Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Эпидемиология, некоторые вопросы патогенеза и совершенствование терапии онихомикоза

На правах рукописи

САЛИМОВ Бахром Махкамбоевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗА

14.00.11-кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе-2009

003476390

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Касымов Олим Исмоилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Исаева Мавджуда Сироджиддиновна

кандидат медицинских наук Максудова Мухбира Нуриддиновна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава»

/ Защита диссертации состоится ¿г » ^4^/2009 г. в

«/$>» часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003,г Душанбе, пр. Рудаки,139

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибн Сино

Автореферат диссертации разослан «2А>

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Д.Х.Абдиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, свыше 1/3 населения Земли страдает грибковыми заболеваниями. Дерматомикозами поражено 15-25% населения земного шара, из которых самыми частыми являются микозы стоп (Потекаев Н.Н., 2001; Степанова Ж.В., Скрипкин Ю.К., 2001; Сергеев А.Ю., 2007; Faergeman J., Baran R., 2004 и др.). Особого внимания заслуживает проблема микозов стоп с поражением ногтевых пластинок, которое наблюдается у 20-55% больных микозами, особенно среди жителей городов, лиц пожилого и старческого возраста, трудно поддающееся лечению, склонное к реци-дивированшо (Абидова З.Н., Байназаров Н.Б., 2006; Кунакбаева Т.С., 2007; Новикова JI.A., Бахметьева Т.М., 2008; Roberts D.T. et al., 2003 и др.). В публикациях последних лет, посвященных эпидемиологии, лечению и профилактике грибковых заболеваний, много места уделяется вопросам хронических дерматомикозов, в том числе и онихомикозу, изменению его клинического течения, резистентности грибов к существующим антимикотическим средствам (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 1998; Носова Н.Ю., 2001; Кубанова А.А. и соавт., 2001, 2005; Новиков А.И. и соавт., 2008; Gupta А.К., 2004; Crawford F. et al., 2004 и др.).

Основными возбудителями онихомикоза являются антро-пофильные грибы Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagro-phytis var.interdigitale, значительно реже Candida albicans и плесневые грибы, частота заболеваемости которыми различна как в разных регионах мира, так и внутри отдельных стран (Разнатовский К.И.. и соавт., 2003; Рукавишникова В.М., 1997; Summerbell R.S. et al., 1997). Онихомикоз возникает у больных, имеющих микоз стоп: интертригинозную, реже дисгидротическую и сквамозную или сквамозно-гиперкератотическую, а нередко стертую формы (Потекаев Н.Н. и соавт., 1999; Daniel et al., 1997 и др.).

В патогенезе микозов стоп с онихомикозом, наряду с метаболическими изменениями, факторами, снижающими физиологическую защитную функцию кожи, периферическими ангиопатиями, нарушениями сосудистого тонуса и трофики вегетативного генеза, различными деформациями стоп (Васенова В.Ю. и соавт., 2004; Соколовский Е.В. и соавт., 2005; Ляшко А.К., 2006; Roseeuw D.,

1999; Gupta A.K. et al., 2000; Tosti A. et al., 2005), важное значение придается иммунологическим нарушениям, изменению в фагоцитарной системе (Юцковский А.Д., Федотов В.А., 1991; Абидова З.М., Икрамова М.Д., 2006; Васенова В.Ю. и соавт., 2008; Szepes Е. et al., 1993; Hamauda Т. et al., 1994 и др.), однако данные литературы в большинстве случаев противоречивы.

До настоящего времени лечение онихомикоза представляет трудную задачу. В последние годы в его терапии широко используются три антимикотических препарата системного действия -итраконазол, тербинафин и флуконазол, однако эффективность последнего подробно изучена только при кандидозе (Егоренкова Н.П., Клюева Т.А., 2007; Бакулев А.Л., 2008; Gupta А., 2004).

Глубоких исследований по проблеме онихомикоза в Таджикистане не проводилось. Имеются отдельные работы в виде статей, которые приходятся, в основном, на последние годы прошлого столетия (Киямов Ф.А. и соавт., 1991), а две диссертации (Каримов Х.Р., 2000 и Абдумамадова Ш.А., 2002) посвящены были преимущественно микозам стоп.

Все вышеизложенное предопределило актуальность настоящего исследования и послужило основанием для его проведения.

Целью работы явилось изучение эпидемиологии, некоторых вопросов патогенеза и совершенствование терапии онихомикоза.

Для достижения цели исследований были поставлены следующие задачи: *

1. Изучить заболеваемость онихомикозом населения г.Душанбе.

2. Определить этиологию онихомикоза, микозов стоп и кистей.

3. Исследовать состояние основных показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных микозами стоп с онихомикозом.

4. Оценить эффективность комплексной терапии больных онихомикозом с использованием иммуностимулятора тимогена.

Научная новизна исследований. Впервые проведенными в Республике Таджикистан исследованиями дана характеристика

распространенности, этиологии, иммунологических нарушений у больных онихомикозом.

Установлено, что популяционная частота онихомикоза среди населения г.Душанбе составляет 3,5% (среди мужчин - 4,3%, среди женщин - 2,8%).

Установлено, что по данным обращаемости в последние годы удельный вес онихомикоза среди больных микозами стоп возрос в 1,5 раза - с 6,7% в 1995-97 годы до 10,3% в 2005-2007 годы.

В этиологии онихомикоза Trichophyton rubrum ответственен в 62% случаев, Trichophyton mentagrophytis var.interdigitale - в 34%, Candida albicans - в 4%.

Показано, что у больных микозами стоп с онихомикозом отмечается угнетение клеточного звена иммунитета и повышение активности - гуморального, которые зависят от длительности и клинической формы звболевания.

Определена высокая терапевтическая эффективность комплексного лечения больных онихомикозом с использованием иммуностимулятора тимогена.

Практическая значимость работы. Разработан комплексный метод лечения больных онихомикозом с использованием иммуностимулятора тимогена, который значительно повысил эффективность терапии, увеличил скорость роста ногтевой пластинки, снизил количество рецидивов, нормализовал иммунологические нарушения.

Данные об эпидемиологии онихомикоза будут способствовать разработке целенаправленных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости среди населения.

Результаты исследования могут бьггь использованы как учебно-методический материал при подготовке врачей-дерматовенерологов в институте последипломной подготовки и обучении студентов медицинских ВУЗов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В последние годы в г.Душанбе наблюдается рост заболеваемости населения онихомикозом. В структуре онихомикоза преобладают дистально-латеральная и проксимальная клинические формы.

2. В этиологии онихомикоза играют роль Trichophyton rubrum, далее Trichophyton mentagrophytis var.interdigitale и Candida albicans.

3. Иммунологические нарушения у больных микозами стоп с онихомикозом возрастают в зависимости от продолжительности и тяжести процесса.

