Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка инструментальных методов исследования в диагностике немой ишемии миокарда

На правах рукописи

ии^и5Б15В Гайтукаева Зура Казбековна ~ —

Сравнительная оценка инструментальных методов исследования в диагностике немой ишемии миокарда

14 00 06 - кардиологи^

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007

003056156

Работа выполнена в

ГОУ ВПО "Московская Медицинская Академия им И М Сеченова Росздрава"

Научные руководители доктор медицинских наук,

профессор Абрам Львович Сыркин

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сергей Константинович Терновой

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Давид Меерович Аронов Александр Викторович Недоступ

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО Российский Университет дружбы народов Федерального агентства по образованию

s' у

Защита состоится « У» ¿Л. _2007г в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 040 05 Московской Медицинской Академии им И М Сеченова Адрес 119992, Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И М Сеченова Адрес 117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан « ~ »/^¿¿/У^¿^-2007 г Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТК - артерия тупого края

ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНИМ - изолированная немая ишемия миокарда

КА - коронарный атеросклероз

КАГ - коронароангиография

КИ - кальциевый индекс

КТ - компьютерная томография

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛНПГ - левая ножка пучка Гиса

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МКА - магистральные коронарные артерии

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НИМ - немая ишемия миокарда

ОА - огибающая артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ОХ - общий холестерин

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия

РФП - радио фармакологический препарат

СтН - стенокардия напряжения

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФР — фактор риска

ЧСС - число сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Исследования, проведенные за последние годы, продемонстрировали широкую распространенность немой ишемии миокарда и ее неблагоприятное значение для больных ИБС Так по современным представлениям, НИМ обнаруживают у 2-5% здорового населения, у 15 - 20% инфаркт миокарда (ИМ) протекает бессимптомно, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и 40-100% пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией ишемические эпизоды не сопровождаются болями

Причина, по которой одни эпизоды протекают с выраженным болевым синдромом, с явной клинической симптоматикой, в то время как другие являются немыми, - не до конца ясна Известна роль некоторых биологически активных веществ, артериальной гипертонии, психологических особенностей личности, генетических факторов Считается, что немая ишемия миокарда наиболее характерна для больных сахарным диабетом, так как у них нарушено восприятие боли из-за периферической нейропатии Также исследуется зависимость наличия болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла

Некоторые авторы рассматривают НИМ как ступень к клиническому проявлению или обострению ИБС Персистирование немой ишемии миокарда у больных с нестабильной стенокардией, несмотря на медикаментозное купирование ангинозного синдрома, прогностически неблагоприятно

Разработка программ ранней диагностики и первичной профилактики ИБС -одна из наиболее актуальных проблем современной кардиологии

На сегодняшний день "золотым стандартом" в диагностике патологии КА является КАГ Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение КАГ ограничено В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии

Раннее выявление атеросклероза коронарных артерий стало возможным после появления методик компьютерной томографии с очень коротким временем получения срезов на аппаратах электронно-лучевой томографии (ЭЛТ)

и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) В связи с этим в настоящее время существует большой интерес к новым диагностическим методам, способным определить тяжесть коронарного атеросклероза, "уязвимые" бляшки и выявить пациентов с высоким риском развития коронарных событий

Благодаря высокой скорости получения изображения, лучшим техническим параметрам по сравнению с томографами предыдущих поколений метод МСКТ стал успешно применяться в диагностике многих заболеваний, в том числе патологии сердца Все выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования

Цель работы. Определить ценность мультиспиральной компьютерной томографии и стандартных неинвазивных инструментальных методов исследования для диагностики коронарного атеросклероза у больных с немой ишемией миокарда

Задачи работы

1 Определить частоту встречаемости различных факторов риска у больных немой ишемией миокарда,

2 Проанализировать связь эпизодов болевой и немой ишемии миокарда с особенностями стенозирующего поражения коронарного русла у больных немой ишемией миокарда

3 Установить сравнительную чувствительность и клинико-диагностическую ценность метода МСКТ в выявлении стенозов коронарных артерий у больных немой и болевой ишемией миокарда, в сопоставлении с данными ХМ ЭКГ, стресс-эхокардиографии и радионуклидной перфузии миокарда,

4 Определить ценность кальциевого индекса, в диагностике атеросклероза у больных немой ишемией миокарда

Научная новизна

Показано, что данные неинвазивного инструментального исследования сопоставимы у больных как с немой ишемией миокарда, так и с явными формами ИБС

Впервые в рамках одного исследования изучено значение мультиспиральной компьютерной томографии в комплексном обследовании больных с немой ишемией миокарда С этой целью определена специфичность, чувствительность и диагностическая точность МСКТ в сравнении с другими методами диагностики ИБС коронароангиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, стресс-эхокардиография, нагрузочный тредмил-тест, суточное мониторирование ЭКГ по Holter, ультразвуковое исследование сердца

Установлена высокая точность сочетанного использования МСКТ коронарографии и ОФЭКТ в выявлении ишемических изменений миокарда Оценены возможности метода МСКТ в раннем выявлении нарушений коронарного кровотока, роль степени выраженности коронарного кальциноза в диагностике атеросклероза коронарных артерий на раннем этапе с целью определения наиболее своевременного и эффективного лечения

Практическая значимость

1 Показана точность метода МСКТ в диагностике нарушений проходимости коронарных артерий у больных немой ишемией миокарда

2 Определена значимость показателя кальциевого индекса коронарных артерий при верификации диагноза у больных с этим вариантом ИБС

3 Сформулированы показания к применению метода МСКТ в рамках диагностики немой ишемии миокарда

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Чувствительность и специфичность инструментальных методов исследования - ХМ ЭКГ, Тредмил-теста и ОФЭКТ - не различаются у больных с немой ишемией миокарда и стенокардией напряжения Однако при проведении стрссс-ЭХОКГ немая ишемия миокарда выявлялась у достоверно меньшего числа больных

2 МСКТ ангиография позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью По результатам нашего исследования чувствительность МСКТ с контрастированием для диагностики атеросклеротического поражения КА при немой ишемии миокарда составила 91%, специфичность метода - 69%

3 Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий, по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов страдающих ИБС по сравнению с контрольной группой (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС

4 У больных немой ишемией миокарда наблюдается менее тяжелое - по данным КАГ - поражение сосудистого русла

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм и показания к применению МСКТ коронарных артерий и других инструментальных методов учитывается при выборе диагностической тактики у больных Клиники кардиологии и Отдела лучевой диагностики ММА им И M Сеченова

Публикации.

