Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Дифференциальные критерии при клинико-морфологических параллелях прогноза рака предстательной железы

На правах рукописи

005020057

Бессмертный Дмитрий Васильевич

Дифференциальные критерии при клинико-морфологических параллелях прогноза рака предстательной железы

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДПР 2012

Ростов-на-Дону - 2012

005020057

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ АВТОНОМНОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Научный руководитель: д.м.н., проф.

Павлова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты: Непомнящая Евгения Марковна - д.м.н., проф.

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт», научный руководитель патоморфологического отделения

Каймакчи Олег Юрьевич - д.м.н. ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», ассистент кафедры онкологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится » ' 2012 г. в Т'Л часов на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций д.м.н., проф.

Л. Ю. Голотина

Актуальность темы

Проблема рака предстательной железы (РПЖ) приобрела на сегодняшний день особую актуальность вследствие неуклонного роста показателей заболеваемости и смертности, а также в связи с трудностями ранней диагностики (Глыбочко П.В. и соавт., 2010; Bessesen D.H., 2008; Villanueva М.Т., 2012). По данным Международного агентства по изучению рака, злокачественными опухолями предстательной железы (ПЖ) в мире ежегодно заболевают более полумиллиона мужчин. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин в различных странах: США, страны Европы - РПЖ занимает первое место (Hsing A.W., Chokkalingam А.Р., 2006). В России за последние 10 лет произошло практически двукратное увеличение общего числа наблюдаемых больных с данной патологией как в абсолютных, так и относительных показателях.

Этиопатогенез данной опухоли до конца не изучен, что связано с особенностями и сложностью механизмов нейроэндокринной регуляции ПЖ, нарушение которых служит основой развития гормонозависимых опухолей. Возникновение и развитие опухоли ПЖ является сложным процессом, при котором особое значение придается гормональному фактору. На возникновение РПЖ влияют генетическая предрасположенность, мутации в ключевых генах, отвечающих за процессы дифференцировки, пролиферации и гибели клеток. Следует также учитывать общее старение организма. Большое влияние оказывают диета и образ жизни пациента (Zlotta A.R. et al., 2005). Определенную роль играют диспластические пролиферативные нарушения.

Еще одной из возможных причин возникновения данного заболевания является инфицированность клеток ПЖ цитомегаловирусной инфекцией (Клоч-кова Т.Г. и соавт., 2008). Онкомодуляция также может проявляться в подавлении иммунной системы и в патологическом апоптозе.

РПЖ в ряде случаев имеет длительный латентный период, а при клинической манифестации, как правило, не наблюдается специфической симптомати-

ки (Шевченко А.Н., 2005; Hsing A.W. et al., 2007). В связи с особенностями клинического течения и несовершенством ранней диагностики от 60 до 80% больных РПЖ при первичном обращении имеют запущенные формы заболевания, не позволяющие достичь излечения (Burkhard F.C. et al., 2002; Harisinghani M.G. et al., 2003). Течение заболевания может кардинально различаться у больных с одинаковой стадией заболевания, степенью дифференцировки опухоли и способом лечения (McKiernan J. et. al., 2004).

Радикальному оперативному лечению подлежат не более 10-15% обратившихся пациентов (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004). При распространенных формах заболевания пациентам проводятся различные варианты медикаментозной терапии и лучевого лечения. Клинический прогноз при РПЖ осуществляется в зависимости от стадии опухолевого процесса, исходного уровня ПСА и возраста пациента, признанных важнейшими прогностическими параметрами течения этого заболевания. Однако использование лишь этих отдельных факторов не всегда приводит к успешному прогнозированию отдаленного метаста-зирования РПЖ.

Подъем заболеваемости приводит к росту смертности от РПЖ, которая среди прочих онкологических заболеваний у мужчин занимает второе место после рака легких и составляет 4,7% в структуре общей смертности от всех онкологических заболеваний (Протощак В.В., 2005). Высокая смертность от этой формы рака и пути ее снижения представляют исключительно важную проблему для ученых всего мира. Необходимо отметить, что сложная проблема определения исхода заболевания при РПЖ не может быть решена без учета взаимосвязей между отдельными прогностическими факторами, связанными как с самой опухолью, так и с организмом больного. При этом особое значение приобретает изучение качества жизни у больных с данным заболеванием (Киселев E.H. и соавт., 2004).

Морфологическая картина рака достаточно разнообразна. Основную роль здесь играют биопсийные методы исследования (Coakley F.V. et al., 2003). В

подавляющем большинстве случаев (95 - 97%) РПЖ представлен аденокарци-номой. Реже встречаются перстневидноклеточный и мелкоклеточный РПЖ. Наблюдаются и другие формы РПЖ. Широкое применение приобрели иммуно-гистохимические методы исследования РПЖ (Аляев Ю.Г. и соавт., 2006; Франк Г.А. и соавт., 2008; Wang X. et al., 2007; Schlomm T. et al., 2008; Gordon I.O. et al., 2008; de Muga S. et al., 2010) . Однако вопросы морфогенеза и диагностики РПЖ остаются еще недостаточно изученными. Важное значение при изучении морфогенеза онкозаболеваний приобретают инновационные методы диагностики, которые дополняют и создают основу для возникновения новых способов лечения.

Цель работы

Определить прогностическую значимость инновационных морфологических методов исследования (сканирующей электронной микроскопии с микроэлементным анализом, иммуногистохимической и зондовой микроскопии) в сочетании с оценкой качества жизни на этапах лечения больных раком предстательной железы.

Задачи исследования

1. Выявить прогностически значимые факторы, влияющие на выживаемость больных с местно-распространенным и метастатическим РПЖ.

2. Определить содержание отдельных макро- и микроэлементов у больных с прогрессией и без прогрессии РПЖ.

3. Выявить диагностические особенности РПЖ при помощи широкого спектра морфологических методов исследования (растровая и сканирующая электронная микроскопия, иммуногистохимия, зондовая микроскопия).

