Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки (экспериментально-клиническое исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки (экспериментально-клиническое исследование)
На правах рукописи
ЛЯДОВ ВЛАДИМИР КОНСТАНТИНОВИЧ
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ВНУТРИБРЮШИННОГО РАЗМЕЩЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.01.17 -хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2010
003494494
Работа выполнена на базе ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Егиев Валерий Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
МГМСУ Емельянов Сергей Иванович
доктор медицинских наук, профессор,
ММА им. И.М. Сеченова Дыдыкин Сергей Сергеевич
Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.
Защита диссертации состоится « » 2010 г. в [3_ часов на
заседании диссертационного совета Д 212.203.69 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов (РУДН)» по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов (РУДН)» по адресу. 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8
Автореферат разослан « Ч » ¿р О-^¿ъ-Лур_2010 г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Смирнова Э.Д.
Актуальность проблемы
Грыжи передней брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. В России по данным государственной статистической отчетности в 2008 г. было выполнено около 260 тысяч операций по поводу грыж живота, включая более 42 тысяч операций при ущемленных грыжах [Статистические отчеты ЦНИИОИЗ, 2009].
Задача лечения паховых грыж была в значительной мере решена благодаря внедрению пластики без натяжения тканей с использованием синтетических материалов. Использование предложенной Lichtenstein методики позволило снизить частоту рецидивов при паховых грыжах до 1% и менее [Lichtenstein I.L. et al., 1989]. В то же время, несмотря на активное применение различных имплантатов, проблема лечения послеоперационных и пупочных грыж остается актуальной.
Количество послеоперационных вентральных грыж составляет в среднем 11-19% от всех пациентов, перенесших лапаротомию. Около тридцати процентов из этого числа подвергаются оперативному лечению [Hoer J. et al., 2002]. В связи с ростом оперативной активности, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста, число больных с послеоперационными грыжами постоянно растет. Если в 1991 году в США было выполнено около 50 тысяч операций по поводу послеоперационных грыж живота, то через 5 лет их было почти вдвое больше, а еще через пять лет уже около 200 тысяч [Rutkow I.M., 2003].
Несмотря на то, что применение сетчатых имплантатов позволило значительно уменьшить число рецидивов в ранние сроки после операции, при длительном наблюдении этот показатель может достигать 32% [Burger J. et al., 2004]. Кроме того, частота ранних послеоперационных раневых осложнений при использовании открытых методов пластики вентральных грыж составляет до 14% [Leber G.E. et al., 1998].
Быстрое развитие в 90-е годы XX века эндоскопической хирургии привело к появлению метода устранения вентральных грыж, преимущественно пупочных и послеоперационных, с внутрибрюшинным (интраперитонеальным) расположением протеза. По-видимому, впервые подобная операция в лапароскопическом варианте была описана в 1993 г [LeBlanc К.А. et al., 1993].
Серии клинических наблюдений и систематические обзоры опубликованных в мировой литературе данных по применению внутрибрюшинной пластики показывают, что число рецидивов после такого варианта восстановления брюшной стенки составляет 4,3%, раневых осложнений - около 4%, продолжительность госпитализации чуть более 2 койко-дней [Heniford В.Т. et al., 2003; Pierce R.A. et al., 2007].
Между тем, возможность внедрения данной перспективной методики определяется наличием специальных материалов с низкой способностью к образованию сращений с органами брюшной полости. Было показано, что
Г"-
\
оставление в брюшной полости непокрытого плетеного полипропилена -наиболее распространенного в хирургии грыж материала - может приводить к массивному спаечному процессу и формированию кишечных свищей [Losanoff J.E. et.al., 2002]. Кроме того, внутрибрюшинная пластика грыж, которая выполняется преимущественно лапароскопически, требует наличия эндоскопического оборудования и опытных специалистов. Показательна вариабельность числа рецидивов после подобных операций, которое колеблется от 0,6% до 16% [Palanivelu С. et al., 2007, Bageacu S. et al., 2002].
Активный поиск материала, наиболее удовлетворяющего требованиям интраперитонеального размещения, привел к созданию ряда композитных протезов, т.е. многокомпонентных имплантатов с противоспаечным покрытием. Наиболее широко в эксперименте и клинической практике используются полипропиленовые сетчатые имплантаты, покрытые различными вариантами коллагена, целлюлозы, силикона [Chelala Е. Et al., 2002; Berrevoet F. et al., 2009; Laborde Y. et al., 2008].
В России опыт применения внутрибрюшинной пластики грыж живота невелик, в том числе по причине малой доступности требуемых материалов и отсутствии информации об их преимуществах и недостатках [Славин Д.А. и соавт., 2006]. Следует отметить, что и в мировой литературе критерии выбора оптимального имплантата для внутрибрюшинного размещения являются предметом активной дискуссии. Подобная ситуация требует проведения сравнительной экспериментальной оценки используемых и разрабатываемых материалов с последующим изучением их безопасности в клинических условиях.
Цель исследования
Определение сравнительных характеристик различных материалов для внутрибрюшинной пластики грыж живота. Задачи исследования
1. Оценить в эксперименте выраженность спаечного процесса при внутрибрюшинном размещении различных материалов.
2. Изучить в эксперименте реакцию тканей на внутрибрюшинное размещение различных материалов.
3. Оценить степень интеграции размещенных интраперитонеально имплантатов в брюшную стенку кролика и выраженность уменьшения их площади с течением времени.
4. Проанализировать клинические результаты внутрибрюшинной пластики вентральных грыж.
5. Рассмотреть возможности ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) при оценке результатов внутрибрюшинной пластики грыж живота.
Научная новизна
Впервые в эксперименте изучены противоспаечные свойства материалов на основе денатурированного бычьего коллагена I типа, а также смеси полиоксибутирата и поливалерата в сравнении с непокрытым сетчатым полипропиленом, вытянутым политетрафторэтиленом и полипропиленом с покрытием на основе регенерированной целлюлозы. Изучены гистологические параметры образующейся вокруг вышеуказанных экспериментальных имплантатов соединительной ткани. Проведена оценка степени интеграции размещенных интраперитонеально имплантатов в брюшную стенку кролика и выраженности уменьшения их площади с течением времени.
Впервые проведена оценка возможностей современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) для оценки клинических результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж.
Практическая значимость работы
Проведенная экспериментальная работа позволила выявить преимущества и недостатки различных материалов для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж, а также предложить пути дальнейшего изучения этой проблемы в эксперименте. Рассмотрены возможности современных методов визуализации при оценке результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж, что способствует улучшению результатов лечения данной категории больных.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических и диагностических отделений ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ. Выводы и практические рекомендации используются при обучении хирургов на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР РУДН.
Апробация работы
Проведена 25 июня 2009 г. на заседании кафедры хирургии и онкологии ФПК МР РУДН. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции «Татьянин день» Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 24.01.08, конференции «Новые технологии в лечении грыж передней брюшной стенки» ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ 15.04.09, ежегодном конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (ЕАЕБ) 17-20.06.09, 2-й всероссийской конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» 11.11.09.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом научном журнале.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Внутрибрюшинная пластика вентральных грыж эффективна и безопасна при условии обязательного применения специальных материалов с высокими противоспаечными свойствами
2. Материалы на основе денатурированного бычьего коллагена I типа в экспериментальных условиях сопоставимы с вытянутым политетрафторэтиленом по противоспаечным характеристикам
3. УЗИ и KT позволяют проводить оценку выраженности спаечного процесса после внутрибрюшинного размещения имплантатов, однако уступают функциональной МРТ по своим возможностям.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 139 источников, в том числе 22 отечественных и 117 иностранных авторов.
Работа иллюстрирована 7 таблицами и 23 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования
Все эксперименты проводились на кроликах породы «Русская шиншилла» различного пола весом 2,5-3 кг, карантинизированных и содержавшихся в стандартных условиях. В исследование вошли результаты операций на 76 экспериментальных животных. Оценка выраженности сращений внутренних органов с имплантатом проводилась через 14, 90 и 210 дней после установки протеза. Схема эксперимента представлена в таблице 1.
Были изучены характеристики следующих материалов, составивших 6 групп исследования:
1. сетчатый протез на основе полипропиленовой сетки «Эсфил-Линтекс» (ООО «Линтекс», Санкт-Петербург, Россия), покрытый слоем описанного выше коллагена (ЗАО «БиоФАРМАХОЛДИНГ», Москва, Россия). Первый вариант исследуемого протеза покрывался коллагеном только со стороны, обращенной к внутренним органам. Предполагалось, что слой коллагена способен предотвратить образование сращений с сеткой вплоть до формирования поверх имплантата слоя мезотелия.
