Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анатомо-клиническое обоснование применения ненатяжной герниопластики в лечении паховых грыж

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенсцкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

и03450В47 ОРЛОВ АНТОН СЕРГЕЕВИЧ

АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НЕНАТЯЖНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27 - хирургия 14.00.01—анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я О ОПТ 2003

Красноярск — 2008

003450647

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Петрушко Станислав Иванович доктор медицинских наук, профессор Горбунов Николай Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волков Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Пуликов Анатолий Степанович

Ведущая организация:

Новосибирский государственный медицинский университет (г. Новосибирск).

Защита диссертации состоится «2008 г. в _^^часов на заседании диссертационного совета Д 208.0/7.02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1; тел. (391) 220-13-95).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореффатразослан ё^Сри _2008 г.

Ученый секретарь диссертационного срвета.- /Ь

кандидат медицинских наук, доцент / КочетоваЛ.В.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

1. AT - герниопластика традиционными способами, используются местные аутоткани.

2. TAPP - Trans-Abdominal Pre Peritoneal. - Лапароскопическая внебрюшинная герниопластика.

3. ТЕР - Total Extra Peritoneal. - Полностью внебрюшинная эндоскопическая герниопластика.

4., TF - Tension Free. - «Ненатяжная открытая» герниопластика, известная как операция Лихтенштейна.

5. ДТЗ - Диффузный токсический зоб.

6. Д'ГК - Дискинезия толстой кишки.

7. ЖКБ - Желчекамснная болезнь.

8. ЛППГ - Левосторонняя прямая паховая грыжа.

9. ЛКПГ - Левосторонняя косая паховая грыжа.

10. ЯБЖ - Язвенная болезнь желудка.

11. ЯБДПК - Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

12. 1111111 - Правосторонняя прямая паховая грыжа.

13. ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт.

14. ГПСПГ - Правосторонняя косая паховая грыжа.

15. ПГ - Пупочная грыжа.

16. РППГ - Рецидивная прямая паховая грыжа.

17. РКПГ - Рецидивная косая паховая грыжа.

18. ФГДС j фиброгаетродуоденоскопия.

19. ЭТН - эндотрахеальный наркоз.

20. 1111111' - правостороння прямая паховая грыжа.

21. ЛППГ - левосторонняя прямая паховая грыжа.

22. ПКПГ - правосторонняя косая паховая грыжа.

23. ЛКПГ - левосторонняя косая паховая грыжа.

Актуальность темы

Паховые грыжи входят в число распространенных заболеваний, являясь частой патологией в общих хирургических отделениях. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место среди плановых хирургических вмешательств (А.И. Мариев, А.И. Фетюков, 1998; В.В. Жебровский, Мохамед Том Эльбашир, 2002).

Современные герниологи L. Nyhus, R.E. Condon и др, утверждают, что любая паховая грыжа является следствием растяжения или возникновения дефекта поперечной фасции. По литературным данным, в России за 1 год выполняется более 200 ООО герниопластик при паховых грыжах, из них более 70% традиционными способами. В США из 700 000 грыжесечений в 10-15% отмечается возникновение рецидивов, расходы на повторное лечение составляют более 28 млн. долларов (I.L. Lichtenstein, 1987; I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman, P.K. Amid, 1993; I.M. Rutcov, A.W. Robbins, 1993).

Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и остается актуальной, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (3%-7% мужского трудоспособного населения). (Т.Ф.Лаврова, 1979; К.Д.Тоскин, В.В .Жебровский, 1983; В.Г.Сахаутдинов и соавт., 2002; F.K.Toy, R.T.Smoot, 1992).

К настоящему времени накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, описаны многочисленные способы оперативного лечения, а результаты полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов.

Согласно литературным данным, рецидивы грыж возникают в 10% случаев при простых формах, и в 30% - при сложных (рецидивные, гигантские, ущемленные, скользящие).

Рецидивы после традиционных способов герниопластики у 20%, а повторные - у 35-40% пациентов (Ю.М. Стойко и соавт., 1989; Г.М. Рутенбург и соавт., 1995; В.И. Ривкин, 1996; В.М. Седов и соавт., 1997; А.И. Мариев и соавт, 1990, 1998; В.И. Осипов, А.И. Гусев, 1999; К.Н. Сазонов и соавт., 2002; В.Г. Сахаутдинов и соавт., 2002).

За последние 40 лет предложено около 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж приблизилось к 300 (М.М. Горелик, 1974; В.Д. Федоров и соавт., 1991; И.В. Бабкова, В.В. Божко, 1999; В.Н. Янов, 2001). Это свидетельствует о

продолжающемся поиске новых, более эффективных способов лечения.

На сегодняшний день многообразие способов устранения паховых грыж можно сгруппировать в два принципиально различных метода: пластика местными тканями и «ненатяжная» с использованием эндопротеза. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки.

На современном этапе происходит широкое внедрение в практику эндолапароскопической герниопластики (Я.П. Кулик и соавт, 1995; О.Э. Луцевич и соавт., 1997; С.И.Емельянов и соавт., 2000; I.L. Lichtenstein et al., 1991; A.G. Shulman et al., 1991; J.D. Corbitt, 1994; R.J. Fitzgibbons, 1994). Недостатками этого метода являются сложность методики, дороговизна оборудования и расходных материалов, большое число противопоказаний, возможность возникновения редких, но весьма опасных осложнений (В.И. Ороховский и соавт., 1989, 2001; В.Г. Сахаутдинов и соавт., 2002; В.Н. Егиев и соавт., 1999, 2002; Н. Troidli, 1997).

Количество рецидивов ранних после эндоскопии достигает 15-20% после эндоскопических герниотомий (Г.М.Рутенбург и соавт., 1998; И.А.Шляховский, И.А. Чекмазов, 2002; С.Т. Frantzides, 2000).

Несмотря на увлеченность эндовидеохирургисй, основная часть вмешательств еще долгое время будет выполняться внебрюшинно, соответственно вопрос о широком использовании лапароскопической герниопластики при паховых грыжах требует дальнейшего анализа эффективности и жизнеспособности данной методики (В.Д. Федоров и соавт., 2000; В.Г. Сахаутдинов и соавт., 2002; И.А. Шляховский, И.А. Чекмазов, 2002; А.Д. Тимошин и соавт., 2003).

Успех хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, особенно при рецидивных и сложных формах с измененными соотношениями слоев брюшной стенки и пахового канала, может быть обеспечен надежным укреплением задней стенки.

Разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и предупреждения развития рецидивных форм паховых грыж определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования:

Улучшить эффективность хирургического лечения паховых грыж за счет усовершенствования технологии укрепления задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

1. Разработать патогенетически обоснованную методику пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции и комбинированным методом

2. С учетом форм живота исследовать хирургическую макротопографию тканей, образующих паховый канал и характер повреждений при различных формах паховых грыж.

3. Изучить анатомические особенности, обусловливающие возникновение паховых грыж, их клиническое течение.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты предлагаемых методик герниопластики,

Научная новизна:

Автором разработаны и клинически обоснованы оригинальные ненатяжные способы реконструкции пахового канала.

Впервые с помощью лапарометрических методов выявлены формы живота, предрасполагающие к грыжеобразованию.

Изучены отдаленные результаты лечения паховых грыж с использованием способов перемещенного лоскута поперечной фасции и комбинированным способом.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Наличие паховой грыжи приводит к выраженным необратимым морфофункциональным нарушениям тканей пахового канала, требующим своевременной хирургической коррекции.