4. Использование иммуностимулятора тимогена в комплексном лечении больных онихомикозом увеличивает эффективность лечения на 23,3%, скорость роста ногтевой пластинки в среднем на 0,2 мм в месяц, уменьшает количество рецидивов в 2,4 раза.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в практику врачей Республиканского клинического, Хатлонского и Согдийского областных центров кожных и венерических болезней, в учебный процесс кафедры дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), X и XI научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2004, 2005), на IX и XII научно-практических конференциях по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2006, 2009), I Международном форуме медицины и красоты (Москва, 2008), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Таджикского государственного медицинского университете (Душанбе, 2009), на заседаниях ассоциации врачей дерматовенерологов «Зух-ра» в 2006, 2007 гг., на заседании межкафедрального экспертного совета Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров в 2009 году.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы 122 страницы компьютерного текста. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 5 рисунками. Список

литературы включает 250 источников (142 на русском и 108 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований. Уровень заболеваемости онихомикозом был изучен путем подворного целевого медицинского осмотра населения и обращаемости больных в городской центр кожных и венерических болезней г. Душанбе.

Целевым медицинским осмотром было охвачено 2935 человек в возрасте от 18 до 86 лет. Мужчин было 1312 (44,7%), женщин - 1623 (55,3%). Обращаемость больных в городской центр кожных и венерических болезней в 2005-2007 годы исследована в сравнении с данными 1995-1997 годов. В стационарных и амбулаторных условиях проведено обследование и лечение 100 больных онихомикозом.

Для обследования больных нами применялись следующие методы исследования: наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями (общий анализ крови, мочи, РМП, кал на яйца глист и простейшие) и консультаций с терапевтом, эндокринологом, хирургом, а при необходимости с другими специалистами, проводились микроскопические, культуральные, биохимические и иммунологические исследования.

Лабораторная диагностика онихомикоза и микозов стоп и кистей включала микроскопию патологического материала и получение культуры из ногтевых пластинок, роговых масс ногтевого ложа и соскоба чешуек кожи.

Для проведения культуральной диагностики измельченный в стерильных условиях материал засевали в стандартную среду Са-буро с добавлением цитостатика циклогексимида, избирательно подавляющего рост грибов - контаминантов, попадающих из воздуха.

Биохимическими исследованиями крови изучалось функциональное состояние печени путем определения содержания общего белка в сыворотке крови, общего билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (АсТ), аланинаминотрансферазы (АлТ) и тимоловой пробы в динамике лечения.

Иммунологическими исследованиями определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови, СДЗ (общие Т-лимфоциты), СД20 (В-лимфоциты), субпопуляции Т-лимфоцитов (СД4-Т-хелперов, СД8-Т-супрессоров), сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и фагоцитарное число. Количественное содержание СДЗ, СД4, СД8 и СД20 лимфоцитов определялось методом иммунофлуоресценции «Статус» с использованием набора моноклональных и поликлональных антител. Количественное содержание общих иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом, циркулирующие иммунные комплексы - методом преципитации полиэтиленгликоля по Ю.А.Гриневичу и А.И,Алферову (1981), фагоцитарное число (ФЧ) и фагоцитарную активность лейкоцитов (ФАЛ) - по Н.А. Park, 1972.

Для сравнения полученных иммунологических и биохимических результатов обследовано 30 жителей г.Душанбе в возрасте от 20 до 60 лет, которые при диспансерном обследовании определены как здоровые. Средний возраст в группе контроля составил 43,8 ± 0,8 лет.

Группы больных и здоровых лиц по параметрам возраста и пола достоверных различий не составили (р > 0,5).

Цифровой материал диссертации обработан на компьютере Pentium - 4.

Для оценки тяжести онихомикоза мы использовали шкалу КИО-ТОС - клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева (Сергеев А.Ю., 1999).

Результаты исследований. Среди 2935 (мужчин - 1312, женщин - 1623) человек, подвергнутых подворному целевому медицинскому осмотру, в возрасте 18-30 лет было 983 (м - 459, ж -524), 31-40 лет - 775 (м- 338, ж - 437), 41-50 лет - 624 (м - 293, ж -331), 51 -60 лет - 327 (м - 134, ж - 193), 61-70 лет - 154 (м - 61, ж -93), старше 70 лет -12 {и- 27, ж - 45).

Социальный статус обследованного населения был следующим: служащие 542 (18,5%) человека (мужчин - 312, женщин -230), рабочие - 769 (26,2%; м - 338, ж - 431), военнослужащие - 133

(4,5%; м - 120, ж - 13), спортсмены - 108 (3,7%; м - 98, ж - 10), пенсионеры - 182 (6,2%; м - 83, ж - 99), домохозяйки - 627 (21,4%), временно не работающие - 329 (11,2%; м - 217, ж - 112), студенты и учащиеся - 245 (8%; м - 144, ж - 101).

Всего выявлено 1263 дерматологических больных, что составило 43% от всех осмотренных взрослых жителей. Грибковые заболевания обнаружены у 611 больных, то есть у 20,8% от общего количества обследованного населения г.Душанбе.

Микозы стоп выявлены у 397 больных (65% от всего количества грибковых пациентов, или 13,5% от всех осмотренных жителей). Мужчин с микозами стоп было 225 (56,7%), женщин - 172 (43,3%). Популяционная частота микозов стоп у мужчин составила 17,1%, среди женщин - 10,6%, соотношение 1,6:1.

Только поражение кожи стоп наблюдалось у 367 больных, микозы стоп и кистей - у 19, микоз кистей - у 11. У 43 (10,8%) больных была интертригинозная форма микоза стоп, у 17 (4,3%) -дисгидротическая, у 51 (12,8%) - сквамозная, у 48 (12,1%) - сква-мозно-гиперкератотическая, у 112 (28,2%) - смешанная, у 126 (31,7%) - скрытая.

Среди 397 больных микозами стоп у 102 (25,7%) выявлен онихомикоз, что составляет 3,5% от всего количества осмотренных. Средний возраст больных онихомикозом составил 44,8 ± 0,5 лет (мужчин - 46,7 ± 0,6, женщин - 42,5 ± 0,7). Из 225 мужчин, больных микозами стоп, онихомикозом страдали 57 (25,3%) - 4,3 % от общего числа осмотренных мужчин. 45 (26,2%) женщин среди 172 пациенток с микозами стоп болели также онихомикозом, что составляет 2,8% среди всех осмотренных женщин. Заболеваемость онихомикозом в различных возрастных группах была разная. В возрастной группе от 18 до 40 лет она составила 2,9% (среди мужчин - 3,6%, среди женщин - 2,3%); в возрастной группе от 41 до 60 лет - 4,0% (м - 4,9% и ж - 3,2%), старше 60 лет - 5,8% (7,9% и 4,3%). Соотношение уровня заболеваемости в возрастных группах -старше 60 лет, от 41 до 60 лет и от 18 до 40 лет выразилось как 2 : 1,5 : 1 (среди мужчин - 2,2 : 1,4 : 1; среди женщин -1,9 : 1,3 :1).