Материалы исследования отражены в 3 печатных работах

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 5 рисунков, 1 схему Указатель литературы включает 56 отечественных и 132 зарубежных источника

Апробация диссертации проведена 29 декабря 2005 года на совместном заседании Кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, Кафедры лучевой диагностики, Клиники кардиологии, Отдела кардиологии НИЦ ММА им И M Сеченова

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 137 мужчин и женщин в возрасте от 42 до 80 лет (средний возраст 59+ 8 лет), из которых 95 человек - пациенты с НИМ и 18 человек - группа сравнения - ИБС без немой ишемии миокарда (табл 1) Таблица 1 Общая характеристика обследованных лиц

Характеристика Количество п (%)

Всего 137

Мужчины/женщины 101/36

Средний возраст 59,28±8

Группа больных без ИБС 24

НИМ 95 (69%)

Распределение по группам

НИМ 31 (27 %)

НИМ+СтН 34 (30 %)

НИМ+ПИКС 30 (27 %)

ИБС без НИМ 18(16%)

Представленные группы больных были сопоставимы по возрасту и полу и статистически сравнимы

Критериями исключения из исследования являлись наличие аллергической реакции на йод-содержащие препараты, недостаточность кровообращения II-III стадии (III-IV степени по NYHA), анемия, выраженная дыхательная недостаточность и другие патологические состояния, влияющие на проведение исследований и оценку их результатов, постоянная форма фибрилляции предсердий и другие нарушения ритма, препятствующие качественной синхронизации с ЭКГ при выполнении МСКТ В исследование не включались также больные с высоким риском ИБС, если у них отсутствовали безболевые изменения ЭКГ ишемического типа при ХМ ЭКГ и при нагрузочном тесте, Пациентам проводились

О Сбор анамнеза и клинический осмотр в день поступления в стационар О Определение показателей липидного спектра ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, коэффициент атерогенности

Q Электрокардиограмма в покое Проводилась регистрация в 12-ти стандартных отведениях на кардиографе SHILLER MAC 6 PN 407465-034 с функцией автоматического анализа

О Суточное мониторирование ЭКГ по Holter проводилось однократно Система регистрации - 2-х канальный монитор SHILLER МТ-100 Система анализа данных - программа SHILLER МТ-200

О Нагрузочный тредмил-тест проводился однократно на фоне отмены бета-адреноблокаторов, антагонистов Са++ и нитратов за 3 дня до исследования Учитывались общепринятые абсолютные и относительные противопоказания к проведению исследования, критерии прекращения нагрузки, критерии выявления ишемии миокарда Тест проводился на аппарате MARQUETTE МАХ 1, беговая дорожка - MARQUETTE 2000 TREADMILL Применялся протокол BRUCE с непрерывно нарастающей нагрузкой, с длительностью ступеней - 3 минуты

Q УЗИ сердца и стресс-ЭХОКГ проводились на аппарате VIVID 5 GE (General Electric) Локальная кинетика левого желудочка оценивалась по 16-ти сегментной модели Определялись сегменты гипо-, а- и дискинезии, изменение толщины миокарда, наличие аневризмы сердца, другие стандартные параметры Стресс- ЭхоКГ выполнена 77 пациентам Использовался стандартный добутаминовый тест с постоянным увеличением скорости инфузии добутамина 5-40 мкг/кг в час Оценка результатов стресс-ЭХОКГ проводилась с использованием стандартной 16-ти сегментной модели

Q ОФЭКТ миокарда проводилась на эмиссионном томографе с двух детекторной ротационной гамма камерой - MILLENIUM MG У 98 больных исследование выполнено как в покое, так и на фоне нагрузки Исследование выполнялось с использованием РФП «ТЕХНЕТРИЛ» на основе Тс-99т с периодом полураспада 6 часов и энергией гамма квантов 140 кэВ Проводился также анализ по программе "бычий глаз" Оценивалась карта распределения РФП по миокарду левого желудочка Определялась степень снижения аккумуляции РФП в миокарде с выявлением дефектов накопления в покое и очагов преходящего снижения накопления РФП при сравнении данных исследования в покое и при нагрузке

Q МСКТ проводилась на 4-х спиральном компьютерном томографе TOSHIBA Aquilion Всем больным выполнялась МСКТ с определением кальциноза коронарных артерий с использованием протокола с пошаговым

режимом томографии с временем полного оборота системы трубка-детектор 0 5 сек, толщиной среза 3 мм, интенсивностью излучения трубки - 250 mAs Применялась проспективная синхронизация с ЭКГ Подсчет КИ проводился по методике Агатстона Проводился подсчет КИ и площади кальциноза каждого сегмента МКА (рис 1)

МСКТ ангиография проводилась 96 больным в режиме спиральной томографии с ретроспективной синхронизацией с ЭКГ Время полного оборота системы трубка-детектор составляло 0 5 сек, толщина среза - 2 мм, интервал реконструкции - 1 мм, интенсивность излучения трубки - 250 mAs При этом показатель "питч" колебался в диапазоне 0 8 - 1 2 в зависимости от ЧСС пациента Использовался контрастный препарат ОМНИПАК - 300 мг I/мл, в среднем 150 мл, со скоростью введения 4 мл в секунду Оценивалась проходимость коронарных артерий (рис 2)