2. Размеры и строение пахового промежутка существенно различаются в зависимости от формы живота, что необходимо учитывать при выборе метода пластики у больных с паховыми грыжами.

3. У больных, имеющих форму живота, расширяющуюся вверх, паховые грыжи встречаются достоверно чаще, чем у пациентов, имеющих овоидную форму живота и расширяющуюся вниз.

4. «Ненатяжные» методы пластики пахового канала с использованием аллопластических материалов являются операциями выбора у больных с паховыми грыжами.

5. Применение прецизионной хирургической технологии укрепления задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота патогенетически обосновано, позволяет снизить количество рецидивов и послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы:

На основании исследования хирургической патоморфологии пахового канала разработан оригинальный способ хирургического лечения, включающий реконструкцию пахового канала за счет укрепления задней стенки.

Предложенные методы герниопластики перемещенным лоскутом поперечной фасции и в сочетании с сетчатым эндопротезом обеспечивает реконструкцию пахового канала, и восстанавливает нормальную топси-рафическуго анатомию паховой области. Это позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов грыж, а также сокращает время пребывания больных в стационаре, что дает основание для использования методики в работе хирургических отделений.

Внедрение полученных результатов в практическое здравоохранение:

Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж используется в практической деятельности хирургических отделений МУЗ ГКБ№7.

Получен патент РФ на изобретение. «Способ пластики пахового канала перемещенным медиальным лоскутом поперечной фасции» (№2251981). Апробация работы:

Основные положения работы представлены:

1. На конференции молодых ученых и специалистов им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии 2006», Красноярск, 2006 г.

2. На заседании Красноярского краевого научного общества хирургов. Красноярск, 2005 г.

3. На научно-практический конференции, посвященной 100-летию со дня рождения доц. Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2003 г.

4. На Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 60-летию со дня рождения проф. Юрия Семеновича Винника

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 17 статей, из них 10 в центральной, 2 - в международной печати, изданы методические рекомендации: «Способ лечения паховых грыж с применением ненатяжной герниопластики», издана

монография «Хирургия грыж передней брюшной стенки».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении клинических и морфологических исследований, систематизации полученного материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 142 страницах машинописи и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе.

Работа выполнена на кафедрах общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии Красноярской государственной медицинской академии имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, на базе хирургических отделений МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска, Дорожной клинической больницы на ст. Красноярск.

Материалы и методы:

Работа выполнена на клинических базах кафедры общей хирургии - в 1-м и П-м хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 7, 1-м хирургическом отделении Дорожной больницы на ст. Красноярск с 2003 по 2007 гг. Всего обследовано 387 больных.

Для ретроспективного анализа было отобрано 300 историй болезней больных с паховыми грыжами, оперированных по поводу паховых грыж различными методиками в период с 1989 по 2007 гг. Эти больные составили первую группу или группу сравнения.

Все больные, перенесшие операцию по поводу паховой грыжи, поступали как в плановом, так и в экстренном порядке. Следует отметить, что преобладали пациенты, которьм были выполнены плановые вмешательства - 231 человек (77,0%), у 69 человек (23,0%) операции были произведены по экстренным показаниям. Нескольким больным произведены симультанные операции: резекция участка тонкой кишки, резекция некротизированного участка большого сальника.

Больные были оперированы одним из способов: укрепление передней стенки пахового канала по методам А.В.Мартынова; Боброва-Жирара-С.И.Спасокукоцкого; пластика задней стенки пахового канала - по Бассини, по Н.И.Кукуджанову; Постемскому, Шулдайсу, Лихтенштейну.

Нескольким пациентам были выполнены симультанные операции по абсолютным показаниям: резекция некротизированного сальника (у 2-х

пациентов), резекция некротизированного участка тонкой кишки с наложением анастомоза «конец в конец» (у 5 больных) - как следствие ущемления грыжи; орхэктомия в связи с полной атрофией яичка проведена у трех человек (таблица 1).

Таблица 1.

Характер вмешательств, выполненных больным с паховыми грыжами

Способы грыжесечения ¡Симультанные операции

Резекция участка кишки Резекции пряди салышка Орхктоми 1 Я Всего, процент

Пластика передней стенки пахового канала:

По А.В.Мартынову - - - 7

По Боброву-Жпрару-С.И.Спасокукоцкому - 1 (1,0%) - 13

Пластика задней стенки пахового канала:

По Э.Бассшш 1 1 - 27

По Н.И-Кукуджанову - - - 23

По Шулдайс 2 67

По Лихтенштейну 1 1 127

Пластика с ликвидацией пахового канала:

По П. Е.Постемскому 1 - 2 (1,0%) 36

Данные о распределении больных по возрасту и полу представлены в таблице 2. Их трехсот больных было 270 мужчин (90%), 30 женщин (10%),

соотношение -9:1.

Таблица 2.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Пол До 20 Лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61и< Итого

Муж 16 (5,3%) 27 (9,0%) 51 (17,%) 44 (14,6%) 55 (19,2%) 69 (18,3%) 270 (90,0%)

Жеи 3 (1,0%) 4 (1,3%) 4 (1,3%) 2 (0,6%) 9 (3,0) 8 (2,6) 30 (10%)

Всего (%) 19 (6,3%) 31 (10,3%) 55 (18,3%) 46 (17,2%) 64 (21,3%) 85 (28,2%) 300 (100%)

Средний возраст для мужчин составил 51±14,5 года, для женщин 50±12,2 года.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у женщин и мужчин, страдающих паховыми грыжами, средние возрастные параметры приблизительно равны.

При анализе клинических наблюдений для выявления причин грыжеобразования и рецидивов заболевания ретроспективно учитывался профессиональный анамнез (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение больных по характеру трудовой деятельности

Раддеятельности Пол Работники тяжелого физического труда Работники умственного и облегченного физического труда Учащиеся Пенсионеры Не работающие

Мужчины 97 (32,3%) 44 (14,6%) 10 (3,3) 86 (28,6%) 33 (11,0%)

Женщины 7 (23%) 8 (2,6%) 2 (0,6%) 11 (3,6%) 3 (1,0%)

Всего % 104 (34,6%) 52 (17,2%) 12 (3,9%) 97 (32,2%) 36 (12,0%)

Как видно из таблицы 3, среди пациентов преобладают люди, выполняющие тяжелую физическую работу. Среди представителей трудоспособного населения количество грыженосителей, занимающихся тяжелым физическим трудом составило 34,6%. Следовательно, тяжелый физический труд является, бесспорно, одним из факторов, способствующих грыжеобразованию и рецидиву заболевания.

С увеличением возраста выявляется тенденция к повышению числа больных паховыми грыжами - количество пациентов с грыжами среди пенсионного возраста было равно 32,2%.

Прямые паховые грыжи были выявлены у 123 человека (41%): из них левосторонних - 51(17,0%), правосторонних 72 - (24,0%).

Косые паховые грыжи с выпрямленным каналом имели место у 177 больных (54,0 %): из них левосторонних - у 60 (20%), правосторонних - у 105 (35%); двухсторонние паховые грыжи наблюдались у 15 (5 %).

В наших наблюдениях уделялось внимание и длительности грыжевого анамнеза. Наиболее частая обращаемость пациентов за медицинской помощью прослеживалась в течение первых 5 лет с момента появления грыжи - 81,2%. По мере увеличения длительности существования грыжевого анамнеза количество обращений значительно снижается: 6-10 лет — 12,0 % , 11-20 лет - 4,8%, 21 год и более - 2,0%.