Следует отметить, что самая высокая заболеваемость онихомикозом наблюдается среди спортсменов (12,7%) которая превосходит средние значения в популяции в 3,4 раза, у пенсионеров (7,1%) - в 2 раза, среди военнослужащих (6,8%) - в 1,9 раза. Низкая

заболеваемость отмечается среди домохозяек (1,9%), студентов (2,0%).

«Семейный» онихомикоз отмечен у 49 (48,1%) больных, которые составили 18 семей. По 2 человека онихомикозом болели в 9 семьях, по 3 - в 5, по 4 - в 4. В семьях мужчин, больных онихомикозом выявлено больше - 29 (59,2%), чем женщин - 20 (40,8%). Супруги болели в 10 семьях, дедушки - в 5, бабушки - в 4, сыновья

- в 7, дочери - в 4.

У больных онихомикозом наиболее часто наблюдалась дис-тально-латеральная форма заболевания, которая диагностирована была у 55 (53,9%) пациентов, тотально-дистрофическая - у 20 (19,6%), проксимальная - у 19 (18,6%), поверхностно-белая - у 8 (7,8%).

Данные анамнеза, выписок из историй болезни, амбулаторных карт, предыдущих проведенных лабораторных исследований, клинический осмотр позволили определить факторы риска онихо-микоза у выявленных больных: ангиопатии (варикозная болезнь, постромбофлебитический синдром, хронический мигрирующий тромбофлебит, диабетическая ангиопатия) в 24,5% случаев, в 22,5%

- плоскостопие, в 16,7% - ожирение, в 14,7% - сахарный диабет, в 12,7% - атопический синдром, в 21,5% - профессиональная принадлежность (спортсмены и военнослужащие).

Из 102 больных онихомикозом сопутствующие заболевания, способствующие онихомикозу, имели 74 (72,5%) пациента; из 57 мужчин - 40 (70,2%), из 45 женщин - 34 (75,6%). По 3 фактора риска онихомикоза имели 7 больных (3 мужчин и 4 женщины), по 2 фактора - 9 (м - 4, ж - 5), по одному - 58 (м - 33, ж - 25).

Заболеваемость онихомикозом жителей г.Душанбе нами изучалась и по данным обращаемости больных в городской центр кожных и венерических болезней за период 2005-2007 гг. в сравнении с 1995-1997 гг. Всего в 2005-07 гг. в ГЦКВД по поводу различных кожных болезней обратились (первично) 15168 человек взрослого населения. Больных с различными грибковыми заболеваниями было 1171 (7,7%) человек. Больные микозами стоп составили 963 (82,2%) человека. Мужчин было 609 (63,2%), женщин - 354 (36,8%). За 3 года из 963 больных микозами стоп пациентов с онихомикозом выявлено 99 (10,3%). Мужчин - 61 (61,6%) больной, женщин - 38 (38,4%), соотношение 1,6 : 1. Возраст больных онихо-

микозом колебался от 17 до 83 лет, средний возраст - 43,2 ± 0,5 лет (у мужчин - 45,1 ±0,7 лет, у женщин - 41,1 ±0,2 лет). Следует отметить, что наблюдалось ежегодное увеличение количества больных онихомикозом. Так, если в 2005 году из 298 больных микозами стоп у 22 (7,4%) был выявлен онихомикоз, то в 2006 году онихоми-коз из 320 обратившихся в ГЦКВД пациентов с микозами стоп диагностирован уже у 31 (9,7%), а в 2007 году из 345 - у 46 (13,3%). Частота онихомикоза зависела от возраста больных. В группе больных в возрасте от 18 до 40 лет заболеваемость онихомикозом составила 6,1% (из 593 больных микозами стоп онихомикоз отмечен у 36), в возрасте от 41 до 60 лет - 9,6% (из 418 - у 41), старше 60 лет -14,4% (у 23 из 160).

В 1995-1997 гг. взрослых, больных грибковыми заболеваниями, было 973 человека, что составило 6,4% от общего числа дерматологических пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Больных микозами стоп выявлено 766 (78,7%) человек. Онихомикозами страдали 51 больной - 6,7% от общего числа больных микозами стоп. Мужчин было 34 (66,7%), женщин - 17 (33,3%), соотношение 2:1. Средний возраст больных составил 41,4 ± 0,7 лет. Также как и 2005-07 гг. отмечено ежегодное увеличение обращаемости больных онихомикозом. В 1995 году онихомикоз был выявлен у 15 (6,4%) из 223 больных микозами стоп, в 1996 г. -у 17 (6,7%) из 253, в 1997 г. - у 19 (6,8%) из 280. Заболеваемость, как и в 2005-07 годы, в старших возрастных группах населения была выше. В 1995-97 гг. в возрастной группе 18-40 лет онихомикоз определен у 18 (4,7%) из 381 больных микозами стоп, от 41 до 60 лет - у 21 (7,6%) из 278, старше 60 лет - у 12 (11,2%) из 107.

Таким образом, в 2005-07 годы по сравнению с 1995-97 годами среди больных, обратившихся за медицинской помощью в центр кожных и венерических болезней г. Душанбе, увеличилось количество пациентов с различными грибковыми заболеваниями, в частности микозами стоп. В 2005-07 годы количество больных онихомикозом в сравнении с 1995-97 годами увеличилось в 2 раза, а заболеваемость - в 1,5 раза (10,3% против 6,7%). За эти годы соотношение заболеваемости онихомикозом между мужчинами и женщинами уменьшилось в 1,3 раза.

Особенности этиологии, патогенеза и совершенствование лечения были изучены у 100 (м - 64, ж - 36) больных онихомико-

зом в возрасте от 18 до 67 лет. 42 больных были в возрасте от 18 до 40 лет, 49 - от 41 до 60 лет, 9 - старше 60 лет. Средний возраст больных составил 46,4 + 0,5 лет. 31 больной страдали онихомико-зом от нескольких месяцев до 5 лет, 38 - от 6 до 10 лет, 31 - больше 10 лет. Длительность заболевания в среднем составила 7,2 + 0,3 лет. 64% больных имели сопутствующие заболевания - факторы риска возникновения онихомикоза: у 24% выявлено плоскостопие, у 23% - заболевания сосудов нижних конечностей (варикозная болезнь -14, диабетическая ангиопатия - 4, посттромбофлебитический синдром или хронический мигрирующий тромбофлебит - 5), у 9% -сахарный диабет, у 8% - ожирение 3 степени.

