Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка использования различных лечебных препаратов при субтотальной витальной экстирпации пульпы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИ!! ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИ!! СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ пмсип Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи

КОМНОВ Дмитрий Всеволодович

УДК 616.314.18-002-089:615.015

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ СУБТОТАЛЫЮЙ ВИТАЛЬНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПУЛЬПЫ

(клншшо-экснернмснталыше исследование)

14.00.21 — «Стоматология» !4.00.15 — «Патологическая апагомия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени капдцдата медицинских наук

Москва, 1991

Работа выполнила в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. Л. Семашко МЗ РСФСР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор — Л. А. ДМИТРИЕВА доктор медицинских наук, профессор — А. А. ЧУМАКОВ

Официальные оппоненты: кандидат медицинских наук, доцент — В. М. ЕЛИЗАРОВА

доктор медицинских наук, профессор - В. В. ПАНИКАРОВСКИЙ

Ведущее учреждение — 1-й Ленинградский медицинский институт им. академика II. II. Павяова.

Защита состоится ":.:'.г.г... 199.^ г. в

часов та заседании шециализированнош совета (Д 084.08.02) при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. II. А. Семашко МЗ РСФСР но адресу: 103474, Москва, Каляевская ул., 4.

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке ММСН им. Н. А. Семашко (Москва, ул. Вутстича, д. 10а).

Автореферат разослан <<....^....>> .^.'.^Г..'..^.^..'.;..:..^... 199.^. г.

Ученый секретарь специализированного совета, доцент 11. В. ШАРАГИН

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема депульпироваайя зубов при лечении пульпита и других стоматологических заболеваний па протяжении многих лет привлекает внимание исследователе!). Обилие информации в литературе по отому вопросу свидетельствует о том, что ота проблема не только является актуальной, но и до конца не разрешённой до настоящего времени

Существующие метода лечения ii допулълирования зубов далеки' от совершенства и часто сопровождаются осложнениями как со стороны периапикальных тканей, так и всего организма больного. Много-численнне рентгенологические, микробиологические и гистологичег-кие исследования свидетельствуют, что ампутация л ксстлрпавдя. .' пульпы в. 25-75$ случаев приводят к формированию лериатшальних хронических воспалительных очагов /Г.С.Дагшшша с соаэт., 1968;... С.Б.Ковязина, 1989; К- Allen ,, 1939/. Кроме того, дещглъпиро-вание .зубов является очень трудоемкой процедурой: врачи-стоматологи затрачивают на ее проведение около 1/3 своего рабочего вро- , нени /Н.В.Гусарова, 1975; Е.Д.Бахтине о соавт., 1981/. Несмотря на это, боль после депульпированпя зубов испытывают от'25 до 54$ больных/Д. к1е1ег ' ., 1980; . Rüan* - 1983; Д. 1988; М. Negm ,1989/.

В связи 0 вышеизложенным актуальна разработка методов скстетр» пации цульпи, позволяющих сохранить'апикальная периодов! питает-' нш во время и после цульпэктомви. 3 настоящее время для этоЯ цели используют методику, получиввдю в некоторых литературных ваточниках назвашш "точная биологическая методика". Ш сут;- заключается в неыоллом /субтотальном/ удалении пулъйн ко корневого канала с последующим воадзйотвиом па оставшиеся 1-2 т -сог.даям-

вольной ткани щлъпоперкодонтальной зоны препаратами, стимули-руюкцши репаративннв процессы. С помощью такого воздействия пытаются добиться надежного пульпопериодонтального разобщения за счет аппозиции какой-либо твердой ткани в области апикальной части корня / L. Baume . ,1971/.

Однако, препараты, используемые.с этой целью, имеют недостатки и но всегда дают желаемый результат / R. Holland et al ., 1980; '.H. Laier et al .,1985/. Поэтому является актуальным поиск новых. нропарагоЕ дм воздействия на культю пульпы. Кроме того, в доступной литературе нет четкого клинико-морфологическо-го обоснования применения субтотальной витальной экстирпации пулыш /СВЭ11/. • Б • научно-медицинской литературе недостаточно освящен вопрос о гистологическом сороешга пульпопериодонтального соединения, нот сведений об ультраструктурной организации тканей . корневой пулыш вблизи верхушечного отверстия.

Целью исследования являлось совершенствование методики суб-тоталыюй витальной экстирпации пульпы с применением препаратов, стимулирующих репаративныа процессы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи :

1. Изучение на световом и ультраструктурном уровнях морфологического строения пульпопериодонтального соединения.