По поводу первичных паховых грыж оперированы 222 больных (74%), по поводу рецидивных - 78 (26%) пациентов, 8 операций (2,6%) было произведено по поводу врожденных грыж.

В зависимости от количества рецидивов все грыжи распределялись на следующие подгруппы: рецидивные - 31 (39,7%), дважды рецидивные - 47 (60,25%).

Всем больным производились общеклинические методы комплексного обследования органов и систем, лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, содержание глюкозы крови, мочевина, креатинин, билирубин, активность амилазы в крови, АсТ, АлТ), коагулограмма, группа крови и резус-принадлежность, НВбА§ и НСУ -маркеры гепатита, ВИЧ.' Выполнялось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, • электрокардиографическое исследование (ЭКГ), фиброгастродуоденоскопия, спирография.

Все больные осматривались врачом терапевтом, кардиологом, анестезиологом, а при необходимости и другими узкими специалистами.

Клинический метод обследования традиционно включал сбор анамнеза заболевания, анамнез жизни, жалобы, и физикальные методы исследования.

Учитывая литературные сведения и собственные наблюдения, основные ванные на лечении и обследовании 300 пациентов, мы разработали собственную рабочую классификацию сложных и рецидивных форм паховых грыж.

Измерение диаметра грыжевых ворот и величины грыжевого выпячивания в трех метрических размерах (высота, ширина и длина) согласно рекомендации М.С. Дерюгиной (1999). При поступлении больных в стационар производилось метрическое измерение ширины наружного пахового кольца с целью выявления влияния размеров наружного пахового кольца на частоту рецидивов. Также использовалось дакгиллометрическое (пальцевое) исследование их размеров у всех больных.

В большинстве руководств это отверстие описывается как кольцо, диаметр которого равен толщине указательного пальца; средняя цифра большого поперечника пахового канала, по данным Н.И. Кукуджанова (1949), А.П. Крымова (1950), А.И. Барышникова (1965), В.Я. Леви (1969), равна 2,5-3,0 см, а меньшего 1,2-1,5 см.

Лапарометрическое обследование больных с паховыми грыжами.

С целью выяснения конституциональной формы передней брюшной стенки, ее влияния на характер грыжи и на результаты герниопластики, а также для индивидуального подхода к выбору метода оперативного лечения больных паховой грыжей, у каждого больного производился замер передней брюшной стенки по В.Н. Шевкуненко.

У всех пациентов проводили лапарометрические измерения.

При формировании групп больных по формам живота использовали формулу определения ПИЖ (параметры индекса живота) по В.М. Жукову (1972):

„„,„. distancia bicostarum

11ИЖ--хЮО

distancia bicspinarum

По форме живота обследуемые распределялись в три группы с различной частотой (в % от общего количества) и соотношением (в количество раз от минимальной группы, принятой за 1,0). По величине индекса фаса формы живота они распределялись следующим образом:

- 97,5 - 102,5 - овоидная;

- 97,4 и меньше - расширяющаяся вниз;

- 102,6 и больше - расширяющаяся вверх.

Нами было обследовано 100 больных с паховыми грыжами подвергшихся различным видам герниопластики. Из них 82 - первичные грыжи, 18 - рецидивные. Среди них было 70 мужчин и 30 женщин (соотношение 9:1). Данные лапарометрического обследования 30 женщин и 70 мужчин с паховыми грыжами сравнили с аналогичными показателями 100 женщин и 100 мужчин с различной хирургической патологией. Пациентам при поступлении в стационар производилось измерение ширины наружного пахового кольца с целью выявления влияния размеров наружного пахового кольца на частоту рецидивов.

Исследуемую группу составили 87 больных паховыми грыжами,

которым был применен способ пластики задней стенки пахового канала «перемещенным лоскутом поперечной фасции», а также комбинированным способом — с применением сетчатого эндопротеза.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза и паховой области было включено в обязательную диагностическую программу больных, оперированных в плановом порядке с 2001 года. Исследование производили на ультразвуковом аппарате «А1ока Pro Sound SSD 4000» (Корея) линейным датчиком с частотой сканирования 7,5МГц. С целью исследования состояния тканей и анатомо-топографических особенностей паховой зоны производили послойное ультразвуковое сканирование, затем сравнивались правая и левая паховые области.

Мы оценивали типовые особенности апоневроза наружной косой мышцы живота у оперированных нами больных по критериям, предложенным Ю.А.Ярцевым (1966). Структура апоневроза оценивалась по толщине аионевротических пучков, его прочности и выраженности интеркруральных волокон.

Способ осуществляли следующим образом: после вскрытия пахового канала семенной канатик брали на держалки, затем выделяли и вскрывали грыжевой мешок, содержимое которого вправляли в брюшную полость, при ущемленных грыжах оценивали жизнеспособность, прошивали у шейки грыжевой мешок, иссекали грыжевые оболочки. Поперечную фаецшо рассекали в продольном направлении ближе к подзвдошно-лонному тяжу от глубокого пахового кольца до лонного бугорка. Медиальный листок поперечной фасции острым и тупым путем отделяли от предбрюшинной жировой клетчатки и мышечно-апоневротической части объединенного сухожилия и прямой мышцы живота. Затем в поперечном направлении от лонного бугорка на 4-5 см в медиальную сторону рассекали поперечную фасцию, а у края прямой мышцы живота - продольном направлении на протяжении 4-6 см., формировали лоскут, который перемещали в паховый канал. Латеральный край перемещенного лоскута подшивали к подзвдошно-лонному тяжу мононитыо 5/00 от лонного бугорка до глубокого пахового кольца с формированием последнего диаметром 2 см. Медиальный край перемещенного лоскута, так же, начиная от лонного бугорка и до глубокого пахового кольца на всем протяжении, подшивали без натяжения к объединенному сухожилию. Далее на перемещенный лоскут поперечной

фасции укладывали семенной канатик, поверх которого ушивали апоневроз наружной косой мышцы живота и послойно ушивали послеоперационную рану. Таким образом, мобилизованный медиальный лоскут поперечной фасции перемещали и фиксировали в паховом канале взамен разрушенной поперечной фасции пахового промежутка, укрепляя заднюю стенку пахового канала.

Предлагаемый способ комбинированной пластики задней стенки пахового канала применялся при сложных и рецидивных паховых грыжах. Техника выполнения аналогична описанному способу, только задняя стенка пахового канала дополнительно укреплялась аллопластическим материалом (сетчатый полипропиленовый эндопротез).

Результаты исследований

При анализе клинических проявлений у больных группы сравнения выявлено следующее. Наиболее часто больные паховыми грыжами предъявляли жалобы на наличие опухолевидного образования в паховой области при напряжении брюшной стенки и после физической нагрузки - 286 человек (95,3%). Кроме того, больные жаловались на локальные боли по ходу пахового канала, с иррадиацией в мошонку - 234 человека (78,3%), усиливающиеся при физической нагрузке, длительной ходьбе, к концу рабочего дня.

При длительном анамнезе отмечались невправимость грыжевого выпячивания - 85 человек (28,3%), что указывало на сращение находящихся в грыжевом мешке петель кишечника или сальника с его стенками, 30 человек (10,0%) предъявляли жалобы - на периодически возникающие запоры, а при скользящих грыжах мочевого пузыря - на дизурические расстройства - 6 человек (2,0%).

