Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Сравнительная оценка эффективности рестриктивных операций на желудке у больных с ожирением и метаболическим синдромом

На правах рукописи

МУЖИКОВ Станислав Петрович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕСТРИКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛУДКЕ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.17 - хирургия

Ь (I

:в 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005558379

Санкт-Петербург - 2015

005558379

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава Российской Федерации.

Научный руководитель:

Фишман Михаил Борисович ~ доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Кащенко Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии «Санкт-Петербургский государственный университет».

Акимов Владимир Павлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»__201 г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при

Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург ул. Льва Толстого, 6-8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»

\

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

2015 г.

Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы диссертации. Как известно, Всемирная организация здравоохранения определила ожирение как эпидемия 21 века. Предпринимается множество мер по улучшению сложившейся ситуации. Публикуются различные данные, создаются комиссии, с целью определения и решения задач, направленных на снижение факторов, способствующих развитию заболеваний и их осложнений, непосредственно связанных с ожирением и приводящих к преждевременной смертности населения в различных странах. Так, в данных Еврокомиссии ВОЗ отмечено, что эпидемия ожирения в Европе остаётся одной из основных проблем здравоохранения. Приводятся данные о том, что в Европейских странах от проблемы избыточной массы тела страдают 30-80% взрослых. При этом сохраняется тенденция к возрастающей распространённости этой патологии, что оказывает непосредственное влияние на здоровье следующих поколений. Уже является доказанным, что избыточная масса тела и ожирение являются основными факторами риска развития метаболического синдрома (МС). Среди основных составляющих МС, особое место занимает ожирение, являющееся ведущим фактором к развитию таких известных и серьёзных заболеваний как ишемической болезни сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2), дислипидемия (ДЛП) и др. Все эти заболевания негативно влияют на здоровье, качество и продолжительность жизни населения во всех странах. Однако, предпринимаемые меры по профилактике и лечению избыточной массой тела и ожирения явно недостаточны. Нет пока единого понимания того, что устранение самих факторов риска ожирения столь же важно, как и само лечение. Нередко борьба с рисками или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о достаточности некоторого снижения массы тела. Такое ошибочное представление связано с тем, что даже незначительное снижение массы тела оказывает на сопутствующую ожирению патологию положительный эффект, что в отдалённой перспективе не является стабильным. Так же, существующие методы консервативного лечения ожирения и связанных с ним заболеваний приводят к снижению массы тела, с улучшением течения ряда сопутствующих заболеваний, но получить устойчивый результат почти невозможно, особенно у лиц с морбидным ожирением (МО). Альтернативой лечения как самого ожирения, так и сопутствующей патологии являются широко применяемые современные хирургические

методы, доказавшие свою высокую эффективность в лечения этой категории больных. Хирургические методы обычно применяются тогда, когда все другие терапевтические методы оказались безрезультатными. Однако, определение показаний к хирургическим методам лечения зачастую бывают запоздалыми, остаются нерешёнными многие аспекты применения того или иного метода хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия бариатрических процедур на течение МС. В настоящее время нет междисциплинарного подхода к лечению метаболических нарушений, отсутствуют многопрофильные бригады специалистов соответствующей квалификации, отсутствует долгосрочная поддержка таких больных, что негативно влияет на решение данной проблемы. Требуется более глубокое понимание происходящих процессов, происходящих в организме после применения хирургических методов. Зачастую выбор хирургического лечения определяется одним или двумя методами, «освоенными» клиникой, без учёта индивидуальных потребностей лечения, особенно в применении рестриктивных операций на желудке. В связи с этим необходимо определить роль и место каждого из применяемых методов, базируясь на чётких критериях отбора, зависящих от каждой конкретной ситуации. Остаётся необходимость в совершенствовании технологий, что является актуальным и определило проведение дальнейших исследований.

Цель работы: Дать сравнительную оценку эффективности рестриктивных операций на желудке, улучшить результаты лечения больных с ожирением и метаболическим синдромом.

Задачи исследования:

1. Дать оценку промежуточных и отдалённых результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, с учетом возраста и пола, в лечении больных с метаболическим синдромом.

2. Дать оценку промежуточных и отдалённых результатов операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, с учетом возраста и пола, в лечении больных с ожирением.

3. Дать оценку промежуточных и отдалённых результатов операции лапароскопической продольной резекции желудка, с учетом возраста и пола, в лечении больных с метаболическим синдромом.

