Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Регенерация пульпо-периодонтального комплекса тканей под влиянием композиционных эндодонтических материалов

На правах рукописи

РЕМИЗОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

Регенерация пульпо-периодонтального комплекса тканей под влиянием композиционных эндодонтических материалов (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гречишников Владимир Игоревич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Михальченко Валерий Фёдорович, кандидат медицинских наук, доцент Караков Карэн Григорьевич

Ведущая организация: Кубанская государственная

медицинская академия

Защита состоится «¿2/ » 2004 г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д.208.008.03 в Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г. Волгоград, пл. Павших Еюрцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке университета

Автореферат разослан «-¿Г» Лики2004 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук, доцент Л.Д. Вейсгейм

ъмъ

'11Я ¿ZD

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Совершенствование методов лечения пульпита, снижение частоты периапикальных осложнений, составляющих от 18,7 - до 67,2%, остается приоритетной задачей терапевтической стоматологии. (Боровский Е.В.,1977; Грошиков М.И., Гречишников, 1982; Бондаренко А.И. с соавт.,1995; Калитае-ва Л.П., 1995). Данная проблема имеет чётко обозначенное социальное значение, т.к. потеря зубов, вследствие осложнений пульпита, составляет от 14,8 до 36,7%. (Давидович Т.П. и др., 1991; Алафир Химаш, 1993; Боровский Ё.В. с соавт.,1998; Вильяр A.M. и др. 1988; Гречишников В.И ,1988).Об этом свидетельствуют и показатели КПУ, приведённые в статистических материалах развитых стран (Доклад ВОЗ, 1998 г.). Решение проблемы связано и со сложностью анатомо -гистологического строения зубов, пульпы и корневых каналов, трудоёмкими технологически -сложными эндодонтическимя методами терапии (Боровский Е.В., 1977; Гупченко J1.C. и др. \990; Максимов-ский Ю.М., 2001, Smifh at all, 2000).

Применение материалов, усовершенствованных технологий, современных достижений науки и практики позволяет значительно снизить риск осложнений (Иванов B.C. с соавт.,1984; Калитаева Л.П., 1995; Барер Г.М.с соавт.,1998; Винниченко Ю.А. с соавт., 2001; Veron М .N . at all 1993; Tzcafas at all, 1996). Однако, несмотря на высокий потенциал лекарственных средств, технологий, гарантированно изолировать систему корневого канала не удаётся. Дельтовидные разветвления каналов в апикальной части кор.чя, по мнению ведущих учёных, затрудняют степень качественного выполнения лечения в 50-70 % (Кодола И.А. и др., 1980; Козионова H.A., 1988; Бенджамин Бризено, 1989; Камышников И.О., 1994; Винниченко Ю.А., 2000; Bystron А., Sundcvuist, 1983; Dang-J . at all, 1998).

Одним из перспективных направлений специалисты считают метод витальной субтотальной экстирЛйЩпгттулъпы,"-яредивлагающий активное

j ЗГС " I

влияние на пластическую функцию апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта с целью инициации репаративной регенерации, вплоть до формирования биологического барьера, как со стороны дельтовидных микроканалов, так и верхушечного периодонта (Дмитриева JI.A. и др., 1986; Федотова Н.П., 1990; Чумаков H.A., 1990; Писаренко В.И., 1997; Dystrom А, Sundcvuist G, 1993).

Такой подход требует от специалиста чётких представлений о глубине и тяжести повреждения тканевых структур при субтотальных и тотальных поражениях пульпы (Вайндинер И.М., 1992; Дмитриева Л.А. с соавт.,1993; Жохова Н.С., Боровский Е.В., 1997; Barkhorder at all, 1997). Создание на основе фундаментальных исследований новых эффективных методов терапии и лекарственных средств, стимулирующих остеодентиноцементогенез является актуальной задачей, как для теоретиков, так и для клиницистов-практиков (Мелехов C.B., 1995; Fridman at all, 1992; Waterhouse PJ. at all, 2000.) Хорошо известный, широко применяемый метод витальной субтотальной экстирпации пульпы, у специалистов получил глубокое признание в его качественно новом сочетании - с включением в комплекс терапии кальций фосфатных соединений, стимулирующих клеточный генез, и антибактериальных средств, нормализующих гомеостаз тканей пульпопериодон-тальной зоны, обеспечивающих формирование естественной биологической мембраны (Ардабацкая Г.А., Федорюк Л.Ф., 1981; Комнов Д.В., 1991; Weine F.S. at all, 1975: Kerezondis N.P. at all, 1992). Авторами многочисленных трудов доказана высокая результативность применения комплекса препаратов нового поколения, позволяющих противостоять доминантным факторам воспаления (Кордис М.С. с соавт., 1989; Чумаков A.A., Комнов Д.В., 1990; Завгородова В.П. 1993; Григорьянц Л.А. с соавт., 2000; Wolcott S. Jat all, 1997).

Значительная часть врачей широко использует на практике данные методы и лекарственные препараты. Глубоко изучено и клинически подтвер-

ждено положительное влияние комплекса применяемых биологически активных веществ (Ямщикова О.Н., 1998; Максимовский Ю.М., Ведлицкая В.В., 2001; Tokes S. At all, 2000).

Вместе с тем, в научно-медицинской литературе описаны случаи серьёзных осложнений как во время, так и после лечения. Это связано с перфорацией стенки корня в области верхушки, неполного пломбирования корневых каналов вследствие их извитости и анатомических особенностей (Орлов М.И с соавт.,1997; Johuson G.H. aat all ,1993; Joffe E . 1998; Schafer E . at all, 1999).

В связи с выше изложенным, большую значимость приобретают исследования, направленные на устранение указанных проблем.

Цель исследования На основе изучения динамики и особенностей регенерации пульпо-периодонтального комплекса тканей под влиянием композиций препаратов на основе биоситала, ультрадисперсного гидроксиапатита, пористой гидро-ксипатитной керамики и гидроокиси кальция разработать и предложить способ терапии, обеспечивающий качественно новый результат лечения пульпита при субтотальной и тотальной экстирпации пульпы.