У 50 (16,6%) пациентов при поступлении был выставлен диагноз ущемленной паховой грыжи. Ущемленные правосторонние паховые грыжи наблюдались в 29 (9,6%) случаев, из них - у 18 (6,0%) человек с косыми и - у 11 (3,6%) - с прямыми паховыми грыжами. У 21 (7,0%) пациента выявлены ущемленные левосторонние паховые грыжи, из которых прямых - у 13 (4,3%) и - у 8 (2,6%) - косых. Из общего числа больных, с ущемленньми паховыми грыжами рецидивирующих было 6 (2,0%).

При дактиллометрии поперечника наружного кольца пахового канала у пациентов основной группы, выявлено, что средние размеры составили

(1,75+- 1,1 см). Значительное увеличение наружного пахового кольца отмечено в 16,1% случаев, у остальных больных расширение было умеренным (3-4 см) или незначительным (2-3 см), что составило 83,9%.

Приведенные данные подтверждают мнение многих авторов о том, что расширение наружного пахового кольца может только способствовать более раннему появлению грыжи, но не является основной причиной к грыжеобразования.

Анализ клинического материала включал выявление сопутствующей патологии, которая могла явиться одной из причин формирования грыжи (хронические запоры, ХОБЛ, гипертрофия предстательной железы и другие), 284 (92,7%) человека страдали различными сопутствующими заболеваниями. Наиболее часто у больных исследуемой группы встречались ХОБЛ - 26,6%, заболевания ЖКТ - 52,9%, хронический простатит - 8,0%, аденома предстательной железы - 10,6%. У 16 (5,3%) человек наблюдалось алиментарное ожирение П-1У степени.

Наличие сочетанных грыж выявлено у 28 (9,3%) больного, из них у 14 пациентов имелись пупочные грыжи, у 14 - грыжи белой линии живота.

Таким образом, большинство пациентов имело достаточно тяжелую сопутствующую патологию.

По данным лапарометрического исследования выявлено (таблица 4), что средние значения поперечного индекса живота по Т.Ф. Лавровой (1979 г.) у женщин контрольной группы составили 93,2±1,3 а у больных с паховыми грыжами - 106,2±0,7. Высота передней брюшной стенки по кривизне достоверно больше (при р<0,001) у людей с формой живота, расширяющейся вверх. Расстояние между нижними точками десятых ребер достоверно (при р<0,001 - по прямой и р<0,05 - по кривизне) больше у женщин с грыжами. Наоборот, расстояние между передними верхними остями подвздошных костей меньше (при р<0,05 по прямой). Соответственно, изменяется площадь передней брюшной стенки и поперечный индекс живота, значения которого достоверно больше (р<0,001) у больных с грыжами.

Проведенное лапарометрическое обследование показало, что в двух обследуемых группах форма живота, расширяющаяся вниз, овоидная и расширяющаяся вверх, встречаются с различной частотой.

Таблица 4

Размеры передней брюшной стенки у женщин с паховыми грыжами

Показатели ПБС Контрольная группа п=100 С грыжами п=30

1 2

1, Высота по прямой, в см 27,1±0,4 29,4±0,2

2. Высота по кривизне, в см 31,7±0,10 - 001 36,5±0,52 -0,001

3. 01$Шсо$1. по прямой, в см 24,6±0,10- 001 28,3±0,1 -0,001

4. Г^.Ькоэ^ по кривизне, в см 34,4±0,1 -0,05 37,8±0,8 - 0,05

5. ОЫ.1шрш. по прямой, в см 28,5±0,1 - 0,05 24,8±0,2 - 0,05

6. О^.Ызрш. по кривизне, в см 37,8±0,1 38,4±0,8

7. Площадь, в см2 715,9±19,1 -0,01 782,3±21,1 -0,01

8. Поперечный индекс живота 93,2±0,1 - 0,001 106,2±0,7 -0,001

Примечание: Х±х0,05; 0,01; 0,001 - различия достоверны между группами

В контрольной группе женщин форма живота, расширяющаяся вниз, встречается в 70% (70 человек), овоидная в 10% (10 человек), расширяющаяся вверх - в 20% (20 человек). Соотношение составляет 7:1:2. В группе больных с паховыми грыжами формы живота характеризуются другой частотой встречаемости: у 2 женщин (6,6%) выявлена форма живота, расширяющаяся вниз, у 4 (13,3%) - овоидная и у 24 (80%) - расширяющаяся вверх. Соотношение составляет 1:2:11. Таким образом, среди женщин грыжами преобладает форма живота, расширяющаяся вверх.

Подобное лапарометрическое обследование проведено и у 70 мужчин в возрасте 21-78 лет, с различными формами паховых грыж. Полученные показатели сравнили с аналогичными показателями мужчин без грыж с различной хирургической патологией (100 человек), которые составили контрольную группу. У мужчин с паховыми грыжами высота по кривизне передней брюшной стенки, расстояние между нижними точками десятых ребер и поперечный индекс живота было достоверно большим, чем аналогичные показатели в контрольной группе.

Проведенное лапарометрическое обследование показало, что у мужчин обеих групп формы живота встречаются с различной частотой (таблица 5).

Таблица 5.

Размеры передней брюшной стенки у мужчин с паховыми грыжами

Показатели ПБС Контрольная группа С грыжами

п=100 п=70

1. Высота по прямой, в см 29,7±0,6 30,1±0,3

2. Высота по кривизне, в см 31,5±1,3 - 0,01 36,1±0,9 - 0,01

3. ОиШсовгагиш, в см 23,2±1,20,05 27,5±0,5 - 0,05

4. 0151.Ысо51. по кривизне, в см 32,4±2,30 - 001 38,4±0,9 - 0,001

5.01&1.Ы$ршагит, в см 27,5±0,90 - 001 22,5±0,4 - 0,001

6. Б151.Ы5рт. по кривизне, в см 35,0±1,8 37,2±1,3

7. Площадь, в см2 700,5±49,1 722,0±47,6

8. Поперечный индекс живота 92,7±2,9 - 0,001 122,7±1,9 - 0,001

Примечание: Х±х 0,05; 0,01; 0,001 - различия достоверны между группами

В основной группе мужчин с формой живота, расширяющейся вверх-72%, с овоидной 23%, расширяющейся вниз 5 %.

В контрольной группе мужчин с формой живота, расширяющейся, вниз, встречается 64% (64 человека), с овоидной формой - 23% (23человек) и в 13% (13случая)-расширяющаяся вверх. Соотношение составляет 4,92: 1,77: 1,0. У больных с паховыми грыжами форма живота, расширяющаяся вниз, встречается в 13,8 раза реже, а расширяющаяся вверх, наоборот, в 5 раза чаще.

Следовательно, наиболее распространенной, в контрольной группе, является форма живота, расширяющаяся вниз, а в группе мужчин с паховыми грыжами достоверно превалирует форма живота, расширяющаяся вверх (р<0,05).

Установлено, что сложные и рецидивные паховые грыжи преимущественно встречаются у мужчин и женщин с овоидной формой живота и расширяющейся вверх.

При послойном УЗ-исследовании выявлены следующие эхоскопические характеристики различных тканей: слой кожи был представлен тонкой эхопозитивной структурой; подкожно-жировой слой чаще имел гипоэхогенную, достаточно однородную структуру; мышечные ткани дифференцировались от других слоев за счет наличия характерного

15

строения мышечных волокон. При жировом перерождении мышц дифференцировка терялась, ткани являли собой разнородную структуру с множеством эхопозитивных сигналов.

