Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Разработка и обоснование витальных методов лечения пульпита у лиц пожилого возраста

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени КРАСНОЙ АРМИИ

На правах рукописи

КАМЫШНИКОВА Ирина Олеговна

РАЗРАБОТКА И ОБОСНОВАНИЕ ВИТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

14.00.21, стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар 1992

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор М. М. ЦАРИНСКИЙ

Научный консультант — доктор медицинских наук профессор П. А. ГАЛЕНКО-ЯРОШЕВСКИИ

Официальные оппоненты

1. Доктор медицинских наук профессор Л. М. ЦЕПОВ

2. Доктор медицинских наук профессор

М. П. ВОДОЛАЦКИИ

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт имени Н. А. СЕМАШКО.

¿7» О&^ЛаМ- 1992 г.

Защита состоится «_

в 10 часов на заседании специализированного Совета К 084.06.01 в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии (350690, Краснодар, ул. Красная, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан « ъ^б^^А/Сх ¿-_1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доцент В. Н. ГУТЕНЕВ.

> г,иссь

'■1 \

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Стоматологическая заболевае-ость пожилых люден изучена крайне недостаточно. От-утствуют точные сведения об удельном весе заболеваний ^бов л пародонта у таких лиц, мало исследована проб-ема возрастных изменении тканей полости рта, особен-ос.тн течения кариеса и его осложнении, лечебная тактн-а при ведении таких больных и прочее (Р. Ш. Алнкн-!св, 1961; М. Л. Заксон, 1969; И. М. Пейсахович с соавт., 373; К. Balogh et al„ G. Barnes, R. Tolifsbol, 1986; . Gordon, 1989). Особенно это относится к наиболее аспростраиенному осложнению кариеса-пульппту, ко-зрын встречается у пожилых людей в 13,9—17,1% на-тюдений (А. Ш. Губайдуллнна, 1971; Т. В. Никитина, . В. Грудянов, 1978; В. С. Иванов с соавт., 1990).

Отдельные авторы (М. Л. Заксон, 1969; Т. М. Мнку-fiia, 1977; Т. В. Никитина, 1978; Н. Л. Кодола с соавт., )80) указывают на особенности клинического течения лечения у пожилых людей. Они подчеркивают, что воз-1ст существенно влияет на структуру пульпы, приводя - к склерозу, атрофии и петрификации. Воспалительный )оЦесс в ней протекает своеобразно, приводя в течение >роткого периода времени к некрозу пульпы. Поэтому ;лесообразным считают проводить девитализацию пуль-л препаратами мышьяка или параформа с последующей : экстирпацией (Ф. Г. Гасимов, 1966; В. Д. Лучанский, )68; Г. Д. Овруцкий, 1973; Т. М. Микулипа, 1977;

В. Никитина, А. В. Грудянов, 1978).

Однако девитальная экстирпация в пожилом возрасте ало приемлема из-за технических сложностей, а девн-.льная ампутация сопровождается частыми осложнении со стороны периапикальных тканей (И. А. Бегель-1Н, 1929; Д. И. Шапиро, 1934; И. С. Леви, 1935; F. Oule-, 1937; Р. С. Шилова-Механик, 1941; С. Plathner, 1957; . А. Перфильев, 1958; В. А. Никитин, 1958; Э. В. Киме-

ле, 1965 и др.)- По данным этих авторов число осложш ний колеблется от 35 до 80%. Депульпированные зуб: становятся латентными, а нередко в последующем актш ными очагами интоксикации и сенсибилизации органи; ма. Вопросы реабилитации пожилых людей, страдающи различными формами пульпита, вообще не разработаш

Представленные факты показывают, что проблем пульпита у лиц пожилоге возраста практически не уд< лялось внимания. Это вызывает настоятельную необхс димость проведения комплекса исследований, направле! ных на обоснование возможности разработки витальны методов лечения и реабилитации больных пульпитом пожилом возрасте с учетом состояния их организма.

Цель исследования — разработка комплекса индив! дуализированных лечебно-реабилитационных меропри; тай при различных формах пульпита у пожилых люде предусматривающих сохранение жизнеспособности ко] невой пульпы или ее верхушечного отдела.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологию пульпы при различных фо] мах пульпита у лиц в возрасте от 45 до 65 лет.

2. Провести детальный анализ полученных морфол' гических данных для выявления компенсаторных во можностей пульпы зубов пожилых людей.

3. Изучить иммунный статус у больных пульпито пожилого возраста, распределив их на группы в завис: мости от исходного состояния резистентности организм

4. Разработать индивидуализированные методики в тальной ампутации и экстирпации пульпы у лиц пожил го возраста с учетом проведенных морфологических иммунологических исследований.

