Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная оценка и практическая значимость неинвазивных методов исследования в дифференциальной диагностике артериальной гипертензии в условиях дневного стационара поликлиники и диагностического центра

■") 1 1 9 О п

1-Ь, А 14. , / £ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИИСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.12 - 008.331 : 616.136.7 : 616.043.3

ОВЧИННИКОВА Наталья Анатольевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В УСЛОВИЯХ ДНЕВНОГО СТАЦИОНАРА ПОЛИКЛИНИКИ И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕНТРА

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском университете

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Б.Я.Барт

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор А.Н.Бритов доктор медицинских наук, профессор М.П.Савенков

Ведущее учреждение - Московский Медицинский Стоматологический Институт им. Н.А.Семашко

Защита диссертации состоится _"_ 1992 г. в "_"часов

га заседании Специализированного Ученого Совета K-084.I4.08 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: II7869, г.Москва, ул.Островитянова, дом I

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета

Автореферат разослан "_"_ 1992 г. '

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук,

доцент P.M. Алехина

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальная гше] тензия (АГ) является наиболее распространенной патологией, занимг во всем цивилизованном мире значительное место в структуре забода ваемости и смертности. Повышение артериального давления являете фактором риске развития ИБС, мозгового инсульта, нефросклвро: с развитием почечной недостаточности. До возникновения тяжел* осложнений, больных АГ наблюдают и лечат, как правило, врачи амб; латорно - поликлинических учреждений [Константинов В.В. и соавт 1988; Соколина Л.А. и соавт., 1968; Жюгзда A.D. и соавт., 1992].

Уточнение диагноза 75 или одного из вариантов симптоматическс артериальной гшгертензии (САГ) необходимо, т.к. именно это поз» лит выбрать правильную лечебную тактику. Наиболее часто приходит« дифференцировать ГБ с ренальными формами САГ, что требует, к; правило, госпитализации, т.к. до настоящего времени наибол! точными являются сложные инвазивные метода (почечная ангиографи биопсия почек), которыми владеют специализированные клинию Вместе с тем, именно состояние почечной гемодинамики мож пролить свет на причинно-следственные связи при АГ [Ратнер Н.А 1974; Петров В.И., 1984; Гогин Е.Е., 1991; Арабидзе Г.Г., 199; Sealey J.,1988; Sommera S.С., 1990].

С появлением и широким внедрением в практику здравоохранен ультразвуковых методов исследования, в том числе с эффект Дошлера, дифференциальная диагностика АГ получила новое развит [Богин Ю.Н. С соавт., 1985; Barnes R.W., 1976; Doorley T.P., 198 Nelson T.R. and Pretorius D.H., 1988; Hillman B.J., 1989].

Совершенствование современной ультразвуковой (УЗ) аппаратуры

-г-

зледние годы дало возможность осуществления нешвазивной оценки стояния почечного кровотока с помощью УЗ-сканирования и ультра-гковой допплерографии (УЗДГ) [Юренев А.П. и соавт., 1986, 1987; гаенко Н.Д. и соавт., 1989, 1990; Avasthi P.S. et al., 1984; >en E.R. et al., 1987; Taylor K.J. et al., 1985, 1987]. Особое значение приобретает использование УЗ-методов исследова-[ с целью дифференциации артериальной гипертензии в условиях шклиники, где наблюдается преобладающее большинство больных. >яде случаев АГ является единственным симптомом заболевания, дность клинических проявлений патологии почек не всегда позво-т установить правильный диагноз в амбулаторных условиях, в ультате чего проводится неадекватное лечение [Палеева Ф.М. и IBT-, 1983; Волков B.C., 1989].

Метод ультразвуковой допплерографии почечных артерий (УЗДГ ПА) купает доступностью, безопасностью в силу нвинвазивности, широ-! диапазоном диагностических возможностей при высокой степени екности в оценке разнообразной патологии. Он проще и дешевле, олним в условиях поликлиники.

В литературе имеются отдельные работы о применении УЗДГ ПА при ференциальной диагностике АГ, в частности, реноваскулярных форм bbins P.A., 1986; Robertson R. et al., 1988; Handa N. et al., 3; Sievers K.W. et al., 1989; Taylor D.O. et al., 1988, 1991]. цставленные данные немногочисленны, порой разноречивы, базируя преимущественно на небольшом фактическом материале и получены словиях высокоспециализированных клиник. Вместе с тем, наиболее зсообразно применение УЗДГ ПА на ранних этапах обследования ьных АГ, что вполне возможно в условиях поликлиники.

Цель исследования: Доказать возможное

и целесообразность использования ультразвуковой допплерогра^

почечных артерий при дифференциальной диагностике артериалы

гипертензии в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Разработать оптимальную методику проведения УЗДГ ПА в услов! дневного стационара поликлиники при отделении функционалы методов исследования диагностического центра.

2. Оценить возможности УЗДГ Ш на поликлиническом этапе I скрининг-метода у пациентов с подозрением на РВГ при направле* на рентгеноконтрастную ангиографию почек.