2. Сравнительное изучение тотальной и субтотальной витальной экстирпации пулыш в эксперименте. .. ,

3. Оценке эффективности использования костной муки? нитрата калияг ионообменной смолы с ионами кальция, фосфора, фтора и цинка; '.фшсалышЕфосфата при субтотальной витальной экстирпации пулыш к эксперименте. ' '. \

4-. Оценка клинической'эффективности предложенных средств • при субтотальной еитэльной экстирпации пульш;

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые проведено комплексное гистологическое, гистохимическое и ультраструктурное исследование тканей пульпопериодонтально-го .соединения зубов человека и экспериментальных животных для выявления их гистофушщиональных характеристик,

Доказано в эксперименте, ч!'о при субтотолькоП витальной ок-стипарции' пульпы трикальцийфосфат, костная мука с гепариновой мазью и нитрат калия оказывают положительное влияние на течение' репаративных процессов в тканях терминальной части корневого канала. Впервые установлено, что вышеупомянутые препараты п отдаленные сроки вызывают образование твордоткэнного барьера /"биологической пломбы"/ мевду просветом корневого канала и апикальным периодсн-том. , ,

Продемонстрированы преимущества субтотальной витальной эк-

4

стирпации пульпы по сравнению с тотальной и целесообразность использования в качество биостимуляторов в клинике трикзльций-фосфата п костной муки с гепариновой тлазыо.

! Практическая ценность -работы состоит в том, что экспериментально обоснована и внедрена в клиническую практику методика применения в качестве биостимуляторов лрп субтотальной витальной экстирпаций пульпы трикальэдйфосфата и костной муки с гепариновой мазью.

Апробация диссертации. Материалы диссертация изложены на ■ научно-практической конференции молода/, ученых Московского Ордена -Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического , института им, Н.А.Семашко /1990/. Диссертация апробирована нй . совместном заседании сотрудников. ка$одр пропедевтики терапск'ги--ческой стоматологии, таралектической стоматологи« <&УВ и патало-гпчоской анатомии К.ЮЙ и». Н.А.Сомашко 20 июня 1991 годе.

-4- • 1

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 171 странице- машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и метод исследований", 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 137 работ отечественных и 194 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 69 рисунками и 6 таблицами.

¡Внедрение результатов исследования. Предлагаемая методика децулышрования зубов внедрена в практику клиники кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии ШСИ им. Н.А.Семашко.

Полученные результаты используются в лекционном материале для студентов, ординаторов, слушателей ФУВ и ШК ШСИ им. Н.А.Св-машко. ' . . ■

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенности морфологической организации тканей пульпопе-риодонтвльной зоны. ,

2. Сравнительная характеристика эффективности тотальной и суб-. тотальной витальной экстирпации пульпы зуба с применением различных биостимуляторов в эксперименте.

3. Целесообразность клинического применения при субтотальной витальной экстирпации.пульпы трикальцийфосфата и костной муки.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Матсшал и методы исследования. Дня решения поставленных за- -дач нами били использованы клинические, ренгенологичэские и морфологические (гистологические, гистохимические и ультраструктурные) метода исследования. . .■

Объектом экспериментального исследования послужили ткани' терминальной части корневого канала интактних промоляров низшей челюсти, полученные от трупов людей, погибших при случайной травме в воэрастей от 18 до 36 лет. Материалы получали, на базе судебно-медицинской экспертизы Городского НИИ скорой помощи им. И.В. Склифосовского. Для электронномикроскопичеоксго исследования брали ткани терминальной части корневого канала интактних премоляроь верхней челюсти, удаленные у больных по ортодонтичешш показании!, Такие использовали ткани верхушечного отдела корневого канала центральных резцов верхней целюсти,2-4-х промоляров нижней челюсти 27 практически здоровых половозрелых беспородных собак в возрасте 2-4 года и массой 8'»12 кг, полученные на базах ЦНКИ1 ШСИ ш. Н,А.Семашко и НИИ туберкулеза 10 РСФСР; ткани апикальной части корневого канала центральных резцов верхней целюсти 6 пршста- ■ чески здоровых половозрелых зеленых мартышек в возрасте 3,5-4 года и массой 3,0-3,5 кг, полученные на базе НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР.

