Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение лазерного излучения на этапах лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

Яфаров Аяз Рафкатович

Применение лазерного излучения на этапах лапароскопической холецистэктомии

14.01.17 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ИЮН 2010

Москва — 2010

004604758

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико - биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.В. Гейниц Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.М. Буриев

доктор медицинских наук, доцент М.П. Толстых

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится 2010 г. в 1400 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.022.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального

медико - биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ JIM ФМБА России».

Автореферат разослан 2010 г.

Ученный секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук профессор

В.А. Дербенев

ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

ВЧЭХТ - высокочастотная электрохирургическая техника

ВЭЛИ - высокоэнергетическое лазерное излучение

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖЕСТ - желудочно-кишечный тракт

КХ - калькулезный холецистит

МХЭ - минихолецистэктомия (из мини доступа)

ЛХЭК - лапароскопическая холецистэктомия

ОКХ - острый калькулезный холецистит

п/о - послеоперационный, после операции

ХКХ - хронический калькулезный холецистит

ЭК - электрокоагуляция

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ По современным данным статистики желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает более 10% населения планеты, при этом ВОЗ считает, что число больных ЖКБ в мире постоянно растет, ежегодно удваиваясь [М.Алиев и соавт., 2002]. Указанный факт свидетельствует о нерешенности проблемы лечения ЖКБ, в том числе и хирургического и актуальности разработок новых методов. Безусловный прогресс хирургии, наблюдавшийся с середины прошлого века и разработка прецизионных методов видеоэндоскопических технологий оперирования, коренным образом изменивших облик современной хирургии, не смогли, к сожалению, решить всех сложных проблем связанных с хирургическим лечением ЖКБ. Общепринятым является то, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭК) на сегодняшний день является «золотым стандартом» лечения ЖКБ о чем свидетельствует факт того, что в 92-96% случаев в ведущих клиниках мира операцию холе-цистэктомии выполняют лапароскопически [Б.К. Шуркалин, 2000; Галингер Ю.И 2007; А.Т.Брау/, 1991; КО.Борег еС а!., 1992: Б.Н^Нпеу, 1993: И.О.Тискег, 1995; и др.]. Преимущества ЛХЭК сделали ее в настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита (КХ) во многих странах мира, в том числе и в России. Техника современных лапароскопических вмешательств, в том числе и ЛХЭК, предусматривает использование физических методов диссекции и коагуляции тканей. Большинство послеоперационных осложнений при ЛХЭК с использованием высокочастотной электроэнергии связано со сложностями препаровки пузырного протока, артерии, желчного пузыря и дефектами обработки его ложа при электрокоагуляции (ЭК). По данным ряда авторов, количество осложнений после широкого внедрения ЛХЭК увеличилось и наблюдаются у 0,2%-14% оперированных больных [М.Алиев и соавт., 2002, Галингер Ю.И, 2007; Б.К.Шуркалин, 2000; А.М.Тау1ог, 1994; Я.О.Тискег, 1995; А. Расгупэкл, 2002 и др.]. К нежелательным эффектам электрохирургии в первую очередь относят поражение электрическим током, термические ожоги, нарушение работы сердца у больного с искусственным водителем ритма и др. [А.А.Давыдов 2002; И.В.Федоров, 2003]. В связи с указанным, актуальность разработки альтернативных ЭК методов диссекции и окончательного гемо - и холестаза при эндоскопических операциях на печени и желчевыводящих путях несомненна и признается многими исследователями. В последние годы многие специалисты по эндоскопической хирургии рассматривают использование высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) как возможную альтернативу применению высокочастотной электрохирургической техники (ВЧЭХТ). Необходимо заметить, что попытки применения лазерного излучения при лапароскопических вмешательствах были предприняты еще на ранних этапах становления эндоскопической хирургии, однако техническая сложность, громоздкость и дороговизна лазерной аппаратуры в прошлом веке, не позволили адекватно использовать лазерные технологии в видиоэндохирургии. Появление новых поколений современных высокоэнергетических портативных хирургических лазерных генераторов в наши дни, вновь вернуло интерес специалистов к разработке проблемы определения роли и места в лазерных технологий оперирования в эндоскопической хирургии и диктует необходимость разработки оптимальных методов по использованию их при ЛХЭК.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать методику применения высокоэнергетического лазерного излучения, при видеолапароскопической холецистэктомии дать

оценку ее эффективности по сравнению с методом высокочастотной электрохирургической техники оперирования.

ЗАДАЧИ:

1. Разработать методику диссекции и коагуляции тканей при лапароскопической холецистэктомии на основе дифференцированного применения современных хирургических лазеров с использованием специальных инструментов.

2. Провести анализ и оценить результаты лапароскопической холецистэктомии с использованием высокочастотной электрохирургической техники (ВЧЭХТ).

3. Провести анализ и оценить результаты лапароскопической холецистэктомии с использованием лазерной технологии диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря (ВЭЛИ).

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения элекгро-хирургической техники оперирования и разработанного метода, диссекции тканей на этапах лапароскопической холецистэктомии, основанного на дифференцированном применении хирургических лазерных технологий.

5. Изучить и провести сравнительный анализ течения послеоперациошю-го периода у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию различными методами оперирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые в России разработана и применена на этапах лапароскопической холецистэктомии методика дифференцированного использования для диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря современных хирургических лазерных установок «ИРЭ-Полюс» и YAG Nd лазера, генерирующих высокоэнергетическое лазерное излучение. Проведена сравнительная оценка эффективности разработанной методики и широко используемой на практике методики основанной на использовании высокочастотного электротока. Доказано, что использование ВЭЛИ на этапах ЛХЭК является достойной альтернативой использования ВЧЭХТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННТОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ: Разработанный метод диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря при ЛХЭК на основе дифференцированного применения современных лазерных генераторов «ИРЭ-Полюс» и YAG Nd лазера, позволяет уменьшить количество специфических повреждений тканей, наблюдаемых при проведении ЭК, стимулировать развитие репаратив-ных процессов в ложе пузыря и снизить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при ЛХЭК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Материалы диссертационного исследования доложены на: Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина 21 века». (Москва, 2009г). На заседании Ученого Совета ФГУ ГНЦ лазерной медицины ФМБА, России» 19 февраля 2010 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ: Разработанный способ диссекции и коагуляции с использованием ВЭЛИ при ЛХЭК внедрен в практику работы отдела хирургии печени ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» и в 4-ом хирургическом отделении ГКБ № 51, г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных печатных работ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Использование высокоэнергетического лазерного излучения является наиболее безопасным способом диссекции и коагуляции при ЛХЭК.

2. Разработанный метод выполнения ЛХЭК на основе применения лазерных технологий, является надежной и лучшей альтернативой применению ВЧЭХТ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 118 страницах машинописи. Состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает ссылки на 194 источника, в том числе 124 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 24 рисунками, 16 таблицами и 155 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика пациентов и методов исследования

В основу работы положены данные клинического обследования 155 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст 5б,2±ЗД), оперированных в ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» - ГКБ № 51 г. Москвы, по поводу ЖКБ в период с сентября 2007 г. по сентябрь 2009 г.. В основную группу (73 пациента) вошли больные, у которых при выполнении ЛХЭК для диссекции и коагуляциии тканей использовали воздействие высокоинтенсивным лазерным излучении (ВЭЛИ. Контрольную группу составили 82 пациента, у которых при ЛХЭК на этапах выполнения операции использовали высокочастотную электроэнергию (ВЧЭХТ). Группы были рандомизированы. Основная характеристика пациентов (по полу и возрасту) представлена в табл.1.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов по полу и возрасту

Возраст Пол пациентов Всего:

Женщины (п, %) Мужчины (п, %)

35-40 14 (9,03%) 1 (0,25%) 15(9,68%)

41-50 28 (18,06%) 4 (2,58%) 32 (20,65%)

51-60 58 (37,42%) 7(4,52%) 65 (41,94%)

61-70 27 (17,42%) 7(4,52%) 34 (21,94%)

71-75 8(5,16%) 1 (0,65%) 9(5,81%)

Всего: 135 (87,10%) 20 (12,90%) 155(100%)

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что большую часть оперированных составляли женщины - 135 (87,10%), а пациенты мужского пола - 20 (12,90%), что является характерным для рассматриваемого заболевания. При этом, наибольшее число пациентов приходилось на возрастную группу от 51-60 лет (65 больных [41,94%]). Пациенты обеих (рандомизированных) групп, на фоне основного заболевания, страдали и сопутствующей патологией (табл.2).