5. Изучить реакцию воспаленной пульпы зубов пож лих людей на разработанный лечебный комплекс посре, ством морфологического исследования пульпы чер 1—8 недель после лечения.

6. Разработать показания к применению виталь'ш методов лечения пульпита у пожилых люден.

7. Разработать комплекс реабилитационных мер приятии для лиц пожилого возраста после лечения у ш пульпита витальными методами.

8. Оценить результаты лечения и реабилитации бол ных пульпитом с помощью клинических, иммунологич

ких, электроодонтометрических и рентгенологических етодов исследования.

Научная новизна.

Впервые исследована реакция воспаленной пульпы ожилых людей на препараты противовоспалительного ействия мафемида ацетат, этоний, бензофурокаин, а акже на стимулирующие — ретаболил, солкосерил.

Изучен иммунный статус лиц старше 45 лет, страдаю-щх различными формами пульпита с помощью таких оказателей гуморального иммунитета, как сывороточ-ые иммуноглобулины А, М, й, секреторный ^А, лизо-им сыворотки крови и сметанной ротовой жидкости. Разработаны и внедрены в практику витальные мето-ы лечения пульпита у пожилых людей, включающие ме-гное применение лечебного комплекса из противовоспа-ительных и стимулирующих препаратов и общее воз-ействие на НИР организма больных.

Разработаны и внедрены в практику методы реабили-ации больных пульпитом, индивидуализированные с четом исходного состояния организма лиц пожилого озраста.

Сформулированы показания и противопоказания к рименению у пожилых людей витальных методов лече-ия пульпита.

Научно-практическая значимость работы. На основа-пи проведенных клиннко-морфологических и иммуноло-1ческих исследований разработан принципиально новый одход к проблеме лечения и реабилитации пульпита у иц пожилого возраста. Клинико-морфологические иссле-ования показали, что пульпа зуба пожилых людей об-адает защитно-компенсаторными возможностями, вслед-гвие чего вполне оправдано использовать витальные ме-эды лечения. Результаты последних оказываются более спешными, если предварительно определяется рези-гецтность их организма и показатели ее учитываются ри назначении лечебно-реабилитационного комплекса.

На основе клинико-морфологических и иммунологн-гских исследований разработаны варианты витальных етодов лечения различных форм пульпита у пожилых юдей с использованием противовоспалительных препа-атов мафемида ацетата, этония, стимулирующих — сол-эсерила, ретаболила, обезболивающего — бензофурока-на, а также средств общего воздействия на резистент-

ность организма больных пентоксила, метацила, настоГ кн Аралии, Элеутерококка, экстракта Левзеи и прочих.

Практическому здравоохранению предложены ком1 лексные витальные методы лечения пульпита у пожилы людей, сформулированы показания и противопоказани к применению этих методов. Разработаны и предложен для практического использования индивидуализирова! ные реабилитационные мероприятия, направленные н ликвидацию последствий воспаления пульпы и пред) преждение осложнений со стороны периапикальных ткг ней у лиц пожилого возраста.

Структура работы. Диссертация написана на 225 ст] машинописи и состоит из введения, обзора литератур! методов исследования, двух глав с изложением получе! ных фактов, обсуждением результатов исследование выводов, практических рекомендаций, списка литерат; ры и приложений. Библиография включает в себя 341 Л1 тературный источник, из них 286 — на русском язык-Работа иллюстрирована 49 микрофотографиями, 13 ренг генограммами и 24 таблицами.

содержание работы

Материал и методы исследования. Всего иод наблюд< нием находилось 324 больных различными формам пульпита в возрасте от 45 до 65 лет. Практически здоровь ми из них было всего 11 человек. Все остальные страд; ли теми или иными заболеваниями сердечно-сосудистс системы в стадии компенсации. Включение в состав н; блюдаемого контингента лиц с такой патологией явилос вынужденной мерой. Лица старше 45 лет обычно отяп щены самыми разнообразными заболеваниями, что ест ственно, будет сказываться на результатах лечения пул: пита. Поэтому была собрана группа примерно с однотш ным видов общей патологии. Из заболеваний ротовой п< лости, кроме пульпита, у них допускалось наличие в т лости рта не более 2—3 запломбированных кариознь зубов, а также протезов, замещающих 1—2 отсутствуь щих зуба.

У 90 пациентов после постановки диагноза зубы бы/ удалены либо сразу же (43 человека), либо через 1— недель после лечения пульпита (47 человек) для послед;

ощего морфологического исследования пульпы. При ном испоьзовалась общепринятая гистологическая обра->отка материала: фиксация в 12% растворе формалина, 1скальцинация в 10% растворе муравьиной кислоты, за-пшка в целлоидин. Срезы готовили на санном мпкрото 1е толщиной 20—25 мк, окрашивали гематоксилнн-эозн-юм и гематоксилпн-ппкрофуксином (Б. Ромене, 1953;

И. Роскин, Л. Б. Левннсон, 1957; Э. Пирс, 1962; \ Л. Меркулов, 1969).