Задачи исследования На основе клинических данных определить частоту субтотальных форм поражения пульпита.

В эксперименте на животных воспроизвести модель диффузных форм пульпита (крысы).

Проанализировать сравнительную морфометрическую оценку реакции апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта на цинк-оксид - эвгеноловую, эндометазоновую и крезопат пасту после лечения пульпита методами витальной субтотальной и тотальной экстирпацией.

В эксперименте провести наблюдения за динамикой репаративных процессов под влиянием цинк -оксид - цефамезин -биоситаловой пасты и цинк-оксид -цефамезин гидроксиапатит содержащих паст.

5

-ШГк.ч >•-■•

В клинике апробировать новые композиции эндодонтических материалов и на основе полученных данных разработать регламент их применения в практической стоматологии.

Научная новизна.

Получены новые данные о частоте субтотальных форм поражения пульпы у пациентов взрослого населения. Дополнены сведения о реакции компонентов апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта на применение цинк - оксид - эвгеноловой пасты, эндометазоновой пасты с гидроокисью кальция, крезопат пасты при лечении пульпита методом витальной субтотальной и витальной тотальной экстирпации. Установлено отсутствие свойств, инициирующих регенеративную регенерацию, у цинк-оксид - эвгеноловой и крезопат пасты.

Впервые получены данные о равномерном процессе регенерации тканевых компонентов пульпы под влиянием биоситал содержащей композиции.

Впервые описаны различия у компонентов апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта к репаративной регенерации под влиянием ультрадисперсного гидроксиапатита и быстробиорезорбируемой пористой гидроксиапатитной керамики.

Впервые показана клиническая эффективность новых эндодонтических материалов на основе биоситала и кальций фосфат содержащих композиций.

Практическая значимость результатов исследования.

Научные положения, установленные научные факты и закономерности, выводы и практические рекомендации основаны на глубоком анализе результатов выполненного клинико-экспериментального исследования.

Установленные в процессе наблюдения реакции в пульпо-перио-донтальном комплексе после лечения пульпита методом витальной субтотальной экстирпации с использованием различных эндодонтических лекарст-

6

венных препаратов позволяют выбрать адекватный метод лекарственной терапии в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния апикальных тканей.

Разработаны и предложены варианты методов витальной субтотальной и витальной тотальной экстирпации пульпы для врачей-стоматологов.

Основные положения, выносимые на защиту

Клинические проявления реакции в пульпопериодонтальной зоне после лечения пульпита витальной субтотальной экстирпацией.

Морфологическая перестройка апикального сегмента пульпы после субтотальной экстирпации и применения эндодонтических композиций на основе биоситала, пористой гидроксиапатитной керамики,актовегина и цефа-мезина.

Динамика регенерации основных компонентов апикального сегмента пульпы и периодонта под влиянием новых композиций на основе биоси-тала и гидроксипатит содержащих материалов.

Эффективность разработанного метода витальной субтотальной и витальной тотальной экстирпации пульпы.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в ходе настоящего исследования методики витальной субтотальной и тотальной экстирпации пульпы и эндодонтическме композиции для пломбирования корневых каналов внедрены в отделения стоматологических учреждений Ставропольского края, частные стоматологические центры, поликлиники и кабинеты.

Материалы теоретического плана включены в лекционный учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, стоматологического факультета последипломного образования Ставропольской государ>ственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края: 28 - май 2000 г; 29 -декабрь 2000 г; 30-май 2002 г; 7 -Недели "Здоровье " Ставрополя 6-сентября 2003 г.

Материалы диссертации представлены на 2 Международном СевероКавказском Симпозиуме стоматологов - май 2003 г.

Работа апробирована на расширенном заседании кафедр стоматологического профиля Ставропольской государственной медицинской академии - январь 2004 г. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 240 источников литературы, из них на русском языке 156 и 84 иностранном. Работа иллюстрирована 63 рисунками и 7 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материал и методы экспериментального исследования

Экспериментальные исследования проведены на 28 крысах линии -Вистар с хорошо сформированными зубами. Основная часть эксперимента выполнена в 4-х сериях по 14 зубов в каждой на (56 зубах), а контрольная в 3-х сериях на (28 чубах). Таблица 1.

Таблица 1

Количество экспериментальных животных и зубов _в контрольной и основной группах__

Серии кол-во Группы зубов Всего зубов

экспериментов животных резцы премоляры

а) контрольная

Серия 1 3 3 2 8

Серия 2 3 6 4 10

Серия 3 4 6 4 10

Всего 10 18 10 г&

б)основной

Серия 1 4 8 6 14

Серия 2 4 8 6 14

Серия 3 5 9 5 14

Серия 4 5 8 6 14

Всего: 18 33 /58,93 23/41,07 56/100 %

Методы экспериментального исследования

Серии экспериментальных исследований выполнены в два этапа. На первом, по типу "острого" опыта, осуществлено моделирование диффузного поражения пульпы зубов во всех сериях эксперимента.

Сущность метода заключалась в следующем. С помощью турбины алмазным инструментом трепанировали полость зуба и ампутировали коронко-вую пульпу. В корневом канале пульпэкстрактором или дрильбором частично разрушали корневую пульпу на глубину 1/2 длины корня. Затем дважды на турундах вносили в корневые каналы содержимое пасти из области маргинальной десны. Зубы оставляли открытыми на срок от 24 до 48 часов.

На втором этапе, по типу "хронического" опыта, проведено эндодон-тическое лечение и пломбирование корневых каналов твердеющими композициями репаративно-протективного действия.