; Все манипуляции на животных проводили под гексоналовш ,нар~ , козом /I щ 10% р-ра на I кг веса животного с прзкедихацией I ыл 2% р-ра промедола на I кг веса/. Животных забивали декапитациой под гоксеналовым наркозом или путем введения избыточной дозы наркотического Еощества, После получения зубочолшсшге блоков ц их фиксации в 10$ нейтральном формалине производили рентгенологическое иоследоваше. Полученный секционный и экспериментальный мате7 риал явился источником для морфологического исследования с применением гистологических, хжуохммичвскпх и удътраетруктурннх иом'со-

■■■■« /

даваний, ' ■ ■ '

Материалом клинических исследований послужили 97 озбов^в'З/

пациентов /51 кешвдна и 34 мужчины/ в возрасте от 19 до 56 лат. Клиническая часть работы выполнена на база кафедры Пропедевтики тераповтическоЁ стоматологии ШЗИ ш. Л.А.Семашко. Для проведе-1шя лечения отбирали зубы с различными необратимыми формами пульпита, а также зубы с ортопедическими показаниями к депулыгарова-тш. В работе использовали классификацию цулышта ММСИ. Зубы, у которых до лечения обнаруживали в пориапикальных тканях ренгено-логические изменения, в исследование не включали. Использовали в основном однокорневые зубы, т.к. неудача в одном из корней многокорыевогО зуба приводит к' удалению всех корней, что затрудняет анализ коночных результатов / ?. НагЧу е1 а1 ., 1970/. Лечение проводили в одно посещение методом витальной'экотирпации под проводниковой или инфильтрационной анестезией с использованном 1-2% раствор'лидокаина'или тримекаина с добавлением 0,1$ раствора адреналина гидрохлорида. Ренгенологическое исследование проводили до, во время, непосредственно после лечения, а также в отдаленные сроки после лечения /6 и 12 месяцев/.

Ислольззвиие медикаменты и'материалы. Методика приготовления и применение. Как в экспериментальной, так и в клинической . частях исследования для медикаментозной обработки корневых каналов применяли 0,02$ раствор хлоргексидина биглюконата и 3% перекись водорода.

Биостимуляторы, применяемые при пульпэктомии, на наш взгляд! должны обладать следующими свойствами: не оказывать токсического действия на ткани, стимулировать цементе- и оотеогенез, иметь, несложную технологи!) введения в корневой Канал. Для работы (¡ц использовали следующие препараты: штрат калия, костную муку о гепариновой мазью, ионообменную смолу с ионами кальция, фосфорй,

фтора и цинка; трикальцийфос^ат. Контролем служили гидроонисьсо-держащнй препарат /"биокалекс"/ и традиционный корневой пломбировочный материал - иинк-эвгеноловая гшста. Зсо выбранные материалы отвечают вышоперечмслоншм требованиям за искмлонием ионообменной смолы, которая плохо вводилась в корневой канал.

Нитрат калия в виде I капли насыщенного водного раствора ■ вносили в момент замешивания в поликарбоксилатныЯ цемент, которым пломбировался корневой канал нэ всем протяжении /' м. Но^сзЬ ', 1983/. Стерилизованная га>лм'а лучами костная мука .Д.Б.Лбдалог. с соавт., 1990/ применялась с гепариновой мазью в соотнспонил 10:1 /А.А.Чумаков с соавт., 1986/. Костно-гешриноггя паста вывода-? лась к верхушке зуба, а канал пломбировали цшш-эвгенолово1!,-¿истой. Ионообменная смола, растворенная в изотоническом растворе хлорида натрия с добавлением окиси щшш до консистенции пасты, также выводилась к верхушке зуба, а канал пломбировали тем же материалом. Таким же образом применялись и кристаллы трккальций--фосфата,- замешанные на изотоническом растворе хлорида нэгрпя / ; ^ Иагьа! ,1969/. Цинкэвгенолоэая паста приготовлялась по общепринятой методике, биокалеко - по инструкции. ■

Настоящее исследование проводили в три этапа.' На лорвом этапе исследовали гистологическое, гистохимическое'и ультраструктур-кое строение тканей апикальной части корневого кгнала /иулытопо-риодонтальиой зоны/ зубов собаки, обэзбякы и человека. На атером этапе изучали проимуцостаа прамеио1шя,2итйЛ1Ноа субтотэлыюЯ о:?-стирпацип пульпы, в том числе п с я1полт>эо!38шем различи»: лечебных препаратов ¡в к-отестао бяооят^жгороо для создания яульхюло--риодонтального рягюйцуШ1Г1. ИЧ'^ретмм оч'ацв провели оцо'чку ¡Счт\-ческой »,1ф*»тййнрсл'й поодлоактпл лбчр.бяых орэдетя при »•/тплз/но1. пуб'юга/ьной ркстирпапип Дулнш.

