, полученный при обследовании и лечении больных второй группы, пришли к выводу, что закономерность развития патологического процесса в поджелудочной железе и структура осложнений зависят от первичного масштаба поражения поджелудочной железы. Для изучения эффективности малоинвазивных методов лечения дренирование под УЗИ контролем выполнено всем пациентам ОДП. Для оценки тяжести состояния и эффективности проводимого лечения и метода дренирования применена динамическая балльная оценка тяжести в динамике.

В этой группе у 136 больных применяли малоинвазивные методы «закрытого» дренирования очагов деструкции, которые явились завершающим этапом лечения (очаговый ПН - объем поражения ПЖ до 30%) и промежуточным этапом лечения для выполнения более радикального оперативного вмешательства и для стабилизации состояния (ПН более 30 %).

У больных с деструкцией до 30% при поступлении в стационар у больных отмечали: тахикардию (ЧСС свыше 100 в мин.), тахипное (ЧД до 20 в мин). При лабораторных исследованиях: лейкоцитоз выше 10x109/л, ЛИИ составил 4-8, амилаза крови повышалась в среднем до 140 МЕ/л, моче до 830 МЕ/л, АЛТ- 120-200 МЕ/л, ACT - 85-155 МЕ/л. Характерным являлось снижение насыщения крови кислородом до 70 мм.рт.ст.

По шкалам оценки состояние больных по шкале: APACHE II соответствовало- 3-8 баллов, по APACHE III - 4-12 баллов, степень органной дисфункции составила по SOFA - 1-4 балла, по MODS соответственно - 0-3 балла, тяжесть острого панкреатита по Ranson - 2-4 балла, по Imrie - 2-3 балла. При оценке синдром системной воспалительной реакции выявляли 2-3 признака по Bone.

При УЗИ и KT диагностировали неоднородные деструктивные очаги, размер которых не превышал 30% ткани ПЖ. Степень поражения ПЖ по CTSI - 3-4 балла, окружающих тканей по Schroder - 0-4 балла. Всем больным данной группы проводили стандартизированную базовую

интенсивную терапию и пункцию и дренирование сальниковой сумки или очагов деструкции в ПЖ. Предложенный алгоритм лечебных действий позволял купировать деструктивный процесс в ПЖ при очаговом панкреонекрозе и окружающих тканях без выполнения лапаротомии.

Изменения основных физиологических показателей, выраженные в интегральных шкалах, позволили оценить эффективность проводимого лечения в динамике(АРАСНЕ 11,111, Ranson). На примере изменения значений APACHE II отметили положительный «ответ» на эвакуацию токсического выпота из сальниковой сумки. Достоверность улучшения физиологических показателей на вторые сутки после пункции и дренирования была значимой (р < 0,05). Всем пациентам со значительной степенью деструкции ПЖ (более 60 %) и молниеносным течением заболевания «открытые» способы дренирования, завершающиеся наложением оментобурсостомы выполнялись в более ранние сроки. Так же метод открытых способов дренирования применен у пациентов, которым ранее выполнялись малоинвазивные методы вмешательства, в динамике оказавшиеся неэффективными - продолжалась деструкция железы и нарастали явления ПОН, несмотря на проводимые комплексные консервативные мероприятия и «закрытые» методы дренирования. В последующем данным пациентам проводились этапные санации с использованием бактериофага, непосредственно некрэктомии выполнялись с помощью аппарата гидропресивной препаровки.

Достоверность улучшения физиологических показателей на вторые сутки после лечебно-диагностической пункции и дренирования была значимой (р < 0,05). Напротив, при проведении в течение первой недели лишь консервативной терапии отмечали ухудшение состояния больных.

Позднее выполнение малоинвазивных методов дренирования (более 2-х суток) в контрольной группе привело к развитию гнойных осложнений в 23,6% случаев.

Отличительной особенностью гнойных осложнений очагового ПН в контрольной группе (после выполнения малоивазивных методов дренирования) являлось то, что они носили локальный отграниченный характер. Гнойные осложнения развились в среднем на 18-20 сутки и манифестировали нарастанием явлений ЭИ, что отражалось в повышении показателей интегральных шкал оценки состояния. При динамическом УЗИ и КТ были выявлены признаки отграниченных жидкостных образований в области поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки или в брюшной полости.

Отграниченные локальные осложнения не потребовали традиционного хирургического вмешательства. Санацию абсцессов осуществляли малоинвазивными методами - пункцией и дренированием под контролем УЗИ или КТ. В качестве дренажей использовали двухканальные трубки, что позволило санировать гнойные полости проточно-аспирационным методом. В двух случаях (подпеченочный и поддиафрагмальный абсцессы) диаметр трубки, установленной под УЗ-контролем, оказался недостаточным для адекватной санации гнойной полости, что потребовало установки по проводнику трубки большего диаметра. Сроки дренирования колебались от 10 до 18 суток. В течение этого времени регрессировали симптомы гнойной интоксикации и нормализовались лабораторное показатели. Данные осложнения увеличивали сроки госпитализации в среднем на 14 суток.

В 2 двух случаях выполнили традиционные оперативные вмешательства для вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости в связи с неадекватностью дренирования и прогрессированием ПОН выявленной при оценки тяжести по различным шкалам.

Таким образом, комплексная терапия с методами малоинвазивной хирургии при очаговом ПН оказались эффективными в 91,1% случаев. В 8,9% потребовались дополнительные малоинвазивные «закрытые» дренирования локальных гнойных осложнений.

Средний койко-день в реанимации составил 10,5 дня, средний срок ле-

чения в стационаре - 27,9 дня. Умер один больной (летальность - 1,2%) от тромбоэмболии легочной артерии.

При сравнении результатов лечения первых подгрупп первой и второй группы заметно снижение осложнений с 23,6% до 11,1%, что снизило необходимость в последующих «открытых» хирургических вмешательств.

При объеме некроза ПЖ 30%-60%. всегда образуются крупные секвестры, заключенные в сложные замкнутые полости и поддерживающие высокий уровень тканевой интоксикации. В такой ситуации создается реальная угроза развития тяжелых гнойных осложнений, крайним проявлением которых является панкреатогенный сепсис.

Лечебную программу больных с деструкцией поджелудочной железы 30-60% строили с учетом закономерностей патологического процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях. Интенсивная многокомпонентная терапия в комплексе с методами малоинвазивной терапии были недостаточными в ряде случаев для купирования патологического процесса при массивном ПН, что диктовало необходимость санации обширных гнойно-некротических очагов традиционными хирургическими методами с выполнением лапаротомии. Однако за счет снижения интоксикации на фоне проводимых консервативных мероприятий в сочетании с применением малоинвазивных методов дренирования, что проявилось в снижении степени тяжести по шкалам оценки. Это в свою очередь улучшило результаты лечения пациентов с деструкции 30-60% за счет снижения количества послеоперационных осложнений и снижения летальности у данной группы больных.

У пациентов с деструкцией более 60% во 2-ой группе больных диагностировано, наличие тяжелого течения ОДП, сопровождающегося перитонеальной симптоматикой, в 73,5%, случаев, что явилось показанием к раннему оперативному вмешательству. Проведение малоинвазивных мероприятий у данных пациентов сопровождалось лишь некоторым кратковременным улучшением состояния больных и являлось, по существу,

одним из промежуточных этапов комплексного лечения.

Основные признаки неэффективности консервативной терапии, являющиеся показанием к ранним оперативным вмешательствам (1-3 сутки после проведения начальной базисной терапии и малоинвазивных методов дренирования):

1. Сохраняющийся интенсивный болевой синдром, некупирующийся наркотическими анальгетиками.

2. Нарастание перитонеальной симптоматики с выраженным парезом желудочно-кишечного тракта, несмотря на лапароскопическое дренирование.

3. Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.

4. Прогрессирование ПОН.

5. Прогрессирование SIRS.

6. Интоксикационный делирий.

7. Отрицательная динамика при УЗИ: нечеткость контуров, негомогенность паренхимы, наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости.

8. Отрицательная динамика при МРТ и КТ - признаки: ПЖ увеличена в размерах, с неровным нечетким контуром, неоднородной структуры, с инфильтрацией окружающих тканей жидкостной плотности. Скопление жидкости в сальниковой сумке, латеральных каналах и забрюшинном пространстве.

9. Лапароскопические признаки: наличие очагов олеонекроза, мутный выпот, напряжение, инфильтрация желудочно-ободочной связки.

10. Прогрессирование ЭИ.

Данные оперативные вмешательства носили вынужденный характер.

Отсроченные оперативные вмешательства, при тяжелом течение ОДП, являлись наиболее частым видом оперативного вмешательства и выполнялись в 63,0 % больных 2-ой группы, как в период развития ранних

асептических осложнений, у больных с прогрессирующей тяжелой степенью ЭИ, так и у больных с ранними септическими осложнениями, обусловленными вторичным инфицированием процесса.

Показания к отсроченным оперативным вмешательствам (10-14 сутки от нач. заб.), были аналогичными в первой (ретроспективной) группе.

Значительно меньший процент у больных с тяжелым течением заболевания, составили поздние оперативные вмешательства, что было связано с применением «закрытых» методов дренирования, которые позволили купировать прогрессирование деструктивных процессов в ткани ПЖ, снизить степень ЭИ и тяжесть состояния, в период развития ранних как асептических (за счет применения малоинвазивных методов дренирования), так и септических постнекротических осложнений, хирургические вмешательства при которых, служили, по существу, лечением поздних гнойно-септических осложнений.

Показаниями к поздним оперативным вмешательствам являлись:

1. Прогрессирование полиорганной недостаточности.

2. Прогрессирование SIRS.

3. Нарастание или появление перитонеальной сиптоматики.

6. Отрицательная динамика при оценки тяжести состояния по бальным шкалам.

патологического процесса как в ткани ПЖ, так и окружающих ее

клетчаточных пространствах.

Выводы

1. «Закрытые» методы дренирования при первичной деструкции до 30% ткани поджелудочной железы, выполненные с использованием лапароскопии или под контролем УЗИ, позволяют снизить проявления эндогенной интоксикации. При очаговом панкреонекрозе лечебно-диагностическая лапароскопия и миниинвазивные методы дренирования являются завершающим способом хирургического лечения и позволяют снизить количество гнойных осложнений с 23,6% до 11,1%, а летальность с 2,6% до 1,1%.

2. При поражении поджелудочной железы более 30% малоинвазивные методы дренирования на фоне комплексной консервативной терапии с использованием экстракорпоральных методов детоксикации, в 34% случаев являются недостаточными, что проявляется нарастанием эндогенной интоксикации, прогрессированием гнойных осложнений, что диктует необходимость выполнения лапапаротомии с последующим «открытым» дренированием очагов деструкции.

3. При выявлении первичного объема деструкции от 30 до 60% ткани поджелудочной железы применение малоинвазивных методов дренирования, как этапа хирургического лечения, позволяют выполнять открытое дренирование на 12-14 сут. Это позволяет снизить количество гнойных осложнений с 40% до 26,8% и уменьшить летальность с 23,7% до 12,5%.

4. При тотально-субтотальном панкреонекрозе показано выполнение «закрытых» методов дренирования в первые 24 часа. Проведение экстракорпоральных методов детоксикации на фоне комплексной многокомпонентной консервативной терапии стабилизирует состояние больных перед выполнением «открытых» методов дренирования. Данная тактика позволяет снизить летальность от эндогенной интоксикации с 44,4% до 16,7%, от гнойных осложнений - с 33,3% до 25%.

Практические рекомендации

1. При выявлении очагов деструкции и жидкостных образований в проекции поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите показано выполнение «закрытых» методов дренирования в первые 24 часа в сочетании с проведением интенсивной многокомпонентной консервативной терапии.

2. В случаях выявления объема деструкции от 30% до 60% ткани поджелудочной железы, при неэффективности проводимого лечения включая «закрытые» методы дренирования, и при прогрессировании панкреонекроза целесообразно на 12-14 сутки выполнение лапаротомии, санации очагов деструкции с последующим «открытым» дренированием гнойно-деструктивных очагов.

3. При вовлечении в процесс более 60% ткани поджелудочной железы на фоне нарастания полиорганной недостаточности показано выполнение в первые 24 часа «открытых» методов дренирования после предварительного выполнения «закрытых» методов дренирования. Обязательным является проведение экстракорпоральных методов детоксикации в сочетании с комплексной многокомпонентной консервативной терапией.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Афанасьев А.Н., Кириллин A.B., Шалыгин А.Б., Якупбаева К.Х., Ханин А.Г. Цитологическая характеристика экссудата из сальниковой сумки и забрюшинного пространства при различных формах панкреонекроза. //Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики и лечения, г. Великий Новгород - Алматы., 2008г., С. 186-189.

2. Афанасьев А.Н., Кириллин A.B., Шалыгин А.Б., Якупбаева К.Х. Лечебно-диагностическая тактика при осложненных формах острого панкреатита.// Материалы Всероссийской конференции с международным участием Успенские чтения № 5. Тверь, 2008г., С. 113

3. Афанасьев А.Н., Кириллин A.B., Шалыгин А.Б., Якупбаева К.Х., Селиванова O.E., Емельянов А.Ю. Лечение инфицированного панкреонекроза с использованием раствора жидкого комплексного пиобактериофага // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии», г. Орел, 2009г., С. 12-13.

4. Гостищев В.К., Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Кириллин A.B., Шалыгин А.Б.. Диференцированный подход к хирургическому лечению острых деструктивных панкреатитов.// XVI международный Конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»(Екатеринбург, 2009). С.65-66.

5. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Кириллин A.B., Шалыгин А.Б. Применение малоинвазивных методов лечения при остром деструктивном панкреатите.// Регионарной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора C.B. Лохвицкого «Инновационные технологии в хирургии» (Караганда, 2010). С. 46.

6. Афанасьев А.Н., Кириллин A.B., Шалыгин А.Б., Смыслов И.Н. Оценка результатов лечения острого деструктивного панкреатита.// Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2010г., том 3, №4, С. 308-316.

Подп. в печать 20.04.2011. Заказ №32. Тираж 100 шт.

000«Фирма Печатный двор», 107076, г. Москва, Колодезный пер., д 14 (499) 269-80-41, (499) 269-80-42

Оглавление диссертации Шалыгин, Антон Борисович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

1.1 Классификация.

1.2 Методы диагностики.

1.3 Оценка тяжести состояния больных и прогноз заболевания.

1.4 Осложнения острого деструктивного панкреатита.

1.4.1. Полиорганная дисфункци.

1.4.2. Другие осложнения связанные с паталогическим процессом в поджелудочной железе.

1.5 Лечебная тактика при остром панкреатите.

1.5.1. Консервативные методы лечения.

1.5.2. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений.

1.5.3. Малоинвазивные вмешательства.

Резюме.

Глава II.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Диагностика острого деструктивного панкреатита.

2.3. Оценка тяжести состояния больных.

2.4. Статистическая обработка результатов исследования.

Глава III.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА ПЕРВОЙ ГРУППЫ (РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА).

3.1. Клинические проявления острого деструктивного панкреатита.

3.2. Результаты лабораторной диагностики.

3.3. Результаты инструментальной диагностики.

3.4. Оценка тяжести состояния больных.