О Селективная коронароангиография проведена 117 пациентам Под контролем флюороскопии поочередно катетеризировались левая и правая КА Применялся рентгеноконтрастный препарат ОМНИПАК 300 или 350 мг 1/мл Проводилась визуализация J1KA, ПМЖА как минимум в четырех проекциях, ПКА - в двух проекциях

Методы статистической обработки данных

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 5 5 (StatSoft Inc , 1999) Сравнение количественных показателей между группами осуществлялось при помощи непараметрического однофакторного дисперсионного анализа (критерий Краскала-Уоллиса) Достоверность различий между группами анализировалась с использованием критерия Ньюмена-Кейлса Сравнение качественных показателей осуществлялось при помощи критерия хи-квадрат Достоверным считался уровень значимости р < 0,05

Анализ чувствительности и специфичности кальциевого индекса как предиктора гемодинамически значимых стенозов одной из основных коронарных артерий и построение характеристических кривых осуществлялось при помощи программы NCSS 2000 for Windows (Jerry Hintze, 2000)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Встречаемость различных факторов риска у больных немой ишемией миокарда Учитывая сложность выявления больных с НИМ, была сделана попытка оценить роль различных факторов риска в прогнозировании развития ИБС В таблице 2 больные разделены на группу больных без ИБС, группу всех больных с НИМ (ИНИМ, НИМ ассоциированная со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда в анамнезе) и группу больных ишемической болезнью сердца без НИМ

Таблица 2 Сравнительная характеристика ассоциированных факторов риска в иссчедуемых группах

Факторы риска Всего п=137 Без ИБС п=24 НИМ п=95 ИБС без НИМ п=18 Р

Количество мужчин/женщин 101/36 11 / 13** 78/ 17 12/6 0,005

**р < 0,01 по сравнению с группами с НИМ и ИБС без НИМ

Средний возраст 59,3 ± 8 56,8 ±8,2 59,7±7,8 60,4±9,5 0,47

Отягощенная наследственность 103 (75%) 14 (58%) 73 (77%) 15(83%) 0,56

ИМТ > 27 88 (64%) 18(75%) 58 (61%) 12 (66%) 0,94

Курение 60 (44%) 8 (33%) 45 (47%)* 6 (33%) 0,004

**р < 0,01 по сравнению с группами без ИБС и ИБС без НИМ

Артериальная гипертензия 103 (85%) 21 (87%) 79 (83%) 16(88%) 0,54

Сахарный диабет 18 (15%) 2 (8%) 15 (16%) 0 0,21

Гиперлипидемия 69 (58%) 17 (67%) 57 (60%) 12(66%) 0,50

Статистически значимо оказалось преобладание женщин в группе больных, у которых не подтвердился предварительный диагноз ИБС, и высокий процент курильщиков в группе больных с НИМ Наиболее распространенным ФР во всех группах была АГ

Коронароангиография Результаты коронароангиографии в группах пациентов с немой ишемией миокарда и ишемической болезнью сердца без НИМ представлены в таблице 3

Таблица 3 Тяжесть поражения магистральных коронарных артерий у больных с НИМ в сравнении с больными ИБС без НИМ

ИНИМ п=24 НИМ+ПИКС п=26 НИМ+СтН п=25 ИБС без НИМ п=17 Р

однососудистое поражение КА 18* (76%) 4 (15%) 13 (52%) 5 (29%) 0,05

*р= 0,05 в сравнении с группой ИБС без НИМ

Двухсосудистое поражение 7 (28%) 12 (46%) 7 (28%) 10 (59%) 0,56

Трехсосудистое поражение КА 3* (12%) 10 (39%) 5 (20%) 2 (12%) 0,05

*р= 0,05 в сравнении с группой НИМ + ПИКС

Стенозы различной степени выраженности

Менее 50% 12 (24%) 10 (17%) 8 (14%) 9 (20%) 0,41

50-69% 17 (35%) 14 (24%) 17 (30%) 15(33%) 0,56

70-89% 17 (35%) 16(27%) 16 (28%) 11 (24%) 0,29

Более 90% 3 (6%)* 19(32%) 16(28%) 10 (22%) 0,03

* р=0,05 в сравнении с больными ИБС без НИМ

Как видно из таблицы в группе больных с изолированной немой ишемией миокарда в сравнении с больными ишемической болезнью сердца без НИМ со статистической достоверностью чаще регистрировались гемодинамически значимые стенозы 1 коронарной артерии и значительно реже - стенозы двух и/или трех магистральных КА По нашим данным у больных стенокардией напряжения без НИМ регистрируется преимущественно двухсосудистое поражение коронарных артерий Более тяжелое - треххсосудистое -стенозирование коронарных артерий, как и ожидалось, чаще выявлялось в группе больных, перенесших инфаркт миокарда В этой группе также было наибольшее число окклюзии КА

По степени выраженности стенозов группа с изолированной немой ишемией также была легче, чем группа больных, у которых была стенокардия напряжения и/или инфаркты миокарда в анамнезе В этой группе регистрировались преимущественно 50-80% стенозы КА, окклюзии и субтотальные стенозы в этой группе регистрировались достоверно реже

Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Holter Из приведенных в таблице 4 данных для настоящего исследования реальное значение имеют (в каждой группе) число больных с ишемической депрессией ST, среднее количество всех эпизодов и немых эпизодов в сутки

Обращает на себя внимание, что у 16% больных с изолированной НИМ по данным ХМ ЭКГ не выявлялись эпизоды ишемической депрессии Таким образом, чувствительность метода составила 84%

У больных с НИМ и постинфарктным кардиосклерозом чувствительность метода по этому критерию составила 80% Среди больных с НИМ и стенокардией напряжения (и/или инфарктом миокарда в анамнезе) ишемическая депрессия была выявлена у 97%, а у больных ИБС без немой ишемии миокарда у 89%