- 8 ~

РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Ыорсологнческоо строение пульпопериодонгзльного соединения в нормо.

Ыаториалом для проведения экспериментальных исследований на порвом этапе послужили IG зубов обезьян /16 каналов/, 10 зубов беспородных собак /15/, 20 зубов от трупов человека /20/, а такта 5 зубов человека, удаленных по ортодонтическим и хирургическим показаниям /для ультраструктурного исследования/.

Анализ проведенного исследования зубочелюстпых блоков эксперимента/; ышх животных и человека свидетельствует о том, что по структурной организации и клеточному составу ткани терминальной части корневого канала имеют полное сходство с тканями апикального пориодонта. Во всех исследованных группах и зубах степени апикальной части корневого канала образованы вторичным цемонтом. Просвет корневого канала в зубах человека в этой части имеет-воронкообразное расширение и заканчивается, как правило, одним отверстием, которое обозначается как анатомическое ворхушечноо отверстие /АБО/ или большое отверстие. На уровне дентино-цементной границы, в начале воронкообразного расширения, располагается физиологическое апикольноо отверстие /ФВО/ или малое. Наличие воронкообразного расширения на наш взгляд имеет' большое практическое значение при пломбировании корневого канала: обтурировать корневой пломбой ABO невозможно. Кроме того, в нескольких зубах человека нами об-нэружоны дельтовидные разветвления корневого канала, располагающиеся в клеточном цементе. Заполняющая их соединительная ткань . может стать источником развития апикального периодонтита после экстирпации пульпы /В.С.Иванов с соавт., IS78/.

В зубах зеленых мартышек расширения терминальной части корневого канала наш не обнаружено. В зубах собак наблюдали отсут-

ствио гласного апикального отверстия при наличии множества дельтовидных разветвлений, пронизывающих толщу вторичного цемента и открывающихся на ворхушко собственными отверстиями. В центрально!] части корневого канала апикальной области всох зубов экспериментальных животных и человека располагается сосудцсто-порвний ну~с,к, округошшй волокнистой соодинитальной тканью. Среди волокон пглюб-ладают коллогеновыо, но встречаются и единичные эластпчесюш полоконца. Из клеточных элементов преобладающими являются (Т.ибрсб-яаеты, которые имеют различную ультраструктурную организацию. Мы наблюдали неактивние формы, активные, и клетки, содержало большое количество гранул гликогена. Последние клетки расцонивалнсь нами, при локализации непосредственно у цемента, как .доачитоблссти / А. Yam-saki, ., 1986/. Однобласты ни на сводовом, нн на ультра структурном уровнях в этой части канала не обнаруживались. Следу от отметить, что в зубах обезьяны и человека пучки коллагеноыгх волокон у ABO принимают тангенциальное направленно и образуют подобно дна*, рагмы, разграничивающей ткани корневого канала и апикального пера-одоята. Такую диафрагму в зубах человека ранее описал V. Pritz , /1973/.

Изучение сосудов капиллярного типа на ультрасеруктурно;,* уровне терминального отдела корневого канала аубов собаки л чалогшеа выявило ряд особенностей: капилляры имеют .попрорывную ээдотелпгш.-ную выстилку с образованием значительных- эндонлазматглюскж: выростов в просвет. Это свидетельствует о уяцрязюнном транекоп'длларно7 кислородном обмене а тканях этой области.. .. •

Интересным фактом, подтворадоющим аналогичность структурной

* . '

организации тканей исследуемой области и' ворхуявчлого пвркедЬим является наличие в ней остатков яубообрээоыатодаьиого •шдая/да..; • Этим ш подтвердили данные С.&.Зихормап /1969/, который" обуйрукил

последние в б из 704 исследованных корней. Мы- наблюдали их в зубах обезьян /в 7 случаях из 16/ и в зубах человека /в 8 из 20/, с локализацией как и просвете основного канала, так и в просвете дольтозидних канальцев. Необходимо отметить, что петрификаты, ес-они имелись, всегда располагались выше уровня ОБО.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует о больших воз-нонноетях развития репаративншс процессов в тканях апикальной части корневого канала при их повреждении. Верхушечный отдел корневого канала зубов обезьян кмеот большое сходство с таковым зубов человека. Поэтому можно считать зубы обезьян адекватной моделью для исследования экстирпации пульпы. Зубы собак, несмотря на указанные структурные отличия строения верхушек корней от таковых человка, являются удобной моделью для исследования пульпзкто-мкя, т.к. имеют четко обозначенную границу на уровне дэнтино-це-ментного соединения /4В0/.