3. Изучить дифференциально-диагностические возможности метода У5 в неинвазивной оценке состояния^ почечного кровотока при забол ваниях, сопрововдащихся синдромом1 артериальной гипертензии.

Нау ч н; а я « о в и з н а :

- Впервые метод- неинвазивного определения состояния почечно кровотока при помощи УЗДГ ПА применен, в условиях ДЦ поликлиник что позволило провести дифференциацию АГ.

- Впервые при УЗДГ ПА изучено состояние внутрипочечного кровото и проведен сравнительный анализ с состоянием кровотока в магис ральных ПА у здоровых лиц, при ГБ II стадии и нефрогенной вследствие хронического пиелонефрита, пиелонефритически сморще ной почки и хронического гломерулонефрита.

- Впервые в амбулаторных условиях проведен сравнительный анал неинвазивного метода УЗДГ ПА с результатами ангиографии, экскр торной урографии, радионуклидных методов исследования почек.

- Впервые разработан ряд диагностических критериев, с учетом ос

нностей допплеровского кровотока в ПА, для дифференциальной агностики АГ в условиях поликлиники.

рактическая значимость работы:

казана возможность скрининга с помощью УЗДГ ПА в условиях ликлиники у пациентов с подозрением на РВГ при решении вопроса направлении на ангиографию почек.

зработаны критерии использования метода УЗДГ ПА в амбулаторно-эликлиничесних условиях при проведении дифференциальной диаг-зтики АГ и патологии почек на ранних стадиях развития и гентно протекающих форм.

эснована целесообразность использования УЗДГ ПА в условиях пиклиники для неинвазивной оценки состояния почечного кровото-при динамическом наблюдении больных, с АГ и патологией почек., недрение : Метод УЗДГ ПА внедрен в практику работы пения функциональных методов исследования медицинского зостического центра N1 Юго-Западного округа г.Москвы, пробация диссертации состоялась 30 октября г. на научно-практической конференции кафедры поликлинической ши лечебного факультета РГМУ при участии сотрудников медицин-5 Диагностического центра N1 Юго-Западного округа г.Москвы, зновные положения работы были доложены на: Межрайонной врачебной научно - практической конференции в медицинском Диагностическом центре N1 Юго-Западного округа с.Москвы (февраль 1991 г.).

Заучно-практической конференции кафедры поликлинической тера-ши лечебного факультета РГМУ и медицинского Диагностического дентра N1 Юго-Западного округа г.Москвы (июнь 1991 г.).

3. Мевдународаой конференции "Ультразвуковые метода диагноста в современной клинике" (г.Харьков, октябрь 1992 г.).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 4 работ

Струя'тура и объем работы: Диссертац состоит из "Введения", обзора литературы, характеристики матери лов и методов исследования, раздела собственных результато состоящего из 4-х глав, обсуждения, выводов, практических рекоме даций и указателя литературы. Работа изложена на^^страниц машинописного текста, содержит$ таблиц и^^рисунков (фотогр фий и графиков). Указатель литературы включает ¿^¿^отечественн и^?/зарубежных источников.

/

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследовния 99 больных АГ, направленных в МИД N1 Юго-Западного округа г.Москвы с цел уточнения ее- генеза за период 1990-1992 годы. Показанием к напра ленив на обследование служило наличие высокой стойкой АГ, рефра терной к проводимой комплексной гипотензивной терапии. Подавляла большинство больных было направлено с диагнозом "ГБ II стадии".

Обследование больных с АГ проводилось амбулаторно в отделена ДЦ (за исключением радионуклидах исследований и рентген-ангиогр фии брюшного отдела аорты) на базе дневного стационара (ДС) пол клиники N78 Юго-Западного округа г.Москвы.

ДС поликлиники является новой прогрессивной формой организац медицинской помощи населению и служит оптимизации лечебно-диагно тического процесса в амбулаторных условиях. ДС организован д

спитализации больных преимущественно трудоспособного возраста с трыми и хроническими заболеваниями различного профиля, состояние торых не требует круглосуточного наблюдения, но которым показана чебно-диагностическая помощь в дневное время. Данное подразделе-е пользуется в своей работе лечебно-диагностическими службами, эвдимися в поликлинике и ДЦ, в составе которых действует. Орга-зация таких стационаров преследует также цель сокращения сроков зменной нетрудоспособности у больных за счет более быстрого следования и применения методов интенсивной терапии.

В процессе обследования больных проводилась дифференциация фор-

АГ. Согласно цели и задачам исследования были сформированы три новные группы: 1-я - больные реноваскулярной гипертензией [РВГ] 3 чел.), 11-я - больные ГБ II стадии (40 чел.), Ш-я - больные фрогенной АГ вследствие хронического пиелонефрита [Хрон.ПН], елонефритически сморщенной почки [ПСП] и Афонического гломеруло-фрита [ХГН] (46 чел.). Общая клиническая характеристика обследо-нных больных представлена в таблице I.

