Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка хирургического лечения хронического геморроя с применением механического шва и закрытой стандартной геморроидэктомии

На правах рукописи

БОГОМАЗОВ Юрий Константинович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕХАНИЧЕСКОГО ШВА И ЗАКРЫТОЙ СТАНДАРТНОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

ООЗ1ТВ502

Москва 2007

003176502

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор ГОУ ВПО РГМУ Воленко Александр Владимирович

доктор медицинских наук, профессор НИИ Скорой помощи

им. Н.В.Склифосовского ДЗ г.Москвы Гуляев Андрей Андреевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится 47У /» С/ ^ 2007г. в

часов на заседании диссертационноплсовета Д 208.049.01 при Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корпус 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан «'

С^А ^ЬО^фЛ 2007 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета МОНИКИ доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека Он встречается в 130-145 случаях на 1000 взрослого населения Частота геморроя в структуре колопроктологических заболеваний от 34 до 41% Несмотря на то, что в странах Европы и Америки бурно развились и применяются малоинвазивные методы лечения геморроя, в России у 75-79% больных ведущим методом остается традиционная геморроидэктомия по Миллигану-Моргану (Воробьёв Г И, 2002)

Хирургические методы лечения геморроя постоянно подвергаются эволюции Среди новых способов - удаление геморроидальных узлов радиохирургическим прибором «Сургитрон», ультразвуковым (гармоническим) скальпелем, прибором «Ьщавиге», операция Лонго Однако использование этих методик в нашей стране широкого распространения не получили Это объясняется высокой стоимостью оборудования, с одной стороны, и отсутствием существенного преимущества в результатах лечения в сравнении с традиционной радикальной геморроидэктомией - с другой

По данным зарубежных колопроктологов (АЬсапоп Н й а1, 1994) большинство хирургов (58%) предпочитают закрытую геморроидэктомию, считая, что ушивание ран обеспечивает надежный гемостаз, защиту от инфицирования, снижение болевого синдрома, быструю эпителизацию Около 42% хирургов используют открытую геморроидэктомию

Калановым РГ в 1988г и Благодарным Л А в 1999г проведено наиболее глубокое и полное исследование современных способов хирургического лечения геморроя - закрытой, открытой и подслизистой геморроидэктомии Каждая операция, по мнению автора, имеет свои достоинства и недостатки Хорошие результаты были получены у 99% пациентов Однако у 23% пациентов, перенесших закрытую геморроидэктомию, в раннем послеоперационном периоде отмечено наличие болевого синдрома Минимальное число осложнений отмечено при операциях с использованием механического шва

С экономической точки зрения, геморроидэктомия с использованием механического шва также превосходит другие методы Приблизительные затраты на лечение в стационаре при закрытой геморроидэктомии с кетгутовым швом - 1341,6 руб, при геморроидэктомия с использованием аппарата ТЬУ-30 - 4425 руб Затраты пациента на аппарат для операции Лонго - 24000руб

В ГКБ №24, с 1988г, применяется закрытая геморроидэктомия механическим швом с использованием Ушивателя Детских Органов - 38 (УДО-38) Операция разработана и внедрена в практику д м н Александровым В Б Своими положительными качествами, минимальным количеством осложнений, она постоянно убеждает в преимуществе этого способа хирургического лечения геморроя

Сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения при геморрое, поражающем, как правило, людей в наиболее работоспособном возрасте, использование экономически наиболее обоснованного метода операции, является важной медицинской и социально-экономической проблемой Это обстоятельство определяет актуальность данного исследования Цель исследования

Сравнительная оценка результатов лечения хронического геморроя с применением механического шва (аппарат УДО-38) и закрытой стандартной геморроидэкгомии.

Задачи исследования

1 провести анализ клинических результатов геморроидэкгомии с использованием механического шва и закрытой стандартной геморроидэктомии,

2 изучить выраженность и динамику болевого синдрома, нарушений мочеиспускания и качества гемостаза,

3 провести сравнительную оценку степени воспалительного процесса на слизистой анальной зоны по цитологической картине,

4 исследовать динамику микробного «пейзажа» в зависимости от вида оперативного вмешательства;

5 выявить различия в послеоперационном состоянии внутреннего анального сфинктера с помощью ультразвукового исследования,

6 оценить отдаленные результаты лечения,

7 сравнить экономическую эффективность геморроидэкгомии с использованием аппарата УДО-38 и закрытой стандартной геморроидэкгомии

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов двух вариантов закрытой геморроидэкгомии - с использованием аппарата УДО-38 и геморроидэкгомии с использованием стандартного шовного материала на основании клинического, цитологического, микробиологического и разработанного впервые ультразвукового трансперинеально-трансвагинального исследования анального

канала, позволяющего оценить степень выраженности геморроидальных узлов и функциональное состояние запирательного аппарата Научно-практическая значимость

Впервые проведена сравнительная оценка экономической эффективности двух методов геморроидэктомии

Установлено, что аппаратная геморроидэктомия проста в исполнении, является радикальной, сопровождается достоверно минимальным числом послеоперационных осложнений и экономически более эффективна

Анализ ближайших и отдаленных результатов операций дает право утверждать, что закрытая геморроидэктомия с использованием механического шва позволяет без риска осложнений выполнять сочетанные операции на анальном канале

Преимущества аппаратной геморроидэктомии позволяют рекомендовать ее к широкому применению в практической хирургии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Методика закрытой геморроидэктомии с использованием механического шва приводит к достоверно большему числу благоприятных результатов лечения

2 Закрытая аппаратная геморроидэктомия сопровождается минимальным числом послеоперационных осложнений

3 Экономическая эффективность закрытой геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 достоверно выше закрытой стандартной геморроидэктомии

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных исследований используются при лечении больных хроническим геморроем в ГКБ №24 Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на Симпозиуме «Геморрой» в Государственном Научном Центре Колопроктологии 02 11 01 г, на Симпозиуме «Геморрой» в Государственном Научном Центре Колопроктологии 16 03 07г, на Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 18 05 07г , на совместной научной конференции сотрудников отделения абдоминальной хирургии, кафедры хирургии и кафедры онкологии и торакальной хирургии ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского 01 10 07 г Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Работа иллюстрирована 20 таблицами, 14 диаграммами и 16 рисунками Библиографический указатель содержит 62 работы в отечественных и 62 в иностранных изданиях

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала и методы исследования

Проведено динамическое наблюдение 116 больных, оперированных в 24 Городской клинической больнице Департамента здравоохранения г Москвы в период с октября 2002 по июль 2004 года Из 116 больных хроническим геморроем у 62 пациентов была проведена закрытая геморроидэктомия механическим швом с использованием аппарата УДО-38 (основная группа), а у 54 - выполнена закрытая стандартная геморроидэктомия, без формирования культи сосудистой ножки геморроидальных узлов (контрольная группа) Среди оперированных мужчин было 67(57 8%), женщин - 49(42 2%) Возраст обследованных колебался от 20 до 67 лет Средний возраст составлял 47 8±7,2 лет Наибольшее число пациентов имело возраст от 41 до 50 лет (31,9%) и от 50 до 60 лет (31,9%), что соответствовало наиболее активному трудоспособному периоду жизни По возрасту, полу, стадиям заболевания группы были сопоставимы Для геморроидэктомии мы госпитализировали пациентов лишь с 3 и 4 стадиями заболевания, т е в том случае, когда консервативные и малоинвазивные методы лечения малоэффективны У 23 оперированных имела место 2 стадия заболевания, однако причиной для геморроидэктомии во всех этих случаях послужило наличие сопутствующей патологии анального канала Распределение больных по стадиям заболевания в группах представлено в таблице №1