4. Дать оценку промежуточных и отдалённых результатов операции лапароскопической продольной резекции желудка, с учетом возраста и пола, в лечении больных с ожирением.

5. Провести сравнительную оценку, определить роль, место и эффективность каждой из рассматриваемых операций в лечении больных ожирением и метаболическим синдромом.

Научная новизна. В работе впервые дана комплексная оценка эффективности операций лапароскопического регулируемого бандажирования желудка и лапароскопической продольной резекции желудка с учетом возраста и пола среди больных как с ожирением, так и с метаболическим синдромом. Впервые определены роль и место каждой из рассматриваемых бариатрических операций в коррекции ожирения и метаболического синдрома. Впервые произведена сравнительная оценка рестриктивных операций на желудке с учетом промежуточных, отдалённых результатов, возраста и пола пациентов. Определены критерии по параметрам "золотого стандарта" по наиболее эффективному применению оперативных вмешательств. Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наиболее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств, для каждого конкретного случая, как у больных с ожирением, так и у больных с метаболическим синдромом. В оценке результатов применена методология математико-статистического анализа полученных данных, позволяющая в рамках доказательной медицины использовать те или иные методы лечения в выборе одной из рестриктивных операций на желудке в лечении ожирения и метаболического синдрома.

Практическая значимость. Полученные результаты по оценке эффективности рассматриваемых рестриктивных бариатрических операций, выполняемых на желудке, у больных с метаболическим синдромом или с ожирением различной степени, дают возможность разработать критерии показаний и выработать рекомендации по наиболее эффективному применению каждой из операций. Это позволит, в каждом конкретном случае, опираясь только на результаты обследования, еще на до госпитальном этапе определить показания к выбору той или иной рестриктивной операции, сделать прогноз эффективности лечения как у больных с ожирением, так и с метаболическим синдромом. Результаты проведенной сравнительной оценки рестриктивных операций на желудке помогут значительно улучшить исходы лечения таких пациентов, предотвратить осложнения, связанные с ожирением, метаболическим синдромом. Опираясь на полученные результаты, правильное и своевременное применение оперативного лечения среди больных с ожирением позволит предотвратить у них развитие метаболического

синдрома в дальнейшем. Разработка "золотого стандарта", среди наиболее часто применяемых рестриктивных бариатрических вмешательств, позволит унифицировать методологию их применения как у больных с ожирением различной степени, так и у больных с метаболическим синдромом, что позволит определить требуемые ресурсы для осуществления квалифицированной бариатрической помощи в практическом здравоохранении.

Реализация результатов исследования. Полученные результаты проведенных исследований нашли применение в практической деятельности кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» ФАЗ и CP (Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8). Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, курса последипломного образования "Эндоскопическая хирургия", элективного курса «Бариатрическая хирургия». Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кафедры факультетской хирургии Медицинского факультета СПбГУ (Санкт-Петербург, 21-я линия В.О. д. 8а), Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Луначарского 4), Клиники «доктора Куприна» (Санкт-Петербург, пр-т Энгельса 7/2), многопрофильной клиники РАМИ (Санкт-Петербург, ул. Кирочная 13), ГБ № 40 (Санкт-Петербург, Сестрорецк, ул. Борисова 4), Краевой клинической больнице №1 им. проф. C.B. Очаповского (г. Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167).

Апробация диссертации. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии и проблемной комиссии № 6 ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова «Инвазивные технологии» (2013; 2014 гг). Материалы исследования опубликованы в журнале «Вестник хирургии» (2011; 2013; 2014), в журнале «Вестник экспериментальной и клинической хирургии» (2011), в журнале «Эндоскопическая хирургия» (2010). Материалы исследования доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Трансляционные исследования в инновационном развитии здравоохранения», ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова» ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, (2014); на 6th Congress of the IFSO and Metabolic Disorders, European Chapter, Brussels, Belgium (2014); на Седьмом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», Екатеринбург (2013); на НПК в ГБ №3, СПб, (2012); на 5-й НПК с международным участием

«Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», Киев, (2012); на Всероссийском конгрессе терапевтов, посвященном 180-ю выдающегося русского врача-терапевта С.П. Боткина «Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины», СПб, (2012); на 2-м научно-практическом конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», СПб, (2012); на Форуме Коха - Мечникова, Берлин (Германия) и СПб (Россия). Профессиональной медицинской ассоциации эндокринологов СПб., СПб, (2012); на XV Съезде Общества эндоскопических хирургов России, Москва, (2012); на Международной виртуальной интернет-конференции "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы", (2012); на шестом Российском симпозиуме «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», Калининград (2011); на XIV Съезде Общества эндоскопических хирургов России. Москва (2011); на 15-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва (2011); на XI съезде хирургов Российской Федерации (2011); на НПК «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», СПб, (2010).