4. Изучить качество жизни у больных с РПЖ при различных методах лечения в течение 2 лет и его изменение при прогрессировании болезни.

Основное положение, выносимое на защиту

Улучшение качества жизни у больных РПЖ является одним из основных критериев проводимого лечения на основании детальной клинико-морфологической диагностики.

Научная новизна работы

В работе впервые для РПЖ применено комплексное исследование с использованием современных морфологических методов (сканирующая электронная микроскопия с применением детального макро- и микроэлементного анализа, иммуногистохимической и зондовой микроскопии). С помощью точечной сканирующей микроскопии выявлена прогностическая значимость кислорода, натрия, магния, фосфора в опухоли. Показано прогрессирующее уменьшение этих макро- и микроэлементов в удалении от опухолевого клона. С помощью атомносиловой микроскопии выявлена слабая связь между опухолевыми клетками. Комплексное использование биохимических и морфологических методов позволило внести новые данные в изучение морфогенеза злокачественных опухолей ПЖ.

Научно-практическая значимость работы

Выявлен профиль заболеваемости РПЖ в Белгородской области. В работе определены иммуногистохимические маркеры (антитела моноклональные кроличьи к человеческим AMACR (P504S), клон 13Н4, FLEXRTU, антитела моноклональные мышиные к человеческим, цитокератин, клон 346Е12, FLEXRTU, антитела поликлональные кроличьи к человеческим, простат-специфический антиген, FLEX RTU, антитела моноклональные мышиные к человеческим рбЗ протеин, клон 4А4, антитела моноклональные мышиные к человеческим Ki67 антиген, клонМШ-1, FLEXRTU), позволяющие внести новые диагностические критерии РПЖ. Сопоставление электронномикроскопических и иммуногистохимичеких данных позволило на основе первых оценить степень

злокачественности опухоли и ход ее прогрессии. Макро- и микроэлементный анализ позволил показать увеличение содержания кислорода в паренхиме опухолевого узла, а также увеличение содержания магния и натрия, фосфора, прогрессивно снижающееся в отдалении от опухолевых клеток. Изучение качества жизни позволяет обосновать тактику проводимых методов лечения (гормональная терапия, лучевая терапия, хирургические методы лечения).

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2009), на 4 Геронтологических чтениях (Белгород, 2010). Апробация диссертации состоялась 5 октября 2011 года на расширенном заседании кафедр: патологии, хирургических болезней №1 и общей хирургии с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный университет».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 238 источников, из них 131 отечественных и 107 зарубежных. Работа содержит 24 таблицы и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методов исследования

Данные о структуре заболеваемости онкопатологией РПЖ взяты из архивов, амбулаторных карт, историй болезни и онкорегистра ГУЗ Белгородского областного онкологического диспансера (БООД) с 1999 по 2010 г. Для изучения архивного материала использовалась специальная однотипная выборка данных, которая отражала разделы анамнеза, клинического и диагностического обследования, результаты различных видов медицинской помощи. На каждого пациента была заполнена специально разработанная карта «Карта обследования больного раком предстательной железы».

Проведено изучение 134 больных РПЖ при различных методах лечения. В зависимости от проведенных методов лечения всех больных раком предстательной железы разделили на следующие группы: 1) получавшие только гормональное лечение; 2) получавшие гормональное лечение совместно с лучевым лечением; 3) получавшие комплексное лечение совместно с ТУР простаты; 4) подвергшиеся радикальной простатэктомии.

Из 134 больных с РПЖ наблюдались преимущественно в возрасте от 61 года до 80 (48%) лет (табл. 1). Средний возраст больных 67.2г. Возраст 5 больных был менее 50 лет (3,7%).

Преимущественно это были больные с III стадией (62 человека). Затем последовательно следовали: IV (38), II (37), I (2). Больные с IV стадией имели преимущественно (80%) метастазы в костную ткань, в 20% в лимфатические узлы, и лишь в 5% были метастазы в печень, легкие и другие органы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных в группах по методам лечения в зависимости от возраста (п/%)

Возраст / /метод /лечения Кастра- ЦИЯ+/- гормонотерапия Кастра-ция+луче-вая терапия Кастра-ция+луче-вая тера-пия+ТУР Радикальная простатэк- томия Все го

Менее 50 2/6% 3/13% 5/4%

51-60 4/9% 10/29% 8/26% 7/30% 29/22%

61-70 24/53% 14/40% 12/39% 8/35% 58/43%

71-80 12/27% 8/23% 8/26% 5/22% 33/25%

Старше 80 5/11% 3/8% 1/3% 9/6%

Итого 45/100% 35/100% 31/100% 23/100% 134/100%

У всех (п=134) больных РПЖ проведено изучение изменения качества жизни при различных методах лечения. Качество жизни оценивалось по стандартному вопроснику ЕСЖМС(ЗЬ(2-С 30. Вопросник состоит из 30 вопросов. Первые 28 вопросов касаются различных аспектов жизни больного. Это вопросы, касающиеся повседневной физической активности больных, их социальной и трудовой адаптации, вопросы, связанные с психическим здоровьем больного, отдельными часто встречающимися жалобами и другие. Ответ оценивается по 4-баллыюй системе (1- нет, 4 - очень сильно). В последних двух вопросах больной оценивает свое качество жизни в целом (1 - очень плохое качество жизни и здоровья, 7 - отличное).

Производилась оценка качества мочеиспускания по Международной системе суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PPS). В данной системе больному предлагается ответить на 7 вопросов, касающихся различных нарушений мочеиспускания. Ответы оцениваются по 5-балльной системе (0 -нет, 5 - почти всегда). В последнем 8 вопросе больному предлагается оценить свое качество мочеиспускания в целом (0 - очень хорошее, 6 - очень плохое). Вследствие этого ответ по данному вопроснику выглядит как сумма двух чисел.