Таблица I

Общая клиническая характеристика обследованных больных

руппы эльных Пол (м/ж) Возраст (лет) АД (мм рт.ст.) систол. диастол. Длительность болезни (лет)

РВГ а=13 8/5 43,2±5,3 (34-50) 216.9±34.5 125.0±13.5 7,6±4,1 (5-15)

ГБ II а=40 19/21 46,8±6,5 (35-58) I8I.3±I6.4 И0.9±04.7 И,2±3,9 (5-21)

эн.ПН а=40 9/31 45,7±10,5 (20-60) 187Л±27.4 И2.2±08.5 12,1±5,4 (4-25)

I п=3 0/3 50-58 180 - 200 НО - 120 10-20

3 п=3 1/2 28-31 180 - 230 120 - 130 8-10

Верификация диагноза ГБ у наблюдаемых нами больных осущеси лась путем исключения САГ. Программа обследования больных с предусматривала полноценное обследование почек и определение функционального состояния, в том числе инструментальными метод!

В группах больных с АГ по показаниям проводились: ангиогр бршного отдела аорты (в отделении хирургии магистральных сос: ИССХ им. А.Н.Бакулева), экскреторная урография (по стандар-методике на аппарате "EDR - 750 в" - Венгрия), радиоизотопная нография (на ренографе "NK-360" фирмы "Gamma" - Венгрия), ра; нуклидная ангионефросцинтиграфия (на гамма-камере "Genesis" ф "ADAS"- США, в комплекте с ЭВМ "SUN 40"- США и программным обе( чением ""Pegasys-UNIX"- США).

В группе больных РВГ по результатам рентгеноконтрастной авп графии почек и анализа внутриоперационных данных, было выявле! 8 больных (61,5%) одностороннее и у 4 больных (30,8%)- двухсто] нее стенотическое поражение основного ствола ПА; у I больно: патологическая извитость магистральных ПА. При поражении ПА cti зирующего характера у 8 больных (61,5%) причиной явился атероа роз, у 3 (23,1%) - неспецифический аортоартериит и у I больно: фибромуокулярная дисплазия. В равной степени встретились пора® правой и леЕОй ПА. В II ПА (68,7%) имела место локализация cti тического поражения в проксимальной трети сосуда и в 5 ПА (31 поражение захватывало устье ПА. В 50% случаев (8 ПА) наблюд стенозирувдий процесс тяжелой степени: от 76 до 99% редукции , метра просвета сосуда. Отметим, что при аускультации сосудов интересованной зоны, лишь у 5 больных (38,5%) прослушивался си лический шум в местах проекции основного ствола пораженной ПА

ад брюшной аортой в инфраренальном отделе.

Обращало, на себя внимание» что 7056 (28) больных с АГ при рон.ПН наблюдались"в течение всего периода времени с диагнозом Б II стадии, несмотря на то, что по данным анамнеза и анализа мбулаторных карт у них отмечались, помимо сезонности обострений, алобы и изменения со стороны анализов мочи, характерные для рон.ПН, в период обострения АГ. Заслуживает внимания и то, что очти у половины больных женщин (а они представили большинство в энной группе) отмечались В анамнезе указания на нефропатию и АГ в эриод беременности (чаще второй). Одна больная с пиелонефритичес-и сморщенной почкой в течение 20 лет наблюдалась с диагнозом ГБ II стадии"J

Необходимо отметить, что уровень АД и результаты рутинных био-имических исследований у больных с АГ при Хрон.ПН практически не тличались от таковых в группе больных ГБ II стадии. При исследо-ании глазного дна у 67,5$ (27) больных с АГ вследствие Хрон.ПН меж место значительно более выраженные и даже злокачественные (у 2,5%) изменения (Salus III и ретинопатия). В 70% наблюдений при Зострении АГ отмечались диспротеинемия с гигоргаммаглобулинемией 21-32%) и в 47,5% - ускорение СОЭ (23-40 мм/час). Со стороны ана-¡юов мочи у 67,5% (27) больных наблюдалась протеинурия, практи-эски идентичная в количественном отношении протеинурия у 72,5% 29) больных ГБ II стадии . Обращала на себя внимание скудность вменений мочевого осадка. Тем не менее, тщательное исследование 1ализов мочи позволило выявить у 13 больных (32,5%) данной эуппы, характерные для Хрон.ПН, изменения мочевого осадка и 9 больных (22,5%) - бактериурию. Заслуживает внимания, что одна

I

больная с АГ вследствие Хрон.ПН и ПКБ длительное время наблюдал; с диагнозом ХГН.

Всем больным с АГ проводилось УЗ-сканирование почек. Исследон ние осуществлялось по стандартной методике на ультразвуковых с1< темах "АЬОКА БЗБ-бЗО" (Япония) И "1ШИШШЖ-8" фирмы "АТЬ" (СИ в режиме В-сканироввния с использованием датчиков линейногс конвексного типов 3,5 МГц и секторного датчика 3,0 МГц.

При анализе результатов УЗИ почек в грушах РВГ, ГБ II стадии АГ вследствие Хрон.ПН оказалось, что у всех больных размеры поч и их асимметрия не отличались от нормальных. Однако, наблюдало достоверное нарастание асимметрии всех параметров размеров почек больных РВГ при сравнении с группами больных ГБ II стадии и АГ п Хрон.ПН (таблица 2). У больных ГБ II стадии отмечалась достоверн разница в 2,8 раза по величине асимметрии толщины паренхимы поч при сравнении с больными АГ вследствие Хрон.ПН (таблица 2).