2. Экспериментальное обоснование субтотальной витальной окстирпашш пульпы /СВЭП/.

На втором этапе исследовали различные вопросы СВЭП в эксперименте. Исследование нроЕедено на 126 зубах "/228 каналов/ 27 беспородных собак и 12 вубах /12/ 6 зеленых мартышек. На этом' этапе проведено 3 серии опытов. В I серпу, на 8 зубах /16 каналов/ изучили реакцию периапикальных тканей на тотальную и субтотальную ¡акстирпацию пульны. Для этого в части зубов экстирпировали пульпу полностью, а в части - неполностью, оставляя 1-2 мы в корневом канале. Никаких лечебных мероприятий не проводили. Полости зубов оставляли открытыми. Проведенный эксперимент продемонстрировал, что оставшаяся часть корневой пульпы при СВЭП способствует 'сохранению незоспаленного апикального цериодонта. В'то же время, тотальное удаление- пульпы неизбежно приводит к 60 суткам опыта к • развитию апикального хронического периодонтита с образованием,

- II -

а ряда случаев, радикулярной кисти.

Во П серии опытов на 25 зубах /44 канала/ собак проведена сравнительная оценка пломбирования корневых каналов традиционно пломбировочным материалом /цинкэнгеноловая паста/ до различного уровня поело витальной тотальной и субтотальноЛ экстирпации пульпы. Экспериментальный материал разделили на 3 группы. В I группе удаление пульпы и пломбирование корневого канала осуществляли на расстоянии 1-2 мм от верхушечного отверстия. Во И группе зкетир-ппровали пульпу и пломбировали корневой канал до верхушечного отверстия. В 3 группе проводили тотальную экстирпации пульпы /ТВОИ/ и пломбировали каналы па расстоянии 1-2 т от верхушечного' отверстия, т.е. между концом корневой пломбы и мостом отрыва корнесо!! пульпы оставалось но заполненное пространство. Еивотных забивали через 7 и 30 суток. Кроме.того, 2 животных, зубы которых относи*-лись к I группе, были забиты через 90 и 180 суток.

Результаты 'проведенного экспериментального исследования свидетельствуют о перспективности сохранения апикальной'части пульпы при ее экстирпаций. Пульпэктомия в области деи.тино-цемонтного ■соединения ведет к развитию ограничительной, воспалительной роа»:-ши на повреждение. а на плоыбпровочмм} материал, способствуя /гр-э-дотвращению развития апикального периодонтита. ТВЭП и полюс пломбирование корневого канала приводит D ряде случаев к развитию хронического верхушечного периодонтита, что'согласуется с дэдни-ми J.Corneo et al ' /198-1/. Образующееся пустое прострапсгго при ТВЭП и неполном пломбировании наняла не способствует, по гапки наблюдениям,' сохранению невоспален'ного периодонта у верхупкк. Эти данные не согласуются с данными М. Davis et á). . /1971/ и Nenger et al.. '/1978/.- В то же. время, причэнявгшчея в эгей

оштол вднк-эвгешдовая паста обладает шблагоприятгш воздействием на ткани, что обычно выражается расстройством системы микроциркуляции с возникновением серозного охока тканей апикального периодонта и. костного мозга зубной альвеолы. Причем наиболее выраженные изменения наблюдались нами при тотальной экстирпации пульпы с полным пломбированием канала, а наименее - при субтоталь-iioii. На наш взгляд этот с[акт мохено объяснить меньшей поверхностью соприкосновения мел да раздралсавдм пломбнровочнда материалом и окружающими тканями в случае локализации корневой пломбы в пределах корневого канала. По нашим наблюдениям, в сроки до I8Û суток цинк-эвгеноловая паста при СВЗП но вызывает образования биологической пломба апикального отверстия.