Лечение пульпита у группы больных, которым удале-ше было отсрочено на 1—8 недель, проводилось мето-[ом витальной ампутации с помощью разработанных ле-ебных комплексов. В качестве контроля исследована юрфологическн пульпа 8 интактных зубов лиц аналогнч юго возраста, страдающих гипертонической болезнью.

Лечение и последующее удаление зубов проводили с ■огласил больных, в случаях, когда удаление зубов в юмент обращения в клинику было невозможным из-за остояния здоровья, строго по медицинским показаниям: тоящие вне дуги, с резко выраженным феноменом По-оза-Годона, при наличии зубоальвеолярного удлинения, полностью разрушенной коронкой и пр.

Основную группу наблюдений составили 234 больных различными формами пульпита, которым проведены итальная ампутация (209) или витальная экстирпация [ульпы (25) по разработанным методикам лечения и еабилитацин. За всеми этими лицами установлено дн-амическое наблюдение в течение двухлетнего периода ремени. Они были подразделены на две группы в зави-имости от наличия общей патологии. В первую включен 31 пациент с нормальными или сниженными показате-ями артериального давления. Во вторую — 103 с гипер-онической болезнью.

У всех 234 больных пульпитом .изучены в динамике екоторые показатели гуморального звена естественного ммуннтета: лнзоцим сыворотки и слюны по В. Г. До-офейчуку (1968), сывороточные иммуноглобулины А, в, секреторный 1§А, сывороточные слюны А, М, й утем радиальной иммунодиффузии по Манчнни (1965). (роводили также функциональные пробы Роттера (1937) модификации С1га (1959) для определения насыщенно-ти тканей аскорбиновой кислотой, Р. Е. Кавецкого в

модификации С. М. Базарновой (1956), с помощью кото рой определяли функциональную активность соедини тельнотканных элементов.

В качестве контроля исследованы аналогичные пока затели естественного иммунитета у группы лиц такого Ж( возраста с патологией сердечно-сосудистой системы ) количестве 93 человек.

Диагностику форм пульпита проводили на основа классификации ЦНИИС (1965). Методики витально] ампутации и экстирпации пульпы применялись обще принятые, пределы ампутации находились в устьево! части пульпы, экстирпации — 3/4 корневой пульпы. Осо бое внимание обращалось на обезболивание пульпы. Он< включало предварительную премедикацию и последую щую проводниковую анестезию 2% раствором лидокаина После вскрытия полости зуба и удаления пульпы пр: острых формах пульпита накладывали на культю паст на основе мази мафемида ацетата и ретаболила, пр: хронических формах — содержащую мази этония и сол косерила. После экстирпации каналы пломбировал пастами аналогичного состава. Лечение завершали одно посещение. Сразу же после пломбирования зуба область переходной складки вводили 3—4 мл 1% раствс ра бензофурокаина. В реабилитационном периоде ( течение 2 недель) больным первой группы назначал внутрь настойку Аралии или экстракт Левзеи по 30 кг пель 2—3 раза в день. Лицам второй группы применял пентоксил по 0,2 или метацил по 0,5 3 раза в день внутр! Всего общие реабилитационные мероприятия получил 202 больных пульпитом, у которых выявлено угнетени показателей естественного иммунитета. У остальны 32 больных они включали лишь инъекцию бензофурс каина.

Все больные приглашались для контрольных обсл< дований через каждые 6 месяцев. При этом их подверг; ли осмотру, рентгенографии зубных тканей и лаборатор ным исследованиям.

Полученный цифровой материал подвергнут статист! ческой обработке (Л. С. Каминский, 1959). Достове] ность показателей, степень различия между ними оцеш вали с помощью ряда статистических критериев. Уровек вероятности «Р» для всех показателей принят 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Морфология пульпы пожилых людей в норме и при воспалении.

Исследование пульпы 8 интактных и 43 зубов с пуль-ттом показало, что в пожилом возрасте ткань пульпы юдвергается выраженным склеротическим изменениям, 5 ней определяется много петрификатов. Нередко выяв-1яются признаки дезорганизации соединительнотканных »лементов с явлениями мукоидного набухания, фибрнно-адными изменениями. Основное вещество подвергается $акуолизации. Количество клеточных элементов снижено.