Отдельно выделена группа с радикальной простатэктомией (23 случая). В этой группе проводилась комплексная морфологическая диагностика. Всем больным перед простатэктомией выполнялась мультифокальная биопсия предстательной железы под УЗИ контролем. 18 больным биопсия бралась из 12 точек, 3 больным - из 8 точек, 2 больным из 18 точек.

Изучение выполнено по схеме, которая включала макроскопический анализ, вырезку материала, гистологическое изучение. Для гистологического исследования из операционного материала вырезали кусочки, которые маркировали и затем фиксировали в 10%-ном растворе формалина, забуффе-ренном по Лилли при рН-7,4, затем заливали в парафин по обычной методике. Серийные срезы толщиной 3-5 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином. Образцы просматривали и фотографировали в световом микроскопе «ТОР1С-Т» CETI (Нидерланды).

Для иммуногистохимических исследований материал фиксировали в 10%-ном забуференном формалине, заливали в парафин, готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм. Срезы депарафинировали по стандартной схеме.

Иммуногистохимическое исследование проведено с применением антител фирмы «Дако» (Дания). Использованы следующие маркеры: антитела мо-ноклональные кроличьи к человеческим AMACR (P504S), клон 13Н4, FLEXRTU, антитела мноклональные мышиные к человеческим, цитокератин, клон 346Е12, FLEXRTU, антитела поликлональные кроличьи к человеческим, простат-специфический антиген. FLEX RTU, антитела моноклональные мыши-

ные к человеческим рбЗ, протеин, клон 4А4, антитела моноклональные мышиные к человеческим Ki67 антиген, клон MIB-1, FLEXRTU.

Для сканирующей электронной микроскопии изучаемые кусочки помещали в фиксирующую смесь (37 С) из 2% глутаральдегида на 0,15 М фосфатном буфере с pH 7,2-7,4. В фиксирующей смеси пробы держали в холодильнике (от 2 суток до 1 месяца). Затем пробы просматривали под растровым микроскопом FE1 Quanta 200 3D (Нидерланды-Чехия). Определяли следующие макро- и микроэлементы; углерод, кислород, калий, кальций, натрий, магний, фосфор, серу, железо, азот. Нами было изучено распределение микроэлементов на поверхности образца, полученного путем операционной биопсии при удалении опухолевого узла.

Данный метод позволяет получить график пространственного распределения химических элементов по поверхности образца, а также отобрать диагностически важные микроэлементы. При этом с образца, предварительно фиксированного раствором глутаральдегида, в криостате были сделаны срезы 4-5 мм толщиной. Полученные срезы помещали в камеру растрового электронного микроскопа. По умолчанию исследования образцов проводились в режиме HichVac. В случаях, когда это не удавалось (образец быстро заряжался под действием электронного пучка), исследования проводились в режиме LowVac, а затем осуществлялся перерасчет результатов количественного элементного анализа. Суть метода заключается в том, что на поверхность выбранной зоны исследования наносилась координатная сетка, а затем проводился элементный анализ в заранее заданных точках. Таким образом, выявлено достаточно информации об элементном составе образцов для того, чтобы построить графики пространственного распределения микроэлементов.

Для зондовой сканирующей микроскопии после предварительного просмотра срезов в световой микроскоп выбирали необходимые парафиновые блоки. После целевого просмотра проводили съемку и морфометрический анализ. Зондовая сканирующая микроскопия проведена на сканирующем зондовом

микроскопе «Ntegra-Aura». Исследования проводили в режимах постоянного или прерывистого контакта на приборе «Ntegra-Aura» (Компания НТ-МДТ, г. Зеленоград, Россия) с использованием коммерческих Si или SiN кантилеверов (NSG01, NT-MDT, Россия) в условиях атмосферы и низкого вакуума. В качестве подложек использовали слюду (мусковит) или высокоориентированный пиролитический графит (пирографит) для исследования поверхности свежего скола. Обработку и построение АСМ-изображений проводили при помощи программного обеспечения «NOVA» (НТ-МДТ, Россия) и «ImageAnalysis» (НТ-МДГ, Россия). Использовалась программа построения линий уровня OriginPro 6.1.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием величины критерия t по Стьюденту, а также непараметрическим методом Вилконсон -Мани-Уитни. Статистически значимым считались различия при р<0,05.

Результаты исследования

Проведенный анализ показал, что заболеваемость в Белгородской области

за последние 10 лет прогрессивно увеличивается, составляя при этом в 1999 г. 14,3 на 100 тысяч населения, а в 2010 - 43,2. Смертность также имеет тенденцию к росту (с 6,3 до 15,8 на 100 тысяч населения). Пятилетняя выживаемость возросла с 20,7 до 23,9 на 100 тысяч населения. Индекс накопления возрос с 2,0 до 3,2. Следовательно, происходит непрерывный рост заболеваемости РПЖ.

В нашем исследовании гормонотерапия и лучевая терапия, трансуретральная резекция были проведены больным с II—IV стадиями. Радикальная простат-эктомия выполнена соответственно: в I стадии - 2 больным, во II стадии - 13 больным, в III стадии - 6 больным, в IV стадии - 2 больным.