2. Аналогичный сетчатый протез с двусторонним коллагеновым покрытием.
3. Аналогичный сетчатый протез с двусторонним покрытием «ЭластоПОБ» на основе смеси полиоксибутирата и поливалерата (мембрана биодеградируемая «Эласто®ПОБ», AHO «ИМБИИТ», Москва, Россия).
4. Сетчатый полипропиленовый протез Proceed с односторонним покрытием на основе восстановленной целлюлозы (компания Ethicon, Somerville, NJ, USA).
5. Мембрана из вытянутого политетрафторэтилена Dualmesh (компания
Gore-Tex, Gore and Associates, Flagstaff, AZ, USA). 6. Сетчатый полипропиленовый протез «Эсфил-Линтекс» (контроль).
Таблица 1. Схема эксперимента
Исследуемая группа, количество животных (количество установленных образцов) Количество установленных имплантатов (п)
14 день 90 день 210 день
1. «Эсфил» с односторонним коллагеновым покрытием, 19 (38) 14 14 10
2. «Эсфил» с двусторонним коллагеновым покрытием, 17 (34) 14 10 10
3. «Эсфил» с покрытием «ЭластоПОБ», 10 (20) 10 10 -
4. Proceed, 10 (20) 10 10 -
5. Dualmesh, 10 (20) 10 10 -
6. «Эсфил» без покрытия, 10 (20) 10 10 -
Все эксперименты проводились по единой схеме: после комбинированной внутривенной анестезии и обработки операционного поля выполняли срединную лапаротомию. С каждой стороны от разреза к брюшной стенке кролика изнутри фиксировалось по одному имплантату размером 2x4 см. Фиксация протезов осуществлялась с помощью узловых транспариетальных швов полипропиленовой нитью 2-0. Разрез ушивался послойно наглухо.
После вывода животных из эксперимента проводилась макроскопическая оценка выраженности спаечного процесса по модифицированной шкале Вандербильтского университета (Таблица 2). После разделения сращений тупым либо острым путем препараты, состоящие из имплантата с подлежащим мышечно-апоневротическим слоем, отправлялись на гистологическое исследование.
Гистологическое исследование биоптатов проводилось после фиксации препаратов в 10% формалине. После автоматической проводки фрагментов через восходящие спирты и парафинизации изготовлялись срезы толщиной 4-5 мкм. Срезы окрашивались гематоксилином/эозином и пикрофуксином по ван Гизону и просматривались в микроскопе проходящего света Carl Zeiss Axiolab с использованием увеличения х4, хЮ, х20. Микроскопические изображения сохранялись для последующего изучения. Все исследования выполнялись одним квалифицированным специалистом-морфологом. Оценивались выраженность воспалительного инфильтрата в зоне имплантации протеза, формирование соединительной ткани вокруг имплантата, наличие неоваскуляризации и слоя мезотелия на протезе.
Таблица 2. Шкала выраженности спаечного процесса
Площадь сращений (0-4) Оценивается поверхность протеза, покрытая сращениями, в процентах. 0 - отсутствие спаек; 1 - 1-25%; 2 - 26-50%; 3 - 51-75%; 4-76-100%.
Прочность сращений (0-3) 0 - сращений нет; 1 - рыхлые сращения (разделяются с минимальным усилием); 2 - плотные сращения (разделяются инструментом); 3 - очень плотные плоскостные сращения (разделяются только острым путем). Учитывается сумма баллов по площади спаек и их интенсивности (шкала от 0 до 7)
Тензиометрия и измерение площади имплантатов
В группах 3 (Proceed) и 4 (ЭластоПОБ) дополнительно оценивали степень сморщивания протезов после внутрибрюшинной имплантации и проводили тензиометрию для оценки прочности их врастания в брюшную стенку.
Для изучения изменения площади имплантатов с течением времени миллиметровой линейкой измерялись размеры протезов после их удаления. Полученный усредненный показатель площади имплантатов на сроках 14 и 90 дней сравнивался с исходной площадью протезов (800 мм2).
Тензиометрическое исследование проводилось на универсальной машине для механических испытаний Autograph AGS-10kNG компании Shimadzu.
Перед исследованием прочности интеграции в брюшную стенку протезов была изучена исходная прочность на разрыв 10 образцов мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки кролика. Для оценки прочности интеграции имплантатов в брюшную стенку с одной из сторон препарата протез острым путем отслаивался от брюшной стенки на протяжении 1 см. Одна из бранш аппарата захватывала отслоенный участок протеза, другая - только мягкие ткани с противоположной стороны. Далее препарат подвергался одноосному растяжению до разрушения со скоростью 50 мм/мин. Оценивалась максимальная нагрузка разрушения (F max load, Н).
Характеристика больных и выполненных вмешательств
Проспективно изучены результаты лечения 20 больных с вентральными грыжами. В исследование были включены пациенты с первичными вентральными грыжами малого и среднего размера по классификации В.В. Жебровского, в том числе с диастазом прямых мышц живота 2-3 степени [Жебровский В.В., 1996]. Среди них было 12 мужчин и 8 женщин. Распределение больных по возрасту и индексу массы тела представлено на рисунке 1.
Рисунок 1. Распределение больных по возрасту и ИМТ. Медиана -толстая линия внутри квадрата, квадрат - интервал между квартилями 25% и 75%, выноски - минимальное и максимальное значения.
Возраст ИЛТТ
Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование, позволяющее оценить величину грыжевого дефекта и расхождения прямых мышц живота, а также соматический статус пациента. Лабораторное обследование проводилось по общепринятым методикам, включающим в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму. Клиническое обследование включало в себя сбор анамнеза и физикальный осмотр, а также пальпацию живота для определения размеров грыжевого дефекта и степени диастаза прямых мышц живота.
У всех больных был единственный грыжевой дефект в пупочном кольце или параумбиликально. Средний размер дефекта составил 10±12 см2. У 9 больных с размерами дефекта от 1 до 12 см2 был диастаз прямых мышц живота, что обусловило необходимость закрытия протезом всей белой линии живота.
Сопутствующие заболевания включали гипертоническую болезнь (5), ишемическую болезнь сердца (2), экзогенно-конституциональное ожирение (8), рефлюкс-эзофагит (3) и хронический калькулезный холецистит (1).
Все операции выполнялись по единой методике. Под комбинированной общей анестезией в левой боковой области живота устанавливался троакар размером 10 мм. Под контролем лапароскопа устанавливались 5 мм троакары, обычно по одному в левом подреберье и левой подвздошной области, т.е. в максимально удаленных от зоны размещения протеза участках брюшной стенки. В случае выполнения комбинированного вмешательства пластика брюшной стенки выполнялась через ранее установленные порты.
Выполнялось вправление содержимого грыжи в брюшную полость, рассечение спаек без коагуляции. Грыжевой мешок сохранялся. Круглая связка печени отделялась от брюшной стенки при помощи биполярной коагуляции либо ультразвукового скальпеля на расстояние, достаточное для размещения протеза.
После оценки размеров дефекта выбирали протез подходящего размера с тем расчетом, что имплантат должен перекрывать края дефекта не менее чем на 4-5 см. Во время фиксации внутрибрюшное давление снижали до 8-10 мм рт.ст. во избежание деформации протеза по окончании операции. Фиксация осуществлялась комбинированным способом с использованием транспариетальных швов и спиралей Protack (USSC, Norwalk, Conn. USA), либо двумя рядами спиралей по краю протеза и грыжевого дефекта.
Распределение больных по виду установленного имплантата: Proceed - 10, протез из нетканого полипропилена с покрытием из силикона Sil Promesh - 8, протез с покрытием на основе коллагена Parietex Composite - 1, мембрана из вытянутого ПТФЭ Dualmesh -1.
У 8 больных были выполнены комбинированные вмешательства: бандажирование желудка - 8, фундопликация по Тупе - 3, холецистэктомия - 1.
Послеоперационное обследование больных
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось в B-режиме на аппарате Technos МРХ компании Esaote Biomedica S.p.A., Италия. Исследование проводили в положении больного лежа на спине.
При продольном положении датчика в проекции установленного имплантата оценивался симптом скольжения внутренних органов при нормальном дыхании и глубоком вдохе. При выявлении участка с подвижностью кишечных петель менее 1 см (спайка) проводилась проба с мануальной компрессией живота. Постоянное ограничение подвижности отдельной петли кишечника до 1 см и менее являлось критерием наличия сращений. Аналогичным образом оценивалась вся площадь протеза. Также изучались толщина имплантата и наличие патологических образований в брюшной стенке над ним.