Таблица №1

Распределение больных по стадиям заболевания._

Стадия заболевания Группы

Основная Контрольная

Абс % Абс %

2 стадия 10 16,1 13 24,1

3 стадия 39 62,9 30 55,5

4 стадия 13 21,0 11 20,4

Итого 62 100 54 100

Наиболее частым сопутствующим геморрою заболеванием анального канала была анальная трещина, выявленная у 18 (29,0%) пациентов из основной группы и у 13 (24,1%) из контрольной Наиболее сложным в техническом отношении сопутствующим геморрою заболеванием анального канала является свищ прямой кишки В основной группе было 2 (3,2%) пациента с транссфинктерными свищами прямой кишки При операции, в одном из этих двух случаев пришлось проводить ушивание сфинктера В контрольной группе было 4 (7,4%) пациента с интрасфинктерными свищами, после иссечения которых ушивание сфинктера не потребовалось, а сама операция технически была аналогична иссечению трещины В таблице №2 представлено распределение больных с сопутствующими заболеваниями анального канала

Таблица №2

Патология Группа

Основная (п=62) Контрольная (п=54)

Абс % Абс %

Хроническая анальная трещина 18 29,0 13 24,1

Анальный полип 5 8Д 2 3,7

Интрасфинктерный свищ - - 4 7,4

Транссфинктерный свищ 2 3,2 - -

Гипертрофированные анальные сосочки 1 1,6 1 1,9

Полип нижнеампулярного отдела прямой кишки 1 1,6 1 1,9

Два сопутствующих заболевания 2 3,2 4 7,4

Без сопутствующей патологии 37 59,7 37 68,5

Как видно из таблицы № 2, в основной группе, число пациентов с сопутствующими хроническому геморрою заболеваниями анального канала было больше (40,3%)

Таблица №3

Труп пы Операции Стадия ИТОГО

II III IV

Осно вная Алпаратная геморроидэктомия (АГЭ) 34 3 37

АГЭ + сочетанные операции 10 5 10 25

ИТОГО 10 39 13 62

Конт роль ная Закрытая геморроидэктомия (ЗГЭ) 28 9 37

ЗГЭ + сочетанные операции 13 2 2 17

ИТОГО 13 30 11 54

В связи с этим, как показано в таблице №3, количество геморроидэктомий не сочетавшихся с ликвидацией сопутствующей патологии анального канала в обеих группах было одинаковым - по 37, что составило 59,7% в основной группе и 68,5% в контрольной А количество сочетанных операций в группах было разным В основной группе - 25 (40,3%), а в контрольной - 17 (31,5%)

При оценке общего состояния больных обращали внимание на характер и выраженность сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить ход оперативного вмешательства По этому показателю группы не отличались Наиболее часто, у 25 (50,0%) человек диагностированы патологические изменения сердечнососудистой системы Основными среди них были, гипертоническая болезнь 22 (44,0%) и ишемическая болезнь сердца 12(24,0%)

На догоспитальном этапе больные были консультированы колопроктологом поликлиники При подозрении на органические или воспалительные заболевания толстой кишки проводились колоно- или ирригоскопия В стационар для операции больные госпитализировались при наличии сопутствующей патологии в стадии стойкой ремиссии

В стационаре все больные в анализируемых группах проходили обследование по стандартной схеме По показаниям выполняли гастроскопию с помощью видеогастроскопа фирмы Б^топ серии 400 и колоноскопию с помощью видеоколоноскопа фирмы ОИтрив Еуй 140 Характер течения послеоперационного периода оценивался клинически с учетом жалоб больных, динамики общего состояния и степени болевого синдрома, наличия или отсутствия выделения крови из ануса и расстройств мочеиспускания, данных общего анализа крови, цитологического и микробиологического исследований мазков из ануса, а так же по динамике изменения толщины внутреннего анального сфинктера на основании трансперинеального или трансвагинального УЗИ анального канала

Микробиологические исследования проводились для оценки общей микробной обсемененности раневой поверхности Для идентификации исходной микрофлоры в предоперационном периоде у 100 пациентов производили посевы со стенок анального канала Микробиологические исследования отделяемого ран выполнены у 50 пациентов в основной группе и у 50 - в контрольной Взятие материала осуществляли с помощью стерильных ватных тампонов из ануса перед операцией, а так же на 3-й и 7-й дни после операции

Цитологические исследования раневых отпечатков проводились со второго до седьмого дня послеоперационного периода. У больных оценивали динамику воспалительной раневой реакции и интенсивность репаративных процессов Мазки получали во время перевязки, на 2-й, 3-й, 4-й, 7-й дни после операции Проведено обследование больных основной и контрольной групп по 50 в каждой При изучении цитограмм описывали степень воспаления, клеточный состав элементов воспаления, наличие цитологических признаков репарации, наличие микрофлоры, наличие эпителиальных клеток в мазке

Для возможности адекватного анализа, воспалительную реакцию оценивали как невыраженное, умеренное и выраженное воспаление Фагоцитарную и репаративную активность оценивали как активную, удовлетворительную и замедленную Под невыраженным воспалением понимали цитологическую картину с количеством клеточных элементов в мазке, не превышающим 50, состоящим из нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, гистиоцитов, эпителиальных клеток Под умеренным воспалением - содержание клеточных элементов не выше 100, при этом нейтрофильных лейкоцитов не более 95% Под выраженным воспалением - содержание клеточных элементов от 100 до 120, при этом нейтрофильных лейкоцитов более 95%

Интенсивность репаративных процессов оценивали по цитологической картине мазков-отпечатков, учитывая процентное содержание макрофагов, гистиоцитов Замедленной репарацией считали содержание макрофагов не более 3%, гистиоцитов -до 0,5% Удовлетворительной - содержание макрофагов от 3 до 6%, гистиоцитов - от 0,5% до 1,0% Активной - макрофагов свыше 6%, гистиоцитов - свыше 1,0%

Ультразвуковые исследования проведены 100 больным с хроническим геморроем, по 50 пациентов в основной и контрольной группах Исследование проводилось ультразвуковым аппаратом фирмы «МесЬвоп ЗопоАбс» трансперинеально и трансвагинально микроконвексным трансвагинальным датчиком ЕС 4-9/10Я с частотой 6 5 МГц в состоянии функционального покоя анального сфинктера Датчик устанавливался спереди от ануса у мужчин, у женщин - в дистальной части влагалища Исследование проводили перед операцией, на 3-й, 7-й день и через месяц после операции Геморроидальные узлы представляли собой гиперэхогенные образования различной протяженности, располагавшиеся в пределах слизисто-подслизистого слоя анального канала Метод трансперинеально-трансвагинального УЗИ анального канала так же позволил определить толщину анальных сфинктеров,

которая является критерием выраженности их спазма и служить косвенным признаком степени болевого синдрома В нашем исследовании мы определяли толщину лишь внутреннего анального сфинктера, как наиболее объективно отражающего степень выраженности болевого синдрома