В 11! серии опытов, учитывая токсическое влияние цкнк-эвгено-ловой пасты и отсутствие образования пулыюпериодонтального раз' общения при СЮП с ее применением, нами проведено сравнительное экспериментальное исследование влияния на ткани апикальной части корневого канала и апикальный периодонт различных лечебных препаратов: нитрата калия, костной муки, ионообменной смолы и трикаль-ций£ос£[ата. Контролем служил гидроокиськалыдая содерааащй препарат. Нитрат калия и костная мука применялись ранее при превентивном и консервативном лечении пульпита с хорошими результатами . . /Д.В.Ксмнов., IS89; M.Kodosh ., 1983/. Ионообменная смола с успехом использовалась'для лечения глубокого кариеса /Л.В.Звонни-кова; 1987/. Трикальцийфосфат является элективным материалом, влияющим на репарации достной ткани / D. tetsger et al ., 1982/.

Эк опершей та лыше исследования проведены на 93 зубах собак /128 каналов/ и 12 зубах зеленых мартышек /12/. Во Есах зубах проводили СВЭП1. В I 1'руппе 'на культю пульпа воздействовали нитра-

том катая, во 2 - костно-гоизриново'! пастой, в 3 - ионообменной смолой, в 4 - трикальцийфос,атом, в 5 /контрольно:!/ - гидроокись-калъция-содоржавш препаратом. Гистологические исследования проведены чороз 7, 14, 45,' 90 и 180 суток.

Экспериментальные исследования в I группе в ранние сроки выявили, что в тканях верхушечного отдела коркового каната развивается неярко виражоннзя воспалительная реакция. Б прилегающем ¡териодонте наблюдается лишь реакция микроциркуляторного русла в виде гиперемии и стаза в капиллярах. В отдаленные сроки,-начиная с 45 суток, появляются морфологические признаки начала репаративннх процессов. В тканях исследуемой области наблюдается увеличение клоточности за счет пролиферации фпдро- и цементобластов с образованием островков клеточного цемента. Стадии морфогоноза £оргш-рования вторичного цемента изучены нагни на ультраструктурном уро'в-. не. Как показали наши исследования, клоточный цемент образуется при активном участии цементобластов, которые по мере образования бесструктурных масс с кальцв1икатами, дифференцируются в цпменто-шты. К 180 суткам опыта вторичный цемент, образующийся на стенках апикальной части корневого канала, полностью разграничивает вппкальный периодонт и просвет корневого канала. В 2 корневых каналах зубов собак мы не обнаружили образования цемента . Между пломбировочным материалом и культей пульпы образовалась ограничительная зона, представленная многослойным йлоским эпителием. Этот факт подтверждает данные о защитной .функции эпителиальных остатков. Следует отаатить, что оти - эксперименты были'проведены как на зубах собак, так и на зубах обезьян. Результаты были одинаковыми, только у собак начало репаратнвных процессов происходило на 45 сутки, а у обезьян - на 90 сутки.

Бо 2-2 экспериментальной группе ужа в сроки до 14 дней в тканях апикальной части корневого канала происходит разрастание глубоковолнистой соединительной ткани о выраженным ангиоматозом, а начинал с 45 дня среди клеточно-волокнистой ткани наблюдается образование островков цемента и остеовидной ткани. В 2 случаях при выпадении нломби из зуба и инфицировании апикального периодонта, образование костной ткани происходило у апикального отвергая со стороны периодонта даже в условиях гнойного эксудативного воспаления.

В 3 хфуппе в ранние сроки эксперимента в тканях терминального отдела корневого канала и прилегающем пориодонте развивается экс-судатшшоё гнойное воспаление. Со стороны костной ткани зубной альвеолы определяется остеокластическая резорбция, в костномозговых пространствах - расстройство микроциркуляцяи. В отдаленные сроки воспалительный гфоцесс в апикальном периодонте сохраняется, пршш-' ыает характер хронического продуктивного воспаления по 'типу гранулирующего периодонтита. Со стороны костной ткаш1 зубной альвеолы продолжается акцизная остеокластическая резорбция; в расширенных "костномозговых пространствах набтдцэетоя госпалителышй инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток.

В 4 группа ухо в ранние сроки опыта в апикальной части корневого канела '¿орцируется клеточно-волокнистзя ткань, на основе которой в поздшю сроки образуется плотная остеоцоментная ткань, прякхшваюшая шшкалыюе отверстие.

