Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование современных методов хирургического лечения хронического геморроя III - IV стадии

житихин

Евгений Владимирович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ Ш-1У СТАДИИ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АПР 2015

Санкт-Петербург 2015

ЧО5567460

005567460

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военио-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук доцент ЛИТВИНОВ Олег Александрович

Официальные оппоненты:

ВАСИЛЬЕВ Сергей Васильевич - доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академии И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом колопроктологии.

ТОПУЗОВ Эскендср Гафурович - доктор медицинских наук профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И .И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии имени В.А. Оппеля.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саикт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 63 » 2015 г. в 14 часов на засе-

дании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ ( 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на официальном сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (http://vmeda.org/).

Автореферат разослан «р^» ег 2015 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор

САЗОНОВ Андрей рорисорйч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний в развитых индустриальных странах, им страдает более 10 % взрослого населения планеты (Воробьев Г.И. с соавт., 2010, Arslani N. et al., 2012, Кауа В. et al., 2012). Ежегодно регистрируется 140-160 случаев на 1000 взрослого населения (Ривкин BJL, 2013, Благодарный Л .А., 2014). В структуре заболеваний прямой кишки и анального канала геморрой составляет 34-41% (Воробьев Г.И. с соавт.,

2010, Ривкин В.Л., 2013).

Распространенность хронического геморроя среди лиц трудоспособного возраста, ведущая к временной нетрудоспособности в период обострений и снижению качества жизни пациентов, определяет социально-экономическую значимость хирургического лечения данной категории пациентов (Воробьев Г.И. с соавт., 2010, Milone М. et al., 2012, Qarabaki М.А. et al., 2014).

В России хирургическое лечение геморроя применяется у 75% больных, обратившихся за медицинской помощью (Благодарный JI.A. с соавт., 2006, Ан В .К. с соавт., 2011, Ривкин BJL, 2013). Несмотря на активное внедрение в клиническую практику новых методов лечения, наиболее распространенным оперативным вмешательством остается геморроидэктомия по Миллигану-Моргану и ее модификации, направленные на ликвидацию основных групп геморроидальных узлов (Воробьев Г.И. с соавт., 2010, Карпухин О.Ю., 2013).

В США и Европе в последнее время широкое распространение получили малоинвазивиые методы лечения хронического геморроя, что связано с успехами ранней диагностики заболевания, а также положительными результатами консервативного лечения (Кузьминов A.M. с соавт., 2009, Ривкин BJI. с соавт.,

2011, Brown S.R. et al., 2012, Qarabaki M.A. et al., 2014). Однако около 30% больных нуждается в выполнении радикальной геморроидэктомии на поздних (III—IV) стадиях заболевания, когда консервативное лечение и малоинвазивиые методы хирургического лечения уже не эффективны (Qarabaki М.А. et al., 2014).

Хирургическое лечение хронического геморроя III—IV стадии остается до настоящего времени непростой и до конца нерешенной проблемой. Постоянный интерес к ней вызван не вполне удовлетворительными результатами оперативного лечения. Ранние и поздние осложнения после различных видов геморроидэктомии продолжают оставаться достаточно частыми, достигая 20-36% (Ан В.К. с соавт., 2011, Кауа В. et al., 2012, Chen C.W. et al., 2013). У 30% больных в раннем послеоперационном периоде возникает выраженный болевой синдром, у 15-36% развиваются дизурические расстройства, у 4-10% кровотечения (Акимжанова ИЛО. с соавт., 2003, Воробьев Г.И. с соавт., 2010, Chen C.W. et al., 2013). В отдаленном периоде у 5-9% оперированных больных развиваются стриктуры анального канала, а у 2-5% выявляется слабость анального сфинктера (Благодарный Л .А. с соавт., 2006, Воробьев Г.И. с соавт., 2010, Ривкин ВЛ. с соавт., 2011, Zampieri N. et al., 2012, Johannsson И.О. et al., 2013, Lee K.C. et al., 2013). Период заживления послеоперационных ран составляет 4-6 недель (Благодарный Л.А. с соавт., 2006, Arbman G. et al., 2000, Bessa S.S. et

al., 2011).

Степень разработанности темы исследования

На протяжении последнего десятилетия в России в хирургическую практику широко внедряются методы оперативного лечения хронического геморроя с использованием достижений современной медицинской техники. Для удаления кавернозной ткани во время геморроидэктомии хирурги используют разнообразные инструменты: электроножи, радиоволновые и ультразвуковые скальпели, сшивающие аппараты (Воробьев Г.И. с соавт., 2010, Ривкин B.J1. с соавт., 2011).

У пациентов с III-IV стадией хронического геморроя после выполнения традиционных оперативных вмешательств - открытой и закрытой геморроидэктомии с применением монополярной электрокоагуляции отмечается высокий уровень послеоперационного болевого синдрома, а использование LigaSure, ультразвукового и радиочастотного скальпеля характеризуются длительным периодом заживления ран и восстановления трудоспособности (Иткин И.М., 2006, V. Filingeri et al., 2010, Chen C.W. et al., 2013).

Наряду с радикальной геморроидэктомией, у больных хроническим геморроем III - IV стадии, стала применяться операция Лонго (Longo А., 1993) - сте-плерная геморроидэктомия (Васильев C.B. с соавт., 2007, Кузьминов A.M. с соавт., 2010, Гаин М.Ю. с соавт., 2011). Однако для достижения радикальности и эффективности у пациентов с III-IV стадией заболевания степлерная геморроидэктомия должна дополняться иссечением наружных геморроидальных узлов, что приводит к увеличению уровня послеоперационного болевого синдрома (Лощинин К.В. и соавт., 2010).