Личный вклад автора. Автором осуществлено предоперационное и послеоперационное обследование больных в различные сроки наблюдения (исходные данные, через 3 месяца, 1; 3; 5 лет после операции). Самостоятельно проведено 23 бариатрических операций, в более чем 100 операциях принимал непосредственное участие. Операции проводились в клинике факультетской хирургии ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова, в Клинической больницы № 122 им. Л. Г. Соколова, ГБ № 40, в клинике «доктора Куприна», в Краевой клинической больницы №1 им. проф. С.В. Очаповского города Краснодара с непосредственным участием автора. Самостоятельно проведено обследование, обработка результатов после лапароскопических рестриктивных операций на желудке (регулируемого бандажирования желудка, продольной резекции желудка) за период 2004-2013 годы. Сбор материала, статистическая обработка осуществлена лично автором. Доля непосредственного участия автора в выполнении исследования составляет не менее 75%.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В 1 главе дан обзор современной литературы. Во 2 главе изложены материалы и методы, применённые в работе. В главах 3 и 4 изложены собственные результаты проведённого исследования.

Представлены обсуждения проведённой сравнительной оценки выполненных операций, сформированы заключения, сделаны практические рекомендации. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 36 рисунками. Указатель литературы содержит 236 источников, в том числе 207 иностранных авторов. По материалам исследования опубликовано 36 научных работ, в том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рассматриваемые рестриктивные бариатрические операции имеют различную эффективность в лечении ожирения и метаболического синдрома, имеются различные показания и ограничения к их применению.

2. Эффективность операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, с целью лечения ожирения и метаболического синдрома, значительно разнится в применении. Операция не эффективна в лечении метаболического синдрома, ограничено эффективна в лечении морбидного ожирения. Операцию возможно применять в качестве лечения ожирения в молодых возрастных группах, в основном женщин.

3. Эффективность операции лапароскопической продольной резекции желудка, с целью лечения ожирения и метаболического синдрома, значительно разнится в применении. В качестве лечения больных с метаболическим синдромом применение операции ограничено и непосредственно зависит от исходных данных, возраста. У больных с ожирением, эффективность операции непосредственно зависит от исходной массы тела, степени ее снижения, возраста. Операцию, с целью коррекции метаболических нарушений целесообразно применять в молодых возрастных группах.

4. Операция лапароскопической продольной резекции желудка является альтернативой операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в большинстве случаев.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования

1 этап. Клинический метод исследования проводился в период с 2010 по 2014 годы. В работу вошли оперированные больные в период 2004-2012 годы. Среди них сформирована группа, состоящая из 492 больных, которым выполнены различные рестриктивные операции на желудке. Эта группа разделена по типу выполненных операций. Первую

группу составили 380 больных, которым выполнена операция ЛРБЖ. Вторую группу - 112 больных, которым выполнена операция ЛПРЖ. Каждая из групп дополнительно делилась на больных с МС и больных без МС (с различной степенью ожирения). Так же все больные делились по полу и возрасту (до 40 и старше 40 лет). Таким образом, первую группу (ЛРБЖ) составили 380 случаев. Среди них 79 больных были с МС и 301 -без МС. Вторую группу (ЛПРЖ) составили П2 случаев. Среди них

27 больных были с МС и 85 - без МС. В дальнейшем проводилась сравнительная оценка полученных результатов по каждому типу рестриктивных операций. Оценивалось воздействие операций на основные составляющие МС и ожирение. 2 этап, клинико-биохимический, в котором сформированные группы подверглись многофакторным исследованиям. Учитывались тип выполненной операции, возраст и пол. Максимально отдалённый период наблюдения составил 5 лет. 3 этап. Полученные результаты систематизировались, проводилась их сравнительная оценка. Определялась эффективность рассматриваемых операций в воздействии на основные составляющие МС и ожирение. 4 этап. Статистико-математический анализ полученных результатов.