Компьютерная томография (KT) органов брюшной полости производилась на 64-срезовом томографе Somatom Sensation 64 фирмы Siemens. Исследование проводилось в спиральном режиме на задержке дыхания, без наклона гентри. Технические параметры: толщина среза 1,2 мм, 120 кВ, 35 мА.
Положение пациента: 1) на спине, с заведенными и скрещенными за головой руками 2) на правом боку 3) на левом боку. Исходно на топограмме определяли область исследования и осуществляли ее разметку для определения уровня первого скана и протяженности зоны исследования (от диафрагмы до седалищных бугров). Исследование проводилось без контрастного усиления. Ширина окна составляла 300 единиц Хаунсфилда, уровень окна - 40 единиц Хаунсфилда.
Функциональная магнитно-резонансная томография (MPT) брюшной полости производилась на томографе Avanto фирмы Siemens, напряженность поля - 1,5 Тесла. Исследование проводилось без премедикации и введения контрастных препаратов в положении пациента лежа на спине. Применялась поверхностная катушка для брюшной полости. Сканирование проводили с ' использованием быстрой градиентной последовательности с устойчивой прецессией True FISP (TR/TE=3,59/1,8, угол наклона 65°, поле изображения - 400 мм, матрица - 256x256, толщина среза - 5 мм). За один цикл получали десять последовательных изображений на одном уровне. В начале каждого цикла пациент выполнял пробу Вальсальвы (в течение 4-5 секунд), после чего продолжал спокойно дышать. Сканирование брюшной полости выполнялось в I поперечной и сагиттальной плоскостях. Расстояние между уровнями сканирования составляло 1,5 см.
I Статистическая обработка данных
Для статистической обработки информации использовали пакет статистических программ SPSS 13.0 для Windows фирмы SPSS Inc. (США). Качественные признаки сравнивались при помощи непараметрических методов. Для анализа значимости различий между группами применялся непараметрический тест Манна-Уитни при сравнении независимых выборок и критерий Т-Вилкоксона при изучении зависимых выборок. Для анализа биноминальных данных применялись таблицы 2x2 с расчетом критерия ^ (хи-квадрат) Пирсона. Выявление корреляционных зависимостей проводилось методом ранговой корреляции с помощью коэффициента корреляции тв (тау-би) Кендалла. Различия считали статистически значимыми при значении р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
На сроке 14 дней статистически значимые различия (Р<0,05) были получены между показателями выраженности спаечного процесса группы 1 и групп 3, 4 и 6, а также групп 2 и 5 с группой 3 (Рисунок 2).
Рисунок 2. Выраженность сращений внутренних органов с установленными имплантатами на сроке 14 суток после операции.
После исключения из выборки наблюдений, в которых не было сращений, был проведен анализ корреляционных связей между прочностью и площадью сращений. На сроке 14 дней эксперимента выявлена слабая значимая положительная корреляция: коэффициент корреляции т„ Кендалла 0,233 (р<0,05). Таким образом, выявлена положительная корреляционная зависимость между прочностью сращений и площадью имплантата, которую они занимают.
При гистологическом исследовании на сроке 14 дней после начала эксперимента отмечалось прорастание соединительной ткани через сетчатые имплантаты с формированием на их висцеральной поверхности слоя мезотелиальных клеток. Все протезы были покрыты слоем мезотелия. Также во всех наблюдениях имелись признаки неоваскуляризации.
Вышеуказанные различия между группами исследования стали более выраженными на сроке 90 дней после установки имплантатов (Рисунок 3). В группах 1, 2 и 5 отмечено значительное уменьшение числа сращений. В группах протезов с коллагеновым покрытием средние показатели по шкале выраженности спаечного процесса составили 1,2±1,8 и 1,0± 1,8 для имплантатов с одно- и двусторонним покрытием, соответственно. Статистически значимых различий между показателями выраженности спаечного процесса на разных сроках в группах протезов с одно- и двусторонним коллагеновым покрытием зафиксировано не было (р>0,05), при объединении результатов этих двух групп различия между числом сращений на сроке 14 и 90 дней были получены (р=0,013). Наилучшая динамика результатов отмечена в группе Dualmesh, где на сроке 90 дней сращений отмечено не было (статистически значимые различия с результатами на 14 сутки эксперимента, р=0,005).
Результаты наших исследований совпадают с данными литературы в отношении преимущества протезов с коллагеновым покрытием либо на основе политетрафторэтилена перед материалами на основе оксицеллюлозы [Gonzalez R. et al, 2004; Pierce R.A. et al, 2009].
Рисунок 3. Выраженность сращений внутренних органов с протезами на сроке 90 дней после операции.
Гистологическая картина на сроке 90 дней эксперимента отличалась от ранних находок. Было отмечено, что в ряде наблюдений протезы с односторонним коллагеновым покрытием недостаточно хорошо интегрированы
в брюшную стенку и отходят от нее при небольшом усилии. Клеточный инфильтрат вокруг имплантатов практически рассасывается. В контрольной группе (непокрытый полипропилен) образовалась массивная соединительнотканная капсула, толщина которой превосходила толщину рубца вокруг экспериментальных протезов. Во всех наблюдениях имелся хорошо сформированный слой мезотелия на висцеральной поверхности имплантатов, соединительная ткань васкуляризована. В целом, сведения о ранней мезотелизации протезов при не всегда достаточной их интеграции в брюшную стенку подтверждаются данными зарубежных исследователей, которые также отмечают недостаточно выраженную способность многих материалов к врастанию в брюшную стенку [Schreinemacher M.H.F. et al., 2009].
На сроке 210 дней эксперимента средний показатель по шкале выраженности спаечного процесса составил 1,6±1,8, рыхлые сращения с протезом зафиксированы в 50% случаев.
Теизиометрия и оценка площади протезов после эксплантации
В изученных группах различие между исходной площадью имплантатов и их площадью после эксплантации было статистически значимым (Р<0,05). Статистически значимых различий между результатами на разных сроках эксперимента и между показателями различных групп выявлено не было. Уменьшение площади протезов составляло от 5% до 14% от исходного уровня. Эти данные согласуются с результатами других исследователей, хотя нам и не удалось показать зависимости степени сморщивания от вида использованного материала, которое отмечают некоторые авторы [Burger J. et al, 2006; Klinge U. et al., 1998; Schug-Pass C. et al., 2006].
По результатам определения прочности на разрыв мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки кролика выявлено, что средняя величина максимальной нагрузки разрушения Fmax составила 28,4±14 Н. Показатели нагрузки разрушения (Fmax) комплекса «протез-ткань передней брюшной стенки» в группах Proceed и эластоПОБ на сроках 14 и 90 дней представлены на Рисунке 4 и значительно уступают прочности неизмененной мышцы. Статистически значимых различий между двумя группами на одном сроке и между показателями групп на разных сроках исследования получено не было.
Клинически значительная ригидность и низкая эластичность рубцовой ткани вокруг имплантата может проявляться дискомфортом и формированием хронического болевого синдрома, однако для проведения подобных параллелей требуются более обширные исследования. С нашей точки зрения, особую важность приобретает отмеченная нами значительная вариабельность результатов тензиометрии, которая может отражать индивидуальную реакцию соединительной ткани на размещение тех или иных материалов и быть дополнительным доводом в пользу фиксации протезов нерассасывающимися материалами.
Рисунок 4. Показатели максимальной нагрузки разрушения комплекса «протез-ткань передней брюшной стенки» в группах Proceed и ЭластоПОБ на сроках 14 и 90 дней. Медиана представлена толстой линией, квадрат - интервал между квартилями 25% и 75%, выноски - минимальные и максимальные значения.
т-г
ProceedUflueü ЗластоПОБНдней РгосеейЭОдней ЭластоПОБ90дней
Результаты клинической части исследования
Все операции были выполнены лапароскопическая. Средняя продолжительность операций составила 90±30 мин. Случаев госпитальной летальности не отмечено. Интраоперационных осложнений не было. Продолжительность послеоперационного пареза кишечника составила от 0 до 3 дней, медиана 1 день. Геморрагических, тромбоэмболических и инфекционных осложнений после операции не было. У трех пациентов сформировались жидкостные скопления (серомы). В 2 случаях эти скопления потребовали пункционного лечения, которое было проведено без дальнейших осложнений. Низкую частоту осложнений и приемлемую продолжительность операций отмечает большинство зарубежных авторов [Tsereteli Z. et al., 2008; Sajid M.S. et al., 2009].
