Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности течения гипертонической болезни, протекающей с явлениями относительной коронарной недостаточности, по данным длительного амбулаторного наблюдения

№ 11 9'?

КАРЖКЖОШтаасШ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЕШН МУЧНС^ИССтаОВАТЕЛЬСШ'ГЙ ИНСТИТУТ КШКШПШ . имени А,Ж.МЯСНИКОВ!

На правах рукописи'

ФОФАНОВА Татьяна Вениаминовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ШЖЕТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, КРОШАЩЕЙ С ЯМЕИШШ ОТНОСИТЕЛШОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПО ДАННЫМ ДШЕЕДШО-ГО АМБУЖГОШОГО НАБЛЕЩЕНШ.

I4.00.0G - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских "наук.

-Москва - 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте кардиологии ш.А •л.хДясникоьа. ^див»— нрош..оелекков Ю.Н.) кардиологического научного центра РАШ (дир.- акад.Чазов Е.И.).

. Научный руководитель .

Юренев Алексей Павлович

доктор медицинских наук,чпрофессор

Официальные оппоненты:

• Арабкдзе Гурам Григорьевич

•доктор медицинских наук, профессор

Задаонченко Владимир Семенович -

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учревдение - Московская-медицинская Академия имени И.М.Сеченова.

"Защита диссертации состоится "17" й^дсОЛП^ 1992 г. в (¿Л"час. Еа заседании специализированного . Совета К. 001.22.01 по птэисуздешш ученой степени кандидата медицинских наук в Научно-исследовательском Институте кардиологии им.А.Л.Мясникова Кардиологического научного центра РАШ (Москва, 121552, 3-я Черепковская/д. 15а).

- С диссертацией ксшю ознакомиться в библиотеке Кардиологического научного центра РАМН. .

- Автореферат разослан - "12.." .....19Э2 г.

) Учений секретарь специаяизотованного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Ю.Полевая

РОССИЙСКАЯ rc:--\ • ::АЯ

[■и;;ЙБЩАЯ>кПЩСГЕШСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В последние десятилетия достигнута определенные положительные сдвиги в медикаментозной терапии гипертонической бо-лезпи (Арабидзе Г.Г.-, 1988; Чазов Е.И. ,1982; Шхвадабая И.К. ,1987, 1988; Юренев А.П.,1988,1990; Kendall k.J., 1991; Schoenberger J.А.., 1988; stokes C.S.,I990), хотя этио-патогекез этого заболевания все ещё нуждается в более глубокой теоретической и практической разработке (Постнов Ю.З.,1987; Сакс З.А. и соавт., 1992; Bauwena F. е.а., 1992; Cannon Е.О. е.а., 1989).

Использование более современных медикаментозных средств позволило не только сохранять работоспособность больным с этим заболеванием, но и в значительной степени предупреждать осложнения артериальной гипертонии - инсульт, сердечную и почечную недостаточность (Мазур H.A. ,1990;- Нестерова А.1.,1985; Fox K.M. е.а., 1990; ffaal-Iianning H.J. -е.а., 1988; '.Yikstrand J.,I99I). Тем не менее, доля кардиальных осложнений остается довольно высокой, а их вторичная профилактика, к сожалению, недостаточно эффективна ( Cohn P.P.,1989; Delisperger К.С. е.а., 1990; Fröhlich E.D., 1987; Poultir N., 1991).

Анализ проводимых исследований показывает, что атеросклероз коронарных артерий во многом обуславливает коронарную недостаточность при гипертонической болезни (DzauV.J. 1990; Fröhlich E.D., 1991; ibsen H. е.a., 1990). В то же время, отдельные зарубежные и отечественные исследователи(Юренев АЛ. ,1990; Шхвацабая И.К. ,1988; Коняева Б.Б. ,1990; Cannon E.O. е.а.,1989; Voelker У/, е.а. ,1991) указывают на возможность наличия коронарной недоста-

точности у больных гипертонической болезнью с гипертрофией левого лелудочка (ISS) и при отсутствии атеросклероза крупных коронарных артерий." '

В связи с этим проблема, касающаяся прогностической значи-. мости относительной коронарной недостаточности и, в частности, безболевой ее формы, остается весьма актуальной ( Chatterjee к., 1989; Cohn P.P., 1990; Kawanishi Б.Т.« e.a.I987; Ре pine C.J. 1990; ,Wolfe С.Ь., 1990).

Изучение этой проблемы позволило бы более успешно проводить раннююдиагностику и эффективное лечение данного заболевания, а также. сделать попытку разработать принципы амбулаторного ведения больных гипертонической болезнью с явлениями "некой" ишемии миокарда.

Нельго настоящего исследования является выявление особенностей течения "немой" ишемии гипертрофированного миокарда левого желудочка, а талаэ влияние её на прогноз у больных гипертонической болезнью по результатам длительного поликлинического наблюдения.

Е соответствии с целью поставлены следующие задачи исследования:

- изучить варианты течения "немой" ишемии миокарда у больных гипертонической болезнью в процессе амбулаторного наблюдения;

- установить диагностическую значимость инструментальных методов обследования в выявлении признаков "немой ишемии миокарда у больных гипертонической болезнью и гипертрофией левого желудочка;

- провести сравнительный анализ влияния на течение заболевания ионотерапии антагонистами кальция и комбинированной терапии антагонистами кальция и р-блокаторами у больных гипергонической

болезнью с гипертрофией миокарда и проявлениями "немой" ишемии по данным их наблюдения в условиях поликлинике; -определить подхода к обосновании прогноза этого заболевания по результатам длительного поликлинического наблюдения.

