Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка использования разных физических способов диссекции и коагуляции при операциях на желудке, печени и селезенке

РГ8 ОД

/вОЕННО-МЕдкц,ИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи

юшкин

Александр Сергеевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ДИССЕКЦИИ И КОАГУЛЯЦИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛУДКЕ, ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Н а у ч н ы и р у к о в о д и т е л ь: доктор медицинских наук профессор А. И. Нечай.

Н а у ч н ы й консультант: кандидат- медицинских наук С. А. Калашников.

О ф и ц и а л ь н ы е о л п ононты:

доктор медицинских наук профессор П. Н. Зубарев, доктор, медицинских наук профессор В. И. Ковальчук,

Ведущая организация: Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика II. П. Павлова.

•УАгцита диссертации состоится С— 1993 года

в-'У часов на заседании специализированного совета Д 106.03.04 при

визированного совета Д 101 ВМедя имени С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ВМедА имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан 1993 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицингкнх наук профессор

А. И. Грицанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Результаты хирургического лечения заболеваний и, особенно, травм брюшной полости во многом зависят от адекватности решения проблемы гемостаза. Известны и широко используются в практике разные приемы, методы и препараты для решения этой проблемы, но не всегда удается достичь нудного эффекта. Некоторые из применяемых методов излишне трудоемки и ненадежны: швы на паренхиматозных органах иногда не обеспечивают достижение цели и лишь усугубляют повреждение некной ткани, гемостатические препараты обеспечивают нудное действие только при определенных условиях и степени кровотечения. При этом не всегда снимается опасность развития вторичных кровотечений, а так же ряда других, не менее опасных осложнений (Козлов Н. 3. и др., 1986; Гальперин Э. И. и др. , 1987; Грубник В. Е И др. , .1990; Вальтер В. Г. И др. , 1991; Ekberg Н. , Tranberg К. -а., 1986; Gluliano F. et al. , 1987; Mehtha в. et al., 1988).

В поисках решения данной проблемы были созданы такие аппараты как электронов, ультразвуковой и лазерный скальпели, плазменные хирургические установки И некотор'" другие. Внимание хирургов к этим аппаратам привлекла, прежде всего, возможность бескровного выполнения оперативных вмешательств или, по крайней мере, существенное снижение интраоперационной кровопотери (Га-фуров Д. И. , 1983; Сороченко О. А. и др., 1986; Литвин Г. Д. и др., 1987; Москалик R А., 1992). Однако по мере накопления опыта использования■физических способов диесекции и коагуляции, стали появляться сообщения о недостаточно выраженном гемостати-ческом эффекте при их применении. Нередко оказывалось, что использование одного и того же аппарата било эффективным, в плане

гемостаза, иа одном органе и не 'обеспечивало подобного аффекта на другом (Пронин ЕИ. и др., 1987} Bolsei; S. et al., 1983; Joff S. N. et al., 1988).

Неоднозначно оценивалась и сама возможность осуирствления диссекции и коагуляции этими аппаратами. -Одни авторы приводят сведения об эффективности и целесообразности использования того или иного аппарата (Литвин Г.Д. и др.", 1985; Малаховский а С., 1987; Скобедкин О. К. и др., 1987} Нурбанов И. А. и др., 1990; Godquin В., 1989; Toth Т., Ihasz М., 1989; Robert D. Dowling et al.1991). Другие сообщали об отсутствии явных преимуществ подобных способов оперирования (Кулешов С.Б. .и др., 1992; Dixon J. А., 1984} АЫ F. et al., 1S88; Meyer Н.-J., Dinste К., 1988).

Наиболее разноречивые сведения приводятся по отношению к процессам заживления послеоперационных ран, нанесенных различными видами диссекторов. По сообщениям ряда авторов, процесс заживления подобных ран протекает быстрее, чем при использовании традиционных способов оперирования. Они объясняли это тем, что хороший геиостаа, сокращение времени оперирования, стерилизация раневой поверхности, небольшая травматизация тканей способствуют уменьшению или вообпэ отсутствию воспаления в воне операции. По мнению авторов пролиферативные процессы в таких ранах наступают значительно раньше, 4ev¡ в случаях выполнения операции традиционными способами (Боцманов К,В., Гаианкин ЕЕ, 1983; Литвин Г.Д. и др., 1985; Скобелкин O.K. и др, ,1986; Рустамов И.Р.

—И-др.—1090;—Ляндрес -И.-Г.-и -др. -1 &Э1 ¡-Ывргликин-Н.а-,-! 931;_

. Goldman L., 1S84; Schroder Т., Joff N., 198S).