При УЗИ передней брюшной стенки через 6 месяцев после операции удавалось увидеть протез в виде узкой гиперэхогенной полоски под прямыми мышцами живота. Также возможно определить область грыжевого дефекта в случае, если он не был ушит на операции. Симптом «скольжения» внутренних органов при спонтанном дыхании в 2 случаях был положителен (отсутствие смещения кишечных петели более чем на 1 см при спокойном дыхании и на 2 см при натуживании), что позволило предполагать наличие в этих участках сращений кишечных петель с имплантатом.
При KT брюшной полости оценивали наличие фиксированных к протезу кишечных петель, возможность визуализации протеза, его толщину (или рубцовой пластинки вокруг него), положение фиксирующих спиралей, наличие патологических образований в брюшной стенке над имплантатом и рецидивов. Кроме того, осматривалась брюшная полость на предмет выявления сопутствующей патологии.
Так, толщина протеза Sil Promesh составляла около 2 мм, что позволяло уверенно визуализировать его во всех случаях. Стоит отметить, что при KT легко определялись фиксирующие протез спирали. В 3 случаях были обнаружены выпавшие спирали в различных отделах свободной брюшной полости. Рецидивов выявлено не было. Из сопутствующих заболеваний были обнаружены жировой гепатоз (1), хронический калькулезный холецистит (1), кисты почек (1) и печени (1), а также образование надпочечника (1).
Функциональная МРТ брюшной полости позволила выявить сращения между петлей кишечника и протезом передней брюшной стенки в 1 случае, еще 1 раз было заподозрено наличие сращений протеза с большим сальником. При сканировании брюшной полости с помощью стандартных последовательностей были выявлены инциденталома левого надпочечника и внутрилоханочная киста почки. При помощи МРТ оказалось возможным оценить состояние мускулатуры брюшной стенки. В 2 случаях отмечалась асимметрия прямых мышц живота. Наше мнение о преимуществах функциональной МРТ разделяют и другие авторы [Lang R.A. et al„ 2008; Kirchhofs, et al., 2009].
Выводы
1. Для внутрибрюшинного размещения требуются имплантаты из особых материалов (вытянутый ПТФЭ) либо со специальными покрытиями (коллаген, регенерированная оксицеллюлоза).
2. Размещение на париетальной брюшине кролика инородного материала приводит к формированию однотипного воспалительного инфильтрата. В то же время, вероятность формирования сращений с протезом определяется видом синтетического материала либо покрытия и увеличивается в ряду Dualmesh - коллагеновое покрытие - Proceed -непокрытый полипропилен - эластоПОБ.
3. При интраперитонеальном размещении протезов отмечаются умеренное уменьшение площади протезов с течением времени и хорошая интеграция имплантатов в брюшную стенку с формированием прочной рубцовой ткани.
4. Внутрибрюшинная пластика вентральных грыж технически выполнима и сопровождается низким числом интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
5. Современные методы лучевой диагностики (УЗИ, KT, МРТ) позволяют эффективно выявлять жидкостные скопления и сращения с протезом при внутрибрюшинной пластике вентральных грыж.
Практические рекомендации
1. Экспериментальные исследования в области изучения новых материалов для внутрибрюшинной пластики грыж должны проводиться с использованием стандартизованных методик и включать в себя помимо балльной оценки выраженности сращений планиметрические и тензиометрические исследования.
2. Непокрытый полипропилен не должен использоваться для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж. При необходимости интраперитонеального размещения имплантата обязательно применение специальных материалов (вытянутый политетрафторэтилен) либо композитных протезов с покрытиями на основе коллагена, целлюлозы или силикона.
3. Полученные экспериментальные данные позволяют считать, что для фиксации композитных материалов следует с осторожностью применять рассасывающиеся материалы, поскольку интеграция таких протезов в брюшную стенку протекает с различной скоростью и зависит от индивидуальных особенностей организма.
4. При оценке результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж целесообразно использование методов лучевой диагностики. Выбор метода обследования должен быть обусловлен наличием либо отсутствием у больного жалоб, а также техническими возможностями лечебного учреждения и опытом соответствующих специалистов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лядов В.К, Шрайнер И.В, Головинский С.В, Молодькова М.А, Кочергин М.В, Богомазова С.Ю, Феденко В.В. Влияние коллагенового покрытия на выраженность брюшных сращений с полипропиленовой сеткой -экспериментальное исследование на модели кролика // В «Материалы II международной научной конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». - Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2007. - № 3-4. - С.73-5.
2. Лядов В.К, Егиев В.Н. Экспериментальные аспекты размещения синтетических и композитных материалов в интраперитонеальной позиции // Герниология. - 2007. - № 4. - С.43-47.
3. Лядов В.К, Егиев В.Н. Клинический опыт лапароскопической интраперитонеальной пластики послеоперационных грыж // Герниология. -2008. 1.-С.44-48.
4. Лядов В.К, Богомазова С.Ю, Феденко В.В. Экспериментальное сравнительное исследование противоспаечных свойств полипропиленовых имплантатов с коллагеновым покрытием // В «Материалы I международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». -Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2008. - № 2. — С.27.
5. Феденко В.В., Лядов В.К., Богомазова С.Ю. Отдаленные результаты применения полипропиленовых сеток с коллагеновым покрытием -экспериментальное исследование на модели кролика // В «Материалы I международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии». -Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. — 2008. - № 2. - С. 27.
6. Лядов В.К., Кубышкин В.А. Лапароскопическая интраперитонеальная пластика вентральных грыж: экспериментальные и клинические аспекты // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2008. - № 2. - С.90-98.
7. Лядов В.К., Егиев В.Н., Ермаков Н.А., Пушкарева Н.В. Открытая внутрибрюшинная пластика вентральных грыж у больных с высоким риском раневых осложнений // В «Материалы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». - Герниология. - 2009. - №3. - С. 25.
8. Лядов В.К. «Сморщивание» интраперитонеально расположенных сетчатых полипропиленовых протезов в экспериментальных условиях // В «Материалы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». - Герниология. - 2009. - №3. - С. 24-25.
9. Лядов В.К. Тензиометрическое исследование прочности врастания синтетических протезов в брюшную стенку на модели кролика // В «Материалы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». - Герниология. - 2009. - №3. - С. 25.
10. Лядов В.К., Ермаков Н.А., Егиев В.Н. Опыт интраперитонеального применения протеза Sil PROMESH® при вентральных грыжах // В «Материалы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». - Герниология. - 2009. - №3. - С. 25-26.
11. Лядов В.К., Мершина Е.А., Васильева Е.С., Егиев В.Н,, Синицын В.Е. Функциональная магнитно-резонансная томография в оценке результатов лапароскопической внутрибрюшинной пластики передней брюшной стенки // В «Материалы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». - Герниология. - 2009. - №3. - С. 26.
12. Lyadov V.K., Sokolov A.L., Ermakov N.A., Lyadov K.V. Laparoscopic intraperitoneal ventral hernia repair with a non-woven polypropylene mesh with silicone coating: first experience // Materials of 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Abstract Book. - 2009. -P. 95.
13. Lyadov V.K., Bogomazova S.Y. Collagen coating effectively prevents intraperitoneal adhesions to polypropylene: a comparative study on a rabbit model // Materials of 17th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Abstract Book. - 2009. - P. 88.
Лядов Владимир Константинович «Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки: экспериментально-клиническое исследование»
Диссертация посвящена изучению материалов, применяемых при внутрибрюшинной пластике передней брюшной стенки. Экспериментальная часть исследования выполнена на модели кролика, всего имплантировано 152 протеза 6 различных видов. Оценка выраженности сращений внутренних органов с имплантатом проводилась через 14, 90 и 210 дней после установки протеза по шкале Вандербильтского университета. Также оценивались прочность интеграции протезов в брюшную стенку методом тензиометрии и изменение площади имплантатов с течением времени. В клиническую часть работы вошли результаты лечения 20 больных с пупочными и параумбиликальными грыжами малых и средних размеров в сочетании с диастазом прямых мышц живота или без него. Через 6 месяцев после операции больным выполняли УЗИ, КТ и МРТ брюшной полости для оценки наличия сращений с протезом. Наименьшее количество сращений выявлено в группах протезов с коллагеновым покрытием и из вытянутого политетрафторэтилена. Прочность рубцовой ткани вокруг протезов значительно уступала прочности мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки кролика. Уменьшение площади имплантатов с течением времени составило от 5% до 14%. Клинически применение внутрибрюшинной пластики брюшной стенки не сопровождалась увеличением числа осложнений. Все методы лучевой диагностики позволяли выявлять сращения после операции, однако возможности функциональной МРТ оказались более широкими.