У 51 больного наблюдалась дистально-латеральная подног-тевая форма онихомикоза, у 29 - тотально-дистрофическая, у 11 — поверхностно-белая, у 9 - проксимальная подногтевая. 86 пациентов страдали онихомикозом стоп, 6 - онихомикозом кистей, 8 -онихомикозом стоп и кистей. Среднее количество пораженных ногтей составило 6,9 ± 0,07. Индекс оценки тяжести онихомикоза по шкале КИОТОС, у всех ста больных был выше 9-12, что требовало назначения системной терапии.

У всех 100 больных онихомикозом были поражены кожа стоп, стоп и кистей или кистей. Интертригинозная форма микоза стоп была диагностирована у 25 больных

Смешанная у 49 больных. Сочетание сквамозной и интер-тригинозной форм наблюдалось у 38 больных, сквамозной, дисгид-ротической и интертригинозной - у 11. Стертая форма микоза стоп наблюдалась у 26 больных. Она характеризовалась едва заметным шелушением в межпальцевых складках стоп, преимущественно между 3-4 и 4-5 пальцами и на подошвах.

Для идентификации возбудителей онихомикоза у всех 100 обследованных больных были высеяны различного вида грибки. Следует отметить, что под наше наблюдение были взяты только те больные онихомикозом, у кого в результате культурального исследования был идентифицирован вид грибка. В общем, нами было проведено бактериологическое исследование 189 больных онихомикозом, среди которых у 89 (47,1%) при посеве пораженных ногтей на среде Сабуро роста грибов не отмечено. Из 100 больных у 62 был высеян грибок Trichophyton rubrum, у 34 - Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, у 4 - Candida albicans.

Trichophyton rubrum стал причиной онихомикоза у 36 из 51 больного дистально-латеральной формой заболевания, у 21 из 29 -с тотально-дистрофической и у 5 из 9 - с проксимальной. Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale стал возбудителем заболевания у всех 11 больных с поверхностно-белой формой онихомикоза, у 15 пациентов с дистально-латеральной формой и у 8 из 29 - с тотально-дистрофической. Candida albicans высеян у 4 женщин с проксимальной формой онихомикоза кистей.

Изучение состояния основных показателей клеточного и гуморального иммунитета и неспецифических факторов резистентности организма показало, что у больных микозами стоп, стоп и кистей наблюдается подавление активности клеточного звена иммунитета, что выразилось в уменьшении общего количества СДЗ (Т-общие) лимфоцитов (56,9 + 2,3% против 68,3 + 2,9% у здоровых, р < 0,01) и их СД8 (Т-супрессоры) субпопуляции (20,2 + 1,5% и 25,5 + 1,9% соответственно, р < 0,05), тенденцией к снижению СД4 (Т-хелперы) субпопуляции, иммунорегуляторного индекса, абсолютного и относительного количества лимфоцитов периферической крови. Активность гуморального отдела иммунитета была повышена за счет повышения уровня сывороточных Ig М (2,47 ± 0,14 г/л и 1,94 ± 0,17 г/л соответвенно, р < 0,05), Ig G (18,8 ± 1,3 г/л и 14,3 ± 1,3 г/л; р < 0,02) и циркулирующих иммунных комплексов (2,96 + 0,15 г/л и 2,14 + 0,18 г/л; р < 0,01). Нарушения неспецифических факторов защиты проявились выраженным снижением функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов, что отразилось понижением ФАЛ (54,6 ± 4,1% и 73,7 ± 6,1%; р < 0,02) и ФЧ (3,8 ± 0,2 и 5,7 ± 0,4; р <0,001).

Иммунологические нарушения зависели от длительности и клинической формы микозов стоп.

У больных с длительностью заболевания до 5 лет были изменены 5 из 13 исследованных иммунологических показателей -СДЗ (59,1 ± 2,7%; р < 0,05), IgM (2,61 + 0,17г/л; р < 0,02), ЦИК (2,67 ± 0,16 г/л; р < 0,05), ФАЛ (57,3 ± 4,4%; р < 0,05), ФЧ (4,5 ± 0,3; р < 0,05). У больных при продолжительности болезни от 6 до 10 лет отмечено изменение 9 из 13 иммунологических показателей - СДЗ (57,8 ± 2,5%; р < 0,02), СД4 (35,4 ± 2,1% и 41,8 ± 2,3%; р < 0,05), СД8 (19,8 ± 1,6%; р < 0,05), СД20 (17,6 ± 1,2% и 14,4 ± 1,1%; р < 0,05), IgA (1,79 ± 0,15 г/л и 2,27 ± 0,19 г/л; р < 0,05), IgM (2,49 ±

0,16 г/л; р < 0,05), IgG (19,8 ± 0,4 г/л; р < 0,02), ЦИК (3,03 ± 0,15 г/л; р < 0,01), ФАЛ (54,2 ± 4,3%; р < 0,02) и ФЧ (3,6 ± 0,2; р < 0,001). Значительно глубокие нарушения в иммунной системе проявились у больных микозами стоп с онихомикозом с длительностью заболевания больше 10 лет - уровень 10 из 13 показателей отличался от нормальных величин - относительное количество лимфоцитов периферической крови (27,2 ± 1,9% и 32,6 ± 1,9%; р < 0,05), СДЗ (53,5 ± 2,6%; р < 0,001), СД4 (33,6 ± 2,2%; р < 0,02), СД8 (17,4 ± 1,5%; р < 0,01), коэффициент СД4/СД8 (1,9 ± 0,1 и 1,6 ± 0,1; р < 0,05), СД20 (18,5 ± 1,4%; р < 0,05), сывороточных иммуноглобулинов А (1,74 ± ОД 8 г/л; р < 0,05), IgG (20,8 ± 1,5 г/л; р < 0,01), ЦИК (3,25 ± 0,17 г/л; р < 0,001), ФАЛ (49,5 ± 4,5%; р < 0,01) и ФЧ (3,1 ± 0,3; р < 0,001).