Многообразие применяемых методов хирургического лечения больных с III—IV" стадией хронического геморроя и сохраняющийся высокий уровень послеоперационных осложнений заставляют искать пути совершенствования хирургического лечения хронического геморроя III—IV стадии, с целью повышения радикализма операции и улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования: улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных хроническим геморроем III—IV стадии.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ хирургического лечения хронического геморроя III—IV стадии.

2. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения хронического геморроя III—IV стадии после различных вариантов геморроидэктомии.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику схему оценки качества жизни больных хроническим геморроем III—IV стадии.

4. Оценить динамику показателей качества жизни больных хроническим геморроем III—IV стадии после различных видов оперативного лечения.

Научная новизна исследования

Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная модификация геморроидэктомии по Уайтхэду (W. Whitehead) у пациентов с хроническим комбинированным геморроем III—IV стадии (рационализаторское предложение

№13486/3 от 07.10.2013г., ВМедА им С.М. Кирова, СПб).

Разработана оригинальная схема оценки качества жизни больных хроническим геморроем Ш-1У стадии. Изучено качество жизни у больных хроническим геморроем Ш-1У стадии в динамике в послеоперационном периоде после различных вариантов хирургического лечения с использованием общего и специализированного опросников.

Теоретическая н практическая значимость работы

Использование разработанной модификации геморроидэктомии по Уайт-хэду в лечении больных хроническим геморроем Ш-1У стадии позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения. Предложенная методика геморроидэктомии с низведением слизистой анального канала, отсечением ее избытка и электродеструкцией кавернозной ткани устраняет причину заболевания и не приводит к сужению анального канала, тем самым снижает частоту функциональных расстройств после геморроидэктомии.

Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома и показателей качества жизни у больных хроническим геморроем на различных этапах послеоперационного периода позволяют объективно оценить эффективность проведенного хирургического лечения.

Методология и методы исследования

Данная работа представляет собой клиническое исследование. Основными методологическими характеристиками проведенного исследования являются целостность, комплексность, системность, объективность и валидность. Использованы как общенаучные (наблюдение и сравнение, анализ, обобщение и др.), так и частно-научные (клинический, лабораторный, инструментальный и математико-статистический) методы. Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова)) МО РФ.

Личный вклад в результаты исследования

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме; составлена программа исследования; проведено клиническое обследование (опрос больных, сбор анамнестических данных из первичной медицинской документации, физикалыюе обследование); курация проспективной группы больных в пред- и послеоперационном периодах, (доля личного участия - 80%); подборка и анализ историй болезни ретроспективной группы пациентов (доля личного участия - 100%); наблюдение пациентов в катамнезе (доля личного участия - 100%). Разработана оригинальная схема исследования качества жизни пациентов (доля личного участия - 100%). Непосредственно автором выполнено 27 геморроидэктомий по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова, 26 геморроидэктомий с использованием Ь^аБиге, 20 геморроидэктомий по Миллигану-Моргану во II модификации НИИ Колопроктологии. Составление программы математико-статистической обработки полученного материала и сама обработка данных, анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Геморроидэктомия по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова способствует улучшению функциональных результатов хирургического лечения больных хроническим геморроем III-IV стадии.

2. Использование модифицированной геморроидэктомии по Уайтхэду позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома, приводит к более быстрому восстановлению показателей качества жизни, максимально приближая их к средневозрастным значениям населения в сравнении с гсморроидэктомией с использованием LigaSure и традиционной закрытой геморроидэктомией.

3. Оценка показателей качества жизни больных хроническим геморроем III—IV стадии с использованием общего опросника EQ-5D и специализированного проктологического опросника (Помазки» В.И., 2010) позволяет объективно оценить эффективность проводимого хирургического лечения.

Степень достоверности и апробации результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством клинических наблюдений для ретроспективного анализа, репрезентативным объемом выборки проспективной группы пациентов и подтверждена адекватными статистическими методами. Методы математической обработки результатов исследования адекватны поставленным задачам.

Основные положения диссертации изложены, обсуждены и одобрены на заседаниях: Научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2013); VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ (Самара, 2014г.); VI Международной научно-практической конференции, посвященной «Духовному и врачебному наследию Святителя Луки - профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» (Купавна, 2014г.).

Результаты исследования внедрены в практику в клинике общей хирургии ВМедА и на ее клинических базах: в ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России, в клиническом госпитале ГУВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, МСЧ №70 г. Санкт-Петербурга.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 научных работ в журналах и сборниках, в том числе — 3 публикации в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований. Получены 2 удостоверения на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 148 страницах, иллюстрирована 46 рисунками, содержит 17 таблиц. Библиографический список представлен 178 источниками, из них 80 - отечественных и 98 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на основе анализа результатов хирургического лечения 199 больных хроническим комбинированным геморроем III—IV стадии, находившихся на стационарном лечении в клинике общей хирургии Военно-Медицинской академии им С.М. Кирова за период с 2006 по 2014 год.

Для включения пациентов в исследование были избраны следующие критерии:

1. Хронический комбинированный геморрой III - IV стадии (но классификации Воробьева Г.И. с соавт., 2010).

2. Возраст пациентов 20-80 лет.

Критериями исключения пациентов из исследования служили:

1. Острый геморрой.

2. Наличие сопутствующих проктологических заболеваний.

3. Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на анальном канапе.

4. Наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний в фазе декомпенсации.

5. Наличие алкогольной, лекарственной или наркотической зависимости; неврастении с неадекватным поведением.

В зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства больные были разделены на основную, контрольную группу № 1 и № 2. Клиническое исследование состояло из проспективной (п=71, основная и контрольная группа № 1) и ретроспективной части (п=128, контрольная группа №2).