Несколько иной точки зрения придерживаются другие автора Они считает, что испильаование физических способов диссекции

ведет к дополнительному тепловому повреждению тканей и удлинне-нию сроков важивлений (Нечай А. И. и др., 1985; IQBBi Смольяни-нов II а и Др., 1987; Чибис О. А. , Голдин Е А., 1088; Кулешов O.E. И др. , 1992).

Как покавад анализ данных литературы, недостаточно изученными окав опись те изменения, которые происходят в области воздействия подобных аппаратов и установок.

Ив приведенных сведений становится очевидным, что физические способы диссекции и коагуляции в ряде случаев действительно позволяют сократить интраоперационную кровопотерю, не ока-.аывая при этом неблагоприятного влияния на последующие процессы заживления. Наряду с этим отсутствиэ сравнительного изучения особенностей воздействия названных аппаратов и установок при выполнении оперативных вмешательств "на различных органах, отсутствие сравнительного аналива тех морфологических изменений, которые происходят в результате воздействия этих аппаратов, а так ла влияние их на течение репаративных процессов делают невовмокным наиболее оптимальный выбор того или иного способа физической диссекции или коагуляции. Такой круг нерешенных, спорных и малоизученных вопросов, касающихся целесообразности применения различных физических способов диссекции и коагуляции и обусловливает актуальность данного направления исследований.

Цель работы. Изучить особенности репаративных процессов в желудке, печени и селевенке после выполнения операций на этих органах с использованием разных физических способов диссекции и " коагуляции (воздействие лазерного, ультразвукового скальпелей, электроножа, плазменных хирургических установок).

На основе полученных данных определить целесообразность кс-

пользования в практика каждой из этих установок.

Задачи исследования: ■ 1. Выявить особенности воздействия различных аппаратов на желудок, печень и селезенку;

2. Изучить характер морфологических иаменений, возникающих в области воздействия различных видов энергии.

3. Выявить особенности течения репаративных процессов в операционной ране келудка, печени и селезенки, нанесенной различными аппаратами.

4. Разработать рекомендации по наиболее рациональному использованию рааных физических способов дисоекции и коагуляции при операциях на желудке, печени и селезенке.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение особенностей воздействия рааных физических способов диссекции ц коагуляции при операциях на желудке, печени и селезенке.

Выявлены и оценены достоинства и недостатки каждого из применяемых аппаратов (ультразвуковой и лазерный скальпели, электронов, плааменные хирургические установки) при выполнении хирургических вмешательств на желудке, печени и селезенке в сравнении с традиционными способами оперирования.

Изучен в разные сроки после операции характер морфологических изменений в ране келудка, нанесенной разными видами диссекторов. Дана сравнительная оценка и выявлены особенности течения репаративных процессов после воздействия разных аппаратов. Установлена характерная для каждого диссектора зависимость сроков ааживдения операционных ран желудка от степени повреждения тканей.

Изучены особенности морфологических изменений в печени и селезенке после диссекции и коагуляции этих органов при помощи

-б- '

разных аппаратов и дана сравнительная оценка им. Доказана возможность и целесообразность одномоментной и окончательной остановки кровотечений ив печени и селезенки при их повреждении при использовании плазменных установок.

Практическая значимость результатов исследования. Знание ■ особенностей воздействия различных аппаратов и установок, используемых для диссекции и коагуляции тканей, четкие представления о морфологических изменениях тканей, происходящих в зоне операции, а так ив понимание закономерностей и особенностей течения репаративных процессов ран желудка, печени и селезенки, нанесенных этими аппаратами, дает возможность обоснованно подходить к выбору того или иного способа диссекции или коагуляции на конкретном органе.

Знание указанных особенностей заживления ран позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода при использовании электрохирургических аппаратов, ультразвукового и лазерного скальпелей, плазменных хирургических установок.

Реализация и апробация работы. Результаты данного, исследования успешно испольвуются в педагогической, и лечебной деятельности клиники абдоминальной хирургии имени С. Г1 Федорова и клиники урологии Боенно-медицинекой академии.

Материалы диссертаций докладывались на научном хирургическом обществе имени Д И. Пирогова (Л., 1085), на Всероссийском научном совещании "Фундаментальные и прикладные аспекты проблемы заживления ран" (Л., 1987), на Всероссийском научном обществе онкологов Ленинграда и Ленинградской области (Л. ,198В). на меюбластной научно-практической конференции "Актуальные 'Вопросы организации неотложной помоида в хирургии и травматологии" (Новгород, 1989), на Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана

к ЧЛ-' Нл

и раневая инфекция" (Л., 1091).