В 5 /контрольной/ группе экспериментов, проведенные на зубах собак и обезьян, в рашше сроки в краевой зона культа апикальной пульпы развиваются некротические изменения о гнойной воспалительной реакцией. Такая же реакция в более поздние ерн;н наблюдалась я в ■ апикальном пери^.онтв, Со стороны костной ткачи рубной лунки и це-' монта-корня - процессы резорбции. В болэз поздние срии'и е.юшш?-

тельная реакция сохраняется и принимает характер продуктивного хронического воспаления с разрастанием грубых пучков волокнисто)! соединительной ткани с ангиоматозом и единичными круглоклоточнюл! инфильтратами - по типу хронического фиброзного периодонтита.

Таким образом, проведенные экспериментальные исследования' свидетельствуют о том, что ткани терминальной части корнейого канала могут выполнять роль барьера, предохраняя апикальный-порио-донт от патологических'воздействий. Однако, для более надежного разобщения просвета корневого канала с апикальным периодонтом после пульпэктомии, необходимо воздействие на эти ткани биостимуляторов с целью создания биологической пломбы из плотных тканей. ..

Не основании проведенных нами эксперименталышх исследований , мы предлагаем использовать в качестве биостимуляторов нитрат калия, костно-гепариновую пасту я трик'злызнйфосфат. Ионообменная смола, рекомендованна'я -как вещество, способное стимулировать дентино- и остеогенез /Н.А.Ильина с соавт., 1986/, в'наших иссло-дованиях не дала положительных' рэзултатов. По нашему мнению это связано с трудностями при Еваденпи смолы в корневой' канал. Дтптре полученные нами послужили основанием для клинического изучения действия костной муки о гепариновой мазью и трикалышЩосфзта. Клиническое исследование нитрата калия не 'проводилось, так как на него нет разрешения к применению в стоматологии.

3. Клиническое применение костной муки и трикалышйфос&нч при субтоталъной витальной экстирпации пульпы.

Таким образом, на' 3-м этапе исследования г клинике нами проводилась СВЭП с' применением в качестве биостимуляторов косг-но-гепариновой пасты /I группа/ и трикальцай^осфата /2 группа/. В контрольной группе проводили- ТВЗП о пломбированием коргго^т-

канала цинк-эвгеиоловоИ настой. Клиническое исследование проведено • на-97 зубах 85 больных в возрастем от 19 до 54 лет. Для исследования использовали зубы с различными формами пульпита /37 зубов/ и интактные зубы при наличии ортопедических показаний к депульпирова-шш /60 зубов/. В опытных группах проводили СВЭП с последующей тщательной механической и медикаментозной подготовкой корневых каналов. После высушивания каналов к верхушкам зубоЕ выводили один из биостимуляторов и корневые кзишш пломбировали традиционным шкм баровочным материалом. Осуществляли' ренгенологический контроль качества и" уровня пломбирования корневого канала. Затем накладывали изолирующую прокладку и постоянную пломбу. В контрольной группе про водили ТВЭП и механическую обработку до уровня ABO. Тйкже осущест- • вдалась медикаментозная обработка корневых каналов.. Корневые каналы пломбировали цинк-овгеноловой пастой до рентгенологической верху-■ щечного отверстия. Лечение, заканчивали наложением изолирующей прокладки и постоянной пломбы.

Критерием клинического благополучия являлось отсутствие жалоб •больного, сохранение нормального цвета зубов, безболезненная перкуссия, нормальное состояние переходной складки в области проекции верхушки корня исследуемого зуба, а также нормальное состояние пери-апикальных тканей по данным рентгенографии. Результаты лечения прослежены нами через 7, £0 дней, а также спустя 6 и 12 месяцев. Рентгенологический контроль осуществляли через 6 и 12 месяцев. Нами установлено, что в I опытной грурпе через 7 дней после лечения жалобы па боль при накуеуЕаншг предъявляли 3 пациента /9,37$/; болезненность при перкуссии отмечалась у 7 зубов /21,87$/ и у. одного из них была болезненна пальпация переходной складки в области проекцвд

верхушки корня зуба /3,12,1/. Во 2 опытной группе к этому лее сроку • жалобы предъявляли 3 больных /8,875»/, болезненность при перкуссии от-•мечалась. у 5 зубов /14,28$/. Состояние переходной складки у всех больных оставалось нормальным. В то же время е контрольной группе жалобы на боль при накусывании- различной интенсивности предъявлялись на 12 зубов /40,Ой/, кроме того, 2 больных жаловались и па самостоятельные боли ноющего характера /6,66/2/. Болезненная'перкуторная реакция отмечалась-у 14 зубов /46,66/ь/, у 5 из них выявлялась и болезненность при пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня /16,66$/. 7 данных больных отмечалась гиперемия, в в 2 случаях и отек переходной складки в области корня соответствующего зуба /6 ,€>&%/.