Таблица

Асимметрия индивидуальных параметров размеров почек в групах больных (М±б)

Параметры (мм) размеров почек \3 н а ч е РВГ н и я а с и м Г Б II стадии м е т р и и АГ (Хрон.ПН)

Продольный размер Поперечный размер Толщина паренхимы 17.0Ш.5 П.5±08Л 05.7*04.8 5.8+3.9*** 5.2±4.2** 0.8±0.7*** 7.2±4.8** 6.0±5.2* 2.3±2.1*

Достоверность с РВГ: * р < 0,05 ** р < 0,01 *** р < 0,001

При анализе результатов радионуклидных исследований почек грушах, у больных ГВ II стадии средние величины временных пар метров и характер их асимметрии не выходили за рамки границ нор

toma 3). у больных с АГ при Хрон.ПН средние величины показате-секреторной и экскреторной функции превышали верхнюю границу мы со стороны пораженной (более пораженной) шелонефритическим цессом почки, соответственно, и характер их асимметрии выходил пределы допустимой (таблица 3).

Таблица 3

Асимметрия раздельной функции почек при радионуклидам исследованиях у больных ГБ II стадии и АГ при Хрон.ПН (М±б)

Группы 0 л ь н ы X Значения асимметрии Т тах (сек) Т 1/2 (сек) % Ф.П.

II стадии п=37 (Хрон.ПН) п=40 Динамическая нефросцинтиграфия 38.92t24.25 77.57i59.02 7.00i6.39 101.85467.59* 517.22±300.68* 2I.24i20.I8*

II стадии п=31 (Хрон.ПН) п=30 Радиоизотопная ренография 43.08±17.71 64.04146.37 126.671121.78* 760.581312.49*

стоверность различий между группами: * - р < о,001

Зсем больным с АГ проводилась УЗДГ почечных артерий. Контроль-группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 17 14 лет (средний возраст 29 лет) с нормальным уровнем АД, не ощих указаний на заболевания почек в анамнезе и с нормальной графической картиной почек по результатам ультразвукового ска-звания. Всем пациентам контрольной группы проводилась УЗДГ ПА. «етодика неинваэивной УЗДГ ПА: 1сследование осуществлялось на УЗ-системе "ишимАЕК-В" фирмы (США) путем дуплексного сканирования в импульсноволновом игеровском режиме секторным датчиком 3,0 МГц с использованием шчных доступов: задне-латерального (чаще), латерального или

заднего. Идентификация магистральных ПА осуществлялась, после получения поперечного сечения почки одним из указанных подходов, ш уровне ворот почки за пределами ее контуров. Наличие характерногс спектра допшюровского сдвига частот служило надежным указашш наличия в данной зоне эхолокации основного ствола ПА.

При оценке по Допплеру внутрипочечного кровотока опрашиваемы! объем помещали в область, коркового слоя почки, либо в область чашечно-лоханочного комплекса почки и проводили картирование зонь интереса в проекции ветвей ПА, с учетом особенностей внутрипочеч-ной сосудистой архитектоники.

С целью полного охвата просвета ПА, размеры опрашиваемого объема регулировались и составляли в среднем 8-IÓ мм при исследовании магистральных ПА и 2-5 мм - при исследовании внутрипочечных ветвей ПА. Угол наклона произвольно меняли до получения чистого спектра допплеровского сдвига частот ПА при максимальной ЛСК в систолу.

Качественная оценка Допплерограмм кровотока в ПА осуществлялась визуально: по характеру огибающей кривой и концентрации частот вблизи максимума. Количественный анализ спектра допплеровскогс сдвига частот проводился путем компьютерной обработки на экране УЗ-системы и с помощью расчетов характеристик сосудистого допплеровского исследования. Определялись следующие параметры: максимальная скорость кровотока в систолу (Vmax, м/сек), минимальная скорость кровотока в диастолу (Vmin, м/сек), средняя за цик; скорость (тамх, м/сек), индекс, пульсационности: pi= (%),

резистивный индекс: Rl= Vmaf^in. W, систола - диастолическое (S/D) и диастоло-систолическое (D/s) отношение скоростей (Batió, %) и индекс ускорения ai: отношение тангенциального отклонения

ускорения потока в единицу времени к частоте используемого ультразвукового датчика. Для всех параметров Допплерограммы определяли асимметрию показателей ПА. Регистрация изображений осуществлялась на Video Imaging Paper "НР-40458 А" фирмы "Hewlett Packard" (США). Математическая обработка данных проводилась методами вариационной статистики с использованием ^1фитерия Стьвдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уточнение диагноза по результатам инструментальных методов исследования представляло наибольшие трудности у больных РВГ. Асимметрия размеров почек при УЗИ дала возможность предположить рено-васкулярный характер гипертензии у 2 больных , данные экскреторной урографии -у 2 больных, а радионуклидные йсследования - практически у всех больных этой группы. Однако, все выявленные изменения можно было с таким же успехом трактовать в пользу нефрогенной АГ, поскольку известно, что экскреторная урография и радионуклидные метода могут указать на сторону поражения почек и определить их функциональное состояние, не раскрывая генеза АГ.