В крови больных с интертригинозной формой микоза стоп с онихомикозом иммунологические нарушения обозначились снижением количества СДЗ (57,2 ± 2,8%; р < 0,02), СД8 (19,8 ± 1,9%; р < 0,05), ФАЛ (56,7 ± 4,5%; р < 0,05) и ФЧ (3,9 ± 0,4; р < 0,01) и увеличением содержания в сыворотке крови IgM (2,43 ±0,16 г/л; р < 0,05), IgG (18,3 ± 1,5 г/л; р < 0,05) и'ЦИК (2,78 ± 0,18 г/л; р < 0,02). У больных со смешанной формой микоза стоп изменения иммунологических показателей определялись более выраженным уменьшением количества СДЗ (54,5 ± 2,4%; р < 0,001), СД4 (34,0 ± 2,1%; р < 0,02), СД8 (18,1 ± 1,6%; р < 0,001), СД4/СД8 (1,9 ± 0,1; р < 0,05), относительного количества лимфоцитов периферической крови (27,4 ± 1,7%; р < 0,05), IgA (1,73 ± 0,14 г/л; р < 0,05), ФАЛ (50,2 ± 4,2 %; р < 0,01) и ФЧ (3,6 ± 0,3; р < 0,001), значительным увеличением содержания Ig М (2,64 ±0,15 г/л; р < 0,01), IgG (2,1 ± 1,3 г/л; р < 0,01) и ЦИК (3,23 ± 0,16 г/л; р < 0,001).

У больных со стертой формой микоза стоп, при которой больных, в основном, беспокоит наличие онихомикоза, выявлено снижение уровня СДЗ (58,7 ± 2,7%; р < 0,05), ФАЛ (58,1 ± 4,6%; р < 0,05) и ФЧ (4,0 ± 0,4; р < 0,01) и увеличение - ЦИК (2,64 ± 0,17 г/л; р < 0,05).

На нарушения иммунного статуса, а, именно, угнетение, играющего ведущую роль в иммунной защите, клеточного звена иммунитета при одновременном повышении активности гуморального отдела указывают многие исследователи, изучавшие этот вопрос у больных микозами стоп с онихомикозом (Носова Н.Ю., 2001; Аби-

дова З.М., Икрамова М.Д., 2006; Васенова В.Ю. и соавт., 2008 и ДР-)-

Одним из первых в неспецифической защите организма от инфекции проявляются фагоцитарные реакции, отвечая практически сразу на внедрение инфекционного агента. При этом фагоцитарные клетки не только препятствуют распространению чужеродных агентов в тканях человека, но и уничтожают их, параллельно стимулируя деятельность Т- и B-звеньев иммунитета. У больных микозами стоп с онихомикозом независимо от клинических проявлений и распространенности процесса, определено выраженное подавление фагоцитарной активности лейкоцитов и фагоцитарного числа. Снижение ФАЛ и ФЧ, возможно, является следствием инги-бирующего влияния продуктов жизнедеятельности патогенных грибов Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale на ферментный и рецепторный аппарат нейтрофи-лов. Несостоятельность рецепторного аппарата фагоцитирующих клеток является одной из причин повышения циркулирующих иммунных комплексов (Лещенко В.М., 1997) и ведет к отложению ЦИК в тканях, в частности в коже, вызывая воспалительную реакцию. Образование и отложение ЦИК в тканях связано также с дефицитом Т-системы и ее субпопуляций (Юцковский А.Д., 1990).

Изучение функциональной активности печени при исследовании некоторых показателей (АсТ, АлТ, общий белок, тимоловая проба, общий билирубин) у больных онихомикозом изменений не выявило.

Лечение онихомикозов с микозами гладкой кожи должно обладать мощным антимикотическим действием. Анализируя данные литературы и собственные клинические наблюдения, мы пришли к выводу, что одним из наиболее эффективных из существующих системных антимикотиков в настоящее время для лечения дерматомикозов, особенно с поражением ногтей, является флукона-зол. Он обладает фунгицидным механизмом действия, исключающим возможность привыкания гриба, эпидермо- и онихотропно-стыо, быстрой диффузией сквозь ногтевую пластинку и длительным удерживанием, широким спектром антигрибкового действия, отсутствием токсического действия на печень и эндокринные органы, наличием побочных действий функционального характера, исчезающих после отмены препарата, снижает риск возникновения

рецидива (Скрипкин IO.K. и соавт., 2000; Разнатовский К.И. и со-авт., 2003; Gupta А., 2004 и др.). Важное значение в терапии микозов стоп с онихомикозом имеет коррекция предрасполагающих факторов, в том числе вторичного иммунодефицита (Сергеев А.Ю., 2000; Егоренкова Н.П., Клюева Т.А., 2006; Васенова В.Ю. и соавт., 2008; Roberts О.Т. et al., 2003). В связи с этим, нами проведена оценка эффективности комплексной терапии больных онихомикозом с использованием иммуностимулятора.

В зависимости от использованного метода лечения все больные онихомикозом были разделены на три группы. Первой группе (32 больных) проведено общее лечение микосистом (флуко-назолом). Микосист при онихомикозе кистей назначался по 150 мг/неделю в течение 3 месяцев, при онихомикозе стоп - в течение 6 месяцев. Всем больным для улучшения трофики тканей в очагах поражения и уменьшения сухости кожи назначались витамины А (ретинола ацетат) и Е (а-токоферола) по одной капсуле 2-3 раза в день - по 15-20 дней, каждые два месяца. Для улучшения микроциркуляции использовался пентоксифиллин (трентал) по 1 т х 3 раза - 20-25 дней, каждые 2 месяца.

Второй группе (32 больных) дополнительно к лечению, аналогичному первой группе, проводилось местное лечение, заключавшееся в удалении пораженной ногтевой пластинки при помощи 20% уреапластыря и в дальнейшем, ежедневном втирании в ногтевое ложе мази клотримазол и периодической механической чистке ногтевого ложа от гиперкератотических масс.

Третья группа (36 больных) получила комплексное патогенетическое лечение с использованием иммуностимулятора тимоге-на и терапии, проведенной второй группе больных. Тимоген назначался no 1 мл 1 раз в день внутримышечно в течение 10 дней.

Всем больным трех групп, имевшим сопутствующие заболевания, по консультации соответствующих специалистов проводилась корригирующая терапия.

Критерием оценки терапевтической эффективности использованных методов лечения онихомикоза явились скорость уменьшения клинических проявлений микоза стоп и кистей и скорость роста здоровой ногтевой пластинки после удаления пораженной, которую измеряли ежемесячно. Этиологическое излечение оценивалось путем микроскопического исследования растущих ногтей

через 3, 6, 9 и 12 месяцев после начала лечения. Отдаленные результаты лечения оценивались в среднем через 2 года от начала лечения.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения показали значительное преимущество комплексного патогенетического метода лечения с использованием тимогена по сравнению с общим и комбинированным (общая + местная терапия) лечением. Так, отличные результаты (клинико-микологическое выздоровление) к концу 6-тимесячного лечения при комплексной патогенетической терапии было достигнуто у 86,1% больных, через 9 и 12 месяцев - у 88,9%, в то время как в группе больных, получавших только общее лечение - соответственно у 50%; 46,9% и 43,8% (Р < 0,001), а в группе больных, принимавших комбинированное лечение - у 68,8%; 65,6% и 65,6% (Р < 0,01). Среди больных с тотально-дистрофической и проксимальной формами онихомикоза комплексное лечение дало отличные результаты у 69,7%, общее лечение - только у 25% (р < 0,001), а комбинированное - у 46,1% (р < 0,001).