В 3-х контрольных сериях эндодонтическое лечение методом субтотальной экстирпации пульпы проводили по общепринятой схеме. Медикаментозную обработку полости зуба выполняли стерильными пульэкстракто-рами экстирпировали корневую пульпу на глубину 1/2 длины корневого канала, антисептическую обработку осуществляли подогретым до + 30е С 3 %

9

раствором гипохлорита натрия и физиологическим раствором. Корневые каналы высушивали турундами и пломбировали пастами с помощью каналона-полнителя: динк-оксид-эвгеноловой - 1 серия, эндометазоновой - 2 серия, крезопат - 3 серия. Полость зубов и трепанациониые отверстия заполняли конденсированным фосфат-цементом. Таблица 2.

В первой серии основного опыта методика эндодонтической подготовки корневых каналов не отличалась от контрольной группы, а пломбирование корневых каналов выполнено пастой на основе цефамезина, биоситала, оксида цинка и глицерина в соотношении ингредиентов 1:2:2:1 - (паста № 1). Таблица 2.

Таблица 2

Контрольная и основная группы эксперимента по применению ____эндодонтических композиций_

Серии Кол-во Кол-во Композиции эндодон- Соотношение

экспериментов животных зубов тических материалов ингредиентов

(%) (%) по массе

Контрольный

эксперимент Серия 1 3 8 Цинк оксид эвгеноловая паста Согласно

Серия 2 3 10 Эндометазоновая паста аннотации

Серия 3 3 10 Крезопат паста

Основной экс- Биоситал-цинк

перимент оксид-цефамезин-

Серия 1 4 14 глицериновая паста (паста № 1) 1:2:2:1

Серия 2 Цефамезин, иммобилизованный на ПГАК

4 14 окись цинка, глицерин (паста №2) 1:2:1:1

Серия 3 Биоситал-цинк оксид-

5 14 цефамезин- 1:2:2:1

глицериновая паста №1

Серия 4 Цефамезин, иммобилизованный на ПГАК

5 14 окись цинка, глицерин (паста №2) 1:2:1:1

Всего: 28 84

Примечание: ПГАК - пористая гидроксилапатитная керамика, быст-робиорезорбируемая (срок биорезорбции до 30 суток) с диаметром зерна менее 0,004 мм.

Во второй серии после медикоментозно-инструментальной подготовки корневые каналы пломбировали пастой, содержащей иммобилизованный на быстро биорезорбируемой пористой гидроксиапатитной керамике цефамезин, оксид цинка и глицерин (паста № 2). Таблица 2.

В первой и во второй сериях эндодонтическое лечение проводили на 23 сутки после получения модели.

В третьей, основной серии, применён метод тотальной экстирпации пульпы с пломбированием корневых каналов пастой № I, а в четвёртой - корневые каналы выполнены пастой № 2. Таблица 2.

Характерной особенностью третьей и четвёртой серий эксперимента -осуществление метода по типу " хронического опыта " на модели хронических форм пульпита с реактивными изменениями в периодонте.

Во всех сериях эксперимента зубы пломбировали фосфат-цементом. Срок эксперимента по каждой серии составил 3 месяца. Экспериментальным животным применяли общее обезболивание -эфирный наркоз под стеклянным колпаком.

Забор материала в контрольной группе животных осуществляли на этапе начала и по схеме для всех серий эксперимента на 14-30-60-90 сутки. Материал получали после гибели животных (эфирная передозировка) путём удаления 56 зубов (резцов и премоляров) и выпиливанием 28 зубов с фрагментами альвеолярных отростков с вестибулярной стороны. Фиксацию .выделенных зубов с верхушечным периодонтом проводили в 10 % нейтралы чом формалине (нейтрализацию осуществляли избытком углекислого кальция) и ^ 2 % растворе глутаральдегида на буферном растворе с рН - 7, 2 в течение 1420 суток, при температуре + 4 С. После фиксации, апикальные части корней зубов отсекали на уровне 1/2 длины. Корни 32 зубов раскалывали вдоль оси,

11

затем тонким скальпелем выделяли апикальную часть пульпы. Корневые части 40 зубов декальцинировали в 20 % растворе трилона "Б" (ЭДТА) с последующей проводкой и получением серийных срезов по общепринятым методикам (В.Г. Елисеев, М.Я. Субботин, 1967г., Meisen F., Mosekild J., 1980). Срезы толщиной 10-30 мкм окрашивали гемотоксилин - эозином и пикро-фуксином по Ван Гизон. Гистологическое исследование 106 микропрепаратов выполнено с помощью микроскопа МБС - 15 "Биолан" при увеличении от 8 х 0,6 до 20 х 12,5. Результаты микроскопирования и морфометрии обработаны с использованием комплекса вычислительных методов на платформе Inter Rhine Stone с помощью компьютера Pentium IV.Проведена сравнительная аналитическая оценка.

Материалы и методы клинического исследования Комплексное клиническое обследование, лечение, наблюдение в динамике и определение эффективности разработанных методов и лекарственных композиций выполнено на 230 пациентах в возрасте от 20 до 49 лет, распределенных на 3 группы: первая 20-29 лет, вторая 30-39 лет, третья 40-49 лет. Из общего контингента 78 пациентов составили контрольную группу, а 79 больных вошли в основную группу.

В основной и контрольной группах обследовано и пролечено 235 зубов, соответственно с различными формами воспаления пульпы. Определяющим критерием, включающим пациентов для клинических исследований, явилось отсутствие реактивных изменений в периодонте зубов и их наличие в зубах при пульпите. В основной и контрольной группах пациентов вылечены на верхней 103 зуба и на нижней челюстей - 132 зуба.

Методы клинического обследования При выполнении поставленных задач в полном объёме использованы общепринятые методы обследования пациентов и их зубочелюстной системы: целевой опрос, осмотр, зондирование, перкуссия, оценка состояния слизистой оболочки полости рта, регионарных лимфатических узлов.

12

Общеклиническими методами определяли симптоматику и сроки развития пульпита, состояние твёрдых тканей, наличие, форму и глубину кариозных полостей, проводили оценку пломб или ортопедических конструкций, а также качество ранее проводимого лечения. При глубоком зондировании устанавливали степень деструктивного процесса коронковой пульпы. В процессе лечения использовали глубиномеры для определения длины корневого канала и линейку "МЫЫх" фирмы ВеШекок.