Основную группу составили 39 (19,6%) больных, которым выполнит ге-морроидэкгомия по Уайтхэду (W. Whitehead) в модификации клиники общей хирургии ВМедА им. С.М. Кирова. Технические особенности оперативного вмешательства заключались в выполнении билатеральных полуокружных разрезов на границе анодермы и слизистой анального канала, подслизистом выделении кавернозной ткани острым путем с деструкцией кавернозных телец с использованием монополярной коагуляции, низведением и отсечением избытка слизистой анального канала. Операция завершалась наложением узловых кож-но-слизистых швов на уровне анокутанной складки.

Контрольную группу №1 составили 32 (16,1%) пациента, которым выполнена геморроидэктомия с использованием аппаратно-контролируемой биполярной коагуляции LigaSure. Оперативное вмешательство выполнялось по общепринятой методике (J. Sayfan et al., 2001) с дополнительным иссечением наружных геморроидальных узлов острым путем.

Контрольную группу №2 составили 128 (64,3%) пациентов, которым выполнена традиционная закрытая геморроидэктомия (по Миллигану-Моргану во II модификации НИИ Колопроктологии).

Исследуемые группы полностью сопоставимы по полу, возрасту, длительности анамнеза заболевания, характеру клинических проявлений геморроя и частоте сопутствующих заболеваний (р>0,05). Средний возраст пациентов основной группы составил 48,7±13,6 лет, среди них 23 (59,0%) мужчины и 16 (41,0%) женщин. Контрольная группа №1 состояла из 19 (59,4%) мужчин и 13

(40,6%) женщин, средний возраст пациентов в группе составил 51,2±13,1 года. В контрольной группе №2 из 128 пациентов мужчин было 70 (54,7%), женщин - 58 (45,3%), средний возраст составил 47Д±13,9 года. 79,4% (п=158) больных в нашем исследовании составили пациенты трудоспособного возраста от 20 до 59 лет. Средняя длительность анамнеза заболевания у пациентов всех исследуемых групп составила 9,7±6,1 лет.

У большинства больных - 142 (71,4%) выявлена III стадия хронического геморроя (ХрГ). В основной группе у 24 пациентов (61,5%) выявлена III стадия ХрГ, у 15 больных (38,5%) - IV стадия. В контрольной группе №1 у 65,6% и в контрольной группе № 2 у 75,8 % пациентов установлена III стадия хронического геморроя, IV стадия заболевания в 34,4 % и 24,2 % случаев соответственно. Достоверных статистических различий в исследуемых группах в зависимости от стадии хронического геморроя нами не выявлено (р>0,05).

При анализе клинических проявлений в зависимости от стадии заболевания у 100 % пациентов исследуемых групп выявлено выпадение геморроидальных узлов. У 175 (87,9 %) пациентов проявления геморроя сопровождались выделение алой крови после дефекации. Достоверных различий в частоте встречаемости выделения крови при III и IV стадии хронического геморроя (87,3 % и 89,5 % соответственно) не выявлено (р>0,05). Указания в анамнезе на перенесенный тромбоз и воспаление геморроидальных узлов при IV стадии заболевания встречались достоверно чаще (р<0,05) чем у пациентов с III стадией хронического геморроя и составили 61,4 % и 38.6 % против 45,1 % и 22,5 % соответственно.

Обследование больных хроническим геморроем в предоперационном периоде проводилось по общеклиническому алгоритму, включавшему изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного обследования, лабораторных, инструментальных методов исследования, а также методом анкетирования. Лабораторные методы включали клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование коагулограммы (ПТИ, МНО, фибриноген). Всем пациентам выполнялась фиброколоноскопия эндоскопом Olympus CF-P30L" (Япония). В послеоперационном периоде до выписки пациента на амбулаторное лечение ежедневно проводился клинический осмотр с оценкой местного статуса. Через 1, 3, 12 месяцев после оперативного лечения проводили клинический осмотр с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки.

У 100% больных всех исследуемых групп удаленные геморроидальные узлы подвергались рутинному патоморфологическому исследованию. С целью уточнения глубины коагуляционного некроза и состояния микроциркуляции проведена морфометрия удаленных геморроидальных комплексов, взятых у 9 больных, которым выполнена геморроидэктомия по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии ВМедА. Фиксация макропрепаратов осуществлялась интраоперационно в 10% растворе нейтрального формалина. В дальнейшем ткани повергались рутинной гистологической обработке, включавшей стандартную проводку, заливку, нарезку срезов толщиной 7 мкм. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином и изучали при помощи светового микроскопа Leica DM 1000 (Германия), оснащенного штатной фотокамерой. Морфомет-

рическое исследование готовых срезов включало измерение линейных размеров тканевых структур. Для анализа изображений использован прикладной программный пакет ImageScope М (Россия).

В раннем послеоперационном периоде до первой перевязки всем больным с целью превентивного обезболивания однократно назначались наркотические анальгетики в виде внутримышечных инъекций 2% раствора промедола. В последующем, в зависимости от интенсивности болевого синдрома, назначался препарат кеторолак внутримышечно в разовой дозировке 1 мл (30 мг). В случае повторного использования наркотических анальгетиков учитывалась кратность их введения. За весь период стационарного лечения учитывалось количество применяемого кеторолака в миллиграммах.

В первые 2 суток после операции больным назначалась диета №0 с целью задержки стула. Начиная с 3-х суток послеоперационного периода, всем больным расширяли диету (хирургический стол №1) и назначали вазелиновое масло внутрь в дозировке 25 мл (1 столовая ложка) 3 раза в сутки во время приема пищи. В качестве местного лечения пациенты исследуемых групп получали ежедневные мазевые аппликации препаратом левомеколь. Начиная с 1-х суток послеоперационного периода, всем больным назначался внутрь препарат дет-рапекс («Сервье», Франция) в дозировке 500 мг каждые 12 часов.