Научная новизна исследования. Новизна исследования заключается в том, что основываясь на комплексном гзучеш-ш характера л динамики клинических данЕнх, получении:: при использовании современных методов инструментального об еле дования больных в условиях длительного поликлинического наблюдения, вперше:

- выявлены особенности течения "немой" ишемии икжарда у больных гипертонической болезнью с. явлениями относительной коронарной недостаточности; установлено, что достоверно чаще эпизоды "немой" ишемии возникают у больных, имеющих на ЭКГ покоя признаки гипертрофии левого келудочка характера "перенапрякения" ;

- определено отсутствие четких корреляционных связей меяду массой миокарда ЛЖ и достоверным уменьшением глубины и продолжительности безболевой депреосии сегмента эТ в процессе наблюдения;

- доказана возможность достижения положительного эффекта лечения у больных с "немой" ишемийй миокарда;

- выявлено отсутствие корреляционных связей мецду степенью снижения АД и изменением глубины и продолжительности "немой" ишемии миокарда.

Птактическая значимость исследования. Комплексное обследование и наблюдение больных гипертонической болезнью в условиях поликлиники позволяет не только выявить признаки ишемии миокарда, . но и контролировать течение этого заболевания и эффективность проводимого лечения. Доказана возможность использования оптимальной лечебной тактики для больных гипертонической болезнью с приз-

накаыи "немой" ишемии миокарда, состоящей в регулярном длительном наблюдении больных, дифференцированном подходе к определении. доз в реетш приема препаратов.

Внедрение в практику. Предложения по выявлению "немой" ишемии миокарда у больных гипертонической болезнью, определении более оптимальных доз и видов-препаратов, дифференцированному режиму их приема, основанные на результатах исследования, позволили внести коррективы в систему поликлинического наблюдения пациентов с гипертонической болезнью и явлениями относительной коронарной недостаточности с учетом тякести и специфики её течения. Эти предложения используются-научно-консультативным отделом института клшшческок кардиологии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН. Рекомендации ло тактике амбулаторного наблюдения больных гипертонической болезнью с относительной коронарной недостаточностью используются в соответствующих разделах учебной программы на кафедре кардиологаи факультета усовершенствования врачей _ . Московской медицинской академии им.й.Ы.Сеченова.

Аттро(1пдия "работы состоялась на мекотделенческой научной конференции Института кардиологии ин.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН совместно с кафедрой кардиологии факультета усовершествования врачей при Московской Медицинской Академии им.й.Ы.Сеченова 9.2.1Э92г.

Материалы диссертации изложены в двух статьях.

Объем к структура работы. Материалы диссертации изложены ка 154 страшшдх машинописного текста, содержат В таблиц и 15 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 'материалов и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и

библиографического указателя, содержащего 194 работы, из них 53 отечественных и 138 зарубежных авторов.

ОСНОШОЕ СОДЕЕШШЕ ДИССЕРТАЦИИ

В обзоре литературы в широком аспекте представлены результаты исследований отечественных и зарубежных авторов по изучаемой проблеме.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 9В человек мулского пола, страдащкх гипертонической болезнью II стадии (по классификации ВОЗ). Все больные, включенные в группу исследования и наблюдения, предварительно были обследованы с целью исключения симптоматического генеза артериальной гипертонии. В исследование не включались пациенты, имеющие постоянную форму мерцательной аритмии, полнув блокаду левой нок-ки пучка Гиса, признаки недостаточности кровообращения, больные, перенесшие инфаркт миокарда.

Средний возраст больных к началу обследования составлял 50,76 ± 1,05 лет. Из общего числа наблюдаемых 47,92% - люди интеллектуального труда, остальные занимаются преимущественно физическим трудом. Значительная часть больных ( 40,63$ ) курят, подавляющее большинство наблюдаемых алкоголь употребляет крайне умеренно. Отягощенный семейный анамнез по 1Б имеют 66,66% пациентов. Среди этой группы больных у 81,25% пациентов артериальной гипертонией страдал только один из родителей, у остальных больных имели это заболевание оба родителя.

Длительность артериальной гипертонии на момент включения больных в исследование в среднем составляла 12,84 - 1,11 лет.

Показатели артериального давления на первом этапе обследования составляли з среднем 187,85 ¿3,44 ым.рт.ст. - систолическое и 114,91 - 2,01 им.рт.ст. - диастолическое. Жалобы на головные' боли, головокружение предъявляли 75$ больных. Боли в левой половине грудной клетки без четкой связи с физической и эмоциональной нагрузкой отмечены у 68,75$ больных, приступы стенокардии беспокоили 19,79$ больных. Перебои в работе сердда отвечали 27,08% пациентов. Гипертадестеринешя выявлена у 50,08% пациентов. Нарушение углеводного обмена наблюдалось у 9,38$ больных.

В комплекс обследования входило: , клиническое, электрокардиографическое и эхокардиографическое обследование больного, ЭКГ-мониторирование, проведение теста с физической нагрузкой, -ЧПЭС, части больным проводилось коронарографическое исследование и сцинттрафия миокарда с TI-20I.

Электрокардиографическое исследование выявило признаки гипертрофии левого желудочка у 63 больных .( 65,6$ ). -У 36 из них -( 57,1$ ) признаки ГШЕ сопровождались изменением конечной части желудочкового комплекса в виде снижения сегмента s Т и инверсии зубца Т, т.е. так называемыми признакам "перенапряжения" левого желудочка.