Показано, что в группе «гормональная терапия» было наибольшее число больных с III и IV стадиями болезни, в группе «радикальная простатэктомия»

преобладали больные с I и II стадиями болезни. Выявлено, что наибольшее число больных было с умеренно дифференцированной аденокарциномой (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных в группах по методам терапии в зависимости от стадии болезни (п/%)

Стадия / болезни/ /Метод / лечения Гормонотерапия Гормоно-тер- пия+луче-вая терапия Гормоно-тера- пия+луче-вая тера-пия+ТУР Радикальная про-статэкто-мия Всего

I 2/9% 2/1%

II 4/9% 9/26% 11/35% 13/56% 37/28%

III 28/62% 13/37% 15/49% 6/26% 62/46%

IV 13/29% 13/37% 5/16% 2/9% 33/25%

Итого 45/100% 35/100% 31/100% 23/100% 134/100%

Поскольку изучение морфологических критериев диагностики весьма актуально, мы исследовали прогностические факторы при РПЖ. Показано, что для него характерна прогрессирующая дифференцировка ткани с образованием рудиментарных желез или плотных тяжей, состоящих из опухолевых клеток, появление ацинусов, варьирующих по конфигурации и размерам, наличие папиллярных и фиброзных структур (рис. I, 2). При изучении клеточного ати-пизма с применением мультифокальной биопсии мы выявили изменения, характеризующие архитектонику опухолевых ацинусов: наличием в фиброзно-мышечной строме желез с измененной формой, присутствие инвазивного роста и базального слоя в малигнизированных ацинусах, полиморфизм клеток, как по форме, так и по величине, укрупнение ядер и их полиморфизм, имеющих часто изрезанные контуры, увеличение ядерно-цитоплазматических взаимоотно-

шений в пользу ядра, появление крупных ядрышек. Помимо этого, наблюдались многоядерные структуры. Содержимое просветов ацинусов изменялось. В наших исследованиях при аденокарциноме простаты сумма баллов по Глисону составила 7 ±2.

В группу «простатэктомия» вошли 23 человека. Все больные T3N0M0 получали адъювантную лучевую терапию на ложе простаты. В группе Т2 NOMO адъювантное лечение не проводилось, осуществлялось в случае прогрес-сирования болезни у 4-х больных в случае прогрессирования болезни в сроках от б до 12 месяцев. В группе T2N1M0 назначали адъювантную гормональную терапию (Золадекс, Касодекс). Прогрессирование болезни при 2-х летнем сроке наблюдения выявлено у 4 человек, все больные живы. В данной группе безрецидивная выживаемость составила 81%, общая и опухоль-специфическая выживаемость 100%. Из больных с прогрессированием болезни 2 имели II стадию болезни, 1 - III стадию, 1- IV стадию. Прогрессирование болезни устанавливалось на основании повышения уровня ПСА (3 больных), появления метастазов в тазовых костях (1больной). После прогрессирования 2 больным была назначена лучевая терапия на ложе простаты, 2 - гормональная терапия. Ниже приведена сводная таблица по прогрессированию РПЖ после радикальной про-статэктомии (табл. 3).

Таблица 3

Прогрессирование болезни после радикальной простатэктомии

Стадия болезни по TNM Число больных общее Число больных с профессией болезни Число больных без прогрессии болезни

Т2 N0M0 15 2 13

T2N,M0 2 1 1

T,N0M„ 6 1 5

При изучении РПЖ при помощи сканирующей микроскопии наблюдали во всех случаях деформированные железы с ветвистыми структурами, от которых отходили образования в виде сосочков, сформированные атипичными по-

диморфными клетками со слабыми связями между ними. Хорошо видна слабая связь между клетками, что не определяется на уровне световой микроскопии, что свидетельствует о возможности метастазирования (рис. 1).

Показано, что при прогрессии болезни чаще встречаются контакты между клетками величиной 0,5 |лш, которые могут доходить до 3-4 цгп, превышая при этом размеры клеток. Помимо этого, увеличивается число клонов опухолевых клеток на эндотелии сосудов.

Рис. 1. Ткань предстательной железы с наличием в фиброзно-мышечной строме желез с измененной формой. Отмечается пролиферация эпителиоцитов с формированием папиллярных структур, которые выступают в просвет фолликула.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х 200.

Это подтверждает постулат автономности опухолевого роста с утратой контактного торможения при опухолевой прогрессии. Поверхность опухолевых клеток при РПЖ отличается увеличенной складчатостью, появлением микровыростов и микроворсинок (рис. 1, 2). Выявлена неплотная связь между опухолевыми клетками, которые способствуют образованию опухолевого эмбола. Показано, чем меньше размер клеток, тем теснее они были связаны между собой за счет клеточных контактов. Четко прослеживалось прорастание капсулы органа.

Рис. 2. Ткань предстательной железы с наличием в фиброзно-мышечной строме желез с измененной формой. А.. Отмечается пролиферация эпителиоцитов с формированием папиллярных структур (указано стрелкой). Б. На поверхности опухолевой клетки - микроворсинки (указано стрелкой). РЭМ. Рис. А. Ув. х400. Рис.Б. Ув. х 16000.

Рис. 3. Ткань предстательной железы с наличием желез с измененной формой. Отмечается пролиферация эпителиоцитов с формированием папиллярных структур (указано стрелкой). Клетки рыхло соединены между собой.

Зондовая микроскопия. А. Двухмерное изображение. Б. Гистограмма.

Зондовая сканирующая микроскопия показала не только количественную характеристику полиморфных опухолевых клеток (0,4-1,3 Ц.ш), но и их архитектонику по отношению друг к другу (рис. 3). Уменьшается количество меж-

клеточных контактов, что соответствует первой фазе инвазии опухоли, а, наряду с этим, в других участках опухоли выявлена деградация внеклеточного мат-рикса, что соответствует уже второй фазе инвазии опухоли. Причем чем меньше размер клеток, тем теснее они были связаны между собой за счет клеточных контактов. Четко прослеживалось прорастание капсулы органа, что способствовало росту опухоли. Графическое изображение показывает различную высоту клеток не определяемую при световой микроскопии.

Среди основных свойств опухолевого роста особое место занимает биохимический атипизм, который проявляется в метаболических изменениях в опухолевой ткани. Все перестройки метаболизма в опухоли направлены на обеспечение ее жизнедеятельности и приспособления к относительному дефициту кислорода, который возникает при быстром росте неоплазмы. Имеющаяся при этом автономность роста носит относительный характер, так как опухолевая ткань постоянно получает от организма различные питательные вещества, в том числе и кислород. С помощью использования точечного анализа нами показано, что содержание кислорода значительно отличается в различных участках ткани ПЖ при опухолевом росте. При изучении распределения макро- и микроэлементов в ткани ПЖ при карциноме у больных с прогрессией болезни прослеживается достоверное различие между распределением кислорода в ткань без опухолевых клеток.