Глава IV.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА ВТОРОЙ ГРУППЫ (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА).

4.1 Клинические проявления острого деструктивного панкреатита.

4.2 Результаты лабораторной диагностики.

4.3 Результаты инструментальной диагностики.

4.4 Оценка тяжести состояния больных.

Глава V.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

5.1 Анализ результатов диагностики и лечения больных острым деструктивным панкреатитом первой (ретроспективной) группы.

5.2 Анализ результатов диагностики и лечения больных острым деструктивным панкреатитом второй (контрольной) группы.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шалыгин, Антон Борисович, автореферат

ОП в течении, нескольких лет стабильно занимает второе,, а. по некоторым регионам — первое место в структуре неотложной хирургической патологии; опережая; остры» аппендицит и острый холецистит. Наиболее часто причиной; заболевания является злоупотребление; алкоголем, и желчнокаменная болезнь, у 10-30% больных этиология ОП остается не выясненной!

За последние 20 лет отмечается неуклонный рост заболеваемости ОП на 15-20% (Ермолов A.C., 2006; Гальперин Э.Н., 2005; Савельев B.C., 2006; Jonson С., Imrie С., 2002) По данным Russo с соавторами (2004), в США ежегодно госпитализируется около 21000 пациентов с ОП. В Российской Федерации- ОП является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. В 10-15% случаев развитие ОП носит деструктивный характер, из них в 40-70% случаев происходит инфицирование очагов а некротической: деструкции. По мнению С. Dervenis с соавторами (1999) эта категория больных с тяжелым ОП представляет наибольшие: проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах. Анализ летальности при тяжелом ОП, проведенный S.Bank с соавторами (2002),. показал,, что за последние 20 лет сделан большой шаг в осознании естественного течения болезни и оценке новых лечебных подходов. Однако, по; мнению А.Д.Толстого с соавторами (2002), за: 30 лет изучения и разработки методов лечения ГШ вместо коренного- улучшения результатов произошло лишь перераспределение летальных исходов из группы «ранней смерти» от органной дисфункции в группу «поздней смерти» от гнойно-септических осложнений.

Несмотря на применение в лечение ПН современных детоксикационных технологий, разработку новых методов хирургических, вмешательств, совершенствование медикаментозной терапии, летальность* как в России, так и за рубежом остается; неизменно высокой, достигая 20% при-стерильном ПН, а при инфицированных формах - 60-80%.

ПН сопровождается высокой частотой развития шока на ранних стадиях заболевания, ПОН и гнойно-некротическими осложнениями. Некроз ткани ПЖ и вторичное инфицирование очагов деструкции вызывают синдром системной воспалительной реакции (SIRS - systemic inflammatory response syndrom), определяющий тяжесть и прогноз заболевания. Ведущую роль-в развитии гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции, по мнению многих авторов; играет развитие вторичного иммунодефицита. Причина иммуносупрессии при деструктивном панкреатите разнообразны, ряд авторов указывают, что непосредственное участие в этом процессе принимают панкреатогенные токсины, нарушения механизмов гуморальной регуляции иммунитета и возникающий синдром компенсаторного противовоспалительного ответа (CAPS — compensatory anti- inflammatory response syndrome).

По современным представлениям ОП - это мультифакторное и полиэтиологическое заболевание, со сложным, многокомпонентным патогенезом. В соответствии с классическими представлениями пусковым механизмом развития ОП является интрацеллюлярная активация панкреатических ферментов, обычно присутствующих в клетках в виде неактивных форм. Причины ферментной аутоактивации могут быть различными: протоковая гипертензия, связанная с гиперсекрецией, повышением вязкости панкреатического сока, или нарушением его оттока, заброс в протоки гепатодуоденального содержимого, ишемия органа, а также прямое повреждение панкреатоцитов экзо - и эндогенными поллютантами. Внутриорганная активация протео - и литолитических ферментов приводит к каскадному высвобождению кининов и цитокинов, вызывающих регионарные и системные расстройства микроциркуляции и резкому повышению сосудистой проницаемости, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, увеличению вязкости крови и замедлению кровотока, что, в свою очередь, ведет к нарушению реологических свойств крови, снижению оксигенации крови и гипоксии. На местном уровне это проявляется отеком стромы железы, сдавлением сосудов, вторичной* ишемией и некрозом паренхимы. В условиях гипоксии интенсифицируются процессы перекисного окисления липидов, повреждающие клеточные мембраны и сосудистый эндотелий.

Совершенствование методов, диагностики- и патогенетического комплексного лечения ОП, в последние годы, позволили значительно улучшить результаты лечения отечной и легких форм ОДП, в то время как вопросы тактики лечения тяжелых, распространенных форм ОДП и его постнекротических осложнений, по-прежнему, остаются далекими от своего окончательного разрешения.

Методы хирургического лечения- ОДП* и его постнекротических осложнений широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в ПЖ, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Однако, все они, в той или иной степени, в конечном итоге, направлены на создание условий для адекватного дренирования очагов деструкции- в ПЖ, брюшной, полости и окружающих ее клетчаточных пространствах (Ю.А.Нестеренко и соавт. (2001); Э.И. Гальперин-и соавт. (2001); А.Н. Лотов и соавт. (2001); А.Ф.Черноусов и соавт. (2001); Ratter et al. (1999).

Лечение ОП в фазе гнойных деструктивных осложнений зависит от их вида и характера. Дренирование гнойников является одним из основных элементов их хирургического лечения. Вместе с тем, очевидно, нет другой патологии, при которой эта процедура отличалась бы такой вариабельностью, разнообразием предложенных и до сих пор разрабатываемых дренажных конструкций. Обусловливается это несомненной спецификой панкреатогенных нагноений: секвестрированием инфицированных некротизированных тканей, полифокальностью и объемностью поражаемых структур, сложностью топографо-анатомической зоны нагноения и образования острых жидкостных скоплений в области ПЖ и парапанкреатических пространств.

Неудовлетворенность результатами предложенного в 1963 г. W.A.Alteier et J.W.Alexander и ставшего традиционным хирургическим: подходом- в лечении гнойных осложнений' ОП, предполагающего однократность оперативного пособия, привела к разработке и в последнее время к все более широкому применению? так называемого .метода, «открытого» дренирования или поэтапных некрэктомии, заключающегося в формировании широкого, раневого канала к сальниковой сумке и забрюшинным структурам с последующим проведением поднаркозных этапных хирургических санаций. Создание оментобурсостомы позволяет своевременно и адекватно выполнять некрэктомию, подбирать, комбинировать и своевременно оценивать эффективность различных методов санации: механических, физических и др.

Вместе с: тем и этот вариант имеет свои многочисленные и существенные недостатки, что оставляет вопрос адекватной эвакуации пионекротического субстрата и последующей санации сальниковой сумки и ретроперитонеальной зоны-открытым.

Высокая послеоперационная летальность при ОП привела, к активному применению миниинвазинвных технологий Борисов А.Е. (1997); Брискин Б.С. (1988); Glattli (1993). Это позволило добиться улучшения результатов лечения и снижения летальности. Однако накопленный опыт показал определенную ограниченность применения^ как: лапароскопических вмешательств, так и миниинвазивных технологий, что явилось основанием к поиску и сочетанию различных технологий и разработки алгоритмов применения данных методов. Все это послужило основанием для проведения дальнейших исследований в данном направлении.

Цель исследования: Сравнить и определить целесообразность и адекватность различных дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите с целью уменьшения количества осложнений, снижения летальности, уменьшения длительности госпитализации и улучшения исходов заболевания.

Задачи исследования:

1. Уточнить сроки, место и возможности применения ,малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств, при различных формах острого деструктивного панкреатита и оценить их эффективность.