В группу дополнительных методов клинического обследования включены: электроодонтометрия (О.И. Ефанов, Т.Ф. Дзаганова, 1980г.), термохронометрия (Г.В. Большаков, 1983г.), рентгенография (до и после лечения в отдалённые сроки) по С.Л. Копельман и Л.Г. Берман (1953 г.), радиовизио-графия. Электроодонтометрия позволяла уточнить степень жизнеспособности корневой и коронковой пульпы. Термоодонтохронометрия способствовала дифференцированному уточнению диагноза, а, также, оценке морфологических изменений в пульпе. С помощью внутриротовой прицельной рентгенографии и рентгенорадиовизиографии выявляли изменения в периодонте при пульпите или их отсутствие, что позволило сформировать необходимый контингент пациентов и объём материала для клинических исследований.

Для уточнения рентгенологических данных, особенно в отдаленные сроки после лечения, применяли калибровочные сетки со стандартными размерами ячеек в 0,4 мм и расшифровку рентгенограммы при увеличении в 8 крат. Наряду с перечисленными методами обследования анализировали данные о состоянии окклюзии. В клинических исследованиях использовали наборы стоматологических инструментов, диагностическую аппаратуру, элек-троодонтометр ЭОМ - ЗМ со стандартным электродом диагностические тесты, рентгеновский аппарат "Диагномакс" Чехия, визиограф "Бтепз",. Показатели режима работы аппаратуры контролировали в лаборатории Центра стандартизации и метрологии. Результаты клинического обследования стали основой определения диагноза, степени реактивных и деструктивных изме-

13

нений в коронковой и корневой пульпе, объёма лечебно-реабилитационных мероприятий.

В клинических исследованиях методы лечения диффузно поражённых форм пульпита во многом повторяли схемы, включённые в эксперимент. Лечение зубов в контрольной группе из 78 пациентов выполнено по схеме, состоящей из следующих этапов.

Под интралигаментарной или проводниковой анестезией карпульны-ми анестетиками препарировали и формировали кариозные полости, раскрывали полости зубов, соблюдая принципы биологической целесообразности. Проводили ампутацию коронковой пульпы, медикаментозную обработку подогретыми стерильными антисептическими и физиологическими растворами.

Расширяли устья корневых каналов, затем пульпэкстракторами на глубину 2/3 или 3/4 глубины корневого канала (глубину определяли глубиномером) субтотально экстирпировали пульпу, гемостазировали 1,5% подогретым раствором перекиси водорода, эндодонтическими инструментами с мерными муфтами расширяли корневые каналы. Существенным моментом являлась медикаментозная обработка корневых каналов подогретыми до + 40 С 3% раствором гипохлорита натрия и физиологическим раствором. Каналы и полости зубов высушивали турундами и тёплой струёй воздуха. Пломбирование корневых каналов 36 зубов выполнили цинк-оксид-эвгеноловой пастой, 38 зубов - эндометазоновой и 42 зуба - крезопат пастой. Затем были наложены изолирующие прокладки и пломбы из композитных материалов.

Основная группа из 138 пациентов была разделена на 2 подгруппы, в каждую из которых вошли представители всех возрастных групп.

В первой группе у 74 пациентов (118 зубов) эндодонтическая подготовка корневых каналов не отличалась от контрольной группы пациентов, но корневые каналы пломбировали биоситал-цинк-оксид-цефамезин глицериновой пастой (паста № 1) при сочетании ингредиентов 1:2:2:1. Кроме этого, к первой группе дополнительно были сформированны три подгруппы по прин-

14

ципу вариантов экстирпационного метода лечения. В первой подгруппе (16 пациентов, 26 зубов) проводили витальную тотальную экстирпацию пульпы (ВТЭП). Во второй подгруппе (14 пациентов, 22 зуба) проводили витальную субтотальную экстирпацию пульпы (ВСЭП). К особенностям введения указанной пасты следует отнести внесение первой порции. В третью подгруппу вошли (7 пациентов, 11 зубов), у которых проводили заапикапьную терапию.

Во второй группе (42 пациента, 60 зубов) корневые каналы после аналогичной эндодонтической подготовки заполняли композиционной пастой №2.

Дополнительно во второй группе были сформированы три подгруппы по аналогии со второй В первой подгруппе (13 пациентов, 19 зубов) проводили витальную тотальную экстирпацию пульпы (ВТЭП). Во второй подгруппе (16 пациентов, 24 зуба) проводили витальную субтотальную экстирпацию пульпы (ВСЭП). После субтотальной экстирпации пульпы, корневые каналы обрабатывали медикаментозно подогретыми до +40 С0 растворами 3% гипохлорита натрия и физиологическим. Затем выполняли необходимый объём инструментальной обработки и формирования корневых каналов эндодон-тическими инструментами с фиксированными по длине рабочей части. Повторно обрабатывали физиологическим раствором и пломбировали пастой №2 на глубину 2/3 длины. В третьей подгруппе у 13 пациентов корневые каналы 17 зубов после аналогичной эндодонтической подготовки и тотальной экстирпации пульпы корневые каналы были заполнены композицией пасты №2 .

Клинические наблюдения в контрольной и основной группах пациентов осуществляли в ближайшие 1-3-7-14 сутки и отдалённые- 3-6-12 месяцев. Основными методами оценки ближайших и отдалённых результатов лечения были опрос, осмотр, термохронометрия, перкуссия, рентгенография и радио-визиография.

Критериями положительных результатов лечения в ближайшие (1-14

15

суток) сроки явились устранение симптома боли, положительная динамика стихания "постпломбировочных" болей в 1-7 сутки, отсутствие боли при функциональной нагрузке.

Неблагоприятные результаты лечения констатировали по наличию выраженности болевого симптома, (самопроизвольные боли или боли при функциональной нагрузке), гиперреакции кровеносных капилляров в проекции верхушек корней вылеченных зубов.