Таблица 2

Характер сопутствующей патологии у пациентов контрольной и основной групп

Сопутствующие заболевания Количество пациентов

Контрольная Группа Основная Группа

Абс. число % Абс. число %

Артериальная гипертензия 24 29,26 19 26,02

Ишемическая болезнь сердца 18 21,95 13 17,80

Ожирение тела 13 15,85 11 15,06

Сахарный диабет I или II типа 6 7,31 5 6,80

Продолжение таблицы 2

Сопутствующие заболевания Количество пациентов

Контрольная Группа Основная Группа

Абс. число % Абс. число %

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 5 6,09 3 4,19

Язвенная болезнь желудка 2 2,43 1 1,36

Хронический вирусны гепатит В,С 4 4,87 4 5,47

Всего пациентов: 37 45,12 32 43,88

В основной группе женщин было 64 (87,67%), мужчин - 9 (12,33%). В 41 случае у пациентов данной группы, операции были выполнены по поводу ХКХ, а в 32 — ОКХ. 34 пациента (46,57%) были оперированы с различными осложнениями ЖКБ, которые являлись серьезными факторами риска возникновения дополнительных осложнений при выполнении ЛХЭК. Большая часть пациентов с ОКХ (26 пациентов [81,25%]) были оперированы в сроки 24-72 ч от момента поступления в стационар, т.е. в период формирования перивезикулярного отека. Позднее 72 ч (период формирования перивезикулярного инфильтрата) были оперированы 6 пациентов (18,75%).

Сопутствующие заболевания, как правило, сочетание 2-4 патологий были выявлены у 32 больных (43,83%). Ожирением различной степени страдали 11 пациентов (15,06%), заболевания сердечно-сосудистой системы отмечены у 24 пациентов (32,87%). Сахарный диабет I или II типа был выявлен у 5 пациентов (6,84%), заболевания ЖКТ имели 4 больных (5,47%). Повышенный риск возможного развития кровотечения из ложа желчного пузыря имели 4 пациента (5,47%) с сопутствующим хроническим вирусным гепатитом В и С.

Контрольная группа (82 пациента) состояла из 71 женщин (86,59%) и 11 мужчин (13,41%). Основная масса пациентов этой группы также относилась к возрастной группе 51-60 лет. Большая часть пациентов контрольной группы (28 [80,0%]) с ОКХ также были оперированы в сроки 24-72 ч с момента поступления в стационар (период формирования перивезикулярного отека). Позднее 72 ч (период формирования перивезикулярного инфильтрата), были оперированы 7 пациентов (20,0%). Сопутствующие заболевания (сочетание 2-4 патологий) были выявлены у 37 больных (45,12%). Наиболее часто встречалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы - 29 человек (35,36%). Ожирением различной степени страдали 13 пациентов (15,85%). У 6 пациентов (6,84%) был выявлен сахарный диабет I и II типа, у 7 (8,53%) - заболевания ЖКТ. Во время предоперационного обследования у 4 пациентов (4,87%) был выявлен хронический вирусный гепатит В.

Пациенты обеих групп до операции были обследованы в соответствии с протоколами, утвержденными Департаментом здравоохранения г. Москвы. Перед проведением оперативного лечения всем больным в обязательном порядке проводили УЗИ аппаратом «А1ока БвБ 650» (Япония), конвексным датчиком с рабочей частотой 3,5 МГц. В процессе исследования проводили документирование результатов с помощью

сонопринтера Aloka 305 Е. Пациентам также проводили эзофагогастродуоденоско-пию, рентгенографию грудной клетки, электрокардиографию, оценивали функцию внешнего дыхания. Лабораторные методы исследования заключались в общем анализе крови и мочи, оценке коагулограммы, определении уровня глюкозы крови, группы крови и резус фактора. Биохимически определяли уровень общего белка, общего, прямого и непрямого билирубина, креатинина и мочевины, аланинаминотрансфера-зы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, щелочной фосфотазы и гамма-ппотамил-транспептидазы. При отборе больных на операцию, для оценки их состояния мы использовали классификацию Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), ЛХЭК выполняли больным, состояние которых соответствовали 1-3 классу по классификации ASA.

Методика ЛХЭК с использованием высокочастотной электроэнергии (ВЧЭХТ) для диссекции и коагуляции тканей.

У пациентов контрольной 1руппы операции были выполнены с применением при диссекции и коагуляции тканей высокочастотной электроэнергии (электрохирургический генератор АКСИ 300-01, Россия ). Таким образом, методика выполнения ЛХЭК у пациентов контрольной группы отличалась только способом диссекции тканей и коагуляции ложа желчного пузыря.

Электрохирургический генератор АКСИ 300-01 (Россия), примененный нами характеризуется рабочей частотой в монополярном режиме - 394 кГц, в биполярном режиме — 470 кГц. Мы использовали минимальный уровень мощности генератора, при котором достигался гемостаз в монополярном режиме 70-90 Вт. Субсерозное отделение желчного пузыря от печени выполняли электродом-крючком в монополярном режиме, используя чередование режимов «резания» и «коагуляции» электрохирургического генератора. После отсечения желчного пузыря, кровоточащие участки ложа дополнительно коагулировали используя монополярный режим до получения надежного гемостаза.

Методика ЛХЭК с использованием высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) для диссекции и коагуляции тканей.

У пациентов основной группы при выполнении ЛХЭК мы дифференцированно применяли воздействие лазерным излучением, используя две различные модели хирургических лазерных установок. Для диссекции тканей, выделения желчного пузыря и его структур применяли воздействие излучением полупроводникового лазера «ИРЭ-Полюс», изготовитель: «ИРЭ-Полюс» (Россия), мощностью излучения от 5-30 Вт, длиной волны 0,97 мкм.

Для гемо- и холестаза было применено воздействие YAG Nd лазером, изготовитель «СИБ ЛЦ» (Россия) со средней мощностью излучения до 80 Вт, длиной волны излучения 1,06 мкм. YAG Nd-лазер в отличие от других лазеров, обладает большей глубиной проникновения в биологические ткани, инфракрасное излучение мало ослабляется кровью, поэтому является оптимальным при коагуляции больших кровеносных сосудов. Коагуляция «сухого» сосуда для этого типа лазера необязательна. Для доставки излучения мы использовали «лазерный крючок» - эндоскопический

инструмент, который позволял при взятии ткани на крючок, играющего одновременно роль экрана, пересекать взятую ткань воздействием лазерного луча. ЛХЭК всем больным выполняли в условиях эндотрахеальной общей анестезии

При наличии в брюшной полости спаек или сращений, с помощью лазерного крючка, мы рассекали взятую на крючок ткань, лазерным излучением диодного лазера «ИРЭ-Полюс» в непрерывном режиме мощностью 25 Вт. После выделения желчного пузыря из сращений с окружающими тканями, осуществляли тракдию желчного пузыря за дно и карман Гартмана, краниально и латерально. Тупо диссектором обнажали пузырный проток и артерию. На выделенный пузырный проток с помощью эн-доклиппера накладывали три клипсы: две на остающуюся часть протока и одну на уходящую. Пузырный проток пересекали эндоножницами, без коагуляции. На пузырную артерию с помощью эндоклиппера накладывали 2 клипы на остающуюся часть и одну на уходящую часть сосуда и пересекали излучением диодного лазера «ИРЭ-Полюс» мощностью 25 Вт в непрерывном режиме. Излучение доставляемое по кварцевому волокну, заведенному и фиксированному в канале инструмента «лазерного крючка», позволяло свободно манипулировать в зоне операции. Далее, с помощью лазерного крючка субсерозно выделяли из ложа желчный пузырь воздействием лазерного луча. Дополнительный гемостаз ложа желчного пузыря осуществляли воздействием излучения YaG-Nd лазера, генерирующего длину волны 1,06 мкм в бесконтактном, импульсном режиме с частотой повторения импульса 33 Гц и максимальной энергией в импульсе 1,4 Дж. После извлечения желчного пузыря из брюшной полости через параумбиликальный доступ, осуществляли контрольный осмотр области операции. Операции заканчивали дренированием подпеченочного пространства силиконовым дренажом 4-6 мм. В некоторых случаях при ОКХ и напряженном желчном пузыре, осуществляли его пункцию в области дна, что позволяло выполнить извлечение желчного пузыря с помощью эндозажимов. Во всех наблюдениях проводили морфологическое исследование удаленного желчного пузыря. Сразу после операции производили вскрытие просвета и макроскопическое описание желчного пузыря и его содержимого, материал отправляли на гистологическое исследование.

Обследование и лечение больных в послеоперационном периоде.