По материалам диссертации опубликовано. 15 научных работ, подучено авторское свидетельство на способ микроплааменной рев--ки органических материалов,.'внедрено 4 рационализаторских предложения.

Шломзкия, выносимые на защиту:

1. Электроном, ультразвуковой скальпель, лазерные и плазменные установки вызывают образование зоны "бокового некроза" в результате любого воздействия на ткани: диссекции, деструкции, коагуляции.

2. Течение репаратирных процессов и сроки заиивления операционных ран желудка, печени и селезенки, нанесенных разными аппаратами, зависят от морфологических изменений в области воздействия этих аппаратов, и, главным образом, от величины гоны "бокового некрова".

3. Воспалительная, реакция в тканях имеет место при использовании любого способа диссекции или коагуляции. Отсутствие полиморфно-ядерных лейкоцитов или типичного демаркационного вала в этих ранах не может служить критерием отсутствия воспаления как такового.

4. Наилучшим гемостатическим эффектом при повреждении печени и селезенки обладают плазменные установки, используемые в режиме коагуляции.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 275 страницах, в том числе 203 с (тр. машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 79 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, вакто-■ чения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 202 отечественных и 79 зарубежных источников.

-7- • СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В работе анализируются результаты экспериментальных исследований и клинического применения аппаратов и установок, используемых в хирургической Практике для диссекции и коагуляции. В эту группу вошли электрохирургические аппарты (ЭН-Б7Й; ЭХВЧ-БОО) GT-400p), ультразвуковая хирургическая установка (УРСК-7Н), лазерные хирургические устайовкя ("Скальпель-1" и "Роматка-1"), плазменные хирургические установки ("Прометей" и "СЕакел-11").

Исследования'проводились в экспериментах на кроликах (126) и-собаках (198).

В клинических условиях использовались лазерная установка "Скальпель-1" (238) и плазменная установка "Прометей" (83).

Экспериментальная часть работы включает острые и хронические опыты. В острых опытах (54) изучались особенности воздейс-. твия аппаратов и установок на разные органы (желудок, печень, селезенку), отрабатывались методики применения, оценивалась степень повреждения тканей в результате этого воздействия.

В хронических опытах (270) изучалось течение репаративйых процессов в области послеоперационной раны желудка (108) и характер морфологических изменений печен« (73) и селезенки (89), возникающих в результате воздействия различных аппаратов' и установок.

Сроки наблюдения за животными после операции на желудке составляли от 3-х до 18-и суток, на печени и селезенке - до 45-и суток.

Операции ча желудке включали выполнение в асептических условиях гастротомии одним из исследуемых аппаратов и последую-

цим ушивание« рани однорядным сероано-мышечным швом синтети-чес!<ой нитью из нерассасьшаюшагося материала на атравматичес-кой игле. Рассечение желудка любым типом диссектора осуществлялось с помощью специальных лазерных инструментов, изготовленных по образцам Всесоюзного центра лаверной хирургии (Москва, 1984). Контрольную серии составил^ 12 животных, оперированных обычным металлическим скальпелем.'

Исследование области операции проводили непосредственно после ее выполнения и на 3, 6, 9, 12, 15 и 16 сутки.

Операции на печени и селезенке включали выполнение атипичной резекции органа исследуемыми аппаратами, а так же коагуляцию предварительно нанесенных различных ран, в том числе и огнестрельных (пистолет Марголина, калибр б,66 мм). Раны наносились с таким расчетом, чтобы раневая поверхность составляла не менее 16-20 см4. Кроме того, лазерными и плазменными установками осуществлялась деструкция (испарение) участков органа, условно принятых за патологические.

Как в острых, так и в хронических опытах изучение изменений, образующихся в результате воздействия различных аппаратов на стенку авлудка, печень и селезенку производилось методом макроскопической оценки и гистологического исследования с использованием световой микроскопии.

В хронических опытах соответственно срокам исследования перед эвтаназией всрм животным выполняли релаларотошю, в результате которой оценивалось: наличие жидкости в брюшной по--^ссти (кровь__мой, экссудат): выраженность спаечного процесса; наличие гематом в зоне операции; степень отека тканей и выраженность воспалительных изменений в области операции; наличие или отсутствие видимых дефектов как со стороны серозной

оОолочки, так и со стороны сливистой оболочки, их форму и степень расхождения краев ранн (при операциях на желудке). После этого производили забор материала для гистологического исследования. Микропрепараты изготавливались по общепринятой методике! вырезались кусочки стенки желудка, печени или селезенки из области операции, фиксировались в 10Х растворе формалина, проводились через спирты возрастающей концентрации, заливались в парафин. Часть из них замораживалась углекислотой. Далее на микротоме делались сревы толщиной 7-8 мкм. Окрашивались препараты гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону (для выявления соединительной ткани); Замороженные срезы окрашивались по Гольдману (для выявления сегментоядерных лейкоцитов).