На основании изучения болевых карт у пациентов основной и контрольной группы №1 проведена оценка уровня послеоперационного болевого синдрома в 1,2,3 сутки после операции и после первой дефекации по 10-ти бальной ВАШ.

Непосредственные результаты лечения прослежены у всех 199 (100 %) пациентов. Пациенты проспективной части исследования (п=71) наблюдались в течение всего срока стационарного лечения, а так же осматривались через 15 и 30 суток после операции. Непосредственные результаты лечения больных ретроспективной части (п=128) изучены за период стационарного лечения в клинике.

Изучение качества жизни проведено у 67 (94,4%) пациентов проспективной части исследования, из них в основной группе было 36 (92,3%) больных, в контрольной группе №1-31 (96,9%). Исследование проводилось путем анкетирования с использованием общего опросника EQ-5D (EuroQOL Group) и специализированного опросника после операций на прямой кишке (Помазкин В.И., 2010) в следующие временные моменты: до операции (при поступлении в стационар), через 1 и 3 месяца после хирургического вмешательства. За время исследования проанализировано 349 анкет. Опрос осуществлялся по телефону или во время обследования в клинике при контрольных осмотрах. С частью больных связь была потеряна из-за перемены ими места жительства.

У 157 (78,9 %) пациентов в отдаленном периоде проведена оценка эффективности проведенного лечения с использованием «Анкеты для изучения качества жизни после этапной санации анального канала», предложенной Акимжа-новой ИЛО. и Шептуновым Ю.М. (1999).

Отдаленные результаты лечения изучены у 32 (82,1%) больных основной группы, 29 (90,6%) пациентов контрольной группы №1 и у 78 (60,9%) больных контрольной группы №2. Продолжительность наблюдения пациентов проспективной части исследования составила от 3 месяцев до 2 лет, ретроспективной

части от 1 года до 9 лет.

Статистический анализ проведен с использованием программы SPSS Statistics 17.0 и пакета прикладных программ Microsoft Office 2010. Для определения достоверности различий использовали методы вариационной статистики, непараметрический тест для независимых выборок (U-тест Манна-Уитни и Z-тест Колмогорова-Смирнова), t-критерий Стыодеита. Достоверным считались различия при р<0,05.

Характеристика оперативных вмешательств

Геморроидэктомия по Уацтхэду (IV. Whitehead) в модификации клиники общей хирургии ВМедА им СМ. Кирова.

Геморроидэктомия в модификации клиники общей хирургии ВМедА выполнена у 39 пациентов, которые составили основную группу.

Операцию проводили в положении на спине с разведенными и фиксированными на подставках ногами. После обработки операционного поля выполняли дивульсию анального сфинктера при помощи ректального зеркала по направлениям 4-10 и 2-8 условного циферблата и уточняли расположение геморроидальных узлов (наличие «циркулярного» расположения кавернозных телец). Начиная с левой полуокружности, определяли линию операционного разреза. На границе анодермы и слизистой анального канала выполняли полуокружный разрез по направлению сверху вниз, протяженностью от 1 до 5 часов условного циферблата (рис. 1). Разрез выполняли пошагово по 1,0см, обеспечивая адекватный гемостаз с использованием монополярной электрокоагуляции.

Рисунок 1. Выполнение полуокружного разреза на границе анокутанной складки: а - определена линия операционного разреза; б - выполнен разрез на границе анокутаной складки.

На свободный край анодермы накладывали зажим для захватывания кишечной стенки (клемма Алиса), анодерма отводилась кнаружи. Порция наружного сфинктера выделялась от кавернозной ткани и отводилась кнаружи. На свободный край рассеченной слизистой анального канала с геморроидальными узлами накладывали зажим Люера, слизистая с геморроидальными узлами отводилась кнутри. В анальном канале выполняли выделение слизисто-подслизистого лоскута вместе с кавернозной тканью геморроидальных узлов от

волокон наружного и внутреннего сфинктера. По ходу выделения и низведения слизисто-подслизистого лоскута осуществлялась деструкция кавернозной ткани с использованием монополярного электрокоагулятора в режиме «5ргау»-коагуляции. По достижении верхней границы внутреннего геморроидального узла, избыточная слизистая анального канала с кавернозными тельцами отсекалась монополярным электрокоагулятором с чередованием режима коагуляции и резки (рис. 2).

I!

Рисунок 2. Мобилизация слизистой оболочки анального канала с поэтапным разрушением кавернозной ткани с помощью электрокоагулятора: а - этап мобилизации; б - отсечение избыточного слизисто-подслизистого лоскута с кавернозной тканью.

Отсечение избыточной слизистой оболочки с кавернозной тканью мы выполняли поэтапно, небольшими порциями, и фиксировали слизистую оболочку к перианальной коже без натяжения викриловыми швами (3/0), обеспечивая окончательный гемостаз. Таким образом, чередуя разрез - шов, разрез - шов, выполняли отсечение геморроидальных узлов с избытком слизистой анального канала.

Аналогичным способом выполнялось удаление геморроидальных узлов с противоположной стороны, при этом полуокружный разрез на границе слизистой анального канала и анодермы выполнялся от 7 до 11 часов условного циферблата. Вид операционной раны представлен на рисунке 3.

Рисунок 3. Вид операционной раны после удаления геморроидальных узлов: а - на левой полуокружности; б - окончательный вид послеоперационной раны.

Операцию завершали наложением асептической марлевой наклейки на промежность с мазью на водорастворимой основе без введения тампона в анальный канал.

Важным моментом оперативного вмешательства в нашей модификации мы считаем оставление кожно-слизистых мостиков для профилактики развития стриктуры анального канала. Расположение и ширина кожно-слизистых мостиков устанавливалась эмпирически на основании анатомических данных и результатов оперативного лечения на этапе разработки модификации геморрои-дэктомии.