Наряду с признаками регрессивного характера отчет-1иво заметны и защитно-компенсаторные реакции. Они ¡ыражаются в образовании заместительного дентина, )азрастании грануляционной ткани, активной фибробла-тическон реакции, волокнообразовании, наличии воспа-(ительных инфильтратов, преобладании в составе инфильтратов лимфоидных элементов. В большинстве на-5людений воспалительный процесс в пульпе носил ло-сальный характер, захватывая либо часть коронковой, тбо всю ее, почти не распространяясь на корневую. Как фавило, очаги воспаления были четко отграничены от фугих отделов пульпы лейкоцитарным валом, либо капсулой, состоящей из тонких волокон. Корневые отделы 1ульпы обычно имели интактный вид.

Эти факты показывают, что возраст оказывает определенное влияние на пульпу зуба пожилых людей. Имею-цие место изменения укладываются в картину склероза 1, в определенной мере, дистрофии. Вследствие этого югенеративные свойства ткани пульпы угнетаются. Од-1ако ее резистентность остается довольно высокой. Эти факты дают основания высказаться за возможность ликвидации воспалительного процесса в пульпе зубов по-кплых людей путем применения активных противовоспа-штельных, обезболивающих и стимулирующих препа->атов.

Показатели иммунного статуса у пожилых людей в норме и при воспалении пульпы.

Исследование иммунного статуса у 93 доноров, составивших контрольную группу, показало, что у пожилых

людей имеет место некоторое угнетение активности лизо цима как в сыворотке крови, так и в смешанной ротово! жидкости. У наблюдаемой группы здоровых лиц она со ставила 22,74 и 20,14%, в то время как у молодых люде! эти показатели существенно выше (по данным Ш. Н Нургалпевой, 1982; В. В. Зориной, 1983 соответствен!» 27,21 и 28,25%).

Содержание иммуноглобулинов у лиц контрольно! группы оказалось выше нормы. Показатели 1дА состави ли' 240 мг%, 1£М — 128 мг%, ^ — 1426 мг% в сыво ротке крови; Б^А — 40 мг%, ^А — 14,6 мг%, — 0,3 мг%, — 23,4 мг% в слюне. По данным Е. А. Зем с'^он с соавт. показатели их содержания у молодых лю лей следующие: сывороточных крови: — 190 мг% ^М — 120 мг%, ДО — 1306 мг%, — 21,7 мг%

сывороточных слюны: ^А — 12,4 мг%, — 0,07 мг% ДО — 21,8 мг%.

Подобного рода факты можно объяснить тем, >гг< по-видимому, общее угнетение резистентности организм; пожилых людей способствует мобилизации отдельны: факторов гуморального иммунитета, в частности иммуно глобулинов, чтобы поддерживать общий и местный го меостаз ротовой полости. При этом значительно актив» знруется деятельность лимфоидных элементов полосп рта, вследствие чего усиливается местный синтез секре торных иммуноглобулинов, а некоторое повышение со держания сывороточных в можно объяснить их про никновением пз капилнрной крови, где пх общий уровеш также несколько повышен.

Изучение у лиц контрольной группы функциональны: проб Роттера и Кавецкого — Базарновой показало неко торос снижение активности соединительной ткани у лш пожилого возраста. Так, время обесцвечивания красител: при проведении пробы Роттера составило 30 секунд О молодом возрасте — 17 секунд) ( активность соединитель потканных клеток при проведении пробы Кавецкого Базарновой составила 5 единиц (у молодых люден — 6 единиц).

При исследовании показателей естественного иммуни тета и функциональных проб у больных пульпитом был« обнаружено, что при острых формах происходит повы шение активности лизоцима как в сыворотке перифери ческой, так и региональной крови и слюне (соответствен

но 23,18, 22,86 и 22,30%). Аналогичные сдвиги в сторону повышения имели место и в содержании иммуноглобулинов как в сыворотке крови (^А — 244 мг%, 1§Л1 — 132 мг%, — 1448 мг%), так н в слюне (51дА — 47 мг%, 1йА — 15,2 м г %, 1дМ — 0,32 мг%, ^ — 23,6 мг%). Насыщенность слизистой полости рта аскорбиновой кислотой у больных острым пульпитом оказалась ниже контроля (36 сек. к 30 сек. в контроле), активность соединительной ткани — на уровне контроля (по 5 ед.).

Эти сведения доказывают тот факт, что острый воспалительный процесс в пульпе зубов пожилых людей способствует мобилизации иммунной системы этих лиц на борьбу с патологическим процессом.

При хронических формах пульпита активность лизо-цпма сыворотки крови оказалась угнетенной (19,49 и 18,82%), слюны — незначительно повышенной (21,76%). Содержание части иммуноглобулинов сыворотки крови было незначительно выше контроля (^А — 242 мг%, 1<гМ — 131 мг%), — ниже контроля (1176 мг%), иммуноглобулинов слюны — сниженным (Э^А — 38 мг%, — 12,8 мг%, \gM-0, ^ — 19,7мг%). Значительно угнетенными при этой форме пульпита были показатели проб Роттера н Кавецкого — Базарновой (38 сек. и 4 ед.). Полученные при изучении этом группы больных пульпитом факты позволили заключить, что хронический воспалительный очаг в ротовой полости, из-за постоянного раздражения иммунной системы способствует некоторой активизации общих показателей гуморального иммунитета на фоне угнетения местного иммунитета по-лостн рта.