3. Определить оптимальные сроки для выполнения «открытого» метода дренирования с учетом применения малоинвазивных высокотехнологичных вмешательств, как этапа хирургического> лечения у пациентов с острым деструктивным панкреатитом.

4. Провести сравнительный анализ- результатов лечения острого деструктивного панкреатита при использовании различных способов дренирования очагов гнойно-деструктивного процесса с учетом первичного объема деструкции в ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатке.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Степень и объем первоначального поражения ПЖ и- тяжесть состояния являются ведущими признаками, определяющими выбор метода хирургического лечения при различных клинико-морфологичесих формах ОДП.

3. У больных с объемом поражения до 60 % ПЖ многокомпонентная интенсивная терапия в комплексе с высокотехнологичными малоинвазивными вмешательствами и «закрытыми» способами дренирования брюшной полости, является» одним из этапов лечения, используемым в качестве подготовки больного для выполнения открытого метода дренирования при прогрессировании деструкции ПЖ и развитии гнойно-септических осложнений.

4. Некроз> более 60 % и молниеносное течение ОДП приводит к развитию флегмон забрюшиного пространства, формированию больших участков секвестрации ПЖ, панкреатогенному шоку и ПОН. Ранние «закрытое» дренирование очагов деструкции, в первые сутки от начала заболевания, в комплексе с многокомпонентной интенсивной терапией улучшает результаты лечения данной группы больных при выполнении открытого метода дренирования за счет снижение интоксикции.

Научная новизна.

На основании результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, клинических исследований выявлена закономерность течения деструктивных процессов в зависимости от объема деструкции поджелудочной железы.

Определено место и сроки применения высокотехнологичных малоинвазивных методов дренирования при различных формах панкреонекроза.

Практическая значимость работы.

Выявлена закономерность развития патологического процесса ПЖ и парапанкреатической клетчатке в зависимости от объема и вида первоначального поражения ПЖ.

Рассчитаны параметры, оценки тяжести состояния и степени органной дисфункции» у больных с ОДП по многофакторным шкалам, позволяющие оценивать эффективность и адекватность проводимой терапии, и* определять показания к различным методам хирургического лечения.

Доказано, что интенсивная» многокомпонентная терапия в комплексе с «закрытыми» методами дренирования очагов деструкции, как завершающий этап лечения эффективны при 30% некроза ткани ПЖ.

Реализация научного исследования: кафедра общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на базе ГКБ № 23 им. «Медсантруд». Данный алгоритм лечения* пациентов с острым-деструктивным панкреатитом внедрен в практику хирургических отделений и отделения реанимации и интенсивной терапии в 23 ГКБ им. «Медсантруд».

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры общей хирургии Первого- МГМУ им. И.М.Сеченова 29 марта 2011г.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 1 в центральной печати и 2 с докладом и выступлением. Основные фрагменты работы доложены: На Регионарной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию профессора C.B. Лохвицкого «Инновационные технологии в хирургии» (Караганда, 2010);

И на XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»(Екатеринбург, 2009).

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита"

выводы

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шалыгин, Антон Борисович

1. Акилин К.А. Применение малоинвазивных вмешательств в комплекснм лечении острого панкреатита: Автореф. Дис. Канд.мед.наук. — М, 2003.-24с.

2. Акилин К.А., Плоткин Д.В., Поварихина O.A., Беленцева О.В. Современные принципы медикаментозного лечения острого панкреатита // ФАРМиндекс Практик. М., 2005. - № 7. - С. 64-74.

3. Александрова Д. А. Лечение панкреонекроза с учетом вариантов деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Военно-медицинский журнал 2003., 9,60.

4. Алиев Х.А., Сейсембаев М.А., Разаманов М.Е. Миниинвазивные хирургические вмешательства в лечении осложненного острого панкреатита // Тезисы докладов международного Конгресса хирургов «Актуальные проблемы современной хирургии». М., 2003. С. 53;

5. Анисимов А.Ю. Бондарев Ю.В. Мрасов Н.М. Хирургический алгоритм при деструктивном панкреатите. //Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с. 10-11.

6. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Гаджиев А.У., Назола В.А., «Малоинвазивные технологии в комплексном лечении панкреонекроза». XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов Москва 2009. с. 119.

7. Ачкасов Е.Е. Постнекртические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение: Диссертация док.мед.наук -М., 2008.-С 283

8. Ашрафов A.A., Алиев С.А., Зейналов СМ. Хирургическое лечение острого панкреатита и желчно-каменной болезни// Хирургия. 1996. -№ 2. —с. 12-16.

9. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Современные представления о тактике лечения острого панкреатита // Актуальные вопросынодиагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости: сб. статей. СПб., 2005. - С. 127-129:

10. Бежин А.И. Патогенетическое обоснование операций на поджелудочной железе при ее травмах и панкреатитах, профилактика и лечение послеоперационных осложнений: Автореферат дисс.докт.мед.наук. -Воронеж, 1995.

11. Брискин Б.С, Яценко A.A., Назаров В.Н. Соотношение результатов1лечения и стадии заболевания при остром панкреатите // Вестник хирургии.- 1996. № 5.-с 22.

12. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов А.Д., Суплотова A.A. и др. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом // Матер. 1 съезда Ассоциации эндоскопических хирургов«РФ. М., февраль-март, 1998.

13. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С, ТерещенкоТ.В. Значение KT в определении тактики лечения острого панкреатита // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-21 сентября 2000. -с. 20-21.

14. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. и соавт. Тактика при гнойно- септических осложнениях панкреонекроза. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001. с. 105.

15. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б и соавт. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы./УВестник хирургии.-2000.-т. 159.-№2.-с. 116-123

16. Ваккасов М.Х. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита // Центрально-Азиатский журнал. 2006. - №2. - С. 121-124

17. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. Зеленогорск. - 1997. - с. 207.

18. Галимзянов Ф.В., Прудков М.И. Этапы применения малоинвазивных технологий в лечение тяжелых форм некротизирующего панкреатита //in

19. Материалы IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирургической гепатологии. СПб., 2002. -№1. С. 194

20. Гальперин Э.И., Чевакин А.Ю. Применение сандостатина в лечении тяжелых форм ОДП//Анналы хирургической гепатологии. -1996.-т. 1.-е. 132-133.

21. Гальперин Э.И., Докучаев К.В. Погосян Г.С. и соавт. Панкрео- и парапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. -с.31.

22. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и соавт. Лечение гнойно-септических осложнений у больных панкреонекрозом. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001.-е. 108.

23. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гройзик А. Л. Препараты соматостатина в неотложной панкреатологии: состояние и перспективы (обзор литературы). // Вестник интенсивной терапии. -1998-№3-с. 19-24.

24. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Цыденжапов Е.Ц. Тактика антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.33-34.

25. Глушко В. А. Активная тактика лечения деструктивного панкреатита в современных условиях // Сб. научных работ «Проблемы неотложной хирургии» к 90-летию со дня рожд. акад. В.И. Стручкова.1. М., 1998,-т. 6.- с.22-23.

26. Глушко В.А., Гостищев В.К. Тактика лечения поздних постнекротических септических осложнений острого деструктивного панкреатита. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001.-С.35-36.

27. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит: основные принципы комплексной терапии // Матер, шестой (LXIX) сессии общего собрания Российской Академии мед.наук. М., 1114 февраля 1997г.

28. Гостищев В.К., Глушко В.А. Основные принципы хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.30-31.

29. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните в стадии полиорганной недостаточности- // Хирургия. 1996.-№ 5.-С. 13-18.

30. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях.// Материалы Съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» 20-22 сентября 2000г. г. Волгоград - с 36-37.