Таким образом, чувствительность метода по показателю ишемической депрессии ST во всех группах не имела статистически достоверных различий Такой же вывод можно сделать относительно среднего количества эпизодов депрессии ST в сутки в целом и немых эпизодов депрессии ST в каждой группе

Таблица 4 Особенности немых и болевых эпизодов ишемии миокарда у больных с ИНИМ и больных с ИБС без НИМ

Депрессия ST ИНИМ ИБС без НИМ Р

ST-депрессия 26 (84%) 16 (89%) 0,93

Количество эпизодов/сут 7,9±7 7,8±7,3 0,96

Количество немых эпизодов 7,9+7 0** 0,01

** р = 0,01 в сравнении с больными с НИМ

Общая продолжительность/сут (мин) 40,5+34* 89,8±97 0,04

* р < 0,05 в сравнении с больными ИБС без НИМ

Средняя продолжит-ть Глппода (мин) 5,2±1,9** 9+3,7 0,01

** р = 0,01 в сравнении с больными ИБС без НИМ

Мшшм продолжит-ть 1 эпизода (мин) 3,19±1,9 5,5±3,2 0,15

Максим продол/кит-ть Ъпизода (мин) 8,8±3,7* 18,6±17 0,05

* р < 0,05 в сравнении с больными ИБС без НИМ

чсс мин при -Ist 85,6+14 90±13 0,09

ЧСС мах при Ist 111+23,7 115±20,6 0,14

Из таблицы видно, что у больных с ИНИМ общая продолжительность эпизода ишемии в сутки, продолжительность отдельно взятого эпизода в среднем и максимальная продолжительность одного эпизода ишемии в среднем была меньше, чем у больных с ИБС без немой ишемии миокарда Это позволяет предположить относительно меньшую тяжесть ишемии миокарда в целом у лиц этой группы

Оценка чувствительности и специфичности ХМ ЭКГ производилась в сопоставлении с КАГ Как видно из таблицы 7, специфичность ХМ ЭКГ в выявлении ишемических изменений в группе с ИНИМ значительно меньше, чем в группе больных ИБС без немой ишемии миокарда

Таблица 7 Чувствительность и специфичность ХМ ЭКГ у бочьных с ИНИМ и ИБС без НИМ

ХМ ЭКГ ИБС без НИМ ИНИМ

Чувствительность 88% 85%

Специфичность 75% 50%

Положительная предсказательная ценность 89% 81%

Отрицательная предсказательная ценность 71% 58%

Нагрузочный тредуип-тест В группе ИНИМ была достоверно больше общая продолжительность теста, преимущественно за счет длительности нагрузки Это может свидетельствовать о более легком течении ИНИМ по сравнению с группой ИБС без НИМ Это подтверждают и данные МеГв - величины, косвенно отражающей потребность миокарда в кислороде, которые также были достоверно выше в первой группе (таблица 8)

Таблица 8 Сравнение пациентов с НИМ и без НИМ по данным Тредмил-теста

Тредмил Без ИБС п=24 ИНИМ п=31 НИМ+ПИ КС п=30 НИМ+Ст Нп=34 СтН п=18 Р

Число исследований 23 (96%) 26 (84%) 27 (90%) 29 (85%) 14 (78%) 0,48

Прод-ть нагрузки 6,2±2,5 6,4±3,2 63±2,6 5±2,2 4,6±1,2* 0,05

* р = 0,05 в сравнении с больными НИМ и пациентами без ИБС

МЕТв 6,7±2,5 7,1±2,6 7±2,4 5,6±1,59* 6,3±1,4 0,05

* р < 0,05 в сравнении с больными НИМ и пациентами без ИБС

БТ на нагрузке 18 (78%) 21 (81%) 25 (93%) 26 (89%) 10(71%) 0,34

I, II, аУЬ, 1 (4%) 4 (15%) 3(11%) 2 (7%) 0 0,45

И, III, а\Ф 15 (65%) 18 (69%) 19(70%) 22 (76%) 10(71%) 0,95

УЗ-У4 4(17%) 5(19%) 6 (22%) 9(31%) 1 (7%) 0,47

У5-У6 16 (70%) 22 (84%) 19 (70%) 22 (76%) 10(71%) 0,74

Следует отметить, что у пациентов с изолированной НИМ чаще, чем у больных НИМ, ассоциированной со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда в анамнезе, ишемические изменения сегмента 5Т регистрировались после окончания нагрузки, в период восстановления - возможно, по типу синдрома обкрадывания

В группе лиц, у которых диагноз ИБС не подтвердился, по результатам нагрузочного ЭКГ теста значимых различий с больными ИБС с или без НИМ выявлено не было

Чувствительность тредмил-теста (таблица 9) была значительно выше в группе больных с изолированной немой ишемией, чем в группе ИБС без НИМ (94% против 69%)

Таблица 9 Чувствительность и специфичность Тредмил-теста у больных с

МНИМ и ИБС без НИМ

Трсдмил ИБС иним

Чувствительность 69% 94%

Специфичность 92% 86%

Положительная предсказательная ценность 90% 89%

Отрицательная предсказательная ценность 75% 92%

Стресс — эхокардиография Результаты исследования представлены в таблице 10 Таблица 10 Описание исследования Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ ИНИМ п=31 ним+пикс п=30 НИМ+СтН п=34 ИБС без НИМ п=18 Р