Так, в удаленной ткани предстательной железы без опухолевых клеток содержание кислорода не превышало 25,85± 1,32. В участках с опухолевым клоном без прогрессии опухоли, до 10 клеток, питающегося за счет диффузии питательных веществ из тканевой жидкости и не имеющих сосудов, содержание кислорода доходило до 30, 95± 2,05, при количестве клеток более 10 - 35,16 ±1,52. Прослеживалось достоверное увеличение содержания натрия (2,42 ±0,05, 1,34± случаях прогрессии болезни в участках с клоном клеток до 10, содержание кислорода составляло 35, 97 ± 2,05, натрия - 4,40 ± 0,05, магния - 12,13 ± 0,03, фосфора - 3,82 ± 0,42. В участках с клоном клеток более 10 - кислорода 44,46 ±1,52, натрия - 3,33±0,06, магния - 3,27 ± 0,06, фосфора - 3,49+1,21. (рис. 5, 6).

■ Участки с фиброзно-мышечной стромой ИКлондоЮ опухолевых клеток

■ Наличие опухолевых клеток более 10

Рис. 5 Распределение макро- и микроэлементов в ткани предстательной железы при карциноме у больных с прогрессией болезни.

■ Участки с фиброзно-мышечной стромой ИКлондоЮ опухолевых клеток

■ Наличие опухолевых клеток более 10

Рис. 6 Распределение макро- и микроэлементов в ткани предстательной железы при карциноме у больных без прогрессией болезни.

Было показано распределение микроэлементов вокруг опухолевой клетки. Выбраны средние величины, независимо от инвазии опухоли. Установлено прогностическое значение Ыа и вокруг опухолевых клеток, согласно уменьшению их количества в отдалении от опухолевой клетки (рис. 7).

х

Рис. 7. Распределение Na+ вокруг опухолевых клеток на основе сканирующей микроскопии с микроэлементным анализом.

Проведено изучение иммуногистохимической активности опухоли. Известно, что цитокерагин относится к маркерам степени зрелости опухолевых клеток и служит универсальным маркером эпителиальных тканей. Относительно экспрессии рбЗ при РПЖ имеются различные мнения. Нами была показана минимальная его активность или отсутствующая его экспрессия. Известен факт снижения или отсутствия экспрессии PSA при низкодифферен-цированном раке. При некоторых аденокарциномах экспрессия PSA исчезает после проведения гормонотерапии или лучевой терапии. Выявлено, что в стро-ме среди желез перед началом лечения имелись разрастания округлых, овальных, угловатых ацинарных структур, образованных однорядным светлым эпителием с экспрессией PSA. Для оценки биологической агрессивности опухоли используются иммуногистохимические реакции с антителами к Ki-67 (проли-феративная активность). Нами выявлена его слабая экспрессия в карциномах, что свидетельствует об относительно низкой активности изучаемых случаев.

Учитывая, что большая часть больных поступают к онкоурологу с III—IV стадией заболевания, особое значение приобретает изучение качества жизни после различных методов лечения. Перед началом лечения определен средний балл уровня качества жизни и степени нарушения у больных в зависимости от стадии болезни. Время, в течение которого производилось определение данных показателей, составило в среднем 2 года. Средние показатели уровня качества жизни и степени нарушения мочеиспускания в зависимости от стадии болезни представлены в таблице 4.

Таблица 4

Средние показатели уровня качества жизни и степени нарушения мочеиспускания в зависимости от стадии болезни

Стадии РПЖ 1-РРБ ЕОИМСОиЗ-С 30

1-И 15,3+3,9 47,3+3,7+3,9

III 20,8+4,6 50,2+3,6+4,0

IV 20,2+4,7 60,5+2,6+2,6

Существует взаимосвязь между стадией болезни и уровнем качества жизни. При высоком уровне качества жизни прогноз более благоприятен. При этом при любых методах лечения отмечается незначительное снижение уровня качества жизни при сроках наблюдения 1,5-2 года. Данное снижение обусловлено как побочными эффектами лечения, так и прогрессией болезни у отдельных больных. Однако в ходе лечения на более ранних сроках (до одного года) у многих больных отмечается повышение качества жизни (снижение усталости, снижение боли, нормализация сна, улучшение аппетита, уменьшение дизуриче-ских явлений). Особенно это касается больных РПЖ с метастазами в кости. У больных, которым выполнена радикальная простатэктомия, отмечается

наименьшее снижение уровня качества жизни при сроках наблюдения до 2 лет (табл.5).

Таблица 5

Показатели качества жизни и степени нарушения мочеиспускания при различных методах лечения

Метод у/ лечения /Качество у/ жизни ¡-РРБ ЕО1ШС0Ь0С30

до лечения после лечения до лечения после лечения

Кастрация +/-гормонотерапия 17,3±1,5 +4,0+0,6 15,6±1.5 +3,6±0,3 50,2±3,2 +3,1±0,3 +3,6±0,2 52,4+4,1 +3,3+0,1 +3,6±0,2

Кастрация + лучевая терапия 15,8±1,1 +3,8±0,7 14,2±1,8 +3,3+1,2 44,4±3,3* +4,1 ±0,2 +3,9±0,4 48,4+4,2* +4,2+0,2 +4,2+0,5

Кастрация + ТУР + лучевая терапия 23,5±3,2* +5,4+0,8* 15,4±2,2* +3,6±0,3* 48,6±3,Г +3,0±0,9 +3,0±0,7 52,7+4,1* +3,6±0,4 +3,8+0,3

Простатэктомия 16,3±1,4* +3,9+0,2* 8,2± 1,3* +2,7±0,2* 43,7+4,5 +3,8±0,3 +3,9±0,1 44,3±4,3 +3,6±0,1 +3,8+0,5

Примечание: * - р<0,05

При всех методах лечения выявлено снижение качества жизни, наименьшее в группе «радикальная простатэктомия». Исключение составляют больные с распространенным метастатическим процессом и плохим прогнозом. В данной группе отмечается кратковременное улучшение качества жизни после начала гормональной терапии. Отмечена стабилизация уровня качества жизни через 6-9 месяцев от начала лечения. В дальнейшем при снижении уровня качества жизни отмечается прогрессирование заболевания.