Эхокардиография проводилась всем больным для оценки функционального состояния серда и определения степени ГЖ. Исследование проводилось на приборе " Sonoiayer ssh - 40а " фишы " ТсзЫЪа " ( Япония ) с регистрацией эхокардиограммы на термочувствительную бумагу. Использовался датчик с частотой 2-,4 и 3,5 ¡лгц. Масса миокарда левого желудочка рассчитывалась по формуле jTeiccholz ( 3S76 ).

ЭКГ-мониторирование проводилось в амбулаторных условиях

на рекордере типа " liedilog 4000 - III " фирмы " Oxford biedi-cal limited " ( Великобритания ). Для исключения позиционных изменении выполнялась исходная запись ЭКГ в полоненш больного сидя, лека на спине, правом и левом боку, гипервентиляционная проба, проба Вальсальвы. ¡¿ониторная запись анализировалась на системе " Medilog 4500 Esplay ".

К оценке уровня сегмента s Т мы подходили, исходя из определенных требований. Так, эпизод депрессии сегмента s Т расценивался нами как "немой" в случае появления на ЭКГ горизонтального или косонисходящего снижения сегмента s Т более I мм от исходного уровня в точке j + 80 мсек. и продолжительностью более или равной I минуте, и при условии, если это сшиение не сопровождается появлением каких-либо ощущений в грудной клетке.

Для изучения и анализа материалов больнне распределены на две группы. За критерий распределения было принято наличие или отсутствие эпизодов ишемии миокарда при ЭКГ-мониторировании.

Первая группа пациентов состояла из 45 человек, у которых при ЭКГ-мониторировании выявлены безболевые эпизоды депрессии сегмента s Т. У трех больных из этой группы наблцдались как болевые, так и безболевые эпизоды, с преобладанием безболевых. Вторую группу составили больные, у которых эпизоды ишемии миокарда в те-V4 чение суток зарегистрированы не были. Таких пациентов оказалось 41 человек.

Тредмил-тест проводился на тредаиле фирвд " Cambridge хт -1000" у 43 пациентов I rpyiniu и 37 пациентов П группы. Использовались протоколы Bruce и Cornell . Тест расценивали как положительный в том случае, если во время физической нагрузки развивался приступ стенокардии и/или появлялась горизонтальная или

косонисходящая депрессия сегмента s Т на 1,0 мм и более от исходного уровня в точке j ï 80 мсек.

•Чресищвводная электрическая стшулядия' предсердий проведена у 72 больных с использованием стимулятора " Servocard sr -- 1000 " ( Югославия ) и биполярного электрода " ЦЦЭС - 2 ", по методике, описанной в литературе ( В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко, 1987 ). Исследование продолжалось до возникновещя приступа стенокардии и/или сшцения сегмента -ST не менее чем на 1,0 мм в точке, отстоящей от точки j на 80 мсек. в первых трех постсти-муляидоншх циклах или до достинения частоты сердечных сокращений 160 ударов в шнуту.

Состояние перфузии шокарда оценивали методом перфузион-ной сцинтнграфии шокарда с TI-20I у 73 больных. Исследование проводили в лаборатории изотопных методов исследования Института клинической кардашгогии им.А.Л.Мясникова КЩ РАЫЕ ( руководатель-д.м.н. проф. В.Б'.Сергиенко ) в условиях покоя и при дшшридамо-

ловой пробе. Состояние перфузии шокарда оценивалось "без измене-

\.

ний" в том случае, если в покое и при нагрузке наблюдалось нормальное накопление TI-2QI во всех 12 сегментах в трех стандартных проекциях ( передняя прямая, левые передние косые 45® и 90®) с последуыцим нормальным распределением TI-20I через 4 часа. При "стабильном дефеше" выявлялось сниженное. накопление индикатора в любом из 12 сегментов в покое, сохраняющееся и при нагрузке. При "преходящем дефекте перфузии" определялось сниженное накопление TI-20I ё любом из сегментов при нагрузке по сравнению с изображением в покое. Кроме того, имеющийся дефект перфузии в покое мог увеличиться при нагрузке. И, наконец, тот случай, когда происходило перераспределение индикатора через 4 часа после его вве-

дения, сопровождавшееся замедлением выведения П-201 из любого из 12 сегментов, нами трактовался как "нарушение клиренса".

Коронароангиография проводилась с. целью дифференциальной диагностики медду ишеыической болезнью сердца и наличием относительной коронарной недостаточности у больных 15 с гипертоническим сердцем. Исследование проводилось по методике днадкинса в лаборатории рентгеноангиографических методов исследования ( руководитель - д.м.н. проф. А.П.Савченко ) Института клинической кардиологии им.А.Я.Мясникова ШЩ РАЫН. Коронароангиография проведена у 62 пациентов, йнтактные коронарные артерии ваявлены у 35 человек, нестенозирушций атеросклероз коронарных артерий - у 14 человек, стенозируыций атеросклероз коронарных артерии ( супение просвета коронарной артерии на 50$ и более ) заявлен у 12 человек.