В группе больных с нефрогенной АГ данные за Хрон.ПН были выявлены при УЗИ почек лишь у 9 (22,5%) больных, а по результатам экскреторной урографии - у 10 (25%) больных. Наиболее информативными здесь оказались радионуклидные методы исследования: примерно у половины больных определялась явная асимметрия функции почек. Однако, лишь у 10 (25%) больных выявленная асимметрия превышала границы нормы.

В группе больных ГБ II стадии отметим, что результаты УЗИ почек вообще не отличались от нормальных, а радионуклидные методы иссле-

дования в 57,5% наблюдений (23 больных) не обнаружили каких-либо патологических изменений функции почек.

Анализ результатов ультразвуковой Допплерографки почечных артерий выявил различный характер почечного кровотока у здоровых лиц.и при ряде форм артериальной гшертензии.

Характеристика кровотока в ПА при УЗДГ у здоровых лиц

Допплерограмма, отражающая кровоток в неизмененной магистральной ПА, характеризовалась гладким спектром непрерывнопульсирующего типа и отличалась высокой систолической волной с остроконечным пиком, интенсивной концентрацией частот вблизи максимума и по периферии, наличием отчетливого "окна" в систолической зоне, почти экспоненциальным падением и непрерывным продолжением в относительно широкую область низкочастотной диастолической составляющей. Допплерограммы кровотока внутрипочечных ветвей ПА у здоровых лиц обладали качественными характеристиками, в целом аналогичными магистральным ПА.

Сравнительный анализ допплеровских количественных характеристик кровотока в ПА разного колибра почки соответствующей стороны выявил, что абсолютные величины ЛСК, ТАМх и AI внутрипочечных ветвей достоверно примерно в два раза ниже подобных параметров основных ПА. При этом относительные показатели PI, Я! и Ratio отличались очень незначительно (таблицы 4,5). Отмечалось некоторое нарастание наблюдающейся почти символической асимметрии по направлению от внутрипочечных ветвей к магистральным ПА. В норме почечный кровоток с сбокх сторон был практически симметричен (таблица 6).

• 14 т

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ДОППЛЕРОГРАКШ МАГИСТРАЛЬНЫХ ПА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (M±ö)

) у п п ы v ;ледуэмых тах га/з

Показатели ТАМХ PI Й1 S/D Ratio D/S Hatio AI m/s m/s % % % % ED

min

СПА

1

2 КЛПА ППА

II

Ю ЛПА

ПА I

DH.

¡о Ш 11

0,46 0,19 0,28 95,2 56,4 ±0,20 ±0,09 ±0,12 ±32,8 ±12,0

0,61***0,18***0,32*** 131,8** 68,2** ±0,14 ±0,03 ±0,06 ±30,4

0,69***0,26***0,40*** 107,8

±0,16 ±0,07 ±0,10 ±16,5 „ ,__*** „,***„__*** „ _

0,69 0,24 0,39 115,2 ±0,15 ±0,0b ±0,09 ±17,0

ППА

ML4

ППА эровые

30 ЛПА

д „ *** __***„ .,**

0,75 0,28 0,44

±0,17 ±0,08 ±0,11 J „ „ **« *** ***

0,77 0,26 0,43 ±0,16 ±0,07 ±0,10 J

0,71** 0,28 0,41

±0,09 ±0,07 ±0,08 ^ ** **

0,69 0,21 0,34 ±0,04 ±0,07 ±0,11

107,2 18,2

119,7* ±18,7

110,8 ±52,2

155,3* ±63,2

0,89 0,33 0,51 1.11,2 ±0,12 ±0,07 ±0,09 ±17,2

0,85 0,31 0,49 111,5 ±0,14 ±0^07 ±0,09 ±18,5

±7,3

62,6 ±4,8

64,4 ±5,0

62,6 ±5,7 66,2* ±4,9

60,4

±11,4 * , ц

69,9 ±8,4

63,1 ±4,6

63,3 ±5,2

252,6* 43,6** 0,25***

±91,6 ±12,0 ±0,19

*** ** , ***

335,0 31,8 0,67 ±7,3

±88,3

271,7 ±35,8

287,0 ±41,6

274,2 ±44,3

Ж

302,0 ±46,3

37,4 ±4,8

35,6 ±5,0

±0,38

0,64 ±0,21

0,69' ±0,26

, ***

37,4 0,64

±5,7 ±0,20 ** ***

33,8 0,77 ±4,9 ±0,24

270,2 39,6 0,76

±92,2 ±11,4 ±0,23 ' *

351,6 30,1 1,07 ±107,3 ±8,4 ±0,35

**

275,2 ±33,4

278,1 ±41,3

36,9 1,40

±4,6 . ±0,41

36,7 1,38

±5,2 ±0,36

римечание: * - p < 0,05 ** - p < 0,01 *** - p < 0,001

- Достоверность различий в сравнении б группой здоровых лиц

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ ДОПШШРОГРАМИ ВНУТРШОЧЕЧНЫХ ВЕТВЕЙ ПА у ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (М±8)