Таким образом, мы выявили, что заболеваемость РПЖ в Белгородской области за последние 10 лет прогрессивно увеличивалась, составляя при этом в 1999 г. 14,3, а в 2010 - 43,2 на 100 тысяч населения. Для успешной выработки тактики лечения особое значение имеет выделение прогностически важных фактором. К ним можно отнести: стадию опухолевого процесса, степень диф-ференцировки опухоли, оценку статуса пациента по шкале Е(ЖЫСС)Ь(3-С 30 и степень нарушений мочеиспускания. Показано, что в диагностике прогрессии болезни имеет значение как биологический, так и морфологический атипизм. Содержание кислорода, натрия, магния, фосфора в опухолевом узле у больных с прогрессией РПЖ было достоверно выше, чем в случаях без прогрессии. Выявлено, что неблагоприятными морфологическими признаками, полученными при помощи растровой и зондовой сканирующей микроскопии являются: расположение опухолевых клеток на эндотелии сосудов, слабая связь между ними, а также наличие небольших клонов опухолевых клеток. Существует прямая взаимосвязь между стадией болезни и уровнем качества жизни. Следовательно, уровень качества жизни может быть использован, наряду со стандартными показателями, как независимый прогностический фактор.

ВЫВОДЫ

1. Подтверждено, что к прогностически значимым факторам, влияющим на выживаемость больных с местно-распространенным и метастатическим РПЖ, относятся следующие: стадия опухолевого процесса, степень диф-ференцировки опухоли, оценка статуса пациента по шкале ЕОЩЧС(2И2-С 30 и степень нарушений мочеиспускания.

2. Содержание отдельных макро- и микроэлементов в опухолевом узле у больных с прогрессией РПЖ было достоверно выше, чем в случаях без прогрессии при количестве опухолевых клеток более 10. Так, кислорода составляло 44,46 ±1,52 и 35,16 ±1,52 (23, 85 ± 1,41 в фиброзной ткани), натрия -3,33± 0,06 и 1,34± 0,05 (0,05 ± 0,02), магния - 3,27 ± 0,06 и 1,26 ± 0,04 (0, 17 ±

0,01), фосфора - 3,49+1,21 и 2,49+1,21 (0,38 ±0,05) соответственно (р<0,05), что свидетельствует о высокой метаболической активности данных клеток.

3. Неблагоприятным прогностическим признаком при РПЖ является прорастание опухолевыми клетками эндотелия сосудов, слабая связь между ними, а также наличие небольших клонов опухолевых клеток, что может способствовать их метастазированию.

4. Через 6-9 месяцев от начала лечения уровень качества жизни и степень нарушения мочеиспускания стабилизируется. Отмечается незначительное снижение качества жизни при сроках наблюдения 1,5-2 года, наименьшее при радикальной простатэктомии. Если после стабилизации показателей отмечается их снижение, то можно предполагать прогрессирование заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогноза течения заболевания при РПЖ необходимо учитывать биохимический и морфологический атипизм. Нами показано с использованием точечного анализа при растровой электронной микроскопии значительное увеличение содержания кислорода, магния, натрия и фосфора, что может быть использовано как дополнительные диагностические тесты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлова Т.В. Биопсия предстательной железы при диагностике рака предстательной железы (по Белгородской области) / Т.В. Павлова, Д.В. Бессмертный, C.B. Загуменный, C.B. Паначев // Актуальные вопросы патологической анатомии: Материалы Всероссийской конференции с международным участием (9-10 октября). - СПб., 2009. - С. 243-245.

2. Бессмертный Д.В. Оценка качества жизни больных раком предстательной железы / Д.В. Бессмертный, Т.В. Павлова // Научные ведомости Бел-ГУ.-№ 12(67). -2009.-Вып. 12/1. -С. 68-70.

3. Павлова Т.В. Современные аспекты лечения и оценка качества жизни пожилых больных раком предстательной железы / Т.В. Павлова,

Д.В. Бессмертный, И.А. Павлов // Научные ведомости БелГУ. - № 22(93).

- Вып.12/1. - 2010. - Вып. 12/1. - С. 67-70.

4. Бессмертный Д.В. Морфофункциональная диагностика рака предстательной железы у пожилых пациентов с использованием сканирующей микроскопии // Д.В. Бессмертный, Т.В. Павлова, Д.А. Колесников, И.Ю. Гончаров // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. - 20 10. - № 3. - С.16-19.

5. Павлова Т.В. Анализ качества жизни у пожилых больных с раком предстательной железы / Т.В. Павлова, Д.В. Бессмертный, И.А. Павлов // Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича. -2010.-№ 2.- С. 55-56.

6. Башук В.В. К вопросу о медико-социальных аспектах геронтоло-гической помощи при социально значимой патологии пожилого возраста / В.В. Башук, А.Н. Ильницкий, Г.Н. Совенко, U.C. Захарова, М.М. Кислевич, Н.М. Позднякова, Д.В. Бессмертный // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 3. - С. 43-48.

7. Башук В.В. Инновационные методы исследования возрастной патологии / В.В. Башук, Т.В. Павлова, Д.В. Бессмертный, Д.А. Колесников, И.Ю. Гончаров, A.B. Нестеров // Фундаментальные исследования.

- 2012. -№ 1. - С. 14-17.