Материал н методы. Объектом исследования послужили 492 оперированных больных, мужчин 92 (18,7%) и женщин 400 (81,3%). Среди всех оперированных, больных с МС было 106 (21,5%): мужчин — 23 (21,7%); женщин - 83 (78,3%). Без МС - 386 (78,4%): мужчин -69 (17,9%) и женщин 317 (82,1%). Возрастной и половой состав был распределён по возрасту: до 40 (18-39) и старше 40 лет (40-67). Все оперированные, по типу операций, разделены на 2 группы. Первая группа - больные, которым выполнена операция ЛРБЖ - 380 (77,2%) случая. Мужчин 60 (15,7%), в возрасте до 40 лет - 32 (53,3%) и старше 40 лет -

28 (46,6%). Женщин 320 (84,2%), в возрасте до 40 лет - 168 (52,2%) и старше - 152 (47,5%). Больных, с исходно установленным диагнозом МС было 79 (20,8%). Мужчин - 11 (14%), в возрасте до 40 лет - 4 (36,3%) и старше - 7 (63,6%). Женщин - 68 (86%), в возрасте до 40 лет - 27 (39,7%) и старше - 41 (60,1%). Больных, с исходно установленным диагнозом ожирения различной степенн (без МС) было 301 (79,2%). Мужчин -49 (16,2 %), в возрасте до 40 лет - 28 (57,1%) и старше - 21 (42,8%). Женщин - 252 (83,7%), в возрасте до 40 лет - 141 (56%) и старше -111 (44%). Вторая группа - больные, которым выполнена операция ЛПРЖ, состоящя из 112 (22,7%) случаев. Мужчин 32 (28,5%), в возрасте до 40 лет - 17 (53,3%) и старше 40 лет - 15 (46,8%). Женщин 80 (71,4%), в возрасте до 40 лет - 40 (50%) и старше-4 0 (50%). Больных, с исходно

установленным диагнозом МС было 27 (24,1%). Мужчин - 12 (44,4%), в возрасте до 40 лет - 4 (33,3%) и старше - 8 (66,6%). Женщин - 15 (55,5%), в возрасте до 40 лет - 5 (33,3%) и старше - 10 (66,6%). Больных, с исходно установленным диагнозом ожирения различной степени (без МС) было 85 (76%). Мужчин - 20 (23,5 %), в возрасте до 40 лет - 13 (65%) и старше - 7 (35%). Женщин - 65 (76,4%), в возрасте до 40 лет - 35 (53,8%) и старше - 30 (46,1%). Таким образом, в исследование включались динамические наблюдения: исходные, в 3 месяца, год, три года и пять лет после операции. Результаты эффективности операций, как у больных с МС, так и без МС анализировались по маркерам: возраст, пол, ИМТ, %EBMIL, ОХС, Ка, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, ТГ, уровень глюкозы, инсулин, С-пептид, HbAlc, определялись индекс НОМА, QU1CKI, цифр АД. Среди больных с МС, в обеих группах, из дальнейших исследований исключены 40 (37,7%) случаев, без МС - 67 (17,3%). После операции ЛРБЖ у больных с МС (N=79), в основном в первый год наблюдений, исключены 34 (43%) больных (N=45). Женщин 12 (36%), в возрасте до 40 лет - 4 (33,3%) и старше 40 лет - 8 (66,6%). Мужчин 22 (64,7%), в возрасте до 40 лет - 13 (59,09%) и старше 40 лет - 7 (40,9%). После операции ЛРБЖ у больных без МС (N=301), в первые 2 года наблюдений исключено 58 (19,2%) больных (N=243). Женщин 51 (88%), в возрасте до 40 лет - 23 (45%), в возрасте старше 40 лет - 28 (55%). Мужчин 7 (12%). После операции ЛПРЖ (N=85) у больных без МС, в 3-5 лет после нее, исключены 9 (10,6%) больных (N=76). После операции ЛПРЖ (N=27) у больных с МС, в период наблюдений 3-5 лет, исключены 6 (22,2%) больных (N=21).

Харастеристика методов бариатрических вмешательств. Все

выполненные лапароскопические операции производились на стойках в HD формате, фирм Olimpus, К. Storz, в стандартной комплектации с одноразовыми или многоразовыми стандартными и удлинёнными инструментами различных фирм. В работе мы руководствовались рекомендациями Международной Федерации Хирургии ожирения (IFSO).

Методика и технология применяемых операций. Все пациенты получали полную информацию о методах и подписывали мотивированное согласие на операцию. Техника выполнения рассматриваемых операций известна и выполнялась в соответствии с установками клиники.