В клинической части работы у 101-го больного проанализированы результаты применения лазерной установки "Скальпель-1" при выполнении операций на желудке и двенадцатиперстной кишке (25 наблюдений) и плазменной хирургической установки "Прометей", используемой для коагуляции ран печени и селезеннки, иссечения кисты печени (76 наблюдений).

Контрольную.группу составили больные, оперированные обычными режущими инструментами (скальпель, ножницы). Гемостаз'у них достигался прошиванием и лигированием сосудов.

Сравнению подвергались такие показатели, как длительность операции, надежность гемостаза, удобства оперирования, течение послеоперационного периода, частота и структура осложнений. При этом у больных, оперированных на желудке, особое внимание обращалось на количество и качественный состав отделяемого из желудка, получаемого при зондировании его в первые сутки после операции. У больных, оперированных' на печени - на количество и , качественный состав отделяемого по дренажу из брюшной полости.

Э :..«.> '/'/Л

Реаультаты исследований. В соответствии с задачами работы проводились экспериментальные и клинические исследования по использованию аппаратов и установок, применяемых для диссекции и коагуляции при операциях .'на желудке и паренхиматозных органах. Для выяснения особенностей воздействия этих аппаратов, а такжг с. целью изучения в сравнительном плане течения репара-тивных процессов проведены серии острых и хронических опытов на кроликах.

В острых опытах изучались скорость рассечения, качество резки, наличие гемостаза до линии диссекции, выраженность эффекта "биологической сварки" равных слоев и оболочек полого органа, величина деструктивных изменений. Кроме того, оценивалась стабильность работы каждого из аппаратов и удобства работы с ним,

В хронических опытах изучались динамика и направленность течения репаративных процессов в области операционной раны желудка, особености морфологических изменений на разных этапах заживления, выраженность воспалительных изменений в зоне операции.

В результате проведенных исследований было показано, что не все аппараты позволяют быстро рассечь стенку желудка. Хорошей диссекционной способностью при операциях на полых органах обладают алек-ронол, лазерные аппараты и плазменные хирургические установки. Бри этом наряду (? рассечением тканей происходит коагуляция мелких' кровеносных сосудов, что* ведет к оста-

ные сосуды диаметром не более 0,2-0,3 мм, в то время 1ик лазерный .пуч и плазменный поток надежно коагулируют сосуды до 1,0 мм е диаметре. Кроме того, при использовании лазерных и

плазменных установок происходит фиксация слоев и оболочек полого органа по краю разрева за счет коагуляционной пленки, то есть наблюдается эффект биологической сварки.

При выполнении операций на желудке с использованием лазерной установки "Скальпель-1" эта пленка иногда разрушается при ушивании раны, что особенно выражено в наиболее толстой части органа - в пилородуоденальной зоне.

Предметом особого внимания было изучение морфологических изменений в зоне диссекции, а также прослеживание течения ре-паративных процессов.

Проведенные исследования позволили установить, что в процессе диссегарш при использовании любого из аппаратов образуется зона бокового коагуляционного некроза 'Менее всего она выражена при использовании плазм?ной установки "Прометей". В сравнении с обычным металлическим скальпелем рана желудка, после рассечения ее плазменной струей этой установки заживает з обычные сроки и не сопровождается выраженными воспалительными изменениями. Отчетливые признаки репаративных процессов наблюдаются уже к 6-9-м сут. , а эпителиБация слизистой оболочки происходит начиная.с 12-х суток после операции.

Репаративнке процессы в ранах, нанесенных электроножом и ультразвуковым скальпелем протекали на фоне выраженного воспаления со значительной лейкоцитарной инфильтрацией, с формированием демаркационного вала Длительно сохраняющийся дефект со стороны слизистой оболочки и наличие большого массива некротически измененных тканей создавали неблагоприятные условия ■ для заживления.

Своеобразно протекают репаративнЫе процессы в ранах, нанесенных лазерным лучом и плазменным потоком установки "Фа-

квл-11". Несмотря на наличие некротических масс, образующихся

за

Ьчет коагуляционного термического воздействия, выраженной лейкоцитарной инфильтрации не отмечается. Не происходит и формирование демаркационного .вала. Очаги повревдения постепенно отграничиваются от неповреаденныя клеток слоем разрастающейся грануляционной ткани. Наряду с этим воспалительная реакция все же имеет место, но развивается не в ранние сроки, как после диссекции металлическим скальпелем, а лишь к 6-9-м суткам.

Проведенные исследования убедительно показали, что независимо от способа рассечения стенки желудка, будь то простой механический или какой-либо вид физической диссекции, всегда имеет место определенная стадийность течения раневого процесса, основанная"на классических представлениях об альтерации, экссудации и пролиферации. Преобладание той или иной из этих фаз и определяет особенности течения процессов заживления при использовании разных способов рассечения биологических тканей.

для характеристики применения лазерного скальпеля (установка "Скальпель-1") в клинике были проанализированы результаты оперативного лечения двух групп больных. В одной из них диссекция желудка производилась лазерным лучом установки "Скальпель-1", а в другой - обычным металлическим скальпелем.

Восстановление моторики желудочно-кишечного тракта происходило, в среднем, на 2,56 + 0,18 сутки в исследуемой группе больных и на 2,БЕ ± 0,06 сутки в контрольной, что не имело статистически достоверных различий (р > 0,05).

тельнооти температурной реакции в послеоперационном периоде у больных обеих групп. Так, в исследуемой группе повышенная тем-ц?ратура тела регистрировалась, в среднем, в течение 3,64 ±

-130,44 суток, а у больных контрольной группы - в течение 3,9 ± 0,21 суток (р > 0,05).

Исследование числа лейкоцитов в вналивах крови позволило установить, что на следующий день посла операции в обеих группах больных определяется умеренно выраженный лейкоцитов. У

больных, оперированных с применением лазерного скальпеля чис-

в

ло лейкоцитов крови составляло-10, В ± 8,26 х 10 /л. В контрольной группе - 10,8 + 0,35 х 10Э /Л (р > 0,05).

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в исследуемой группе в этот период был равен, в среднем, 4,99 ±0,8, а в контрольной группе - 7,29 + 1,04 (р > 0,05). Гематологический показатель интоксикации (ГНИ) в исследуемой группе равнялся 11,69 + 2,94, а в контрольной - 14,02 ± 1,99 (р > 0,05).

Нормализация показателей лейкоцитов крови происходила, в среднем, на 7,45 ± 0,05 сутки после операции у больных исследуемой группы и на 7,4.6 + 0,62 сутки у больных контрольной группы (р > 0,05). ЛИЙ при этом составлял 1,64 £ 0,37 в исследуемой группе и 1,95 £ 0,2 в контрольноьй (р > 0,05). ГПИ в этот период составлял 3,3 ± О,69 в исследуемой группе и 4,83 + 1,05 в контрольной группе (р > 0,05).

При сравнении данных, позволяющих судить о надежности гемостаза оказалось, что в исследуемой группе при контрольном зондировании желудка количество содержимого составляло, в среднем, 209,09 + 34,92 мл, а в контрольной группе - 224,91 + 19,97 мл (р > 0,05). По своему характеру содержимое желудкз у больных сравниваемых групп таюкв не отличалось и было слегка окрашенным небольшим количеством примеси измененной крови, что свидетельствовало о надежном гемостазе в области кишечного шва.

Не было достоверных различий и при аналиае показателей

красной крови. Так, в первые сутки после операции число эритроцитов в анализах крови исследуемой группы составляло, в

а.

среднем, 4,1 ± 0,09 х 10 /л, гемоглобина - 134,3 + 3,45 г/л, гематокрит был равен 41,6 ± 1,07%. В контрольной группе, соответственно, число эритроцитов равнялось, в среднем, 4,1 + 0,05

Л

х 10 /л, гемоглобина - 135,4 ±1,83 г/л, а гематокрит составлял, в среднем, 41,3 ± 0,61% (р > 0,05).

Не оказалось статйстически достоверных различий и при сравнении продолжительности оперативных вмешательств. В исследуемой группе она оказалась, в среднем, 197,3 ± 8,72 мин, а в контрольной - 196,9 ± 5,84 мин (р > 0,05).

Таким образом, сравнение двух клинических групп больных, в одной из которых этап операции, связанный с рассечением стенки -желудка или кишки, выполнялся обычным металлическим скальпелем, а в другой - лазерным лучом установки "Скальпель-1" показало, что применение лазерного луча этой установки не создает каких. либо преимуществ при выполнении операций на желудке с позиций изучения частоты и структуры осложнений послеоперационного периода.

Для изучения особенностей воздействия таких аппаратов как электроне«, ультразвуковой и лазерный скальпели, плазменные хирургические установки при рассечении ими ткани печени и селезенки в сравнении с обычным металлическим скальпелем, а также с целью сравнительного изучения коагулирующих свойств этих аппаратов проведены эксперименты на собаках, включающие острые и хронические опыты. ;---

Установлено, что рассечь ткань печени и селезенки наиболее быстро позволяют электрохирургические аппараты и плазменная установка "Прометей". При этом ге'мостатический аффект в боль-

шей степени выражен у плазменной установки.

Лазерный луч более медленно рассекает паренхиму печени и селезенки, что связано как со спецификой воздействия СОд-лазеров на живые ткани, так и с особенностям анатомического строения паренхиматозных органов.

При использовании ультразвукового скальпеля и плазменной установки "Факел-11" диссекция печени и селеаенки происходит очень медленно. Волновод ультразвуковой установки часто спаивается с паренхимой, а его отрыв вызывает усиление кровотече- ■ ния. Воздействие жв плазменного потока установки "Факел-И" скорее напоминает "пережигание" органа, чем его рассечение.

Альтеративные процессы, возникающие при диссекции, в большей степени выражены у плазменной установки "Оекел-И" н уль-' тразвукового скальпеля. Несколько меньшая величина повреждения наблюдается после диссекции электроножом и лазерными установками. В тех случаях, когда используется установка "Прометей" величина зоны повреждения оказывается минимальной. Недостатком этого аппарата можно считать то, что длина плазменной ртруи не превышает 10-12 мм, в то время как толщина паренхиматозных органов в области диссекции может достигать нескольких сантиметров. Это требует многократного проведения манипулятором по одному и тому же месту, что приводит к нежелательному термическом!' повреждению.

Деструкция (испарение) участка паренхимы возможна только при использовании лазеного луча или плазменных потоков. Несомненно более явно такое свойство выражено у плазменной установки "Оакел-И".

В ходе выполнения экспериментов установлено, что плазменные установки обладают ксагулирующим эффектом, значительно

превосходящим до своей выраженности все изучаемые виды физического воздействия. Наряду с этим аффекты, оказываемые разными плазменными установками имеют некотоые различия. Одно из т\ заключается в том, что при контакте светящегося ядра плазменного потока установки "4акел-11" с тканями нередко возникает воспламенение (горение) их. Подобного вфекта при работе с установкой "Цзометей" не было отмечено ни разу. Еще одно специ-" фическое действие установки "Факел-11" заключается в том, что "на обрабатываемую раневую поверхность оказывает довольно сильное давление струя плавмообразуюшего газа. В ряде случаев ато приводит к отсутствию прочной фиксации коагуляционного струпа с подяешщими тканями, что создает картину "плавающего струпа".

Что касается величины зон повреждения и последующего течения репаративных процессов, то при любом виде воздействия будь то диссекция, деструкция или коагуляция явным преимуществом, с этой точки зрения, обладает установка "Прометей".

Для выяснения преимуществ коагуляции ран паренхиматозных органов плазменными потоками перед традиционными способами гемостаза, а также для изучения особенностей течения послеоперационного периода у больных, оперированных с использованием этого вида достижения гемостаза, наш проведен анализ результатов клинического применения плазменной установки "Прометей". Эту установку использовали,. в основном, для коагуляции ложа желчного пузыря при холецистзктомиях. При этом каких-либо трудностей, неудобств при достижении гемостаза не отмечалось. Явные преимущества данного метода выступили при знутрипечекочним расположении желчного пузыря, когда достижение гемостаза обычными способами бывает затруднено, а нередко и сопряжено с риском подхватывания в шов при ушивании ложа желчного пузыря со-

судов и протоков, расположенных в толще паренхимы.

При сравнении двух групп больных, одни ив которых оперировались с использованием плазменной установки "Прометей", а другие - традиционным способом, несмотря на удобства коагуляции ложа желчного пузыря плазменным потоком, общая длительность операции не имела достоверных различий и составила в контрольной группе. 110,24 ± 3,0Б мин, а в исследуемой -103,53 ± 3,49 мин (р > 0,05).

Количество отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства в 1-е сутки после операции было, практически, одинаковым в обеих группах больных и составляло 29,7 ± 3,41 »ал в исследуемой группе и 29,3 ± 2,9 мл в контрольной (р > 0,05).

Вместе с тем в исследуемой группе ни разу не было отмечено примеси желчи в составе отделяемого, в то время как в контрольной группе это имело место у 5-и человек. В этих случаях общее количество отделяемого достигало 150 мл в 1-е сутки.