8. Павлова Т.В. Рак предстательной железы в структуре возрастной патологии / Т.В. Павлова, Д.В. Бессмертный, A.A. Комисова, А.Н. Ильницкий, Н.М. Куницина, И.А. Павлов // Фундаментальные исследования. -2012.- № 1. - С. 81-84.

Условные обозначения

ПЖ - предстательная железа

РПЖ - рак предстательной железы

ПСА - простатический специфический антиген

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 2599. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность темы. Изучение рака предстательной железы (РПЖ) приобрело в настоящее время значительную актуальность в связи с высоким темпом роста показателей заболеваемости и смертности, а также в следствии трудностей диагностики на ранней стадии (Гарин A.M., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2006). По данным Международного агентства по изучению рака, злокачественными опухолями предстательной железы (ПЖ) в мире ежегодно заболевают более полумиллиона мужчин. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями у мужчин в различных странах: США, страны Европы, Япония - рак предстательной железы находится на первом месте. В России за последние 10 лет произошло двукратное увеличение числа больных с данной патологией как в абсолютных, так и относительных значениях (Трапезников Н.Н.,1999; Трапезников Н.Н. и соавт., 2001; Чиссов В.И. и соавт., 2005).

Этиопатогенез данного заболевания не изучен в полной мере, что связано со сложностью механизмов нейроэндокринной регуляции ПЖ, изменения в которых могут служить основой возникновения гормоноза-висимых опухолей. Неоднозначно мнение о наличии предопухолевых заболеваний ПЖ (Гундорова JI.B., 2002; Coakley F.V. et al., 2003). Возникновение и развитие опухоли ПЖ является сложным процессом, на который влияют различные причины: наследственность, изменения в генах, ответственных за механизмы дифференцировки, пролиферации и апопто-за клеток. Следует учитывать также гормональный фон и общее старение организма. Особое значение имеют диета и образ жизни реципиента (Матвеев Б.П. и соавт., 1999; Zlotta A.R. et al., 2005; Wynder E.L.,1994). Одной из возможных причин столь различного протекания заболевания служит инфицированность клеток ПЖ различными вирусами (Клочкова

Т.Г. и соавт., 2008). Имеются данные, свидетельствующие в пользу того, что цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) влияет на клеточный цикл раковых клеток и их устойчивость к химиотерапевтическим препаратам, на метастазирование (Scholzen Т. et al., 2000) и на усиление неоангиогенеза. Онкомодуляция также может проявляться в подавлении иммунной системы и патологическом апоптозе. Наличие в ткани предстательной железы ЦМВ может повлечь за собой длительную воспалительную реакцию, которая, по мнению многих авторов, является одним из факторов, способствующих развитию РПЖ.

РПЖ в ряде случаев имеет длительный латентный период, а при клинической манифестации, как правило, не наблюдается специфической симптоматики (Шевченко А.Н., 2005; Ross P.L. et al., 2001; Quinn M. et al., 2002). В связи с различными вариантами течения и несвоевременной ранней диагностики от 60 до 80% больных РПЖ на момент постановки диагноза имеют III-IV стадии заболевания, при которых нельзя достичь выздоровления (Burkhard F.C., et al., 2002; Harisinghani M.G., et al., 2003). Течение заболевания кардинально различается у больных со сходной стадией заболевания, степенью дифференцировки опухоли и методом проводимого лечения (Лоран О.Б. и соавт., 1999; Purohit R.S. et al., 2000; McKiernan J. et al., 2004).

Радикальной простатэктомии подлежат не более 10-15% первичных пациентов (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002; Grossfeld G.D. et al., 2002; Hollenbeck B.K. et al., 2000; D'Amico A.V. et al., 2003). При распространенных формах заболевания пациентам проводятся различные варианты медикаментозной гормональной терапии. В последние годы в лечении распространенного РПЖ достигнут серьезный прогресс, связанный с введением в лечебную практику новых препаратов (Велиев Е.И., 2001; JIo-паткин H.A., 2003; Partin A.W. et al., 1997; Zlotta A.R., et al., 2005). Однако в этой области остается ряд нерешенных проблем: часто возникающие осложнения гормональной терапии (около 30% больных погибают от осложнений), отсутствие наиболее эффективной схемы лечения (Голубцов Ф.С., 2002; Устинов А.Т., 2002; Турина Л.И., 2003; Lee А.К. et al., 2001; Bahn D.K., 2003).

В ряде работ выполнялся комплексный анализ факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных РПЖ после различных методов лечения. Высказанные во многих работах мнения часто не однозначны (Бухарины Б.В., 2003; Турина Л.И., 2003; Петров С.Б., 2005; L. Cheng et al., 2000; Chodak G.W. et al., 2002). Клинический прогноз при РПЖ производится в соответствии со стадией опухолевого процесса, начального уровня ПСА и возраста пациента, признанных основными прогностическими критериями течения данного заболевания (Аль-Шукри С.К., 1999; Мар-шев C.B., 2000; Sark W.A. et al., 1994). Однако использование лишь этих отдельных критериев не может привести к успешному прогнозированию прогрессии РПЖ.

Увеличение заболеваемости ведет к росту смертности от РПЖ, которая среди онкологических заболеваний у мужчин находится на втором место и составляет 4,7% в структуре общей смертности от всех онкологических заболеваний (Протощак В.В., 2005). Высокая летальность от этой формы рака представляет важную проблему для ученых во всем мире (Колесников М.Г., 2000; Зубков А.Ю., 2001; Ментешов И.В., 2001; Красный С.А. и соавт., 2001; Tsujimoto et al., 2000). В связи с вышеизложенным следует подчеркнуть, что сложная проблема прогнозирования исхода заболевания при РПЖ не будет решена без учета отдельных прогностических факторов, связанных как со структурой опухоли, так и с организмом больного. При этом особое значение приобретает изучение качества жизни у больных с данным заболеванием (Киселев Е.Н. и соавт., 2004).