При обострении хронического пульпита полученные показатели отличались от соответствующих констант лиц с острыми и хроническими формами. Активность лизо-цима сыворотки периферической и региональной крови у таких больных оказалась угнетенной (22,68 п 21,36%), лизоцпма слюны — незначительно повышенной (20,17%). Содержание сывороточного ^А было сниженным (218 м г %), 1&М и — повышенным (130 и 1411 мг%). Э^А и слюны несколько повышенным (42 и

14,8 мг%), ^М и сниженным (0,2 и 21,2 мг%). Насыщенность слизистой полости рта аскорбиновой кислотой оказалась выше контроля (28 сек.), а активность

соединительнотканных элементов — на уровне контроля — 5 ед.

Анализ цифрового материала, полученного при изучении гуморального звена иммунитета при этой форме пульпита у пожилых людей дает основание утверждать, что защитно-компенсаторные механизмы пульпы и иммунного ответа, угнетенные длительно существующим хроническим воспалительным очагом в пульпе зуба, начинают активизироваться под влиянием обострения патологического процесса, что создает благоприятные условия для последующего лечения.

Таким образом, изучение показателей естественного иммунитета у пожилых лиц, страдающих пульпитом, отчетливо продемонстрировало тот факт, что воспаление-пульпы зуба отражается на иммунном статусе пожилого человека. Длительно существующий в зубе инфекционно токсический очаг способствует вначале активизации, а затем угнетению показателей как местного иммунитета , .. лости рта, так и общего иммунного статуса.

У отдельных лиц организм самостоятельно справл ется с отрицательным влиянием одонтогенного очага, восстанавливая нарушенный гомеостаз (32 человека). Однако, если очаг не подвергается лечению, вполне возможен срыв защитно-компенсаторных реакций с 1к следующим угнетением иммунного статуса (202 че.и. века).

Вместе с тем полученный фактический материал показывает, что даже при общей тенденции к угнетению резистентности организма пожилых людей под влиянием патологии пульпы зуба отчетливо прослеживаются механизмы защитного плана. Их характеризует повышение содержания в слюне у таких лиц Э^А, 1дА и ^М, лизо-цима. При обострении хронического пульпита определяется аналогичная тенденция в повышении содержания части этих компонентов и в сыворотке периферической крови, что указывает на активизацию не только местного, но и общего иммунитета.

Эти данные позволяют положительно решить вопрос о применении у пожилых людей витальных методов лечения пульпита, способных восстановить нарушенный гомеостаз и показатели естественного иммунитета у таких больных.

1орфологические сдвиги в воспаленной пульпе зубов пожилых людей под влиянием лечения.

У 47 больных пульпитом через 1—8 недель после за-ршения лечения зубы были удалены и исследованы рфологически. Клинически благоприятные результаты [ли получены в 46 наблюдениях. Во всех этих случаях именялась витальная ампутация пульпы с последую-1м наложением паст указанного выше состава. Па-ентам сразу по завершении лечения вводили в область реходной складки 3—4 мл 1% раствора бензофуро-ина.

Морфологически через I неделю после лечения на сте ампутации определяли зону некроза толщи..ой до мк. За ней находилась некротически измененна;' гкань льпы. Далее выявлялось скопление клеток фиГробла-1ческого ряда в виде вала со значительной примесью мфомакрофагальных элементов. Под ними раа.олага-сь практически не измененная ткань пульпы, но с при-аками склероза. В течение последующих 2—3 недель асгок некроза постепенно рассасывался и замещался ^одой грануляционной тканью. Признаков воспали-тьного процесса в расположенных ниже участках кор-зой пульпы не определялось. Через 3—4 недели после чепия на месте зоны некроза располагалась созреваю-¡я грануляционная ткань, в которой определялось мно-волокнистых структур. Через 5—6 недель среди эле-нтов грануляционной ткани выявлялось много мелких нтиноподобных образований, сливающихся друг с угом. Через 7—8 недель после завершения лечения на сте очага деструкции формировался дентинный мостик, соторому прилежал слой новообразованных одонтобла-зв. Структура пульпы под ним имела нормальный вп озрастными изменениями.

Таким образом, анализ результатов морфологическо-исследования корневой пульпы 46 зубов через различ-е сроки после лечения показывает, что воспаленная льпа людей пожилого возраста обладает активными зможностями защитно-компенсаторного характера. Эти кторы активно проявляют свое действие несмотря на что с возрастом ткань пульпы подвергается склерозу регрессивным сдвигам типа вакуолизации, сетчатой эофин, фиброза и петрификации.