Исходя из особенностей анатомического строения анального канала, основного расположения кавернозной ткани внутренних геморроидальных узлов на 3, 7, 11 часах, направления билатеральных разрезов, мы считаем наиболее целесообразным расположение кожно-слизистых мостиков на 6 и 12 часах условного циферблата.

По результатам нашего исследования ширина мостиков протяженностью 1,0-1,5см оказывается достаточной для профилактики формирования стриктуры анального канала в отдаленном периоде. В области кожно-слизистых мостиков, по данным морфометрического исследования, общая глубина коагуляци-онного повреждения составила в среднем 152±29 мкм, при этом граница первичного некроза с подлежащими тканями четкая, мелкие сосуды, находящиеся в непосредственной близости от коагулированных масс были состоятельны и не имели признаков повреждения с сохраненным кровообращением. Полученные данные гистологического исследования свидетельствуют о жизнеспособности остающихся кожно-слизистых мостиков.

В то же время, оставление незначительного количества кавернозной ткани в анальном канале на 6 и 12 часов условного циферблата, располагающегося вне зоны основных коллекторов кавернозной ткани, не приводит к рецидиву заболевания.

Геморроидэктомия с использованием ЬщаЯитс.

В контрольную группу №1 вошли 32 пациента с хроническим комбинированным геморроем II1-1V стадии, которым выполнена геморроидэктомия с использованием биполярной аппаратно-контролируемой коагуляции 1^а8иге.

Оперативное вмешательство выполнялось по общепринятой методике (.!. вауГап е1 а!., 2001) с дополнительным иссечением наружных геморроидальных узлов острым путем и ушиванием раневых поверхностей на уровне анодермы рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле («Викрил», «Сафил» 3/0).

Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во II модификации НИИ Ко-лопроктологии.

128 пациентам контрольной группы №2 в период с 2006 по 2011 гг. по поводу хронического геморроя Ш-1У стадии выполнена геморроидэктомия по Миллигану-Моргану во II модификации НИИ Колопроктологии. Оперативное вмешательство выполнялось по общепринятой методике.

Результаты исследования

Анализируя непосредственные результаты хирургического лечения больных хроническим геморроем III—IV стадии после различных вариантов хирургического лечения, нами получены следующие данные.

Продолжительность геморроидэктомии (ГЭ) в основной (модификация ГЭ по Уайтхэду) и контрольной группе №1 (ГЭ с использованием LigaSure) была достоверно ниже, чем в контрольной группе №2 (ГЭ но Миялигану-Моргану) и составила 37,9±11,0 и 37,0 ±5,1 минут против 43,6 ±10,5 минут (р<0.05).

Достоверных различий в выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах №1 в 1-3 сутки после операции выявлено не было (р>0,05). В 1-е сутки после операции отмечался максимальный уровень послеоперационного болевого синдрома (ПБС) в исследуемых группах, который колебался от 1 до 9 баллов. Средний показатель боли составил: в основной группе - 4,9±2,0 балла, в контрольной группе № 1 - 5,5±1,6 балла. На протяжении 2-3-х суток интенсивность ПБС постепенно уменьшалась: с 4,1±1,5 до 3,0±1,2 в основной и с 4.1±1,3 до 3,3±1,1 баллов в контрольной №1 группах. Первая дефекации после геморроидэктомии (ГЭ) отмечалась на 3-5 сутки (4,1±1,2 день). Первый стул сопровождался усилением уровня болевого синдрома. В группе больных, перенесших геморроидэктомию по Уайтхэду в нашей модификации интенсивность боли во время первой дефекации была достоверно ниже, чем после геморроидэктомии с использованием LigaSure - 3,6± 1,9 против 4,6±1,8 балла (р<0,05) (рис. 4).

8 7

основная группа ■ контрольная группа №1

(ГЭ по Уайтхэду) (ГЭ с использованием LigaSure)

Рисунок 4. Динамика болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по 10-ти бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Достоверные различия в интенсивности послеоперационного болевого синдрома (ПБС) после первой дефекации наблюдались и по шкале вербальной градации боли. Большинство пациентов, перенесших геморроидэктомию в нашей модификации, сообщили о слабой боли - 66,7%, в то время как в группе больных после геморроидэктомии с использованием L¡gaSure таких пациентов было 46,9%. Частота встречаемости умеренной и сильной боли в основной

группе так же была меньше, чем в контрольной группе №1 и составила 28,2 и 5,1% против 40,6 и 12,5% соответственно (р<0,05).

Учитывая, что потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде является одним из объективных критериев оценки интенсивности ПБС, нами проведен сравнительный анализ кратности и дозировки применения анальгетиков у больных после геморроидэктомии. Однократного введения после операции 20мг промедола было достаточно у 84,6% больных основной, 78,1% пациентов контрольной №1 и у 37,5% больных контрольной группы №2 (р<0,05). Более выраженный болевой синдром у пациентов контрольной группы №2, перенесших геморроидэктомию по Миллигану-Моргаиу, потребовал повторного введения наркотических анальгетиков в большем числе случаев. Среднее количество вводимого промедола в основной и контрольной №1 группах было достоверно меньше чем в контрольной группе №2 и составило 23,6 ±9,Омг, 26,3 ±12,9мг и 40,8 ±24,1мг соответственно (р<0,01).

У пациентов проспективной части исследования в 1-3-и сутки после операции оценена потребность в парентеральном введении ненаркотических анальгетиков (кеторолак). Среднее количество кеторолака суммарно за трое суток послеоперационного периода составило 56,9±23,3 мг в основной и 60,9±22,3 мг в контрольной №1 группе (р>0,05).