При завершении операции и после пробуждения, пациентов переводили в палату профильного отделения. Активизацию оперированных осуществляли через 8-12 ч после операции, а через 12-24 ч после операции, в зависимости от нозологии и тяжести состояния, им разрешали принимать жидкую пищу стол № 0. Через 2-3 сут больных переводили на диету стола № 5. Больным с ХКХ при плановой ЛХЭК проводили периоперационную антибактериальную терапию. В первые сутки после операции обезболивание назначением наркотических анальгетиков (Sol. Promedoli 2%-1,0 мл) осуществляли только пациентам имевшим признаки выраженного деструктивного холецистита, при не эффективности назначения ненаркотических анальгетиков. Всем пациентам с деструктивными формами холецистита проводили антибактериальную терапию (Sol. Amicacini 1,0 - 1 раз в день, Sol. Cephazolini 1,0-3 раза в день). Условиями для отмены антибактериальной терапии в послеоперационном периоде мы считали: нормализацию температуры тела, отсутствие отделяемого по дре-

нажам и признаков воспаления послеоперационной раны. Перевязку больным проводили по мере намокания повязок или через 1-2 сут. Дренаж из брюшной полости удалялся на третьи сутки после операции. Швы снимали на 6-7 сут после операции. В п/о периоде состояние больного оценивали по признакам выраженности болевого синдрома, температурной реакции, количеству и характеру отделяемого по дренажам из брюшной полости и состоянию послеоперационной раны. Лабораторные исследования, включавшие общий анализ крови, мочи, коагулограммы и определение уровня глюкозы крови проводили на вторые сутки после операции. Биохимически определяли уровень общего белка, общего, прямого и непрямого билирубина, креатинина и мочевины, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, амилазы, щелочной фосфотазы, гамма-глютамилтранспептидазы. На вторые сутки после оперативного лечения в обязательном порядке проводили УЗИ, по результатам которого оценивали: состояние печени (размеры, структуру, эхогенность, изменения в области ложа желчного пузыря), состояние внутри- и внепеченочных желчных протоков, а также контролировали наличие свободной жидкости в брюшной полости.

После заживления послеоперационных ран, при нормальной температуре тела пациентов выписывали для дальнейшего амбулаторного наблюдения в поликлиники по месту жительства.

Статистическую обработку всех полученных при выполнении исследований результатов осуществляли на ПЭВМ IBM PC DX-2-80, методом вариационной статистики (Л.С.Каминский 1964, А.П. Боровиков и соавт. //Statistica. Статистический анализ и обработка данных в среде "Windows".-М., 2003), с использованием пакета программ "Ехсе11-5". Результаты рассматривали, как достоверные, если вероятность случайного их происхождения по t-критерию Стьюдента была менее 5% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Интраоперационный период

Лапароскопическая холецистэктомия с использованием электрокоагуляции

(ВЧЭХТ)

Как указано выше, в контрольной группе ХКХ был обнаружен у 47 (57,3%) больных. Во время операции желчный пузырь был нормальных размеров, голубого цвета, не напряжен, стенки его не уплотненны, толщиной до 3 мм. Между задней стенкой желчного пузыря и печеночным ложем наблюдали тонкие эластичные соединительнотканные тяжи и единичные капиллярные сосуды диаметром до 0,5 мм, данные структуры легко пересекали электродом-крючком в режиме резания при мощности электрохирургического генератора 50 Вт. Во время диссекции желчного пузыря возникало умеренное паренхиматозное кровотечение, которое останавливали с помощью коагуляционной лопатки при — 30 Вт.

У всех больных данной группы был достигнут надежный гемостаз. После ЭК в ложе желчного пузыря появлялся плотный темно-коричневый струп с неровной, тусклой, поверхностью.

Время диссекции артерии, протока желчного пузыря выделение пузыря из ложа печени и обработка ложа в контрольной группе составляло от 8 до 20 мин (в

среднем 12,5±2,9 мин). У пациентов с X КХ массивных кровотечений и желчеистече-ний из ложа желчного пузыря мы не наблюдали.

При использовании электрода-крючка для диссекции желчного пузыря было достаточно сложно контролировать глубину электрохирургического воздействия, что привело к перфорации задней стенки желчного пузыря без выпадения конкрементов в пяти (6,09%) наблюдениях. Перфорационное отверстие немедленно клипировали, излившуюся желчь удаляли аспиратором-ирригатором, брюшную полость промывали. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений.

В 38 наблюдениях (46,2%) ЛХЭК была выполнена у больных с различными осложнениями ЖКБ, среди них ОКХ обнаружен у 35 пациентов (42,6%), рубцово-сморщенный желчный пузырь у 3 пациентов (3,6%).

Во время операции при остром катаральном холецистите желчный пузырь был увеличен, напряжен, с едва заметным отеком и гиперемией стенки. При остром флег-монозном холецистите желчный пузырь был резко увеличен, напряжен, с утолщенной до 4-8 мм, отечной, гиперемированной, багрового цвета стенкой. Гангренозный холецистит отличался от флегмонозного наличием участков некроза стенки грязно-зеленого цвета. Между задней стенкой желчного пузыря и фиброзной капсулой печеночного ложа у 18 пациентов (47,36%) ОКХ, оперированных в первые 72 ч с момента поступления, визуально определялся отек с расслоением тканей отечной жидкостью.

Использование монополярного электрода-крючка из-за большого количества жидкости в области ложа желчного пузыря было затруднительным, а воздействие ВЧЭХТ - неуправляемым. В этих условиях также было затруднительным прогнозировать глубину проникновения энергии. Глубина термического поражения тканей колебалась от 1 до 10 мм, что приводило к значительному повреждению паренхимы печени, либо к перфорации стенки желчного пузыря. Уменьшение мощности электрохирургического генератора приводило к снижению скорости диссекции и ослаблению коагуляционного эффекта.

Оперативное вмешательство проведенное позже 72 ч с момента госпитализации больным с ОКХ было осложнено тем, что едва различимой была граница между стенкой желчного пузыря и фиброзной капсулой печени, вследствие имевшегося плотного инфильтрата между желчным пузырем и печеночным ложем.

При работе электродом-крючком, скорость рассечения инфильтрированных тканей значительно снижалась, гемостатический эффект уменьшался, в связи с чем нам приходилось увеличивать применяемую мощность до 90 Вт. В ходе операции на рабочую поверхность электрода-крючка налипало большое количество коагулируемых тканей. Контакт между инструментом и тканями нарушался, автоматически включалась система защиты пациента электрокоагулятора и подача тока прекращалась. Во время отделения желчного пузыря от печени у больных с перивезикулярным инфильтратом нам приходилось от 3 до 8 раз приостанавливать операцию, извлекать электрод-крючок из брюшной полости и очищать рабочую поверхность последнего, что увеличивало время операции. Увеличение мощности электрохирургического воздействия сопровождалось большим задымлением, которое значительно ухудшало видимость в области операции, из-за чего также приходилось неоднократно останавливать операцию, удалять задымленность брюшной полости и вновь инсуффлировать углекислый газ в брюшную полость. Эта вынужденная и необходимая манипуляция,

безусловно, увеличивала длительность операции и приводила к повышенному расходу углекислого газа.

Время требуемое для диссекции желчного пузыря и обработки ложа печени у больных ОКХ колебалось от 18 до 52 мин, что в среднем составило 29,1 ±9,9 мин.

У 3 больных (3,6%) с рубцово-сморщенным желчным пузырем, последний был значительно уменьшен в размерах, с очень плотной, утолщенной до 10 мм стенкой, просвет пузыря был полностью заполнен конкрементами. Граница между стенкой желчного пузыря и фиброзной капсулой печени не определялась в связи с выраженным рубцовым процессом хрящевидной плотности. Данная патология при выделении желчного пузыря способствовала неизбежному повреждению печеночной ткани в связи с нарушением целостности фиброзной капсулы печени, что сопровождалось значительным кровотечением и термическим повреждением паренхимы печени.

После воздействия высокочастотной электроэнергией у больных с рубцово-сморщенным желчным пузырем в ложе желчного пузыря появлялся плотный темно-коричневый струп с неровной, тусклой поверхностью и участками обугливания черного цвета, а также множественными кратсробразными дефектами печеночной ткани. У данной группы пациентов выделение структур желчного пузыря и обработка его ложа занимала от 22 до 70 мин, составив в среднем 36,3±10,1 мин.

В четырех наблюдениях (4,87%) ЛХЭК выполняли по поводу ХКХ у пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом В, С. При отделении желчного пузыря от печени, как правило, возникала повышенная кровоточивость из ложа желчного пузыря в связи с наличием большого количества соединительнотканных тяжей и сосудов диаметром до 2-3 мм, что требовало применения большей мощности до 90 Вт и более длительной экспозиции воздействия. Во время коагуляции очень часто рабочая поверхность электрохирургического инструмента «прилипала» к коагулируемой поверхности с последующим отрывом коагуляционного струпа и возобновлением кровотечения. Тракция желчного пузыря и манипулирование инструментами в области ложа желчного пузыря у больных с сопутствующим вирусным гепатитом часто сопровождались повреждением паренхимы печени и обильным паренхиматозным кровотечением, которое также требовало применение ВЧЭХТ большей мощности.

Выделение от печени, удаление желчного пузыря и обработка ложа у больных ХКХ с сопутствующим вирусным гепатитом, как правило, занимало от 16 до 42 мин, составив в среднем 25,6±9,5 мин. При применении ВЧЭХТ у данной группы пациентов в ложе желчного пузыря появлялся плотный темно-коричневый струп с неровной, тусклой поверхностью, участками обугливания черного цвета и подкапсульны-ми кровоизлияниями вишневого цвета.