Lyadov Vladimir Konstantinovich "Comparative experimental and clinical assessment of materials for intraperitoneal hernioplasty" The thesis is devoted to the problem of intraperitoneal mesh placement for hernia repair. Six pre-fabricated and originally developed materials were evaluated in a rabbit model. End-points were adhesion scores according Vanderbuilt University Adhesion Scale at 14, 90 and 210 days. Mesh shrinkage and integration into the abdominal wall were evaluated after prosthesis explantation. There were 20 intraperitoneal umbilical hernia repairs, analyzed in a prospective manner. At 6 months after the procedure ultrasonic examination, computed tomography and functional magnetic resonance imaging were used to assess intra-abdominal adhesions. Collagen-coated and expanded polytetrafluoroethylene-based prostheses had better anti-adhesive properties. Tensiometric studies showed good integration of the meshes into the abdominal wall, although scar tissue appeared to be much weaker than normal fascia. Mesh shrinkage constituted 5-14% from baseline. Clinically intra-peritoneal mesh placement was feasible and safe. All imaging modalities showed some adhesions, although functional MRI seemed to be the most useful and multifunctional.
Подписано в печать: 16.02.10
Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 256 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru
Оглавление диссертации Лядов, Владимир Константинович :: 2010 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Внутрибрюшинная пластика грыж живота: проблемы и перспективы (обзор литературы).
1.1. Эпидемиология вентральных грыж.
1.2. Современные методы оперативного лечения вентральных грыж.
1.3. Синтетические материалы в современной хирургии грыж.
1.4. Экспериментальная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения.
1.5. Клинические результаты внутрибрюшинной пластики.
1.6. Применение УЗИ, КТ и функциональной МРТ для оценки результатов внутрибрюшинной пластики.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Лядов, Владимир Константинович, автореферат
Актуальность проблемы
Грыжи передней брюшной стенки (вентральные грыжи) являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний. В России в 2006 г. по данным государственной статистической отчетности было выполнено около 255 тысяч операций по поводу грыж живота, включая более 40 тысяч операций при ущемленных грыжах.
Задача лечения паховых грыж была в значительной мере решена благодаря внедрению пластики без натяжения тканей с использованием синтетических материалов. Использование предложенной Lichtenstein методики позволило снизить частоту рецидивов при паховых грыжах до 1% и менее [96]. В то же время, несмотря на активное применение различных имплантатов, проблема лечения послеоперационных и пупочных грыж остается актуальной.
Количество послеоперационных вентральных грыж составляет в среднем 11-19% от всех пациентов, перенесших лапаротомию. Около тридцати процентов из этого числа подвергаются оперативному лечению [68]. В связи с ростом оперативной активности, особенно среди пациентов пожилого и старческого возраста, число больных с послеоперационными грыжами постоянно растет. Если в 1991 году в США было выполнено около 50 тысяч операций по поводу послеоперационных грыж живота, то через 5 лет их было почти вдвое больше, а еще через пять лет уже около 200 тысяч [117].
Несмотря на то, что применение сетчатых имплантатов позволило значительно уменьшить число рецидивов в ранние сроки после операции, при длительном наблюдении этот показатель может достигать 32% [43]. Кроме того, частота ранних послеоперационных раневых осложнений при использовании открытых методов пластики вентральных грыж составляет до 14% [89].
Быстрое развитие в 90-е годы XX века технологии эндоскопической хирургии привело к появлению метода устранения вентральных грыж, преимущественно пупочных и послеоперационных, с внутрибрюшинным (интраперитонеальным) расположением протеза. По-видимому, впервые подобная операция в лапароскопическом варианте была описана американским хирургом LeBlanc в 1993 г [92]. Учитывая, что при таком варианте расположения протеза чрезвычайно трудно отграничить его от органов брюшной полости, авторы применили мембрану из вытянутого политетрафторэтилена Dualmesh с низкой способностью к образованию сращений.
По данным Pierce и соавт., изучивших опубликованные в мировой литературе данные по клиническому применению внутрибрюшинной пластики, число рецидивов после такого варианта восстановления брюшной стенки составляет 4,3%, раневых осложнений - около 4%, продолжительность госпитализации чуть более 2 койко-дней [111].
Между тем, возможность внедрения данной перспективной методики определяется наличием специальных материалов с низкой способностью к образованию сращений с органами брюшной полости. Было показано, что оставление в брюшной полости непокрытого плетеного полипропилена -наиболее распространенного в хирургии грыж материала - может приводить к массивному спаечному процессу и формированию кишечных свищей [74]. Кроме того, внутрибрюшинная пластика грыж, которая выполняется преимущественно лапароскопически, требует наличия эндоскопического оборудования и опытных специалистов. Показательна вариабельность числа рецидивов после подобных операций, которое колеблется от 0,8% до 16% [28, 47].
Активный поиск материала, наиболее удовлетворяющего требованиям интраперитонеального размещения, привел к созданию ряда композитных протезов, т.е. многокомпонентных имплантатов с противоспаечным покрытием. Наиболее широко в эксперименте и клинической практике используются полипропиленовые сетчатые имплантаты, покрытые различными вариантами коллагена, целлюлозы, силикона [48, 70, 86].
В России опыт применения внутрибрюшинной пластики грыж живота невелик, в том числе по причине малой доступности требуемых материалов и отсутствии информации об их преимуществах и недостатках [18]. Следует отметить, что и в мировой литературе критерии выбора оптимального имплантата для внутрибрюшинного размещения являются предметом активной дискуссии. Подобная ситуация требует проведения сравнительной экспериментальной оценки используемых и разрабатываемых материалов с последующим изучением их безопасности в клинических условиях.
Цель и задачи исследования
Целью работы является определение сравнительных характеристик различных материалов для внутрибрюшинной пластики грыж живота.
Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:
1. Оценить в эксперименте выраженность спаечного процесса при внутрибрюшинном размещении различных материалов
2. Изучить в эксперименте реакцию тканей на внутрибрюшинное размещение различных материалов
3. Оценить степень интеграции размещенных интраперитонеально имплантатов в брюшную стенку кролика и выраженность уменьшения их площади с течением времени
4. Проанализировать клинические результаты внутрибрюшинной пластики вентральных грыж
5. Рассмотреть возможности ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) при оценке результатов внутрибрюшинной пластики грыж живота
Научная новизна
Впервые в эксперименте изучены противоспаечные свойства материалов на основе денатурированного бычьего коллагена I типа, а также смеси полиоксибутирата и поливалерата в сравнении с непокрытым сетчатым полипропиленом, вытянутым политетрафторэтиленом и полипропиленом с покрытием на основе регенерированной целлюлозы. Изучены гистологические параметры образующейся вокруг вышеуказанных экспериментальных имплантатов соединительной ткани. Проведена оценка степени интеграции размещенных интраперитонеально имплантатов в брюшную стенку кролика и выраженности уменьшения их площади с течением времени.
Впервые проведена оценка возможностей современных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) для оценки клинических результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж.
Практическая значимость
Проведенная экспериментальная работа позволила выявить I преимущества и недостатки различных материалов для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж, а также предложить пути дальнейшего изучения этой проблемы в эксперименте. Рассмотрены возможности современных методов лучевой диагностики при оценке результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки (экспериментально-клиническое исследование)"
Выводы
1. Для внутрибрюшинного размещения требуются имплантаты из особых материалов (вытянутый ПТФЭ) либо со специальными покрытиями (коллаген, регенерированная оксицеллюлоза).
2. Размещение на париетальной брюшине кролика инородного материала приводит к формированию однотипного воспалительного инфильтрата. В то же время, вероятность формирования сращений с протезом определяется видом синтетического материала либо покрытия и увеличивается в ряду Dualmesh — коллагеновое покрытие - Proceed - непокрытый полипропилен — эластоПОБ.
3. При интраперитонеальном размещении протезов отмечаются умеренное уменьшение площади протезов с течением времени и хорошая интеграция имплантатов в брюшную стенку с формированием прочной рубцовой ткани.
4. Внутрибрюшинная пластика вентральных грыж технически выполнима и сопровождается низким числом интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
5. Современные методы лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют эффективно выявлять жидкостные скопления и сращения с протезом при внутрибрюшинной пластике вентральных грыж.
Практические рекомендации
1. Экспериментальные исследования в области изучения новых материалов для внутрибрюшинной пластики грыж должны проводиться с использованием стандартизованных методик и включать в себя помимо балльной оценки выраженности сращений планиметрические и тензиометрические исследования.