В ходе статистического анализа достоверно установлено, что частота развития осложнений после геморроидэктомии по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии В Мед А была ниже, чем после геморроидэктомии в контрольных группах (р<0,05) (таб. 1).

Таблица 1

Структура ранних послеоперационных осложнений

Характер послеоперационных осложнений Исследуемые группы

Основная (п=39) Контрольная №1 (п=32) Контрольная №2 (п=128)

абс. % абс. % абс. %

Кровотечение 1 2,6 2 6,3 7 5,5

Дизурические расстройства 2 5Д 2 6,3 12 9,4

Инконтиненция 1 2,6 1 3,1 1 0,8

Гипертермия (>38°С) - - 1 3,1 6 4,7

Всего: 4 10,3* 6 18,8* 26 20,3*

* р<0,05 (У-тест Манна-Уитни)

Осложненное течение раннего послеоперационного периода выявлено у 4 (10,3%) пациентов основной группы, у 6 (18,8%) больных контрольной №1 и у 26 (20,3%) больных контрольной группы №2.

В структуре осложнений раннего послеоперационного периода преобладали дизурические расстройства, которые наблюдались у 12 (9,4%) пациентов после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану, у 2 (6,3%) пациентов перенесших геморроидэктомию с использованием ^аЭиге и у 2 (5,1%) больных, которым выполнена геморроидэктомия в нашей модификации. Дизурические расстройства наблюдались у пациентов мужского пола в 1 сутки послеоперационного периода и были купированы после однократной катетеризации мочевого пузыря. По нашему мнению, меньшая частота развития дизурических расстройств после геморроидэктомии по Уайтхэду в модификации кафедры общей хирургии ВМедА и геморроидэктомии с использованием У§а8иге, связана с тем фактом, что операцию завершали наложением мазевой повязки на промежность, без установки тампона в анальный канал.

Ректальные кровотечения развились у 2 (6,3%) больных контрольной группы №1, у 7 (5,5%) пациентов контрольной группы №2 и у 1 (2,6%) пациента основной группы в сроки от 2 до 14 суток. Причинами развития кровотечений явились: соскальзывание лигатуры с ножки внутреннего геморроидального узла после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану; отторжение коагуляционного струпа с линии «сварного» шва после геморроидэктомии с использованием Ы-даЭиге; локальный разрыв слизистой анального канала после геморроидэктомии по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии ВМедА.

У 1 (2,6%) пациента после геморроидэктомии в нашей модификации и по 1 пациенту (3,1% и 0,8%) контрольных групп №1 и №2 отмечены явления временной частичной анальной инконтиненции длительностью от 5 до 7 суток. Причиной развития данного осложнения мы считаем временное нарушение герметичности анального канала после интраоперациониой дивульсии анального сфинктера у пациентов старшей возрастной группы (60-69 лет).

Проведенный сравнительный анализ непосредственных результатов различных вариантов оперативного лечения больных хроническим геморроем Ш-1У стадии показал, что применение методик хирургического лечения в основной и контрольной группе №1 позволяют достоверно сократить продолжительность оперативного вмешательства. За счет технических особенностей выполнения операции в модификации кафедры общей хирургии ВМедА послеоперационный период сопровождается меньшей интенсивностью болевого синдрома, особенно при первой дефекации. У пациентов после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану высокий уровень боли в раннем послеоперационном периоде требует более частого назначения наркотических анальгетиков.

Длительность стационарного лечения в исследуемых группах достоверно не различалась (р>0,05) и составила в основной 9,1±3,4 дня, в контрольной №1 - 8,8±7,0 дня и 9,4±4,6 дня в контрольной группе №2. Изучение длительности срока временной нетрудоспособности проведено у 71 пациента, которые составляли 100% проспективной части исследования. Средний срок нетрудоспособности после геморроидэктомии в нашей модификации составил 29,7±6,0 дней, после геморроидэктомии с использованием У§а8иге - 30,0±6,1 дней (р>0,05).

Отдаленные результаты лечения изучены у 32 (82,1%) больных основной группы, 29 (90,6%) пациентов контрольной группы №1 и у 78 (60,9%) больных

контрольной группы №2. Продолжительность наблюдения пациентов проспективной части исследования составила от 3 месяцев до 2 лег, ретроспективной части от 1 года до 9 лет.

Наибольшее количество осложнений в отдаленном периоде выявлено у пациентов, перенесших геморроидэктомию по Миллигану-Моргану —14 (17,9%). Исходы лечения у больных после геморроидэктомии в нашей модификации и после операции с использованием LigaSure отличались меньшим количеством осложнений в сравнении с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану - 2 (6,3%) и 3 (10,3%) против 14 (17,9%) (р<0,05).

В структуре осложнений отдаленного периода преобладали стриктуры анального канала, которые наблюдались у 7 (9,0%) больных после закрытой геморроидэктомии (ГЭ), у 2 (6,9%) пациентов после ГЭ с использованием LigaSure и у 2 (6,3%) больных оперированных по нашей методике (таб.2).

Таблица 2

Структура осложнений в отдаленном периоде

Характер осложнений Исследуемые группы

Основная (п=32) Контрольная №1 (п=29) Контрольная №2 (п=78)

абс. % абс. % абс. %

Стриктура анального канала 2 6,3 2 6,9 7 9,0

Анальная инконтиненция 0 0 0 1 1,3

Рецидив геморроидальной болезни 0* 1 3,4 6 7,7*

Всего: 2 6,3* 3 10,3** 14 17,9*'**

*' ** р<0,05

Частота рецидива заболевания в контрольной группе №2 была достоверно выше, чем в контрольной группе №1 и составила 6 (7,7%) против 1 (3,4%) (р<0,05). У пациентов перенесших операцию в нашей модификации случаев рецидива заболевания за весь период наблюдения не выявлено.