Для оценки послеоперационного болевого синдрома мы применили оригинальную анкету, (на основании визуально-аналоговой шкалы и болевого опросника Мак-Гилловского, переведенного на русский язык и адаптированного в соответствии со спецификой медицинской специальности), которую заполняли со слов больных и по анализу историй болезни до и после хирургического вмешательства В анкету были включены следующие вопросы 1)характер боли в анусе до операции, 2)боль в день, поспе операции, 3)боль при первой дефекации, 4)боль при пальцевом исследовании на 3-4 день после операции, 5)боль на 7-10 день после операции, 6)боль в анусе через месяц после операции Боль оценивалась по 6 бальной шкале, где 0 баллов - нет боли в анусе, 1 балл - дискомфорт в анусе, 2 балла - боль слабая, не требующая применения лекарств, 3 балла - боль умеренная, купирующаяся применением ненаркотических анальгетиков, 4 балла - боль сильная, купирующаяся лишь наркотиками, 5 баллов - боль очень сильная, купирующаяся сочетанным применением наркотических и ненаркотических анальгетиков

Для объективизации оценки отдаленных результатов изучали жалобы и общее состояние пациентов от момента выписки до 2 лет после операции В течение первого месяца контрольный осмотр осуществлялся 1 раз в неделю, затем через 1 год Все оперированные пациенты основной и контрольной группы отвечали на 7 вопросов специально составленной анкеты, на основании которой, в сумме с осмотром и проводилась объективная оценка результатов лечения В данную анкету входили следующие вопросы 1)Как оцениваете свое самочувствие в настоящее время 9 (2 балла - неудовлетворительное, 3 балла - удовлетворительное, 4 балла - хорошее, 5 баллов - отличное), 2)Есть пи у Вас какие-либо жалобы' (перечислить, нет жалоб - 0 баллов), 3)Через какое время после операции Вы вышли на работу9 (недели), 4)Когда полностью почувствовали себя здоровым9 (недели), 5)Сколько времени после выписки приходилось принимать анальгетики9 (дней), 6)Через какое время после операции перестали соблюдать диету9 (недели), 7)Когда полностью возобновили физические нагрузки9 (недели) Анализ результатов хирургического лечения проводился по каждому вопросу анкеты отдельно

Для расчета экономической эффективности применения аппаратной геморроидэтомии в сравнении с закрытой стандартной геморроидэктомией использованы следующие исходные данные 1)Стоимость скрепок для аппаратной операции -194 руб + стоимость дополнительного шовного материала - 31,8 руб, 2)Стоимость шовного материала для закрытой операции - 98,60 руб, 3)Средняя заработанная плата по РФ - 5000 руб (условно), 4)Средняя оплата по больничному листу - 75% (условно), 5)Кол-во рабочих дней в месяце - 20, 6)Тарифы на Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи, оперативные вмешательства и анестезиологические пособия, патологоанатомические исследования, койко-дни в отделении и дни лечения в стационаре дневного пребывания, предоставляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской программой ОМС, на 1 мая2004г (таблица №4)

Таблица №4

Тарифы на Московские городские стандарты стационарной медицинской

помощи

Код услуги Наименование услуги Тариф в руб коп Тариф на 1 к/д Срок стационарного лечения, к/д

72 110 Геморрой и другие болезни заднего прохода и прямой кишки 3761,97 250,78 15

52 509 Геморроидэктомия при хроническом геморрое и тромбозе 282,24

Рассчитывались прямые затраты средств, т е «минимизация затрат» на лечение геморроя сравниваемыми методиками, косвенный доход и как итог - экономическая эффективность на 1 и 100 пациентов

Прямые затраты 1)3атраты на операцию - по тарифу московских экономических стандартов, 2)3атраты на расходный материал при выполнении операции - стоимость скрепок и шовного материала, 3)3атраты на лечение в стационаре

Косвенный доход 1)Выгода от сокращения операционного времени, 2)Выгода от уменьшения оплаты по больничному листу Хирургическая техника операции

Операции проводили под местной, перидуральной, спинномозговой анестезией, внутривенным и эндотрахельным наркозом, в стандартном положении больного на операционном столе При аппаратной гемороидэктомии после умеренной дивульсии анального сфинктера при помощи ректального зеркала, анальный канал растягивали в

стороны с помощью клемм Алиса Клеммы Алиса накладывали на наружные геморроидальные узлы в проекции 3, 7 и 11 часов по условному циферблату Верхушку внутреннего геморроидального узла на 3 часах по циферблату захватывали зажимом Люэра и подтягивали кнаружи Сосудистая ножка узла захватывалась зажимом Бильрота Геморроидальный узел приподнимался в просвет анального канала единым блоком с наружным геморроидальным узлом на указанных инструментах Перианальная кожа подсекалась, под наружной частью геморроидального узла, после чего накладывался сшивающий аппарат УДО - 38 Положение аппарата было таким, что он захватывал в один блок, как питающую ножку, так и весь геморроидальный узел После прошивания основания геморроидального узла производилось его отсечение Таким образом, последовательно удалялись все три крупные геморроидальные сплетения В результате в анальном канале, и на перианальной области, образовывались три линейные раневые полоски Если возникает необходимость, операция дополняется удалением отдельных остаточных венозных образований, как в анальном канале, так и в перианальной области При удалении избыточной массы наружных узлов, иссечение кавернозной ткани производили с максимальным сбережением кожи, зачастую выполняя пластику перианальной области, которая занимала большую часть операционного времени При наличии большого диастаза между краями раны в перианальной области (более 0 5 см) накладывали отдельные швы кетгутом Скрепочные швы старались укрывать кожей, накладывая отдельные или непрерывные кетгутовые швы Операцию заканчивали введением в анальный канал газоотводной трубки от системы переливания крови, обернутой марлевой салфеткой, пропитанной мазью Вишневского или «Левомеколь» Операции с применением аппарата УДО-38 выполнялись без помощи второго ассистента

При закрытой стандартной геморроидэктомии после умеренной дивульсии анального сфинктера при помощи ректального зеркала, захватывали наружный геморроидальный узел с помощью клеммы Алиса Верхушку внутреннего геморроидального узла на 3 часах по циферблату захватывали зажимом Люэра и подтягивали кнаружи На основание узла, в радиальном направлении, практически вплотную к стенке анального канала накладывали зажим Бильрота, захватывая при этом сосудистую ножку Дважды прошивали сосудистую ножку узла кетгутом №1 и завязывали под зажимом Нитки отсекали Кетгутом №3 прошивали основание узла, завязывали под зажимом Короткий конец нитки фиксировали на зажиме Нитку не