Все пациенты получали медикаментозное лечение антагонистами кальция, р-6локаторами, часть - мочегонными препаратами. Антагонисты кальция получали 53 человека, р-блокатщы - 10 человек, комбинации этих препаратов применялась у 33 пациентов. Доза гипотензивного препарата назначалась в зависимости от уровня артериального давления, особенностей течения гипертонической болезни и общего состояния больного. При этом учитывались результаты инструментальных и лабораторных обследований. Некоторым пациентам .. ( 5,21$ ) была назначена дополнительно антиаришическая терапия в связи с частой желудочковой экстрасистолией, выявленной при- . ЭКГ-мониторировании. Препараты нитроглицерина'пролонгированного действия регулярно принимали 13 человек, из них II - пациенты с документированным ангиографически атеросклерозом коронарных артерий. Контроль за эффективностью проводимой терапии и течением заболевания осуществлялся путем диспансерного наблюдения в науч-

но-консулътативном отделе (руководитель - д.м.н., проф. Юренев А.П.) Института клинической кардиологии им.А.Л.Мясникова КНЦ РАМН. Пациенты вызывались активно ш по своей инициативе посещали врача НКО каждые 2-3 ывсяца с обязательным контролем ЭКГ и АД. При ежегодном контрольном обследовании пациентам про во деле регистрацию ЭКГ, эхокардиографию, ЭКГ-мониторирование, нагрузочные пробы.

Статистическая обработка материала проведена с помощью статинтического пакета зрзэ/рз + 4, о . Для определения достоверности различий быж использованы парный и независимый критерий

Стыэдента. Степень связи между изменениями показателей оценивали

2

с помощью критерия Пирсона ().

Вывода и предложения основаны на результатах анализа ене-. годных сданных, а такае обобщенных материалов за трехлетний период наблюдения и лечения больных гипертонической болезнью с явлениями относительной коронарной недостаточности.

Результаты исследования. Изучение и анализ данных показал, что по возрасту и уровню систолического АД пациенты I и II групп достоверно различались мезду собой. В то не время длительность артериальной гипертонии, уровень диастолического АД и электрокардиографические признаки ГЛ2 характера "перенапряжения" на ЗКГ по,/ коя не имели достоверных различий у пациентов обеих групп (Табл.1)

Коронароангаографическое исследование позволило выявить у пациентов I группы интактны'е коронарные артерии в 48,3$ случаев, нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий - в 24,1$ случаев, стенозиррщий атеросклероз коронарных артерий - в 27,о$

Табл. I

Клиническая характеристика пациентов I и II групп

Показатели 1 I группа II группа

Возраст средн.(лет) 52,40 ± 0,91 49,12 ± 1,20

: :

Длительность АГ 12,76 ± 1,00 12,92 ± 1,22

( лег )

АД систолическое 193,41 ± 3,64 182,28 ± 3,23

( ш.рт.ст. )

о

АД диастолическое 115,68 ± 2,09 114,13 ± 1,93

( мм.рт.ст. )

" ГЛ2 + перенапря- 42,22% 29 ,27%

жение " на ЭКГ покоя

случаев. У пацкеетов II группы это соотношение было': 71,4$ -14,3* - 14,3$ (Еис.З).

Анализ данннтг ЗКГ-ыониторированкя показал, что количество эпизодов "немой" ишемии миокарда колебалось в течение суток от I до 12, в среднем составляя 3,53 - 0,42 в сутки. Минимальная ЧСС в эпизоде "неиой" ишемии составила 67 уд/мин., максимальная - 170 уд/мин., в среднем составляя 105,09 - 2,85 уд/мин. Выявлен значительный диапазон продолжительности "немых" эпизодов депрессии сегмента б Т. Её минимальный уровень не превышал I минуты, а максимальный доходил'до 670 минут, в среднем составив 37,71 -14,92 минуты. Глубина депрессии сегмента зТ в "немом" эшзоде колебалась от I до 3,3 мм. от его исходного уровня« Средняя глубина безболевой депрессии сегмента БТ составила 1,69 - 0,08 мм.

Оценка функционального состояния миокадца показала, что размер! левого предсердия и левого желудочка у больных исследуемых груш увеличены не были ( Табл.2 ). Достоверных различий между этими показателями у больных I и II груди не выявлено. Сократительная функция миокарда не была снижена. Показатели КС0, КД0, 130, 70 у больных.I и II групп не различались. Масса миокар-' да левого желудочка у больных обеих групп была примерно одинакова и составляла 195 грамм. Установлено, что ШЛЕ была равна или превышала 200 гр. в 33$ случаев у пациентов I группы и в 45$ случаев - во II груше.

Анализ клинического материала, полученном при длительном наблюдении и лечении больных ЕБ с наличием и отсутствием безболевой ишемии миокарда, позволил констатировать наличие устойчивого процесса гипотензивного лечения. Так, в группе больных с эпизодами "немой" ишемии миокарда С I груша ) систолическое АД

Табл. 2

Функциональное состояние миокарда левого желудочка у пациентов с наличием (I группа) и отсутствием (II груша) эпизодов депрессии сегмента э Т при ЭКГ-монгтори-ровании.