Нами проведена оценка эффективности хирургического лечения у 157 (78,9%) пациентов на основании анализа анкет, предложенных Акимжановой И.Ю. с соавт., 1999г. Анализ результатов анкетирования показал высокую эффективность хирургического лечения хронического геморроя более чем у 90% пациентов (хорошие и удовлетворительные результаты) (рис. 5).

□хороший Шудовлетворительный Я неудовлетворительный

основная группа контрольная контрольная

группа №1 группа №2

Рисунок 5. Оценка результатов лечения в отдаленном периоде.

Наилучшие результаты лечения в отдаленном периоде получены у больных основной и контрольной группы №1 (р<0,05). Хорошие и удовлетворительные результаты лечения отмечались у 75% и 21,9% пациентов основной и у 72,4% и 24,1% пациентов контрольной группы №1. После геморроидэктомии по Мил-лигану-Моргану количество неудовлетворительных результатов лечения было больше - 9,0%, чем после геморроидэктомии в нашей модификации и с применением 1^а8иге - 3,1% и 3,4% соответственно (р<0,05).

Результаты исследования качества жизни (КЖ) свидетельствуют, что до операции у больных хроническим геморроем Ш-1У стадии снижение КЖ, в большей степени, происходит за счет нарушения эвакуаторной функции прямой кишки, болевого синдрома, изменения психоэмоционального статуса, приводящих к изменению образа жизни и социального функционирования.

При анализе показателей качества жизни (КЖ) больных хроническим геморроем III—IV стадии по шкалам ЕС>-5В и опросника Помазкина В.И. в различные сроки после оперативного лечения, отмечено улучшение КЖ пациентов независимо от вида хирургического лечения. Более высокие значения и более быстрое восстановление показателей физического, психоэмоционального и социального функционирования отмечено при выполнении геморроидэктомии в модификации клиники общей хирургии ВМедА им С.М. Кирова (рис. 6,7).

-до операции —щ— 1 месяц

2,5 2 1,5 1

0,5

Jb-^fc-.......

2,3 2,0 1,5 1,0 0,5

П УС ПД БД Т/Д

П

УС ПД БД Т/Д

Расшифровка шкал: П - подвижность УС - уход за собой ПД - повседневная деятельность Б/Д - боль/дискомфорт Т/Д - тревога/депрессия

Рисунок 6. Динамика профиля качества жизни до и после операции по шкалам опросника EQ-5D: А - в основной группе; Б- в контрольной группе №1.

Через 1 месяц после геморроидэктомии по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии ВМедА показатели ЮК больных по шкалам опросника EQ-5D «тревога/депрессия», «боль/дискомфорт» и «уход за собой» были достоверно выше, чем у больных после геморроидэктомии с использованием LigaSure и составили 1,15±0,44 против 1,56±0,51, 1,52±0,34 против 1,94±0,57 и 1,05±0,22 против 1,35±0,43 соответственно (р<0,05). По данным специализированного опросника более быстрое восстановление показателей качества жизни в основной группе в сравнении с контрольной группой №1 зарегистрировано по шкалам «нарушение эвакуаторной функции прямой кишки» - 80,7±15,4 против 68,7±13,3 (р<0,05), «болевой синдром» - 78,9±9,4 против 72,7±10,5 (р<0,05) и «изменение образа жизни» - 79,9±1 2,2 против 75, Ш 3,4 (р>0,05).

-до операции

3 месяца

....."О

60 .......> 6(1 ...................-................V:..........."V......■ ................-

ОУЖ ОЖ СФ ПЗС ВС ЛИ ЧС ЭОЖ. ОУЖ ОЖ О» ПЭС ВС АИ ЧС ЭФПК Расшифровка шкал: ОУЖ - общее удовлетворение жизнью БС - болевой синдром ОЖ - образ жизни АИ - анальная инконтиненция

СФ - социальное функционирование ЧС - частота стула

ПЭС - психо-эмоциональный статус ЭФПК - эвакуаторная функция прямой кишки

Рисунок 7. Динамика профиля качества жизни больных до и после оперативного лечения по шкалам опросника Помазкина В.И.: А - в основной группе;

Б- в контрольной группе №1.

Через 3 месяца после хирургического лечения по данным опросника Е(2-50 лучшие показатели ОС отмечены в основной группе: восстановление показателя качества жизни до нормальных величин (1,0) зарегистрировано по шкалам «тревога/депрессия», «уход за собой», «подвижность». Е<3-50-шщскс в основной группе был выше, чем в контрольной №1 и составил 0,95±0,09 и 0,828±0,16 (р<0,05). Более высокие показатели КЖ зарегистрированы в основной группе в сравнении с контрольной №1 по шкалам опросника Помазкина В.И.: «болевой синдром» - 9б,8±6,4 и 91,9±5,7, «частота стула» - 100±0 и 97,0±4,4 и «нарушение эвакуаториой функции прямой кишки» - 91,1±8,3 и 80,9±11,4 (р<0,05).

Оценка качества жизни у больных хроническим геморроем позволяет объективно оцепить эффективность проводимого хирургического лечения. С учетом особенностей послеоперационного периода и реабилитации, исследование качества жизни больных хроническим геморроем II1-1V стадии должно проводиться комплексно с использованием общих и специализированных опросников.

Использование геморроидэктомии в модификации клиники общей хирургии ВМедА приводит к более быстрому восстановлению показателей качества жизни, максимально приближая их к средневозрастным значениям населения.

Меньшая частота неудовлетворительных оценок лечения, а так же отсутствие рецидива геморроидальной болезни в наблюдаемый период у больных основной группы свидетельствует об эффективности применяемой модификации геморроидэктомии.