отсекали Непосредственно над зажимом Бильрота отсекали геморроидальный узел Затем, обвивным способом, сохраненной нитью тонкого кетгута накладывали швы на основание внутреннего геморроидального узла Прокалывали основание узла под зажимом Бильрота, формируя петли из кетгута вокруг зажима, начиная с проксимального конца раны в дисггальном направлении Делали два-четыре параллельных стежка, отступая по 0,5 см После наложения швов на всем протяжении внутреннего геморроидального сплетения, лигатура натягивалась в каудальном и краниальном направлении, при этом извлекался зажим Бильрота Таким образом операционная рана затягивалась Для её фиксации делали дополнительный шов в дистальной его части и завязывали нить Образовавшаяся линейная рана имела радиальное направление, культя сосудистой ножки не формировалась Наружный геморроидальный узел иссекался по типу «лепестка» Рану ушивали отдельными или непрерывными кетгутовыми швами Аналогично последовательно удаляли все узлы Операцию заканчивали одинаково в обеих методиках Пред- и послеоперационное ведение больных было идентичным в обеих группах К операциям очистку кишечника больных проводили клизмами или «Фортрансом» В раннем послеоперационном периоде назначали в/м инъекции ненаркотических анальгетиков - 2-3 раза, а на ночь, для обезболивания и обеспечения ночного отдыха - промедол 2% - 1,0 и сибазон - 2,0 В случаях, когда планового обезболивания было недостаточно, количество ненаркотических анальгетиков увеличивали или вводили дополнительно промедол 2% - 1,0 Превентивно проводили антибиотикотерапию в течение 3-4 дней в/м вводили цефазолин 2,0х2р/д В послеоперационном периоде режим дня у всех оперированных больных был одинаковым Палатный - в первый день после операции, далее общий Диета - стол общий, №5, с исключением острого соленого, жареного, копченого, алкоголя Перевязки проводились ежедневно, одинаково в основной и контрольной группах На перевязках, без дополнительного обезболивания удаляли старые тампоны, орошали раны 3% перекисью водорода, 70% этиловым спиртом, прикладывали мазевые тампоны к анусу (с мазью «Левомеколь» или «Вишневского») Особый контроль осуществляли за выделением крови из ануса, воспалительной реакцией перианальной области Некоторое отличие от обычных имели перевязки в первый и третий день после операции Так в первый день после операции, после удаления тампонов с газоотводной трубкой и обработки перианальной области, в анальный канал устанавливали тонкую марлевую салфетку, пропитанную мазью «Левомеколь» или «Вишневского» На третий день после операции, а также, в последующем, каждые

7 дней, в период активного наблюдения (месяц), кроме перевязки, проводилось пальцевое исследование анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки Процедура выполнялась без обезболивания Целью её являлась профилактика стриктурообразования анального канала и диагностика такого осложнения как нагноение в зоне послеоперационной раны в анальном канале Со второго дня после операции назначалось вазелиновое масло внутрь, для менее болезненной и травматичной первой дефекации Назначалась послабляющая диета, или прием слабительных средств в течение 2 недель Наиболее часто назначали «Регулакс» по 1 конфете на ночь Сидячие марганцовые ванночки назначали оперированным больным обеих групп со второго дня после операции Применяли розовый раствор марганцовки, температурой 30-35°С Продолжительность процедуры составляла 5-10 мин После проведения ванночек больным прикладывали к анусу марлевые салфетки с мазью «Левомеколь» или «Вишневского»

Статистический анализ полученных результатов

Все анамнестические, клинические и лабораторно-инструментальные данные подвергнуты статистическому анализу с помощью алгоритмов среды Excel 2003 Стандартная обработка выборок включала подсчет значений средних арифметических величин, ошибок средних, а также величины дисперсии, среднего квадратического отклонения и анализа асимметричности распределения Различия между сравниваемыми группами рассчитывали по критерию Стьюдента. Уровень значимости устанавливался равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ При выполнении аппаратной геморроидэктомии мы отмечаем значительную простоту в ее выполнении она позволяет быстрее и легче, по сравнению с обычными методиками удалить геморроидальные узлы, радикально, без риска кровопотери и других осложнений, не требует помощи второго ассистента, что особенно важно в условии большого потока больных Средняя продолжительность аппаратной геморроидэктомии - 17,6±2,8 мин, закрытой - 28,1±3,9мин (Р<0,05)

В основной группе после операции уровень гемоглобина и эритроцитов в крови снижался незначительно, но достоверно меньше, чем в контрольной группе, что говорит о меньшей кровопотере во время операции с использованием аппарата (табл №5)

Таблица №5

Динамика уровня гемоглобина и эритроцитов._

Группы Гемоглобин (г/л) Эритроциты (п 101г)

До опер После опер Разница До опер После опер Разница

Основная 137,5±18,9 135,8±18,3 1,7±0,9 4,62±0,66 4,38±0,56 0,23±0,11

Контрольная 144,8±15,5 131,1±11,9 13,7±11,6 4,75±0,41 4,18±0,45 0,57±0,39

Достоверность Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05

Выделений крови из ануса после первой перевязки в основной группе не было, у 10 (18,5%) пациентов контрольной группы отмечалось выделение небольшого количества крови Примесь крови к калу, при первой дефекации отмечали у 2 (3,2%) оперированных из основной группы и у 7 (12,9%) - из контрольной

При сравнении послеоперационных ран перианальной области, образующихся примерно на 6-8 день после операции, у оперированных контрольной группы отмечалось наличие дефекта кожи линейного или округлого вида у 17(31,5%) пациентов Дефекты были плоскими узкими, диастаз не более 0,5см, что обусловлено отторжением кетгута примерно в эти сроки В основной группе наличие дефектов кожи зафиксировано у 12 (19,4%), причем диастаз между краями ран был не более 0,20,3см Это связано, на наш взгляд с тем, что подкожные ткани фиксированы скрепками Меньший диастаз между краями ран позволял им быстрее эпителизироваться Это подтверждается фактом отсутствия дефектов кожи перианальной области ко 2-3 неделе после операции у всех пациентов основной группы В контрольной группе у 15 (27,8%) отмечалось наличие чистых гранулирующих ран с краевой эпителизацией и диастазом не более 0,2см У всех пациентов в контрольной группе вышеописанные раны эпителизировались к 4-й, началу 5-й недели после операции

Длительность послеоперационного койко-дня в основной группе составила 3,97±0,6 дня, в контрольной группе - 4,96±2,3 дня (Р<0,05)

При анализе послеоперационного болевого синдрома установлено, что до операции 69,4% пациентов в основной группе и 68,5% в контрольной группе не отмечали болей в анусе 30,6% пациентов основной группы и 31,5% контрольной группы жаловались на слабые боли, не требующие применения лекарств, или отмечали наличие умеренных болей, купирующихся ненаркотическими анальгетиками

На рисунке №1 представлена динамика болевого синдрома в течение месяца после геморроидэктомии в основной и контрольной группах Все имеющиеся различия статистически достоверны Р<0,05

операции дефекация осмотр на 3 д Рис. №1. Динамика болевого синдрома в основной и контрольной группах.