В одном клиническом случае у пациента контрольной группы оперированного на 9-е сутки от начала заболевания при лапароскопической ревизии брюшной полости мы обнаружили плотный инфильтрат в подпеченочном пространстве, состоящий из большого сальника, участка поперечной ободочной кишки, печени и желчного пузыря, при этом, четкая дифференциация органов не представлялась возможной. Разделение инфильтрата тупым и острым путем при помощи эндоскопических зажимов было безрезультатным. В связи с чем, было принято решение произвести конверсию лапаротомным доступом в правом подреберье по Кохеру.

Лапароскопическая холецистэктомия с использованием высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ).

В основной группе у 41 (56,1%) пациентов, страдавших ХКХ, во время операции был обнаружен не напряженный, нормальных размеров, голубого цвета желчный пузырь с уплотненной стенкой, толщиной до 3 мм. Между задней стенкой желчного пузыря и печеночным ложем имелись единичные соединительнотканные тяжи, которые легко разъединялись с помощью специального лазерного крючка воздействием лазерным излучением диодного лазера «ИРЭ-Полюс». Во время отделения желчного пузыря от печеночного ложа, как правило, наблюдали незначительное паренхиматозное кровотечение, которое легко останавливали бесконтактной коагуляцией высокоинтенсивным излучением YAG Nd лазера.

У всех больных данной группы был достигнут надежный гемо- и желчестаз. Бесконтактное воздействие ВЭЛИ обеспечивало формирование в ложе желчного пузыря «нежного» светло-коричневого струпа с ровной, блестящей поверхностью. Дис-секция тканей при выделении желчного пузыря и коагуляция его ложа воздействием ВЭЛИ при ХКХ занимало от 7 до 21 мин, составив в среднем 3,6±3,1 мин. В ходе операции у больных с ХКХ основной группы мы не наблюдали случаев развития массивных кровотечений, желчеистечений и/или перфораций желчного пузыря.

ЛХЭК с использованием лазерного излучения (ВЭЛИ) была выполнена 34 (46.57%) пациентам с различными осложнениями желчнокаменной болезни, среди которых 32 больных (43,8 %) страдали ОКХ, рубцово-сморщенный желчный пузырь был обнаружен у 2 пациентов (2,7%). Наличие расслоения тканей отечной жидкостью у больных с ОКХ и прецизионное воздействие ВЭЛИ, упрощали препаровку пузырной артерии и протока, а так же выделение желчного пузыря из ложа печени. Незначительное паренхиматозное кровотечение, возникавщее при выделении желчного пузыря быстро останавливали бесконтактной коагуляцией ВЭЛИ. Отсутствие в отечных тканях электрического потока при лазерной диссекции и коагуляции, делало процедуру значительно безопаснее для больного и медперсонала операционной. Следует указать, что в отличие от условий применения ВЧЭХТ, на этапах ЛХЭК при использовании ВЭЛИ, задымление происходит в степени, не мешающем обзору хирурга области операции. Затраты времени на выделение структур желчного пузыря и обработку ложа при использовании ВЭЛИ у больных с ОКХ составили от 20 до 50 мин (в среднем 28,4±9,8 мин).

У пациентов с рубцово-сморщенным желчным пузырем основной группы отмечали выраженное уменьшение размеров желчного пузыря, с очень плотной, утолщенной до 10 мм стенкой, просвет пузыря был" полностью заполнен конкрементами. Граница между стенкой желчного пузыря и фиброзной капсулой печени пракически не определялась. При диссекции тканей лазерным излучением, фиброзная капсула печени в связи с выраженным рубцовым поражением стенки желчного пузыря хря-щевидной плотности, страдала в меньшей степени, что подтверждалось незначительным кровотечением и термическим поражением паринхимы печени. Время, требуемое в этих условиях для выделения и обработки ложа желчного пузыря, составляло от 22 до 59 мин (в среднем 34,1±10,1 мин). У всех больных данной группы был так же достигнут надежный гемо- и желчестаз. После воздействия в бесконтактном ре-

жиме ВЭЛИ в ложе желчного пузыря формировался «нежный» светло-коричневый струп с ровной, блестящей поверхностью, без очагов обугливания тканей.

Следует указать, что применение ВЭЛИ позволило значительно уменьшить механическую и термическую травму печени, особенно у 4 пациентов (5,47%) с ХКХ и сопутствующим хроническим вирусным гепатитом «В, С», благодаря исключению необходимости осуществления непосредственного, прямого контакта инструмента с коагулируемой поверхностью. У больных с сопутствующим вирусным гепатитом В на операции, печень на 2-5 см выступала из-за края реберной дуги, край печени был утолщен, паренхима пастозна. Между задней стенкой желчного пузыря и печенью находили большое количество соединительнотканных тяжей и сосудов диаметром 23 мм. Для выделения желчного пузыря и коагуляция ложа печени у данных пациентов потребовалось от 17 до 45 мин ( в среднем 26,8 ±4,2 мин).

Сравнительный анализ осложнений во время ЛХЭК в двух обследованных группах демонстрировал, с нашей точки зрения, существенную разницу (табл. 3). Количество интраоперационных осложнений у пациентов оперированных с использованием ВЭЛИ было в 4 раза меньшим чем в контрольной группе (р<0,05).

Таблица 3

Количество и характер интраоперационных осложнений у пациентов основной _и контрольной группы _

Характер осложнений Основная группа (п=73) Контрольная группа (п=82)

Абс. число % Абс. число %

Перфорация стенки желчного пузыря 2 2,7% 5* 6,09%

Массивное кровотечение из ложа желчного пузыря — — 3 3,6 %

Всего 2 2,7% 8* 9,69%

Примечание: * — р<0,05

В контрольной же группе у 8 пациентов интраоперационно развились 8 осложнений. Характер и количество осложнений представлены в табл. 3. Перфорация желчного пузыря электродом-крючком возникла у 5 (6,09%) больных с деструктивным холециститом, 3 из них оперированы в сроки более 72 ч от момента госпитализации на фоне развития перивезикулярного инфильтрата. Попытки герметизировать перфорационное отверстие оказались безуспешными. Клипсы не удерживались, прорезая деструктивно измененную стенку желчного пузыря, наложение швов было трудоемко и значительно увеличивались время операции. В данной ситуации мы аспири-ровали жидкое содержимое и мелкие конкременты (до 8 мм) аспиратором-ирригатором, конкременты размером больше 8 мм собирали в полиэтиленовый контейнер и в конце операции удаляли из брюшной полости вместе с желчным пузырем. После уда-

ления конкрементов полость желчного пузыря и подпеченочное пространство промывали водным 0,05% водньм р-ром хлоргексидина биглюконата. П/о период у пациентов после перфорации стенки желчного пузыря во всех случаях протекал без осложнений, однако данная интраоперационная ситуация увеличивала время операции на 15-20 мии в зависимости от характера содержимого желчного пузыря. Массивное кровотечение из ложа желчного пузыря наблюдали у 3 (3,6%) больных, среди них у 1-го пациента имел место острый флегмонозный холецистит с перивезикуляр-ным инфильтратом, у 2-го - острый флегмонозный холецистит с выраженным пери-везикулярным отеком, а у 3-го - рубцово-сморщенный желчный пузырь. Во всех случаях причиной кровотечения было повреждение электродом-крючком печеных вен диаметром 5-6 мм, расположенных на глубине 3-5 мм от поверхности ложа желчного пузыря. Клипса не удерживалась на сосуде, прорезая паренхиму печени и стенку вены. Во всех случаях окончательный гемостаз был достигнут дополнительной ЭК поврежденного сосуда, что приводило к более выраженному термическому повреждению паренхимы печени или мы проводили временную интраоперационную тампонаду ложа желчного пузыря, что вело к увеличению длительности оперативного вмешательства. Объем кровопотери в этих случаях с учетом объема промывных растворов составил в среднем 150-300 мл крови. Рецидивов кровотечения из ложа желчного пузыря в послеоперационном периоде у данных больных не наблюдали.

В основной группе у пациентов с осложненным калькулезным холециститом, где на этапах ЛХЭК для диссекции и коагуляции тканей использовали ВЭЛИ, в 2-х случаях развились осложнения (2,7%). В указанных случаях при наличии деструктивного холецистита на фоне перивезикулярного инфильтрата возникла перфорация задней стенки желчного пузыря (табл.3). Жидкое содержимое желчного пузыря было удалено аспиратором, конкременты собраны в полиэтиленовый контейнер, полость желчного пузыря промыта 0,05% водным р-ром хлоргексидина. В п/о периоде, каких либо осложнений у этих больных мы не наблюдали.

Сравнительный анализ длительности выполнения ЛХЭК двумя методами не выявил достоверных различий по затратам времени на выделение желчного пузыря и обработку ложа желчного пузыря у пациентов обеих групп (табл. 4).