Данные, полученные в ходе нашего исследования, свидетельствуют о преимуществах методик хирургического лечения с использованием современного электрохирургического оборудования в сравнении с традиционной закрытой геморроидэктомией по Мнллигану-Моргану. Среди современных методик, применяемая нами модификация геморроидэктомии имеет ряд преимуществ перед геморроидэктомией с применением аппаратио-контролируемой биполярной коагуляции ЬщаЗиге, которая в современных условиях является общепризнанной альтернативой закрытой геморроидэктомии.

Полученные результаты применения геморроидэктомии в модификации клиники общей хирургии ВМедА им. С.М. Кирова позволяют рекомендовать ее при хроническом комбинированном геморрое Ш-1У стадии с циркулярным расположением кавернозной ткани и выпадением слизистой анального канала.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная и внедренная в клиническую практику модификация геморроидэктомии по Уайтхэду является патогенетически обоснованным, радикальным и эффективным способом лечения хронического геморроя. Она показана больным с Ш-1У стадией хронического геморроя при циркулярном расположении кавернозной ткани с выпадением слизистой анального канала.

2. Выполнение геморроидэктомии в предложенной модификации позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства по сравне-

нию с традиционными методиками, сопровождается меньшей интенсивностью болевого синдрома и меньшей потребностью в анальгетиках, меньшим количеством осложнений в раннем послеоперационном периоде и обеспечивает хорошие отдаленные результаты у 75,0% больных в сравнении с другими способами хирургического лечения геморроя.

3. Предложенная схема оценки качества жизни у больных хроническим геморроем III-IV стадии позволяет объективно оценить эффективность проводимого хирургического лечения. С учетом особенностей послеоперационного периода и реабилитации, исследование качества жизни больных хроническим геморроем целесообразно проводить комплексно с использованием общих и специализированных опросников.

4. Использование геморроидэктомии в модификации клиники общей хирургии ВМедА приводит к более быстрому восстановлению показателей качества жизни больных в послеоперационном периоде, максимально приближая их к средневозрастным значениям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к применению геморроидэктомии по Уайтхэду в модификации клиники общей хирургии ВМедА является хронический геморрой III—IV стадии с циркулярным расположением кавернозной ткани и выпадением слизистой анального канала.

2. Для оценки качества жизни больных хроническим геморроем HI-IV стадии после хирургического лечения мы рекомендуем использовать общий опросник EQ-5D (EuroQOL Group) и специализированный опросник после операций на прямой кишке (Помазкин В.И., 2010) в следующие временные моменты: до операции (при поступлении в стационар), через 1 и 3 месяца после хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ивануса, СЛ. Первый опыт использования модифицированного способа геморроидэктомии по Уайтхэду в лечении хронического комбинированного геморроя / СЛ. Ивануса, O.A. Литвинов, Е.В. Житихин // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. - 2012. - № 3, С. 46-49.

2. Житихин, Е.В. Динамика показателей качества жизни больных хроническим геморроем / Е.В. Житихин, O.A. Литвинов, И.Г. Игнатович // Сборник науч. трудов науч.-практ. конф., посвящ. 130-лет. И.И. Джанелидзе. — СПб, 2013.-С. 54-55.

3. Литвинов, O.A. Оценка болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после различных вариантов геморроидэктомии / O.A. Литвинов, Е.В. Житихин, MJI. Гринев, АЛО. Беленцов // Сборник науч. трудов науч.-практ. конф., посвящ. 130-лет. И.И. Джанелидзе. - СПб, 2013. - С. 76-77.

4. Житихин, Е.В. Современные способы хирургического лечения хронического комбинированного геморроя / Е.В. Житнхнн, Д.Н. Лега // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2013. - Т. 44, № 4. - С. 209-215.

5. Литвинов, O.A. Способ хирургического лечения хронического комбинированного геморроя III—IV стадии / O.A. Литвинов, Е.В. Житихин // «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике»: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб, 2014. - №45. - С.

6. Литвинов, ОЛ. Способ хирургического лечения свищевой формы хронического парапроктита в сочетании с хроническим геморроем / O.A. Литвинов, Е.В. Житихин, И.Г. Игнатович // «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике»: Сборник изобретений и рационализаторских предложений. - СПб, 2014. - №45. - С. 109-110.

7. Ивануса, С.Я. Новый вариант хирургического лечения хронического комбинированного геморроя III—IV стадии / С.Я. Ивануса, O.A. Литвинов, Е.В. Житихин // Вести, национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2014. - Т. 9, № 2. - С. 25-29.

8. Житихин, Е.В. Оценка качества жизни больных хроническим геморроем III—IV стадии до и после хирургического лечения / Е.В. Житихин, СЛ. Иваиуса, O.A. Л1гтвинов // Вести, национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2014. - Т. 9, № 2. - С. 59-63.

9. Житихин, Е.В. Динамика показателей качества жизни больных хроническим геморроем до и после различных вариантов геморроидэктомии / Е.В. Житихин, O.A. Литвинов // Сборник тезисов VIII Всеросс. конф. общих хирургов с междунар. участием, посвящ. 95-лет. СамГМУ. - Самара, 2014. - С. 360-

10. Литвинов, O.A. Хирургическое лечение хронического комбинированного геморроя III—IV стадии / O.A. Литвинов, Е.В. Житихин // Сборник тезисов VI Междуиар. науч.-практ. конф. «Духовное и врачебное наследие Святителя Луки - профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого». - Купавна, 2014. - С. 160-162.

108-109.

362.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

гэ кж

ПБС ХрГ

EQ-5D ВАШ

ВМедА

опросник Европейской группы исследования качества жизни

визуальная аналоговая шкала

Военно-медицинская академия

геморроидэктомия

качество жизни

послеоперационный болевой синдром хронический геморрой

Подписано в печать « 20 » марта 2015 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 44835

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.