31. Данилов М.В., Глабай В. П., Темирсултанов Р.Я. Хирургическое лечение гнойного панкреатита // Материлы съезда. «IX Всероссийский съезд,хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.28.

32. Данилов М.В., Глабай В.П., Макарова В.И. Повторные операции у больных, перенесших острый некротический панкреатит. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.35-36.

33. Дарвин В.В., Гвоздь Н.Г., Ильканич А.Я. Принципы формирования лечебно- диагностической программы при остром панкреатите. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 2011322 сентября 2000. с.37-38.

34. Демин Д.Б., Тарасенко B.C., Щетинин H.A. Современные подходы к диагностике и лечению острого деструктивного панкреатита // Хирург. -2008.-№1.-С.19.

35. Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Кузнецова М.А., Просперов М.А. Комплексное лечение больных острым панкреатитом в зависимости от фазы развития заболевания // Хирург. — 2007. №10. С. 17-21.

36. Дубровина Д.Е. Лапароскопическая санация пр деструктивном панкреатите. Дисс. Канд.меднаук. Ярославль. 2007. 166 с.

37. Ерамишанцев А.К., Молитвословов А.Б., Копылов А.Б. Анализ вариантов завершения операций у больных с распространенными забрюшинными парапанкреатическими флегмонами // Анналы хирургической гепатологии. Тула. -1996.-Т. 1.-С. 137.

38. Ермолов A.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и соавт. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита. //Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.45-46.

39. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургических сепсис. // Хирургия. -2000. №3 - с. 44 - 47.

40. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Дианостика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы. //Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с.48-49.

41. Иванов Ю.В. Изменение подхода к лечению острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологиии. Тула, 1996. т. 1 .-е. 139.

42. Иванов Ю.В. Эффективность метода эндоскопической медикаментозной терапии в лечении острого панкреатита // Матер. IV съезда Ассоциации эндоскопических хирургов РФ. М., февраль-март, 2001.

43. Иванов Ю.В; Применение интрадуктального введения даларгина; в комплексном лечении острого панкреатита // Матер. I съезда Ассоциации эндоскопических;хирургов РФ. М., февраль-март, 1998.

44. Кадощук Т.А., Бондарчук О.И., Жученко СП., Кадощук Ю.Т. и др. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита //• Анналы хирургической гепатологии.-Тула:: 1996.-T. 1.-е. 140. , .

45. Карелин A.A. Исследование трансамидиназной активности в сыворотке крови и моче при поражениях почек и некоторых поражениях поджелудочной5 железы: Автореферат дисс. канд.,мед: наук. М., 1996.-о.Зб. .

46. Каримов Ш.Н. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. Тула: МАИК Наука, -1996. -т. 1.—• с. 142.

47. Карпова О.В., Лотов А.Н. Диагностика и лечение, под контролем УЗИ внеорганных отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости // Хирургия. -1999. -№4.-с. 63-68.

48. Кифус Ф.В., Пахомова Г.В;, Максимов- Ю.М. Хирургическое лечение забрюшинных флегмон// Вестник хирургии. 1997. -т. 156. - № 4.-е. 49-52.

49. Козлов В. А. Козлов И.В., Головко Е.Б. Хирургическое лечение распространенного: панкреонекроза по нашей методике // Анналы хирургической гепатологии.-Тула, 1996.-Т. 1.-е. 143.

50. Кубышкин В.А., Совцов В. Л. Новая классификация острого панкреатита. //Материалы, съезда «IX Всероссийский съезд хирургов». 20-22 сентября 2000г. г. Волгоград. с. 66

51. Кузин Н.М. Шкроб О.С., Лотов А.Н. Малоинвазивная хирургия осложнений деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. Тула. - 1996.-Т. 1.-е. 149.

52. Кузнецов В.А., Чуирии В.Г., Анисимов А.Ю. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространенного перитонита // Хирургия.-1997.-№ 6. с. 21-25.

53. Лищенко А.Н., Лаптев В.В, Классификация гнойных, осложений при панкреонекрозе// М, -1997.

54. Луцевич А.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия' при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Автореферат116дисс. докт. мед. наук. М., 1993.

55. Лысенко М.В., Урсов C.B., Псько В.Г., Чиж С.И., Грицюк A.M., Литовченко Г.Я. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите. // М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2007г. с10-14.

56. Макшанов И.Я., Давнар» И.С., Хельмончик И.В. и др. Лечение парапанкреатических инфильтратов при острых деструктивных формах панкреатита//Анналы хирургической гепатологии-Тула, 1996-т. 1-е. 155-156.

57. Мамакаев М.М. Сопуев A.A., Иманов Б.М. Хирургическое лечение обширного панкреонекроза//Хирургия. -1998. -№ 7. -с. 31-34.

58. Миронов Б.П., Иванюгин В.А. Ранние операции при панкреонекрозах // Сб. научных работ «Проблемы неотложной хирургии» к 90-летию со днярожд. акад. В.П. Стручкова.-М, 1998,-с. 50-51.

59. Мишин В.Ю. Чрескожное наружное дренирование ложных кист поджелудочной железы под контролем компьютерной томографии // Анналы хирургической гепатологии. Тула. -1996,-т. 1.-е. 158.

60. Мишин В.Ю. Современные взгляды на роль и место малоинвазивных лечебных и диагностических вмешательствах при заболеваниях поджелудочной железы // Анналы хирургии. 1998. - № 1 - с. 23-30.

61. Мишин В.Ю., Билокур A.A., Кондратова Г.М. и соавт. Чрескожные пункционно-дренажные вмешательства при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита.// Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. -с.83.

62. Мишин В.Ю., Квезерова А.П., Билокур A.A. Результаты оперативного лечения деструктивного панкреатита. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов»' Волгоград, 20-22 сентября 2000. -с.83-84.

63. Мишин В.Ю., Рудин Э.П., Квезерова А.П. Отдаленные результаты117лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы методам пункции и дренирования. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001. с. 116-117.

64. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов СВ. Гнойно-некротические осложнения острого-панкреатита. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. - 170с.

65. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Иманалиев М.Р!, Приказчиков A.B. Роль хирургических вмешательств в лечении панкреонекроза // Сб. научных трудов «Проблемы неотложной хирургии» к 90-летию со дня рождения акад. В.И. Стручкова. М., 1998. - т. 6. - с. 52-53.

66. Нестеренко Ю.А., Михайлусов СВ., Тронин Р.Ю. Лечение гнойных осложнений панкреонекроза. // Материалы конгресса «Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001.-с. И 7-118.

67. Нестерова Е.А. Ультразвуковая диагностика гнойно-воспалительных осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства: Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1996.

68. Нишанов К.Т., Дурманов Б.Д., Ишанхаджаева Х.Г. Пункционное лечение полостных образований в печени // Хирургия. -1999. № 3. - с. 12-15.

69. Панцырев Ю.М., Орлов С.Ю., Мыльников А.Г. и соавт. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) при остром некротическом панкреатите (ОНП).// Материалы съезда «IX118

70. Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2000. -с93-94.

71. Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного панкреатита // Матер. I съезда Ассоциации эндоскопических хирургов РФ. М., февраль-март, 1998.

72. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии // Екатеринбург, 2007. -С.63.

73. Прудков М.И., Шулутко A.M., Галимзянов Ф.В., Левит А.Л. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита.//Пособие для врачей. Екатеринбург - 2001 - с.47.

74. Пугаев A.B., Шипилов Д.В., Травникова Н.Л. и др. Оценка перспективы пункционного лечения ложных кист поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. —Тула. 2000. -т. 1.-е. 165.