К положительным результатам лечения пульпита витальной субто-тапьной экстирпацией в отдалённые сроки относили: отсутствие синдрома боли и явлений раздражения периодонта, сохранение цвета эмали, рентгенологическое благополучие в области верхушечного периодонта, функциональная полноценноеть вылеченного зуба.

К неблагоприятным исходам - случаи разразившихся осложнений в апикальной части пульпы и верхушечном периодонте, повторное лечение зубов, изменение цвета эмали коронок, частичная утрата анатомо-функ-циональных качеств леченых зубов.

Всего проанализировано 980 тестовых оценок и значений, 582 внутри-ротовые рентгенограммы, радиовизиографические картины. Материалы экспериментальных, лабораторных и клинических исследований выражены в цифровых данных, обработанных методами вариационной статистики, с оценкой достоверности по доверительному коэффициенту Стьюдента (t) (И. Ойвин 1969г., В.Ю. Урбах, Г.Г. Автандилов, 1990 г.).

Обработку полученной информации проводили на персональном компьютере "Samsung" на базе процессора Intel Pentium HI с помощью пакета программ статистического анализа Microsoft Excel версия 6.0 для медицинской статистики в операционной системе Windows 98.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальное исследование показало, что лечение пульпита методом витальной субтотальной экстирпации пульпы и использование компо-

16

зиции цинк-оксид-эвгеноловой пасты чаще приводит к метаплазии отдельных элементов культи пульпы и не обеспечивает условий регенерации всех составляющих. Морфологические данные указывают на осложнения уже имеющихся травматических повреждений в виде усиления отёка, некробио-тических и некротических явлений в зоне контакта эндодонтической пасты с корневой пульпой уже в ближайшие сроки. В более поздние сроки первичные повреждения компонентов препятствуют агрегационным процессам и снижают пролиферативную активность клеточных элементов, а ингредиенты эндодонтической пломбы не обладают специфическим остеотрогшым или дентиногенным свойством.

Применение в качестве основы эндометазоновой пасты в сочетании с гидроокисью кальция значительно эффективнее из-за воздействия на патогенные факторы с одной стороны, и повышение синтетической активности отдельных клеточных элементов, с другой. Однако, гидроокись к;иьция, в свою очередь, слабо, довольно мягко активизирует регенерацию компонентов тканей пульпы. При этом необходимо отметить, что все компоненты эндодонтической пасты создают стабильный противовоспалительный эффект. В связи с чем, эндометазоновая паста в сочетании с гидроокисью кальция является одним из вариантов выбора при непосредственном покрытии пульпы в вариантах лечения пульпита методом витальной субтотальной и тотальной экстирпации.

Результаты включения в план лечения эндодонтических композиций на основе биоситала, ультрадисперсного гидроксиапатита и пористой мелкодисперсной быстро биореЗорбируемой гидроксиапатитной керамики указывают на значительную оптимизацию гомеостатических факторов и синтетическую активность клеток, отвечающих за композиционное построение корневой пульпы и реактивно формирующих дентиноподобную ткань, каркасом которой являются синтетические материалы.

Значительный объём полученного научного материала, результаты морфологических данных позволяют сделать вывод о целенаправленном пути воздействия на регенерацию клеток пульпы, построителей остеогенной и дентиноподобной ткани. Расширение слоя одонтобластов и дентина по стенкам корневого канала, формирование у верхушки корня дентиноостеоподоб-ного каркаса вдоль корневой пломбы обеспечивают полноценные структурно - функциональные качества апикальной части пульпы и верхушечного пе-риодонта.

Морфологические и морфометрические данные подтвердили существенные преимущества композиций, содержащих цефамезин, глицерин, ультрадисперсный гидроксиапатит и биоситап с быстробиорезорбируемой керамикой и окисью цинка в соотношении 1:2:1:1.

Элементы деструкции в пульпе после введения указанных лекарственных композиций имели маловыраженный характер и купировались в течение первых 7-14 суток. Во-вторых, на 14-20 сутки эксперимента реактивные изменения в компонентах пульпы указывали на активацию функциональных свойств. В-третьих, эксперимент подтвердил, что в области контакта композиций с апикальной пульпой в ней не формируется клеточно-волокнистого вала, который мы наблюдали при использовании цинк-эвгенола и крезопат пасты.

В-четвёртых, динамика репаративного дентиногенеза была интенсивней, чем во 2 и 3 сериях эксперимента. При этом построение репаративного дентина и остеоидной ткани отличалось регулярностью.

Установленные с помощью морфологических и морфометрических исследований качественные и количественные преобразования в структуре дентина и апикальной части пульпы под влиянием композиций с мелкодисперсной медленно и быстро биор/езорбируемой пористой гидроксиапатитной керамикой и биоситалом в настоящее время не описано в научно-медицинской и специальной литературе.

Основу комплексного клинического обследования, обоснование для внедрения в практику, клиническую оценку эффективности комплексного метода лекарственной терапии пульпита витальной субтотальной и тотальной экстирпации с применением полипотентных эндодонтических композиций на основе кальцийфосфат и биоситап содержащих материалов составили результаты экспериментальных данных. Наиболее значимым явилось изучение возможности применения в качестве одонтотропного материала ультрадисперсного гидроксиапатита и быстро биорезорбируемой пористой гидроксиапатит-ной керамики с биоситалом.

Необходимо отметить, что исследований, посвящённых изучению влияния данных материалов на апикальный сегмент пульпы и прилегающий верхушечный периодонт не проводилось. Важным этапом работы явилось изучение реакции апикальной пульпы и компонентов верхушечного перио-донта на композицию лекарственных препаратов выраженного противовоспалительного и гомеостазирующего эффекта.

Дискуссия по данному вопросу предопределена научными фактами, полученными исследователями, практиками, данными научно-медицинской литературы, которые убедительно подтверждают своими трудами явления интенсивной диффузии лекарственных препаратов в культуру тканей, ускоренной кинетики растворов лекарственных препаратов.