Показатели I - > группа II гууша Р

ЛП 3,66 ±0,08 3,52 + 0,09 0,245

КСР 3,25 ± 0,08 3,34 + 0,06 0,382

КДР 5,24 ± 0,07 5,21 + 0,08 0,771

Тзс 1,06 ± 0,03 1,05 + 0,04 0,886

Тшп 1,44 ± 0,06 1,41 + 0,06' 0,692

ксо 45,33 ± 0,72 46,51 + 2,11 0,731

кдо 134,51 ± 4,31 131,19 + 4,62 0,601

БУ 90,89 ±3,57 • 84,95 + 3,59 0,246

ФВ 0,66 ± 0,01 0,64 + 0,01 0,356

Vcf 0,37 ± 0,01 0,36 + 0,01 0,436

МО 5,07 ± 0,31 5,82 + 0,73 0,723

инд.асим. 1,37 ± 0,05 1,35 ± 0,0о 0,773

ЫМлж 195,65 ± 6,39 195,20 + 7,76 0,965

в конце первого года наблюдения в среднем составило 158,26 ± 2,95 ым.рт.ст. ( при исходных цифрах 193,41 - 3,54 мм.рт.ст., р < 0,0001). Через 2 года, оно снизилось до 151,24 - 2,39 мм.рт. ст.( р < 0,0001 ), а через 3 года достигло 148,16 - 3,92 мм.рт. ст. ( р = 0,0001 ) Рис. I . Диастолическое АД в данной груше пациентов в конце первого года наблюдения составило в среднем 98,59 ± 1,92 мм.рт.ст. ( р = 0,0001 ), через 2 года - 94,09 ± 1,55 мм.рт.ст. ( р < 0,0001 ), через 3 года - 91,05 ± 1,97 мм.рт. ст. ( р < 0,0001 ) по сравнению с исходным - 115,68 - 2,09 мм.рт. ст.

У пациентов II группы, состоящей из больных 1Б без эпизодов "немой" ишеыви миокарда, такяе был отмечен хорсрий гипотензивный эффект на фоне трехлетнего поликлинического наблюдения и лечения. Если в момент взятия на диспансерное наблюдение систолическое АД в среднем составляло 182,28 £ 3,23 мм.рт.ст., то через год лечения оно было 151,03 - 2,24 мм.рт.ст.( р < 0,0001 ), через 2 года - 144,64 - 2,93 мм.рт.ст., а через 3 года находилось на уровне 148,00 ± 3,26 ым.рт.ст.( р=0,001 ). динамика даастоличес-кого АД была тавке достоверна в сторону его уменьшения, составляя через год 96,18 - 1,57 мм.рт.ст.(р < 0,0001 ), через 2 года - 93,36 ± 1,89 мм.рт.ст.( р < 0,0001 ),'через 3 года - 91,57 ± , 2,11-мм.рт.ст.( р = С,0015 ) по сравнению с исходными, данными -114,13 ± 1,93 ш-рт.ст. ( Рис. I ).

Анализ динамики показателей ЭКГ-мониторирования относится только к пациентам I группы. У пациентов II группы эпизоды ишемии миокарда щи ЭКГ-мониторировании не регистрировались как в момент первичного обследования, так и в каздый из последующих периодов исследования.

•.Рис.1

Изменение артериального давления на фоне лечения у больных I и II групп

АД сист.

210 200" 1904 180

I

I

I

170 1604

140

мм Н6

I

I

I

А

140 130 120..

НО 100 90 •80

70

мм НС

АД диаст.

Г

А

I

I1

Исх. 1г. 2г. Зг.

Исх. 1г. 2г. Зг,

- Группа I (с эпизодами "немой" ишемии)

- Группа II (без эпизодов "немой" ишемии)

На. фоне регулярного лечения и наблюдения через год у пациентов I группы отмечено уменьшение количества эпизодов "немой" ишемии миокарда. Среднее количество по груше составило 2,91 ^ 0,54 против 3,54 - 0,42 при исходном обследовании ( р > 0,05 ).

В то же время отмечено достоверное уменьшение глубины и продол-

\ .

жителъности "немой" депрессии сегмента ЭТ. В среднем по группе глубина "немой" ишемии миокарда через год составила -1,48 - 0,14 мм.(р=0,0004). Продолжительность "немой" ишемии составила через год 17,36 - 7,05 минут (р=0,0045). ЧСС в эпизоде "немой" ишемии достоверно не изменилась, составив через год 103,32 ± 4,35 уд/мин (р > 0,05). Анализ результатов последующего периода наблюдения представляется по тем же параметрам. Так, через 2 года количество "немых" эпизодов ишемии миокарда было в среднем 3,00 ± 0,67, через 3 года - 2,63 £ 0,50 (р > 0,05). Средняя ЧСС в эпизоде ишемии составила, через 2 года 97,55 ± 4,67 уд/мин,' через 3 года - 91,94 ± 4,87 уд/мин. (р > 0,05). Глубина депрессии сегмента эТ через 2 года достоверно не изменилась, составив -1,67 ± 0,25 мм. В то же время через 3 года наблюдения и лечения этот показатель был дос- ' товерно ниже исходного: -1,53 ± 0,12 мм.(р=0,0187). Продолжительность "немой" ишемии миокарда достоверно уменьшилась через 2 и 3 года по сравнению с исходным показателем. Так, через 2 года она составила 23,09 - 9,53 минуты (р=0,0204), а через 3 года - 14,94 - 3,93 минуты (р=0,0035)г Рис. 2 .

Таким образом, за три года наблюдения на фоне хорошо выраженного гипотензивного эффекта, отмечено достоверное' уменьшение глубины и продолжительности "немой" ишемии миокарда у больных гипертонической болезнью.

Характеризуя положительный гипотензивный эффект, можно .

• Средняя продолжительность

Годы лечения

Исходно I 2 3

О

-1.3

-1,4

-1,5 -1,6

-1,7

-1,8

мм

' депрессии сегмента г т.

Рис. 2 Динамика количественных показателей, характеризующие эпизода "немой" ишемии миокарда при ЭКГ-мони-торшровании в процессе трехлетнего наблюдения.

А - Продолжительность эпизодов депрессии сегмента ЭТ. 3 - Глубина эпизодов депрессии сегмента 5 Т.