Таким образом, в ранние сроки, мы отмечали более редкое возникновение и меньшую интенсивность симптомов острого периодонтита х!оа- ■ ле СВЭП с использованием в качестве биос титлу ляторов трикальщйучзс^а-та и костно-гепэршювой- пасты, чем при ТВЭМ с пломбированием кзтшяя цинк-эвгеноловой пастой.

Отдяязнныз результаты'СВЭП показали, что к.I.году, при'использовании в качестве биостимулятора костной муки с гепариновой ьтазот. -/I группа/, лишь в одном случае развилась деструктивная (¿.орла хронического периодонтита /3,12/!/. При использовании в качестве биост:.т.«у-лятора трикальцийфосфата /2 группа/ через I- год при рентгенологическом исследовании нами не выявлено зубов с хроническими деструктивными поражениями апикального периодонтя. В то ля вромя,' в контрольной группе к этому сроку в 3 случаях /10,0%/- пришлось' Прибегнуть к ' повторному эвдодонтичвекому вмешательству по причине еозшшювсктг.т. рентгенологических'изменений пери апикальных тканей леченных зубов, что согласуется'с данными Н.Н: Гаража с соавт.,(1984)п С .Б- Кгаяг>п-ной,(1989Ь . ' • •

- 16 -

Получению нами данные свидетельствуют об уменьшении количества осложнений при субтотальной витальной экстирпации пульпы с использованием в качестве биостимуляторов трикальцийфосфат.а и костно-гепаршювой пасты по сравнению с традиционной тотальной витальной экстирпации пульпы.

Таким образом, результаты морфологических и клинических исследовании убедительно свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого метода депульпирования зубов по сравнению с традиционным, что способствует снижению как ближайших, так и отдаленных осложнений после пульпэктомии.

Р Н в С ДР.

1. Терминальная часть корневой пульпы собаки, обезьяны и человека по структурной организации и клеточному составу имеет полное сходство с тканями апикального периодонта. Строение апикальной части корневого канала имеет особенности, характерные для зубов каждого животного н человека.

2. На основании гистологических, гистохимических и электрон-номикроскопических исследований установлено, что верхушечная чдсть корневой пульпы выполняет роль барьера, предохраняющего периодонт от патологических воздействий.

3. При субтотальной витальной экстирпации пульпы с пломбиро,-ванием корневого канала цинк-эвгеноловой пастой в эксперименте наблюдаются менее выраженнуе воспалительные изменения в апикаль*-ном пориодонте, чем при тотальной экстирпации пульпы с использованием для пломбирования канала ач>го же материала,

♦

4. Использование нитрата калия, костной муки и трикальций$ос-фата для воздействия на культа пульпы при субтотальной витальной экстирпации пужьпы приводит,- по данным эксперимента, к быстрому купированию воспалительной реакции в цульпопориодонтальной коне

й последующим образованием разобщения мэаду просвето?* корневого канала и апикалышм перибдонтом из твердой ткани.

5. Применение .субтотальной витальной экстирпации пульпы с использованием в качестве биостимуляторов костной мугш и трлкаль-ций'/Осфата в клинике способствует снижению количества блнжайптх и отдаленных осложнений при депульпировании зубов.'

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ' -

1. При депульпировании зубов по различным пока зашил рекомендуется применение субтотальной витальной экстирпации пульпы.'

2. Для воздействия на культю апикальной пульпы при субтотальной витальной экстирпации пульпы предлагается применять костно-гепариновую пасту а тринальцийфосфат.

Список работ,'опубликованных по теме диссертации.

1. Субтотальная витальная экстирпация пульпы с применением различных лечебных препаратов /в'соавт. с 'А.А.Чумаковым/. Стоматология. - 1990. - Т-. 69, й'5, - е. 4-6.

2. Морфологическое обоснованно уровней экстирпации'пульпы

и пломбирования корневого канала /в соавт. о А.А.Чумаковым к Л".Л.. Дмитриевой/. Стоматология. - Т. 70, $ 3..С. 4-7.