Выполненные клинические и рентгено-радиовизиографические исследования у 230 пациентов (354 зуба), установленные научные факты подтверждают возможность эффективного применения усовершенствованных методов лечения пульпита зубов витальной субтотальной и витальной тотальной экстирпацией с применением эндодонтических корневых пломбировочных композиций, обладающих свойствами клеточно-соединительно-остеопротек-тивного действия, способных обеспечить условия для активного дентиноге-неза и минерализации в апикальном участке пульпы.

Сравнительная клиническая оценка ближайших и отдалённых результатов лечения пульпита в контрольной и основной группах пациентов подтвердила ценность новых подходов к эндодонтической подготовке апикального участка пульпы после субтотальной и тотальной экстирпации с последующим включением в методы терапии поликомпонентных композиций на основе биоситала и кальций фосфат содержащих материалов, в частности, ультрадисперсного гидроксипатита и пористой гидроксиапатитной керамики быстро биорезорбтивного свойства.

Детальный сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов лечения пульпита известными, традиционными методами и новыми, разработанными в ходе выполнения настоящего исследования способами позволяет утверждать о значительном качественном преимуществе последних. Сопоставление цифровых показателей эффективности лечения в контрольной и основной группе пациентов, на первый взгляд, не указывает на эти существенные различия.

Так, в контрольной группе при использовании цинк-оксид-эвгеноловой пасты в ближайшие сроки эффективность составила 83,32±3,98%, а в отдалённые 81,92±2,84% (Р^0,0). Соответственно при применении крезопат пасты: 83,33±3,34% - 88,10±2,42% ^¿0,01). В случаях пломбирования корневых каналов эндометазоновой пастой 89,17±1,34% - 92,11±4,14% (Р^0,01).

Показатели эффективности разработанных способов лечения пульпита с использованием биоситаловой пасты в ближайшие сроки приблизились к значениям: 92,15± 1,35%, а в отдалённые: 84,41± 2,42 % {?/. 0,01), соответственно при пломбировании корневых каналов гидроксиапатит содержащими материалами в ближайшие сроки были получены результаты в пределах: 8б,21±2,12% ^¿0,01). Вместе с тем, качественные характеристики тканевых реакций апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонтита рассчитаны по данным рентгенологической плотности и указывают, что в 76 случаях из 120 (63,34 ±1,43%) основной группы развивается интенсивный процесс

20

дентиноцементоостеогенеза. Сегментарно-оптическая плотность возрастает на 5,85±1,17% - 6,84 ±2,14 % (Р^О, 001).

Заключение

Выполненное клинико-экспериментальное исследование, направлено на совершенствование методов лечения пульпита с субтотальными и тотальными формами поражения. Подобная дифференцировка в состоянии пульпы для специалиста является основанием для выбора тактики лечения и последующего применения современных эндодонтических материалов, обеспечивающих резервные возможности тканевым компонентам к регенерации и формированию у верхушек корней биологической мембраны высокой морфологической плотности, способной предупредить осложнения в периодонте.

Анализ экспериментальных данных и результатов клинической апробации убедили нас в реализации поставленных перед данной работой целей и задач. Разработанные эндодонтические композиции при лечении пульпита витальной субтотальной и витальной тотальной экстирпации пульпы рекомендуются для применения в клинике терапевтических отделений стоматологических центров.

Полученные теоретические данные, результаты клин ико-экспе-риментального изучения и установленные при этом закономерности, основные положения работы могут быть изложены в следующих выводах.

Выводы

1. Комплексными клиническими исследованиями установлено, что частота субтотальной формы поражения пульпы составляет 38,64*1,84 %. (РЛ),05). С тотальным - 58,36 ±1,92 %. {?/.0,Ш). В первом случае имеются медицинские показания к проведению метода витальной субтотальной экстирпации пульпы, а во втором - витальной тотальной экстирпации.

2. Экспериментально-морфологическими исследованиями выявлены свойства тканевых компонентов апикального сегмента пульпы и структур

прилегающего верхушечного периодонта к регенерации, что подтверждается обратимым характером изменения клеточных элементов и сосудистого русла.

3. В эксперименте доказана целесообразность проведения методов витальной субтотальной и тотальной экстирпации при условии дифференцированного выбора эндодонтических композиций репаративно-протективного свойства.

4. Морфологические исследования позволили установить, что усиление синтетической активности клеток, отвечающих за композиционное построение апикального сегмента пульпы и реактивно формирующих -дентиноостеоцементододобную субстанцию, реализуется через механизм антибактериального воздействия цефамезина, репаративно-протективных свойств биоситала и гидроксиапатит содержащих материалов, пластических качеств оксида цинка с глицерином.

5. Результаты клинической апробации доказали эффективность разработанных эндодонтических композиций. Соответственно эффективность био-ситаловой пасты составило 88,42=1,14% - 94, 12±2,77% (Р< 0,001), пасты на основе ультрадисперсного гидроксиапатита и пористой гвдроксиапатитной керамики 86,21 ±2,12% - 94,14±1,18%. ^¿0,05). При этом качество репара-тивного процесса доказано повышением рентгенологической плотности на 6,84±2,14 у.е. (Р< 0,001). В контрольной группе пациентов аналогичных признаков не установлено.

Практические рекомендации

1. Результаты клинико-экспериментального исследования позволяют рекомендовать к внедрению в практическое здравоохранение эффективные методы лечения пульпита с дифференцированным использованием разработанных паст на основе биоситал и гидроксиапатит содержащих материалов.

2. Дифференцированный выбор метода витальной субтотальной и тотальной экстирпации основан на диагностике стадии воспаления пульпы с

помощью клинико-инструментальных методов, в частности, приборов, определяющих степень распространённости воспалительной реакции в пульпе.

3. Рекомендуется применение новых эндодонтических композиций на основе биоситала, цефамезина, оксида цинка и глицерина в соотношении 1:2:2:1. а также на основе пористой быстро биорезорбируемой ультрадисперсной гидроксиапатитной керамики, цефамезина, оксида цинка и глицерина в соотношении ингредиентов 1:2:1:1.