2. Непокрытый полипропилен не должен использоваться для внутрибрюшинной пластики вентральных грыж. При необходимости интраперитонеального размещения имплантата обязательно применение специальных материалов (вытянутый политетрафторэтилен) либо композитных протезов с покрытиями на основе коллагена, целлюлозы или силикона.
3. Полученные экспериментальные данные позволяют считать, что для фиксации композитных материалов следует с осторожностью применять рассасывающиеся материалы, поскольку интеграция таких протезов в брюшную стенку протекает с различной скоростью и зависит от индивидуальных особенностей организма.
4. При оценке результатов внутрибрюшинной пластики вентральных грыж целесообразно использование методов лучевой диагностики. Выбор метода обследования должен быть обусловлен наличием либо отсутствием у больного жалоб, а также техническими возможностями лечебного учреждения и опытом соответствующих специалистов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Лядов, Владимир Константинович
1.C., Тодуров И.М., Манойло Н.В. Особенности хирургического лечения дефектов брюшной стенки у больных с массивными повреждениями функциональных мышечных комплексов // Герниология. - 2007. - №11. - С. 29-31.
2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 с.
3. Дубова Е.А., Щеголев А.И., Егиев В.Н., Чижов Д.В., Филаткина Н.В. Экспериментальное изучение динамики тканевой реакции в зоне имплантации полипропиленовых сетчатых эндопротезов, покрытых фибробластами //Герниология. 2007. - №4. - С. 35-40.
4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. М.: Медпрактика-М, 2002. 148 с.
5. Егиев В.Н., Сологуб В.К., Чижов Д.В., Коромыслова И.А., Филаткина Н.В. Сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на синтетических эндопротезах, используемых для пластики дефектов передней брюшной стенки // Герниология. 2006. - №2. - С. 37-41.
6. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. М.: МИА, 2005. 382 с.
7. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж // Вестник хирургии. -1996. №2. -С. 102-108.
8. Крымов А.П. Учение о грыжах. Л.: Практическая медицина, 1929. 551с.
9. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М.: Медицина, 1969. 440 с.
10. Наследов А.Д. SPSS 15. Профессиональный статистический анализ данных. СПб.: Питер, 2008. 416 с.
11. Наследов А. Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. СПб.: Речь, 2006. 392 с.
12. Нестеренко Ю.А., Шовский O.JI. Результаты лечения ущемленных грыж // Хирургия. 1993. - №9. - С. 26-30.
13. Никитаев Н.С., Кармазановский Г.Г., Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Колганова И.П. Грыжи брюшной стенки КТ-диагностика // Медицинская визуализация. - 2005. - №3. - С. 76-82.
14. Никитаев Н.С., Кармазановский Г.Г., Гогия Б.Ш., Колганова И.П. КТ-оценка состояния брюшной стенки после герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Медицинская визуализация. 2005. - №4. - С. 84-89.
15. Подолужный В.И., Кармадонов А.В., Перминов А.А. Хронические серомы при надапоневротическом расположении протеза у больных с грыжами живота // Герниология. 2007. - №2. - С. 25-26.
16. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. СПб.: Речь, 2007. 350 с.
17. Славин Д.А., Замалеев А.З., Коновалова О.А., Славин Д.А., Салахов М.Х. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2007. - №2. - С. 42-44.
18. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Голота Е.А. Результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2007. - №2. - С. 33-36.
19. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. М.: Триада-Х, 2003. 144 с.
20. Федоров В.Д., Адамян А.А., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж // Хирургия. 2000. -№1. - С. 11-15.
21. Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев А.В., Воронин А.В., Хасанов Н.Ф. Серома как осложнение хирургии грыж живота // Герниология. 2007. - №2. - С. 27-29.
22. Adhesion Scoring Group. Improvement of interobserver reproducibility of adhesion scoring system // Fertil. Steril. 1994. - Vol. 62. - №5. - P. 984-988.
23. Amid P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery // Hernia. 1997. - Vol. 1. - №1. - P. 15-21.
24. Ammaturo C., Bassi G. Surgical treatment of large incisional hernias with an intraperitoneal Parietex Composite mesh: our preliminary experience on 26 cases // Hernia. 2004. - Vol. 8. - P. 242-246.
25. Arnaud J.P., Hennekinne-Mucci S., Pessaux P., Tuech J.J., Aube C. Ultrasound detection of visceral adhesion after intraperitoneal ventral hernia treatment: a comparative study of protected vs unprotected meshes // Hernia. -2003. Vol. 7. - P. 85-88.
26. Aube C., Pessaux P., Tuech J.J., du Plessis R., Becker P., Caron C., Arnaud J.P. Detection of peritoneal adhesions using ultrasound examination for the evaluation of an innovative intraperitoneal mesh // Surg. Endosc. 2004. -Vol. 18. - P. 131-135.
27. Bageacu S., Blanc P., Breton C., Gonzales M., Porcheron J., Chabert M., Balique J.G. Laparoscopic repair of incisional hernia: a retrospective study of 159 patients // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16. - P. 345-3^48.
28. Baptista M.L., Bonsack M.E., Felemovicius I., Delaney J.P. Abdominal adhesions to prosthetic mesh evaluated by laparoscopy and electron microscopy // J. Am. Coll. Surg. 2000. - Vol. 193. - №3. - P. 271-280.
29. Bellon J.M., Contreras L.A., Pascual G., Bujan J. Neoperitoneal formation after implantation of various biomaterials for the repair of abdominal wall defects in rabbits // Eur. J. Surg. 2003. - Vol. 165. - №2. - P. 145-150.
30. Bellon J.M., Garcia-Carranza A., Jurado F., Garcia-Honduvilla N., Carrera-San Martin A., Bujan J. Peritoneal regeneration after implant of a composite prosthesis in the abdominal wall // World J. Surg. 2001. - Vol. 25. -P. 147-152.
31. Bellon J.M., Jurado F., Garcia-Moreno F., Corrales C., Carrera-San Martin A., Bujan J. Healing process induced by three composite prostheses in the repair of abdominal wall defects // J. Biomed. Mater. Res. 2002. - Vol. 63. -P. 182-190.
32. Bellon J.M., Rodriguez M., Serrano N., San-Martin A.C., Bujan J. Improved biomechanical resistance using an expanded polytetrafluoroethylene composite-structure prosthesis // World J. Surg. 2004. - Vol. 28. - P. 461-465.
33. Bellon J.M., Serrano N., Rodriguez M., Garcia-Honduvilla N., Pascual G., Bujan J. Composite prostheses used to repair abdominal wall defects: physical or chemical adhesion barriers? J. Biomed. Mater. Res. 2005. - Vol. 74B. - №2. -P. 718-724.
34. Berger D., Bientzle M., Muller A. Postoperative complications after laparoscopic incisional hernia repair. Incidence and treatment // Surg. Endosc. -2002. Vol. 16. - P. 1720-1723.
35. Binnebosel M., Rosch R., Junge K., Flanagan T.C., Schwab R., Schumpelick V., Klinge U. Biomechanical analyses of overlap and mesh dislocation in an incisional hernia model in vitro // Surgery. 2007. - Vol. 142. -№3,- P. 365-371.
36. Birgisson G., Park A.E., Mastrangelo M.J., Jr., Witzke D.B., Chu U.B. Obesity and laparoscopic repair of ventral hernias // Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15.-P. 1419-1422.
37. Burger J.W.A., Halm J.A., Wijsmuller A.R., ten Raa S., Jeekel J. Evaluation of new prosthetic meshes for ventral hernia repair // Surg. Endosc. -2006. Vol. 20. - P 1320-1325.
38. Burger J.W.A., Luijendijk R.W., Hop W.C.J., Halm J.A., Verdaasdonk E.G.G., Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia // Ann. Surg. 2004. - Vol. 240. - P. 578585.
39. Caprini J.A., Arcelus J.A., Swanson J., Coats R., Hoffman K., Brosnan J.J., Blattner S. The ultrasonic locatization of abdominal wall adhesions // Surg. Endosc. 1995. - Vol. 9. - №3. - P. 283-285.
40. Carbajo M.A., Martin del Olmo J.C., Blanco J.I., Toledano M., Cuesta C. de la, Ferreras C., Vaquero C. Laparoscopic approach to incisional hernia. Lessons learned from 270 patients over 8 years // Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17. - P. 118-122.
41. Cassar K., Munro A. Surgical treatment of incisional hernia // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89. - P. 534-545.