•р< 0,05 по с^внению с исходным

Средняя глубина эпизодов

отметить, что у больных I группы сниаение АД наблюдалось на фоне достоверного уменьшения ударного и минутного объемов сердца. Причем достоверное уменьшение УО наблюдалось наш при каждом ежегодном обследовании. Ейли исходно УО в среднем по группе был 91,14 -3,65 , то через год этот показатель составил 64,57 - 5,86 мл. (р < 0,0001), через 2 года - 43,00 ± 7,25 мл.(р < 0,0001), а через 3 года - 39,20 - 7,01 мл.(р < 0,0001). В то же время достоверное уменьшение Ы0 нам удалось определить только на 3-м году наблюдения. Исходно он составлял 6,21 ± 0,41, а через 3 года - 5,32 -. 0,52 (р=0,05).

Размер! полостей левого предсердия и левого желудочка в I группе достоверно не изменились по сравнению с исходными данными.

Толщина задней стенки ЛЖ также не изменилась. В то же время толщина меяжелудочковой перегородки к концу 3-го года наблюдения имела тенденцию к уменьшению ( 1,34 - 0,07 см. по сравнению с 1,45 ± 0,06 см - исходно). Индекс асимметрии через 3 года достоверно уменьшился с 1,35 до 1,21, т.е. асимметрическая ГЖ у больных ГБ с эпизодами "немой" ишемии миокарда переходит в концентрическую ГЛЖ. Что касается массы миокарда Ж у пациентов I группы, ' то достоверных изменений в ее показателях отмечено небыло. Тем не менее, продолжительность наблюдения влияет на- процесс изменения массы миокарда, подтверждая тенденцию к её снижению. Так, у больных I группы к концу 3-го года наблюдения ШШ снизилась до 189,20 - 7,28 грамм по сравнению с показателем 200,44 - 6,94 г. (р=0,063), который был определен.в период первого года наблюдения. Сократительная функция миокарда Ж у пациентов данной группы за 3 года не изменилась. Ярко выраженных корреляционных связей между динамикой АД и динамикой ЫШПИ в процессе наблюдения не выявлено.

В группе больных, не имеющих эпизоды ишемии миокарда ( II группа), оценка функционального состояния проводилась по тем же параметрам.

Снижение АД у больных этой группы наблюдалось на фоне достоверного уменьшения 70. С исходного показателя 84,95 ¿3,60 мл. он снизился через год до 46,58 i 6,82 мл.(р < 0,0001), через 2 года - 36,22 ± 6,76 (р с 0,0001), через 3 года достиг 30,26 ± 6,51 мл. (р < 0,0001). Минутный объем достоверно не изменился. Достоверного изменения размеров полости левого предсердия и левого желудочка у падиентов II группы за период наблюдения не выявлено. Степень ГЛЖ, а также сократительная способность миокарда за 3 года не изменились. Масса миокарда Ж также осталась без изменений (Рис. 4 ).

Таким образом, через 3 года наблюдения у больных 1Б с наличием "немой" ишемии миокарда отмечено достоверное уменьшение глубины- и продолжительности безболевой депрессии сегмента s т. Наряду с этим выявлено достоверное уменьшение У0, НО, толщины мэжжелудочковой перегородки и появление тенденции к снижению массы шокарда Ш. В то же время значительной динамики ШШл за даян-ный период наблюдения выявлено не было. Это не позволяет четко связать динамику продолжительности и глубины "немой" депрессии . сегмента sT с массой миокарда Ж и подтвердить мнение ученых о том, что процесс постоянного снижения массы шокарда JS в течение длительного наблюдения является ведущим критерием эффективного лечения.

Проведение тредмил-теста у пациентов I.группы выявило положительный результат в 75,312 случаев, причем з 11% наблюдалась "немая" ишемия шокарда. У пациентов II группы положительный ре-

Рис. 3

Резуллат коронарографичесхого исследована у больных ЙГ

Рис. 4

зультат нагрузочного теста выявлен в 65,52$ случаев, из них в 61$ ишемия была "немой". Средняя ЧСС, при которой возникала депрессия сегмента ЗТ составляла в I груше 139,58 ± 3,30 уд/мин., во II группе - 143,28 ± 3,73 уд/ыин. Глубина депрессии сегмента зТ составила соответственно -1,98 ± 0,15 и -1,56 ± 0,18 мм.

По исходному уровню АД, возрасту, отягощенной наследственности по АГ, массе миокарда Ж достоверных различий у пациентов I группы с положительным и отрицательным результатом тредмил-теста выявлено не было. Однако, эти больные достоверно различались по степени выраженности ЕЛЕ на ЭКГ покоя и по длительности ГБ. Так, пациенты, у которых результат тредашл-теста был положительны?.!, имели длительность ГБ 12,17 ±1,36 лет, в то Еремя как у пациентов с отрицательным результатом тредмил-теста длительность заболевания составила 15,90 ± 1,40 лет (р=0,04). Достоверно чаще положительный результат нагрузочного теста встречался у больных, имеыцих на ЭКГ признаки ПИ характера "перенапряжения" (р=0,04).

Сравнение больных II группы имеющих положительный и отрицательный результат нагрузочного теста по вышеуказанным параметрам, не выявил достоверных различии между ними.

йаявленное в начальной точке наблюдения достоверное различие в ЧСС во время возникновения ишемии миокарда при ЭКГ-монитори-ровании и тредмил-тесте, сохранялось в течение всего 3-х годичного наблюдения и лечения. Исходно эти показатели составляли 142,19 ±> 2,63 уд/шн. (ТТ) и 101,98 ± 2,32 уд/мин.(Нон) (р=0,0001). Через год ЧСС была равна 136,83 ± 6,77 и 107,00 ± 11,32 уд/мин. соответственно (р=0,14), через 2 года - 133,44 ± 6,40 и 99,11 ±5,34 уд/мин.(р=0,Э1), а через 3 года ЧСС(ТТ) была 132,03 ± 5,00 уд/мин, ЧСС(глон) - 95,63 ± 5,61 уд/мин.(р=0,001). Учитывая вышеизложенное, можно констатировать, что имещаяся исходно разница этих параметров

сохранилась в течение всего периода лечения.

