Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Заболеваемость военнослужащих микозами стоп. Современные иммунологические показатели, роль их коррекции

На правах рукописи

ЗАХАРЧЕНКО НАТАЛЬЯ ВАЛЕРИЕВНА

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ МИКОЗАМИ СТОП. СОВРЕМЕННЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ, РОЛЬ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003462441

Новосибирск - 2009

003462441

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (г. Томск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Урбанский Александр Сергеевич

Позднякова Ольга Николаевна

Пестерев Петр Николаевич

Ведущая организация: Красноярская государственная медицинская академия Росздрава

сертационного совета ДМ 208.062.06 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. 222-22-86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор мед. наук, профессор Решетникова Т. Б.

Защита состоится «_»

2009 г. в часов на заседании дис-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Микозы стоп широко распространены во всех странах мира. Ими страдает до 30 % населения, в отдельных группах заболеваемость достигает 65-70 % (Рукавишникова В. М. и соавт., 1994; Степанова Ж. В., 2005). Давнюю проблему с неубывающей актуальностью представляют онихомикозы. Ими болеют от 2,7 % до 18 % населения, а среди лиц старше 60 лет - до 30 % (Суворов А. П., Шабогина А. А., 2005). По данным А. Ю. Сергеева, Ю. В. Сергеева (2003), Ю. К. Скрипкина (2005) с каждым годом отмечается рост грибковых заболеваний стоп. Микозы стоп, особенно, онихомикозы оказывают отрицательное влияние на качество жизни (Довжанский С. И. 2001; Ва-сенова В. Ю. и соавт. 2007; Turner R. R., Testa M. А., 2000; Shaw S. W. et. al., 2002; Mistik S. et. al., 2006;). На их долю приходятся основные трудопотери в группе инфекционных заболеваний стоп (Беличков А. Н., 2001). Полных сведений об эпидемиологии микозов стоп и онихомикозов среди различных групп населения по регионам и континентам нет (Скрипкин Ю. К., 1996; Сергеев А. Ю., 2001; Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев H. Н., 2001; Дубенский В. В., Редько Р. В., 2004).

Развитию микозов стоп и онихомикозов могут способствовать фоновые иммунологические нарушения, расстройства потоотделения, плоскостопие, узкие межпальцевые складки, ношение тесной травмирующей обуви, заболевания сосудов нижних конечностей, влияние профессиональных и климатогеографи-ческих факторов (Рукавишникова В. М., 1999; Кубанова А. А. и соавт., 2001). Одним из факторов, влияющих на эпидемиологический процесс микозов, является профессиональная деятельность. Высокий процент микозов стоп и онихомикозов отмечается у шахтеров, персонала атомных электростанций, рабочих металлургических заводов, сельхозработников, строителей, спортсменов и военнослужащих (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С., 2005). В этих группах к инфекции предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная одежда (Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю., 1998).

Военнослужащие, длительное время находящиеся в рядах Российской Армии имеют многочисленные факторы, способствующие заболеванию микозами. По долгу службы они находятся в самых разнообразных климатогеогра-фических и экологических условиях. Они не всегда имеют благоустроенное жилье, часто посещают общественные бани и душевые, где всегда есть воз-

можность заражения микозом стоп и онихомикозом. Принятая для военнослужащих форма обуви способствует повышению потливости и мацерации кожи ног, а вместе с тем и развитию заболевания. Все вышеперечисленное создает факторы риска для грибковых заболеваний у военнослужащих и в связи с этим, обследование военного контингента на наличие микозов стоп и онихомикозов, изучение клинической картины и течения данного заболевания у военнослужащих, являются весьма целесообразными.

На сегодняшний день, в связи с высокой распространенностью грибковых заболеваний стоп вопрос об их диагностике приобретает все большее значение. Разноречивые сведения о видовом составе возбудителей микозов свидетельствуют о несовершенстве культурального метода исследования (Сергеев А. Ю. и соавт., 2006). На этом фоне приобретает особую актуальность применение в качестве дополнительного метода диагностики онихомикозов - полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Известно, что при большинстве микозов обнаруживаются те или иные дефекты иммунореактивности организма разной степени выраженности и разного происхождения (Шабашова Н. В., 2001). Неисследованной является роль субпопуляций киллерных клеток в патогенезе микозов, следовательно, изучение роли убТ-клеток и С08аа+Т-клеток у пациентов, страдающих онихоми-козами, является весьма актуальным.

Многие авторы рассматривают комбинированную противогрибковую терапию в качестве перспективного терапевтического подхода при лечении они-хомикоза, благодаря которому повышается его эффективность и безопасность (Лещенко В. М., 2003; Корсунская И. М., 2003; Потекаев Н. Н., 2005; Потекаев

H. С., 2006). Это требует поиска более приемлемых для военнослужащих методов комбинированной терапии онихомикоза, которые бы эффективно способствовали последовательному снижению заболеваемости данной патологией.

Цель исследования: Изучить видовой состав возбудителей и иммунологический статус больных онихомикозами, усовершенствовать метод комбинированной терапии.

Задачи исследования:

I. Установить заболеваемость микозами стоп и онихомикозами военнослужащих Западно-Сибирского региона.

2. Сравнить методы культуралыюй диагностики и полимеразной цепной реакции в идентификации видов возбудителей онихомикозов.

3. Исследовать содержание субпопуляций киллерных клеток крови у больных онихомикозом и обеспечить их коррекцию.

4. Разработать метод комбинированной терапии, больных онихомикозами с применением иммуномодулятора изопринозина.

Научная новизна:

1. Определено, что у военнослужащих Западно-Сибирского региона отмечается высокая заболеваемость микозами стоп (25,7 %) по сравнению с гражданскими служащими Российской Армии (13,7 %).

2. Для определения этиологии онихомикозов у военнослужащих использован метод ПЦР, с помощью которого Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale выявлены у 72,9 %, что на 27,9 % выше стандартного культурального метода.

3. Впервые изучена роль субпопуляций киллерных клеток крови у больных онихомикозами и выявлено снижение содержания у5Т-клеток и CD8aa+T-клеток, что является предрасполагающим фактором при данной патологии, и проявлением дефекта местного иммунитета кожи, который благоприятствует фиксации и размножению грибковых патогенов.

4. Разработан метод комбинированной терапии онихомикозов, с использованием иммуномодулятора изопринозина, который позволяет компенсировать выявленный иммунологический дефект и улучшить показатели клинического выздоровления.