Комплексное патогенетическое лечение оказало значительное положительное влияние на иммунологические нарушения у больных микозами стоп с онихомикозом, в первую очередь на состояние клеточного звена иммунитета - все 9 измененных до лечения иммунологических показателей к концу 6-тимесячного курса терапии нормализовались полностью, при общем лечении - только 2 из 7, при комбинированном - 2 из 6.

Средняя скорость роста ногтевых пластинок стоп при комплексном лечении составила 1,43 ± 0,05 мм в месяц, что значительно быстрее, чем при общем (1,02 ± 0,07 мм в месяц, Р < 0,001) и комбинированном (1,22 ± 0,06 мм в месяц, Р < 0,02) методах лечения.

Отдаленные результаты лечения (через 2 года) показали значительное преимущество комплексного лечения, что проявилось уменьшением количества рецидивов по сравнению с общим методом лечения в 3,1 раза (р < 0,001), по сравнению с комбинированным методом лечения в 2,4 раза (р < 0,001).

Следует отметить, что микосист не оказал гепатотоксиче-ского действия ни одному больному.

Выводы

1. Путем подворного целевого медицинского осмотра установлено, что заболеваемость онихомикозом взрослого населения г. Душанбе составляет 3,5% (среди мужчин - 4,3%, среди женщин -2,8%, соотношение 1,5: 1). С возрастом заболеваемость онихомикозом растет, составляя в возрасте 18-40 лет 2,9%, 41-60 лет - 4%, старше 60 лет - 5,8% (соотношение 1: 1,5: 2). По данным обращаемости за последние 10 лет заболеваемость онихомикозом возросла в 1,5 раза. Средний возраст больных составляет 44,8 ± 0,5 лет.

2. Выявлено, что наиболее часто среди жителей г. Душанбе наблюдается дистально-латеральная форма онихомикоза (в 53,9% случаев), далее тотально-дистрофическая (19,6%), проксимальная (18,6%) и поверхностно-белая (7,8%). Возбудителем онихомикоза в 62% случаев является Trichophyton rubrum, в 34% - Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale, в 4% - Candida albicans.

3. Факторами риска онихомикоза в 24,5% случаев являются болезни сосудов нижних конечностей, в 22,5% - плоскостопие, в 16,7% - ожирение, в 14,7% - сахарный диабет, в 12,7% - атопия, в 21,5% - профессиональная принадлежность (спортсмены и военнослужащие).

4. Иммунологические нарушения у больных микозами стоп с онихомикозом проявляются угнетением клеточного отдела, которое сопровождается дефицитом общего количества СДЗ-лимфоцитов, их СД8 (супрессорной) субпопуляции и повышением активности гуморального звена, что проявилось увеличением содержания сывороточных иммуноглобулинов М и G и циркулирующих иммунных комплексов. Установлено снижение фагоцитарных реакций. Иммунологические нарушения возрастают в зависимости от продолжительности и тяжести процесса.

5. Комплексный метод лечения больных онихомикозом с использованием тимогена оказался значительно эффективнее общего и комбинированного (общая + местная терапия): клинико-микологическое выздоровление отмечено у 86,1% больных, через один год наблюдения - у 88,9%; при общем лечении - соответственно у 50% и 43,8% (р < 0,001); при комбинированном - у 68,6% и 65,6% (р < 0,01); увеличил среднюю скорость роста ногтевой пластинки по сравнению с общим лечением на 0,41 мм/мес (р<

0,001), а по сравнению с комбинированным - на 0,21 мм/мес (р <

0.02.; нормализовал все 9 измененных до лечения иммунологических показателей (при общем и комбинированном лечении - соответственно 2 из 7 и 2 из 6); при 2-хлетнем наблюдении за больными снизилось количество рецидивов соответственно в 3,1 и 2,4 раза (р <0,001).

Практические рекомендации

1. Для лечения дерматомикозов с поражением ногтей рекомендуется комплексное патогенетическое (общая + местная терапия) лечение флуконазолом с использованием иммуностимулятора тимоген. При онихомикозе стоп флуконазол рекомендуется назначать в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев, при онихомикозе кистей - 3 месяца. С целью коррекции сопутствующего иммунодефицита рекомендован тимоген по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно, в течение 10 дней.

2. Для улучшения микроциркуляции, регуляции окислительно-восстановительных процессов, ускорения кератинизации рекомендуется пентоксифиллин (трентал) по 1 т 3 раза в день, витамины А и Е по 1 драже 3 раза вдень. Эти препараты следует назначать 20-25 дней, 3 курса лечения с 2-хнедельным перерывом.

3. С целью выявления и коррекции факторов, предрасполагающих возникновение онихомикоза (заболевания сосудов нижних конечностей, ожирение, атопический синдром, сахарный диабет и др.) следует проводить тщательное обследование больных.

4. Для выявления сопутствующего иммунодефицита у больных с дерматомикозами с поражениями ногтей рекомендуется проведение иммунологических исследований по определению содержания общих Т-лимфоцитов и их субпопуляций.

5. Результаты исследования могут быть использованы как учебно-методический материал при подготовке врачей-дерматовенерологов, обучении студентов медицинских ВУЗов.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. О.И.Касымов, Б.М.Салимов. «Новый антимикотический препарат микосист при онихомикозах» // Тезисы 8 Всероссийского съезда дерматовенерологов,- Москва, 2001.- 4.1, С.130-131

2. Б.М.Салимов, О.И.Касымов «Клинико-эпидемиологические особенности онихомикоза в условиях жаркого климата» // Материалы 8-ой научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.- Душанбе, 2002 -С. 215-217

3. О.И.Касымов, Б.М.Салимов. «Иммунологические нарушения у больных онихомикозами» // Ж. «Здравоохранение Таджикистана», 2003, №3.- С.21-24

4. О.И.Касымов, Б.М.Салимов, Ш.З.Хайдаралиева, ГА.Самадова «К вопросу клиники онихомикозов» // Материалы Х-ой научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров - Душанбе, 2004 - С. 52-54

5. О.И.Касымов, Б.М.Салимов, М.Н.Максудова, А.М.Касымов «К вопросу эпидемиологии онихомикозов» // Материалы XI научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.- Душанбе, 2005- С.95-96

6. О.И.Касымов, Б.М.Салимов. «Эффективность флюконазола в лекарственной форме микосист при онихомикозах» // Ж.Проблемы медицинской микологии, 2006, Т.8 № 2 - С.45

7. Б.М.Салимов, О.И.Касымов, С.Х.Муниева «Эффективность комплексного лечения онихомикоза с использованием иммуностимулятора» // Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты. Москва - 2008, С. 231-232

8. Б.М.Салимов, О.И.Касымов. «Эпидемиология онихомикозов в г. Душанбе» // Ж. Проблемы медицинской микологии,2009, Т.З № 2 С.25-26.