В первый день после операции в основной группе у 12,9% пациентов болевой синдром не потребовал применения наркотических препаратов, отмечалась умеренная боль Очень сильная боль (5 баллов) отмечалась в основной группе лишь у 30,6% больных, а в контрольной у 90,7% Эти различия статистически достоверны

В основной группе, при первой дефекации, слабая не требующая применения лекарств боль (2 балла) отмечалась у 27,4% пациентов, а в контрольной лишь у 7,4% Различия статистически достоверны Умеренная боль, купирующаяся применением ненаркотических анальгетиков (Збалла) отмечалась, в основной группе у 72,6% пациентов, а в контрольной у 92,6%

В основной группе у 93,6% оперированных, при пальцевом осмотре на 3-4 день отмечалась слабая, не требующая применения лекарств боль (2 балла), а в контрольной группе таких пациентов было лишь 11,1% В основном у 88,9% пациентов контрольной группы отмечалась умеренная боль, купирующаяся применением ненаркотических анальгетиков Различия статистически достоверны

Через 7-10 дней после операции в основной группе у большинства оперированных (69,4%) сохранялся лишь дискомфорт (1 балл) в анусе, а в контрольной группе больных с такой степенью болевого синдрома не было В контрольной группе у большинства больных (68,5%) отмечалась слабая, не требующая применения лекарств боль, а у 31,5% больных сохранялся болевой синдром (3 балла),

который купировался ненаркотическими анальгетиками В основной группе больных с такой степенью болевого синдрома не было Различия статистически достоверны Через месяц после операции, как в основной, так и в контрольной группе жалоб на боли в анусе не было

Таким образом, послеоперационный болевой синдром менее выражен у больных основной группы, снижение интенсивности болевого синдрома динамичнее у больных основной группы, необходимость в анальгетиках, в том числе и наркотических, выше у больных контрольной группы

При анализе частоты возникновения такого осложнения как послеоперационная рефлекторная задержка мочеиспускания, возникающая в первые сутки после операции, выявлено, что в основной группе данное осложнение возникло у 3 (4,8%) пациентов В контрольной группе послеоперационная рефлекторная задержка мочеиспускания отмечена у 8 (14,8%) пациентов Всем больным с возникшими дизурическими расстройствами моча выпускалась с помощью катетера. Постоянной катетеризации мочевого пузыря не требовалось На следующий день после операции, обычно после перевязки, мочеиспускание полностью восстанавливалось У одного из 3 пациентов основной группы послеоперационная рефлекторная задержка мочеиспускания и атония мочевого пузыря возникла на фоне аденомы предстательной железы При установленном мочевом катетере, больному проводилась медикаментозная и физиотерапевтическая стимуляция мочевого пузыря без эффекта, что потребовало выполнения троакарной эпицисгостомии

Критериями общевоспалительной реакции после операции в обеих группах больных мы считали повышение температуры тела выше 37,5°С и лейкоцитов в крови Нагноений послеоперационных ран не было Повышение температуры происходило, чаще всего перед или после дефекации Вероятнее всего лихорадка имела резорбтивный характер, за счет микродефектов в ранах Она нормализовалась на фоне введения нестероидных противовоспалительных средств Повышение уровня лейкоцитов регистрировали на следующий день после операции Длительного курса антибиотикотерапии не потребовалось ни в одном случае

Таким образом, при сравнении непосредственных результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде установлено следующее интраоперационная кровопотеря меньше у пациентов основной группы, выделения крови, в послеоперационном периоде отмечаются у 20% пациентов контрольной группы и лишь у 3,2 % пациентов основной группы, заживление ран перианальной

области происходит быстрее у больных в основной группе; рефлекторная задержка мочеиспускания, чаще отмечена у больных из контрольной группы; общая воспалительная реакция более выражена у пациентов контрольной группы (таблице №6).

Таблица №6

Частота возникновения и характер послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной группы в раннем послеоперационном периоде.

Характер послеоперационных осложнений Основная группа (п=62) Контрольная группа (п=54)

Абс. % Абс. %

Обильное кровотечение 0 0 1 1,9

Необильные выделения крови при перевязке 0 0 10 18,5

Необильные выделения крови при дефекации 2 3,2 7 12,9

Дизурия 3 4,8 8 14,8

Сильный болевой синдром 3 4,8 4 7,4

Гипертермия 42 67,7 45 83,3

Лейкоцитоз 25 40,3 31 57,4

ИТОГО 75 106

При оценке цитологической динамики воспалительной реакции, на 2 и 3 день

после операции в обеих группах больных, мы не отметили каких-либо значимых отличий. У всех больных, отмечалась выраженное нейтрофильно-клеточное воспаление. На 4 день после операции у 35 (70%) больных основной группы уменьшалась степень воспалительной реакции до умеренной, а у 15 (30%) сохранялась выраженной. В контрольной группе воспалительная реакция уменьшалась до умеренной у 31 (62%) пациентов, у 19(38%) сохранялась на прежнем уровне (рисунок №2).

1007550 25 0-

Основная Контрольная

Рис. №2. Динамика степени воспалительной реакции на 4-й день после операции.

На 7-й день после операции у 18 (36%) пациентов из основной группы степень воспаления была умеренной, а у 32 (64%) - невыраженной. В контрольной группе выраженной воспалительной реакции так же не отмечено, однако, невыраженное воспаление встретилось у 22 (44%) пациентов, а умеренное - у 28 (56%) больных (рисунок №3)

62%

□ Выраженное воспаление

EQ Умеренное воспаление

О Невыраженное воспаление

100 75 50 25 0

64% /—а

36% 0%

Л

£3 Выраженное воспаление

П Умеренное воспаление

□ Невыраженное воспаление

Контрольная

Рис. №3. Динамика степени воспалительной реакции на 7-й день после операции.

Динамика фагоцитарно-репаративных процессов в двух группах так же различалась (рисунок 4).

100 75 50 25

о

0% 0% 2 яп/О

100

62% 75

50

25

0

7 дп/о

9 Замедленная □Удовлетворительная В Активная

68%

0% 0% 2 д п/о 3 д п/о

4 д п/о

Ш Замедленная О Удовлетворительная □ Активная

Основная группа Контрольная группа

Рис. №4. Динамика фагоцитарно-репаративных процессов в двух группах больных после операции.

На 2-й день после операции во всех мазках основной и контрольной группы,

изучаемые процессы мы оценили как замедленные, то есть содержание макрофагов составило не более 3%, гистиоцитов - до 0,5%. На 3-й день, в основной группе фагоцитоз и репарация у 32 (64%) больных были замедленными, а у 18 (36%) удовлетворительными, т.е. содержание макрофагов составило от 3 до 6%, гистиоцитов - от 0,5% до 1,0%. В контрольной группе в те же сроки, замедленная репарация отмечалась у 34 (68%), удовлетворительная - у 16 (32%) пациентов. При исследовании мазков на 4-й день после операции, замедленная репарация встретилась у 12 (24%) человек в основной группе и у 15 (30%) человек в контрольной. Удовлетворительный фагоцитоз и репарация отмечены у 22 (44%) больных в основной группе и у 23 (46%) в контрольной. В те же сроки встретились мазки с активной репарацией, т.е. макрофагов свыше 6%, гистиоцитов - свыше 1,0% в основной группе у 16 (32%) пациентов, и у 12 (24%) в контрольной. К 7-му дню после операции активность репаративных процессов заметно возрастала. Замедленная репарация и фагоцитоз отмечалась у 3(6%)пациентов в основной группе и у 6 (12%) пациентов в контрольной. Удовлетворительные репаративные процессы зафиксировали у 16 (32%) человек основной группы и у

17(34%) человек в контрольной группе Активная репарация встретилась у 31(62%) пациента в основной группе и у 27(54%) в контрольной группе

Таким образом, уменьшение степени воспалительной реакции и положительная динамика фагоцитарно-репаративных процессов в основной группе происходили быстрее

При микробиологических исследованиях у пациентов обеих групп с геморроем в предоперационном периоде со слизистой оболочки анального канала высевали различные микроорганизмы, среди которых преобладали кишечная палочка 22(22%) и фекальный стрептококк 40(40%) Золотистый стафилококк высеян у 10 (10%) пациентов, анаэробные палочки определяли у 18 (18%) больных, гемолитический стрептококк высеян у 5 (5%) пациентов, протей у 3 (3%) и синегнойная палочка - у 2 (2%) человек Различий в микробном «пейзаже» у пациентов обеих групп не было