Практическая значимость:

1. Применение метода ПЦР позволяет усовершенствовать диагностику онихомикозов.

2. Исследование роли субпопуляций киллерных клеток в патогенезе онихоми-коза дает возможность при необходимости назначать адекватную иммунокор-регирующую терапию и тем самым способствовать излеченности микоза.

3. Разработан метод комбинированной терапии онихомикоза, включающий в себя прием тербинафина внутрь в течение 3 месяцев в сочетании с местным использованием лоцерила и применением иммуномодулятора изопринозина по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У военнослужащих Западно-Сибирского региона отмечается более высокая заболеваемость микозами стоп и онихомикозами в сравнении с гражданскими служащими Российской Армии.

2. Применение метода ПЦР позволяет усовершенствовать диагностику онихо-микозов, наиболее точно идентифицировать виды возбудителей, что дает возможность проведения адекватной терапии.

3. При онихомикозах отмечается снижение содержания субпопуляций киллер-ных клеток крови (у ЗТ-клеток и С08аа+Т-клеток), что является предрасполагающим фактором развития заболевания, благоприятствует фиксации и размножению грибковых патогенов.

4. Метод комбинированной противогрибковой терапии, включающей в себя прием тербинафина внутрь по 250 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев в комбинации с местным применением лака лоцерила и иммуномодулятора изоприно-зина по 500мг 2 раза в день в течение 10 дней, является эффективным и позволяет компенсировать дефект у 8Т-клеток и СБ8аа+Т-клеток.

Внедрение в клиническую практику. Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в клиническую практику работы кожно-венерологического отделения клиники терапии Томского военно-медицинского института МО РФ. Методики дополнительных методов обследования используются в учебном процессе на кафедре терапии Томского военно-медицинского института МО РФ, на кафедре кожных и венерических болезней Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск).

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (Томск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Частные вопросы дерматовенерологии» (Саратов, 2006); VI научно-практической конференции: «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006); 3-ей ежегодной научно-практической конференции для специалистов в области дерматологии, венерологии, иммунологии и врачебной косметологии «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007); итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (Томск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе I статья в ведущем научном журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 211 источников, из которых 114 отечественных и 97 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета Росздрава (г. Томск).

С целью изучения эпидемиологии, диагностики, клинического течения микозов стоя и онихомикозов у военнослужащих, а также для оценки клинико-иммунологической эффективности предложенных методов лечения онихомико-за проведено открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование, которое было выполнено на базе кожно-венерологического отделения клиники терапии и поликлиники Томского военно-медицинского института (ТВМедИ), на базе кафедры кожных и венерических болезней и кафедры иммунологии и аллергологии Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ). Лабораторные исследования были проведены в клинической и бактериологической лабораториях клиник ТВМедИ, на базе отдела молекулярной биологии Центральной научно-исследовательской лаборатории СибГМУ, в иммунологической лаборатории кафедры иммунологии и аллергологии СибГМУ (г. Томск).

Объектом изучения заболеваемости МС у военнослужащих ЗападноСибирского региона послужили 354 человека, которые были обследованы на наличие МС и ОМ в поликлинике ТВМедИ в период с 2002 по 2005 гг. Среди них 322 мужчины и 32 женщины, в возрасте от 18 до 50 лет. Кроме военнослужащих на наличие МС и ОМ были осмотрены гражданские служащие Российской Армии. Всего 102 человека, из них 92 мужчины и 10 женщин, возраст от 18 до 50 лет.

Объектом более обстоятельного обследования и лечения послужили 140 военнослужащих с МС и ОМ, из них 100 человек, страдающих МС с поражением ногтевых пластинок и 40 человек с МС без поражения ногтевых пластинок. Данные больные в период с 2002 по 2007 год находились на лечении в кожно-венерологическом отделении клиники терапии Томского военно-медицинского института. Из них 89 пациентов были выявлены при обследовании военнослужащих на наличие МС, ОМ в поликлинике ТВМедИ и направлены в кожно-венерологическое отделение клиники терапии ТВМедИ, для дальнейшего обследования и противогрибкового лечения. 51 пациент - с МС, ОМ, участвующих в исследовании обратился в кожно-венерологическое отделение клиники терапии ТВМедИ по направлению из воинских частей.

Критерии включения: военнослужащие; возраст больных от 18 до 50 лет; диагноз МС и ОМ, подтвержденный лабораторными методами исследования; информированное согласие пациентов.

Критерии исключения: тяжелые сопутствующие заболевания основных систем органов (респираторные, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, эндокринные, иммунные, нервные, психические, заболевания крови) в стадии обострения, инфекционные заболевания, наркомания, алкоголизм, аллергодер-матозы, беременность, лактация, состояния, при которых имеются противопоказания к назначению системных антимикотиков.

Результаты клинико-лабораторных исследований позволили сформировать следующие клинические группы.

1 группа (п = 35) - пациенты, с ОМ, которые получали тербинафин 250мг/сутки в течение 3 месяцев;

2 группа (п = 40) - пациенты, с ОМ, которые получали тербинафин 250мг/сутки в течение 3 месяцев в комбинации с 5 % лаком для ногтей амо-ролфином (лоцерил);

3 группа (п = 25) - пациенты, с ОМ, которые получали тербинафин 250мг/сутки в течение 3 месяцев в комбинации с 5 % лаком для ногтей амо-ролфином и имуномодулятор изопринозин по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней;

4 группа (п = 40) - пациенты с МС без поражения ногтевых пластинок, которые получали тербинафин 250мг/сутки в течение 2 недель и местную ан-тифунгальную терапию.

Количество пациентов мужского и женского пола по группам представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных в группах по полу

пол \ II III IV всего

мужчины 30 34 21 37 122

женщины 5 6 4 3 18

итого 35 40 25 40 140

Из таблицы 1 видно, что во всех группах преобладают мужчины. Средний возраст пациентов в I группе составил 35,7 ± 5,4, во II группе 33,4 ± 4,8 лет, в III группе - 31,6 + 4,9, в IV группе - 24,5 ± 3,2.

Для определения видового состава возбудителей онихомикозов проводилась культуральная диагностика путем посева патологического материала на среду Сабуро с левомицетином (50 ед/мл).