Статистическая обработка проводилась с применением методов параметрической и непараметрической статистик при помощи программы Statistica 10 (2012). Лицензионный номер AGAR207F394525FA-6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе результатов эффективности операции ЛРБЖ среди больных без МС получены следующие результаты. Среди женщин, с различной степенью ожирения, независимо от возраста, в исходных данных цифры АД находились на уровне 129,06±9,72 мм рт. ст. и 80, уровень показателя ОХС — 4,47±0,66 ммоль/л, глюкоза крови составляла 4,48±0,81 ммоль/л. ИМТ соответствовал 39,97±3,98 кг/м . В 3 месяца и 1 год после операции цифры АД несколько снизились. В эти сроки уровни ОХС и глюкозы находились на нормальных величинах за счёт молодых возрастных групп. ИМТ снизился - 32,01±3,66 кг/м2. В 3 и 5 лет наблюдений цифры АД остались на прежнем уровне за счет молодых возрастных групп, но величина стандартного отклонения увеличилась в старшей группе, исходно имевшей больных с морбидным ожирением (МО) и АГ. Показатели ОХС и глюкозы находились на ранее достигнутом уровне, ИМТ составил 31,83±4,89 кг/м2, но с тенденцией к увеличению к 5 году. Среди женщин, моложе 40 лет получены самые лучшие результаты. В старшей возрастной группе операция имеет существенные ограничения в коррекции МО. Выявлена прямая зависимость результатов от исходной массы тела. К 5 годам ухудшаются все показатели. Применение операции с целью коррекции ожирения возможно, но с целью коррекции уровней ОХС и глюкозы — нецелесообразно. Среди мужчин, моложе 40 лет имеется положительная динамика. Среди мужчин, старше 40 лет показатели статистически значимо не изменились. Применение операции ЛРБЖ с целью коррекции МО, ОХС и уровня глюкозы нецелесообразно. Лучшие результаты имеются среди молодых женщин, с исходным ИМТ, не выше 43 кг/м2.

При анализе эффективности операции ЛРБЖ среди больных с

МС у респондентов независимо от пола и возраста цифры АД соответствовали 161,32±6,76 и 100,07±9,08 мм рт. ст., показатель ОХС -6,88±1,11 ммоль/л, Ка 8,37±2,84, ТГ 3,60±3,98 ммоль/л, НЬА1с 7,53±1,52%, индекс НОМА 11,85±6,36, С-пептид 2,55±0,60 нг/мл, ИМТ 43,58±6,13 кг/м2. Ме НОМА - 8,0. К 1 году наблюдений имелась общая тенденция к улучшению, но к 5 году наблюдений показатели ухудшились, восстановили свои исходные значения. Таким образом, результатам характерна отрицательная динамика с восстановлением исходных показателей, все признаки МС сохранились. При этом ИМТ не достиг исходных значений. Операция расценена как не эффективная в лечении МС, при том, что в ряде случаев, операция позволяет снизить массу тела

и тем самым стабилизировать состояние больных. Несколько лучше результаты у больных молодой возрастной группы среди женщин. Тем не менее, полученные результаты не позволяют определить операцию эффективной в лечении МС, но в ряде случаев, операция позволяет снизить избыточную массу тела, стабилизировать состояние больных. Изначальное снижение массы тела никак не влияет на липидный и углеводный обмены.

При анализе эффективности операции ЛПРЖ у больных без МС,

среди женщин, с различной степенью ожирения, независимо от возраста исходно цифры АД соответствовали 129,7±9,32 и 79,61±8,61 мм рт. ст., ОХС - 4,88±0,82 ммоль/л., глюкоза - 5,02±0,73 ммоль/л., ИМТ 42,31±5,29 кг/м2. В 3 месяца и год наблюдений выявлена отчётливая положительная динамика с нормализацией основных показателей. К 5 году наблюдений показатели находились на прежнем уровне, с незначительным увеличением ИМТ - 28,27±7,52 кг/м2. Среди мужчин независимо от возраста исходно АД находилось на уровне 130,50±10,50 и 82,25±8,96 мм рт. ст., ОХС - 4,75±0,69 ммоль/л, глюкоза -5,23±0,49 ммоль/л., ИМТ 43,16±6,13 кг/м2. В 3 месяца и 1 год цифры АД, уровень ОХС и глюкозы находились на прежних величинах. ИМТ снизился до уровня 29,08±4,35 кг/м2. В 3 и 5 лет выявлена отрицательная динамика. Цифры АД восстановили исходные значения, ОХС и глюкоза находились на прежних величинах, но с тенденцией к увеличению значений к 5 году. При этом ИМТ сохранил стабильные показатели. Таким образом, операция эффективна в снижении массы тела в течении первых лет, с тенденцией к восстановлению к 5 годам. С целью контроля над уровнем глюкозы и ОХС операция имеет ограничения. Во всех группах выявлена чёткая связь результатов с исходной массой тела. Лучшие показатели получены в молодой возрастной группе вне зависимости от пола, с исходным ИМТ, не превышающим 48 кг/м2.