4. В научно-исследовательских и учебных целях предлагается использовать новые данные о диагностике форм пульпита, реакции тканевых компонентов апикального сегмента пульпы и фрагментов верхушечного перио-донта на экстирпационные мероприятия и применение эндоканальных композиций репаративно- протективного свойства.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 .Регенерация пульпо-периодонтального комплекса тканей под влиянием нового композиционного эндодонтического материала.// Эндодонтия сегодня.-2003.-Т.З.- С. 35-37. (Соавт. Барер Г.М., Гречишников В.И.)

2.Реакция апикального сегмента пульпы на крезопат пасту.// Сборник научных трудов 12-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных СГМА, 24 апреля,- Ставрополь, -2004,- С. 164.

3.Тканевые преобразования в апикальном участке пульпе под влиянием биоситал содержащей пасты. //Сборник научных трудов 12-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных СГМА, 24 апреля.-Ставрополь, -2004 .- С. 165 .(Соавт. Гречишников В.В.).

4.Что обнажает Ваша улыбка? // ДИАНОВОСТИ.- 2003 .-№ 4 .- С.7.

•г

РЕМИЗОВА АННА АЛЕКСАНДРОВНА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на сонскание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР' № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 05.04.04. Подписано в печать 05.04.04 Формат 60x84 '/,6 Бумагатипогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1685 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира,310.

!

i

j'

P/J

« V

РНБ Русский фонд

2006-4 8983

2 3 ДПР 2004

Актуальность исследования

Совершенствование методов лечения пульпита, снижение частоты периа-пикальных осложнений, составляющих от 18,7 - до 67,2%, остаётся приоритетной задачей терапевтической стоматологии [15, 16, 29, 64]. Данная проблема имеет чётко обозначенное социальное значение, т.к. потеря зубов, вследствие осложнений пульпита, составляет от 14,8 до 36,7% [2, 18, 24, 31, 38].Об этом свидетельствуют и показатели КПУ, приведённые в статистических материалах развитых стран (Доклад ВОЗ, 1998 г.). Решение проблемы связано и со сложностью анатомо-гистологического строения зубов, пульпы и корневых каналов, трудоёмкими технологически - сложными эндодонтическими методами терапии [16, 36, 93.229].

Применение материалов, усовершенствованных технологий, современных достижений науки и практики позволяет значительно снизить риск осложнений [10, 25,56, 65,233,235].

Однако, несмотря на высокий потенциал медикаментов лекарственных средств, инструментов, гарантированно изолировать систему корневого канала не удаётся. Дельтовидные разветвления каналов в апикальной части корня, по мнению ведущих учёных, затрудняют степень качественного выполнения лечения в 50-70 % [11, 16, 23, 63, 68, 73, 163,171].

Одним из перспективных направлений специалисты считают метод витальной субтотальной экстирпации пульпы, предполагающий активное влияние на пластическую функцию апикального сегмента пульпы и верхушечного пе-риодонта с целью инициации репаративной регенерации, вплоть до формирования биологического барьера как со стороны дельтовидных микроканалов, так и верхушечного периодонта [42,114,121,148,164].

Такой подход требует от специалиста чётких представлений о глубине и тяжести повреждения тканевых структур при субтотальных и тотальных поражениях пульпы [16, 21, 40 48,159]. Создание на основе фундаментальных исследований новых эффективных методов терапии и лекарственных средств ,стимулирующих остеодентиноцементогенез является актуальной задачей как для теоретиков, так и для клиницистов-практиков [ 102,181,23 6]. Хорошо из вестный ,широко применяемый метод витальной субтотальной экстирпации пульпы , у специалистов получил глубокое признание в его качественно новом сочетании - с включением в комплекс терапии кальций фосфатных соединений, стимулирующих клеточный генез, и антибактериальных средств, нормализующие гомеостаз тканей пульпопериодонтальной зоны, обеспечивающих формирование естественной биологической мембраны [5,9,79,196,201,238 ] . Авторами многочисленных трудов доказана высокая результативность применен] комплекса препаратов нового поколения, позволяющих противостоять доминанг ным факторам воспаления [ 34,51,81,146,155,239].

Значительная часть врачей широко использует на практике данные методы и лекг ственные препараты.Глубоко изучено и клинически подтверждено положительное влияние комплекса применяемых биологически активных веществ [ 78,94,156,21^ 277,232,235 ]

Вместе с тем,в научно-медицинской литературе описаны случаи серьёзных осложнений как во время ,так и после лечения. Это связано с перфорацией стенки корня в области верхушки, неполного пломбирования корневых каналов вследств их извитости и анатомических особенностей [ 107,176,193,224 ]. В связи с вышеизложенным , большую значимость приобретают исследования направленные на устранение указанных проблем.

Цель исследования.На основе изучения динамики и особенностей регенеращ пульпо-периодонтального комплекса тканей под влиянием композиций препарат< на основе биоситала, ультрадисперсного гидроксиапатита, пористой гидроксиа патитной керамики и гидроокиси кальция разработать и предложить способ те рапии ,обеспечивающий качественно новый результат лечения пульпита при субтотальной и тотальной экстирпации пульпы. б

Задачи исследования.

На основе клинических данных определить частоту субтотальных форм поражен пульпита.

В эксперименте на животных воспроизвести модель диффузных форм пульпита (крысы ) .

Проанализировать сравнительную морфометрическую оценку реакции апикаль ного сегмента пульпы и верхушечного периодонта на цинк-оксид -эвгеноловую ,эндометазоновую и крезопат пасту после лечения пульпита методами витальной субтотальной и тотальной экстирпацией .

В эксперименте провести наблюдения за динамикой репаративных процессов под: влиянием цинк -оксид - цефамезин -биоситаловой пасты и цинк-оксид -цефамез* гидроксиапатит содержащих паст.

В клинике апробировать новые композиции эндодонтических материалов и на основе полученных данных разработать регламент их применения в практической стоматологии. Научная новизна.