Кроме того, для идентификации видов возбудителей онихомикозов был применен метод полимеразной цепной реакции. Исследование проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории СибГМУ (г. Томск), в отделе молекулярной биологии. Для определения нуклеотидных последовательностей Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale в одной пробе был применен мультипраймерный диагностический набор «ТрифАм». Диагностика осуществлялась в три этапа.

1. Выделение ДНК из патологического материала (ногтевых пластинок). Для этого применялся комплект «ДНК-сорб-С».

2. Амплификационный этап.

3. Регистрация результатов (электрофоретическая детекция).

ПКОК 1 23 45 6 7 8 9 Г. rubrum -ЧМ» Ч*»"*»» «ЧИр?

Т. interdigitale—^ ( .. . .^.ЯЬ^у .

Рисунок 1. Клинические образцы с пораженной ногтевой пластинки

ПК - положительный контроль - верхняя полоса соответствует фрагменту Т. rubrum (размер 925 п.н.) в количестве 103 копий/мл; нижняя - фрагменту Т. interdigitale (размер 392 п.н.) в количестве 103 копий/мл; ОК - отрицательный контроль; 1,4,6,7,8 - положительный результат на Т. rubrum; 5 - положительный результат на Т. interdigitale; 9 - положительный результат на Т. rubrum и Т. interdigitale; 2,3 - отрицательный результат.

Иммунологическое исследование крови включало в себя определение показателей иммунного статуса 1-го уровня (CD3+, CD72+, CD4+, СБв+Т-клетки; IgA, IgM, IgG, НСТ-тест); определение содержания киллерных клеток (CD16+, С08аа+Т-клетки, у5Т-клетки) в крови. Определение концентрации иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в агаре (по Манчини). Для определения количества субпопуляций Т-лимфоцитов были использованы соответствующие моноклональные антитела. Для определения субпопуляций у бТ-клеток и CD8ao +Т-клеток использовались моноклональные антитела, производимые фирмой «Bioscience» (США). Источником комплемента являлась свежая сыворотка кроликов массой 1,5-2 кг. Комплемент получали в результате смешивания сывороток нескольких животных, которые были предварительно проверены на отсутствие токсичности и достаточную активность в цитотоксическом тесте. Полученную сыворотку замораживали в пластиковых пробирках и хранили при -20°С в течение 1 месяца. Размороженный комплемент можно было использовать в течение 4 часов. Среду 199 (НПО Вирион, г. Томск) использовали с эмбриональной телячьей сывороткой, которую инактивировали при 56°С в течение 30 минут и готовили 2% раствор. Для выделения лимфоцитов применяли ФИКОЛЛ-400 (Serva) и тразограф (Юник фармасьютикел лэбс). 2 % раствором эозина на физиологическом растворе производили окрашивание клеток. Окрашенные клетки просматриваются с помощью флюоресцентного микроскопа. Клетки суспендируют, суспензия наносится на предметное стекло, затем накрывается покровным стеклом и препарат просматривают под иммерсией на флюоресцентном микроскопе (объектив х 90). При использовании окуляров с небольшим увеличением (хЗ) достигается наилучшее качество изображения. Количество антигенпози-тивных клеток определяли как процент флюоресцирующих клеток при просматривании 200 лимфоцитов за вычетом процента флюоресцирующих клеток, которые наблюдались в препарате отрицательного контроля. Для отрицательного контроля использовали препараты, которые готовили аналогичным образом, за исключением того, что вместо моноклональных антител клетки подвергались обработке раствором Хенкса или нормальным Ig мыши.

Автор выражает искреннюю благодарность за помощь и содействие в проведении иммунологических исследований доктору медицинских наук, профессору Климову Владимиру Васильевичу.

Результаты исследования подверглись статистической обработке с использованием: профессиональных пакетов Excel/7.0, Statistica 6.0, SPSS 11.5 for Windows. Графические иллюстрации построены с помощью приложения Microsoft Office Excel, 2003. Проводилась оценка рядов наблюдений на тип распределения с уровнем значимости 95 %. Нормально распределенные показатели приводились в их среднем значении со средней квадратической ошибкой M±S. Для данных с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента (при наблюдении в различных группах). Для данных с ненормальным распределением использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (при наблюдении в различных группах). Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование военнослужащих Западно-Сибирского региона и гражданских служащих Российской Армии на наличие МС показало, что у военного контингента отмечается более высокая заболеваемость МС (25,7 %) по сравнению с гражданскими лицами (13,7 %). Результаты исследования свидетельствуют о том, что военнослужащие относятся к группе риска по заболеваемости МС. Как у военнослужащих, так и у гражданских служащих наибольшая заболеваемость МС отмечается у мужчин в возрасте от 41 до 50 лет. У 80,9 % военнослужащих и у 85,7 % гражданских лиц МС сопровождался поражением ногтевых пластинок. Полученные данные дают основание считать, что с возрастом заболеваемость МС увеличивается, и у мужчин МС встречаются чаще, чем у женщин. Это согласуется с литературными сведениями ряда авторов, рассматривающих пол и возраст в качестве факторов риска развития МС (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С., 2006; Rosseuw D., 1999; Ghannoum М. А., 2000; Gupta А. К., 2000).

Объектом более обстоятельного изучения клинической картины и течения микозов у военнослужащих послужили 140 пациентов с МС и ОМ, находившихся на лечении в кожно-венерологическом отделении клиники терапии ТВМедИ. Возраст больных от 18 до 50 лет. В исследовании преобладали мужчины - 122 человека (87,2 %), женщин было 18 человек (12,8 %). Большую часть больных в 1,2,3 группах составили мужчины в возрасте от 41 до 50 лет, соответственно 40 %, 35,3 %, 42,9 %, а у больных 4 группы преобладали паци-

енты более молодого возраста - до 30 лет (81,1 %). По видимому, это связано с тем, что наибольшее число больных ОМ - это офицеры, а среди больных МС превалировали рядовые солдаты.

Установлено, что у пациентов с ОМ большую часть составили пациенты со сроком военной службы более 20 лет (56,7 %). Заболеваемость военнослужащих со сроком военной службы от 10 до 20 лет составила 20 %, от 5 до 10 лет - 10 %, до 5 лет - 6,6 %, от 1 года до 5 лет - 5 %, менее 6 мес. - была очень низкой -1,7%. Таким образом, можно отметить тенденцию увеличения заболеваемости ОМ с увеличением срока службы в Вооруженных Силах Российской Армии (рисунок 2).