Результаты клинических наблюдений.

Общин процент благоприятных исходов составил ближайшие дни после лечения 96,15±0,55%. Ослож! ния в виде остаточного пульпита или некроза пулы выявлены в 3,85±0,55% наблюдений. В отдаленные ср ки после лечения положительные результаты имели i\ его в 88,52+1,34% наблюдений. Осложнения обнару» ны в 11,48+1,34% случаев. Они преимущественно име место у больных с обострением хронического, хрони1 ским фиброзным и острым гнойным диффузным пульп том (26 из 28 больных).

На результаты лечения существенное влияние oí зывал применяемый метод лечения. После витальной а путации пульпы положительные непосредственные j зультаты достигнуты в 98,06+0,32% наблюдений, а с даленные — в 87,15+1,99%. После применения вита: ной экстирпации эти показатели составили 91,96 ±2,84% в рашше и 63,84+4,04% в отдаленные сро после лечения.

Выявлена прямая зависимость результатов лечен от исходного состояния резистентности организма бо; ных пульпитом. При нормальном исходном состоял естественного иммунитета ближайшие положнтельн результаты составили 97,14+0,82%. Отдаленные j зультаты были успешными у 93,14+2,06% больных. П угнетенном исходном состоянии естественного иммушг та непосредственные положительные результаты cocí вили 94,48+0,91%. Осложнения имели место у 5,52 +0,91 % больных. Они носили преимущественно характ остаточного пульпита и некроза пульпы. В отдаленн сроки после лечения положительные результаты состаь ли 88,54+1,36%. Осложнения обнаружены в 11,46 +1,36% наблюдении.

В структуре осложнений при нормальной резисте! ностп организма преобладали остаточный пульпит и рецидив пульпита, тогда как при угнетенном ее состс нии процесс выходил в подавляющем большинстве сj чаев за пределы зуба, приобретая характер хроническс верхушечного периодонтита.

Такого рода факты вызывают настоятельную нес ходимость изыскивать новые схемы реабилитации 6oj ных пульпитом, способные активно повлиять не только

охранившие свою жизнеспособность отделы корневой [ульпы, но, главным образом, на всю зубо-челюстную истему и организм лиц пожилого возраста.

Достоверность такого рода заключения подтверждает результаты динамических иммунологических иссле-,ованпй всего наблюдаемого контингента больных пуль-итом на протяжении двух лет после лечения. Они по-азалн, что витальные методы лечения пульпита у по-килых людей положительно влияют на резистентность х организма, способствуя восстановлению показателей естественного иммунитета, значительно угнетенных до ечения. Двухлетние наблюдения за больными позволили становпть, что эти показатели возвращаются к норме же через 1 месяц после лечебно-реабилитационных мс-опрнятпп. Они затем остаются стабильными, если не озннкают осложнения, через 6 и 12 месяцев после за-ертення лечения. В тех случаях, когда исходное состоя-ие естественного иммунитета было нормальным, после ечения и реабилитации оно оставалось на прежнем ровне, либо несколько повышалось. Ни в одном наб.но-енпн не было обнаружено угнетения этих показателей ак в ранние, так и в отдаленные сроки после лечения..

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Полученные на основании клшшко-лабораторных. сследованнн факты убедительно подтверждают мнение гечественных и зарубежных исследователей (Л. Л. Дмит-нева, А. И. Рыбаков, Л. И. Урбанович, М. М. Царин-кий, G. Lange), что пульпит следует рассматривать не ак локальный, мало связанный с организмом и практи-сски не зависимый от него процесс, а как активный ин-1Скцнонно-токсический очаг, существенно влияющий на гтественный иммунитет, способный вызвать в организме елую гамму нарушений. Это побуждает исследователей ктивно разрабатывать щадящие высокоэффективные омплексные методики лечения н реабилитации таких ольных, в том числе и пожилого возраста, направленные е только на местный воспалительный очаг, но и на веа рганизм, в частности, на его резистентность.

Изложенные в настоящей работе факты позволили олржительно ответить на вопрос о возможности приме-еиця у пожилых людей витальных методов лечения

пульпита, показали целесообразность такого лечения, на метили пути патогенетической терапии пульпита у лю пожилого возраста, показали на практике эффективност такого лечения, а также проведения комплекса реабили тационных мероприятий, способствующих не только вое становлению утраченных под влиянием воспалительное процесса функций пульпы зуба, но и нормализации нару шенных показателей естественного иммунитета у таки: больных. Они дали возможность сформулировать пока зания и противопоказания к применению витальных ме тодов лечения пульпита у лиц пожилого возраста. I целях индивидуализации лечебно-реабилитационног комплекса у таких больных целесообразно определят исходное состояние естественного иммунитета. Така тактика позволит в подавляющем большинстве случае сохранить жизнеспособность корневой пульпы и на дли тельный срок восстановить функцию зубов пожилых лк: дей, пораженных той или иной формой пульпита.