75. Пугаев A.B., Волков B.C., Еригорина-Рябова Т.В. и соавт. Лечение гнойно- некротических поражений поджелудочной железы. // Материалы съезда «XI Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2002. - с.98

76. Пыхтин Е.В. Комбинированное применение малоинвазивных методик в диагностике и комплексном лечении панкреонекроза: Автореф. Дис канд.мед.наук. -М. 2003. -24с.

77. Решетников Е.А., Башилов В.П., Малиновский^ H.H. Клиника и лечение острого деструктивного панкреатита // Хирургия. -1998. № 6. - с. 81-85.

78. Решетников Е.А., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Хирургическое лечение острого панкреатита. // Материалы съезда. «XI Всероссийский119съезд хирургов» Волгоград, 20-22 сентября 2002. - с. 101.

79. Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В. Выбор лечебной тактики при распространённом перитоните // Анналы хирургии. — 1998. № 6. - с. 32-37.

80. Савельев B.C., Гельфант Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов МИ. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе. //Анестезиология и Реаниматология 1999 - №6 - с. 28-33.

81. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения. //Consilium medicum 2000 - т.2 - №7 - с. 293-296.

82. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и соавт. Лечебная тактика при панкреонекрозе. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов»* Волгоград, 20-22 сентября 2000. - с. 111-112.

83. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Клинико- морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения. // Анналы хирургии 2001 - №3 - с. 58-62.

84. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения. //Consilium medicum 2001 - т.З - №6 - с. 273-279.

85. Сажин В.П., Авдовенко А.Л. и соавт. Тактика лечения острого деструктивного панкреатита//Анналы хирургической гепатологии.-1996.-T.l.-c. 174.

86. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Малашенко П.А. Хирургическая тактика лечения острого- панкреатита. Материалы съезда. «XI Всероссийский120съезд хирургов». 20- 22 сентября 2002г. г. Волгоград. с. 109-110.

87. Сандаков П.Я., Самарцев В. А., Дьяченко М.И., Соснин Д.Ю. и др.

88. Комплексное хирургическое лечение острого панкреатита // Матер.1.съезда Ассоциации эндоскопических хирургов РФ. М., февраль-март, 1998.

89. Стойко Ю.М., Толстой А.Д., Двойное В.Г. и соавт. Принципы и методы ранней комплексной терапии острого деструктивного панкреатита. // // Материалы съезда. «XI Всероссийский съезд хирургов» Волгоград, 2022 сентября 2002. - с. 107.

90. Тевяшов A.B., Уткин А.К., Дубровина Д.Е. Малоинвазивные методы лечения деструктивного панкреатита. Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. Ярославль. 2005. С. 60-61.

91. Торбунов A.C., Сорокин Д.К., Пискун А.Б., «Роль малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении острого деструктивного панкреатита» XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов Москва 2009. 78.

92. Тоскин К.Д., Старосек В.Н. Хирургическая тактика при деструктивном панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. -Тула. -1996. —т. 1.-е. 183.i

93. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. //Новый мед. журнал.-1997-№3-с. 10-13.

94. Филимонов М.И., Бурневич С.З., Кученовский Д.В. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспективы. //Анналы хирургии. -1999-№4- с. 10-13.

95. Филимонов М^.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б. Хирургическое лечение инфицированных форм панкреонекроза. Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов». 20-22 сентября 2000г. г. Волгоград.-с. 119-120.

96. Хрячков В.В„ Шуляк С.А. Гнойный панкреатит и его осложнения // Моногр. Ханты-Мансийск. Челябинск, 1998.-c.237.

97. Черноусов А.Ф., Тимошин А.Д., Мишин' В.Ю. Пункционно-дренажные методы лечения в абдоминальной хирургии // Анналы хирургии. 1997. - № 2 - с. 42-48.

98. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е, Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы // Моногр. «Таврида» Симферополь, 1997г.

99. Шевченко В.П., Ярема И.В. Панкреатоскопия от диагностического исследования к видеолапаропанкреатическим вмешательствам Материалы 1-го съезда Ассоциации эндоскопических хирургов РФ.-М., февраль-март, 1998.

100. Шкроб О.С, Лотов АН., Заводнов В.И. Метод, выбора лечения деструктивного панкреатита и его осложнений // Хирургия. -1998. № 5. - с. 21-24.

101. Шкроб О.С, Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев ПС, Лотов А.Н. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия. М., 1998. -№9.-с. 31-36.

102. Шулутко A.M., Данилов А.П., Насиров Ф.Н. Опыт выполнения чрескожных малоинвазивных пособий в лечении, деструктивного панкреатита // Анналы хирургическойгепатологии. -Тула: 1996,-т. 1.-е. 188.

103. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Фаллер А.П. Лапароскопические операции в неотложной хирургии // Хирургия. 1999; - № 6 - с: 43-47.

104. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и соавт. Как завершать операцию при перитоните. // Материалы конгресса «Третий4 конгресс122

105. Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». Москва, 2001. с.57-58.

106. Ярема И.В., Сильманович Н.Н. и соавт. Видеолапаропанкреатические вмешательства при лечении панкреатита. // Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд хирургов». 20-22 сентября 2000. Волгоград,- с. 136.

107. Albertson DA Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostmoy : no operative mortality in a series of 25 cases-South Med. J 1994 Feb 87:2, p 197-201.

108. Aldridge MC, Williamson RC Distal pancreatectomy with and without splenectomy -Br. J. Sur. 1991 Aug 78:8-p 976-9.

109. Aultman DF, Bilton BD, Zabari GB, Me Millan RW, McDonald JC -Nooperative therapy for acute necrotizing pancreatitis Am. Surgery 1997 Dec 63:12, p 1114-7; discussion 1117-8.

110. Balique JG, Cuilleret J, Barthelemy G. Prospective study of 105 acute pancreatitis treated by early endoscopic sphincterotomy. - 37th World Cong. Surg. - 2007 Aug. -p26.

111. Ballestra C, Bastida Vila X, Bettonika - Larranaga C, Catarci M -Laparoscopic management of acute biliary pancreatitis-Surg. Endose. Jul 11:7 - p718-21.

112. Balthazar EJ, Ranson JHC, Naidich DP et al Acute pancreatitis: prognostic value of CT radiology- 1985. Vol 157.,N3.- p 763-772.

113. Barbulesu M, Bursor T, Jieta N et al- Acute nonbiliary and nontraumatic pancreatitis. The diagnostic and treatment characteristics Chirurgia (Bucur) 1996 45:1, p 27-30.

114. Baron TH, Morgan DE The diagnostic and management of fluid collections associated with pancreatitis - Am J Med 1997 Jun 102:6- p 55563.

115. Beblawi I.E., Caballero G.A., Geenen J.E. Acute pancreatitis complicating a huge hernia: a case report. Gastrointest-Endosc. 2000 Feb. 51(2): 216-7.

116. Beger HG, Rau B. Necrosectomy and postoperative local lavage in123necrotizing pancreatitis, Ann Ital Chir 1995 Mar - Apr 66:2-p 209-15.

117. Bradley EL 3D. A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis. - Surgery Gynecol Obster 2003 Sep 177:3 215220

118. Bucher M, Friess H, Klempa I, et all. Role of octeotride in the prevention of postoperative complication following pancreatic resection. -Am. J. Surg. 2005 Jan 163:l-p25-30.

119. Buchmann P, Rotlin M. Abscesses and pseudocysts as a sequel of acute pancreatitis -Helv Chir Acta 2002 May 59:1, p 67 - 73.

120. Buchler M, Uhl W, Beger HG. Surgical strategies in acute pancreatitis. - Hepatogastroenterology 2003 Dec 40:6 563 - 8.

121. Buchler M, Friess H. Inhibition of pancreatic secretion to prevent postoperative complication following pancreatic resection. - Acta Gastroenterol Belg 1999 May - Aug 56:3, p 271.