Хулоса

Салнмов Б.М. «Эпидемиология, баъзе саволхои инкишоф ва такмилп табобати онихомикоз» Рис. номз. 14.00.11- беморихои пуст ва зухрови.

Муайян карда шудааст, ки бемории онихомикоз дар ахолии ш.Душанбе 3,5%-ро ташкил мекунад (мардхо-4,3%, занхо-2,8% - тафовут 1,5:1). Барангезандаи онихомикоз дар 62% холаг Trichophyton rubrum ба шумор меравад ва дар 34% Trihophyton mentagrophytes var. Interdigitale, дар 4% Candida albicans.

Омилхои хатари онихомикоз дар 24,5 холат ба шумор меравад. Мачмуи зухуроти вориди дар 22,5% холат тагирот архитекто-никаи пой, дар 16,7% фарбехшави, дар 14,7% диабета канд, дар 12,7% атопи, дар 21,5% лавозимотхои касби (варзишгарон ва хиз-матчиёни харби).

Дар инкишофи бемори накши мухимро чабри хал^аи масъу-нияти хучайра мебошад. Мачмуьи усулхои табобати бо истифода аз тимоген натичаи хуби умуми ва омехтаро (умуми+ табобати мако-ни) табобатёби клиники-микологи мушохида шудаанд дар 88,9 %, (дар умуми ва омехта-мувофщ дар 43,8% ва 65,6% Р < 0,001 - 0,01) суръати миёнаи инкишофёбии тахтачахои нохун баланд шуд, Хама нишондодхои пурра коидахои тагирот то табобати нишондодхои масъуният баркарор шуд. (Умуми -2то 7,омехта - 2то 6).

С -122, чад. -16, адаб - 250, раем - 5.

Summary

Salimov B.M. «Epidemiology, some questions about the pathogenesis and the improvement the treatment of onychomycosis»

C/dis. 14.00.11 - skin and venereal diseases.

It was established, that onychomycosis of the feet and of the hands in the city Dushanbe was composed 3,5% (among men - 4,3%, among women - 2,8%, correlation 1,5:1). The stimulant of onychomycosis in 62% events are Trichophyton rubrum, 34% - Trihophyton mentagrophytes var. Interdigitale, 4% - Candida albicans.

The factor of the risk of onihomycosis in 24,5% events are the disease of the vessel of the lower extremities, in 22,5%events alteration of apxitectonic feet, 16,7% - obesity, 14,7% - diabetes, 12,7% - atopy, 21,5% - professional accessories (sportsmen and military men). In the pathogenesis of onychomycosis of the feet are very important depression the cell of immunity.

The complex treatment of onychomycosis is effective to make of Tiomin in general and combine (general = local treatment): clinic-micologic cure noted by 88,9% patients (by general and combine in accordance with 43,8% and 65,6%, P<0,001 - 0,01), increase the middle speed of growth nails, in full normal all alteration before the treatment immynologic index (by general - 2 of 7, by combine - 2 of 6).

Page - 122; tabl. - 16; bibl. - 250, pic. - 5

Резюме

Салимов Б.М. «Эпидемиология, некоторые вопросы патогенеза и совершенствование терапии онихомикоза» Спец. шифр 14.00.11- кожные и венерические болезни.

Установлено, что заболеваемость онихомикозом населения города Душанбе составляет 3,5% (среди мужчин - 4,3%, среди женщин - 2,8%, соотношение 1,5:1). Возбудителями онихомикоза в 62% случаев является Trichophyton rubrum, в 34% - Trichophyton mentagrophytes var.interdigitale, в 4% - Candida albicans.

Факторами риска онихомикоза в 24,5% случаев являются болезни сосудов нижних конечностей, в 22,5% случаев - плоскостопие, в 16,7% - ожирение, в 14,7% - сахарный диабет, в 12,7% - ато-пия, в 21,5% - профессиональная принадлежность (спортсмены и военнослужащие). В патогенезе заболевания важную роль играет угнетение клеточного звена иммунитета.

Комплексный метод лечения с использованием тимогена значительно эффективнее общего и комбинированного (общая + местная терапия): клинико-микологическое излечение отмечено у 88,9% больных (при общем и комбинированном - соответственно у 43,8% и 65,6%, Р < 0,001 - 0,01), увеличилась средняя скорость роста ногтевой пластинки, полностью нормализовались все измененные до лечения иммунологические показатели (при общем -2 из 7, при комбинированном - 2 из 6).

С -122; табл. -16; лит.-250, рис.-5.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Сдано в печать 28.07.2009г. Подписано к печати 30.07.2009г. Формат 60/841/16 Бумага офсетная 8(?/м2. Тираж 100 экз.

Заказ M 502.

Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, свыше 1/3 населения Земли страдает грибковыми заболеваниями. Дерматомикозами поражено 15-25% населения земного шара, из которых самыми частыми являются микозы стоп (Потекаев Н.Н., 2001; Степанова Ж.В., Скрипкин Ю.К., 2001; Сергеев А.Ю., 2007; Faergeman J., Baran R., 2004 и др.). Особого внимания заслуживает проблема микозов стоп с поражением ногтевых пластинок, которое наблюдается у 20-55% больных микозами, особенно среди жителей городов, лиц пожилого и старческого возраста, трудно поддающееся лечению, склонное к рецидивированию (Абидова З.Н., Байназаров Н.Б., 2006; Кунакбаева Т.С., 2007; Новикова Л.А., Бахметьева Т.М., 2008; Roberts D.T. et al., 2003 и др.). В публикациях последних лет, посвященных эпидемиологии, лечению и профилактике грибковых заболеваний много места уделяется вопросам хронических дерматомикозов, в том числе и онихомикозу, изменению их клинического течения, резистентности грибов к существующим антимикотическим средствам (Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 1998; Носова Н.Ю., 2001; Кубанова А.А. и соавт., 2001, 2005; Новиков А.И. и соавт., 2008; Gupta А.К., 2004; Crawford F. et al., 2004 и др.).

Основными возбудителями онихомикоза являются антропофильные грибы Trichophyton rubrum и Trichophyton mentagrophytis var.interdigitale, значительно реже Candida albicans и плесневые грибы, частота заболеваемости которыми различна как в разных регионах мира, так и внутри отдельных стран (Разнатовский К.И. и соавт., 2003; Рукавишникова В.М., 1997; Summerbell R.S. et al., 1997).