Количество исследований 20 (64%) 18 (60%) 22 (65%) 11 (61) 0,98

Фракция выброса 60 ±8,4 58,8 ±6 57,5±11 59±8,9 0,73

Снижение локальной сократимости 13 (65%) 13 (72%) 19 (86%) 11* (100%) 0,05

* р =0,05 в с| )авне111111 с больными НИМ

Передняя стенка 8 (40%) 3 (17%) 6 (27%) 2 (18%) 0,79

Боковая стенка 6 (30%) 4 (22%) 12 (55%)* 2 (18%) 0,05

* р = 0,05 в сравнении с 1 и 2 группой НИМ и больными СтН

Задняя стенка 10 (50%) 9 (50%) 6* (27%) 8 (73%) 0,05

* р = 0,05 в с равненнн с 1 н 2 группой НИМ и больными СтН

Верхушка 8 (40%) 4 (22%) 9 (41%) 5 (45%) 0,54

Перегородка 8 (40%) 3 (17%) 4 (18%) 6 (55%) 0,54

Сопоставление с данными КАГ

однососудистое поражение КА 18* (72%) 4 (15%) 13 (52%) 5 (29%) 0,05

двухсосудистое поражение КА 7* (28%) 12 (46%) 7 (28%) 10 (59%) 0,56

трехсосудистое поражение КА 3* (12%) 10 (39%) 5 (20%) 2 (12%) 0,09

В группе больных ИБС без эпизодов немой ишемии чувствительность метода составила 100% У больных стенокардией напряжения и НИМ преходящие нарушения локальной сократимости были выявлены в 86% случаев, у больных с немой ишемией миокарда на фоне постинфарктного кардиосклероза - в 72% В группе с изолированной немой ишемией миокарда стресс-тест был положительным только у 65% обследованных, таким образом, у 35% больных с верифицированной по КАГ ишемической болезнью сердца при стресс-ЭхоКГ преходящие нарушения локальной сократимости не выявлялись При этом различие между больными с ИНИМ и больными с только болевыми эпизодами ишемии оказалось статистически достоверным (р=0,05) Возможно, это связано с тем, что в этой группе по данным КАГ регистрировалось преимущественно однососудистое поражение КА Следует отметить, что при оценке локализации нарушений кинетики стенок миокарда, в группе пациентов немой ишемией миокарда, ассоциированной со стабильной стенокардией напряжения достоверно лучше визуализировалось поражение боковой стенки, и значительно хуже - задней, поражение которой чаще регистрировалось в группе больных со стабильной стенокардией напряжения без НИМ

Чувствительность и специфичность метода стресс-ЭхоКГ в выявлении изолированной немой ишемии миокарда (таблица 11) ниже чувствительности и специфичности этого метода в выявлении явных форм ИБС и составляет 55% и 67% соответственно

Таблица 11. Чувствите чьи ость и специфичность Стресс-ЭхоКГ у пациентов с немой ишемией миокарда в сравнении с ИБС без НИМ

Стресс-Эхо ИБС без НИМ ИНИМ

Чувствительность 86% 55%

Специфичность 86% 67%

Положительная предсказательная ценность 96% 86%

Отрицательная предсказательная ценность 62% 28%

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография В нашей работе наиболее важным представлялось сопоставление выявленных преходящих нарушений перфузии у больных с изолированной немой ишемией миокарда и ИБС без НИМ (таблица 12)

В группе с ИНИМ несколько чаще регистрировались нарушения перфузии миокарда в боковой стенке, а поражение передней стенки - в группе больных с сочетанием немой ишемии и стабильной стенокардии напряжения В нашем исследовании в группе с изолированной немой ишемией миокарда не было выявлено ни одного случая снижения аккумуляции в зоне верхушечной области Однако статистически значимых различий в локализации, распространенности и частоте выявления преходящих нарушений перфузии в группах с НИМ и ИБС без НИМ выявлено не было

Табчица 12. Описание исследования ОФЭКТ

ОФЭКТ ИНИМ п=31 НИМ+ПИКС п=30 НИМ+СтН п=34 ИБС без НИМ п=18 Р

Количество исследований 22 (71%) 25 (83%) 24 (71%) 16 (89%) 0,43

Преходящее наруш перфузии 21 (95%) 24 (96%) 24 (100%) 15 (94%) 0,73

Передняя стенка 8 (36%) 8 (32%) 13 (54%)* 4 (25%) 0,25

Боковая стенка 12 (55%)* 9 (36%) 10 (42%) 6 (37%) 0,25

Задняя стенка 13 (59%) 17 (68%) 14 (58%) 9 (56%) 0,86

Верхушка 7 (28%) 10 (42%) 2 (12%) 0,00 3

** р < 0,01 в сравнении со 2 и 3 группами НИМ и СтН

Перегородка 7 (32%) 13 (52%) 13 (54%) 11 (69%) 0,25

Рубец о** 10 (40%) 6 (25%) 2 (12%) 0,01

** р < 0,01 в сравнении со 2 и 3 группами НИМ и СтН

Сопоставление с данными КАГ

однососудистое 18* 4 13 5 0,05

поражение КА (72%) (15%) (52%) (29%)

двухсосудистое 7* 12 7 10 0,56

поражение КА (28%) (46%) (28%) (59%)

трехсосудистое 3* 10 5 2 0,09

поражение КА (12%) (39%) (20%) (12%)

Чувствительность и специфичность ОФЭКТ в выявлении немой ишемии миокарда (таблица 13) сопоставимы с чувствительностью и специфичностью этого метода при выявлении явных форм ИБС и составляют 94% и 79% для ИНИМ и 93% и 92% соответственно

Табчииа 13 Чувствительность и специфичность ОФЭКТ

ОФЭКТ ИБС без НИМ ИНИМ

Чувствительность 93% 94%

Специфичность 92% 79%

Положительная предсказательная ценность 93% 83%

Отрицательная предсказательная ценность 92% 92%

Мупьтиспиральная компьютерная томография с контрастированием Ставилась задача определить особенности стенозирующего поражения коронарного русла у больных с немой ишемией миокарда (таблица 14)

В связи с тем, что во всей выборке поражение 1 диагональной артерии было зарегистрировано только у 8 человек, и имелись единичные случаи стенозирования остальных артерий малого калибра, коронарные артерии 2 порядка не анализировались Было проанализировано 770 сегментов, выявлено всего 160 стенозов различной степени выраженности