42. Chelala E., Gaede F., Douillez V., Dessily M., Alle J.L. The suturing concept for laparoscopic mesh Fixation in ventral and incisional hernias: preliminary results // Hernia. 2003. - Vol. 7. - P. 191-196.
43. Chelala E., Thoma M., Tatete В., Lemye A.C., Dessily M., Alle J.L. The suturing concept for laparoscopic mesh fixation in ventral and incisional hernia repair: mid-term analysis of 400 cases // Surg. Endosc. 2007. - Vol. 21. - P. 391-395.
44. Ching S.S., Sarela A.I., Dexter S.P.L., Hayden J.D., McMahon M.J. Comparison of early outcomes for laparoscopic ventral hernia repair between nonobese and morbidly obese patient population // Surg. Endosc. 2008. - Vol. 22. - P. 2244-2250.
45. Chroscicki A., Torresl K. Hernial epidemiology in Poland. // Folia Med Cracov. 2008. - Vol. 49. - №1-2. - С. 11-15.
46. Chuback J.A., Singh R.S., Sills C., Dick L.S. Small bowel obstruction resulting from mesh plug migration after open inguinal hernia repair // Surgery. -2000. Vol. 127. - P. 475-476.
47. Cobb W.S., Burns J.M., Kercher K.W., Matthews B.D., Norton H.J., Heniford B.T. Normal intraabdominal pressure in healthy adults // J. Surg. Res. -2005. Vol. 129. - №2. - P. 231-235.
48. Cobb W.S., Peindl R.M., Zerey M., Carbonell A.M., Heniford B.T. Mesh terminology 101 // Hernia. 2009. - №13. - P. 1-6.
49. Derici H., Unalp H.R., Bozdag A.D., Nazli O., Tansug Т., Kamer E. Factors affecting morbidity and mortality in incarcerated abdominal wall hernias // Hernia. 2007. - Vol. 11. - P. 341-346.
50. Fischer Т., Ladurner R., Gangkofer A., Mussack Т., Reiser M., Lienemann A. Functional cine MRI of the abdomen for the assessment of implanted synthetic meshin patients after incisional hernia repair // Eur Radiol. -2007. Vol. 17. - P. 3123-3129.
51. Fitzgibbons R.J., Jr., Salerno G.M., Filipi C.J., Hunter W.J., Watson P. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of an indirect inguinal hernia // Ann. Surg. 1994. - Vol. 219. - №2. - P. 144-156.
52. Franklin M.E., Jr., Gonzalez J.J., Jr., Glass J.L., Manjarrez A. Laparoscopic ventral and incisional hernia repair: an 11-year experience // Hernia. 2004. - Vol. 8. - P. 23-27.
53. Gonzalez R., Rodeheaver G.T., Moody D.L., Foresman P.A., Ramshaw B.J. Resistance to adhesion formation: a comparative study of treated and untreated mesh products placed in the abdominal cavity // Hernia. 2004. - Vol. 8. - P. 213-219.
54. Gray S.H., Vick C.C., Graham L.A., Finan K.R., Neumayer L.A., Hawn M.T. Risk of complications from enterotomy or unplanned bowel resection during elective hernia repair // Arch. Surg. 2008. - Vol. 143. - №6. - P. - 582586.
55. Gutierrez de la Репа C., Romero J.V., Garcia J.D. The value of CT diagnosis of hernia recurrence after prosthetic repair of ventral incisional hernias //Eur. Radiol.-2001,-Vol. 11,-№7.-P. 1161-1164.
56. Harrell A.G., Novitsky Y.W., Kercher K.W., Foster M., Burns J.M., Kuwada T.S., Heniford B.T. In vitro infectability of prosthetic mesh by methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Hernia. 2006. - Vol. 10. - P. 120124.
57. Hartog D. den, Dur A.H.M., Kamphuis A.G.A., Tuinebreijer W.E., Kreis R.W. Comparison of ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias // Hernia. 2009. - Vol. 13. - P. 45-48.
58. Heniford B.T., Park A., Ramshaw B.J., Voeller G. Laparoscopic repair of ventral hernias. Nine years' experience with 850 consecutive hernias // Ann. Surg. 2003. - Vol. 238. - P. 391-400.
59. Hoer J., Lawong G., Klinge U., Schumpelick V. Einflussfaktoren der Narbenhernienentstehung // Chirurg. 2002. - Vol. 73. - №5. - P. 474-480.
60. Hutchinson R.W., Chagnon M., Divilio L.T. Preclinical abdominal adhesion studies with Proceed surgical mesh // Global Surgery. 2004. - Current Issues - Technologies. - P. 29-34.
61. Israelsson L.A., Jonsson T. Incisional hernia after midline laparotomy: a prospective study // Eur. J. Surg. 1996. - Vol. 162. - №2. - P. 125-129.
62. Jacob B.P., Hogle N.J., Durak E., Kim Т., Fowler D.L. Tissue ingrowth and bowel adhesion formation in an animal comparative study: polypropylene versus Proceed versus Parietex Composite // Surg. Endosc. 2007. - Vol. 21. - P. -629-633.
63. Junge К., Klinge U., Prescher A., Giboni P., Niewiera M., Schumpelick V. Elasticity of the anterior abdominal wall and impact for reparation of incisional hernias using mesh implants // Hernia. 2001. - Vol. 5. - P. 113-118.
64. Kaufman Z., Engelberg M., Zager M. Fecal fistula: a late complication of Marlex mesh repair//Dis. Colon Rectum. 1981. - Vol. 24. - P. 543-544.
65. Kayaoglu H.A., Ozkan N., Hazinedaroglu S.M., Ersoy O.F., Erkek A.B., Koseoglu R.D. Comparison of adhesive properties of five different prosthetic materials used in hernioplasty // J. Invest. Surg. 2005. - Vol. 18. - №2. - P. 8995.
66. Kingsnorth A. The management of incisional hernia // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2006. - Vol. 88. - P. 252-260.
67. Klinge U., Klosterhalfen B, Conze J., Limberg W., Obolenski В., Ottinger A.P., Schumpelick V. Modified mesh for hernia repair that is adapted to the physiology of the abdominal wall // Eur. J. Surg. 1998. - Vol. 164. - № 12. - P. 951-960.
68. Klinge U., Klosterhalfen В., Mtiller M., Ottinger A.P., Schumpelick V. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs // Eur. J. Surg. 1998. - Vol. 164. - №12. - P. 965-969.
69. Klosterhalfen В., Junge K., Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair // Expert Rev. Med. Devices. 2005. - Vol. 2. -№ 1. - P. 103-117.
70. Kodama I., Loiacono L.A., Sigel В., Machi J., Golub R.M., Parsons R.E., Justin J., Zaren H.A., Sachdeva A.K. Ultrasonic detection of viscera slide as an indicator of abdominal wall adhesions // J. Clin. Ultrasound. 1992. - Vol. 20. -P. 375-380.
71. Kolecki R.V., Golub R.M., Sigel В., Machi J., Kitamura H., Hosokawa Т., Justin J., Schwartz J., Zaren H.A. Accuracy of viscera slide detection of abdominal wall adhesions by ultrasound // Surg. Endosc. 1994. - Vol. 8. - №8. -P. 871-874.
72. Kulah В., Kulacoglu I.H., Oruc M.T., Duzgun A.P., Moran M., Ozmen M.M., Coskun F. Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults//Am. J. Surg. 2001. - Vol. 181. - P. 101-104.
73. Kurzer M., Kark A., Selouk S., Belsham P. Open mesh repair of incisional hernia using a sublay technique: long-term follow-up // World J. Surg. 2008. -№32. - P. 31-36.
74. Langer C., Schaper A., Liersch Т., Kulle В., Flosman M., Fiizesi L., Becker H. Prognosis factors in incisional hernia surgery: 25 years of experience // Hernia. 2005. - Vol. 9. - P. 16-21.
75. Leber G.E., Garb J.L., Alexander A.I., Reed W.P. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional hernias // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133. - P. 378-382.
76. LeBlanc K.A. Laparoscopic incisional and ventral hernia repair: complications how to avoid and handle // Hernia. - 2004. - Vol. 8. - P. 323331.
77. LeBlanc K.A., Bellanger A., Rhynes K.V., Baker D.G., Stout R.W. Tissue attachment strength of prosthetic meshes used in ventral and incisional hernia repair // Surg. Endosc. 2002. - Vol. 16. - P. 1542-1546.
78. LeBlanc K.A., Booth W.V. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - Vol. 3. - P. 39-41.
79. LeBlanc K.A., Booth W.V., Whitaker J.M., Bellanger D.E. Laparoscopic incisional and ventral herniorraphy: our initial 100 patients // Hernia. 2001. -Vol. 5.-P. 41-45.