Грыжевые ворота определялись при визуализации внутреннего отверстия пахового канала в случае косой грыжи и дефекта поперечной фасции - при прямой. При рецидивных паховых грыжах в зоне пахового канала наблюдался обильный слой эхопозитивных структур различной величины, т.е. Рубцовых тканей.

При осмотре вид грыжи оценивался по следующим признакам: по форме грыжевого мешка: крючкообразная траектория погружения - при косой грыже, овоидная форма - при прямых грыжах.

При исследовании клинического материала, включающего 100 пациентов, прооперированных по поводу паховой грыжи с предварительно проведенным сонографическим исследованием, получены следующие результаты.

Содержимым грыжевого мешка, по данным УЗИ, были петли тонкой кишки, что подтвердилось при интраоперационном исследовании у 11 пациентов. Большой сальник в грыжевом мешке визуализировался у 80,0% пациентов. На основании приведенных данных мы убедились, что послойное и поэтапное ультразвуковое сканирование тканей паховой области дает возможность в 81,1% случаев достоверно диагностировать тот или иной вид паховой грыжи, её выраженность и оценивать состояние анатомических структур паховой области, в частности задней стенки.

В двух случаях при УЗИ-контроле на 7-е сутки в области послеоперационного шва выявлен инфильтрат: неправильной формы, с наличием гиперэхогенной ткани. У одной пациентки с III степенью ожирения визуализировалось скопление раневого экссудата в подкожно-жировой клетчатке в зоне послеоперационного вмешательства, что дало возможность своевременно ликвидировать осложнение, путем прицельной пункции жидкостного скопления через переднюю брюшную стенку под контролем УЗИ.

Данные о выявленных изменениях апоневроза, представлены в таблице 6. При «слабом» апоневрозе отмечалось: большое количество значительных щелей (диастазов), отсутствие поперечных волокон. Такая картина наблюдалась - у 29,8%, преимущественно при длительном грыженошении.

«Средней» прочности апоневроз выявлен у 54,0% больных:

поперечные волокна были умеренно выражены, располагались в медиальном, либо в каудалыюм отделах, имелось незначительное количество небольших щелей между продольными волокнами апоневроза.

Таблица 6.

Типы выявленных апоневрозов по классификации Ю.А~Ярцева

Типы апоневроза Количество (л=87) Процент

«Крепкий» апоневроз 14 16,0%

Апоневроз «средней крепости» 47 54,0%

«Слабый» апоневроз 26 29,8%

«Крепкий» апоневроз обнаружен в 16 % случаев. Анализируя полученные данные, стоит согласиться с мнением И.А. Покидько (1970); М.М. Горелика (1974) о том, что апоневроз наружной косой мышцы живота не играет существенной роли в образовании паховых грыж, но в общей системе укрепления паховой области является дополнительным моментом поддержки мышечно-апоневротического слоя.

Общеизвестно, что определяющим моментом в грыжеобразовании является состояние задней стенки пахового канала, мышц и их сухожильных образований, участвующих в укреплении поперечной фасции; высокий уровень фиксации внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Изменения верхней стенки пахового канала сводятся к атрофии и перерождению мышечных волокон с оттеснением их кверху, что влечет за собой увеличение пахового промежутка.

Таблица 7.

Состояние мышц пахового канала

Сосояиие мышц Количество (п=87) Процент 100%

Хорошее 29 33,3 %

Удовлетворительное 46 52,9 %

Неудовлетворительное 12 13,8 %

У 33,3 % больных с паховыми грыжами, состояние мышц расценивалось, как хорошее (таблица 7), у них был выражен серповидный апоневроз, но была характерна высокая фиксация, разрушение поперечной фасции III степени, высота пахового промежутка достигала 4±1,5 см.

В 52,9% случаев выявлено удовлетворительное состояние мышечной ткани, сухожильные окончания прослеживались в виде отдельных волокон, которые практически не укрепляли поперечную фасцию.

В 13,8% наблюдалось неудовлетворительное состояние мышечной ткани, имели разволокнение нижнего края боковых мышц живота, плохо была выражена связка Henle, а поперечной фасция III степени разрушения была выявлена в основном у лиц пожилого возраста.

В 86,2% случаев отмечался высокий паховый промежуток, доходящий до 5±1,5 см. У 15 (17,4%) больных, преимущественно с рецидивными или длительно существующими грыжами, структуры пахового канала, были истончены и разволокнены, а их сухожильные окончания полностью разрушены, со значительным или полным разрушением поперечной III степени.

Наименьшие изменения наблюдались в нижней стенке пахового канала, однако и здесь из-за длительного грыжевого анамнеза (давления грыжевого выпячивания на паховую связку), в ней развивались атрофические процессы, что имело место у 8,1% пациентов.

Наибольшим изменениям подвергается задняя стенка пахового канала. При косых видах грыж, в связи с разрушением укрепляющих связок внутреннего пахового кольца и их растяжением под действием повышенного внутрибрюшного давления, увеличивается диаметр глубокого пахового кольца. Увеличение грыжевых ворот, как правило, происходит в медиальном направлении, разрушение поперечной фасции ведет к возникновению косых грыж с выпрямленным каналом, что мы наблюдали в 51,6% случаях (таблица 8). Диаметр глубокого пахового кольца соответствовал ширине семенного канатика, почти при всех прямых паховых грыжах у 45,2% пациентов.

Ввиду того, что глубокое паховое кольцо расширяется в той или иной мере при косых паховых грыжах, считаем, обязательным производить сужение этого кольца, а также проводить обязательный его осмотр при всех прямых паховых грыжах, на чем также настаивает ряд авторов.

Таблица 8.

Степень разрушения поперечной фасции

Степень разрушения поперечной фасции Количество п=87 Процент %

I степень 4 4,6 %

II степень 68 78,16%

III стенепь 15 17,24%

В связи с тем, что при прямой и так называемой косой грыже с

выпрямленным каналом наиболее выраженные патологические изменения наблюдаются в области задней стенки пахового канала, особенно поперечной фасции, главным моментом реконструкции является укрепление задней стенки во всех случаях герниопластики.

Несмотря на более чем вековой опыт, проблема выбора пластики при паховом грыжесечении остается актуальной и в настоящее время. Нами разработан принцип выбора пластики пахового канала (таблица 9) в зависимости от анатомо-топографических характеристик пахового канала (высота пахового промежутка, степень разрушения поперечной фасции, выраженность объединенного сухожилия).

Таблица 9.

Выбор вида герниопластики в зависимости от анатомических особенностей

пахового канала

Степень разрушения поперечной фасции. Выбор герниопластики

I степень Ферпоссои, Шолдайс

II степень Шолдайс, Перемещений лоскут поперечно фасции, Лихтенштейн

III степень Лихтенштейн, Комбинированный способ

Причины, способствующие развитию рецидивов паховых грыж многообразны. С помощью анализа собственного материала, основанного на операциях, выполненных по поводу первично-рецидивных и многократно-рецидивных паховых грыж, выявлены следующие причины возвратов заболевания.