ВЫВОДЫ

1. В пульпе зубов пожилых людей выражены склерс тнческие и дистрофические изменения в виде снижени числа клеточных элементов, фиброза и иетрификаци ткани, вакуолизации основного вещества, кистозного пе рерождения и сетчатой атрофии. На этом фоне отчетлив заметны защитно-компенсаторные механизмы пульпь Они проявляются активной воспалительной реакцие1 образованием грануляционной ткани, метаплазией пул1 пы в дентиноподобную ткань, возрастанием числа ли\ фомакрофагальных элементов.

2. Склеротически измененная ткань пульпы способе! вует отграничению острого воспалительного процесс; препятствует развитию разлитого гнойного воспалени: Вследствие этого у пожилых людей встречаются пренм\ щественно хронические формы пульпита и обострена хронического пульпита.

3. У лиц пожилого возраста в сыворотке крови н см< шанной ротовой жидкости снижены активность лизоцим (22,74, 20,14), содержание аскорбиновой кислоты в сл! знстой оболочке полости рта (проба Роттера — 30 сек и активность соединительнотканных элементов (проб Кавецкого — Базарновой — 5 единиц). Содержание ил

луноглобулинов в сыворотке крови (IgA — 240 мг%, gM — 128 мг%, IgG — 1426 мг%) и слюне (SIgA — ¡0 мг%, IgA — 14,6 мг%, IgM —0,3 мг%, IgG— i3,4 мг%) повышено. Эти факты подтверждают угнетете общего естественного иммунитета и некоторое повы-иение местного иммунитета ротовой полости.

4. При острых формах пульпита показатели естест-¡енного иммунитета значительно активизируются, на что 'называет повышение активности лизоцима сыворотки и :люпы (23,18 и 22,39%) и содержания иммуноглобули-юв сыворотки (IgA — 244 мг%, IgM — 132 мг%, IgG — 448 мг%) и слюны (SIgA — 47 мг%, IgA — 15,2 мг%, gM — 0,32 мг%, IgG — 23,6 мг%). Это подтверждает [>акт, что острый воспалительный процесс в пульпе зу-)0в мобилизует иммунную систему этих лиц н что орга-1нзм пожилых людей не утратил способности к защитно-;омпенсаторным реакциям.

5. При хронических формах пульпита состояние есте-:твенного иммунитета у лиц пожилого возраста незначи-'ельно угнетается (лизоцим сыворотки — 19,49%, слю-[ы — 21,76%, сывороточные IgA — 242 мг%, IgM — 31 мг%, IgG — 1176 мг%), местный иммунитет ротовой юлостн угнетается более значительно (SIgA — 38 мг%, ъшороточные иммуноглобулины слюны IgA — 12,8 мг%, gM — 0, IgG — 19,7 мг%). Эти факты указывают на (аздражающее влияние на организм и, особенно, на тка-III полости рта полшлых людей длительно существующе-о инфекционио-токсического очага в пульпе зуба.

6. При обострении хронического пульпита показатели стественного иммунитета у лиц пожилого возраста не-колько активизируются (лизоцим сыворотки — 22,68%, люны — 20,17%, иммуноглобулины сыворотки IgA — 118 мг%, IgM — 130 мг%, IgG — 1411 мг%, слюны — SIgA — 42 мг%, IgA — 14,8 мг%, IgM — 0,2 мг%, gG — 21,2 мг%), что создает благоприятные условия 1ля последующего лечения.

7. Клинико-морфологические и иммунологические ис-ледования 324 больных пульпитом позволили включить ! состав лечебного комплекса для местного применения осле витальной ампутации или экстирпации пульпы зуба г пожилых людей противовоспалительные препараты ма-эемида ацетат и этоний, стимулирующие препараты ре-аболил и солкосерил, а в качестве реабилитационного

комплекса обезболивающий и иротивоотечный препарат бензофурокаин, иммуностимуляторы настойку Аралии экстракт Левзеи, белковые анаболнзаторы иентоксил I метацил для внутреннего применения в течение двух не дель.

8. Морфологическое исследование воспаленной пуль пы зуба лиц пожилого возраста через 1—8 недель после лечения и реабилитации с помощью предложенного коми лекса показало, что под его влиянием патологически; процесс в пульпе затухает, фокусы деструкции подверга ются рубцеванию, происходит метаплазия сохранивших ся после ампутации или экстирпации участков корнсво1 пульпы в дентиноподобную ткань.