Таблица 4

Время, затраченное на диссекцию желчного пузыря и коагуляцию ложа

у больных основной и контрольной групп

Нозология Время обработки, мин

Основная группа п=73 Контрольная группа п=82

Хронический калькулезный холецистит 13,6±3,1 12,5±2,9

Острый калькулезный холецистит 28,4±9,8* 29,1 ±9,9

Рубцово-сморщенный желчный пузырь 34,1±10,1* 36,3±10,1*

ХКХ на фоне сопутствующего хронического вирусного гепатита 26,8±4,2 25,6±9,5*

Примечание: * -р>0,05

Ранний послеоперационный период.

Характеристика раннего послеоперационного периода после ЛХЭК с использованием ВЧЭХТ

Для оценки характера течения раннего п/о периода мы использовали критерий болевого синдрома. Данный критерий является субъективным, но весьма важным особенно после ЛХЭК. Для объективной оценки болевого синдрома мы учитывали количество больных, которым потребовалось введение наркотических аналгетиков в раннем п/о периоде. В контрольной группе примените наркотических аналгетиков в первые сутки после операции потребовалось 34 пациентам (41,4%), из них 12 (14,6%) пациентам с ХКХ и 22 (26,8%) с ОКХ.

При УЗИ, выполненном у 78 пациентов рассматриваемой группы, оперированных по поводу различных форм КХ, на 2-е сут п/о периода было установлено, что печень имела нормальные размеры, однородную структуру, средней эхогенности и острый ровый, передний край. Расширения диаметра внепеченочных, внутрипеченоч-ных желчных протоков и воротной вены мы не наблюдали. В ложе желчного пузыря определяли зону структурно измененной ткани печени, толщиной при ХКХ от 3,8 до 5,5 мм (в среднем 4,65±1,23 мм), а при ОКХ - от 4,4 до 6,2 мм (в среднем 5,3±2,7 мм). У 4-х оперированных, страдавших ХКХ и сопутствующим хроническим вирусным гепатитом В, печень имевшая острый ровный передний край и выступавшая из под края реберной дуги на 2-3 см по среднеключичной линии, характеризовалась однородностью структуры, средней эхогенности. Расширения диаметра внепеченочных, внутрипеченочных желчных протоков и воротной вены мы также не наблюдали. В ложе желчного пузыря обнаруживали зону структурно измененной ткани печени толщиной от 4,2 до 6,2 мм (в среднем 5Д±1,9 мм). Наличие однородного жидкостного компонента в подпеченочном пространстве на 2-е сутки п/о было обнаружено у 43 больных контрольной группы, объем которого составлял в среднем 10-15±2,2 мл.

Объем отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства в первые 3-е сут после операции у пациентов контрольной группы составлял 64,18±29,34 мл. Характер отделяемого в первые сутки после операции характеризовался геморрагическим компонентом, а в последующие дни становился серозным. В 4 (4,81%) случаях мы наблюдали желчеистечение у больных, оперированных по поводу острого кальку-лезного, флегмонозного холецистита, которое прекращалось на 6-7 сутки после операции. Во время выделения желчного пузыря из ложа, на фоне выраженного ин-фильтративно-спаечного процесса и повышенной кровоточивости ткани, вероятно, элекгрохирургически был поврежден подкапсульный внутрипеченочный желчный проток. Повреждение не было замечено во время операции. С осложнением удалось справиться консервативными методами, однако длительность п/о лечения значительно увеличилась и составило 18 сут. Время стояния силиконового дренажа в подпеченочном пространстве у пациентов после ЛХЭК с использованием ВЧЭХТ составило в среднем до 3± 1,2сут. При ХКХ дренаж удаляли в сроки от 2 до 3 сут (в среднем через 2,1±0,2 сут) после операции. После холецистэктомии по поводу осложнений желчнокаменной болезни дренаж из брюшной полости удаляли в сроки от 2 до 7 сут (в среднем через 3,7±0,73 сут после операции.

Из лабораторных показателей оценивали уровень гемоглобина, количество лейкоцитов в периферической крови на 2-е сутки после операции, биохимически определяли уровень аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной

фосфотазы, гамма-глютамилтранспептидазы. Показатели гемоглобина на 2-е сут после операции у 82 пациентов контрольной группы в среднем соответствовали уровням 124,5±2,3 г/л и ни в одном из случаев гемоглобин не снижался уровня 120х109 г/л, даже при операциях осложненных интраоперационным кровотечением.

Количество лейкоцитов в периферической крови на 2-е сут у пациентов после операции различались в зависимости от характера воспалительного процесса желчного пузыря. Так, при ХКХ количество лейкоцитов в среднем составляло 5,5±0,03х109/л. У 31 пациента (37,8%) с ОХК количество лейкоцитов на 2-е сут после операции составило в среднем 10,5±1,1х109/л и возвращалось в границы нормальных значений только на 5-е п/о сутки у ровню 6,8±2,3х109 /л (рис. 1).

□ Основная группа Ш Контрольная группа

12 :

10 ; Г

8 -"! 6 : ■•!

4 .

2 -,[ о -

До операции ■ у

2-е сутки после операции ......."......

5-е сутки после операции

Рис. 1. Сравнительная динамика содержания лейкоцитов в периферической крови пациентов основной и контрольной трупп Активность аспартатаминотрансферазы (ACT) аланинаминотрансферазы (АЛТ), до операции у всех пациентов контрольной группы была в пределах нормы (от 0-40 ЕД/л), составив в среднем для ACT 27,5±1,9 ЕД/л, а АЛТ 26,1±1,1 ЕД/л. На 2-е сутки после операции уровень ACT у пациентов с ХКХ увеличивался в 3,1 раза, составив в среднем 91,2±5,4 ЕД/л, а АЛТ в 3,6 раза, составив в среднем 106,2±5,6 ЕД/л, соответственно.(р<0,05) (рис. 2).

□ Основная группа Ш Контрольная группа

120 100 80 60 40 20 0

Рис. 2. Сравнительная характеристика активности ACT и АЛТ у пациентов с ХКХ в

обеих группах

Показатели ферментативной активности у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни на 2-е стуки после операции составляли в среднем ACT 119,8±6,4 ЕД/л и превысили норму в 4,4 раз, AJIT 131,2±5,0 ЕД/л, превышая уровень нормальных значений в 5,02 раза (р<0,05) (рис. 3).

О Основная группа Ш Контрольная группа

АПТ

Рис, 3. Сравнительная характеристика активности ACT, AJ1T у пациентов с ОКХ в

обеих группах

Полученные нами данные, совпадающие с результатами и других авторов, убедительно свидетельствовали, по нашему мнению, о прямой связи повышения уровня активности аминотрансфераз (особенно АЛТ) с большей степенью повреждения ткани печени в ходе операции.

Уровень ЩФ у пациентов контрольной группы на 2-е сутки после операции вне зависимости от формы воспаления увеличивался в 1,6 раз, в среднем соответствуя уровню 147,2±! ,2 ЕД/л, а показатели ГТТ увеличились в 2,6 раза в среднем составляя 128,1±2,3 ЕД/л (р<0,05) (рис. 4).

П Основная группа ® Контрольная групп«

150 100 50

0 '"-¿iiv

Рис. 4. Сравнительная характеристика уровня ЩФ и ГГТ у пациентов в обеих группах

Возвращение уровня ACT, AJIT, ЩФ и ГТТ к нормальным физиологическим границам у оперированных мы отмечали на 5-е сут п/о оперативного лечения.

Длительность стационарного лечения больных контрольной группы составляла от 3 до 18 сут (в среднем 5,05±1,55 сут). Средний срок пребывания в стационаре после операций 44 пациентов с ХКХ составил 4,2±1,01 сут, а 38 пациентов имевших различные осложнения ЖКБ — 5,9±2,1 сут.

Во всех клинических наблюдения у пациентов контрольной группы не возникло ситуаций требовавших выполнение релапаротомий в раннем п/о периоде. Летальных исходов среди оперированных контрольной группы не было.

Характеристика раннего послеоперационного периода после ЛХЭК с использованием ВЭЛИ

Наркотические аналгетики для купирования болевого синдрома в первые сутки после операции у пациентов основной группы были применены в 5 случаях (6,9%). Все пациенты были оперированы по поводу острого деструктивного холецистита с давностью заболевания более 72 ч.