122. Bradley EL 3d, Olson RA. Current management of pancreatic abscess. - Adv Surg 1999 24: p 361.

123. Canal DF, Broadie TA Results of laparoscopic cholecystectomy for the treatment of gallstone pancreatitis - Am. Surgery 1994 Jul 60:7, p 495-8; Discussion 498

124. Cicalese L, Sahai A, Sileri P et al. Acute pancreatitis and bacterial translocation,- Am. J. Surgery 2001 May, 46 (5): 1127-32.

125. Chen YK, Abdulian JD et al Clinical outcome of post-ERCP pancreatitis: relationship to history of previous pancreatitis - Am. J. Gastroenterol. 1995 Dec 90:12, p 2120-3.

126. Clerico D, Valente M, Cardona R et al Hemorrhagic necrotic acute pancreatitis: analysis of our case series in the light of the most recent diagnostic and therapeutic criteria - Minerva Chir. 1994 Nov 49:11 1051.

127. Cogliandolo A, Manganaro T et al The role of necrosectomy and continuous peritoneal lavage in the treatment of acute necrotic-hemorrhagic pancreatitis - Chir. Ital. 2005 47:2 58-61.

128. D'Egidio, Schein M Surgical strategies in the treatment of pancreatic necrosis and infection-Brit. J. Surg. 1997 133.

129. DE-Waele J.J., Hesse U.j., Pattyn P Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis-2000 Feb/100(1): 16-20.

130. Diehl AK, Holleman DR Jr et al- Gallstone size and risk of pancreatitis -Arch. Intern. Med. 1997 Aug 11-25 157:15 1674-8.,

131. Dominguez-Munzo .IE, Pieramico O. et al Exocrine pancreatic function in the " early phase of human acute pancreatitis - Scand. J. Gastroenterol. 19951. Feb30:2 186-91

132. Farkas G, Marton J, Mandi Y, et all. Surgical strategy and complexij.treatment of infected pancreatic necrosis. 37 World. Cong. Surg. - 1999 Aug 4.

133. Fernandez-Cruz E, Navarro S et al-Eate outcome after acute pancreatitis: functional impairment of gastrointestinal tract complications-World J. Surg. 1997 Feb 21:2 169.

134. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA.- Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German study group on acute biliary pancreatitis-N. Eng. J. Med. 1997 Jan 23 336:4, p 237-42.

135. Francisco CC, Ayala-Lopez, et all. High contrasted computed tomography in the. diagnosis of Pancreatic necrosis in severe acute pancreatitis. - 371 World. Cong. Surg. 2003 Aug -p5.

136. Friess H, Buchler MW Efficacy of somatostatin and' its analogues in pancreatic surgery and pancreatic disorders - Digestion 1996 57 suppl 1, p 97102.

137. Fung AS, Tsiotos GG, Sarr MG ERCP induced acute necrotizing pancreatitis: is it a more severe disease? -Pancreas 1999 Oct 15:3, p 217-21.

138. Glasbrenet B, Adler G-Acute pancreatitis: diagnosis.-Ther Umsch 1996 53:5 333-41

139. Graham LD, Burrus RG et al Laparoscopic cholecystectomy in biliary pancreatitis. - Am Surg 1999 Jan 60:1 40-3

140. Gloor B: Uhl W., Mulíer C.A. et al. The role of surgery in the management of acute pancreatitis. Can J - Gastroenterol. 2000 Nov, 14 Suppl.

141. Greenberg R,. Haddad* R. et al. The effects' of somastotatin and octreatide on experimental and human acute pancreatitis. J-Lab-Clin-Med2000 Feb, 135(2): 112-21.

142. Van Goor H, Sluiter Wj et al. Early and long term results of necrosectomy and planned re-explaration for infected pancreatic necrosis-Eur J Surg 1997Aug 163:8 611-8

143. Halonen R.I. Leppaniemi A.K., Puolakkainen P.A. Severe acute ¡ pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients. Am. J. of Surg.2001 Oct, 21 (3): 266-71.

144. Hamand G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy. Am.' J. Surgery. -2000 Apr, 10 (2): 115.

145. Harkt P.D., Kress O., Fadgyas T. Octreotide in the prevention of pancreaticdamage induced by endoscopic sphincterotomy. Eur. J. Med. Res. 2000 Apr 19, 5 (4): 165-70

146. Heinz J, Baer U, Schink S. Results of surgical therapy of acute pancreatitis. - Zentrabl Chir 1995 120:4 316-22.

147. Howard TJ, Maiden CL, Smith HG et al- Surgical treatment of obstructive pancreatitis. Surg. 1995 Oct 118:4, p 727-34. Discussion 734-5.

148. Hwang TL, Chiu CT et al -Surgical results for severe acute pancreatitis- -comparison of the different surgical procedures-Hepatogastroenterology 1995 Nov-Dec 42:6, p 1026-9.

149. Hammaarstrom LE, Stridbeck H Effect of endoscopic sphincterotomy and interval eholeeystectomy on late outcome after gallstone pancreatitis. - Br J Surg 2002 Mar 85:3, p 333-6.

150. Heller SJ, Noordhoek E, Tenner SM et al Pleural effusion as a predictor of severity in acute pancreatitis. - Pancreas 1997 Oct 15:3, p 222-5.

151. Impiery M, Cucchi 1, Calcina GG, ect. La somatostatina nella pancreatite acuta nostre osservazioni. - Gazz. Med. Ital. 1985, 144,3, 113 -114. Bibliogr: p. 144.

152. Johst P et al Pancreatic ascites: a rare complication of necrotizing pancreatitis. A case report and review of the literature. - Int J Pancreatol 1997 Oct 22:2, p 151-4.

153. Jover JM, Ramos JE, Maillo CE, et all. Severe acute pancreatitis: cost of treatment. -37th World Cong. Surg. - 1997 Aug - p5.

154. K.asalicky M, Peskova M, Eried M Acute pancreatitis- the need for a active approach. Experience in our department - Rozhl. Chir 1996 Jul 75:7, p 337-40.

155. Kasperk R, Klever P. Schumpielck V Intraoperative risk and early postoperative complications in surgery of chronic pancreatitis - Zentralbl. Chir. 1995 120:4, p 306-10.

156. Kaufmann P. Hoffmann G, Smolle KH, Lueger A, Pieber T, Brunner G, Krejs GJ Intensive care management of acute pancreatitis: recognition of patients at high risk of developing severe or fatal complications- Wien. Klin. Wochenschr 1996 108:1, p 9-15.

157. King LG, Seelig CB, Ranney JE The lipase to amylase ratio in acute pancreatitis - m. J. Gastroenterol 1995 Jan 90:1, p 67-69.

158. Kirwanek S, Armbuster C, Dittrach K, Beckerhinn P, Redi E, Balogh B -Long-term outcome of surgical therapy of acute necrotizing pancreatitis-Chirurg 1996 67:3, p244-8.

159. Kylanpaa-Back M.L., Takala A., Kemppainen E. Procalcitonin strip test in the early detection of severe acute pancreatitis. Am. J. Surgery. 2001 Feb. 88 (2): 222-7.

160. Laws H.L., Kent R.B. Acute pancreatitis: management of complicating infection. Am. J. Surgery. -2000 Feb, 66(2): 145-52.

161. Leese T, Shaw D, Holliday M. Prognostic marcers in acute pancreatitis: can pancreatic nearosis be predicted? - Arm R Cool Surg Engl 1998, 70, p127227.32.

162. Lohr Happe A, Peiper M, Lankisch PG. - Natural course of operated pseudocysts in chronic pancreatitis. - Gut 1994 Jet 35:10 1479-82.