добмое. 6мес.-1год 1*6лет 5-10 пет 10.20лет более 20 лет

■ ОМ ЕЗ МС

Рисунок 2. Срок военной службы больных микозами стоп и онихомикозами.

Анализируя, возраст начала заболевания МС и ОМ выявлено, что у большинства больных с ОМ первые клинические проявления появились в возрасте от 31 года до 40 лет (32 %), а у больных МС без поражения ногтей - в более молодом возрасте - до 20 лет (42,5 %). Это можно связать с превалированием у пациентов с ОМ сквамозно-гиперкератотической формы МС, при которой больные не сразу, а в более позднем возрасте могли заметить начало заболевания. Из анамнеза выяснено, что среди факторов риска развития МС как с поражением ногтевых пластинок, так и без - лидировали: частое посещение общественных бань (92,9 % и 100 %), ношение военной обуви (80 % и 100 %), отсутствие благоустроенного жилья (60 % и 80 %), повышенная потливость стоп (54,3 % и 72,9 %), болезни сосудов нижних конечностей (22,9 % и 2,5 %).

Установлено, что у пациентов с поражением ногтей преобладала сква-мозно-гиперкератотическая форма МС (87 %). Интертригинозная форма встречалась в 8 % случаев. Дисгидротическая форма составила 5 %. У больных МС без поражения ногтей преобладала интертригинозная форма - 45%. Дисгидротическая форма составила 35 %. Относительно реже других форм МС встречалась сквамозно-гиперкератотическая форма - 20 % (таблица 2).

Таблица 2

Частота встречаемости клинических форм микозов

Клиническая форма MC с поражением ногтевых пластинок MC без поражения ногтевых пластинок Всего

п (%) п (%> п

Сквамозно-гиперкератотич. 87 87 8 20 95 67,8

Интертригинозная 8 8 18 45 26 18,6

Дисгидротическая 5 5 14 35 19 13,6

Всего 100 100 40 100 140 100

Преобладание сквамозно-гиперкератотической формы у пациентов с ОМ совпадает с литературными данными, которые указывают на наибольшую встречаемость этой клинической формы MC у населения (Родионов А. Н., 2000).

При изучении клинических форм ОМ, отмечено преобладание у военнослужащих дистально-латеральной формы (75,7 %), которая встречалась в 4 раза чаще, чем проксимальная подногтевая форма (18,6 %) и в 13,2 раза чаще, чем поверхностная белая форма ОМ (5,7 %).

Всем 140 пациентам было проведено бактериоскопическое исследование, при этом грибы обнаруживались в форме нитей мицелия и спор, что свидетельствовало о грибковой природе заболевания.

У 100 человек с ОМ вид возбудителя был определен путем посева на среду Сабуро с левомицетином (50 ед/мл) положительные результаты получены у 45 человек, что составило 45 %. Из них Т. rubrum - у 30 человек, Т. mentagrophytes var. interdigitale - у 15 человек. Процентное соотношение идентифицированных возбудителей составило: Т. rubrum - 66,7 % и Т. mentagrophytes var. interdigitale - 33,3 %. Выявлению возбудителей ОМ методом посева на искусственные питательные среды сильно припятствовали различные плесневые грибы рода аспергиллов, пенициллов и мукоров, а также дрожжеподобные грибы рода Candida, которые постоянно присутствуют в пораженных ногтях, эпидермисе и очень хорошо развиваются на питательных средах.

Как известно, результаты культуральной диагностики микозов стоп и онихомикозов повсеместно неутешительны. Эта задача решается редко, не более чем в половине случаев (Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю., 2003). В связи с этим необходимо усовершенствование метода идентификации возбудителей

грибковых заболеваний. С этой целью в качестве дополнительного метода диагностики онихомикозов наиболее целесообразным является применение ПЦР.

Была проведена идентификация видов возбудителей ОМ методом ПЦР у 70 военнослужащих, страдающих ОМ, из них 62 мужчины и 8 женщин, в возрасте от 18 до 50 лет. Из 70 обследуемых вид возбудителя ОМ был определен у 51 человека (72,9 %). У 37 (52,9 %) больных был обнаружен Т. rubrum, у 14 (20 %) - Т. mentagrophytes var. interdigitale, у 19 (27,1 %) результаты исследования были отрицательными, по-видимому, у этих лиц возбудителями ОМ были другие виды грибов или в силу недостаточности патологического материала, в нем не содержались элементы дерматофитов. Обращает на себя внимание, что у военнослужащих число больных ОМ, вызванным Т. rubrum в 2,6 раза превышает количество больных ОМ, вызванным Т. mentagrophytes var. interdigitale, что вполне соответствует эпидемиологической ситуации в стране по этим возбудителям (рисунок 3).

■ОМ вызванные Т. rubrum

□ОМ, вызванные T.mentagrophytes var.interdigitale

Рисунок 3. Процентное соотношение ОМ, вызванных Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о высоких возможностях метода ПЦР в диагностике онихомикозов, в том числе и у военнослужащих. С помощью этого метода видовой состав возбудителей ОМ был определен у 72,9 % обследованных военнослужащих, в то время как результаты культурального исследования составили 45 %. Это свидетельствует о более высокой чувствительности метода ПЦР-диагностики. Среди возбудителей ОМ преобладал Т. rubrum (52,9 %), а Т. mentagrophytes var. interdigitale (20 %) встречался в 2,6 раза реже. Использованный метод позволяет точно идентифицировать виды возбудителей, но для исключения отрицательных результатов необходимо мультипраймерный набор ПЦР увеличить за счет других, более редких возбудителей микозов стоп и онихомикозов.

В иммунологическом исследовании крови принимали участие 40 пациентов с ОМ, в возрасте от 18 до 50 лет, мужчин - 35 человек, женщин - 5. У всех больных отмечалась дистально-латеральная форма ОМ.

В таблице 3 представлена сравнительная оценка показателей иммунного статуса у больных ОМ в сравнении со здоровыми донорами.