Сравнение глубины "немой" депрессии сегмента 5 Т при проведении ЭКГ-мониторирования и тредмпл-теста не выявил каких-либо особенностей в величине этих показателей по сравнению друг с другом.

При обработке результатов, полученных в процессе длительного наблюдения было выявлено следующее. В группе больных, тлеющих эпизоды"немой" ишеши миокарда при ЭКГ-мониторировании и положительный результат нагрузочного теста в конце третьего года наблюдения МВЖ достоверно, выше, чем у больных с отрицательным результатом нагрузочного'теста (202,57 - 8,96 г. против 159,65 - 7,15 г, р=0,035). В то же время при исходном обследовании достоверности различий в ШИШ выявлено не было (208,85 ± 7,73 г. .и 205,01 ± 11,88 г., р 0.05). В группе больных ГБ е..отсутствием "немой" ишемии миокарда при ЭКГ-мониторировании, пациенты с положительным и отрицательным результатом нагрузочного теста не имели достоверных различий в ШЛЕ как в исходном, так и в конечном периоде наблюдения.

При проведении ЧПЭС у пациентов I группы в 71,79$ случаев выявлен положительный результат, у пациентов II группв - "в 44,44$.

Сопоставление результатов ЭКГ-мониторирования и ЧПЭС позволило установить, что у больных ГБ с "немой" ишемией миокарда на мониторе достоверно чаще встречаются положительные результаты ЧПЭС (тС2=4,998, р=0,025).

При сопоставлении результатов тредмил-теста и ЧПЭС была выявлена та же закономерность: у больных с положительным результатом ТТ чаще регистрируется положительный ответ на ЧПЭС и наоборот (^.2=23,89, р < 0,0001).

Пациенты, получавшие разное гипотензивное лечение (монотера-

пия к комбинированная терапия) были сравнены между собой по различным параметрам в сроки, предусмотренные исследованием (ежегод-. но в течение трех лет). Анализ проводился отдельно по каждой из групп. Подбор терапии осуществлялся индивидуально, с учетом специфики течения заболевания, а также с учетом необходимости достижения оптимального, гипотензивного эффекта.

Ионотерапия антагонистами кальция (коринфар в суточной дозе 30-60 мг.) проводилась у 27 человек I группы и 26 человек 21 группы. Комбинированное лечение (коринфар в суточной дозе 30-40 мг и обзндан 120 кг/сутки) получали 17 пациентов I группы и 16 пациентов II группы.

На фоне лечения уровень АД достоверно снизился и не различался у пациентов, получавших разные формы лечения. Так, систолическое АД в I группе пациентов через год приема коринфара составило 155,32 ± 4,77 ш.рт.ст., в комбинации с обзиданом - 156,25 . ± 8,27 мм.рт.ст.(р >• 0,05), диастолическое - 98,25 - 3,49 и 99,00 - 4,15 ш.рт.ст. соответственно (р > 0,05). Среди пациентов II группы наблюдалась такая же динамика артериального давления. ' При монотерапии коринфаром уровень систолического АД через год был 151,23 ± 3,28 , диастолического - 95,38 ± 1,99 mi.pi.ст. При комбинированной терапии коринфаром и обзиданом эти показатели со-ч-ч ставили 150,44 £ 4,99 и 97,44 - 2,21 мгл.рт.ст. соответственно. В течение всего последующего периода наблюдения тлелась такая же динамика показателей артериального давления.

Терапевтическое воздействие на глубину к продолжительность эпизодов "немой" ишемии, выявленных при ЭКГ-мониторированпи, проанализированы только у пациентов I группы.

Глубина депрессии сегмента 5Т при • ЭКГ-монеторировании

исходно у больных, получавших ионотерапию была -1,78 ± 0,20 мм. Через год она составила -1,25 - 0,31 мм. (р = 0,052), чере два -1,28 ± 0,30 (р=0,021), а через 3 года -1,24 ± 0,23 мм.(р=0,05). У пациентов, получавших коьзбинированное лечение, уровень депрессии сегмента бТ в "немом" эпизоде через год составлял -1,19 ± 0,05 мы. при исходном уровне -1,64 - 0,11 мм. (р=0,032), через 2 года - -1,26 ± 0,09 мм.(р=0,051), а через 3 года - -1,10 ± 0,50 мм.(р=0,038).

Частота сердечных сокращений в эпизоде "немой" ишемии у пациентов с разным видом лечения не имела достоверных различий как исходно, так и в процессе всего периода наблюдения.

У пациентов, получавших монотерапию, продолжительность эпизодов "немой" ишемии в момент их первичного обследования составляла 31,00 ± 8,99 мин., а среди применявших комбинированное лечение - 28,33 ± 9,31 мин. Через год продолжительность "немой" ишемии составила 15,38 - 3,87 мин. и 14,24 - 2,48 мин, соответственно по разным нидам лечения. Через- 2 и 3 года этот показатель у больных, получаицих коринфар, составил 19,II - 4,24 и 12,82 ± 3,39 мин. У больных, получающих комбинированное лечение, продолжительность "немой" депрессии сегмента Б Т через 2 и 3 года составила 13,29 ± 2,34 и 12,80 ± 1,80 минуты (р > 0,05). .