163. Lefor AT, Vuocoio P, Parker FB Jr, Sillin LF. Pancreatic complication following cardiopulmonory bypass: factor influencing mortality-Arch Surg 1992, 127, p 1225-31.

164. Meyer W, Bodeker H et al -Distal stenosis of the choledochus in chronic pancreatitis: endoscopic drainage or operation?-Leber Magen Darm 1996 Sep 26:5, p 251-3.

165. Mayersak JS, Viviano CJ, Babiars JW. Computed axial tomography pancretitis: an atypical asymptomatic postoperative diease without serum or urinary enzyme evaluation. - Wis Med 1997 Apr 96-4, p 25-8.

166. Margulies AG, Akin EE. Marsupialization of the pancreas for infected pancreatic necrosis. - Am Surg 2004 Mar 63:3, p 261-5.

167. Madry S, Fromm D. Infected retroperitoneal fat necrosis associated with acute pancreatitis. - J Am Coll Surg 1994 Mar 178:3, p 277-82.

168. McGrath MF. McGrath JC, Gabbay J, Phillips EH, Hiatt JR. Safe laparoendoscopic approach to biliary pancreatitis in older patients. - Arch Surg1996 Aug 131:8, p 826-31.

169. Messmann H, Vogt W, Holstege A et al Post - ERP pancreatitis as a model for cytokine induced acute phase response in acute pancreatitis. - Gut1997 Jan 40:1, p 80-5.

170. Mitrovic M, Karamarkovic A, Sukalo N. New standard in the treatment of acute necrotic pancreatitis. —37lh World Cong. Surg. - 1997 Aug. - p6.

171. Monotgomery RS, Wilson SE. Intra-abdominal abscesses: image-guided diagnosis and therapy. - Clin Infect Dis 1999 Jul 23:1, p 28-36.

172. Montrosi M, Zago M, Mosca F et al- Efficacy of octetide in the prevention of pancreatic fistula after elective pancreatic resections: a prospective, controlled, randomized clinical trial. -Surg. 1995 Jan 117:1. p 26-31.

173. Muller S.A. et al. -Role procalcitnin in the early prediction of infected necrosis in severe acute pancreatitis. J Surgery, Bern, Gut. 2002 Feb, 46(2) 233-8.

174. Nagachi A, Muto Y, Kusano T. Operative and non-operative management of pancreatic pseudocysts. - 37th World Cong. Surg. - 1997'Aug. - pi29.

175. Neitsche R, Folsch UR, Ludtke R.- Urgent ERCP in all cases of acute pancreatitis? A prospective randomized multicentral study Eur. J. Med. Res. 1995 18:1, p 127-131.

176. Nordback I, Paajanen H, Snad J Prospective evaluation of a treatment protocol in patients with acute necrotizing pancreatitis - Eur. J. Surg 2004 May 163:5, p 357-364.

177. Padalino P, Chiara O et al //Open treatment in acute severe pancreatitis Chir. Itali. 1995 47:2, p 35-42.

178. Paran H., Mayo A., Paran D. Octreotide treatment in with severe acute pancreatitis! Am.J. Surgery. 2000 Nov, 45 (11):2247-51.

179. Pedersoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A A randomised multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem - Surg. Gynecol. Obstet 2003 176, p 480-3.

180. Petrov P, Zunzov I, Manchev I. The surgical treatment of pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis. - Khirurgiia (sofiia) 1997 50:2, p 2324.

181. Quijano M, Hermandez A, Gonzales F. Does endoscopic retrograde cholangiography relate with a better prognostic in patients with acute biliary pancreatitis - 37 World Cong. Surg. - 1997 Aug - p25.

182. Ranson JH, Spencer FC Prevention, diagnosis and treatment of pancreatic abscess - Surgery 1999 82:1, p 99-106.

183. Ranson JHC, Balthazar E, Caccavale P, Cooper M Computed tomographyand the prediction of pancreatic abscess in acute pancreatitis-Ann. Surg. 1985 210:5, p 656-663.

184. Reber PU, Uhl W, Buchler MW Pancreatic pseudocysts in chronic pancreatitis. Differential diagnosis in; therapy - Chirurg. 1997 Sep 68:9, p 881-887.

185. Runkel NS, Buhr IiJ, Herfarth G Outcome of surgery after biliary pancreatitis - Eur, J. Surg. 1996 Apr 162:4, p 307-313.

186. Safioleas M, Misiakos E, Karatzas G, Manti C. Therapeutic strategies for pancreatic pseudocysts - J. R. Coll. Surg. Edinb. 1995 Jun 40:3, p 192-195.

187. Sarr MG, Nagorney DM, Mucha. P Jr, Farnell MB, Johnson CD Acute necrotizing pancreatitis: management: by planned; staged necrosectomy/ debridement and delayed primary wound closure over drains - Br. J. Surg. 1998 May 78:5, p 576-581.

188. Sautner T, Gotzinger P. et; al. Does reoperation for abdominal' sepsis enhance the inflammatory host response?-Arch. Surg. 1997 Mar 132:3- p. 250255.

189. Schoenberg MH, Rau B, Berger HG Diagnosis, and therapy of primary pancreatic abscess- Chirurg. 1995 Jun 66:6-p 588-596.

190. Schroder T, Sainio V.-Pancreatic resection versus peritoneal lavage in acute necrotizing pancreatitis: a prospective randomized trial-Ann:: Surg. 1991214.p. 663-666. >

191. Semlacher EA, Chan-Yan C, et. al. Acute pancreatitis presenting with visual disturbance - Am. J. Gastroenterol. 1995 88- p 756-759.

192. Spain DA, Martin RC, Carillo EH-12th rib resection. Preferred therapy for subphrenic abscess in selected surgical patients Arch. Surg. 1997 Nov 132:11-p 1203-1206.

193. Sugiyama M, Wada N, Atomi Y, Kuroda A, Muto T Diagnosis of acute pancreatitis: value of endoscopic sonogrphy - AJR. Am. J. Roentgenol. 1995 Oct 165:4-p 867-872.

194. Tang E, Stain SC, Tang G, Froes E, Berne TV Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis - Arch. Surg. 1995 May 130:5- p 496-499.

195. Tham TC, Lichtenstein DR Role of ERCP for suspected choledocholitiasis in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy -Gastrointest. Endosc. 1998 Jan 47:l-p 50-56.

196. Isemann R, Curti G, Vogel R, Berger HG, Buchler MW Influence of etiology on the course and outcome of acute pancreatitis - Pancreas 1996 13:4- p 335343.

197. Buchler MW Technique and outcome of surgical therapy in acute pancreatitis - Ther. Umsch. 1996 May 53:5- p 346-353.

198. Ulrich R, Nitsche P- Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis -N. Eng. J. Med. 1997 336:4-p 237-241.

199. Warshaw AL Conservation of the spleen with distal pancreatectomy - Arch. Surg. 1998 123:5-p 550-553.

200. Wassef W, Zfass AM Gallstone pancreatitis: An update - Gastroenterologist 1996 Mar 4:l-p 70-75.

201. Werner J, Schmidt J, Warshaw AL-The relative safety of MRI contrast agent inacute necrotizing pancreatitis Ann. Surg. 2000 Jan 227:l-p 105-111.

202. Wilson C, Heath DI, Imrie CW Prediction of outcome in acute pancreatitis: a comparative study of APACHE II, clinical assessment and multiple factor scoring systems-Br. J. Surg. 1990 77-p 1260-1264.

203. Wilson PG, Manji M, Neopotolemos JP Acute pancreatitis as a model of sepsis - J. Antimicrob. Chemother. 2000 Jan 41 suppl A 51-63.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита

Оглавление диссертации Шалыгин, Антон Борисович :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Шалыгин, Антон Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Шалыгин, Антон Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций