Оценка эффективности физических методов гемостаза и диссекции при операциях на органах брюшной полости

Баев, Дмитрий Анатольевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка эффективности физических методов гемостаза и диссекции при операциях на органах брюшной полости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Баев, Дмитрий Анатольевич Уфа 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности физических методов гемостаза и диссекции при операциях на органах брюшной полости

005045537

На правах рукописи

БАЕВ Дмитрий Анатольевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА И ДИССЕКЦИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 7 тн 2072

Уфа-2012

005045537

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Тимербулятов Махмуд Вилевич Официальные оппоненты: Хасанов Анвар Гиниятович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней;

Сагитов Ра вил ь Борисович, кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан больница скорой медицинской помощи № 22 г. Уфы, заведующий эндоскопическим отделением.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 28 июня 2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д208.006.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан « » мая 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Сергей Владимирович Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы в мировой хирургической практике отчетливо прослеживается тенденция к более интенсивному внедрению новых технологий, обеспечивающих уменьшение травматичности оперативных вмешательств. Это способствует снижению числа осложнений и улучшению качества жизни больных в послеоперационном периоде. Применение физических способов диссекции и коагуляции тканей в значительной мере способствует решению этих задач. Особую актуальность различные способы рассечения тканей и обеспечения адекватного гемостаза приобретают в эндоскопической хирургии, где в полной мере реализуются принципы минимально инвазивных технологий.

В отечественной хирургии чётко прослеживается тенденция к широкому внедрению новых, прогрессивных технологий .(Александров В.Б. и соавт., 2002; Гришин H.A. и соавт., 2002). Значимое место среди них занимают физические способы диссекции и коагуляции тканей (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Бре-хов Е.И., 2001). Обусловлено это тем, что при работе обычными инструментами затрачивается длительное время на обеспечение гемостаза. По данным Fidler J.P. et al., около 85% продолжительности операций на печени приходится на остановку кровотечения. Ввиду этого современные возможности рассечения тканей с обеспечением надежного гемостаза представляются чрезвычайно актуальными и побуждают к активному внедрению физических способов диссекции и коагуляции в обыденную практику (Василенко Ю.В. и соавт., 2001; Кораб-лин Н.М., 2002; Neeleman N., Anderson R., 1996).

Современные технологии рассечения тканей с обеспечением адекватного гемостаза широко применяются в повседневной практике, и вопросы их дальнейшей разработки и внедрения остаются чрезвычайно актуальными (Андреев A.J1., 2001; Кораблин Н.М., 2002; Майстренко H.A. с соавт., 2002; Neeleman N., Anderson R., 1996).

В настоящее время в арсенале хирургов имеется целый ряд аппаратов и установок, предназначенных для рассечения и коагуляции тканей. Наиболее

распространены различные электрохирургические аппараты, которые, благодаря доступности и простоте обращения с ними, широко используются во всех областях хирургии (Федоров И.В., Никитин А.Т., 1997; Нычкин С.Г., 1999; Розанов В.В., Сысоев Н.Н., 2000; Трубин А.В., Fan S.T. et al„ 1999).

Диссекция и коагуляция тканей производится также с помощью других видов энергии: лазерного излучения, плазменного потока, энергии ультразвука, воздействия жидкости под высоким давлением, а также микроволновой энергии (Кошелев В.Н. и соавт., 1997; Вишневский В.А., Даренков СП. и соавт., 1998; Хорошилов Н.М. и соавт., 1998; Неворотин А.И., 2000; Егиев В.Н. и соавт., 2002; Fich M.D., 1998; Belghiti J. et al., 1999).

Вместе с тем остаётся открытым вопрос о том, что универсальных и идеальных физических способов диссекции и коагуляции тканей не существует. Применение определенного вида энергии эффективно на одних органах и не обеспечивает желаемого результата на других. К-тому же, нерациональное использование того или иного способа диссекции и коагуляции чревато развитием специфических осложнений (Доскалиев Ж.А., Алиев P.M., 1995; Патютко Ю.И. и соавт., 1995; Лапкин КБ. и соавт., 1997; Федоров И.В. и соавт., 1998; Tucker D.S. et al., 1992; Izumi R. et al., 1993; Willson P.D. et al., 1995; Gedaly R. et al., 1999).

Недостаточно изученными являются морфологические изменения, возникающие в тканях после воздействия на них разных видов энергии. Особенно противоречивыми представляются сведения о процессах заживления операционных ран, нанесенных различными типами диссекторов (Нечай А.И. и соавт., 1986; Ляндрес И.Г., 1991; Мерзликин Н.В., 1991; Кулешов С.Е. и соавт., 1992; Скобелкин O.K. и соавт., 1997).

Несмотря на накопленный мировой опыт использования многих физических способов диссекции и коагуляции, до сих пор отсутствуют строго аргументированные показания к рациональному применению каждого из методов.

Цель исследования. Улучшение результатов и эффективности методов гемостаза и диссекции при операциях на органах брюшной полости.

Задачи исследования:

1. В эксперименте изучить эффективность электролигирования и ультра-

звуковой диссекции при операциях на органах брюшной полости.

2. Провести исследование патоморфологических изменений при использовании физических методов гемостаза и диссекции при операциях на полых и паренхиматозных органах.

3. Обосновать показания к применению аппаратов электролигирования и ультразвуковой диссекции при выполнении этапов абдоминальных оперативных вмешательств и определить ограничения и противопоказания к их использованию.

4. Провести анализ результатов оперативного лечения с использованием анализируемых физических методов гемостаза.

Научная новизна. Подробно изучены в эксперименте и клинических условиях особенности воздействия на биологические ткани различными физическими способами диссекции и коагуляции тканей. Изучено влияние на ткани биполярной коагуляции, ультразвукового и дозированного электролигирования в динамике.

В результате клинико-экспериментального исследования эффектов диссекции и коагуляции определены преимущества и недостатки каждого вида энергии при воздействии его на органы и ткани брюшной полости.

Представлена сравнительная характеристика репаративных процессов в тканях в зависимости от использования различных физических способов диссекции и коагуляции на различных сроках эксперимента.

Личный вклад автора. Содержащиеся в работе данные получены при личном участии автора на всех этапах работы: анализ литературы, составление плана, постановка задач, выбор методов, оформление публикаций. Эксперименты и статистическая обработка их результатов полностью выполнены автором.

Научно-практическая значимость. Использование биполярной коагуляции не позволяет достичь надежного гемостаза, наряду с тем, что её использование сопровождается образованием выраженного коагуляционного некроза и возможной туннелизацией электрического разряда.

Клинически обоснована целесообразность использования ультразвуковой диссекции в анатомически сложных областях (вблизи холедоха, мочеточников, магистральных сосудов).

Клинически и экспериментально установлено, что использование дозированного электролигирования позволяет обеспечить надежный гемостаз, но сопровождается выраженным коагуляционным некрозом и перифокальным воспалением.

Установленные эффекты применения исследуемых методов диссекции и коагуляции обосновывают показания для их использования в практической хирургии.

Внедрение результатов в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс кафедр факультетской хирургии с курсом колопроктологии, хирургических болезней и новых технологий, в лечебном процессе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан городской клинической больницы № 21 г. Уфы.

Основные положения, выносимые на защиту: • - Скорость рассечения тканей, качество гемостаза и характер морфологических изменений в зоне воздействия определяют возможности, эффективность и рациональность использования каждого из физических способов диссекции и коагуляции.

— Способ дозированного электрохирургического лигирования отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к диссекции и коагуляции, и является методом выбора при большинстве традиционных и лапароскопических вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинных пространствах.

— Ультразвуковое воздействие характеризуется минимальной зоной бокового некроза и представляется оптимальным вариантом при диссекции клет-чаточных пространств, а также и при абдоминальных операциях, где необходимо прецизионное выделение различных структур.

— Сочетанное применение физических способов диссекции и коагуляции обеспечивает наилучшие результаты хирургического лечения, а обоснованный выбор метода и соблюдение принципов его использования предотвращают развитие осложнений.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на 73-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа,

2008), 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2009); XIII Съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010), 10-ой юбилейной Республиканской конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «Научный прорыв» (Уфа, 2011).

Публикации. Материалы по теме диссертации опубликованы в 9 научных работах, в том числе 3 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.

Связь задач исследования с планами научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ

Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематическим планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (государственная регистрация № 01.2.00702370).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 таблицами, 17 рисунками. Состоит из списка сокращений, введения, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 202 источник, из которых 107 принадлежат отечественным и 95 — зарубежным авторам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Нами были изучены возможности современных методов гемостаза у 838 больных с различной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета, расположенного на базе отделений абдоминальной и общей хирургии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Башкортостан городской клинической больницы № 21 г. Уфы за период с 2009 по 2011 г.

Все больные были разделены на 3 клинические группы, у которых в процессе оперативного лечения были применены следующие методы гемостаза:

- Первая группа (группа сравнения) включала 486 пациентов, с патологией ОБП и забрюшинного пространства, в оперативном лечении которым с целью гемостаза применялся биполярный коагулятор (табл. 1).

- Вторая группа (основная группа 1) включала 213 пациентов, с патологией ОБП и забрюшинного пространства, в оперативном лечении которым с целью гемостаза применялось электротермическое лигирование (табл. 1).

- Третья группа (основная группа 2) включала 139 пациентов, с патологией ОБП и забрюшинного пространства, в оперативном лечении которым с целью гемостаза применялся ультразвуковой диссектор (табл. 1).

Таблица 1

Распределение клинических наблюдений (п = 838) соответственно способам диссекции и коагуляции тканей

Способ диссекции и коагуляции Число наблюдений

Биполярная коагуляция 486

Электротермическое лигирование 213

Гармонический (ультразвуковой) скальпель 139

В группе сравнения мужчин было - 252 (51,9%), в основной группе 1 -112 (52,5%), в основной группе 2 - 75 (54,0%). Женщин в группе сравнения-234 (49,1%), в основной группе 1 - 101 (47,5%), в основной группе 2 -64 (46,%). Группы больных были идентичны по полу и возрасту (р=0,05).

Возраст больных колебался от 18 до 83 лет, средний возраст больных группы сравнения составил 52,0±14,6 лет, основной группы 1- 50,3±15,7 лет, а основной группы 2 - 51,1±13,5 лет. Группы больных были идентичны по возрасту (р=0,04). В клинических условиях нами использовался аппарат для биполярной коагуляции «Фотек Е352В». Биполярная коагуляция обладает высокой скоростью деструкции тканей, но оказывает массивное неселективное повреждающее действие. Наше мнение коррелирует со сведениями других авторов (Luciano А.А., et al., 1994; Greilich P.E. et al., 1995), применение электрохирур-

гического воздействия для диссекции и коагуляции тканей эпизодически вызывает развитие осложнений, связанных с эффектом уклонения тока, что является негативным фактом электрохирургии и не способствует реализации принципа малоинвазивного вмешательства.

Тем не менее, биполярная коагуляция имеет широкое распространение и в силу многих причин применяется в хирургических стационарах

Эксперименты выполнены на 12 половозрелых беспородных свиньях, массой от 28 до 30 кг (количество самок и самцов одинаково) с соблюдением всех правил асептики и антисептики с использованием методов эвтаназии, изложенных в соответствующих приказах и методических рекомендациях, изучались возможности ультразвукового скальпеля, генератора для электролигиро-вания и биполярного коагулятора на различные ткани и органы брюшной полости, отрабатывались методики применения, оценивалась степень повреждения тканей в результате этих воздействий.

Всего проведено 36 экспериментов на 12 свиньях, которые разделены на 3 группы. Эксперименты проводились в условиях Государственной Орджони-кидзевской ветеринарной клиники г. Уфы. Животные содержались в условиях вивария с естественным световым режимом, на стандартной диете лабораторных животных (ГОСТР 50258-92), с соблюдением Международных рекомендаций Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых при экспериментальных исследованиях, а также правил лабораторной практики при проведении доклинических исследований в РФ (ГОСТ 3 51000.3-96 и 51000.4-96) и Приказу МЗ РФ №267 от 19.06.2003 г. «Об утверждении правил лабораторной практики» (GLP). Условия проведения экспериментов были идентичными для контрольных и опытных групп.

Цитохимическое исследование экспериментального материала выполнялось с использованием стандартных методик.

Биохимические исследования. Для исследования активности AJIT, ACT и билирубина (общего и прямого) использовали стандартные тест-наборы.

Морфологические исследования. Материал (печень, селезенку, большой сальник) фиксировали в забуференном растворе нейтрального 12% форма-

лина. Изготавливались парафиновые срезы толщиной 6-7 мкм. В части наблюдений были изготовлены срезы толщиной 1-2 мкм, в которых хорошо визуализировались «темные» и «светлые» типы гепатоцитов в различных зонах ацину-са. Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Проводились гистохимические окраски на гликоген - по Шабадашу, на жир - Суданом III. Морфометрический анализ проводили под масляной иммерсией при увеличении 90, с помощью окулярной сетки и окулярной линейки измеряли диаметры ядра и цитоплазмы гепатоцитов.

Статистическую обработку проводили с использованием методов вариационной статистики (Гареев Е.М., 2009), пакета программ Statistica 8.0. Проверку на нормальность распределения фактических данных выполняли с помощью критерия Шапиро-Вилка. При нормальности распределения признака оценку значимости различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента. При отсутствии нормальности распределения признака использовали непараметрические методы статистики. Для описания групп использованы медиана и межквар-тильный интервал. Дисперсионный анализ проводили с помощью Н-критерия Краскела-Уоллиса, для множественных сравнении использован Q-критерий Дана. Критический уровень значимости р для статистических критериев принимали равным 0,05. При указании в тексте на увеличение или уменьшение того или иного показателя имеются в виду статистически достоверные различия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические аспекты применения физических методов диссекции и коагуляции

Нами изучен опыт применения биполярной коагуляции тканей у 486 больных (табл. 2).

Общим моментом применения биполярного коагулятора было то, что при коагуляции происходили перифокальные изменение тканей в зоне. По структуре, форме, цвету они значительно отличались от интактных тканей.

При этом на поверхности их образовывалась зона коагуляционного темного струпа. Также характерным являлось образование дыма, что затрудняло

видимость и требовало его аспирации.

Средняя продолжительность оперативных вмешательств с использованием биполярного коагулятора была следующей: плановая адреналэктомия длилась в среднем 56,9±7,5 мин (р=0,03), аппендэктомия - 44,6±9,2 мин соответственно (р=0,04), при резекции желудка у 53 больных - 100,9^17,5 мин (р=0,05).

У одного больного, после резекции желудка, послеоперационный период осложнился кровотечением, которое было из области ушитой малой кривизны желудка. Консервативные мероприятия, включающие введение гемостатических препаратов, переливание нативной плазмы и эритроконцентрата, орошение области кровотечения раствором серебра, промывание культи желудка ледяной водой, успеха не имели и больному была выполнена релапаротомия. Кровотечение было остановлено дополнительным прошиванием малой кривизны.

Таблица 2

Распределение больных (п = 838) по количеству и составу оперативных вмешательств

Операция (в том числе лапароскопические) Биполярная коагуляция (группа сравнения) С помощью генератора для электроли- гирования (основная группа 1) Ультразвуковая коагуляция (основная группа 2)

Резекция желудка 53 24 19

Адреналэктомия 31 52 29

Гемиколэктомия 96 47 40

Спленэктомия 118 23 18

Аппендэктомия 141 29 12

СГПОД 47 38 21

В двух случаях диагностированы анастомозиты. Всем пациентам проводилось консервативное лечение, включающее постоянную эвакуацию желудочного содержимого через зонд, перевод их на парентеральное питание, проведение общих и местных противовоспалительных мероприятий, стимуляцию активности сократительной способности. Благодаря проведенному лечению мо-

торно-эвакуаторные расстройства удалось купировать консервативными мероприятиями.

При выполнении адреналэктомии с использованием биполярного коагулятора, привело к осложнению - повреждению мочеточника, связанным с тун-нелизацией электрической дуги у 3,2% больных (1). Кроме того, в 6,4% случаев имело место подтекание геморрагического отделяемого по дренажу в раннем послеоперационном периоде, что также свидетельствует о недостаточной эффективности коагуляции.

Наряду с этим, послеоперационный период характеризовался длительными (до 7-и суток) явлениями субфебрилитета, даже при плановых оперативных вмешательствах, что по видимому связанно с термическим поражением прилежащих тканей при использовании биполярной электрокоагуляции.

При гистологическом изучении неизменно обнаруживался очаговый коагуляционный некроз. По периферии зоны воздействия выявлялись резкое полнокровие сосудов и отек тканей. Воспалительная инфильтрация представлена преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.

Проведенные эксперименты показали, что использование электрохирургических аппаратов для коагуляции раневой поверхности - паренхиматозных органов занимает много времени, сопровождается интенсивным образованием нагара из коагулированных тканей на рабочей поверхности электродов, осложняется прилипанием тканей к ним, часто не позволяет достичь надежного гемостаза, ведет к образованию значительной зоны коагуляционного некроза. Течение репаративных процессов в этих случаях происходит с выраженными воспалительными изменениями, обусловленными, прежде всего термическим повреждением тканей и длительным сохранением некротических масс в области воздействия. Все это отрицательно влияет на заживление послеоперационных ран.

В клинических условиях нами использовался аппарат, получивший название гармонический скальпель "Шгас'топ". Учитывая, что ультразвуковой способ обладает невысокой скоростью диссекции тканей, но оказывает меньшее повреждающее действие, чем стандартное электрохирургическое воздействие при сохранении коагулирующего эффекта, мы использовали его в лапаро-

скопической хирургии. Наш выбор определялся следующим: лапароскопические вмешательства основной своей целью преследуют снижение травматично-сти. Хотя, как показали наши исследования и сведения других авторов (Luciano A.A.,. et al., 1994; Greilich P.E. et al., 1995), применение электрохирургического воздействия для диссекции и коагуляции тканей эпизодически вызывает развитие осложнений, связанных с эффектом уклонения тока, что является негативным фактом электрохирургии и не способствует реализации принципа малоинвазивного вмешательства. Кроме того, при электрохирургическом воздействии бывает непросто контролировать степень повреждения тканей, что очень важно при разделении спаек, сращений, выделении важных анатомических структур. Следовательно, использование высокочастотной электрической энергии в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии (Федоров И.В. и соавт., 1998). Вышесказанное способствует поиску менее травматичных и более эффективных способов диссекции и каогуляции.

Гармонический скальпель использовался для диссекции и коагуляции тканей у 139 больных (табл. 2).

Коагуляция и обеспечение гемостаза по ходу операции также имели отличия. Заключались они в более медленном достижении необходимого эффекта. Кроме того, по ходу операции нередко требовалась повторная коагуляция рассеченных тканей из-за появления капиллярной кровоточивости по линии диссекции.

Обращал на себя внимание тот факт, что как при диссекции, так и при коагуляции происходило минимальное изменение тканей. По струюуре, форме, цвету, они незначительно отличались от интактных тканей. При этом на поверхности их не образовывалось характерного для электрохирургического воздействия коагуляционного темного струпа. В процессе работы ультразвуковой установки не происходит образование дыма, а, следовательно, не требуется его периодическое удаление, как при электровоздействии. Наряду с этим, условия обзора области воздействия периодически ухудшались, за счет образования мелкодисперсной взвеси, особенно если диссекция тканей происходила в непосредственной близости от видеокамеры.

Оценивая продолжительность оперативных вмешательств ультразвуковым и электрохирургическим способом оказалось, что плановая адреналэкто-мия, диссекция и коагуляция производилась ультразвуковым способом длилась в среднем 75,6± 11,3 мин, в то время как при использовании электрохирургического оборудования - 56,9±7,5 мин (р=0,03).

При выполнении операции по поводу острого аппендицита продолжительность операций составляла 72,3±21 мин и 44,6±9,2 мин соответственно (р=0,04). Следует отметить, что в пяти случаях при выполнении оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, для обеспечения надежного гемостаза в воспаленных тканях потребовалось дополнительное использование механических методов гемостаза. Наряду с этим, в послеоперационном периоде не отмечалось осложнений, связанных с недостаточностью гемостаза, несостоятельности культи червеобразного отростка или тифлита, что по данным литературы встречается в 3,5 % (Федоров И.В. и соавт., 1998). Развитие таких осложнений связанно с термическим поражением купола слепой кишки при использовании биполярной электрокоагуляции.

Диссекция и коагуляция гармонического скальпеля при резекции желудка у девятнадцати пациентов показало эффективность и безопасность его применения. Процесс рассечения и коагуляции связочного аппарата желудка полностью управляем, так как ультразвуковая энергия репродуцируется только в направлении прилагаемого усилия. Стоит отметить тот факт, что продолжительность оперативного вмешательства с применением ультразвукового способа значительно увеличилась в сравнении с электролигированием, и составила в среднем 145,6±21,3 мин, в то время как при использовании электрохирургического оборудования - 100,9±17,5 мин (р=0,05). Пересеченные ткани не имеют «углеподобных» включений, что не вызывает в последующем асептического воспаления брюшины с образованием спаек (Кулаков В.И. и соавт.,2000; РюЬ М.О. е1 а1., 1998).

При использовании ультразвуковой диссекции выполнение гемиколэк-томии имело свои отличительные особенности. Рассечение брюшины производили с целью прецизионного механического гемостаза мезентериальных сосу-

дов, парааортальной лимфоаденодиссекции (при онкопатологии). Необходимо подчеркнуть, что продолжительность оперативного вмешательства с применением ультразвукового способа значительно увеличилась в сравнен™ с электро-лигированием, и составила в среднем 193,2±22,1 мин, в то время как при использовании электрохирургического оборудования - 160,7±18,2 мин (р=0,04). Рассечение брюшины ультразвуковым скальпелем выполнялось с целью профилактики спаечного процесса.

Таким образом, применение ультразвуковой диссекции и коагуляции тканей имеет свои особенности, заключающиеся в менее выраженном термическом повреждении тканей, по сравнению с высокочастотным электрохирургическим воздействием. Морфологические изменения носят ограниченный характер и не имеют тенденции к распространению термических повреждений вне зоны непосредственного приложения энергии. Исключаются нежелательные поражения тканей за счет эффектов уклонения тока, наблюдаемые при монополярной электрохирургической диссекции и коагуляции.

Выявлены и определенные недостатки ультразвукового воздействия. Необходимый результат (заваривание просвета сосуда) чаще достигается при использовании электролигирования, либо механического метода гемостаза. По сравнению с электрохирургическими способами диссекции и коагуляции продолжительность операций достоверно больше. При эндовидеохирургических вмешательствах нередко ухудшаются обзор, ввиду образования мелкодисперсной взвеси вблизи лапароскопа.

В клинических условиях мы использовали дозированный электролиги-рующий метод при выполнении оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства у 213 больных (табл. 2), в том числе при эндовидеохирургических операциях у 118 пациентов.

На полых органах брюшной полости выполнено 123 оперативных вмешательства. Резекция желудка (в том числе лапароскопически ассистированна) операциями выполнена 24 больным по поводу язвенной болезни. По поводу опухолевых заболеваний толстой кишки 47 пациенту выполнены: правосторонняя гемиколэктомия (15), левосторонняя гемиколэктомия (29), резекция поперечной ободочной кишки (15), резекция сигмовидной кишки (3).

На паренхиматозных органах выполнено 85 операций. В 52 случаях дозированный электролигирующий способ воздействия использовались при адре-налэктомии.

В 23 случаях осуществлялось на селезенке, в том числе 6 лапароскопических иссечений и фенестраций поверхностно расположенных непаразитарных кист, 17 спленэктомии.

Целью наших исследований являлось, прежде всего, выяснение эффективности воздействия данных способов при рассечении тканей и обеспечении гемостаза. Также необходимо было установить: в какой степени применение этих способов облегчает выполнение наиболее ответственных, ключевых этапов операции и как зависит от этого ее продолжительность; существует ли вероятность развития в послеоперационном периоде специфических осложнений, непосредственно связанных с применением подобных аппаратов.

Итак, при сравнении исследуемых и контрольной групп больных оценивались такие показатели, как скорость осуществления диссекции и коагуляции, качество и надежность гемостаза, выраженность видимых морфологических изменений в области воздействия, количество и характер раневого отделяемого по дренажам, сроки удаления дренажей, степень выраженности общих и местных признаков воспаления, характер изменений лабораторных показателей и инструментальных исследований, сроки заживления послеоперационных ран, частота и структура осложнений.

При оценки продолжительности оперативных вмешательств ультразвуковым и электрохирургическим способом оказалось, что плановая адреналэк-томия при использовании электрохирургического оборудования — длилась в среднем 56,9±7,5 мин, в то время при помощи ультразвуковой диссекции 75,6±11,3 мин (р=0,03).

За счет удобного и надежного захвата тканей принципиально изменилась техника адреналэктомии - когда достаточно одной клипсы на культю над-почечниковой вены для подстраховки биологической коллагеновой пломбы, возникающей после применения электролигирования. Дальнейшая экстрафас-циальная мобилизация надпочечника с окружающей клетчаткой позволяет пол-

ностью исключить повреждение опухолевой ткани надпочечника и тем самым повысить абластику лапароскопической адреналэктомии.

При выполнении операции по поводу острого аппендицита продолжительность операций составляла 44,6±9,2 мин и 72,3±21,0 мин соответственно (р=0,04). Следует отметить, что во всех случаях при выполнении оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, обеспечения надежного гемостаза в воспаленных тканях потребовалось однократное его применение.

Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах резекции желудка у двадцати четырех пациентов показало эффективность и безопасность его применения.

Сравнивая продолжительность оперативного вмешательства с применением электролигирующего способа в сравнении с ультразвуковым значительно уменьшилась и составила в среднем 100,9±17,5 мин, в то время как при использовании ультразвукового скальпеля 145,6±21,3 — мин (р=0,05).

Для профилактики застойных явлений, а также для контроля надежности гемостаза всем больным в послеоперационном периоде производили зондирование желудка в первые 2-3 суток после операции.

По характеру содержимого желудка у больных, было отмечено, в ряде случаев отделяемое с незначительной примесью измененной крови, что свидетельствовало о надежности гемостаза в зоне анастамоза. Примесь же измененной крови мы расценивали как недостаточное отмывание желудка на операционном столе, после наложения гастроэнтероанастамоза. Об отсутствии кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта свидетельствовали также благоприятное течение послеоперационного периода, отсутствие клинических признаков внутреннего кровотечения, стабильные показатели гемодинамики, данные лабораторных исследований.

У двух больных кровотечение было отмечено из области гастроэнтероа-настомоза. Выраженность его была незначительной, что позволило обеспечить устойчивый гемостаз консервативными мероприятиями. Дальнейшее течение послеоперационного периода было без особенностей.

Применение дозированного электоролигирование значительно упростило, сделало безопасным мобилизацию различных отделов ободочной кишки. Необходимо подчеркнуть, что продолжительность оперативного вмешательства с применением данного способа значительно уменьшилась в сравнении с ультразвуковым, и составила в среднем 160,7±18,2 мин, в то время как при использовании ультразвукового оборудования - 193,2±22,1 мин (р=0,04). Послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Лапароскопическая задняя крурорафия с фундопликацей по Ниссену выполнена 38 пациентам, по поводу гастроэзофагорефлюксной болезни. Способ электролигирования, на этапах мобилизации брюшного отдела пищевода, оказался незаменимым. Надежность гемостаза при диссеции, позволило сократить время операций в сравниваемых группах на 12,6%.

Экспериментальная часть работы выполнена трем группам животных (п=12). Первой группе животных выполнялись краевые резекции печени, селезенки, большого сальника с помощью биполярного диссектора, второй группе при помощи дозированного электролигирования, третьей-ультразвуковым диссектором.

Результаты регистрировали на 7-, 14-, 28-е сутки наблюдения (гистологическое исследование) Цитологическое исследование выполняли на 14-, 28-е сутки.

Гистологически в микропрепаратах на 7-е сутки использования аппаратов электрохирургического лигирования, в отличии от микропрепаратов группы применения гармонического скальпеля, отмечены признаки общего острого воспаления. Микроскопически на препаратах отмечены обычные изменения, характерные для острого воспаления и регенерации: множество реактивных фиброб-ластов, полиморфноядерные лейкоциты, с дегенерацией волокон стромы органа. Различия между образцами с использованием аппарата Liga Sure/Ultracision позволяют сделать вывод о низком уровне воспалительной реакции в препаратах печени (селезенки) с применением гармонического скальпеля.

На 14-е сутки в зонах применения гармонического скальпеля отмечено значительно меньше общих признаков воспаления, по сравнению с аналогичными у электрохирургических методов. Множество кровоизлияний и зон нек-

роза, воспаления отмечено в зонах применения электрохирургических методов, в то время как область воздействия гармонического скальпеля реакция выражена меньше.

На 28-е сутки в препаратах отмечаются выраженные регенераторные изменения, явления организации, прекращение воспалительных изменений. В случае гармонического скальпеля более выраженные.

При использовании электрохирургических методов выявлялось формирование выраженного коагуляционного струпа в печени (селезенке), вызывающее существенные нарушения функционального состояния клеток фагоцитарного звена неспецифической резистентности, что проявляется формированием лейкоцитоза, угнетением оксидантных механизмов киллинга фагоцитов, снижением активности миелопероксидазы, глубокими нарушениями ки-слородзависимого метаболизма фагоцитов и их поглотительной активности. Следует отметить, что на 28-е сутки исследования, более выраженные нарушения наблюдаются в нейтрофилах. К 28-е суткам отмечено более глубокое угнетение неоксидантных механизмов киллинга ПМЯЛ при сохраняющейся депрессии оксидантных и более значимое подавление кислородзависимых -ПМФ, а также подавление метаболических процессов и поглотительной способности фагоцитов.

Применение же с целью диссекции и коагуляции гармонического скальпеля обеспечивало существенную коррекцию количественных и качественных показателей функциональной активности клеток фагоцитарного звена. Наиболее эффективным оказалось использование гармонического скальпеля, что обеспечивало не только повышение микробицидности фагоцитов, оксидантного метаболизма клеток, но и их поглотительной активности.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально изучена эффективность физических методов диссекции и коагуляции. Установлено что использование биполярного коагулятора не является надежным и требует прецизионного механического гемостаза, а использование гармонического скальпеля и ультразвукового диссектора позволяет достигнуть надежного гемостаза.

2. Экспериментально доказано, что при воздействии электрохирургических аппаратов, вызывает термическое повреждение органов и тканей вне зоны непосредственного воздействия, что приводит к перифокальному образованию струпа, чего не происходит при использовании ультразвукового диссектора, но время воздействия удлиняется в среднем в 1,3 раза.

3.При традиционных и лапароскопических вмешательствах, оптимальным способом диссекции и коагуляции является дозированное электролиги-рующее воздействие, которое эффективно и относительно безопасно как на основных этапах операции, так и при доступе и мобилизации органов. Использование данной методики значительно расширяет возможности эндовидеохи-рургии. Ультразвуковые способы диссекции целесообразно использовать при традиционных и лапароскопических вмешательствах для выделения мелких структур в топографически сложных областях и местах воспалительно-инфильтративных изменений. При этом следует учитывать,-что диссекция и коагуляция при ультразвуковом воздействии происходят медленно.

4. Использование ультразвукового диссектора позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,5 раза, а применение дозированного электролигирующего воздействия в 3 раза в сравнении с использованием биполярного коагулятора. Продолжительность оперативных вмешательств на паренхиматозных органах при применении ультразвукового диссектора в сравнении с электролигированием увеличилась на 18±6 мин. Кровопотеря при применении электрохирургического лигирования на 19,5 % меньше, по сравнению с ультразвуковыми методами гемостаза.

Практические рекомендации

1. В анатомически сложных областях наиболее целесообразным методом диссекции и коагуляции следует считать ультразвуковую диссекцию, которая позволяет прецизионно пересекать ткани с находящимися в них кровеносными сосудами небольшого диаметра.

2. Биполярная коагуляция имеет ограниченное применение, в случаях необходимости диссекции при относительно небольших по объему хирургических вмешательств.

З.Электролигирование показано при рассечении больших по объему массивов тканей и при пересечении сосудов среднего диаметра.

4.Наиболее эффективным при больших по объему оперативных вмешательствах нами предлагается комбинирование указанных методов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баев, Д.А. Морфологические особенности воздействия разных методов диссекции и гемостаза при резекции селезенки в эксперименте / Д.А. Баев, Т.Н. Хафнзов // Современные проблемы науки и образования. -2012. - № 3. URL: http://www.science-education.ru/103-6139 (дата обращения: 05.05.2012).

2. Баев, Д.А. Особенности воздействия электрохирургнческого блока, гармонического диссектора, биполярного коагуляции / Т.Н. Хафнзов, Д.А. Баев //• Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 3-. URL: http://w\vw.science-education.ru/103-6166 (дата обращения: 10.05.2012).

3. Баев, Д.А. Особенности воздействия разных методов диссекции и гемостаза при резекции селезенки в хроническом эксперименте / Д.А. Баев // Пермский медицинский журнал. - 2012. — Т. 29, № 2. - С. 128-133.

4. Баев, Д.А. Сравнение эффективности электрохирургического блока, гармонического скальпеля, биполярного коагулятора / Д.А. Баев, М.В. Тимер-булатов // НАУЧНЫЙ ПРОРЫВ - 2011: материалы 10-ой юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной году укрепления межнационального согласия. - Уфа, 2011. - С. 4-5.

5. Баев, Д.А. Особенности морфологических изменений тканей после воздействия разных видов энергии / Д.А. Баев, М.В. Тимербулатов // НАУЧНЫЙ ПРОРЫВ - 2011: материалы 10-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной году укрепления межнационального согласия. - Уфа, 2011. - С. 4-5.

6. Баев, Д.А. Сравнение эффективности безопасности ЛигаШу, гармонического скальпеля / Д.А. Баев, М.В. Тимербулатов, Т.Н. Хафизов // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 73-й итоговой Республи-

канской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2008. -С. 267-268.

7. Сравнительная характеристика воздействия аппаратов LigaSure, гармонического скальпеля и биполярного коагулятора на паренхиматозные органы / Д.А. Баев, М.В. Тимербулатов, Т.Н. Хафизов, А.Б. Имаев // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13, № 3:Сборник тезисов XV Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - С. 37-38.

8. Сравнение дозированного лигирующего электрохимического воздействия на этапах лапароскопических операций / Д.А. Баев, М.В. Тимербулатов, Т.Н. Хафизов, А.Б. Имаев // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 74-й итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2009. - Т. 1. - С. 48^49.

9. Выбор оптимального метода диссекции и рассечения тканей в абдоминальной хирургии / М.В. Тимербулатов, Д.А. Баев, Т.Н. Хафизов, А.Б. Имаев -// Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 26.

Список сокращений, использованных в тексте

AJIT - апанинаминотрансфераза ACT — аспартатаминотрансфераза БЛБ

- билирубин общий

общ.

БЛБ пр. — билирубин прямой ОБП - органы брюшной полости ПМФ — перитонеальные макрофаги ПМЯЛ — полиморфноядерные лейкоциты

БАЕВ Дмитрий Анатольевич

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ГЕМОСТАЗА И ДИССЕКЦИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 21.05.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №. 711.

Оглавление диссертации Баев, Дмитрий Анатольевич :: 2012 :: Уфа

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Основные методы физической диссекции и гемостаза, применяемые при хирургических вмешательствах.

1.2.1. Электрохирургические методы диссекции и коагуляции.

1.2.2. Ультразвуковые методы диссекции и коагуляции.

1.2. Сравнительная характеристика электрохирургических и ультразвуковых методов диссекции и гемостаза при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости.

1.3. Оптимизация способов рассечения тканей и гемостаза при операциях на органах брюшной полости.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Общая характеристика экспериментального материала.

2.3. Методы исследования.

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИССЕКЦИИ И КОАГУЛЯЦИИ ТКАНЕЙ.

3.1. Биполярная электрокоагуляция.

3.2. Клиническое применение ультразвуковой диссекции и коагуляции

3.3. Клиническое применение у электрохирургических способов диссекции и коагуляции.

3.4. Динамика гистологической картины печени и селезенки при воздействии различных физических методов диссекции и коагуляции.

3.5. Изменение цитохимических показателей экспериментальных животных после воздействия различных видов энергии для диссекции и коагуляции в динамике.

3.5.1. Влияние электрохирургических методов диссекции и коагуляции на функциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности у экспериментальных животных

3.5.2. Влияние ультразвуковой диссекции и коагуляции на функциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности у экспериментальных животных.

ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗУЛЬТАТОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТКАНИ РАЗНЫХ ВИДОВ ЭНЕРГИИ.

4.1. Диссекция и коагуляция тканей с использованием различных видов энергии

4.2. Показания к применению различных физических способов диссекции и коагуляции.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Баев, Дмитрий Анатольевич, автореферат

В последние годы в литературе активно обсуждаются вопросы выполнения хирургических оперативных вмешательств большого объема лапароскопическим доступом [7, 23, 34, 176]. Предложены варианты комбинированных доступов (в том числе гибридные операции), сочетанных операций на разных этажах брюшной полости. Необходимо отметить, что такой прогресс лапароскопических технологий стал возможен благодаря внедрению современных способов диссек-ции и гемостаза. Наибольшее распространение среди них получили ультразвуковой скальпель и генератор для электролигирования сосудов. До настоящего времени не определены четкие показания того или иного метода диссекции при выполнении хирургических вмешательств в зависимости от вида пересекаемых тканей, не исследованы гемостатические возможности различной аппаратуры. Кроме того, немаловажным аспектом применения данного инструментария является экономическая составляющая, то есть рациональное использование дорогостоящего оборудования по показаниям, когда он наиболее востребован.

В отечественной хирургии чётко прослеживается тенденция к широкому внедрению новых, прогрессивных технологий [24, 64, 78, 82, 87, 107]. Значимое место среди них занимают физические способы диссекции и коагуляции тканей [16, 56, 96]. Обусловлено это тем, что при работе обычными инструментами затрачивается длительное время на обеспечение гемостаза. По данным Fidler J.P. et al., около 85% времени, затраченного на операции на печени, приходится на остановку кровотечения. Ввиду этого современные возможности рассечения тканей с обеспечением надежного гемостаза представляются чрезвычайно актуальными и побуждают к активному внедрению физических способов диссекции и коагуляции в обыденную практику [3, 11, 125, 132].

В хирургическом арсенале имеется целый ряд аппаратов и установок, предназначенных для рассечения и коагуляции тканей. Наиболее распространены различные электрохирургические аппараты, которые, благодаря доступности и простоте обращения с ними, широко используются во всех областях хирургии [2, 17, 27, 178, 186, 194, 202].

Вместе с тем остаётся открытым вопрос о том, что универсальных и идеальных физических способов диссекции и коагуляции тканей не существует. Применение определенного вида энергии эффективно на одних органах и не обеспечивает желаемого результата на других. К тому же нерациональное использование того или иного способа диссекции и коагуляции чревато развитием специфических осложнений [5, 14, 19, 25, 38, 43].

Перечисленные спорные и неизученные аспекты проблемы диссекции и коагуляции тканей послужили основанием для выполнения настоящего исследования, результаты которого помогут успешному решению многих практических, теоретических и методических задач.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте эффективность электролигирования и ультразвуковой диссекции при операциях на органах брюшной полости.

3. Обосновать показания к применению аппаратов электролигирования и ультразвуковой диссекции при выполнении различных этапов абдоминальных оперативных вмешательств и определить ограничения и противопоказания к их использованию.

Научная новизна. В эксперименте и клинических условиях подробно изучены особенности воздействия на биологические ткани различных физических способов диссекции и коагуляции тканей. Изучено влияние на ткани биполярной коагуляции, ультразвукового и дозированного электролигирования в динамике.

В результате клинико-экспериментального исследования эффектов диссекции и коагуляции определены преимущества и недостатки каждого вида энергии при воздействии на органы и ткани брюшной полости.

Представлена сравнительная характеристика репаративных процессов в тканях в зависимости от использования различных физических способов диссекции и коагуляции в различные сроки эксперимента.

Практическая значимость работы. Использование биполярной коагуляции не позволяет достичь надежного гемостаза, в связи с тем, что её использование сопровождается образованием выраженного коагуляционного некроза и возможной туннелизацией электрического разряда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество гемостаза и характер морфологических изменений в зоне воздействия исследуемых методов определяют возможность, эффективность и рациональность использования каждого из физических способов диссекции и коагуляции.

2. Способ дозированного электрохирургического лигирования отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к диссекции и коагуляции, и является методом выбора при большинстве традиционных и лапароскопических вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинных пространствах.

3. Ультразвуковое воздействие характеризуется минимальной зоной бокового некроза и представляется оптимальным вариантом при диссекции клетчаточных пространств, а'также и при абдоминальных операциях, при которых необходимо прецизионное выделение различных структур.

4. Сочетанное применение физических способов диссекции и коагуляции дает наилучшие результаты хирургического лечения, а обоснованный выбор метода и соблюдение принципов его использования предотвращают развитие осложнений.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на 73-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2008), 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2009); XIII Съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010), 10-й юбилейной Республиканской конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «Научный прорыв» (Уфа, 2011).

Связь задач исследования с планами научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематическим планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ (государственная регистрация № 01.2.00702370).

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности физических методов гемостаза и диссекции при операциях на органах брюшной полости"

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально изучена эффективность физических методов дис-секции и коагуляции. Установлено, что использование биполярного коагулятора не является надежным и требует прецизионного механического гемостаза, а использование гармонического скальпеля и ультразвукового диссектора позволяет достигнуть надежного гемостаза.

2. Экспериментально доказано, что воздействие электрохирургических аппаратов вызывает термическое повреждение органов и тканей вне зоны непосредственного воздействия, что приводит к перифокальному образованию струпа, чего не происходит при использовании ультразвукового диссектора, но время воздействия удлиняется в среднем в 1,3 раза.

3. При традиционных и лапароскопических вмешательствах оптимальным способом диссекции и коагуляции является дозированное электроли-гирующее воздействие, которое эффективно и относительно безопасно как на основных этапах операции, так и при доступе и мобилизации органов. Использование данной методики значительно расширяет возможности эн-довидеохирургии. Ультразвуковые способы диссекции целесообразно использовать при традиционных и лапароскопических вмешательствах для выделения мелких структур в топографически сложных областях и местах воспалительно-инфильтративных изменений. При этом следует учитывать, что диссекция и коагуляция при ультразвуковом воздействии происходят медленно.

4. Использование ультразвукового диссектора позволило снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,5 раза, а применение дозированного элек-тролигирующего воздействия в 3 раза в сравнении с использованием биполярного коагулятора. Продолжительность оперативных вмешательств на паренхиматозных органах при применении ультразвукового диссектора в сравнении с электролигированием увеличилась на 18,0±6,0 мин. Кровопотеря при применении электрохирургического лигирования на 19,5% меньше по сравнению с ультразвуковыми методами гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Биполярная коагуляция имеет ограниченное применение в случаях необходимости диссекции при относительно небольших по объему хирургических вмешательствах.

3. Электролигирование показано при рассечении больших по объему массивов тканей и при пересечении сосудов среднего диаметра.

4. Наиболее эффективным при больших по объему оперативных вмешательствах нами предлагается комбинирование указанных методов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Баев, Дмитрий Анатольевич

1. Абдулкеримова, Н.З. Гематологические сдвиги при операциях на поджелудочной железе с применением плазменного скальпеля (экспериментальное исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1996. - 23 с.

2. Аксенов, И.В. Ультразвуковой скальпель в абдоминальной хирургии / И.В. Аксенов // Хирургия. 2007. - № 6. - С. 57-59.

3. Андреев, А.Л. Лапароскопическая хирургия селезенки / А.Л. Андреев // Эндоскопическая хирургия. 2001. - Т. 7, № 3. - С. 25-26.

4. Афанасьев, В.Н. Резекция желудка плазменным скальпелем с однорядными швами: автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 1995. -24 с.

5. Афанасьев, Д.В. Хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы с применением плазменного скальпеля : автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2009. - 18 с.

6. Ахмеров, P.P. Использование генератора для электролигирования сосудов "Ligasure" в хирургическом лечении хронического геморроя: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2004. - 21 с.

7. Балалыкин, A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / A.C. Ба-лалыкин. -М.: ИМА-пресс, 1996. 144 с.

8. Бахтадзе, Н.Р. Лазерные и ультразвуковые операции в системе хирургического лечения посттравматической глаукомы: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1998.-26 с.

9. Башилов, В.П. Применение новых лазерных аппаратов и инструментов в абдоминальной хирургии (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1982. - 40 с.

10. Белик, Д.В. Автоматизированная система фазирования электрохирургического воздействия с пульсовой волной / Д.В. Белик, А.К. Яковлев // Медицинская техника. 2001. - № 1. - С. 24-26.

11. И. Белов, C.B. Исследование принципов электрохирургических воздействий и разработка научных основ проектирования аппаратов и устройств для высокочастотной электрохирургии : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. - 53 с.

12. Белов, C.B. Повышение эффективности применения высокочастотных электрохирургических аппаратов / C.B. Белов // Медицинская техника. -1994.-№4.-С. 11-14.

13. Борисов, А.Е. Опыт применения ультразвукового скальпеля в эндовидео-хирургии / А.Е. Борисов // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1. - С. 22-23.

14. Борисов, И.Ф. Геморроидэктомия плазменным скальпелем : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2011. - 16 с.

15. Брехов, Е.И. Применение плазменных потоков в хирургии: практическое пособие / Е.И. Брехов. М., 1992. - 168 с.

16. Брехов, Е.И. Сравнительная оценка применения различных видов энергии при выполнении эндоскопических операций / Е.И. Брехов // Эндоскопическая хирургия. 2001. - Т. 7, № 2. - С. 11.

17. Булынин, В.И. Новые технологии при резекции печени / В.И. Булы-нин, A.A. Глухое, Ю.А. Пархисенко // Анналы хирургической гепатологии. -1997.-№2.-С. 32-35.

18. Варчук, О.Д. Альтернативные методы холецистэктомии с применением плазменного скальпеля (клинико- экспериментальное исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук. Воронеж, 1994. - 18 с.

19. Вишневский, O.A. Применение плазменного скальпеля в комплексном лечении осложненных форм гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры : автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2000. - 19 с.

20. Влияние параметров высокочастотного тока на результаты термической электрокоагуляции биоткани / C.B. Белов, Ю.К. Данилейко, С.М. Нефёдов и др. // Электромагнитные волны и электронные системы. 2011. - Т. 16, № 4. - С. 44-48.

21. Выбор рациональной хирургической тактики у больных с желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста / H.A. Майстренко,

22. B.C. Довганюк, Ф.Х. Азимов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2010. № 3. - С.71-77.

23. Гемостаз и диссекция тканей в современной торакоскопической хирургии / Д.В. Гладышев, А.П. Чуприна, О.В. Баринов и др. // Медицинский вестник МВД. 2006. - № 2. - С. 19-21.

24. Гетьман, И. Б. Оперативная хирургия: конспект лекций. Лекция № 1 / И.Б. Гетьман // Введение в оперативную хирургию. Учение об операции. -2009. URL: http://www.lib.rus.ec/b/165945/read

25. Грицаенко, Д.П. Оптимизация параметров физических способов дис-секции и коагуляции в хирургии : автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2003.- 15 с.

26. Грубник, В.В. Особенности заживления анастомозов при операциях на пищеварительном канале, выполненных с использованием лазерного излучения / В.В. Грубник, A.B. Ковальчук // Клиническая хирургия. 1991. - № 5.1. C. 57-61.

27. Даниленков, Н.В. Холецистэктомия из мини-доступа с применением плазменного скальпеля : автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2000.-21 с.

28. Деев, Р.В. Морфология раневого процесса при повреждении тканей ультразвуком / Р.В. Деев. 2009. URL: http://www.soring.ru/data/files/files/132file.pdf.

29. Долецкий, С.Я. Высокочастотная электрохирургия / С.Я. Долецкий, Р.Л. Драбкин, А.И. Лёнюшкин. -М.: Медицина, 1980. 199 с.

30. Елисеенко, В.И. Морфологические обоснования к применению лазеров в хирургии и эндоскопии желудка: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1983.-37 с.

31. Ефременков, Д.С. Лечение гидроцеле с применением плазменного скальпеля : автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2005. - 18 с.

32. Желчнокаменная болезнь современные возможности хирургического лечения (обзор литературы) / A.B. Гейниц, A.B. Максименков, О.В. Саакян, А.Р. Яфаров // Лазерная медицина. - 2010. - Т. 14, № 4. - С. 49-59.

33. Жестков, К.Г. Торакоскопическая сегментэктомия с помощью ультразвукового скальпеля Harmonic / К.Г. Жестков // Эндоскопическая хирургия. -2011.-Т. 17, №3.- С. 54-57.

34. Забросаев, B.C. Применение плазменного скальпеля в хирургии / B.C. Забросаев, В.Г. Плешков, В.Н. Афанасьев // Математическая морфология: электронный математический и медико-биологический журнал. 1996. -Т. 1, № 1. - С. 102.

35. Использование современных электрохирургических аппаратов в практической хирургии: пособие для врачей / под ред. В.В. Гриценко. -СПб.: СПбГМУ, 2005.-43 с.

36. Использование углекислотного лазера при острой хирургической инфекции мягких тканей / С.Е. Кулешов, Р.И. Каем, Т.Д. Самыкина и др. // Хирургия. 1992. - № 2. - С. 94-101.

37. История развития физических методов гемостаза в хирургии / H.H. Малиновский, Е.И. Брехов, И.В. Аксенов и др. // Хирургия. 2006. -№ 4. URL: http://www.mediasphera.ru/journals/pirogov/35/155/ (Дата обращения 06.05.2011).

38. Кабанов, А.Н. Лазерный и плазменный скальпели в хирургии легких / А.Н. Кабанов. Омск, 1994. - 128 с.

39. Каримов, И.М. Клинико-экспериментальное обоснование применения аппарата «LigaSure» для электролигирования сосудов в хирургии ободочной кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2004. - 20 с.

40. Киселев, Е.Д. Плазменный скальпель в хирургическом лечении хронических нагноительных заболеваний легких : автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1992.- 13 с.

41. Кораблин, Н.М. Разработка оптимального режима электровоздействия на биологические ткани при хирургических операциях: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2001. - 22 с.

42. Костенко, Н.В. Опыт применения ультразвукового скальпеля в коло-ректальной хирургии / Н.В. Костенко // Анналы хирургии. 2001. - № 2. -С. 59-61.

43. Кошелев, В.Н. Экспериментально-клиническое обоснование параметров кислотного лазера при операциях на печени и селезенке / В.Н. Кошелев, Ю.В. Чалык, Н.Я. Давыдов // Вестник хирургии. 1990. - Т. 145, № 8. - С. 46.

44. Кудрявцев, Б.П. Плазменный скальпель в хирургии желудка и кишечника / Б.П. Кудрявцев, В.Н. Ярош // Вестник хирургии. 1994. - № 5-6. -С. 111-113.

45. Кузьминов, A.M. Геморроидэктомия плазменным скальпелем / A.M. Кузьминов, И.Ф. Борисов // Колопроктология. 2009. - № 2. - С. 3-7.

46. Кулагин, В.А. Применение плазменного скальпеля в лечении геморроя : автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2001. - 16 с.

47. Куракина, И.С. Процессы неоангиогенеза при ненатяжной герниопла-стике в зоне имплантации эндопротезов при различных видах диссекции тканей / И.С. Куракина, А.Н. Пряхин, JI.B. Астахова // Лазерная медицина.2010.-Т. 14, №4.-С. 17-21.

48. Курьязов, Б.Н. Плазменный скальпель в хирургии гнойных ран / Б.Н. Курьязов, А.Р. Бабаджанов, М.Б. Бабаджанов // Лазерная медицина.2011.-Т. 15, № 2. С. 31.

49. Лапароскопическая хирургия при заболеваниях селезенки / М.В. Ти-мербулатов, В.Г. Сахаутдинов, Е.И. Сендерович, А.Б. Имаев // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. - № 6. - С. 23-26.

50. Лурье, В.Н. Обоснование применения хирургического лазера и электрохирургического блока «LIGASURE» на этапах лапароскопической спленэк-томии / В.Н. Лурье // Новости хирургии. 2008. - Т. 16, № 2. - С. 39-46.

51. Ляндрес, И.Г. Лазеры и плазменный скальпель в неотложной абдоминальной хирургии : автореф. дис. . д-ра мед. наук. М, 1993. - 35 с.

52. Майстренко, H.A. Физические способы диссекции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии: руководство для врачей / H.A. Майстренко, A.C. Юшкин, Ал.А. Курыгин. СПб.: Наука, 2004. - 151 с.

53. Место электрокоагуляции и Harmonie Scalpel при мобилизации прямой кишки / В.Б. Александров, K.P. Александров, В.Н. Разбирин и др. // Эндоскопическая хирургия. 2002. - Т. 8, № 2. - С. 6.

54. Михайлов, В.Л. Применение плазменного скальпеля в хирургии кис-тозных заболеваний почек : автореф. дис. . канд. мед. наук. Смоленск, 2005.- 18 с.

55. Мишенькин, А.И. Низкочастотная ультразвуковая терапия и хирургия в оториноларингологии / А.И. Мишенькин, В.Г. Драчук, Н.В. Папулов. Новосибирск, 1992. - 196 с.

56. Неворотин, А.И. Введение в лазерную хирургию / А.И. Неворотин. -СПб., 2000.- 174 с.

57. Николаев, Г.А. Ультразвуковая технология в хирургии / Г.А. Николаев, В.И. Лощилов. М.: Медицина, 1980. - 272 с.

58. Опыт применения молекулярно-резонансного коагулятора в нейроон-кологии / В.А. Черекаев, А.Х. Бекяшев, Ю.А. Филиппов и др. Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2005. - № 3. - С. 33-36.

59. Опыт применения электролигирующего аппарата «Liga-Sure» в хирургии / М.С. Кунафин, P.M. Гарипов, Р.Г. Каланов и др. // Здравоохранение Башкортостана. 2004. - № 1. - С. 73-76.

60. Османов, Эльхан Гаджихан оглы. Инновационные плазменно-хирургические технологии в комплексном лечении воспалительно-гнойных поражений мягких тканей: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2009. - 37 с.

61. Особенности заживления ран желудка, кишки и печени при воздействии плазменного скальпеля / А.И. Нечай, Г.А. Костюк, C.B. Джаиани и др. // Вестник хирургии. 1989. - Т. 140, № 10. - С. 7-12.

62. Острые и хронические поражения холодом / И.В. Ступин и др. // Тромбоэмболия легочной артерии: сб. науч. тр. М., 1982. - С. 171-172.

63. Перспективы использования плазменного скальпеля в хирургии /В.С.Савельев, J1.A. Серых, A.C. Береснев и др. // Вестник хирургии. -1986.-Т. 136, № 1.с. 7-10.

64. Петровский, Б.В. Остановка кровотечения (гемостаз) в процессе операции / Б.В. Петровский // Хирургия. 1983. - № 3. - С. 3-7.

65. Пилоросохраняющая резекция желудка СОг-лазером при желудочной язве / В.Н. Кошелев, Ю.Г. Шапкин, С.Н. Штытов и др. // Проблемы лазерной медицины: материалы IV Междунар. конгресса. М.; Видное, 1997. - С. 54.

66. Плазменный скальпель на основе плазменной микроструи для хирургии мягких и костных тканей / Б.Ю. Адамяк, А.Е. Степанов, К.Н. Макаров и др. // Перспективные материалы. 2010. - № 8. - С. 119-124.

67. Плетнев, С.П. Применение лазерного излучения в онкологии / С.П. Плетнев // Советская медицина. 1987. - № 12. - С. 111-113.

68. Поляков, В.А. Использование различных видов энергии в медицинской технике / В.А. Поляков, Е.С. Борисов // Научные труды ЦИУВ. 1980. -№ 233. - С. 56-62.

69. Поляков, В.А. Ультразвуковая сварка костей и резка живых биологических тканей / В.А. Поляков, Г.А. Николаев, М.В. Волков. М.: Медицина, 1973.- 188 с.

70. Применение плазменной технологии в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей / А.Г. Хасанов, С.С. Никматзянов, М.А. Нуртдинов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. -Т. 166, № 1.-С. 12-16.

71. Применение специальной хирургической техники при резекции печени / Ю.И. Патютко, И.В. Сагайдак, А.Г. Котельников и др. // Новые технологии в хирургической гепатологии. СПб., 1995. - С. 126-127.

72. Применение углекислотного лазера в клинической хирургии / O.K. Ско-белкин, Е.И. Брехов, В.П. Башилов и др. // Хирургия. 1979. - № 2. - С. 88-93.

73. Пряхин, А.Н. Методы обработки ложа желчного пузыря после мало-инвазивных холецистэктомий: учебно-методическое пособие / А.Н. Пряхин, Ж.А. Ревель-Муроз, В.В. Сазанов. Челябинск, 2002. - 133 с.

74. Ребизов, В.Ю. Применение плазменных потоков при операциях на печени и селезенке: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1989. - 23 с.

75. Результаты применения радионожа «Surgitron» при доброкачественных новообразованиях кожи / H.A. Майстренко, A.C. Юшкин, С.А. Калашников, A.B. Кольц // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: тез. докл. науч. конф. СПб., 1997. - С.446^147.

76. Рябоконь, A.B. Ультразвуковая хирургическая и высокочастотная электрохирургическая аппаратура / A.B. Рябоконь // Вестник хирургии. -1983. Т. 130, № 6. - С. 123-126.

77. Рязанов, В.Г. Сочетанное применение плазменного скальпеля и криоде-струкции в хирургическом лечении острого очагового панкреонекроза (экспериментальное исследование): автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997. - 26 с.

78. Свистунов, А.О. Применение ультразвуковых и лазерных скальпелей в хирургии желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 23 с.

79. Современные методы гемостаза при операциях на печени / H.A. Майстренко, A.C. Юшкин, A.JI. Андреев и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - Т. 7, № 1. - С. 289-290.

80. Современные методы диссекции и коагуляции тканей при лапароскопической холецистэктомии / В.Б. Богданович, А.Н. Кулаженко, A.M. Шестерня, A.K. Мелоян // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10, № 2. -С. 179-180.

81. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени / В.А. Вишневский, H.A. Чжао, H.A. Назаренко и др. // Анналы хирургической гепатологии. 1996. - Т. 1, № 2. - С. 15-23.

82. Современные физические способы диссекции и коагуляции тканей в лапароскопической хирургии / H.A. Майстренко и др. // Эндоскопическая хирургия. 2005. - № 1. - С. 79.

83. Соклаков, А.И. Проблемы дозиметрии лазерного излучения в медицине и биологии / А.И. Соклаков // Z. Laser Market. 1993. - № 6. - С. 14-15.

84. Соловьев, H.A. Первый опыт применения ультразвукового скальпеля при операциях на щитовидной железе / H.A. Соловьев // Эндоскопическая хирургия. 2011. - Т. 17, №2.-С. 18-22.

85. Сравнительная оценка различных технологий субфасциальной перевязки перфорантных вен / В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, B.C. Волкоедов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2002. - Т. 8, № 2. - С. 6.

86. Сравнительное изучение радиоволнового, лазерного и ультразвукового воздействия на биологические ткани в эксперименте / М.Г. Лейзерман, И.В. Лесков, А.Н. Наседкин, Б.В. Старосветсткий // Российская ринология. -1999.-№3,-С. 16-18.

87. Сравнительные данные о заживлении операционных ран желудка, нанесенных обычным, лазерным и ультразвуковым скальпелями / А.И. Нечай, Г.А. Костюк, С.А. Калашников, A.C. Юшкин // Вестник хирургии. 1986. -Т. 138, №7.-С. 20-26.

88. Тенденции развития современной электрохирургии / C.B. Белов,

89. B.Г. Веденков, Ю.К. Данилейко, В.А. Салюк // Успехи современной радиоэлектроники. Зарубежная радиоэлектроника. 2011. - № 3. - С. 11-16.

90. Тер Хаар, Д. Основы термодинамики / Д. Тер Хаар, Г. Вергеланд. -М.: Вузовская книга, 2006. 200 с.

91. Тинис, A.A. Хирургическое лечение больных острым гнойным пара-проктитом с применением радиочастотного скальпеля и озоно-ультразвукового метода : автореф. дис. . канд. мед. наук. Омск, 2009. - 18 с.

92. Ультразвуковые технологии. Soring. Innovative surgery. URL: http://www.soring.ru/technology/ultra/moreknots/. (Дата обращения 12.04.2011).

93. Ульянов, М.И. Гематологические сдвиги при криодеструкции и резекции печени с применением плазменного скальпеля / М.И. Ульянов // Криобиология. 2004. - № 2. - С. 44—47.

94. Управление глубиной коагуляции биотканей с использованием электрических аппаратов серии «ПЛАЗМОТОМ» / C.B. Белов, Ю.К. Данилейко,

95. C.М. Нефедов и др. // Технологии живых систем. 2011. - Т. 8, № 4. - С. 23-30.

96. Уточкин, А.П. Клинико-экспериментальное обоснование применения криотеплового коагулотома в хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -СПб., 1993.-30 с.

97. Федоров, И.В. Клиническая электрохирургия / И.В. Федоров, А.Т. Никитин. М.: ГЭОТАР Медицина, 1997. - 92 с.

98. Федоров, И.В. Эндоскопическая хирургия / И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В .В. Одинцов. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 351 с.

99. Физические методы диссекции и коагуляции тканей в торакоскопиче-ской хирургии / А.Д. Кучеренко и др. // Эндоскопическая хирургия. 2005. -№1,- С. 67-68.

100. Функциональное состояние печени в ранние сроки после эндоскопической холецистэктомии / Е.И. Брехов, И.В. Аксенов, В.И. Брыков и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2. - С. 14.

101. Хохлов, A.B. Ультразвуковая диссекция в общей хирургии / A.B. Хохлов, И.Е. Онницев. 2009. URL:http://www.soring.ru/data/files/files/138file.pdf (Дата обращения 12.04.2011).

102. Чмырев, И.В. Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении глубоких ожогов (клиническое исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук.-СПб., 2005.-20 с.

103. Шевченко, М.Б. Сравнительная оценка эффективности электрохирургических методик гемостаза при лапароскопических операциях в гинекологии : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. - 24 с.

104. Шелыгин, Ю.А. Сравнительная клинико-морфологическая характеристика послеоперационного периода после геморроидэктомии аппаратом LigaSure и ультразвуковым скальпелем / Ю.А. Шелыгин // Анналы хирургии. -2008.-№2.-С. 63-68.

105. Шелыгин, Ю.А., Характер заживления ран после геморроидэктомии, выполненной ультразвуковым скальпелем и традиционными способами / Ю.А. Шелыгин // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. 2005. - Т. 15, № 1. - С. 59-64.

106. Экспериментальное и клиническое изучение и перспективы применения плазменных потоков / Е.И. Брехов, Н.П. Козлов, В.Ю. Ребизов и др. // Хирургия. 1989. - № 7. - С. 94-96.

107. Электрохирургия в атмосфере аргона: преимущества и возможности /Н.М. Хорошилов, В.А. Антонов, Г.С. Хачатрян, Е.И. Нахимов // Новые технологии в хирургии: материалы Всесоюз. конф. -М., 1998. С. 180-181.

108. Юшкин, A.C. Физические способы диссекции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии и особенности морфологических изменений в области их воздействия: автореф. дйс. . д-ра мед. наук. СПб., 2003. - 41 с.

109. A Comparison of Stapled and Hand-Sewn Anastomoses in laparoscopic antireflux surgery / M. Kusunoki, T. Tanaka, Y. Fujiwara et al. // Zentralbl. Chir. -1999. Vol. 124, № 2. - P. 163-166.

110. A controlled study of the argon beam coagulator for partial nephrectomy / A.D. Hernandez, J.A. Smith, K.G. Jeppson et al. // J. Urol. 1990. - Vol. 143. -P. 1062-1065.

111. A randomized controlled study comparing harmonic versus electrosurgery in laparoscopic myomectomy / P. Litta, S. Fantinato, F. Calonaci et al. // Fertil. Steril. 2010. - Vol. 94, № 5. - P. 1882-6.

112. Advincula, A.P. The evolutionary state of electrosurgery: where are we now? / A.P. Advincula, K. Wang // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 20, №4.-P. 353-8.

113. Amolelli, J.P. Reduction of transfusion requirments during major hepatic resection for metastatic disease / J.P. Amolelli, J. Brodsky // Surgery. 1999. -Vol. 71.-P. 125-166.

114. An 8-year experience of hepatic resection: indications and outcome / M.D. Finch, J.L. Crosbie, E. Currie, O J. Garden // Br. J. Surg. 1998. - Vol. 85. -P. 315-319.

115. Arumugam, P.J. Randomized clinical trial of Ligasure versus open haemorrhoidectomy / P.J. Arumugam // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89, № 6. -P. 154-157.

116. Bastawrous, A. Laser refractive eye surgery / A. Bastawrous, A. Silvester, M. Batterbury // BMJ. 2001. - Vol. 342. - P. d2345.

117. Battling blood loss in neurosurgery: Harvey Cushing's embrace of electrosurgery / J.R. Voorhees, A.A. Cohen-Gadol, E.R. Laws, D.D. Spencer // J. Neuro-surg. 2005. - Vol. 102, № 4. - P. 745-52.

118. Bischof, G. Use of the harmonic scalpel (Ultracision) in Crohn's Disease / G. Bischof, J. Zacherl, M. Inchof// Dis. Colon Rectum. 1999. - Vol. 42, № 10. -P. 1349-1352.

119. Bisphosphonate-related osteonecrosis: laser-assisted surgical treatment or conventional surgery? / B. Atalay, S. Yalcin, Y. Ernes et al. // Lasers Med. Sci. 2011. - Vol. 26, № 6. - P. 815-23.

120. Boulay, B.R. Current affairs: electrosurgery in the endoscopy suite / B.R. Boulay, D.L. Carr-Locke // Gastrointest. Endose. 2010. - Vol. 72, № 5. P. 1044-1046.

121. Brill, A.I. Bipolar electrosurgery: convention and innovation / A.I. Brill //Clin. Obstet. Gynecol. -2008. Vol. 51, № 1. - P. 153-158.

122. Brito de, F.M. Nursing care in the use of electrosurgery / F.M. de Brito C.M. Galva // Rev. Gaucha Enfermagem. 2009. - Vol. 30, № 2. - P. 319-327.

123. Can bipolar electrosurgery be performed over suture sites without compromising tensile strength of suture material during laparoscopic myomectomy? / E.S. Sol, S.Y. Hong, H.K. Oh et al. // J. Minim. Invas. Gynecol. 2011. -Vol. 18, №2.-P. 157-163.

124. Canestri, F. Ultra-conservative minimally invasive surgery (UCMIS) with pulsed non-Gaussian CO(2) laser beams focused through the shortest possible focal length / F. Canestri // Photomed. Laser Surg. 2011. - Vol. 29, № 11. - P. 759-766.

125. Chemical composition of smoke produced by high-frequency electrosurgery / O.S. Al Sahaf, I. Vega-Carrascal, F.O. Cunningham et al. // Irish J. Med. Sci. 2007. - Vol. 176, № 3. - P. 229-232.

126. Comparative healing of human cutaneous surgical incisions created by the PEAK PlasmaBlade, conventional electrosurgery, and a standard scalpel

127. M.E. Ruidiaz, D. Messmer, D.Y. Atmodjo et al. // Plast. Reconstr. Surg. -2001.-Vol. 128, № l.-P. 104-111.

128. Comparative healing of surgical incisions created by the PEAK PlasmaB-lade, conventional electrosurgery, and a scalpel / S.A. Loh, G.A. Carlson, E.I. Chang et al. // Plastic Reconstr. Surg. 2009. - Vol. 124, № 6. - P. 1849-1859.

129. Comparison between electrosurgery and cold blade in tongues of rats: a preliminary experimental study / B.C. Vasconcelos, L.H. Freitas, L.K. Santos et al. // Acta Cirurg. Brasil. 2009. - Vol. 24, № 5. - P. 362-366.

130. Comparison of experimental nerve injury caused by ultrasonically activated scalpel and electrosurgery / J. Carlander, K. Johansson, S. Lindstrom et al. // Br. J. Surg. 2005. - Vol. 92, № 6. - P. 772-777.

131. Comparison of the efficacy of the pulsed bipolar system and conventional electrosurgery in laparoscopic myomectomy a retrospective matched control study / H. Su, C.M. Han C.J. Wang et al. // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. - 2011. -Vol. 50, № l.-P. 25-28.

132. Cunnington, J. Facilitating benefit, minimising risk: Responsibilities of the surgical practitioner during electrosurgery / J. Cunnington // J. Perioperat. Pract. 2006. - Vol. 16, № 4. - P. 195.

133. Does the ultrasonically activated scalpel release viable air- borne cancer cells / C.C. Nduka, N. Poland, M. Kennedy et al. // Surg. Endosc. 1998. -Vol. 12, №8.-P. 1031-1034.

134. Donnelly, A.F. Letter regarding "electrosurgery and implantable electronic devices: review and implications for office-based procedures". / A.F. Donnelly, S. Nemeth//Dermatol. Surg. 2012. - Vol. 38, № l.-P. 148-150.

135. Duchateau, N.C. Smoke evacuation during electrosurgery. / N.C. Ducha-teau, N.A. Komen, S.D. Colpaert // Acta Chirurg. Belga. 2011. - Vol. 111, № 1. -P. 55-56.

136. Effect of hemostasis and electrosurgery on the development and evolution of brain tumor surgery in the late 19th and early 20th centuries / J.R. Vender, J. Miller, A. Rekito, D.E. McDonnell // Neurosurg. Focus. 2005. - Vol. 18, № 4. - P. e3.

137. Electrosurgery / C.M. Jones, K.B. Pierre, I.B. Nicoud et al. // Curr. Surg. 2006. - Vol. 63, № 6. - P. 458-463.

138. Electrosurgery in gastrointestinal endoscopy: principles to practice / M.L. Morris, R.D. Tucker, T.H. Baron, L.M. Song // Am. J. Gastroenterol. -2009. Vol. 104, № 6. - P. 1563-1574.

139. Electrosurgery of cervical changes and its place in cervical cancer prophylaxis / W. Rokita, M. Stanislawska, M. Spaczynski et al. // Ginekol. Pol. 2009. -Vol. 80, № 11.-P. 856-860.

140. Electrosurgical safety during laparoscopic surgery / P.D. Wilison, T. Mills, N.S. Williams, J. Rodgers // Min. Invas. Ther. 1995. - Vol. 4. - P. 195-201.

141. Endoscopic treatment of Zenker's diverticulum by harmonic scalpel / F.Y. Hondo, F. Maluf-Filho, J.H. Giordano-Nappi et al. // Gastrointest. Endosc. -2011. Vol. 74, № 3. - P. 666-671.

142. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus conventional surgery for great saphenous vein varices / C. Nesbitt, R.K. Ei-fell, P. Coyne et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001. -№ 10. - CD005624.

143. Evaluation of Adaptive Changes by Non-Invasive Imaging in Hepatic Vein Outflow Obstruction / P. Gertsch, J.N. Vauthey, C. Looser et al. // Hepatoga-stroenterol. 1995. - Vol. 8, № 4. - P. 231-236.

144. Experimental treatment of eyelashes with high-frequency radiowave elec-trosurgery / J.J. Hurwitz, D. Johnson, D. Howarth, Y.M. Molgat // Can J. Ophthalmol. 1993. - Vol. 28, № 2. - P. 62-64.

145. Fickling, J. Electrosurgery not a likely culprit for this burn injury / J. Fick-ling // AORN J. 2011. - Vol. 93, № 2. - P. 196-197.

146. Fidler, J.P. Laser surgery in exsanguinating liver injury / J.P. Fidler, R.W. Hoefer, T.G. Polanye // Surgery Forum. 1972. - Vol. 23. - P. 350-352.

147. Frew, J.W. Performing surgery with a single electron: electrosurgery and quantum mechanics / J.W. Frew // ANZ J. Surg. 2009. - Vol. 79, № 10. -P. 680-682.

148. Goldman, L. Lasers in medicine / L. Goldman, R. Rockwell. N.Y.: Sprin-ger-Verlag, 1971. - 326 p.

149. Gomez, M. Reduced blood loss during burn surgery / M. Gomez, S. Logsetty, J.S. Fish //J. Burn. Care. Rehabil. 2001. - Vol. 22, № 2. - P. 111-117.

150. Gryz, K. Electromagnetic hazards from electrosurgery—assessment of occupational exposure to electromagnetic field and currents induceed in the body / K. Gryz, J. Karpowicz // Roczniki Panstwowego Zakladu Higieny. 2006. -Vol. 57, №2.-P. 165-75.

151. Haemostasis after partial hepatectomy using argon beam coagulation / R.R. Postema, P.W. Plaisier, F.J.W. ten Kate, O.T. Terpstra // Br. J. Surg. 1993. -Vol. 80.-P. 1563-1565.

152. Hafner, J. Surgical Pearl: A flat plastic cylinder derived from a disposable syringe effectively achieves hemostasis in carbon dioxide laser surgery / J. Hafner, U. Hohenleutner // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. - Vol. 45, № 2. - P. 277-278.

153. Hall, R.R. Haemostatic incision of the liver: carbon dioxide laser compared with surgical diathermy / R.R. Hall // Brit. J. Surg. 1971. - № 58. - P. 538.

154. Harmonic scalpel versus conventional electrosurgery in the treatment of vulvar cancer / A. Pellegrino, R. Fruscio, A. Maneo et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet.-2008.-Vol. 103, №2.-P. 185-188.

155. Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma: Toward Zero hospital deaths / S.T. Fan, C.M. Lo, C.L. Liu et al. // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229, № 3. P. 322-330.

156. Histologic and physiologic evaluation of skeletonized internal thoracic artery / T. Higami, A. Maruo, T. Yamashita et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2000. Vol. 120, № 6. - P. 1142-1147.

157. Hodgson, W.J.B. Preliminary experience in liver surgery using the ultrasonic scalpel / W.J.B. Hodgson, L.R.M. DelGuercio // Surgery. 1984. - Vol. 95. -P. 230-233.

158. Huschak, G. Principles and risks of electrosurgery / G. Huschak, M. Steen, U.X. Kaisers // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 2009. -Vol. 44, № l.-P. 10-13.

159. Jansen, F.W. Ultrasonic scalpel in laparoscopic gynaecological surgery: an observation study in 354 cases / F.W. Jansen, T. Trimbos-Kemper // Gynaecol. Endosc. 2002. - Vol. 11, № 1. - P. 47-51.

160. Jayarao, M. Utility and safety of the flexible-fiber C02 laser in endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / M. Jayarao, A.K. Devaiah, L.S. Chin // World Neurosurg.-2011.-Vol. 76, № 1-2.-P. 149-155.

161. Laparoscopic radical hysterectomy using pulsed bipolar system: comparison with conventional bipolar electrosurgery / C.L. Lee, K.G. Huang, C.J. Wang et al. // Gynecol. Oncol. 2007. - Vol. 105, № 3. - P. 620-624.

162. Laser hair removal following reconstructive surgery / A. Rodgers, D. Sainsbury, A. Tahir, S. Pape // J. Plastic Reconstr. Aesth. Surg. 2010. - Vol. 63, № ll.-P. e796-7.

163. Liu, X. Analysis of the reasons for not undergoing laser corneal refractive surgery in 611 patients / X. Liu, C. Yi // Cell Biochem. Biophys. 2011. - Vol. 61, № 3. - P. 711-714.

164. Luciano, A.A. Principles of Electrosurgery in Operative Laparoscopy / A.A. Luciano, R.M. Soderstrom, D.S. Martin // J. Amer. Assoc. Gynecol. Lapa-rosc.- 1994. -Vol. 1, № 3. P. 189-195.

165. Malis, L.I. Electrosurgery and bipolar technology / L.I. Malis // Neurosurgery. 2006. - Vol. 58, № l.-P. ONS1-12.

166. Massarweh, N.N. Electrosurgery: history, principles, and current and future uses / N.N. Massarweh, N. Cosgriff, D.P. Slakey // J. Am. Coll. Surg. 2006. -Vol. 202, № 3. - P. 520-530.

167. Minimal Damage During Endoscopic Latissimus Dorsi Muscle Mobilization With the Harmonic Scalpel / H. Inaba, Y. Kaneko, T. Ohtsuka et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 69, № 5. - P. 1399-1401.

168. Morris, M.L. Electrosurgery in the gastroenterology suite: principles, practice, and safety / M.L. Morris // Gastroenterol. Nurs. 2006. - Vol. 29, № 2. -P. 126-132.

169. Multifocal laser surgery: cutting enhancement by hydrodynamic interactions between cavitation bubbles / I. Toytman, A. Silbergleit, D. Simanovski, D. Palanker // Phys. Rev. Statist. Nonlinear Soft Matter Phys. 2010. - Vol. 82, №4.-P. 046313.

170. Neeleman, N. Repeated liver resection for recurrent liver resection / N. Neeleman, R. Andersson // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83, № 6. - P. 893-901.

171. Ng, W.T. Comparison of experimental nerve injury caused by ultrasoni-cally activated scalpel and electrosurgery / W.T. Ng // Br. J. Surg. 2005. - Vol. 92, №9.-P. 1180.

172. Ogg, M. Smoke evacuation during electrosurgery procedures / M. Ogg // AORN J. 2009. - Vol. 90, № 5. - P. 751-752.

173. Outcomes of fractional C02 laser application in aesthetic surgery: a retrospective review / K.C. Neaman, M.E. Baca, R.C. Piazza 3-rd et al. // Aesth. Surg. J. 2010. - Vol. 30, № 6. - P. 845-852.

174. Palanker, D.V. Electrosurgery with cellular precision / D.V. Palanker, A. Vankov, P. Huie // IEEE Transact. Biomed. Engineer. 2008. - Vol. 55, № 2. -P. 838-841.

175. Randomized clinical trial of Ligasure versus conventional diathermy for day-case haemorrhoidectomy / D.G. Jayne, I. Botterill, N.S. Ambrose et al. // Br. J. Surg. 2002. - Vol. 89, № 4. - P. 428-432.

176. Retrospective comparison of clinical outcomes between endovenous laser and saphenous vein-sparing surgery for treatment of varicose veins / C.Y. Chan, T.C. Chen, Y.K. Hsieh, J.H. Huang // World J. Surg. 2011. - Vol. 35, № 7. P. 1679-86.

177. Rioux, J.E. Bipolar electrosurgery: a short history / J.E. Rioux // J. Minim. Invasiv. Gynecol. 2007. - Vol. 14, № 5. - P. 538-541.

178. Schemmel, M. Comparison of the ultrasonic scalpel to C02 Laser and Selvaggi / M. Schemmel // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67, № 2. - P. 382-386.

179. Smith, D. Bipolar electrosurgery for benign prostatic hyperplasia: transurethral electrovaporization and resection of the prostate / D. Smith, B. Khoubehi, A. Patel // Curr. Opin. Urol. 2005. - Vol. 15, № 2. - P. 95-100.

180. Strate, T. Hemostasis with the ultrasonically activated scalpel. Effective substitute for electrocautery in surgical patients with pacemakers / T. Strate, C. Bloechele, D. Broering // Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13, № 7. - P. 727.

181. Suitability of electrosurgical analysers for routine maintenance testing of electrosurgery units a technical note / M.C. Dale, L.H. Tasker, J.P. McCarthy et al. // J. Med. Engineer. Technol. - 2007. - Vol. 31, № 6. - P. 428-434.

182. Surgeon-controlled factors that reduce monopolar electrosurgery capacitive coupling during laparoscopy / T.N. Robinson, K.R. Pavlovsky, H. Looney et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Techniq. 2010. - Vol. 20, № 5. - P. 317-320.

183. The 1,318-nm diode laser supported partial nephrectomy in laparoscopic and open surgery: preliminary results of a prospective feasibility study / W.Y. Khoder, R. Sroka, G. Hennig et al. // Lasers Med. Sci. 2011. - Vol. 26, №5.-P. 689-697.

184. The morbidity and mortality in vaginal hysterectomy performed with bipolar electrosurgery / A. Alaniz-Sanchez, L.A. Perez-Flores, Rodriguez-O. Morales et al. // Rev. Med. Institute Mex. Seguro Soc. 2009. - Vol. 47, № 2. - P. 185-188.

185. The plazma scalpel: a new thermal knife / J. Glover, P. Bendick, W. Link, R. Plunkett//Laser Surg. 1982. - Vol. 2, № 1. - P. 101-106.

186. Tremp, M. Electrosurgery in urology: recent advances / M. Tremp, L. Hefermehl, R. Largo et al. // Expert Rev. Med. Devic. 2011. - Vol. 8, № 5. -P. 597-605.

187. Tudor, K.I. Electrosurgery, the cornerstone of current achievements of brain tumor surgery—on the occasion of 80th anniversary / K.I. Tudor, M. Tudor, A. Buca et al. // Acta Med. Croat. 2008. - Vol. 62, № 1. - P. 33^10.

188. Ultrafast mid-IR laser scalpel: protein signals of the fundamental limits to minimally invasive surgery / S. Amini-Nik, D. Kraemer, M.L. Cowan et al. // PLoS One. 2010. - Vol. 5, № 9. - P. el3053.

189. Vose, J.G. Reducing scalpel injuries in the operating room / J.G. Vose, J. McAdara-Berkowitz // AORN J. 2009. - Vol. 90, № 6. - P. 867-872.

190. Wang, K. Current thoughts in electrosurgery / K. Wang, A.P. Advincula // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2007. - Vol. 97, № 3. - P. 245-250.

191. Waye, J. Electrosurgery in colonoscopy / J. Waye // Am. J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 104, № 12.-P. 3111-3112.

192. Wound Healing of Mouse Skin Incised with a Plasma Scalpel / W.J. Link, J.L. Glover, J.L. Edwards, F.P. Incropera // J. Surg. Res. 1973. - Vol. 14, № 6. -P. 505-511.

193. Wrightson, W.R. The role of the ultrasonically activated shears and vascular cutting stapler in hepatic resection / W.R. Wrightson, M.J. Edwards, K.M. McMasters // J. Surg. 2000. - Vol. 66, № 11. - p. 1037-1040.