После операции и проводимого лечения характер микрофлоры изменялся, однако различий в микробном «пейзаже» у пациентов обеих групп так же не было На 3 день после операции, в основной группе кишечная палочка высевалась у 5(10%), фекальный стрептококк у 9(18%), гемолитический стрептококк высеян у 2(4%) В контрольной группе кишечная палочка высевалась у 6(12%), фекальный стрептококк у 6(12%), гемолитический стрептококк высеян у 7(14%) На 7-й день после операции в основной группе кишечная палочка высевалась у 7(14%) пациентов, фекальный стрептококк у 14(28%), гемолитический стрептококк высеян у 6(12%) больных В контрольной группе кишечная палочка высевалась у 8(16%) пациентов, фекальный стрептококк - у 13(26%), гемолитический стрептококк высеян - у 7(14%)

Ультразвуковое исследование больных с хроническим геморроем основной и контрольной групп проводилось до и после операции УЗ-аппаратом фирмы «МеЛзоп ЗопоАве» трансперинеально или трансвагинально узким конвексным вагинальным датчиком с частотой 6 5 Мгц Датчик устанавливался спереди от анального канала у мужчин, у женщин - в дистальной части влагалища Исследование проводилось перед операцией, на 3-й, 7-й день и через месяц после операции Изучалось состояние геморроидальных узлов и запирательного аппарата. Геморроидальные узлы представляли собой пшерэхогенные образования различной протяженности, располагавшиеся в пределах слизисто-подслизистого слоя анального канала, а по толщине внутреннего анального сфинктера определялась степень его реакции на операцию Динамика изменений толщины внутреннего анального сфинктера, а

следовательно и выраженность спазма, отражается графиком, представленным на рисунке №5

120

'До

операции

120-,

•До

операци и

110-

—43 — 3 день

100 •

90 -

* й - ♦< - 1 мае п/о

п/о

7 день п/о

-—Л - 7 день п/о

п/о

80

12ч Зч 6ч 9ч

80

12ч Зч 6ч 9ч

К - 1 мес

п/о

Основная группа

Контрольная группа

Рис. №5. Динамика функционального состояния внутреннего сфинктера в

Показатели толщины внутреннего анального сфинктера в предоперационном исследовании практически не отличались (Р>0,05) В основной группе толщина сфинктера на 12 часах составила - 5,19±0,9мм, на 3 часах - 5,26±0,7мм, на 6 часах -5,12±1,1мм, на 9 часах - 5,34±0,6мм В контрольной группе - на 12 часах составила -5,07±1,2мм, на 3 часах - 5,29±0,8мм, на 6 часах - 5,07±1,2мм, на 9 часах - 5,25±0,7мм На 3-й день после операции толщина внутреннего анального сфинктера в основной группе толщина внутреннего сфинктера составила на 12 часах - 5,41±1,2мм, на 3 часах

- 5,53±1,1мм, на 6 часах - 4,61±1,3мм, на 9 часах - 5,57±0,8мм В контрольной группе

- на 12 часах - 5,7±1,3мм, на 3 часах - 5,88±2,1мм, на 6 часах - 4,66±1,1мм, на 9 часах

- 5,88±1,7мм (Р<0,05) Следует отметить, что уменьшение значения толщины сфинктера на 6 часах связано со сфинктеротомией при часто встречающихся задних анальных трещинах и с иссечением свища Толщина внутреннего анального сфинктера на 7-й день после операции в основной группе составила на 12 часах - 5,15±0,6мм, на 3 часах - 5,25±0,7мм, на 6 часах - 4,49±0,5мм, на 9 часах - 5,29±0,8мм В контрольной группе - на 12 часах - 5,54±1,1мм, на 3 часах - 5,71±1,2мм, на 6 часах - 4,62±0,6мм, на

9 часах - 5,72±1,2мм (Р<0,05) Через месяц после операции толщина внутреннего сфинктера в основной группе составила на 12 часах - 4,83±1,2мм, на 3 часах -4,86±0,8мм, на 6 часах - 4,39±1,3мм, на 9 часах - 4,99±0,7мм В контрольной группе -на 12 часах - 4,89±1,1мм, на 3 часах - 4,97±1,2мм, на 6 часах - 4,23±0,6мм, на 9 часах

- 5,11±1,2мм (Р<0,05) Таким образом, спазм внутреннего сфинктера менее выражен после аппаратной геморроидэктомии, в основной группе Восстановление тонуса

зависимости от метода операции (указано в %).

внутреннего сфинктера происходит быстрее также после аппаратной геморроидэктомии, в основной группе

Через 1 год после геморроидэктомии выздоровление наступило у 116 (100%) человек Пациенты не предъявляли жалоб, пальцевое исследование прямой кишки

безболезненное (таблица №7)

Таблица №7

_Результаты анкетирования больных, через год после операции._

Вопрос Гру Основная ппы Контрольн ая

1 Как оцениваете свое самочувствие в настоящее время (средний балл по пяти-бальной шкале) 5 5

2 Есть ли у Вас какие-либо жалобы9 нет нет

3 Через какое время после операции Вы вышли на работу9 (нед) 3,04±0,7 4,1±1,2

4 Когда полностью почувствовали себя здоровым9 (нед ) 2,66±0,6 4,62±0,5

5 Сколько времени после выписки приходилось принимать анальгетики9 (дней) 3,2±1,4 5,1±2,2

6 Через какое время после операции перестали соблюдать диету9(нед ) 6,62±2,2 9,9±3,5

7 Когда полностью возобновили физические нагрузки9 (нед) 6,49±2,5 7,01±2,2

В течение года (через 1 месяц, до 12 месяцев) 4(7,4%) пациентов из контрольной группы, при плотном стуле отмечали помарки крови 4 (6,5%) пациентов

в основной группе беспокоил зуд При соблюдении правил профилактики запоров, выделение крови прекратилось В основной группе причиной зуда явились скрепки, которые были удалены в сроки от 1 до 3 месяцев (по обращаемости) Таким образом, аппаратная геморроидэктомия позволяет сократить продолжительность операции, уменьшить частоту ранних послеоперационных осложнений, снизить выраженность болевого синдрома, сократить послеоперационный койко-день, а также продолжительность социально-трудовой реабилитации больных Отдаленные результаты лечения свидетельствуют о том, что операция радикальная, однако, несмотря на это, необходимо соблюдать меры профилактики нарушений стула и диету

Для выявления экономической эффективности использованы методы «минимизации затрат» и «затрата-выгода»

1) Экономическая эффективность аппаратной геморроидэктомии (АГЭ) перед закрытой стандартной геморроидэктомии (ЗГЭ) (разница значений прямых затрат исследуемых методов)

1 Прямые затраты (материалы)

• комплект скрепок -194руб • кетгут №0 - 35руб

• кетгут 3-0//75см -31 8руб • кетгут 3-0//75см - 31 8руб

АГЭ-225.8руб. ЗГЭ-98.6руб.

2 Прямые затраты (лечение в стационаре) Стоимость к/д по МЭС - 250 78руб Затраты = Цена К/Д х средний К/Д

250 78руб х 3.97 = 995.6руб. 250 78руб х 4 96 = 1243.9руб.

АГЭ ЗГЭ

3 Экономическая эффективность аппаратной геморроидэктомии = (печение в

стационаре + материалы) ЗГЭ - (лечение в стационаре + материалы) АГЭ

995.6руб.+225.8руб.=1221.4ру б. 1243.9руб.+98.6руб.=1342.5руб.

АГЭ ЗГЭ

Экономическая эффективность аппаратной геморроидэктомии 1342 5руб -1221 4руб =121.1руб. 2) Косвенный доход при аппаратной геморроидэктомии (АГЭ) перед закрытой стандартной геморроидэктомией (ЗГЭ)

■ Доход от сокращения операционного времени стоимость операции по МЭС (282,24руб ) х разность количества АГЭ и ЗГЭ выполняемых за единицу времени (28,1 17,6-28,1 28,1=1,59-1=0,59)=282,24руб х 0 ,59 = 166,52руб.

■ Доход от сокращения сроков реабилитации равен произведению условной оплаты Б/Л и разности длительности пребывания на Б/Л после ЗГЭ и АГЭ

5000руб 20 х 0 75 х (20 5д - 15 2д ) = 993,75руб., где

• 5000руб - средняя заработная плата по РФ

• 20 - количество рабочих дней в месяце

• 5 - количество рабочих дней в неделю

• 0,75 - средняя оплата по Б/Л (75%)

• 20,5д - срок пребывания на Б/Л после ЗГЭ (5р д /нед х 4,1нед)

• 15,2д - срок пребывания на Б/Л после АГЭ (5р д/нед хЗ,04нед)

Таким образом, проведенные расчеты доказывают, что аппаратная

геморроидэктомия экономически более эффективна

ВЫВОДЫ

1 Геморроидэктомия с использованием механического шва - патогенетически обоснованный, радикальный метод хирургического лечения хронического геморроя, позволяющий добиться выздоровления практически в 100% случаев Аппарат УДО-38 является удобным инструментом для проведения подобных операций

2 Метод аппаратной закрытой геморроидэктомии позволяет минимизировать болевой синдром, снизить риск расстройств мочеиспускания, избежать кровотечения в процессе операции и в раннем послеоперационном периоде

3 Использование механического шва при геморроидэктомии позволяет избежать воспалительных осложнений, за счет устойчивой положительной динамики раневого фагоцитарно-репаративного процесса и достичь быстрого заживления послеоперационных ран

4 Благодаря закрытому ведению ран микробная обсемененность при операции с использованием механического шва не высока, и однородна, что находит свое отражение в отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений

5 После выполнения аппаратной геморроидэктомии менее выражены функциональные изменения анального сфинктера, быстрее проходит его восстановление

6 Использование механического шва при геморроидэктомии позволяет избежать недостаточности анального сфинктера, стриктуры анального канала и добиться раннего выздоровления и социальной реабилитации больных

7 Геморроидэктомия с использованием механического шва аппаратом УДО-38 экономически более эффективна, в сравнении с закрытой стандартной геморроидэктомией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Геморроидэктомия с использованием аппарата УДО-38, показана при хроническом геморрое 3-4 степени

2 Возможно широкое применение аппарата УДО-38 для геморроидэктомии у больных с сочетанными заболеваниями анального канала и прямой кишки

3 Минимальная кровопотеря и надежность гемостаза позволяет широко использовать метод аппаратной геморроидэктомии у больных с анемией

4 Несмотря на умеренный болевой синдром, после геморроидэктомии с использованием аппарата, показана превентивная терапия анальгетиками

5 Отсутствие открытой раневой поверхности после геморроидэктомии позволяет отказаться от антибиотикотерапии в послеоперационном периоде

6 Для устранения жалоб у пациентов на зуд, дискомфорт в перианальной области, в отдаленные сроки после операции, причиной которых могут явиться прорезавшиеся скрепки, последние удаляются без дополнительного обезболивания, в амбулаторных условиях

7 Больным, перенесшим аппаратную геморроидэктомию необходимо соблюдать в послеоперационном периоде все традиционные рекомендации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Закрытый метод геморроидэктомии с применением механического шва / Актуальные вопросы колопроктологии -Ростов н/Д, 2001 -С 125 (Александров В Б , Гаджиев Г И, Богомазов Ю К , Зорин С А)

2 Закрытая геморроидэктомия с применением механического шва / Юбилейный сборник работ по колопроктологии «Учителю посвящается » - М, 2006 - С 12 (Богомазов Ю К , Туманов А Б , Зорин С.А и др )

3 Оценка эффективности применения аппарата УДО-38 при геморроидэктомии / Хирург.- 2007 - №8 - С 8 (Богомазов Ю К, Александров В Б, Лобаков А И, Туманов А Б)

4 Эффективность геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 / Стационарзамещающие технологии. Амбулаторная хирургия - 2007 -№2(26) -С 62 (Богомазов Ю К , Александров В Б , Лобаков А И, Туманов А Б)

5 Оценка эффективности геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 / Альманах клинической медицины - М 2007- Том 16 Актуальные вопросы клинической хирургии - С 41. (Богомазов Ю К, Александров В Б , Лобаков А И, Туманов А Б )

6 Геморроидэктомия с применением отечественного сшивающего аппарата УДО-38 / Неотложная и специализированная хирургическая помощь - М, 2007 - С 38-39 (Богомазов Ю К, Гаджиев Г И, Туманов А Б)

7 Преимущества геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 / Актуальные вопросы колопроктологии - Уфа, 2007 - С 138

(Богомазов Ю К , Туманов А Б )

Заказ № 345. Объем 1 п.л. Тираж 100 эт.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.po.sta tor.ru

Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека. Его распространенность 130-145 случаев на 1000 взрослого населения. Частота геморроя в структуре колопроктологических заболеваний от 34 до 41%. Несмотря на то, что в странах Европы и Америки бурно развились и применяются малоинвазивные методы лечения геморроя, в России ведущим методом остаётся геморроидэктомия. По данным отечественных авторов 7579% пациентов, госпитализированных по поводу геморроя, производится геморроридэктомия [21].

Хирургические методы лечения геморроя постоянно подвергаются эволюции. Среди новых способов - удаление геморроидальных узлов радиохирургическим прибором «Сургитрон», ультразвуковым (гармоническим) скальпелем, прибором «Liga Sure», операция Лонго. Однако использование этих методик в нашей стране широкого распространения не получили и до настоящего времени наиболее часто при геморрое применяется операция Миллигана - Моргана. Это объясняется высокой стоимостью оборудования, с одной стороны, и отсутствием существенного преимущества в результатах лечения в сравнении с традиционной радикальной геморроидэктомией - с другой.

Калановым Р.Г. [30], Благодарным JI.A. [13] проведено наиболее глубокое и полное исследование современных способов хирургического лечения геморроя. Хорошие результаты были получены у 99% пациентов. Однако у 23% пациентов, перенесших закрытую геморроидэктомию, в раннем послеоперационном периоде отмечено наличие болевого синдрома. Минимум осложнений отмечено при операциях с использованием механического шва.

С экономической точки зрения, геморроидэктомии с использованием механического шва также превосходит другие методы геморроидэктомии. Затраты на лечение в стационаре при закрытой геморроидэктомии с кетгутовым швом - 1341,6 руб.; при геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 - 1221,4руб.; при геморроидэктомия с использованием аппарата TLV-30 - 4425 руб. Затраты пациента на аппарат для операции Лонго - 24000руб.