Группы v у обследуемых max min т/в т/в

Пока ТАМ^ PI m/s %

99-2 ±14.7

з а т е л и BI S/D Ratio D/S Ratio AI % % % ED

ГБ II n=40

ППА

0.35 0.14 0.21 ±0.07 ±0.04 ±0.05

ЛПА

ПА I

XgoH.

n=40 ПА II

0.35***ОИ5***0.22***93.0** ±0.09 ±0.04 ±0.06 ±11.4

0.34***0.14** 0.21** 99.1**

±0.06 ±0.03 ±0.03 ±12.8

ХГН n=3

ППА

ЛПА

0.35 ±0.07

0.34 ±0.14

0.40 ±0.08

***

0.13 ±0.03

0.14 ±0.08

0.15 ±0.05

0.20 109.2 ±0.04 ±13.7

0.20 ±0.10

0.22 ±0.04

84.9 ±10.7

101.8* ±13.9

ППА 0.43 Здоровые ±0.12

n=3ö

ЛПА

0.42 ±0.12

0.16 0.24 110.3

±0.05 ±0.07 ±19.1

0.17 0.25- 102.6

±0.05 ±0.07 ±14.6

59.6 ±5.6

I

57.8 ±4.4

59.8* ±4.3

63.3 ±4.6

58.6 ±11.8

63.4 ±9.07

62.2 ±5.0

60.5 ±4.0

252.1* 40.4 0.31"

±33-8 ±5.6 ±0.11

239-9 42.2 0.28

±25.7 ±4.4 ±0.09

251.9* 40.2* 0.27

±27.8 ±4.3 ±0.07

276.2** 36.7** 0.33***

±32.5 ±4.6 ±0.08

258.5 41.4 0.36*

±87.9 ±11.8 ±0.09

286.1 36.6 0.51

±78.8 ±9.07 ±0.15

269.2 37.8 0.71

±37.3 ±5.0 ±0.34

255.6 39.5 0.66

±36.3 ±4.0 ±0.26

Примечание: * - р < 0,05 ** - р < 0,01 **» - р < 0,001

- Достоверность различий в сравнении с группой здоровых лиц

Таблица 6

АСИММЕТРИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДОППЛЕРОВСКОГО КРОВОТОКА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (М±б)

Группы Почечные Значения асимметрии

S/D D/S

следуемых артерии ^(й) batio(%) ratio(%) ai(ed)

РВГ магистр. 36.6*** I3.I*** X** 84.9 13.1м* 0.39**

п=12> ±21.8 ±08.9 ±34.5 ±08.9 ±0.24

магистр. 10.7** 03.2 20.6 03.2 0.09***

Б II ст. ±06.4 ±02.3 ±16.2 ±02.3 ±0.07

п=40) ветви II.3 03.4*** 24.1 03.4*** 0.05

±05.4 ±02.3 ±17.5 ±02.3 ±0.03

магистр. 12.8*** 03.7* 29.2** 03.7* 0.14**

:рон.пн ±09.3 ±02.8 ±19.4 ±02.8 ±0.08

;п=40) ветви 10.6 03.7*** 25.9** 03.7*** 0.06**

±05.7 ±02.3 ±16.7 ±02.3 ±0.04

магистр. 44.5** 09.5 81.4** 09.5 0.31

ХГН ±23.7 ±06.2 ±38.0 ±06.2 ±0.13

:п=з) ветви 16.9* 04.8 27.6 04.8 0.15

±04.9 ±03.8 ±17.2 ±03.8 ±0.12

магистр. 07.4 02.7 20.4 02.7 0.21

!доровые ±05.3 ±01.9 ±15.0 ±01.9 ±0.15

:п=зо) ветви 09.7 02.1 16.3 02.1 О.И

±08.0 ±01.6 ±14.3 ±01.6 ±0.11

1ркмечание: * - р < о,05 ** - р < 0,01 *** - р < 0,001

- Достоверность различий в сравнении с группой здоровых лиц

Характеристика кровотока в ПА при УЗДГ у больных РВГ

Анализ допплерограмм кровотока стенозированной почечной артерии (СПА) и контралатеральной интактной почечной артерии (НЛПА) в сравнении с неизмененными ПА здоровых лиц обнаружил наличие асимметрии кровотока при УЗДГ, нарастащей с увеличением степени редукции диаметра просвета сосуда. Изменения были особенно демонстративны у больных с односторонними стенозами ПА: при УЗДГ определялось значительное снижение параметров кровотока со стороны стенозированной ПА (таблица 4). ■

Спектр дошхлеровского сдвига частот, регистрируемый дастальнее места стеноза ПА, в типичных случаях отличался медленным нарастанием ЛСК в систолу, более низкой величиной Ушах, постепенным ее снижением и высокой диастолической составляющей. Подобная спектральная кривая напоминала "зубцы пилы" щш стенозах ПА средней и тяжелой степени и отсутствии выраженных изменений в инфраренальном сегменте бршного отдела аорты.