Обращает на себя внимание наименьшее количество субтотальных и тотальных стенозов в группе с изолированной немой ишемией миокарда и максимальное - среди больных немой ишемией миокарда, перенесших инфаркт миокарда Так же, как и при коронарографии, в группе с ИНИМ в 70% случаев выявлялись стенозы 50-80%

В группе больных ИБС без эпизодов немой ишемии миокарда характер изменений коронарных артерий не отличался от данных стенозирования КА в группе с изолированной НИМ

Проанализировано распределение гемодинамически значимых стенозов у больных с немой ишемией миокарда в сравнении с больными ИБС без эпизодов немой ишемии (таблица 15)

Табища 15 Стенозы магистральных артерий у пациентов с НИМ в сравнении с больными ИБС без НИМ

ИНИМ п=20 НИМ+ПИКС п=16 НИМ+СтН п=25 ИБС без НИМ п=17 Р

ПМЖА 14 (66%) 13 (48%) 19 (44%) 11 (69%) 0,89

ПКА 9 (69%) 8 (30%) 16 (36%) 1* (8%) 0,03

*р=0,05 в сравнении с группами НИМ

ОА 7 (33%) 6 (22%) 9 (20%) 5 (38%) 0,76

Во всех группах преобладают стенозы передней межжелудочковой артерии, а стенозы огибающей артерии встречаются реже В отношении правой коронарной артерии выявлено, что в группе ИБС без НИМ наименьшее число стенозов в этой артерии в сравнении с пациентами, имеющими безболевую ишемию миокарда Это различие статистически достоверно (р<0,05)

Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении стенозов всех коронарных артерий у больных с ИНИМ составили 91% и 69% соответственно, что соответствует данным литературы (таблица 16) Эти данные сопоставимы с чувствительностью и специфичностью в выявлении ИБС без НИМ

Таблица 16 Чувствительность и специфичность МСКТ

МСКТ ИБС без НИМ ИНИМ

Чувствительность 82% 91%

Специфичность 91% 69%

Положительная предсказательная ценность 90% 93%

Отрицательная предсказательная ценность 83% 64%

В связи с тем, что тяжесть течения ИБС в основном определяется поражением магистральных КА, и именно эти сосуды подвергаются инвазивным и оперативным вмешательствам, проводился анализ диагностической точности МСКТ в выявлении стенозов МКА Оценена чувствительность и специфичность метода мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении стенозов ПМЖА, ПКА, ОА в сравнении с данными КАГ (таблица 17)

Табчииа 17 Чувствительность и специфичность МСКТ в выявчении ишемии миокарда, при поражении магистральных КА

Показатель (%) Все МКА ПМЖА ОА ПКА

Чувствительность 84 89 75 64

Специфичность 98 97 98 92

Положительная прогностическая ценность 88 94 92 79

отрицательная прогностическая ценность 98 99 97 98

Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении стенозов всех магистральных коронарных артерий составила 84% и 98% соответственно, что соответствует данным литературы С наибольшей чувствительностью и специфичностью методом МСКТ можно выявить значимые стенозы передней межжелудочковой артерии, в меньшей степени стенозы правой коронарной и огибающей артерии

Полученные нами результаты определяют возможность МСКТ диагностировать стенозы КА первого порядка с высокой чувствительностью и специфичностью При этом с наименьшей точностью определяются изменения дистальных сегментов МКА Это, по-видимому, связано с техническими ограничениями использованных методик КТ в визуализации дистальных отделов КА

Диагностическая значимость КИ коронарных артерий В группе лиц без ишемической болезни сердца КИ был достоверно ниже, чем у пациентов с ИБС (р=0,02) (таблица 18)

Таблица 18 Средний уровень кальциевого индекса

Без ИБС нним ннм+пикс ШШ+ СтН ИБС без НИМ Р

КИ 29,24 ± 48,04* 279,05 ± 314,95 258,54 ± 256,68 296 ± 259,58 327,34 ±454,55 0,05

Среди пациентов с различными формами ишемической болезни сердца значения КИ достоверно не различались Особенно важно отметить, что этот показатель не различался при сопоставлении группы изолированной НИМ с другими группами ИБС

При анализе распространения кальцинатов по магистральным коронарным артериям были получены следующие значения КИ (таблица 19)

Табчииа 19 Значения КИ в магистральных коронарных артериях

КИ Без ИБС иним НИМ+ ПИКС ИИМ+ СтН ИБС без НИМ Р

ЛКА 0,28±0,8 6,33 ± 12* 22,4 ± 45 28,9 ± 66 49,4 ± 69 0,02

*р=0,02 в сравнении с группой ИБС без НИМ

ПМЖА 15,4 ± 24 173 ±207 126,2 ± 148 230,9 ±435 145,9 ± 182 0,12

ПКА 9,5 ± 23 41,8 ± 73 46,2 ± 60 269 ± 662 68,1 ± 160 0,14

ОА 3,4 ±12 25,5 ± 53 49 ±76 80,4±156 74,7±127 0,15

У пациентов со стенокардией напряжения без эпизодов немой ишемии, в отличие от пациентов с немой ишемией миокарда, достоверно чаще (р=0,03) выявлялись кальцинаты в стволе левой коронарной артерии Среди других групп больных достоверных различий в степени распространения коронарного кальциноза в основных коронарных артериях не выявлено

Были определены значения КИ, соответствующие значимым стенозам коронарных артерий в различных группах, и оценены значения КИ, пригодные для диагностики стенозов ПКА, ПМЖА, ОА более 70% (Таблица 20)

Табчииа 20 Чувствительность и специфичность различных значений КИ в выявчении значимых стенозов коронарных артерий