Осложнений в течении послеоперационного периода у больных, оперированных с использованием плазменной установки, не развивалось. Лишь у 1-й больной произошло нагноение раны на 12 сутки после операции. Подобные осложнения в контрольной группе развились у 7-и больных.

По таким показателям как лейкоцитоз в 1-е сутки после операции, лейкоцитарный индекс интоксикации Ч ЛШ), а так же ЛШ и ГПИ после нормализации числа лейкоцитов, длительности пребывания в клинике после операции - статистически достоверных различий не выявлено.

Температурная реакция после операции сохранялась различное время у больных разных групп. Так, в исследуемой группе повышенная температура тела отмечалась, в среднем, в течение 3,7 +

-180,26 суток, в то время как в контрольной группе - на протяжении 5,1 л 0,35 суток (р < 0,05). Кроме того статистически достоверные различия имелись при расчете гематологического показателя интоксикации (ГШ)г 10,89 ± 0,82 и 16,55 1 2,04 (р<0,05) в первые сутки после операции, а также при определении срока нормализации числа лейкоцитов в послеоперационном периоде: 4,17 + 0,12 су*ок И 5,1 ± 0,29 суток (р < 0,05).

На этом основании модно утверждать, что обработка раневой поверхности печени плааменным потоком установки "Прометей" вызывает меньшую ее травмагизацию, чем наложение на эту область швов.

ВЫВОДЫ

1. Применение любого из аппаратов физического воздействия на ткани как для диссекции, так и для коагуляции неизменно ведет 'к образованию воны "бокового некроза". Величина этой зоны зависит от вида применяемого аппарата: она минимальна при использовании плазменной установки "Прометей", нестолько больше при применении установки "Факел-11", увеличивается при лазерном ("Скальпель-1") и ультразвуковом воздействии, достигая максимума при использовании злектроножа.

Сроки заживления ран находятся в зависимости от степени повреждения тканей, в том числе и от величины зоны "бокового Некроза".

2. Особенностью воздействия электрохирургических шшаратовт-лазерных и плазменных установок, применяемых при операциях на желудке, печени и селезенке, является обеспечение гемостаза. Наиболее ярко гемостатический эффект выражен при использовании

плааменных установок.

3. Электрохирургическив аппараты (ЭН-Б7М;ЭХВ1ЬБ00; <ЗТ-400р), плавменная хирургическая установка "Прометей", лазерная установка "Ромашка-1" обладают хорошей способностью осуществлять диссекции с одновременным гемостатическим эффектом при выполнении операций на желудке в сравнении с обычным металлическим скальпелем. Ультразвуковой скальпель и плазменный хирургический комплекс "Оакед-П" в атом отношении значительно уступают названным аппаратам.

4. При операциях на печени и селевенкэ разделение тканей происходит быстрее при использовании электроножа и плазменной установки "Прометей" по сравнению с ультразвуковым и лазерным скальпелями, а гак кэ трехэлектродной плазменной установки "Факел-11".

б. Альтерация, экссудация, пролиферация - обязательные фазы течения раневого процесса и наблюдаются после воздействия любого типа диссектора.

На границе жизнеспособных и нежизнеспособных тканей не всегда образуется типичный демаркационный вал. В ряде случаев после воздействия лазерного луча и плаэменного потока его роль по отграничению девитализованных структур в зоне повреждения выполняют разрастания грануляционной ткани, что является особенностью морфологической картины таких ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении оперативных вмешательств на желудке, выбирая способ диссекции необходимо помнить, что аппараты и установки, позволяющие рассекать и коагулировать ткани, приводят к

-20- .

появлению вони "бокового некроаа" вдоль линии рассечения. Оценить распространенность этой зоны-во время операции не представляется возможным, так как стабилизация ее границ заканчивается только к концу 1-3-х суток после операции. Следовательно,, существует риск наложения швов, проходящих именно через эту.зону,

Все это нужно иметь в виду и при аашивании операционной раны желудка, в случаях применения лазерных установок ,"СкалЬпелъ-1" и "Ромашка-1", ультразвукового скальпеля, электроножа, а так же трехэлектродной плазменой установки "Оакел-11", следует особенно тшзтельно накладывать сероано-мышечные швы, помня об особенностях, заживления ран в этих случаях.