Качественные характеристики допплерограмм кровотока контралатеральной интактной ПА не отличались от спектра допплеровского сдвига частот неизмененной ПА у здоровых лиц.

Сравнительный анализ параметров допплерограммы кровотока стенозированной ПА и контралатеральной интактной ПА с неизмененной ПА у здоровых лиц выявил достоверное снижение всех абсолютных величин кровотока (таблица 4), наиболее выраженное по А1 (соответственно: на 82% и 52%).

У 4-х больных отмечалось отсутствие характерной асимметрии кровотока (ложноотрицательные результаты) по спектру допплеровского сдвига частот в ПА. Среди них у двух больных имел место стенозиру-

ющий процесс в ПА до 50%, а у двух других в последующем были выявлены двухсторонние стенотические поражения ПА примерно одинаковой степени.

При оценке метода в выявлении гемодинамически значимых односторонних стенозов ПА, чувствительность УЗДГ ПА составила 100% , а специфичность - 90%.

При наличии у больных РВГ стенотического процесса в магистральных ПА до 50% редукции диаметра просвета сосуда в результате неспецифического аортоартериита, при проведении УЗДГ наблюдались особенности спектра допплеровского сдвига частот ПА в виде увеличения амплитуды Vmax, наличия характерных "пилообразных" возмущений в области пика систолы и в начале диастолы, более низкой диастолы. Количественный анализ выявил возрастание относительных показателей: умеренное RI - до 77%, значительное PI - до 165% и выраженное s/D Ratio ~ до 530% (соответственно, выраженное.снижение D/S Ratio - до 19%)..

Характеристика кровотока в ПА при УЗДГ у больных ГБ II стадии

Анализ результатов проводился при наличии у 9 больных рентген-ангиографически документированных данных отсутствия изменений ПА и со стороны брюшного отдела аорты.

У больных ГБ II стадии определялись качественные изменения формы спектральной кривой магистральных ПА в виде замедленного нарастания ЛСК в систолу, при наличии остроконечного пика и более низких величин Vmax. Допплерограммы кровотока внутрипочечных ветвей ПА обладали сходными качественными характеристиками, но отличались достаточно выраженной дугообразной формой подъема спектра в

период систолы.

Сравнительный количественный анализ кровотока по Допплеру в ПА у больных ГБ II стадии выявил так называемую разноименную асимметрию кровотока по показателям PI, ri, Ratio и AI при достоверном снижении величин Vmax, Vmin, ТАМх и AI по сравнению с группой здоровых лиц. При этом параметры кровотока внутрипочечных ветвей ПА Vmax, vmin, тамх и AI были достоверно ниже примерно в два раза подобных характеристик магистральных ПА (таблицы 4,5). Обращало на себя внимание нарастание степени асимметрии 1фовотока по направлению от магистральных ПА к внутрипочечным ветвям (таблица 6).

Характеристика кровотока в ПА при УЗДГ у больных нефрогенной АГ

У больных Хрон.ПН изменения формы спектральной кривой магистральных ПА на стороне пораженной пиелонефритическим процессом почки выражались в замедлении нарастания ЛСК в систолу, наличии достаточно характерной овальной (закругленной) формы пика при более низких величинах Vmax, по сравнению с магистральной ПА здоровой почки. Допплерограммы кровотока внутрипочечных ветвей ПА на стороне пораженной пиелонефритическим процессом дочки обладали качественными характеристиками, аналогичными магистральным ПА.

Анализ количественных характеристик допплеровского сдвига частот ПА еыябил при Хрон.ПН наличие так называемой одноименной асимметрии с достоверным снижением величин кровотока на стороне пораженной (более пораженной) пиелонефритическим цроцессом почки. При этом Vmax, Vmin, lAMx и AI оказались достоверно ниже примерно в два раза, чем в магистральных ПА (таблицы 4,5). Отмечалось нарастание асимметрии кровотока по направлению от внутрипочечных

ветвей к магистральным ПА (таблица 6).

У больных с пиелонефритически сморщенной почкой не представилось возможным зарегистрировать спектр допплеровского сдвига частот ПА с пораженной стороны- Однако,- анализ допплеровского кровотока почки контралатералъной стороны,- в случаях с пиелойефритичеки сморщейноЙ почкой, выявил достоверное возрастание показателей PI, RI, Ratio при достоверном снижении на 48,6% AI. При этом параметры Vmax, Vmin, ТАМх внутрипочечных ветвей были примерно в 2,5 раза и AI - в 1,6 раза достоверно ниже характеристик магистральных ПА одноименной стороны (таблица 7).