Морфологическая картина рака достаточно разнообразна. Особую роль здесь играют биопсийные методы исследования (Курочкин C.B., 2000; Говоров А.В., 2002; Гундорова Л.В., 2002; Coakley F.V. et al., 2003). В подавляющем большинстве случаев (от 95 до 97%) РПЖ представлен аденокарциномой, происходящей из ацинарного эпителия. Реже встречаются перстневидноклеточный и мелкоклеточный РПЖ (Автандилов Г.Г., 2002; Велиев Е.И. и соавт., 2003; Велиев Е.И., 2004; Wise A.M. et al., 2002). Наблюдаются и другие формы РПЖ. Широкое применение приобрели иммуногистохимические методы исследования. Однако вопросы морфогенеза и диагностики РПЖ остаются еще недостаточно изученными. Особое значение при изучении морфогенеза онкозаболеваний приобретают новые, инновационные методы диагностики, которые как значительно дополняют уже имеющиеся, так и создают основу для создания новых способов лечения.

Цель работы: Определить прогностическую значимость инновационных морфологических методов исследования (сканирующей электронной микроскопии с микроэлементным анализом, иммуногистохимической и зондовой микроскопии) в сочетании с оценкой качества жизни на этапах лечения больных раком предстательной железы.

Задачи исследования

1. Выявить прогностически значимые факторы, влияющие на выживаемость больных с местно-распространенным и метастатическим РПЖ.

2. Определить содержание отдельных макро- и микроэлементов у больных с прогрессией и без прогрессии РПЖ.

3. Выявить диагностические особенности РПЖ при помощи широкого спектра морфологических методов исследования (растровая и сканирующая электронная микроскопия, иммуногистохимия, зондовая микроскопия).

4. Изучить качество жизни у больных с РПЖ при различных методах лечения в течение 2 лет и его изменение при прогрессировании болезни.

Научная новизна

В работе впервые для РПЖ применено комплексное исследование с использованием современных морфологических методов (сканирующая электронная микроскопия с применением детального макро- и микроэлементного анализа, иммуногистохимия, зондовая микроскопия), позволяющих провести диагностический прогноз заболевания. Применение атомносиловой и сканирующей электронной микроскопии в сочетании с макро- и микроэлементным анализом дало новые данные в изучение морфогенеза опухолей ПЖ.

Научно-практическая значимость работы

Выявлен профиль заболеваемости РПЖ в Белгородской области. В работе определены иммуногистохимические маркеры (антитела мо-ноклональные кроличьи к человеческим АМАСЯ (Р5048), клон 13Н4, РЬЕХЯТи, антитела моноклональные мышиные к человеческим, цито-кератин, клон 3413Е12, БЬЕХЯТи, антитела поликлональные кроличьи к человеческим, простат-специфический антиген, РЬЕХЯТи, антитела моноклональные мышиные к человеческим рбЗ, протеин, клон 4А4, антитела моноклональные мышиные к человеческим Кл67 антиген, клонМ1В-1, РЬЕХЛТи), позволяющие утонить диагностику РПЖ. Сопоставление электронномикроскопических и иммуногистохимичеких данных позволило на основе первых оценить степень злокачественности опухоли и ход ее прогрессии. Макро- и микроэлементный анализ позволил показать рост содержания кислорода в опухолевых клетках, а особенно, в опухолевом узле, а также увеличение содержания магния и натрия, прогрессивно снижающееся в отдалении от опухолевых клеток. Исследование качества жизни позволяет обосновать тактику проводимых методов лечения.

Практическая значимость работы

Выполнение работы послужило решению следующих практических результатов:

1. Выявлен профиль заболеваемости раком РПЖ в Белгородской области.

2. В работе определены иммуногистохимические маркеры, позволяющие провести дифференцированную диагностику различных форм РПЖ.

3. Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности патологоанатомических отделений.

Основное положение, выносимое на защиту

Улучшение качества жизни у больных с РПЖ является одним из основных критериев проводимого лечения на фоне детальной клинико-морфологической диагностики.

ВЫВОДЫ

1. Подтверждено, что к прогностически значимым факторам, влияющим на выживаемость больных с местно-распространенным и метастатическим РПЖ, относятся следующие: стадия опухолевого процесса, степень дифференцировки опухоли, оценка статуса пациента по шкале ЕОЯТС (^ЬС)-С 30 и степень нарушений мочеиспускания.

2. Содержание отдельных макро- и микроэлементов в опухолевом узле у больных с прогрессией РПЖ было достоверно выше, чем в случаях без прогрессии при количестве опухолевых клеток более 10. Так, кислорода составляло 44,46 ±1,52 и 35,16 ±1,52 (23, 85 ± 1,41 в фиброзной ткани), натрия - 3,33± 0,06 и 1,34± 0,05 (0,05 ± 0,02), магния - 3,27 ± 0,06 и 1,26 ± 0,04 (0,17 ± 0,01), фосфора - 3,49±1,21 и 2,49±1,21 (0,38 ±0,05) соответственно (р<0,05), что свидетельствует о высокой метаболической активности данных клеток.

3. Неблагоприятным прогностическим признаком при РПЖ является прорастание опухолевыми клетками эндотелия сосудов, слабая связь между ними, а также наличие небольших клонов опухолевых клеток, что может способствовать их метастазированию.

4. Через 6-9 месяцев от начала лечения уровень качества жизни и степень нарушения мочеиспускания стабилизируется. Если после стабилизации показателей отмечается их снижение, то можно предполагать прогрессирование заболевания. Проведение любых методов лечения РПЖ приводит к незначительному снижению качества жизни при сроках наблюдения 1,5-2 года, наименьшее при радикальной простатэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогноза течения заболевания при РПЖ необходимо учитывать биохимический и морфологический атипизм. Нами показано с использованием точечного анализа при РЭМ значительное увеличение содержания кислорода, магния, натрия и фосфора, что может быть использовано как дополнительные диагностические тесты.