Одной из основных причин рецидивов являются технические погрешности в выборе способа реконструкции пахового канала, без учета состояния его опорных структур. В двух случаях выявлено отхождение трансплантата от опорных структур в связи с прорезыванием фиксирующих лигатур. Технические погрешности, имеющие место при выполнении предшествующих операций, также предрасполагают к повторному образованию грыжи. Большое значение имеет раневая инфекция, ведущая к появлению лигатурных свищей, абсцессов, гранулем и латентной микробной флоры в зонах послеоперационных рубцов, также является одной из причин возврата грыжевой болезни. Глубокая раневая инфекция имела место у 19,4% повторно оперированных больных.

Среди общих причин возникновения рецидивов особое значение

принадлежит рано начатой физической нагрузке. Тяжелый физический труд, особенно в период формирования послеоперационного рубца (5-6 мес), явился одним из факторов, способствующим повторному возникновению грыжи, эта закономерность прослеживалась у 49,3% пациентов, причем у половины из них рецидивы возникли впервые 3-6 мес. после операции. У 6,4% человек из исследуемой группы причины рецидива грыжи остались не выявленными.

В раннем послеоперационном периоде (таблица 10) осложнения отмечены у 6-ти больных: у двух инфильтрат в области послеоперационного рубца (2,2%) и отек мошонки у одного пациента.

Таблица 10

Характер послеоперационных осложнений у больных исследуемой группы.

Структура послеоперационных осложнений Абсолютное число Процент

1. Поверхностный инфильтрат 2 (2,2 %)

2. Отек мошонки 1 (1,4%)

3. Серома 1 (1,4%)

4. Атония мочевого пузыря 1 (1,4%)

5. Парез кишечника 1 (1,4 %)

Всего 6 6,9%

В одном случае атония мочевого пузыря (1,4%) и послеоперационный парез кишечника (1,4%). Проведенная противовоспалительная и антибактериальная терапия была эффективна у всех пациентов.

Исходы операции, включающие оценку до одного года, мы расценивали (А.И. Барышников; 1960; A.A. Барков, 1972; А.И. Коршунов, 1978) как ближайшие результаты лечения, на основании которых нельзя делать окончательные выводы. Достоверными следует считать результаты двухлетней давности и свыше.

Нам удалось проанализировать отдаленные результаты, 83-х из 87-ми пациентов исследуемой группы в сроки до 6 лет.

Основными критериями эффективности метода в отдаленном периоде служили отсутствие или наличие жалоб, связанных с методом герниопластики; восстановление трудовой деятельности на производстве и в быту; отсутствие или наличие рецидива заболевания; полное, или неполное достижение анатомо-функционального и косметического эффекта.

По полученным данным и результатам осмотра все больные были

распределены на три группы: 1-больные с «хорошими», 2-«удовлегворительными», 3- «неудовлетворительными» результатами. Полученные данные представлены в таблице 11.

Таблица 11,

Отдаленные результаты пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом, комбинированным способом

Пол Результаты ге ринопластики

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Муж 71(85,2%) 1* (1,3%) -

Жен 10(12,0%) 1 *(1уЗ%) -

Всего 81 (97,2%) 2 (2,6%) -

В первую группу с «хорошими» результатами были включены больные, у которых после герниопластики наступало полное клиническое выздоровление, восстанавливалась прежняя трудоспособность, наступал положительный анатомо-функциональный и косметический эффект, больные не предъявляли жалоб, рецидив заболевания отсутствовал.

Ко второй группе с «удовлетворительными» результатами были отнесены пациенты, у которых при отсутствии рецидива заболевания, отмечались жалобы на периодические или постоянные боли в области послеоперационного рубца, пониженную трудоспособность; однако часть из них продолжало выполнять свою прежнюю работу, а часть была переведена на другую, более облегченную.

Третья группа с «неудовлетворительными» данными оценивалась при наличии рецидива грыжи.

Из анализа данных видно, что из общего числа наблюдений у 97,2% пациентов отдаленные результаты были хорошими; у 2,6% - расценены, как удовлетворительные; неудовлетворительных исходов не было.

При ретроспективном анализе отдаленных результатов оперативного лечения, выявлена определенная взаимосвязь полученных данных от возраста больных и продолжительности заболевания.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов у 83 оперированных нами больных показал, что в зоне соединительнотканного регенерата рецидива грыжи не зафиксировано.

Одним из важных критериев эффективности пластики паховых грыж: в любом способе оперативного лечения является степень восстановление

трудоспособности после проведенной реконструктивной операции. По данным нашего обследования выявлено, что из 32,7% человек, занимающихся тяжелым физическим трудом, всего лишь 5,0% переведены на более легкие работы сроком до 12 мес., и только потому, что страдали тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Все остальные представители трудоспособного населения вернулись к прежней работе через 1,5-3 месяца, Из 17,3% пациентов занимавшихся умственным и облегченным физическим трудом, через 6 мес-1 год после операции, 13 человек сменили профессию на более тяжелую. 5 женщин после проведенной герниопластики хорошо перенесли беременность и роды, причем ни у одной из них не было отмечено рецидива заболевания.

На наш взгляд все выше перечисленные факты доказывают, что созданная пластика задней стенки пахового канала «перемещенным лоскутом поперечной фасции» прочно восстанавливает и укрепляет заднюю стенку пахового канала, а также выполняет свои анатомо-физиологаческие функции.

Для сравнения отдаленных результатов лечения сложных и рецидивных форм паховых грыж с применением пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом обработано 100 историй пациентов, прооперированных одним из общепринятых способов.

Из 100 оперированных больных отдаленные результаты удалось проследить у 71,0% пациентов в сроки от 6 до 18 лет, из них непосредственно осмотрены 42 человека и анкетированы - 28.

Катамнестическая оценка результатов пластики пахового канала у пациентов контрольной группы оценивалась также как и у основной группы по трехбалльной системе. Рецидивы грыж, как видно по данным таблицы, выявлены у 15,4% пациентов. Хорошие результаты отмечены у 36,6% человек, удовлетворительные - у 47,8%. Причем результаты, как ближайшие, так и отдаленные находились в прямой зависимости от использованного способа пластики.

В первый год после операции рецидивы возникли у 8,4% пациентов, в сроки до двух лет - у 2,8%, через 3 года - у 4,2% больных. Выявлено, что причиной рецидива у 4 человек явилась ранняя физическая нагрузка, у 3 неправильно выбранный метод пластики (укрепление только передней стенки пахового канала, при атрофических изменениях задней стенки

пахового канала), еще у 4 пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечено наличие осложнений в виде инфильтрата или отека мошонки.

У пациентов в возрасте до 60 лет и при давности грыженосительства до 5 лет превалировали «хорошие» результаты (таблица 13) 29,6% и 33,8%, «удовлетворительные» исходы наблюдались в 18,3% и 28,2% случаях, «неудовлетворительных» результатов всего 5,6%.

С увеличением возраста и при длительности грыженошения более 11 лет уменьшается количество «хороших» показателей 7,0% и 0% и прослеживается возрастание «удовлетворительных» 28,2% и 11,3% и «неудовлетворительных» 11,3% и 7,0% результатов, что свидетельствует о влиянии данных критериев на исход операции.

При анализе отдаленных результатов операций, проведенных предлагаемыми и общепринятыми методами, выявлены убедительные преимущества нашего способа по целому ряду параметров (таблица 12).

Таблица 12.

Сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения в

группе сравнения и исследуемой группе

Результаты операций Основная группа Контрольная группа

Хорошие 81 (97,2%) 26* (36,6%)

Удовлетворительные 2* (2,6%) 34* (47,8%)

Неудовлетворительные (рецидивы) - 11° (15,4%)

Примечание: * - р>0,05; р<0,05 для сравниваемых параметров (х2 -критерий).