КИ Огибающая артерия ПМЖА ПКА

Чувствит Специфич Чувствит Специфич Чувствит Специфич

0 100 56,25 100 36,36 100 72,73

20 100 81,25 77,78 54,55 88,89% 81.82%

40 100,00% 93,75% 77,78% 72,73% 66,67 81,82

60-100 100 93,75 66,67 72,73 55,56 81,82

120 100 93,75 55,56 81,82 33,33 100

140-160 75 93,75 44,44 81,82 33,33 100

180-200 25 93,75 33,33 90,91 22 22 100

220 0 100 77,78 36,36 100 72,73

Были оценены минимальные значения кальциевого индекса, на основании которых можно предполагать гемодинамически значимые стенозы магистральных коронарных сосудов Высокие чувствительность и специфичность КИ 20 Ед выявлены для правой коронарной артерии Чувствительность КИ = 40 Ед для огибающей артерии составила 100%, при

специфичности 94% Для диагностики стенозов передней межжелудочковой артерии также можно использовать значение КИ=40 Ед

Значение КИ=65 Ед у больных ИНИМ может соответствовать гемодинамически значимому стенозу с высокой чувствительностью и специфичностью (таблица 21), в то время как для больных ИБС без НИМ таким значением может быть КИ> 5 ЕД

Таблица 21 Сравнение значений КИ в группах с ИНИМ и ИБС без НИМ

ИНИМ ИБС без НИМ

Чувствительность Специфичность Ч> вствительность Специфичность

0 90,0% 75,0% 92,9% 50,0%

5-15 80,0% 75,0% 92,9% 100,0%

20 80,0% 75,0% 85,7% 100,0%

25-60 80,0% 75,0% 71,4% 100,0%

65-100 80,0% 100,0% 71,4% 100,0%

Определялось наличие корреляции между степенью повышения КИ и выраженностью стеноза КА Во всех стенозированных сегментах определялся повышенный уровень КИ, однако выраженность стеноза не коррелировала со степенью повышения уровня КИ в соответствующем сегменте КА (г = 0) У ряда больных с выраженным кальцинозом КА (КИ выше 500 ед) определялись 5070% стенозы При этом у некоторых пациентов с умеренным повышением уровня КИ (до 200 ед) определялись субтотальные стенозы и окклюзии КА Это соответствует полученным данным об отсутствии корреляции уровня КИ и варианта, а также тяжести течения ИБС, которые, в свою очередь, определяются именно степенью стенозирования КА Однако при получении высоких цифр КИ следует учитывать большую вероятность наличия гемодинамически значимого стеноза соответствующего сегмента

С учетом этого следует определить метод МСКТ с выявлением КИ коронарных артерий как скрининговый метод у больных с немой ишемией миокарда Основным методом скрининга в кардиологии остается нагрузочный тест Применение МСКТ с определением КИ коронарных артерий, как мы полагаем, наиболее целесообразно после проведения или при невозможности выполнения нагрузочного теста, а также при получении отрицательного результата, учитывая низкую чувствительность нагрузочного теста в

диагностике ИБС При этом, суммируя данные нагрузочного теста и показатель КИ, представляется возможным достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз ИБС и определить оптимальную тактику ведения пациента

У пациентов с немой ишемией миокарда, ассоциированной со стенокардией напряжения и/или инфарктом миокарда для верификации диагноза, а также выявления жизнеспособного миокарда с целью решения вопроса дальнейшей тактики ведения разумно проводить нагрузочную стресс-ЭхоКГ Чувствительность и специфичность метода в этих группах достаточно высокая и составляет 72-86% В то время, как в группе с изолированной немой ишемией диагностическая ценнность этого метода несколько ниже и составляет 65%

Существенно большей диагностической ценностью обладают радиоизотопные методы исследования сердца в сочетании с нагрузочными пробами По нашим данным чувствительность и специфичность ОФЭКТ в выявлении немой ишемии миокарда составили 94% и 79% соответственно, а для больных ИБС без немой ишемии миокарда - 93% и 92% соответственно По своим диагностическим возможностям нагрузочная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 сравнивается с коронароангиографией

Показана высокая диагностическая значимость МСКТ с контрастированием в выявлении стенозов магистральных КА При анализе коронарного русла у больных с НИМ, как и больных ИБС без НИМ стенозы локализовались преимущественно в передней межжелудочковой артерии (47% и 65% соответственно) Однако в отношении правой коронарной артерии выявлено, что в группе больных ишемической болезнью сердца без эпизодов НИМ было наименьшее число стенозов в этой артерии (только у 1 из 17 обследованных) в сравнении с пациентами, имеющими безболевую ишемию миокарда Различие статистически достоверно (р<0,05)

Однако, с учетом невысокой чувствительности МСКТ в выявлении нарушения проходимости дистального отдела коронарного русла, КАГ несомненно остается "золотым" стандартом диагностики патологии КА По данным коронароангиографии в группе с изолированной немой ишемией чаще регистрировалось однососудистое поражение коронарного русла, преобладали стенозы 50-80% (в 70% случаев) Окклюзии и субтотальные стенозы в этой

группе регистрировались достоверно реже (6% случаев), что может свидетельствовать о более мягком течении данной формы ИБС

Несмотря на то, что в целом, по нашим данным, изолированной немой ишемии свойственна меньшая тяжесть течения ишемической болезни сердца по сравнению с болевыми эпизодами, следует постоянно помнить, что прогнозы для НИМ в каждом конкретном случае могут быть весьма различными (как это имеет место и при стенокардии)

Выводы

1 Факторы риска ИБС тождественны у больных немой ишемии миокарда и другими формами ишемической болезни сердца

2 Чувствительность и Специфичность инструментальных методов исследования - ХМ ЭКГ, Тредмил-теста, ОФЭКТ - были одинаковыми у больных с немой ишемией миокарда и стенокардией напряжения Однако при проведении стресс-ЭХОКГ немая ишемия миокарда выявлялась у достоверно меньшего числа больных

3 Мультиспиральная компьютерная томография позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью По результатам нашего исследования чувствительность МСКТ с контрастированием для диагностики атеросклеротического поражения КА при немой ишемии миокарда составила 91%, специфичность метода - 69% При этом не представляется возможным достоверно оценить проходимость коронарных артерий второго порядка

4 Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий, по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов, страдающих ИБС, по сравнению с группой сравнения (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС у больных с немой ишемией миокарда Выраженность кальциноза не коррелирует со степенью стеноза соответствующего сегмента

5 У больных немой ишемией миокарда наблюдается менее тяжелое - по данным КАГ - поражение сосудистого русла

Практические рекомендации.