Таблица 7

ДОППЛЕРОВСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ' КРОВОТОКА В КОНТРАЛАТЕРАЛЪНОЙ ПОЧКЕ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С ПИЕЛОНЕФРИТИЧЕСКИ СМОРЩЕННОЙ ПОЧКОЙ (M±Q)

Показатели

Больные с пиелонефритически сморщенной почкой (п=3)

магистральная ПА КЛП

ветви ПА КЛП

Vtnax (m/s) Vmin (m/s) TAMx (m/s) PI {%) RI {%) S/D Ratio D/S Ratio AI (ED)

0.94±0.02 0.29+0.02 0.5I±0.02 127.7+4.8*/

69.I+I.2

*/

(55) {%)

323.5±I2.I

**/

30.9±1.2

*/

0.72+0.II

0.37±0.04 /***

0.II±0.0I 0.20+0.03

/***

I32.5±4.6**V

70.9+1.8

***/

344.4±22.2

***/

29.I±I.8 0.44±0.03***/

Примечание: * - р < о,05 ** - р < 0,01 *** - р < 0,001

*/ - Достоверность различий в сравнении с группой здоровых лиц /* - Достоверность различий в группе между магистральными и внутрипочечными ветвями ПА

Допплерограммы кровотока магистральных ПА у больных ХГН отличались более медленным нарастанием JÎCK в систолу, снижением Vmax, наличием характерных "пилообразных" возмущений в области пика Ymax и в начале диастолы, более низкой диастолой. Спектр допплеровского сдвига частот внутрипочечных ветвей ПА обладал качественными характеристиками, аналогичными магистральным ПА.

Анализ количественных параметров допплеровского кровотока у больных ХГН показал достоверное возрастание PI, ri, Ratio при достоверном снижении Vmax, Vmin, ТАЫх и AI на стороне пораженной (более пораженной) почки. Параметры Vmax, Vmin, taux и ai внутри-почечных ветвей оказались достоверно ниже примерно в два раза, чем в магистральных ПА. Обращало на себя внимание наличие так называе-емой одноименной асимметрии кровотока с ее нарастанием по направлению от внутрипочечных ветвей к магистральным ПА (таблицы 4,5,6).

Таким образом, проведенные нами исследования позволили подойти к решению задачи разработки новых методических подходов неинвазив-ной оценки состояния почечного кровотока у больных с АГ в амбула-торно-поликлинических условиях. Это имеет принципиальное значение,

если принять во внимание трудности, с которыми сталкиваются врачи

\

поликлиники, при обследовании больных с АГ, в том числе с подозрением на РВГ: от доступности обычно используемых в подобных ситуациях методов до интерпретации данных обследования. Полученные результаты дают основания, в первую очередь врачам амбулаторной практики, взять метод УЗДГ ПА на вооружение при дифференциации ряда состояний, сопровождающихся синдромом АГ. Это позволит коренным образом изменить систему подхода к диагностике и лечению больных с АГ, большинство которых наблюдается врачами поликлиники.

выводы

[. Метод УЗДГ ПА пригоден для определения состояния почечного кровотока в амбулаторных условиях при заболеваниях почек и рада форм АГ.

2. УЗДГ ПА успешно дополняет УЗИ почек, делая его функципшшднм и значительно более объективным при диагностике патологии почек в амбулаторной практике.

3. Метод УЗДГ ПА мсшвт быть использован в услгтшях тдиишм для выявления у больных с АГ стедазжрущю: шражнкВ Ш я щж отборе на анпюгра&ш почек.

4. УЗДГ ПА, в комлексе с другими методам исследования, тзэоляет в большинстве случаев установить в амбулаторных условиях причину АГ, что дает возможность выработать правильную такту ведения больного на ранних стадиях заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИ?

1. При оценке состония почечного кровотока с помочью УЗДГ ПА рационально использовать множественные проекции зядаэ-латерзль-ной, декубитальной ели транслшбальной позиции, что сокращает время исследовашя и позволяет во всех случаях получить необходимую информацию, независимо от конституциональных особенностей пациента и выраженности мэтеоризма.

2. УЗДГ ПА следует проводить в амбулаторных условиях всей больным с АГ и патологией почек, ибо она значительно повышает возможность нозологической диагностики.

3. УЗДГ ПА целесообразно проводить в качестве скрининга у больных с подозрением на РВГ при решении вопроса о направлении на ан- 23 ~

географию почек.

4. Метод УЗДГ ПА необходимо использовать для определения состояния почечного кровотока при динамическом наблюдении больных с AF в амбулаторных условиях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности и перспективы ультразвуковой Допплерографии почечных артерий для выявления реноваскулярной гипертензии. на-поликлиническом этапе. // 1-й Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез.докл. - Москва, T99I. -

- С.50 (соавторы: Барт Б.Я.).

2. Роль отделения функциональной диагностики межрайонного диагностического центра в совершенствовании диагностического процесса при заболеваниях сердечно-сосудистой системы на поликлиническом этапе. // Тер.архив. - 1992.- N1.- С.42-44 (соавторы: Барт Б.Я., Манукян Л.М., Стадченко H.A.).

3. Использование ультразвуковой Дошьперографи почечных артерий для диагностики вазоренальной гипертензии на поликлиническом этапе. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1992. - N5. -

- С.10-12 (соавторы: Барт Б.Я., Сванидзе А.Н.).

4. Использование ультразвуковой Допплерографии почечных артерий для дифференциальной диагностики артериальных гипертензий в поликлинических условиях. // Мевдшародная научно-практическая конференция "Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике": Тез.докл. - Харьков, 1992. - C.I53.