Онихомикоз возникает у больных, имеющих микоз стоп: интертригинозную, реже дисгидротическую и сквамозную или сквамозно-гиперкератотическую, а нередко стертую формы (Потекаев Н.Н. и соавт., 1999; Daniel et al., 1997 и др.).

В патогенезе микозов стоп с онихомикозом, наряду с метаболическими изменениями, факторами, снижающими физиологическую защитную функцию кожи, периферическими ангиопатиями, нарушениями сосудистого тонуса и трофики вегетативного генеза, различными деформациями стоп (Васенова В.Ю. и соавт., 2004; Соколовский Е.В. и соавт., 2005; Ляшко А.К., 2006; Roseenw D., 1999; Gupta А.К. et al., 2000; Tosti A. et al., 2005), важное значение придается иммунологическим нарушениям, изменению в фагоцитарной системе (Юцковский А.Д., Федотов В.А., 1991; Абидова З.М., Икрамова М.Д., 2006; Васенова В.Ю. и соавт., 2008; Szepes Е. et al., 1993; Hamauda Т. et al., 1994 и др.), однако данные литературы в большинстве случаев противоречивы.

До настоящего времени лечение онихомикоза представляет трудную задачу. В последние годы в его терапии широко используются три антимикотических препарата системного действия — итраконазол, тербинафин и флуконазол, однако эффективность последнего подробно изучена только при кандидозе (Егоренкова Н.П., Клюева Т.А., 2007; Бакулев А.Л., 2008; Gupta А., 2004).

Глубоких исследований по проблеме онихомикоза в Таджикистане не проводилось. Имеются отдельные работы в виде статей, которые приходятся, в основном, на последние годы прошлого столетия (Киямов Ф.А. и соавт., 1991), а две диссертации (Каримов Х.Р., 2000; Абдумамадова Ш.А., 2002) посвящены преимущественно вопросам микозов стоп.

Все вышеизложенное предопределило актуальность настоящего исследования и послужило основанием для его проведения.

Целью работы явилось изучение эпидемиологии, некоторых вопросов патогенеза и совершенствование терапии онихомикоза.

Для достижения цели исследований были поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость онихомикозом населения г.Душанбе.

2. Определить этиологию онихомикоза, микозов стоп и кистей.

3. Исследовать состояние основных показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных микозами стоп с онихомикозом.

4. Оценить эффективность комплексной терапии больных онихомикозом с использованием иммуностимулятора тимогена.

Научная новизна исследований. Впервые проведенными в Республике Таджикистан исследованиями дана характеристика распространенности, этиологии, иммунологических нарушений у больных онихомикозом.

Установлено, что популяционная частота онихомикоза среди населения г.Душанбе составляет 3,5% (среди мужчин — 4,3%, среди женщин - 2,8%).

Установлено, что по данным обращаемости в последние годы удельный вес онихомикоза среди больных микозами стоп возрос в 1,5 раза - с 6,7% в 1995-97 годы до 10,3% в 2005-2007 годы.

В этиологии онихомикоза Trichophyton rubrum ответственен в 62% случаев, Trichophyton mentagrophytis var.interdigitale - в 34%, Candida albicans -в 4%.

Показано, что у больных микозами стоп с онихомикозом отмечается угнетение клеточного звена иммунитета и повышение активности- — гуморального, которые зависят от длительности и клинической формы звболевания.

Определена высокая терапевтическая эффективность комплексного лечения больных онихомикозом с использованием иммуностимулятора тимогена.

Практическая значимость работы. Разработан комплексный метод лечения больных онихомикозом с использованием .иммуностимулятора тимогена, который значительно повысил эффективность терапии, увеличил скорость роста ногтевой пластинки, снизил количество рецидивов, нормализовал иммунологические нарушения.

Данные об эпидемиологии онихомикоза будут способствовать разработке целенаправленных профилактических мероприятий по снижению заболеваемости среди населения.

Результаты исследования могут быть использованы как учебно-методический материал при подготовке врачей-дерматовенерологов в институте последипломной подготовки и обучении студентов медицинских ВУЗов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В последние годы в г.Душанбе наблюдается рост заболеваемости населения онихомикозом. В структуре онихомикоза преобладают дистально-латеральная и проксимальная клинические формы.

2. В этиологии онихомикоза играют роль Trichophyton rubrum, далее Trichophyton mentagrophytis var.interdigitale и Candida albicans.

3. Иммунологические нарушения у больных микозами стоп с онихомикозом возрастают в зависимости от продолжительности и тяжести процесса.

4. Использование иммуностимулятора тимогена в комплексном лечении больных онихомикозом увеличивает эффективность лечения на 23,3%, скорость роста ногтевой пластинки в среднем на 0,2 мм в месяц, уменьшает количество рецидивов в 2,4 раза.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в практику врачей республиканского клинического, Хатлонского и Согдийского областных центров кожных и венерических болезней, в учебный процесс кафедры дерматовенерологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ТИ ППМЕС).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), X и XI научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2004, 2005), на IX и XII научно-практических конференциях по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2006, 2009), I Международном форуме медицины и красоты (Москва, 2008), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Таджикского государственного медицинского университете (Душанбе, 2009), , на заседаниях ассоциации врачей дерматовенерологов «Зухра» в 2006, 2007 гг., на заседании межкафедрального экспертного совета Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров в 2009 году.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы 126 страниц компьютерного текста. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 250 источников (142 на русском и 108 на иностранных языках).

5. Результаты исследования могут быть использованы как учебно-методический материал при подготовке врачей-дерматовенерологов, обучении студентов медицинских ВУЗов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения дерматомикозов с поражением ногтей рекомендуется комплексное патогенетическое (общая + местная терапия) лечение флуконазолом с использованием иммуностимулятора тимоген. При онихомикозе стоп флуконазол рекомендуется назначать в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев, при онихомикозе кистей - 3 месяца. С целью коррекции сопутствующего иммунодефицита рекомендован тимоген по 1,0 мл 1 раз в день внутримышечно, в течение 10 дней.

2. Для улучшения микроциркуляции, регуляции окислительно-восстановительных процессов, ускорения кератинизации рекомендуется пентоксифиллин (трентал) по 1 т 3 раза в день, витамины А и Е по 1 драже 3 раза вдень. Эти препараты следует назначать 20-25 дней, 3 курса лечения с 2-хнедельным перерывом.

3. С целью выявления и коррекции факторов, предрасполагающих возникновение онихомикоза (заболевания сосудов нижних конечностей, ожирение, атопический синдром, сахарный диабет и др.) следует проводить тщательное обследование больных.

4. Для выявления сопутствующего иммунодефицита у больных с дерматомикозами с поражениями ногтей рекомендуется проведение иммунологических исследований по определению содержания общих Т-лимфоцитов и их субпопуляций.