Таблица 3

Сравнительная оценка показателей иммунного статуса у больных ОМ и здоровыми донорами X ± э

Показатели Здоровые доноры (п = 15) Микоз стоп (п = 40)

Общее количество 5,51±0,39 5,70+0,63

лейкоцитов, х109/л

Лимфоциты хЮ'/л % х10у/л %

2,26 ±0,18 41,87 ±2,26 2,16 ± 0,12 38,80±3,18

Субпопуляцни лимфоцитов:

сга+ 1,54 ±0,09 68,13 ±1,83 1,51 ±0,03 70,20 ± 1,74

СГМ+ 0,99 ± 0,05 44,6 + 2,15 1,02 ±0,02 47,40 ± 1,93

СР8аР+ 0,49 ± 0,02 22,20 ± 1,28 0,47 ± 0,03 22,60 ± 1,74

С08аа+ 0,17 ±0,02 7,86 ± 1,22 0,06 ±0,01» 2,78 ± 0,58*

СШ6+ 0,17 ±0,03 7,50 ±1,15 0,12 ±0,01* 5,60 ± 0,95

у8Т-кл<ггки 0,02 ±0,01 1,07 ±0,18 0,012 ±0,005* 0,51 ±0,10*

СР72+ 0,15 + 0,02 6,80 ± 0,80 0,24 ± 0,02* 11,20 ± 1,43*

Иммуноглобулины:

¡¿»М, г/л 1,35 ±0,12 0,85 ± 0,08*

1еС, г/л 12,39 + 0,69 14,34 ± 0,86*

1$А, г/я 1,80 ±0,16 2,20 ±0,19*

Примечание: * - статистическая значимость различий с группой здоровых доноров (р<0,05).

Из таблицы видно, что при онихомикозе отмечается более низкий уровень С08аа Т-клеток (0,06 ± 0,01x10%; 2,78 ± 0,58 %) и у5Т-клеток (0,012 ± 0,005х109/л; 0,51 ± 0,10 %) по отношению к контролю, при этом зарегистрировано более высокое содержание В-лимфоцитов (0,24 ± 0,02x109/л; 11,20 ± 1,43 %), ДО (14,34 ± 0,86 г/л) и 1§А (2,20 ± 0,19 г/л).

При онихомикозе на уровне исследования СЭ8аа Т-лимфоцитов и у 8Т-клеток выявляется дефект местного иммунитета, что может служить важным диагностическим критерием данной патологии. Наблюдаемая нами активация В-системы при ОМ, скорее всего, свидетельствует о компенсаторной перестройке иммунной системы в связи с имеющимся локальным дефектом. Таким образом, можно предположить, что снижение содержания СЭ8аа Т-клеток и

7 8 Т-клеток в крови при ОМ является предрасполагающим фактором при данной патологии и проявлением дефекта местного иммунитета кожи, что благоприятствует фиксации и размножению грибковых патогенов.

Всем 40 больным с онихомикозом, которым проводилось иммунологическое исследование крови, была проведена сравнительная оценка показателей иммунного статуса в зависимости от лечения. Из них 15 человек получали тер-бинафин в комбинации с 5 % лаком аморолфина и 25 человек - тербинафин в комбинации с 5 % лаком аморолфина и иммуномодулятор изопринозин ("Teva Pharmaceutical Industries", Израиль). Этот препарат был выбран для терапии, поскольку он оказывает положительное влияние на количество и функциональное состояние Т-клеток, включая убТ-клетки, стимулирует выработку ИЛ-2, активирует фагоциты (нейтрофилы и макрофаги). Он назначался по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. В доступной литературе данных по опыту применения изопринозина при онихомикозе не найдено. Результаты исследований отражены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка показателей иммунного статуса

у больных онихомикозами в зависимости от лечения, X ± s

Показатели До лечения (п = 40) После лечения тербинафи-ном и амолорфином (п = 15) После лечения тербидафи-ном, амолорфином и изо-принозином (п = 25)

Общее количество лейкоцитов, х109/л 5,70 ±0,63 5,70 ± 0,63 5,94 ± 0,29

Лимфоциты хЮ'/л % х10"/л % х107л %

2,1 6 ±0,12 38,80±3,18 2,16±0,12# 38,80±3,18# 2,6Ш,09» 44,15±1,48#

Субпопуляции лимфоцитов:

CD3+ 1,51+0,03 70,20+1,74 1,51±й,03# 66,1±3,7# 1,72±0,06# 85,5±4,5*#

CD4+ 1,02±0,02 47,40±1,93 1,02±0,02# 47,40±1,93 1,15±0,04»# 44,50±2,12

CD8aP+ 0,47±0,03 22,60±1,74 0,47±0,03 22,60±1,74 0,52±0,03 20,25±1,36

CD8aa+ 0,06 ±0,01 2,78±0,58 0,06±0,01»# 2,78±0,58*# 0,17±0,01# 6,62±0,93#

CD 16+ 0,12 ±0,01 5,60±0,95 0,12±0,01* 5,60±0,95 0,15±0,02 5,72±1,16

■уЗТ-клетки 0,012 ±0,005 0,51±0,10 0,011±0,005# 0,47±0,1# 0,017±0,004*# 0,78±0,1*#

CD72+ 0,24±0,02 11,20±1,43 0,22±0,03 11,31±1,32 0Д5±0,03 12,53+0,93

Иммуноглобулины:

IgM, г/л 0,85 + 0,08 0,64 ±0,09 0,72 ±0,10

IgG, г/л 14,34 ±0,86 12,4 ±1,2 13,5 ±1,7

IgA, г/л 2,2010,19 2,1 ±0,3 2,0 ±0,25

Примечание: * - статистическая значимость различий по отношению к показателям до лечения (р < 0,05), # - между клиническими группами (р < 0,05).

Как видно из таблицы, в группе пациентов с применением изопринозина отмечено достоверное повышение содержания у§Т-клеток (0,017 ± 0,004х109/л; 0,78 ± 0,1 %) и С08аа+Т-клеток (0,17 ± 0,01х109/л; 6,62 ± 0,93 %) как по отношению к пациентам до лечения, так и относительно группы без включения изопринозина в комплекс лечения.

Таким образом, иммунологическая эффективность изопринозина заключается в том, что этот иммуномодулятор компенсирует выявленный при они-хомикозе дефект у5Т-клеток и С08аа-клеток.

В данном исследовании были разработаны методы комбинированной терапии МС и ОМ. Всего пролечено 140 пациентов. Из них у 100 человек МС с поражением ногтевых пластинок, у 40 человек - без поражения ногтей. При выборе комбинированной терапии учитывался возраст больных, общее состояние здоровья, клиническая форма МС, наличие или отсутствие ОМ, при поражении ногтевых пластинок: клиническая форма ОМ, степень выраженности подногтевого гиперкератоза, глубина поражения ногтевой пластинки, а также наличие сопутствующих заболеваний, данные параклинических исследований и желание больных.