Получены новые данные о частоте субтотальных форм поражения пульпы у па циентов взрослого населения.Дополнены сведения о реакции компонентов апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта на применение цинк -оксид -эвгеноловой пасты, эндометазоновой пасты с гидроокисью кальция ,кре зопат пасты при лечении пульпита методом витальной, субтотальной и витальной тотальной экстирпации.Установлено отсутствие свойств , инициирующих репа ративную регенерацию, у цинк-оксид -эвгеноловой и крезопат пасты.

Впервые получены данные о равномерном процессе регенерации тканевых компонентов пульпы под влиянием биоситал содержащей композиции.

Впервые описаны различия у компонентов апикального сегмента пульпы и верхушечного периодонта к репаративной регенерации под влиянием ультрадисперсного гидроксиапатита и быстробиорезорбируемой пористой гидроксиапатитной керамики.

Впервые показана клиническая эффективность новых эндодонтических материале на основе биоситала и кальций фосфат содержащих композиций.

Практическая значимость результатов исследования.

Научные положения, установленные научные факты и закономерности ,выводы и практические рекомендации основаны на глубоком анализе результатов выполненного клинико-экспериментального исследования.

Установленные в процессе наблюдения реакции в пульпо-периодонтальном комплексе после лечения пульпита методом витальной субтотальной экстирпации использованием различных эндодонтических лекарственных препаратов позволяй выбрать адекватный метод лекарственной терапии в зависимости от конкретной клинической ситуации и состояния апикальных тканей.

Разработаны и предложены варианты методов витальной субтотальной и виталь тотальной экстирпации пульпы для врачей-стоматологов.

Основные положения ,выносимые на защиту.

Клинические проявления реакции в пульпопериодонтальной зоне после лечения пульпита витальной субтотальной экстирпацией.

Морфологическая перестройка апикального сегмента пульпы после субтотальнс экстирпации и применения эндодонтических композиций на основе биоситала, пористой гидроксиапатитной керамики,актовегина и цефамезина.

Динамика регенерации основных компонентов апикального сегмента пульпы и периодонта под влиянием новых композиций на основе биоситала и гидроксиа патит содержащих материалов. Эффективность разработанного метода витальной субтотальной тотальной экстирпации пульпы.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные в ходе настоящего исследования методики витальной субтоталь ной и тотальной экстирпации пульпы и эндодонтические композиции для пломбирования корневых каналов внедрены в отделения стоматологических учреждений Ставропольского края ,частные стоматологические центры ,поликлиники и кабинеты.

Материалы теоретического плана включены в лекционный учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии,ортопедической стоматологии,пропедев тики стоматологических заболеваний ,стоматологического факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практи ческих конференциях стоматологов Ставропольского края : 28 - май 2000 г; 29 -декабрь 2000 г ; 30-май 2002 г; 7 -Недели «Здоровье » Ставрополья 6-сентября 2003 г.

Материалы диссертации представлены на 2 Международном Северо-Кавказском Симпозиуме стоматологов - май 2003 г.

Работа апробирована на расширенном заседании кафедр стоматологического профиля Ставропольской государственной медицинской академии -январь 2004 г. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы .

Выводы

1. Комплексными клиническими исследованиями установлено, что частота субтотальной формы поражения пульпы составляет 38,64±1,84 % . ( Р^0,05). С тотальным - 58,36 ± 1,92 %. (Р Z0,001). В первом случае имеются медицинские показания к проведению метода витальной субтотальной экстирпации пульпы, а во втором - витальной тотальной экстирпации.

2. Экспериментально-морфологическими исследованиями выявлены свойства тканевых компонентов апикального сегмента пульпы и структур прилегающего верхушечного периодонта к регенерации, что подтверждается обратимым характером изменения клеточных элементов и сосудистого русла.

3. В эксперименте доказана целесообразность проведения методов витальной субтотальной и тотальной экстирпации при условии дифференцированного выбора эндодонтических композиций репаративно-протективного свойства.

4. Морфологические исследования позволили установить, что усиление синтетической активности клеток, отвечающих за композиционное построение апикального сегмента пульпы и реактивно формирующих -дентиноостеоцементоподобную субстанцию, реализуется через механизм антибактериального воздействия цефамезина, репаративно-протективных свойств биоситала и гидроксиапатит содержащих материалов, пластических качеств оксида цинка с глицерином.

5. Результаты клинической апробации доказали эффективность разработанных эндодонтических композиций. Соответственно эффективность биоси-таловой пасты составило 88,42±1,14% - 94, 12±2,77% (Р< 0,001) пасты на основе ультрадисперсного гидроксиапатита и пористой гидроксиапатитной керамики 86,21 ±2,12% - 94,14±1Д8% . (PZ0,05). При этом качество репаративного процесса доказано повышением рентгенологической плотности на 6,84±2,14 у.е. (Р< 0,001). В контрольной группе пациентов аналогичных признаков не установлено.

Практические рекомендации

1. Результаты клинико-экспериментального исследования позволяют рекомендовать к внедрению в практическое здравоохранение эффективные методы лечения пульпита с дифференцированным использованием разработанных паст на основе биоситал и гидроксиапатит содержащих материалов.

2. Дифференцированный выбор метода витальной субтотальной и тотальной экстирпации основан на диагностике стадии воспаления пульпы с помощью клинико-инструментальных методов, в частности, приборов, определяющих степень распространённости воспалительной реакции в пульпе.

3. Рекомендуется применение новых эндодонтических композиций на основе биоситала, цефамезина, оксида цинка и глицерина в соотношении 1:2:2:1, а также на основе пористой быстро биорезорбируемой ультрадисперсной гид-роксиапатитной керамики, цефамезина, оксида цинка и глицерина в соотношении ингредиентов 1:2:1:1.

4. В научно-исследовательских и учебных целях предлагается использовать новые данные о диагностике форм пульпита, реакции тканевых компонентов апикального сегмента пульпы и фрагментов верхушечного периодонта на экстирпационные мероприятия и применение эндоканальных композиций ре-паративно- протективного свойства.

113