9. Динамические клинико-иммунологические наблюде ния за 234 больными пульпитом показали высокую эф фективность разработанного лечебно-реабилитационноп комплекса. После витальной ампутации пульпы непо средственные положительные результаты составил1 98,06%, а отдаленные — 87,15%. После витальной экстир пации пульны они были соответственно 91,96% и 63,84% На результаты лечения существенное влияние оказал* исходное состояние естественного иммунитета и форм; пульпита, поэтому у всех больных до начала лечения не обходимо определять исходное состояние естественной иммунитета, чтобы индивидуализировать лечебно-реабн литационные мероприятия.

10. У лиц пожилого возраста оправдано применени' витальных методов лечения пульпита при отсутствш рентгенологических изменений в периапикальных тканя; и показателях электровозбудимости пульпы до 60 мкА.

Ампутация пульны показана прн остром серозног очаговом, остром серозно-гнойном диффузном и хрониче ском фиброзном пульпите. Экстирпация пульпы показан при остром гнойном диффузном и обострении хрониче ского пульпита. Противопоказаны витальные методы ле чения при частичном гангренозном пульпите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лица пожилого возраста отягощены разнообразии ми общесоматическими заболеваниями, что способств) ет угнетению показателей естественного иммунитета. ] связи с этим при сочетании общих заболеваний с патолс

иен полости рта эти лица нуждаются в иммунологичс-ком исследовании.

2. В число обязательных тестов для изучения иоказа-елей естественного иммунитета у пожилых людей необ-;однмо включать исследование активности лнзоцима и [ммуноглобулннов сыворотки крови и смешанной рото-ой жидкости.

3. При диагностике пульпита у лиц пожилого возра-та наряду с другими клиническими тестами следует Притенять электроодонтометршо и рентгенографию зубных канен, что позволит решить вопрос о применении у этого юнтннгента витальных методов лечения пульпита.

4. При лечении пульпита у пожилых людей витальными методами оправдано применение комплексного обезболивания, включающего премедикацию седатнвны-ш и психотропными препаратами и проводниковую ане-тезшо тримекаином или лндокаином.

5. При витальной ампутации пульпы у лиц пожилого ¡озраста следует удалять коронковую и устьевую пуль-[у, при витальной экстирпации — коронковую и корне-:ую в пределах 3/4 корневого канала.

6. После применения витальных методов лечения [ульпита у лиц пожилого возраста на культю пульпы щравдано наносить лечебный комплекс, включающий ктивные противовоспалительные и стимулирующие пре-[араты в толерантных для пульпы дозах.

7. При пульпите у пожилых людей необходим строгий [ндивндуализированный подход к выбору реабилитационного комплекса. Его состав зависит от исходного со-тояния естественного иммунитета. При нормальном его остоянии достаточно провести инъекцию 1% раствора ¡ензофурокаина в область переходной складки. При гнетенной резистентности организма в состав лечебного :омплекса следует включить иммуностимулирующие преврати и белковые анаболизаторм на 10—15 дней.

8. Контрольные осмотры больных пульпитом после [ечения должны включать не только общеклиннческие и рентгенологические методы, но и обследование показатели естественного иммунитета. При угнетении последних еабилитационные мероприятия необходимо продолжить ,о полной их нормализации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К а м ы ш н и ко в а И. О. Клиническое применение бензофур( каина при лечении пульпита у лиц пожилого возраста //Материал симпозиума-совещания «Экспериментальное и клиническое примет ние бензофурокаина».— Винница, 1990. — с. 14—15.

2. К а м ы ш н и к о в а И. О. Анализ результатов лечения пульш та витальными методами у лиц среднего и пожилого возраста //Мг териалы межтерриториальной научно-практической конференции кд рортных стоматологов. — Кисловодск, 1990. — с. 37—39.

3. К а м ы ш н и к о в а И. О. Морфологические сдвиги в пульп зубов пожилых людей под влиянием лечебных мероприятий //Деп( нировано во ВНИИМИ за № Д-21394 от 3 июня 1991 года.

4. К а м ы ш н и ко в а И. О. Новый подход к лечению пульпит у лиц .пожилого возраста //Новые технические решения в диагност» ке и лечении органов эндокринной системы. Новое в медицине. -Краснодар, 1991. — с. 65—67.

5. К а м ы шп и к о в а И. О. Оценка результатов применения в1 тальных методов лечения пульпита у лиц пожилого возраста //Деп< нировано во ВНИИМИ за № Д-21753 от 1 октября 1991 года.

6. Камышникова И. О. О целесообразности применения у ш жилых людей витальных методов лечения пульпита //Депонирован во ВНИИМИ за № Д-21756 от 1 октября 1991 года.

7. Камыш никова И. О., Цари некий М. М. Витал! ные методы лечения пульпита у пожилых людей //Методические р( комендации.—Краснодар, 1991. — 17 с.