В качестве этиотропной терапии больным назначался антимикотик тер-бинафин в дозе 250 мг один раз в день во время еды или после еды.

Пациентам 1 группы, страдающим ОМ (п = 35) тербинафин назначался по 250 мг/сутки внутрь в течение 3 месяцев. Наружная терапия зависела от клинической формы микоза стоп. Для местного лечения использовали мази ламизил, экзифин 2 раза в день утром и вечером.

Пациенты 2 группы (п = 40) получали тербинафин внутрь в дозе 250 мг/сутки в течение 3 месяцев в комбинации с 5 % лаком аморолфина (лоцерил). Лоцерил наносили на пораженные грибом ногти 1 раз в неделю, в соответствии с инструкцией. Всем пациентам проводилась наружная терапия МС, которая зависела от клинической формы заболевания. Для местного лечения использовались мази ламизил, экзифин 2 раза в день утром и вечером.

Пациентам 3 группы (п = 25), которым проводилось иммунологическое исследование крови, антимикотик тербинафин назначался также по 250 мг/сутки внутрь в течение 3 месяцев в комбинации с 5 % лаком аморолфина. Кроме того, с целью проведения иммунокоррекции данные больные получали иммуномодулятор изопринозин. Препарат назначался по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. Местная терапия МС зависела от клинической формы заболе-

вания. Для наружного лечения МС использовались мази ламизил, экзифин 2 раза в день утром и вечером.

Больные находились под наблюдением в течение 1 года после окончания лечения. Через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год проводился клинический осмотр и бактериоскопическое исследование на излеченность.

Результаты противогрибковой терапии, которая применялась для больных страдающих МС с поражением ногтевых пластинок представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты противогрибкового лечения пациентов ОМ

Группы Результат лечении I II III Всего

п (%) п (%) п (%) п (%)

Клиническое излечение 31 88,6 38 95 25 100 94 94

Улучшение 4 11,4 2 5 - - 6 6

Без улучшения - - - - - - - -

Всего 35 100 40 100 25 100 100 100

В результате проведенной терапии у 31 пациента (88,6 %) 1 группы, которые принимали только тербинафин 250 мг/сутки в течение 3-х месяцев достигнуто полное клиническое излечение, а у 4 человек (11,4 %) - отмечалось улучшение процесса (им проведена дополнительная терапия). У 38 больных (95 %) 2 группы, которые получали тербинафин в комбинации с 5 % лаком аморолфина достигнуто полное клиническое излечение, у 2 человек (5 %) -отмечено улучшение процесса (им также проведена дополнительная терапия).У всех пациентов 3 группы в количестве 25 человек, которым проводилась терапия тербинафином в комбинации с 5 % лаком аморолфина и был назначен имуномодулятор изопринозин - достигнуто полное клиническое излечение. Из общего числа пролеченных больных у 1 пациента отмечался зуд кожи и временные аллергические высыпания и у 2 пациентов - незначительные дискомфортные нарушения в области печени (страдали хроническим холециститом). Однако, выявленные незначительные побочные эффекты, не препятствовали проведению комбинированной противогрибковой терапии до конца.

40 пациентам 4 группы, страдающим МС без поражения ногтевых пластинок, тербинафин назначался в течение 2-х недель. Больным проводилась наружная терапия, тактика которой зависела от клинической формы МС. По пока-

заниям назначались гипосенсибилизирующие препараты, антигистаминные средства. При наличии сопутствующих заболеваний проводилось соответствующее лечение. Во всех случаях производилась дезинфекция обуви 40 % раствором формалина и обеззараживание носков, нательного и постельного белья кипячением, в квартире - мытьем 5 % раствором хозяйственного мыла. У всех пациентов с МС без поражения ногтей достигнуто клиническое излечение, переносимость лечения была хорошей, побочных явлений не выявлено.

Таким образом, комбинированное лечение, включающее в себя применение тербинафина, 5 % лака аморолфина и имуномодулятора изопринозина, компенсирует выявленные иммунологические дефекты при онихомикозе, улучшает показатели клинико-микологического выздоровления и способствует повышению эффективности противогрибковой терапии.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить высокую распространенность МС и ОМ у военнослужащих Западно-Сибирского региона, большую перспективность метода ПЦР в определении видового состава возбудителей ОМ, который позволяет усовершенствовать диагностику микозов и наиболее точно идентифицировать вид гриба. Выявленное снижение содержания субпопуляций киллерных клеток крови является диагностическим критерием дефекта местного иммунитета при ОМ, предрасполагающим фактором развития ОМ, способствующим фиксации и размножению грибковых патогенов. Использование в лечении ОМ тербинафина в течение 3 месяцев с местным применением 5 % лака аморолфина и иммуномодулятора изопринозина позволяет повысить иммунологические показатели и обеспечить клиническое выздоровление больных онихомикозами.

ВЫВОДЫ

1. По данным медицинского обследования отмечается более высокая заболеваемость военнослужащих Западно-Сибирского региона микозами стоп (25,7 %) по сравнению с гражданскими служащими Российской Армии (13,7%).

2. Результаты идентификации видового состава возбудителей онихоми-козов при использовании метода полимеразной цепной реакции позволили установить этиологию онихомикоза у 72,9 % обследованных, что на 27,9 % выше результата традиционного бактериологического исследования. Среди возбуди-

телей преобладал Т. rubrum (52,9 %), а Т. mentagrophytes var. interdigitale составил 20 %.

3. При онихомикозе в иммунологическом исследовании крови отмечается более низкий уровень С08аа+Т-клеток (0,06 ± 0,01х109/л; 2,78 ± 0,58 %) и у5Т-клеток (0,012 ± 0,005x109/л; 0,51 ± 0,10 %) и более высокое содержание В-лимфоцитов (0,24 ± 0,02х109/л; 11,20 ± 1,43 %), IgG (14,34 ± 0,86 г/л) и IgA (2,20 ± 0,19 г/л). После коррекции иммуномодулятором изопринозином отмечено достоверное повышение содержания убТ-клеток (0,017 ± 0,004x109/л; 0,78 ± 0,1 %) и С08аа+Т-клеток (0,17 ± 0,01х109/л; 6,62 ± 0,93 %).