1 У больных с несколькими факторами риска ИБС без ее клинических проявлений следует проводить поиск немой ишемии миокарда

2 При выявлении немых эпизодов депрессии сегмента БТ по данным суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных ЭКГ-тестов следует проводить углубленное обследование для подтверждения диагноза немой ишемии миокарда и для оценки тяжести бессимптомно протекающей ИБС

3 При применении визуализирующих методов стресс-ЭХОКГ имеет несколько меньшую чувствительность в сравнении с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией

4 Исследование коронарного кальциноза может быть использовано в качестве скринингового метода для выявления коронарного атеросклероза и соответственно для выявления больных с немой ишемией миокарда

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гайтукаева 3 К, Чомахидзе П Ш, Шорников С Б Место мультиспиральиой компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца// Актуальные вопросы клинической медицины Материалы конференции Москва, 2003 г , 201 - 206 с

2 Чомахидзе П Ш, Сыркин А Л, Терновой С К, Гайтукаева 3 К Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике ишемической болезни сердца// Материалы конференции "Российский Национачьный Конгресс Кардиологов", 12 - 14 октября 2004 г , Россия, Томск, стр 528

3 Сыркин А Л , Терновой С К , Гайтукаева 3 К , Чомахидзе П Ш и др Место мультиспиральиой компьютерной томографии в диагностике ишемической болезни сердца//Кардиология -2004 -№12 -23-26 с

1'исушж 1. МСКТ. Кальцинаты ПМЖА

{указано сфелкой), К"И составил 538 ед.

1'ис\нок 2. МСКТ. Внутривенное контрастирование. На фоне кальциноза визуализируется гемодинамйчески значимый стеноз проксимального сегмента ПКА (отмечено стрелкой).

Московская Медицинская Академия им И М Сеченова Подписано в печать 2007 г

Тираж 100 э кз

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной инвалидизации и смерти населения в индустриально развитых странах в том числе и в России где на ее долю приходится 55% от общей смертности Хотя стенокардия это типичный симптом заболевания коронарных артерии многие исследования показали что большинство ишемических эпизодов безболезненнь Многочисленные исследования проведенные за последние годы продемонстрировали широкую распространенность немой ишемии миокарда и ее неблагоприятное значение для больных ИБС Так по современным представлениям НИМ обнаруживают у 2-5% здорового населения у 15 20% инфаркт миокарда (ИМ) протекает бессимптомно у 30% больных с тюстинфарктным кардиосклерозом и 40-100% пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией ишемические эпизоды не сопровождаются болями Причина по которой одни эпизоды протекают с выраженным болевым синдромом с явной клинической симптоматикой в то время как другие являются немыми не до конца ясна Известна роль некоторых биологически активных веществ артериальной гипертонии психологических особенностей личности генетических факторов Считается что немая ишемия миокарда наиболее характерна для больнь х сахарным диабетом так как у них нарушено восприятие боли из за периферической нейропатии Также исследуется зависимость наличия болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла Таким образом вопрос о причинах возникновения боли при ищемии миокарда у одни'; пациентов и ее отсутствии у других требует дальнейшего изучения При отсутствии клинических симптомов НИМ как правило обнаруживается случайно поэтому необходимо проводить исследования по в яв нию у всех больных с вероятной ИБС. В связи с этим особ вни ани уделяется выяснению наличия факторов риска НИМ.

1 Факторы риска ИБС тождественны у больных немой ишемии миокарда и другими формами ишемической болезни сердца 2 Чувствительность и Специфичность инструментальных методов исследования - ХМ ЭКГ, Тредм ил-теста, ОФЭКТ - были одинаковыми у больных с немой ишемией миокарда и стенокардией напряжения Однако при проведении стресс-ЭХОКГ немая ишемия миокарда выявлялась у достоверно меньшего числа больных 3 Мультиспиральная компьютерная томофафия позволяет оценить нарушения проходимости магистральных коронарных артерий с высокой диагностичйской точностью По результатам нашего исследования чувствительность МСКТ с контрастированием для диагностики атеросклеротического поражения КА при немой ишемии миокарда составила 91%, специфичность метода-69% При этом не представляется возможным достоверно оценить проходимость дистальных отделов КА и коронарных артерий второго порядка 4 Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов, страдающих ИБС, по сравнению с группой сравнения (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС у больных С немой ишемией миокарда Выраженность кальциноза не коррелирует со степенью стеноза соответствующего сегмента 5 У больных немой ишемией миокарда наблюдается менее тяжелое • по данным КАГ - поражение сосудистого русла практические рекомендации I У больных с несколькими факторами риска ИБС без ее клинических проявлений следует проводить поиск немой ишемии миокарда

2. При выявлении немых эпизодов депрессии сегмента ST по данным суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочных ЭКГ-тестов следует проводить углубленное обследование для подтверждения диагноза немой ишемии миокарда и для оценки тяжести бессимптомно протекаюшей ИБС 3 При применении визуализирующик методов стресс-ЭХОКГ имеет несколько меньшую чувствительность в сравнении с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией 4 Исследование коронарного кальциноза может быть использовано в качестве скринингового метода для выявления коронарного атеросклероза и соответственно для выявления больных с немой ишемией миокарда