ВЫВОДЫ:

1. Предложенные методики пластики пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота и комбинированным методом надежно укрепляют заднюю стенку пахового канала, являются малотраматичными и патогенетически обоснованными.

2. У больных с расширяющейся вверх формой живота с увеличением поперечного индекса показано к выполнению ненатяжной герниопластики перемещенным лоскутом поперечной фасции и комбинированным способом.

3. Паховые грыжи в 3 -15 раз чаще выявляются у мужчин (в 72% случаев) и у женщин (в 80% случаев) с формой живота, расширяющейся вверх,

имеющей наибольшие общие размеры передней брюшной стенки и показатели ее пахового промежутка. 4. Применение перемешенного лоскута поперечной фасции и комбинированного способа, позволяет снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде на 25%, и уменьшить вероятность возникновения рецидива грыж. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью улучшения результатов оперативного лечения паховых грыж необходимо шире использовать «ненатяжные» методы герниопластики.

2. Выбор пластики паховой грыжи должен основываться на учете анатомо-топографических особенностей строения пахового канала, и форм живота.

3. Мужчин и женщин с формой живота, расширяющейся вверх, следует относить к группе риска по возникновению приобретенных паховых грыж.

4. Применение пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции и комбинированным методом- снижает количество ранних послеоперационных осложнений и рецидивов грыжи в отдаленном периоде.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Применение различных видов пластики паховых грыж в зависимости от анатомо-топографического строения пахового канала / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, С. В. Миллер, А. С. Орлов // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: матер, конф. — М., 2003. - С. 12-14.

2. Применение многослойной глубокой герниопластики в лечении паховых грыж / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, С. В. Миллер, А. С. Орлов // Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов: матер. 1-й Междунар. конф. -М., 2003.-С. 14-16.

3. Применение пластики задней стенки пахового канала перемещенным медиальным лоскутом поперечной фасции / С. В. Миллер, С. П. Федоров, С. И. Петрушко, А. С.Орлов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. статей, посвященных конф. им. акад. Б.С. Гракова, - Красноярск, 2004. - С. 44-46.

4. Винник, Ю. С. Ненатяжная герниопластика в оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж / Ю. С. Винник, С. В. Миллер, Д.В. Попов, С.И. Петрушко и др. // Матер. V Рос. науч. форума «Хирургия-2004». - М., 2004. - С. 56-58

5. Особенности анатомо-топографического строения пахового канала в выборе вида пластики паховых грыж / Ю. С. Винник, С. В. Миллер, С. И. Петрушко, А. С. Орлов // Современные технологии в многопрофильной больнице: сб. тр. науч.-практич. конф. - Красноярск, 2003.-С. 67-69.

6. Применение ненатяжной герниопластики в оперативном лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж / Ю.С. Винник, С. В. Миллер, С. И. Петрушко, А. С. Орлов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: матер. I конгресса московских хирургов. - М., 2005. - С. 23-25.

7. Орлов, А. С. Абдоминогерниопластика с применением сетчатых эндопротезов в оперативном лечении послеопераионных вентральных грыж / А. С. Орлов // Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины: сб. матер, краевой науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. - С. 214-215.

8. Винник, Ю. С. Применение герниопластики по Лихтенштейну в оперативном лечении паховых грыж / Ю. С. Винник, С. В. Миллер, Д. В. Попов, С. И. Петрушко и др. // Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии: матер. Всерос. науч.-практич. конф. - Новосибирск, 2005. - С. 34-35.

9. Винник, Ю. С. Абдоминопластика и герниопластика с применением сетчатых эндопротезов в оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж / С. В. Миллер, Д. В. Попов, С. И. Петрушко и др. // Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии: матер. Всерос. науч.-практич. конф. - Новосибирск, 2005. - С. 32-34.

10. Орлов, А. С. Абдоминопластика и герниопластика с применением сетчатых эндопротезов в оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж / А. С.Орлов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии: сб. науч. статей. - 2006. -Красноярск, 2006. - С. 166-168.

11. Винник, Ю. С. Анатомия и физиология передней брюшной стенки / Ю. С.Винник, С. И. Петрушко, А. С. Орлов и др. // Хирургия грыж передней брюшной стенки. - Красноярск: Поликом. - 2008. - С. 18-42.

12. Винник, Ю. С. Характеристика современных аллопластических материалов / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, А. С. Орлов и др. // Хирургия грыж передней брюшной стенки. - Красноярск: Поликом. -2008. - С. 63-82.

13. Винник, Ю. С. Паховые грыжи / Ю. С. Винник, С. И. Петрушко, А. С. Орлов и др. // Хирургия грыж передней брюшной стенки. -Красноярск: Поликом. - 2008. - С. 193-282.

Сдано в набор 15.10.08. Подписано в печать 17.10.08. Бумага офс. 80 гр/м3. Печать ризограф. Усл. печ. л. 1,45 Уч.-изд. л. 1,25 Тираж^Оэкз. Заказ № 2601.

Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89,235-05-89

Актуальность темы

Паховые грыжи входят в число самых распространенных хирургических заболеваний. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место по частоте среди плановых хирургических вмешательств [8; 18; 77].

Для радикального лечения применяются только хирургические методы лечения, так как дефекты в брюшной стенке не способны к восстановлению и регенерации. Хирургические методы лечения многочисленны, а отдаленные результаты не всегда успешны, так как длительное время не уделялось должного внимания задней стенке пахового канала как основной опорной анатомической структур [2; 5; 18; 33; 112].

Современные герниологи L. Nyhus, R.E. Condon и др., утверждают, что любая паховая грыжа является следствием растяжения или возникновения дефекта поперечной фасции. По литературным данным, в России за 1 год выполняется более 200 ООО герниопластик при паховых грыжах, из них более 70% традиционными способами [54]. В США из 700000 грыжесечений в 1015% отмечается возникновение рецидивов, расходы на повторное лечение составляют более 28 млн. долларов [78; 92; 109].

Проблема выбора безрецидивного способа хирургического лечения больных с паховыми грыжами была и остается актуальной, что обусловлено широким распространением заболевания и преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста (3-7% мужского трудоспособного населения). [28; 67; 87; 105].

К настоящему времени накоплен большой материал по изучению патогенеза и этиологии паховых грыж, описаны многочисленные способы оперативного лечения, а результаты полностью не удовлетворяют ни больных, ни хирургов. Согласно литературным данным, рецидивы грыж возникают в 10% случаев при простых формах, и в 30% - при сложных (рецидивные, гигантские, ущемленные, скользящие) [13; 21;25; 65; 180].

Рецидивы после традиционных способов герниопластики у 20%, а повторные - у 35-40% пациентов [4; 15; 23; 34; 56; 78].

За последние 40 лет предложено около 50 новых способов грыжесечения, а общее число методов и модификаций устранения паховых грыж приблизилось к 300 [12; 15; 37; 86]. Это свидетельствует о продолжающемся поиске новых, более эффективных способов операций и лечения.

На сегодняшний день многообразие- способов устранения паховых грыж можно сгруппировать в два принципиально различных метода: пластика местными тканями и «ненатяжная» с использованием сетчатых эндопроте-зов. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки [24; 53; 68; 89; 126; 172].