4. Комбинированное лечение онихомикоза, включающее в себя прием тербинафина внутрь в течение 3 месяцев с местным применением 5 % лака аморолфина в сочетании с имммуномодулятором изопринозином внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, позволило получить полную клиническую излеченность больных онихомикозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным онихомикозом с целью наиболее точной идентификации вида возбудителя в качестве дополнительного метода диагностики рекомендовано использование полимеразной цепной реакции.

2. В лечение больных, страдающих множественным грибковым поражением ногтей целесообразно назначение тербинафина внутрь в течение 3-х месяцев в комбинации с местным применением лака лоцерила и имммуномодуля-тора изопринозина по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, что компенсирует иммунологические дефекты при онихомикозе и позволяет повысить частоту клинического и микологического излечения пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт лечения микозов стоп экзифином / Н. В. Плотникова, Л. Л. Шубин // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров: материалы научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института. - Томск, 2003. - Вып. 8. - С. 132-133.

2. Метод полимеразной цепной реакции в диагностике микозов стоп у военнослужащих и членов их семей / Н. В. Захарченко, П. Н. Пестерев // Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии : 3-я ежегодная научно-практическая конференция для специалистов в области дерматологии, венерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - М., 2006. - С. 31-32.

3. Опыт лечения микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих и членов их семей / Н. В. Захарченко, П. Н. Пестерев // Проблемы медицинской микологии. - 2006. - № 2, Т. 8. - С. 42-43.

4. Результаты обследования военнослужащих на наличие микозов стоп и онихомикозов / Н. В. Захарченко, П. Н. Пестерев, Е. Е. Колупаева // Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика: материалы VI научно-практической конференции. - М., 2006. -С. 61-62.

5. Результаты обследования военнослужащих, проводимого с целью выявления микозов стоп и онихомикозов / Н. В. Плотникова, П. Н. Пестерев // Частные вопросы дерматовенерологии : материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2006. -С. 60.

6. Лечение микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих / Н. В. Захарченко, П. Н. Пестерев // Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов : сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей, посвященной 75-летию УрНИИДВиИ. - Екатеринбург, 2007. - С. 28

7. Опыт обследования и лечения микозов стоп и онихомикозов у военнослужащих / Н. В. Захарченко, П. Н. Пестерев, В. В. Климов, А. А. Денисов // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 3, Т. 22. - С. 100-105.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МС - микоз стоп ОМ - онихомикоз

ПЦР - полимеразная цепная реакция Т. - Trichophyton

78 Т-клетки - гамма дельта Т-клетки

Тираж 100. Заказ 124. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

актуальность проблемы

Микозы стоп (МС) широко распространены во всех странах мира. Этим заболеванием страдает до 30% населения, в отдельных группах заболеваемость достигает 65-70% (Рукавишникова В. М. и соавт., 1994; Степанова Ж. В., 2005). Давнюю проблему с неубывающей актуальностью представляют онихомикозы (ОМ). Ими страдают от 2,7 до 18% населения, а среди лиц старше 60 лет - до 30% (Суворов А. П., Шабогина А. А., 2005). По данным А. Ю. Сергеева, Ю. В. Сергеева (2003), Ю. К. Скрипкина (2005) с каждым годом отмечается рост грибковых заболеваний стоп. Онихомикозы оказывают отрицательное влияние на качество жизни (Довжанский С. И. 2001; Васенова В. Ю. и соавт. 2007; Turner R. R., Testa М. А., 2000; Shaw S. W. et. al., 2002; Mistik S. et. al., 2006). На их долю приходятся основные трудопотери в группе инфекционных заболеваний стоп (Беличков А. Н., 2001).

Полных сведений об эпидемиологии микозов стоп и онихомикозов среди различных групп населения по регионам и континентам нет (Скрипкин Ю. К., 1996; Сергеев А. Ю., 2001; Кубанова А. А., Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н., 2001; Дубенский В. В., Редько Р. В., 2004). В России интенсивный показатель микозов стоп на 100000 населения составил 141,5 в 2002 г., 140,4 - в 2003 г., в том числе онихомикозов - 68,5 в 2002 г., 67,3 - в 2003 г. (Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. 2005).

Развитию микозов стоп и онихомикозов могут способствовать фоновые иммунологические нарушения, расстройства потоотделения, плоскостопие, узкие межпальцевые складки, ношение тесной травмирующей обуви, заболевания сосудов нижних конечностей, влияние профессиональных и климатогеографических факторов (Рукавишникова В. М., 1999; Кубанова А. А. и соавт., 2001).

Одним из факторов, влияющих на эпидемиологический процесс микозов стоп и онихомикозов, является профессиональная деятельность. Высокий процент их отмечается у шахтеров, персонала атомных электростанций, рабочих металлургических заводов, сельхозработников, строителей, спортсменов и военнослужащих (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С., 2005). В этих группах к инфекции предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная одежда (Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю., 1998).

Военнослужащие, длительное время находящиеся в рядах Российской Армии имеют многочисленные факторы, способствующие заболеванию микозами стоп и онихомикозами. По долгу службы они находятся в самых разнообразных климатогеографических и экологических условиях. Они не всегда имеют благоустроенное жилье, часто посещают общественные бани и душевые, где всегда есть возможность заражения микозами. Принятая для военнослужащих форма обуви, прежде всего сапоги, способствуют повышению потливости и мацерации кожи ног, а вместе с тем и развитию заболевания. Все вышеперечисленное создает факторы риска для грибковых заболеваний у военнослужащих и в связи с этим, обследование военного контингента на наличие микозов стоп и онихомикозов, изучение клинической картины и течения данных заболеваний у военнослужащих, являются весьма целесообразными.

На сегодняшний день, в связи с высокой распространенностью микозов стоп и онихомикозов, вопрос об их диагностике приобретает все большее значение.

Разноречивые сведения о видовом составе возбудителей микозов свидетельствует о несовершенстве культурального метода исследования (Сергеев А. Ю. и соавт., 2006). На этом фоне приобретает особую актуальность применение в качестве дополнительного метода диагностики онихомикозов - ПЦР.

Известно, что при большинстве микозов обнаруживаются те или иные дефекты иммунореактивности организма разной степи выраженности и разного происхождения (Шабашова Н. В., 2001). Неисследованной является роль субпопуляций киллерных клеток в патогенезе микозов, следовательно, изучение роли у5Т-клеток и CDSaa+T-клеток у больных, страдающих онихомикозами, является весьма актуальным.