80. LeBlanc K.A., Whitaker J.M., Bellanger D.E., Rhynes V.K. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients // Hernia. -2003. Vol. 7. - P. 118-124.
81. Liakakos Т., Karanikas I., Panagiotidis H., Dendrinos S. Use of Marlex mesh in the repair of recurrent incisional hernia // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. -P. 248-249.
82. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montlor M.M. The tension-free hernioplasty // Am. J. Surg. 1989. - Vol. 157. - №1. - P. 188-93.
83. Lienemann A., Sprenger D., Steitz H.O., Korell M., Reiser M. Detection and mapping of intraabdominal adhesions by using functional cine MR imaging: preliminary results // Radiology. 2000. - Vol. 217. - P. 421-425.
84. Losanoff J.E., Richman B.W., Jones J.W. Entero-colocutaneous fistula: a late consequence of polypropylene mesh abdominal wall repair: case report and review of the literature // Hernia. 2002. - Vol. 6. - P. 144-147.
85. Matthews В., Pratt B.L., Backus C.L., Kercher K.W., Heniford B.T. Comparison of adhesion formation to intra-abdominal mesh after laparoscopic adhesiolysis in the New Zealand White rabbit // Am. Surg. 2002. - Vol. 68. -№11. - P. 936-941.
86. Matthews В., Pratt B.L., Pollinger H.S., Backus C.L., Kercher K.W., Sing R.F., Heniford B.T. Assessment of adhesion formation to intra-abdominal polypropylene mesh and polytetrafluoroethylene mesh // J. Surg. Res. 2003. -Vol. 114. - №2.-P. 126-132.
87. McCarthy J.D., Twiest M.W. Intraperitoneal polypropylene mesh support ' of incisional hernirraphy // Am. J. Surg. 1981. - Vol. 142. - P. 707-711.
88. Millikan K.W. Incisional hernia repair // Surg. Clin. North Am. 2003. -Vol. 83. - №5. - P. 1223-1234.
89. Ohene-Yeboah M., Abantanga F., Oppong J., Togbe В., Nimako В., Amoah M., Azorliade R. Some aspects of the epidemiology of external hernias in Kumasi, Ghana // Hernia. 2009. - Published online: 20 March.
90. Palanivelu C., Jani K.V., Senthilnathan P., Parthasarathi R., <adhankumar M.V., Malladi V.K. Laparoscopic sutured closure with mesh reinforcement of incisional hernias // Hernia. 2007. - Vol. 11. - P. 223-228.
91. Pierce R.A., Spitler J.A., Frisella M.M., Matthews B.D., Brunt L.M. Pooled data analysis of laparoscopic vs. open ventral hernia repair: 14 years of patient data accrual // Surg. Endosc. 2007. - Vol. 21. - P. 378-386.
92. Raftopoulos I., Courcoulas A.P. Outcome of laparoscopic ventral hernia repair in morbidly obese patients with a body mass index exceeding 35 kg/m2 // Surg. Endosc. 2007. - Vol. 21. - P. 2293-2297.
93. Riaz A.A., Ismail M., Barsam A., Bunce C.J. Mesh erosion into the bladder: a late complication of incisional hernia repair. A case report and review of the literature // Hernia. 2004. - Vol. 8. - P. 158-159.
94. Rives J., Lardennois В., Pire J.C., Hibon J. Les grandes eventrations: importance du 'volet abdominal' et des troubles respiratoires qui lui sont secondaire // Chirurgie. 1973. - №99. - P. 547-563.
95. Rosenberg J., Burcharth J. Feasibility and outcome after laparoscopic ventral hernia repair using Proceed mesh // Hernia. 2008. - Vol. 12. - P. 453456.
96. Rudmik L.R., Schieman C., Dixon E., Debru E. Incisional ventral hernia repair: a review of the literature // Hernia. 2006. - Vol. 10. - P. 110-119.
97. Rutkow I.M. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003 11 Surg. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 83. - №5. - P. 1045-51, v-vi.
98. Sajid M.S., Bokhari S.A., Mallick A.S., Cheek E., Baig M.K. Laparoscopic versus open repair of incisional ventral hernia: a meta analysis // Am. J. Surg. 2009. - Vol. 197. - P. 64-72.
99. San Pio J.R., Damsgaard Т.Е., Momsen O., Ivan V., Larsen J. Repair of giant incisional hernias with polypropylene mesh: a retrospective study // Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg. 2003. - Vol. 37. - P. 102-106.
100. Sanders D.L., Porter C.S., Mitchell K.C.D., Kingsnorth A.N. A prospective cohort study comparing the African and European hernia // Hernia. -2008. Vol. 12. - P. 527-529.
101. Schreinemacher M.H.F., Emans P.J., Gijbels M.J.J., Greve J.-W.M., Beets G.L., Bouvy N.D. Degradation of mesh coatings and intraperitoneal adhesion formation in an experimental model // Br. J. Surg. 2009. Vol. 96. - P. 305-313.
102. Schug-Pass C., Sommerer F., Tannapfel A., Lippert H., Kockerling F. The use of composite meshes in laparoscopic repair of abdominal wall hernias: are there differences in biocompatibility? // Surg. Endosc. 2009. - Vol. 23. - P. 487-495.
103. Schumpelick V., Junge K., Rosch R., Klinge U., Stumpf M. Retromusculare Netzplastik in Deutschland // Chirurg. 2002. - №73. - P. 888894.
104. Schumpelick V., Klinge U., Junge K., Stumpf M. Incisional abdominal hernia: the open mesh repair // Langenbecks Arch. Surg. 2004. - №389. - P. 15.
105. Sigel В., Golub R.M., Loiacono L.A., Parsons R.E., Kodama I., Machi J., Justin J., Sachdeva A.K., Zaren H.A. Technique of ultrasonic detection and mapping of abdominal wall adhesions // Surg. Endosc. 1991. - Vol. 5. - №4. -P. 161-165.
106. Susmallian S., Gewurtz G., Ezri Т., Charuzi I. Seroma after laparoscopic repair of hernia with PTFE patch: is it really a complication? // Hernia. 2001. -Vol. 5.-P. 139-141.
107. Tiret L., Rotman N., Hatton F., Fagniez P.L. Digestive surgery in France. A national epidemiologic survey (1978-1982) // Gastroenterol. Clin. Biol. -1988. Vol. 12. - №4. - P. 354-360.
108. Topart P., Ferrand L., Vandenbroucke F., Lozac'h P. Laparoscopic ventral hernia repair with the Goretex Dualmesh: long-term results and review of the literature // Hernia. 2005. - Vol. 9. - P. 348-352.
109. Tsereteli Z., Pryor B.A., Heniford B.T., Park A., Voeller G., Ramshaw B.J. Laparoscopic ventral hernia repair (LVHR) in morbidly obese patients // Hernia. 2008. - Vol. 12. - P. 233-238.
110. Turner P.L., Park A.E. Laparoscopic repair of ventral incisional hernias: pros and cons // Surg. Clin. N. Am. 2008. - Vol. 88. - P. 85-100.
111. Usher F., Cogan J., Lowry T. A new technique for the repair of inguinal and incisional hernias // Arch. Surg. 1960. - Vol. 81. - P. 847-854.
112. Usher F., Fries J., Ochsner J., Tutle L.J. Marlex mesh, a new plastic mesh for replacing tissue defects: clinical studies // Arch. Surg. 1959. - Vol. 78. - P. 138-145.
113. Usher F.C. A new plastic prosthesis for repairing tissue defects of the chest and abdominal wall // Am. J. Surg. 1959. - Vol. 97. - P. 629-633.
114. Welty G., Klinge U., Klosterhalfen В., Kasperk R., Schumpelick V. Functional impairments and complaints following incisional hernia repair with different polypropylene meshes // Hernia. 2001. - Vol. 5. - P. 142-147.
115. Yaghoobi Notash A., Yaghoobi Notash A., Jr., Farshi J.S., Amoli H.A., Salimi J., Mamarabadi M. Outcomes of the Rives-Stoppa technique in incisional hernia repair: ten years of experience // Hernia. 2007. -№11. - P. 25-29.
116. Zieren J., Paul M., Osei-Agyemang Т., Maecker F., Muller J.M. Polyurethane-covered Dacron mesh vs polytetrafluoroethylene Dualmesh for intraperitoneal hernia repairs in rats // Surg. Today. 2002. - Vol. 32. - P. 884886.