На современном этапе происходит широкое внедрение в практику эн-долапароскопической герниопластики [35; 39; 43; 86;94; 99; 162; 179]. Недостатками этого метода являются сложность методики, дороговизна оборудования и расходных материалов, большое число противопоказаний, возможность возникновения редких, но весьма опасных осложнений [27; 61; 77; 108]. Количество рецидивов после эндоскопии достигает 15-20% [14; 19; 39; 41; 44; 147]. Несмотря на увлеченность эндовидеохирургией, основная часть вмешательств еще долгое время будет выполняться внебрюшинно, соответственно вопрос о широком использовании лапароскопической герниопластики при паховых грыжах требует дальнейшего анализа эффективности и жизнеспособности данной методики [7; 19; 29; 35; 78; 81].

Christian Helblinq в 2003 году написал: пластика по Лихтенштейну, является популярной в виду ее минимальной инвазивности, легкой и удобной техники исполнения, низкого количества рецидива. Однако, отмечают повышенное количество хронических болей в паху, возникающих вероятно, из-за натяжения или ущемления пахового нерва швами при герниопластике по Лихтенштейну [38; 57; 97; 119].

Возросшие требования к оценке послеоперационной реабилитации пациентов с позиции качества жизни требуют пересмотра требований к предлагаемым способам. Успех хирургического лечения пациентов с паховыми грыжами, особенно при рецидивных и сложных формах с измененными соотношениями слоев брюшной стенки и пахового канала, может быть обеспечен надежным укреплением задней стенки. Разработка и внедрение в хирургическую практику более эффективных методов лечения и предупреждения развития рецидивных форм паховых грыж определяет актуальность избранной темы.

Цель исследования:

Повысить эффективность хирургического лечения паховых грыж за счет усовершенствования технологии укрепления задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

1. Разработать патогенетически обоснованную методику пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота; и комбинированным способом - в сочетании с эндопротезированием - при сложных и рецидивных грыжах.

2. Определить анатомо-топографические особенности, обусловливающие возникновение паховых грыж, и варианты их клинического течения.

3. С учетом форм живота исследовать хирургическую макротопографию тканей, образующих паховый канал, и характер повреждений при различных формах паховых грыж.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты предлагаемого метода герниопластики.

Научная новизна:

Разработаны и клинически обоснованы оригинальные ненатяжные способы реконструкции пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота, а также комбинированным способом - в сочетании с эндо-протезированием - при сложных и рецидивных грыжах.

Впервые с помощью лапарометрии выявлены формы живота, предрасполагающие к образованию паховых грыж.

Изучены отдаленные результаты лечения паховых грыж с использованием способов перемещенного лоскута поперечной фасции живота, и комбинированным способом в сочетании с эндопротезированием при рецидивных и осложненных грыжах, проведена сравнительная характеристика отдаленных результатов традиционных и предлагаемых методов лечения паховых грыж.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1. Наличие паховой грыжи приводит к выраженным необратимым морф о функциональным нарушениям тканей пахового канала, требующим своевременной хирургической коррекции.

2. Размеры и строение пахового промежутка существенно различаются в зависимости от формы живота, что необходимо учитывать при выборе метода пластики у больных с паховыми грыжами.

3. При форме живота, расширяющейся вверх, паховые грыжи встречаются достоверно чаще, чем у пациентов, имеющих овоидную и расширяющуюся вниз форму живота.

4. «Ненатяжные» методы пластики пахового канала с использованием ал-лопластических материалов являются операциями выбора у больных с паховыми грыжами.

5. Применение прецизионной хирургической технологии укрепления задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции живота патогенетически обосновано, и позволяет снизить количество рецидивов и послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы:

На основании исследования хирургической патоморфологии пахового канала разработан оригинальный способ хирургического лечения, включающий реконструкцию пахового канала за счет укрепления задней стенки.

Предложенный метод герниопластики перемещенным лоскутом поперечной фасции живота, и комбинированным способом (в сочетании с сетчатым эндопротезом при сложных и рецидивных грыжах), обеспечивает надежную реконструкцию пахового канала, восстанавливает нормальную топографическую анатомию паховой области. Это позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов, а также сокращает время пребывания больных в стационаре, что дает основание для использования методики в хирургических отделениях.

Внедрение полученных результатов в практическое здравоохранение:

Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж используется в практической деятельности хирургических отделений МУЗ ГКБ№7, Дорожной больницы на станции Красноярск.

Получен патент РФ на изобретение. «Способ пластики пахового канала перемещенным медиальным лоскутом поперечной фасции» (№2251981).

Апробация работы:

Основные положения работы представлены:

1. На российской конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов», Москва, 2003 г.

2. .На 1-й Междунарой конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов»,

Москва, 2003 г.

3. На научно-практический конференции, посвященной 100-летию со дня рождения доц. Елизаветы Ивановны Тарамино «Современные технологии в многопрофильной больнице», Красноярск, 2003 г.

4. На V-м Российском научном форуме «Хирургия-2004», Москва, 2004 г.

5. 1-м конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», Москва, 2005 г.

6. На заседании Красноярского краевого научного общества хирургов, Красноярск, 2005 г.

7. На Всероссийской научно-практической конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии», Новосибирск, 2005.

8. На конференции молодых ученых и специалистов им. академика Б.С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии 2006», Красноярск, 2006 г.

9. На краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии и проблемы клинической медицины», Красноярск, 2007 г.

10.На Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», посвященной 60-летию со дня рождения проф. Юрия Семеновича Винника, Красноярск, 2008 г.

11 .На международной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва, 2008 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 статей, из них 7 в центральной печати, изданы методические рекомендации: «Ненатяжная герниопластика в оперативном лечении паховых грыж». В 2008 году издана монография «Хирургия грыж передней брюшной стенки».

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, организации и проведении клинических и морфологических исследований, систематизации полученного материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 124 страницах машинописи и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе.

ВЫВОДЫ:

1. Пластика перемещенным лоскутом поперечной фасции живота и в сочетании с эндопротезированием надежно укрепляет заднюю стенку пахового канала, является малотравматичным и патогенетически обоснованным методом.

2. Паховые грыжи чаще выявляются у мужчин (в 72% случаев) и у женщин (в 80% случаев) с формой живота, расширяющейся вверх, при которой размеры передней брюшной стенки увеличены.

3. У больных с расширяющейся вверх формой живота показано выполнение ненатяжной герниопластики перемещенным лоскутом поперечной фасции, и сочетание с эндопротезированием при сложных и рецидивных паховых грыжах.

4. Применение пластики перемещенным лоскутом поперечной фасции живота в сочетании с эндопротезированием при рецидивных и сложных паховых грыжах, позволяет снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде на 25%, и уменьшить вероятность возникновения рецидива грыж.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью улучшения результатов оперативного лечения паховых грыж необходимо шире использовать «ненатяжные» методы герниопластики.

2. Выбор метода пластики паховой грыжи должен основываться на учете анатомо-топографических особенностей строения пахового канала, и форм живота.

3. Мужчин и женщин с формой живота, расширяющейся вверх, следует относить к группе риска по возникновению приобретенных паховых грыж.

4. Применение пластики задней стенки пахового канала перемещенным лоскутом поперечной фасции в сочетании с эндопротезированием при рецидивных и сложных паховых грыжах снижает количество ранних послеоперационных осложнений и рецидивов грыжи в отдаленном периоде.