Многие авторы рассматривают комбинированную противогрибковую терапию в качестве перспективного терапевтического подхода при лечении онихомикоза, благодаря которому повышается его эффективность и безопасность (Лещенко В. М., 2003; Корсунекая И. М., 2003; Потекаев Н. Н., 2005; Потекаев Н. С., 2006). Это требует поиска более приемлемых для военнослужащих методов комбинированной терапии онихомикоза, которые бы эффективно способствовали последовательному снижению заболеваемости данной патологией. цель исследования:

Изучить видовой состав возбудителей и иммунологический статус больных онихомикозами, усовершенствовать метод комбинированной терапии. задачи исследования:

1. Установить заболеваемость микозами стоп и онихомикозами военнослужащих Западно-Сибирского региона.

2. Сравнить методы культуральной диагностики и полимеразной цепной реакции в идентификации видов возбудителей онихомикозов.

3. Исследовать содержание субпопуляций киллерных клеток крови у больных онихомикозом и обеспечить их коррекцию.

4. Разработать метод комбинированной терапии, больных онихомикозами с применением иммуномодулятора изопринозина. научная новизна:

1. Определено, что у военнослужащих Западно-Сибирского региона отмечается более высокая заболеваемость микозами стоп (25,7%) по сравнению с гражданскими служащими Российской Армии (13,7%).

2. Для определения этиологии онихомикозов у военнослужащих использован метод ПЦР, с помощью которого Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale выявлены у 72,9%, что на 27,9% выше стандартного культурального метода.

3. Впервые изучена роль субпопуляций киллерных клеток крови у больных онихомикозами и выявлено снижение содержания у8 Т-клеток и СЭ8оса+Т-клеток, что является предрасполагающим фактором при данной патологии.

4. Разработан метод комбинированной терапии онихомикозов, с использованием иммуномодулятора изопринозина, который позволяет компенсировать выявленный иммунологический дефект. практическая значимость:

1. Применение метода ПЦР позволяет усовершенствовать диагностику онихомикозов.

2. Исследование роли субпопуляций киллерных клеток в патогенезе онихомикоза дает возможность при необходимости назначать адекватную иммунокоррегирующую терапию и тем самым способствовать излеченности микоза.

3. Разработан метод комбинированной терапии онихомикоза, включающий в себя прием тербинафина внутрь в течение 3 месяцев в сочетании с местным использованием лоцерила и применением иммуномодулятора изопринозина по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней. основные положения, выносимые на защиту:

1. У военнослужащих Западно-Сибирского региона отмечается более высокая заболеваемость микозами стоп и онихомикозами в сравнении с гражданскими служащими Российской Армии.

2. Применение метода ПНР позволяет усовершенствовать диагностику онихомикозов, наиболее точно идентифицировать виды возбудителей, что дает возможность проведения адекватной терапии.

3. При онихомикозах отмечается снижение содержания субпопуляций киллерных клеток крови (у5Т-клеток и С08осос+Т-клеток).

4. Метод комбинированной противогрибковой терапии, включающей в себя прием тербинафина внутрь по 250 мг 1 раз в день в течение 3 месяцев в комбинации с местным применением лака лоцерила и иммуномодулятора изопринозина по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, является эффективным и позволяет компенсировать дефект убТ-клеток и CD8oca+T-клеток. внедрение в клиническую практику.

Результаты, полученные в настоящем исследовании внедрены в клиническую практику работы Томского военно-медицинского института. Методики дополнительных методов обследования используются в учебном процессе на кафедре терапии Томского военно-медицинского института, на кафедре кожных и венерических болезней и кафедре аллергологии и иммунологии Сибирского государственного медицинского университета г. Томска. апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (Томск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции «Частные вопросы дерматовенерологии» (Саратов, 2006); VI научно-практической конференции: «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006); 3-ей ежегодной научно-практической конференции для специалистов в области дерматологии, венерологии, иммунологии и врачебной косметологии «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007); итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Томского военно-медицинского института (Томск, 2008). публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в ведущем научном журнале, определенном ВАК Минобразования и науки РФ. структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 211 источников, из которых 114 отечественных и 97 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 4 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. По данным медицинского обследования отмечается более высокая заболеваемость военнослужащих Западно-Сибирского региона микозами стоп (25,7%) по сравнению с гражданскими служащими Российской Армии (13,7%).

2. Результаты идентификации видового состава возбудителей онихомикозов при использовании метода полимеразной цепной реакции позволили установить этиологию онихомикоза у 72,9% обследованных, что на 27,9% выше результата традиционного бактериологического исследования. Среди возбудителей преобладал Т. rubrum (52,9%), а Т. mentagrophytes var. interdigitale составил 20%.

3. При онихомикозе стоп в иммунологическом исследовании крови отмечается более низкий уровень СВ8осос+Т-клеток (0,06 ± 0,01х109/л; 2,78 ± 0,58%) и yST-клеток (0,012 ± 0,005x10%; 0,51 ± 0,10%) и более высокое содержание В-лимфоцитов (0,24 ± 0,02x10%; 11,20 ± 1,43%), IgG (14,34 ± 0,86 г/л) и IgA (2,20 ± 0,19 г/л). После коррекции иммуномодулятором изопринозином отмечено достоверное повышение содержания у5Т-клеток (0,017 + 0,004x10%; 0,78 ± 0,1%) и СБ8аа+Т-клеток (0,17 ± 0,01x10%; 6,62 ± 0,93%).

4. Комбинированное лечение онихомикоза, включающее в себя прием тербинафина внутрь в течение 3 месяцев с местным применением 5% лака аморолфина в сочетании с иммуномодулятором изопринозином внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, позволило получить полную клиническую излеченность больных онихомикозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным онихомикозом с целью наиболее точной идентификации вида возбудителя в качестве дополнительного метода диагностики рекомендовано использование ПЦР.

2. В лечение больных, страдающих множественным грибковым поражением ногтей целесообразно назначение тербинафина внутрь в течение 3-х месяцев в комбинации с местным применением лака лоцерила и иммуномодулятора изопринозина по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, что компенсирует иммунологические дефекты при онихомикозе и позволяет повысить частоту клинического излечения пациентов.