При УЗИ в п/о периоде в ложе желчного пузыря определялась зона структурно измененной ткани печени шириной при ХКХ от 0,5 до 2 мм (в среднем 1,25±0,20 мм), при ОКХ от 1 до 2,5 мм (в среднем 1,75±0,25 мм). У 4 пациентов с ХКХ и сопутствующим хроническим вирусным гепатитом В, печень на 2-3 см выступала из-за края реберной дуги по среднеключичной линии, была однородной структуры, повышенной эхогенности, с утолщенным, ровным передним краем. Расширения диаметра холедоха, внутрипеченочных протоков, воротной вены не наблюдали. В ложе желчного пузыря после обработки ВЭЛИ определяли зону структурного изменения ткани печени толщиной от 1 до 2,5 мм (в среднем 1,23±0,59 мм). Наличие однородного жидкостного компонента в подпеченочном пространстве на 2-е сутки после операции было обнаружено у 17 (23,28%) пациентов основной группы, объем которого составлял в среднем 8-10±2,64 мл. Объем отделяемого по дренажу из подпеченочного пространства в первые трое суток после операции у пациентов основной группы составил 42,12±10,8 мл. Характер отделяемого в первые сутки после операции был с геморрагическим компонентом, а в последующие дни становился серозным. В отделяемом из брюшной полости желчи не обнаруживали.

Силиконовый дренаж из брюшной полости у пациентов основной группы при гладком течении п/о периода удаляли на 3-е сут. Дренирование брюшной полости осуществляли в сроки от 1 до 3 сут (в среднем 1,4±0,37 сут).

Лабораторно оценивали те же показатели что и у оперированных контрольной группы. В периферической крови у всех пациентов основной группы уровень гемоглобина на 2-е сутки после операции составлял в среднем 123,7±3,1 г/л и не снижался ниже уровня 110 г/л.

Количество лейкоцитов в периферической крови на 2-е сутки после операции у 45 пациентов основной группы с ХКХ соответствовало значениям в среднем 5,3±0,02х109/л, не превышая верхней границы данного показателя - 9х10'/л. У пациентов с ОКХ (28 человек), уровень лейкоцитов в периферической крови на 2-е сутки после операции составлял в среднем 7,4±1,3x109/л. (рис. 1).

В биохимических анализах крови исходно показатели ферментативной активности не превышали нормальных цифр 0-40 ЕД/л и составляли в среднем для ACT

27,3±1,7 ЕД/л и 26,2±1,2 ЕД/л АЛТ. У 39 пациентов основной группы с ХКХ на 2-е сут после операции уровень ACT увеличился в 1,5 раза, в среднем соответствуя уровням 40,95±2,8 ЕД/л, показатель АЛТ демонстрировал ту же тенденцию, возрастая в 1,6 раз и достигая уровней 41,92±3,6 ЕД/л (р<0,05). (рис. 2)

У 34 пациентов основной группы с осложнениями ЖКБ, на 2-е сут после операции показатель активности ACT вырос в 1,7 раз, составив в среднем 46,41±7,8 ЕД/л, показатель же активности АЛТ увеличился в 1,9 раз, составляя в среднем 49,7±9,8 ЕД/л (р<0,05) (рис. 3).

Уровень ЩФ у пациентов основной группы на 2-е сутки после операции вне зависимости от формы воспаления не поднимался выше верхней границы нормы - 92 ЕД/л, составляя в среднем 78,1±0,4 ЕД/л, а показатели ГТТ у оперированных увеличивались в 1,8 раза, составляя в среднем 88,2±4,1 ЕД/л (р<0,05) (рис. 4).

Обнаруженные нами данные о незначительном повышении у пациентов основной группы активности аминотрансфераз свидетельствуют о минимальном термическом повреждении гепатоцитов при воздействии энергии лазерного излучения на этапах диссекции и коагуляции при ЛХЭК.

Длительность послеоперационного нахождения в стационаре 73 пациентов основной группы составляла от 3 до 7 сут (в среднем 4,42±0,24 сут). При ХКХ пребывание пациентов в стационаре в среднем составило 3,05±0,2 сут, а при осложненных формах - 6,8±0,6 сут.

В основной группе так же, как и контрольной, случаев конверсий и релапаро-томий в раннем послеоперационном периоде не было. Летальных исходов не было ни в одной из групп.

Сравнительный анализ результатов ЛХЭК с использованием ВЧЭХТ и ВЭЛИ

Сравнивая характер течения раннего послеоперационного периода у пациентов основной и контрольной групп существенных различий по объемам отделяемого из дренажа брюшной полости в течение первых трех суток после операции, связи между количеством отделяемого по дренажу и нозологией, как и способами обработки ложа желчного пузыря (ВЭЛИ или ВЧЭХТ) мы не обнаружили.

Однако, при этом, сроки дренирования брюшной полости были достоверно большими у пациентов контрольной группы 2,9±1,5 сут, в сравнении с 1,4±0,37 сут (р<0,05) в основной. Более длительное дренирование брюшной полости у пациентов контрольной группы было связано с фактом поступления отделяемого из брюшной полости на 3-й сут в объеме превышающем 100 мл, а также признаки наружного жел-чеистечения из ложа желчного пузыря.

При проведении УЗИ брюшной полости на 2-е сут после операции, у пациентов основной группы в подпеченочном пространстве выявлялось несколько меньшее количество жидкости (8-10±2,64 мл), чем в контрольной группе (10-15±2,2 мл). Размеры зоны структурно измененной ткани в ложе желчного пузыря по данным УЗИ также различались в обследуемых группах (табл. 5).

Таблица 5

Размеры зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря при УЗИ на 2-е сутки после операции у пациентов основной и контрольной групп

Характер заболевания Размеры зоны (мм)

Основная группа п=73 Контрольная группа п=82

ХКХ 1,25±0,20 4,65±1,23

ОКХ 1,75±0,25* 5,3±2,7

Среднее значение по группе 1,5±0,17* 4,97±2,1

Примечание:* - р <0,05.

Из табл. 5 следует, что размеры зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря у пациентов основной группы были достоверно меньшими (в среднем в 4,7 раза), чем в контрольной. Указанный факт свидетельствуют о том, что глубина зоны коагуляционного некроза и воспалительная реакция тканей в ложе желчного пузыря при применении ВЭЛИ были меньше в сравнении методом ВЧЭХТ.

При сравнительном анализе уровня содержания гемоглобина в периферической крови больных основной и контрольной групп не демонстрировал достоверных различий. В обеих группах данный показатель у всех больных до и после операции находился в пределах нормы.

Уровень лейкоцитов у всех пациентов обеих групп, оперированных по поводу ХКХ до и после операции не превышал верхней границы нормы (9х105/л) и статистически достоверных различий по данному показателю не было обнаружено.

Количество лейкоцитов у пациентов основной группы с ОКХ составляло в среднем 9,б±0,8х109/л, а в контрольной 10,7±1,1х109/л, что превышало верхнюю границу нормы (р>0,05). Данный показатель достоверно снижался до нормальных значений на 2-е сут после операции, составляя уровень 7,4±1,3х10'/л у пациентов основной группы, а в контрольной группе они возвращались к нормальным значениям 6,8±1,3х10'/л, лишь на 5-е сут после операции (рис. 1).

Таким образом, использование ВЭЛИ в сравнении с ВЧЭХТ сопровождается меньшей термической травмой и соответственно менее выраженной воспалительной реакцией, что нашло свое подтверждение при анализе показателей периферической крови в раннем п/о периоде.

Активность аминотрансфераз сыворотки крови у всех пациентов в обеих группах исходно не превышали верхней границы физиологической нормы 40 ЕД/л. На 2-е сут после ЛХЭК с использованием ВЭЛИ, уровень ACT слегка увеличивался, составляя в среднем 40,95±2,8 ЕД/л, а АЛТ - 41,92±3,6 ЕД/л. В группе, где использовали ВЧЭХТ, у пациентов при ХКХ, уровень ACT увеличился в 3,1 раза до уровня 91,2±5,4 ЕД/л, а уровень АЛТ - в 3,6 раза до уровня, в среднем 106,2±5,6 ЕД/л. (рис. 2)

На 2-е сут после операций по поводу ОКХ у пациентов основной группы, уровень ACT соответствовал значениям 46,41±7,8 ЕД/л, АЛТ - 49,7±9,8 ЕД/л. В

контрольной же группе уровень активности ACT вырос в 4,4 раз, составив в среднем 119,8±6,4 ЕД/л, активность же АЛТ увеливаясь в 5,02 раза, достигала уровня в 131,2±5,0 ЕД/л. (рис.3)

Уровень ЩФ у пациентов основной группы на 2-е сутки после операции вне зависимости от формы заболевания не поднимался выше верхней границы нормы - 92 ЕД/л, составляя в среднем 78,1±0,4 ЕД/л, а показатели ГГТ увеличивались в 1,8 раза и составляли в среднем 88,2±4,1 ЕД/л. У пациентов же контрольной группы уровень ЩФ увеличивался в 1,6 раз, составив в среднем 147,2±1,2 ЕД/л, а ГГТ увеличивались в 2,6 раза достигая уровней 128,1±2,3 ЕД/л. (рис. 4, табл. 6)

Таблица 6

Показатели активности аминотрасфераз, ЩФ и ГГТ у пациентов обеих групп на 2-е

сутки после операции

Форма воспаления Основная группа п=73 Контрольная группа п= 82

ACT АЛТ ЩФ ГГТ ACT АЛТ ЩФ ГГТ

ХКХ 40.95±2,8 41,92±3,6 78,1±0,4 88,2±4,1 91,2±5,4 106,2±5,6 147,2±1,2* 128,1±2,3

ОКХ 46,41 ±7,8 49,7±9,8 119,8±6,4* 131,2±5,0*

Примечание:*- р<0,05.