В ГКБ №24, с 1988г., применяется закрытая геморроидэктомия механическим швом с использованием Ушивателя Детских Органов - 38 (УДО-38). Операция разработана, внедрена в практику клиники д.м.н. Александровым В.Б.

Своими положительными качествами, минимальным количеством осложнений, она постоянно убеждает колопроктологов клиники в правоте выбора именно этого способа хирургического лечения геморроя.

Учитывая, распространенность геморроя, определение преимуществ того или иного хирургического пособия при этом заболевании, до сих пор, представляет задачу актуальную, практически весьма важную. Сокращение сроков стационарного и амбулаторного лечения при геморрое, поражающем, как правило, людей в наиболее работоспособном возрасте, использование экономически наиболее обоснованного метода операции, является важной медицинской и социально-экономической проблемой.

Целыо настоящего исследования является сравнительная оценка результатов лечения хронического геморроя с применением механического шва (аппарат УДО-38) и закрытой стандартной геморроидэктомии.

Для выполнения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. провести анализ клинических результатов геморроидэктомии с использованием механического шва и закрытой стандартной геморроидэктомии;

2. изучить выраженность и динамику болевого синдрома, нарушений мочеиспускания и качества гемостаза;

3. провести сравнительную оценку степени воспалительного процесса на слизистой анальной зоны по цитологической картине;

4. исследовать динамику микробного «пейзажа» в зависимости от вида оперативного вмешательства;

5. выявить различия в послеоперационном состоянии внутреннего анального сфинктера с помощью ультразвукового исследования;

6. оценить отдаленные результаты лечения;

7. сравнить экономическую эффективность геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 и закрытой стандартной геморроидэктомии.

Материалом для данного исследования послужили результаты лечения 116 больных, оперированных по поводу геморроя в ГКБ №24 Департамента Здравоохранения г.Москвы в 2002 - 2004гг. Результаты лечения прослежены до 3 лет. Аппаратная геморроидэктомия произведена 62, а операция с использованием традиционного шовного материала - 54 больным. Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов двух вариантов закрытой геморроидэктомии - с использованием аппарата УДО-38 и геморроидэктомии с использованием стандартного шовного материала на основании клинического, цитологического, микробиологического и разработанного впервые ультразвукового трансперинеально-трансвагинального исследования анального канала, позволяющего оценить степень выраженности геморроидальных узлов и функциональное состояние запирательного аппарата. Положения, выносимые на защиту:

1. Методика закрытой геморроидэктомии с использованием механического шва приводит к достоверно большему числу благоприятных результатов лечения.

2. Закрытая аппаратная геморроидэктомия сопровождается минимальным числом послеоперационных осложнений.

3. Экономическая эффективность закрытой геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38 достоверно выше закрытой стандартной геморроидэктомии.

Практическая значимость

Впервые проведена сравнительная оценка экономической эффективности двух методов геморроидэктомии.

Установлено, что аппаратная геморроидэктомия проста в исполнении, является радикальной, сопровождается достоверно минимальным числом послеоперационных осложнений и экономически более эффективна.

Анализ ближайших и отдаленных результатов операций даёт право утверждать, что закрытая геморроидэктомия с использованием механического шва позволяет без риска осложнений выполнять сочетанные операции на анальном канале.

Преимущества аппаратной геморроидэктомии позволяют рекомендовать её к широкому применению в практической хирургии.

Автор выражает искреннюю признательность своему научному руководителю - заведующему кафедрой хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, руководителю отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ, доктору медицинских наук, профессору А.И.ЛОБАКОВУ, своему учителю - главному врачу Городской клинической больницы №24 Департамента Здравоохранения г. Москвы, Главному колопроктологу г. Москвы, доктору медицинских наук В.Б.АЛЕКСАНДРОВУ, Заместителю главного врача ГКБ №24 по лечебной работе О.Ю.РАХИМОВОЙ, Заместителю главного врача ГКБ №24 по хирургии Ю.А.ВИНОГРАДОВУ, заведующей Клинико-Диагностического Отделения Е.В.АНТИПОВОЙ, заведующему хирургического отделения №2 кандидату медицинских наук А.Б.ТУМАНОВУ, экономисту ГКБ №24 А.Е.КАНЕВСКОЙ, врачу-цитологу ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, к.м.н. Н.Ю.КОТЛЯР, заведующей бактериологической лаборатории ГКБ №24 Л.И.ШИРМАН, сотрудникам отделения ультразвуковых исследований ГКБ №24 О.Р.ЕРМАКОВОЙ и С.М.КАНДЕЛАКИ, старшему научному сотруднику хирургического торакального отделения МОНИКИ к.м.н. М.И.ПРИЩЕПО за постоянную помощь и поддержку во время выполнения диссертационной работы. Благодарю весь коллектив Городской клинической больницы №24, а особо сотрудников консультативно-диагностического отделения и хирургического отделения №2, а также отделения общей и ургентной колопроктологии за дружеское участие и помощь.

ВЫВОДЫ

1. Геморроидэктомия с использованием механического шва -патогенетически обоснованный, радикальный метод хирургического лечения геморроя, позволяющий добиться выздоровления практически в 100% случаев. Аппарат УДО-38 является удобным инструментом для проведения подобных операций.

2. Метод аппаратной закрытой геморроидэктомии позволяет минимизировать болевой синдром, снизить риск расстройств мочеиспускания, избежать кровотечения в процессе операции и в раннем послеоперационном периоде.

3. Использование механического шва при геморроидэктомии позволяет избежать воспалительных осложнений, за счет устойчивой положительной динамики раневого фагоцитарно-репаративного процесса и достичь быстрого заживления послеоперационных ран.

4. Благодаря закрытому ведению ран микробная обсемененность при операции с использованием механического шва не высока, и однородна, что находит своё отражение в отсутствии инфекционно-воспалительных осложнений.

5. После выполнения аппаратной геморроидэктомии менее выражены функциональные изменения анального сфинктера, быстрее проходит его восстановление.

6. Использование механического шва при геморроидэктомии позволяет избежать таких осложнений как недостаточность анального сфинктера, стриктура анального канала и добиться быстрейшего выздоровления и социальной реабилитации больных.

7. Геморроидэктомия с использованием механического шва аппаратом УДО-38 экономически более эффективна, чем закрытая стандартная геморроидэктомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Геморроидэктомия с использованием аппарата УДО-38 , показана при хроническом геморрое 3-4 степени.

2. Возможно широкое применение аппарата УДО-38 для геморроидэктомии у больных с сочетанными заболеваниями анального канала и прямой кишки.

3. Минимальная кровопотеря и надежность гемостаза позволяет широко использовать метод аппаратной геморроидэктомии у больных с анемией.

4. Несмотря на умеренный болевой синдром, после геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38, показана превентивная терапия анальгетиками.

5. Отсутствие открытой раневой поверхности после геморроидэктомии позволяет отказаться от антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

6. Для устранения жалоб у пациентов на зуд, дискомфорт в перианальной области, в отдалённые сроки после операции, причиной которых могут явиться прорезавшиеся скрепки, последние удаляются без дополнительного обезболивания, в амбулаторных условиях.

7. Несмотря на преимущества геморроидэктомии с использованием аппарата УДО-38, перенесшим её необходимо соблюдение всех традиционных рекомендаций.