2. При остановке кровотечений из печени и селезенки при их повреждениях предпочтение следует отдавать плазменным установкам, так как этот вид коагуляции по своей выраженности превосходит все остальные. При этом нужно иметь в виду, что коагуляция больших раневых поверхностей быстрее происходит при использовании трехэлектродных плазменных установок (типа "Факед-11"). Однако плазменные установки, выполненные по двухэлектродной схеме ("Прометей"), вызывают значительно меньшие термические повреждения тканей вне зоны воздействия плазменной струи, то есть воздействуют более локально, что сокращает сроки репаративной регенерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-морфологическая оценка регенеративных процессов в ране желудка, нанесенной лазерным скальпелем // Вестн. хирургии. - 1985. - Т. 137, М. 1, - С. 37-42 (соавт..ШчЗПйГИТ;-

Костюк Г. А. , Калашников С. А.).

2. Сравнительные данные о заживлении операционных ран желудка, нанесенных обычным, лазерным и ультразвуковым скальпе-

лями // Бвстн. хирургии. -1988. -Г. 138, N.7. - С. 20-26 (соавт. Нв-чай А. И., Костш Г. А., Калашников С. А.).

3. Плазменный скальпель // Веста хирургии. - 1987. -

Т. 139,Ы.3. - С. 146 (соавт. Нечай А.И. , Трофимов ЕМ., Костш Г, А. и др.).

4. Особенности заживления ран желудка, кишки и печени при воздействии плазменного скальпеля'// Вести, хирургии. - 1989.

- Г. 143,N.10. - С.7-12 (соавт, Начай А.И., Костш Г.А., Диана-. ни С. Е , Калашников С, А.).

5. Остановка кровотечения с использованием плазменной хирургической установки при повреждении печени и селезенки // Актуальные вопр. организации неотл, помощи в хирургии и травматологии. - Новгород, 1989. - С. 54-65 (соавт. Нэчай А. И. , Костш Г. А., Калашников С. А.) ■

6. Плазменный диссектор // Вопр. онкологии. - 1989. -И. 8. -С. 1005-1006 (соавт. Нэчай А. И. , Трофимов Е !£ , Костш Г. А. и ДР.).

7. Применение плазменной хирургической установки для гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов // Вэстн. хирургии. - 1990. - Т. 144,N.5.- С. 73-75 (соавт. Нечай А. И. , Трофимов а 1,1, Костш Г.А. я др.).

8. Применение плазменного скальпеля "УЫПР-20" при хирургическом лечении гнойно-септических больных // Матер. Всесоюз. конф.: Тез. докл. - Тбилиси, 1990. -' С. 12-14 (соавт. Нечай А. И., Бочоришвили В. Г., Трофимов В. М и др.).

9. Использование плазменной хирургической установки для гемостаза при повреждениях печени, селезенки и поджелудочной железы // Ошибки и осложнения при травме кивота. - Новосибирск, 1990. - С. 9-ю (соавт. Трофимов ЕМ., Нечай А. И., Ка-

лашников С. А.).

10. Одномоментная и окончательная остановка кровотечений при огнестрельных повреждениях печени и селевенки с использованием плазменной хирургической установки //Огнестрельная рана и раневая инфекция: Матер. Всесоюз. конф.-Л. ,1991. -С. 107-108 (соавг. Трофимов £ Ii , Не чай А. Л , Костик Г. А. .Калашников С. Д.).

11. Возможности коагулирования и диссекции плазменным потоком в абдоминальной хирургии при использовании установки УМПР-20 // X"съезд хирургов Белоруссии (14-16 ноября): Тез. докл. - Минск, 1991. - С. 244-245 (соавт. Трофимов RM., Вечай А. И., Костюк Г. А. , Калашников 0. А.).

12. Способ остановки кровотечений из печени и селезенки плазменной струей //Усовершенствование методов и аппаратуры,

• применяемых в учебном процессе, Медико-биологических исследованиях и клинической практике: Сборн. изобр. и рац. предл. Вш. 19. - Л , 1988. - С.29-30.(соавт. Шчай А. И. , Башенко аЕ , Калашников O.A.).

13. Способ послойного рассечения передней бршной стенки плазменным скальпелем с использованием струи инертного газа // Там же. С. 110 (соавт. СосНня НА., Калашников С.А.).

14. Особенности заживления послеоперационных ран желудка, нанесенных обычным, лазерным и ультразвуковым скальпелями //Матер. IX науч. конф. молодых ученых академии /Воен. -мед. акад. -JL ,198б.-С. 133.

15. Морфология замивления ран желудка, наносимых стальным, плазменным и лазерным скальпёляш~7/~Матерт~Х"Юбилейной - науч.— кокф. молодых ученых академии /Взен. -мед. акад. - Л., 1989. -

С. 161-162.