К нормальным, физиологическим уровням активности, ACT, AJIT, ЩФ и ГТТ у пациентов контрольной группы возвращались лишь на 5-сут после ЛХЭК.

Таблица 7

Сроки пребывания пациентов обеих групп в стационаре

Форма воспаления Основная группа п=73 Контрольная группа п=82

Хронический калькулезный холецистит 3,05±0,2* 4,2±1,01

Острый калькулезный холецистит 3,8±0,6 5,9±2,1

Среднее значение 3,42±0,24* 5,05±1,55

Примечание:*— р<0,05.

Учитывая данные табл.6 видно, что на 2 -е сут после ЛХЭК с использованием для диссекции и коагуляции - ВЧЭХТ, показатели активности аминотрансфераз ЩФ и ГГТ у пациентов, превышают аналогичные показатели по основной группе, что

свидетельствует о достоверно меньшем термическом повреждении тканей печени при использовании на этапах диссекции и коагуляции ВЭЛИ.

Касаясь же сроков нахождения пациентов в стационаре, можно указать, что в основной группе этот показатель соответствовал 3,42±0,24 сут, а в контрольной равнялся 5,05±1,55 сут. Таким образом, продолжительность нахождения в стационаре пациентов основной группы была достоверно меньшей, чем контрольной (табл. 7).

Увеличение сроков стационарного лечения в контрольной группе было обусловлено, по нашему мнению следующими факторами:

• более длительным сохранением лейкоцитоза, требующим более длительной антибактериальной терапии и наблюдения за пациентами;

• увеличением активности АЛТ, ACT, ЩФ и ГТТ и нормализацией указанных показателей только к 5-ым п/о суткам

• необходимость в больших сроках дренирования ложа желчного

пузыря

Анализ отдаленных результатов

Отдаленные результаты лечения были оценены у 95 пациентов через 12 мес после операции 41 человек (56,16%) представляли основную группу, при этом 25 (34,24%) были оперированы по поводу ХКХ, а 16 (21,91%) - осложнений ЖКБ. Из контрольной группе были обследованы 54 пациента (65,85%), 34 пациента (41,46%) из которых перенесли вмешательство по поводу ХКХ и 20 пациентов (24,39%) по поводу осложнений ЖКБ.

Отдаленные результаты изучали на основе анализа жалоб пациентов, оценки общего состояния больных, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Отличным результатом мы считали случаи, когда пациент не предъявлял жалоб, а лабораторные и инструментальные исследования не выявляли патологии. Хорошим результатом рассматривали случаи, когда пациент отмечал явления дискомфорта в верхних отделах живота, не требующих медикаментозного лечения. При этом, данные лабораторно-инструментальных методов исследования также были в пределах нормы. Удовлетворительным, когда, перенесшие операции отмечали легкую выраженность симптомов постхолецистэктомического синдрома, которые купируются медикаментозными средствами и существенно не влияют на качество жизни и трудовую деятельность. Неудовлетворительным результатом мы рассматривали случаи, если после оперативного лечения у больного сохранялся болевой синдром, симптомы тошноты, рвоты, присутствовали явления панкреатита, которые не корригировались медикаментозно, что снижало качество их жизни. Отдаленные результаты лапароскопических холецистэктомий представлены в табл. 8.

Таблица 8

Отдаленные результаты ЛХЭК с использованием ВЭЛИ или ВЧЭХТ

Отдаленные результаты Основная группа п=41 Контрольная группа п=54

Абс.числ 0 % Абс. число %

Отличный 40 97,56 49 90,7

Хороший 1 2,44 4 7,40

Удовлетворительный - - 1 1,85

Неудовлетворительный - - - -

Данные табл. 8 свидетельствуют о том, что через год, у 1-го пациента основной группы и 5-ти контрольной, через 12 мес после оперативного лечения отмечались периодические умеренные боли в правом подреберье после погрешности в диете. Вышеуказанные жалобы, со слов оперированных, легко корригировались приемом спазмолитических препаратов и диетой (стол № 5А). Однако, следует отметить, что данная группа больных были оперированы по поводу острых деструктивных процессов.

Наличие патологий со стороны послеоперационной раны мы не наблюдали.

УЗИ брюшной полости проведенные через год демонстрировали, что печень оперированных сохраняла нормальные размеры, была однородной, а эхогенность ее не нарушена. Холедох не расширен и соответствует 0,4±0,06 см, с однородным содержимым, внутрипеченочные протоки также не расширены

У 54 пациентов контрольной группы в ложе желчного пузыря определялась зона структурно измененной ткани печени в виде полосы повышенной эхогенности с неровным, нечетким контуром, шириной от 2 до 4 мм (в среднем 3,08±0,24 мм). У 41 пациента основной группы в ложе желчного пузыря определялась зона структурно измененной ткани печени в виде полосы повышенной эхогенности с ровным, четким контуром, шириной от 1 до 3 мм (в среднем 1,84±0,12 мм). Мы считаем, что статистически достоверные (р<0,05) различия в отношении ширины зоны структурно измененных тканей в ложе желчного пузыря, выявленные при УЗИ, являются следствием формирования более широкого и грубого рубца в области ложа желчного пузыря при глубоком и неконтролируемом термическом повреждении тканей после воздействия ВЧЭХТ, в сравнении с ВЭЛИ. Таким образом, примененные и изученные методики выполнения ЛХЭК демонстрируют, по нашему мнению, преимущества применения разработанного метода оперирования на основе применения современных хирургических лазерных аппаратов, генерирующих ВЭЛИ.

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика дифференцированного применения современных хирургических лазерных установок «ИРЭ-Полюс» и YAG Nd для диссекции и коагуляции тканей на этапах лапароскопической холецистэктомии.

2. Применение высокочастотной электрохирургической технологии во время лапароскопической холецистэктомии характеризуется возможностью термического повреждения паренхимы печени, развития интра- и послеоперационных осложнений: перфорация стенки желчного пузыря (6,09%), повреждение подкапсульных сосудов с массивным кровотечением желчеистечением из ложа желчного пузыря (3,6%). Сроки стационарного лечения составляют в среднем 5,05±1,55 суток.

3. Дифференцированное использование высокоэнергетического лазерного излучения позволяет прецизионно, с минимальной боковой температурной передачей и контролируемой глубиной воздействия, бесконтактно, при отсутствии эффекта «прилипания» инструмента к коагулируемой поверхности и меньшей задымленности в зоне операции, выполнить лапароскопическую холецистэктомию. Сроки стационарного лечения составляют в среднем 3,42±0,24 суток.

4. Сравнительная оценка результатов применения высокочастотной электрохирургической технологии и высокоэнергетического лазерного излучения при лапароскопической холецистэктомии свидетельствует: применение энергии лазерного излучения позволяет снизить количество интраоперационных осложнений в 4 раза.

5. Послеоперационный период характеризуется менее выраженным болевым синдромом и лейкоцитарной реакции периферической крови, незначительным сдвигом уровней активности печеночных ферментов ACT (40,95±2,8) Ед/л, а АЛТ (41,92±3,6) Ед/л и УЗИ признаками воспалительной реакции в ложе желчного пузыря, что способствует более быстрой послеоперационной реабилитации и сокращению сроков стационарного лечения этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наш опыт свидетельствует о том, что, лапароскопическая холецистэктомия, с использованием ВЧЭХТ, уступает современным возможностям лазерных технологий оперирования. Во время операции для диссекции тканей, выделения желчного пузыря и его структур, а также обработки ложа желчного пузыря, следует применять дифференцированное использование ВЭЛИ, генерируемых различными моделями современных полупроводниковых, портативных лазерных генераторов. Излучение полупроводникового лазера «ИРЭ-Полюс» отечественного производства, мощностью излучения 25 Вт., длиной волны 0,97 мкм в непрерывном режиме, доставляемое по кварцевому волокну, заведенному и фиксированному в канале инструмента «лазерного крючка» мы рекомендуем использовать на этапе диссекции

тканей. Гемостаз ложа удаленного желчного пузыря оптимально обеспечивает воздействие излучением УаС-Ыс1 лазера длиной волны 1,06 мкм бесконтактно, в импульсном режиме с частотой повторения импульса 33 Гц и максимальной энергией в импульсе 1,4 Дж.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.В.Гейниц, А.В.Максименков, А.Р.Яфаров, О-В.Саакян Высокоэнергетические лазеры на этапах лапароскопической холецистэктомии.// «Лазерная медицина»,-Москва, 2009г.-ТЛЗ.- № 4.- С.28-32.

2. А.В.Максименков, А.Р.Яфаров, О.В.Саакян Применение лазерного излучения на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни.// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Совеременные аго-ритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» - Москва, 2008 г. - С.41-42.

3. А.В.Максименков, З.А.Топчиашвили, А.Р.Яфаров, О.В.Саакян Лазерное лечение холангитов.// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Совеременные агоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» - Москва, 2008 г. - С.42

4. А.В.Гейниц, А.В.Максименков, А.Р.Яфаров, Высокоэнергетические лазеры на этапах лапароскопической холецистэктомии.// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина 21 века». - Москва, 2009г. - С.31.

5. А.В.Гейниц, А.В.Максименков, Саакян О.В, А.Р.Яфаров, Высокоэнергетические лазеры на этапах холецистэктомии с примнением прибора «МИНИ-АССИСТЕНТ»// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина 21 века». - Москва, 2009г. - С.30-31.

6. А.А.Мартино, Р.Д.Мустафаев, М.В.Попов, А.Р.Яфаров, Применение СОг-ла-зера при операциях на печени.// «Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении» - Москва, 2007г. - С.48-49.

Подписано в печать:

20.04.2010

Заказ № 3661 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ число больных желчнокаменной болезнью в мире растет и ежегодно удваивается [1]. Одним из наиболее значимых событий последних десятилетий в медицине стало бурное развитие и внедрение в широкую клиническую практику видеоэндоскопических технологий, коренным образом изменивших облик современной хирургии. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭК) на сегодняшний день признанная «золотым стандартом» лечения желчнокаменной болезни, обусловило то, что процент выполнения лапароскопических операций в ведущих клиниках мира достигает 92-96% [179,182]. Безусловно преимущества лапароскопической холецистэктомии признаваемые многими специалистами сделали ее в настоящее время основным методом лечения калькулезного холецистита во многих странах мира, в том числе и в России.

Техника современных лапароскопических вмешательств, в том числе и ЛХЭК, предусматривает использование физических методов диссекции и коагуляции тканей. Большинство послеоперационных осложнений при ЛХЭК с использованием высокочастотной электроэнергии связано со сложностями препаровки пузырного протока, артерии, желчного пузыря и дефектами обработки его ложа при электрокоагуляции (ЭК). По данным ряда авторов, количество данных осложнений после широкого внедрения ЛХЭК увеличилось и развиваются у 0,2-14% оперированных больных [1, 28, 122]. К нежелательным эффектам электрохирургии относят поражение электрическим током, термические ожоги и возможные нарушение работы сердца у больных с искусственным водителем ритма. [41, 114] В связи с этим сохраняется актуальность разработки новых альтернативных методов диссекции и окончательного гемо - и холестаза при эндоскопических операциях на печени и желчевыводящих путях.

Использование высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) многие хирурги рассматривают как альтернативу применению высокочастотной электрохирургической техники (ВЧЭХТ) в современной эндоскопической хирургии. Попытки применения лазерного излучения при лапароскопических вмешательствах были предприняты на ранних этапах становления эндоскопической хирургии, однако, техническая сложность, громоздкость и дороговизна лазерной аппаратуры, практически не позволили использовать первые модели хирургических лазерных генераторов в видеоэндохирургии. Современное поколение хирургических портативных лазерных установок привлекло внимание специалистов эндоскопической хирургии, поскольку представило реальную возможность их применения при ЛХЭК.

Цель исследования

Разработать методику применения высокоэнергетического лазерного излучения при вндеолапароскопической холецистэктомии и дать оценку ее эффективности по сравнению с методом высокочастотной электрохирургической техники оперирования.

Задачи исследования

1. Разработать методику диссекции и коагуляции тканей при лапароскопической холецистэктомии на основе дифференцированного применения современных хирургических лазеров с использованием специальных инструментов.

2. Провести анализ и оценить результаты лапароскопической холецистэктомии с дифференциальным использованием хирургических лазерных технологий диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря.

3. Провести анализ и оценить результаты лапароскопической холецистэктомии с использованием лазерной технологии диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря.

4. Провести сравнительную оценку эффективности применения электрохирургической техники оперирования и разработанного метода, диссекции тканей на этапах лапароскопической холецистэктомии, основанного на дифференцированном применении хирургических лазерных технологий.

5. Изучить и провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию различными методами оперирования.

Научная новизна работы

Впервые в России разработана и применена на этапах лапароскопической холецистэктомии методика дифференцированного использования для диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря современных хирургических лазерных установок «ИРЭ-Полюс» и YAG Nd лазера, генерирующих высокоэнергетическое лазерное излучение. Проведена сравнительная оценка эффективности разработанной методики и широко используемой на практике методики основанной на использовании высокочастотного электротока.

Практическая ценность работы

Разработанный метод диссекции, коагуляции и обработки ложа желчного пузыря при ЛХЭК на основе дифференцированного применения современных лазерных генераторов «ИРЭ-Полюс» и YAG Nd лазера, позволяет уменьшить количество специфических повреждений тканей, наблюдаемых при проведении ЭК, стимулировать развитие репаративных процессов в ложе пузыря и снизить риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при ЛХЭК.

Основные положения, выносимые на защиту

Использование высокоэнергетического лазерного излучения является наиболее безопасным способом диссекции и коагуляции при ЛХЭК и является альтернативой применению ВЧЭКТ в современной эндоскопической хирургии.

Внедрение результатов исследования

Разработанный способ диссекции и коагуляции с использованием высокоэнергетического лазерного излучения при ЛХЭК внедрено в практику клинического отдела ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России», и 4-го хирургического отделения городской клинической больницы № 51 города Москвы.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-клинических конференциях ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России», научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина 21 века» (Москва, 2009год)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа включает в себя введение, три главы, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы из 194 источников (124 отечественных, 70 иностранных). Работа содержит 16 таблиц, 24 рисунка, 155 клинических случая. Диссертация оформлена в программе Microsoft Word, отпечатана на 116 страницах машинописного текста.

Выводы

1. Разработана методика дифференцированного применения современных хирургических лазерных установок, контактного диодного лазера длиной волны 0,97 мкм и YAG Nd лазера длиной волны 1,06 мкм для диссекции и коагуляции тканей на этапах лапароскопической холецистэктомии.

2. Применение электрохирургических методов диссекции во время лапароскопической холецистэктомии характеризуется возможностью термического повреждения паренхимы печени, развития интра- и послеоперационных осложнений: перфорация стенки желчного пузыря (6,09%), повреждение подкапсульных сосудов с массивным кровотечением из ложа желчного пузыря и желчеистечением (3,6%). Сроки стационарного лечения составляют в среднем 5,05±1,55 суток.

3. Дифференцированное использование высокоэнергетического лазерного излучения позволяет прецизионно, с минимальной боковой температурной передачей и контролируемой глубиной воздействия, бесконтактно, при отсутствии эффекта «прилипания» инструмента к коагулируемой поверхности и меньшей задымленности в зоне операции, выполнить лапароскопическую холецистэктомию. Сроки стационарного лечения составляют в среднем 3,42±0,24 суток.

4. Сравнительная оценка результатов применения высокочастотной электрохирургической технологии и высокоэнергетического лазерного излучения- при лапароскопической холецистэктомии свидетельствует: применение энергии лазерного излучения позволяет снизить количество интраоперационных осложнений в 4 раза.

5. Послеоперационный период характеризуется менее выраженным болевым синдромом и лейкоцитарной реакции периферической крови, незначительным сдвигом уровней активности печеночных ферментов ACT

40,95±2,8) Ед/л, а АЛТ (41,92±3,6) Ед/л и УЗИ признаками воспалительной реакции в ложе желчного пузыря, что способствует более быстрой послеоперационной реабилитации и сокращению сроков стационарного лечения этих больных.

Практические рекомендации.

Наш опыт свидетельствует о том, что, лапароскопическая холецистэктомия, с использованием ВЧЭХТ, уступает современным возможностям лазерных технологий оперирования. Оптимальным методом диссекции тканей, выделения желчного пузыря и его структур, а также обработки ложа желчного пузыря, мы считаем дифференцированное применение ВЭЛИ, генерируемых различными моделями современных полупроводниковых, портативных лазерных генераторов. Излучение полупроводникового лазера «ИРЭ-Полюс» отечественного производства, мощностью излучения 25 Вт., длиной волны 0,97 мкм в непрерывном режиме, доставляемое по кварцевому волокну, заведенному и фиксированному в канале инструмента «лазерного крючка» мы рекомендуем использовать на этапе диссекции тканей. Гемостаз ложа удаленного желчного пузыря оптимально обеспечивает воздействие излучением YaG-Nd лазера длиной волны 1,06 мкм бесконтактно, в импульсном режиме с частотой повторения импульса 33 Гц и максимальной энергией в импульсе 1,4 Дж.