Масса шокарда Ж у больных I группы, получавших монотерапию и комбинированное лечение исходно не имела достоверных различий (188,33 ± 3,28 и 196,47 ± 7,39 г. соответственно, р=0,32).. Через год у больных, получавших, монотерапию, масса миокарда ЛЖ" составила 205,42 ± 13,77 г. , у больных, получавших комбинированное лечение - 194,81 ± 19,57 г.(р=0,17). Через 3 года это соотношение составило 202,10 ± 14,83 и 199,29 ±12,43 г.(р=0,64).•

Масса миокарда Ж у больных II группы, получающих ионотерапию коринфарам через год составила 137,05 - 10,S8 г.(при исходных цифрах 135,41 ± 13,24 г., р=0,31), а среди больных, получавших 'комбинацию коринфара и обзидана, ШИ через год составила 182,01 ± 15,99г.(при исходных цифрах 179,34 ±12,92 г. ,р=0,75). Через 3 года ШЖ у больных с монотерапией составила 187,96 -12,68 г., с комбинированной терапией - 194,07 - 14,12 г.(р=0,64). Таким образом, исходно имеющееся отсутствие различий в массе миокарда Ш сохранялось в течение всего периода наблюдения.

При оценке результатов тредмил-теста у пациентов I группы можно констатировать, что показатели АД исходно,и на нагрузке, глубина депрессии сегмента sT и максимальная ЯСС на нагрузке у пациентов, получавших моно- и комбинированную терапию, достоверных различий не имели. Подобный анализ был проведен среди пациентов II группы. Здесь также не было обнаружено достоверных различий в показателях нагрузочного теста при различных видах лечения.

Обобщая материалы проведенного исследования по длительному лечению больных ГБ, протекающей как с явлениями относительной коронарной недостаточности, так й без нее, можно сделать следующее заключение.

Пациенты, получающие разные виды лечения (монотерапия антагонистами кальция и комбинированная терапия антагонистами кальция и р-блонатораыи), на фоне одинакового положительного гипотензивного эффекта, не имели достоверных различий в ЯСС-'при безболевой 'депрессии сегмента s Т при ЗКГ-мониторировании как г1ерез I, так и через 2 и 3 года диспансерного наблюдения. ■ Отмечено достоверное уменьшение продолжительности и глубины "немок" депрессии сегмента sT, выявленной при ЗКГ-мониторировании.

На фоне выраженного гипотензивного эффекта достоверных различий в массе шокарда ЛЕ в процессе длительного наблюдения у больных с разным ыидом лечения не выявлено. ■

ВЫВОДЫ

1. В группе больных гипертонической болезнью.II стадии (по классификации ВОЗ), интактными коронарными артериями и гипертрофией левого желудочка ( ЫШШ 200 г.) в 44,4$ случаев по данным ЭКГ-мониторирования выявляются эпизоды -"немой", ишемии миокарда.

2. Положительный результат тредмил-теста и ЧПЭС достоверно чаще встречается, у больных ГБ с эпизодами "немой" ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования. В группе больных 1Б с эпизодами "немой" ишемии миокарда и положительным результатом, нагрузочного теста чаще отмечаются признаки ГШ характера "перенапряжения" на ЭКГ покоя (в 89,5$ случаев) по сравнению с группой больных ГБ с "немой" ишемией и отрицательным результатом тредмил-теста.

3. За период трехлетнего наблюдения и лечения в группе больных ГБ с эпизодами "немой" ишемии миокарда четких корреляционных связей между массой миокарда и достоверным уменьшением глубины и продолжительности депрессии сегмента Б Т не выявлено. Однако, масса миокарда. ЛЕ у больных ГБ с "немой" ишемией на мониторе и отрицательным результатом нагрузочного теста была достоверно ниже по истечении трехлетнего периода наблюдения, чем масса миокарда ЛЕ у больных ГБ с "немой" ишемией на мониторе и положительным результатом тредмил-теста.

4. Достоверной связи между степенью снижения АД и изменением глубины и продолжительности "немой" депрессии сегмента зТ в процессе гипотензивного лечения коринсТаром и сочетанием • • коринфара и обзидана не выявлено.

5. При длительном наблюдении (в течение трех лет) за больными гипертонической болезнью II стадии было отмечено 2 летальных исхода: I больной - с нестенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, I больной - с гемодинашчески значимым атеросклерозом коронарных артерий. У остальных больных как с наличием, так и с отсутствием коронарной недостаточности ухудшения сократительной и насосной функций левого желудочка отме-чено^ не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ШШЕНЦАЩИ

1. Для выявления "немой" ишемии миокарда у больных гипертонической болезнью II ст. и ЖЕ на ЭКГ покоя на поликлиническом этапе необходимо проведение комплекса обследований, включающего ЭКГ-мониторирование и нагрузочные тесты.

2. В процессе длительного гипотензивного лечения возможно достигнуть уменьшения продолжительности и глубины "немой" депрессии сегмента эТ у больных гипертонической болезнью.

Список работ, опубликованных, по т^ме диссертации

1. "Немая" ишемия миокарда при артериальной гипертонии" Кардиология, 1992, & 8 (Соавт. Юренев А.П.)

2. "Нарушение ритма у больных гипертонической болезнью" Кардиология, 1992, в печати (Соавт. Никулин И.А., Юренев А.П.!

Подписано к печати

Отпечатано на ротапринте в Формат .бумаги 30x4274 Производственном комбинате Объем д п.л. * Литературного фонда СССР Зах. ^ир. 100