При анализе эффективности операции ЛПРЖ у больных с МС

среди женщин, независимо от возраста исходно АД находилось на уровне 150,83±5,55 и 98,33±5,88 мм рт. ст., ОХС 7,06±0,65 ммоль/л, Ка 8,58±3,67, ТГ 3,18±0,84 ммоль/л, НЬА1с 8,03±0,85%, индекс НОМА 19,67±7,85, С-пептид 3,03±0,62 нг/мл, глюкоза 9,13 ммоль/л, ИМТ 52,98±9,71 кг/м2. В 3 месяца и год показатели несколько снизились с достижением у ряда больных нормальных значений. Через 3-5 лет показатели приобрели тенденцию к восстановлению исходных значений (р-0,000031). Среди мужчин, независимо от возраста исходно АД находилось на уровне 150,83±5,55 и 98,33±5,88 мм рт. ст.,

ОХС 7,06±0,65 ммоль/л, Ка 8,58±3,67, ТГ 3,18±0.84 ммоль/л, НЬА1с 8,03±0,85%, индекс НОМА !9,67±7,85, С-пептид 3,03±0,62 нг/мл, ИМТ 52,98±9,71 кг/м2, глюкоза 9,76 ммоль/л. Через 3 месяца и год показатели снизились до нормальных значений у ряда больных. При этом, при сохранении своих значений АД имелась статистически значимая тенденция к увеличению показателей у больных старшей возрастной группы. ИМТ сохранил стабильность результатов, но у больных с исходно высокой степенью ожирения - приобрёл тенденцию к увеличению. Худшие результаты получены у респондентов с исходно высоким ИМТ, показателями лнпидного спектра и уровня гликемии. Таким образом, операция ЛПРЖ расценена эффективной среди больных с МС младшей возрастной группы, без исходно высоких показателях в липидном спектре, уровне гликемии, в сочетании с массой тела, не превышающей 48 кг/м2. При этом, учитывая тенденцию к ухудшению показателей к 5 годам, у остальных больных эффективность операции оценивается низкой несмотря на то, что показатели улучшились и общее состояние стабилизировалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценивая эффективность операции ЛРБЖ среди больных без МС, с учетом исключения из дальнейших исследований 58 (19,2%) больных (первые 2 года), прослеживается чёткая связь с исходной массой тела. Выявлена общая закономерность, при которой больные с ИМТ выше 43 кг/м2, в любой возрастной группе, с исходным повышением цифр АД, уровней ОХС и глюкозы имеют худшие результаты (особенно среди больных старшей возрастной группы). Среди больных молодой возрастной группы, с исходно увеличенными показателями, при эффективном снижении избыточной массы тела, показатели нормализовались со стабилизацией достигнутых результатов весь период наблюдений. Оценивая эффективность операции ЛРБЖ среди больных с МС, полученные результаты значимо отличались в отрицательную сторону. С учетом исключения из исследований 34 (43%) больных с МС (первые 2 года), выявлена общая закономерность, прямая корреляция между исходной массой тела и результатами лечения среди молодых возрастных фупп, у женщин. В старших возрастных группах никаких значимых корреляций не выявлено. Также выявлена закономерность, при которой больные с исходно высокими значениями, вне зависимости от возрастной группы, пола имеют худшие результаты. Среди больных молодой возрастной группы, при эффективном снижении избыточной

массы тела, показатели улучшались в первый год наблюдений, однако в последующем имели тенденцию к ухудшению, что также было характерно больным с исходно высоким ИМТ. Базируясь на полученных результатах за 5 летний период наблюдений, сравнивая эффективность операции ЛРБЖ среди больных с исходным наличием МС и без него, можно утверждать, что эффективность операции значимо разнится. Так, несмотря на наличие ряда известных достоинств операции, она имеет значительные ограничения к применению. В различной степени, эффект операции ЛРБЖ наблюдался в первый год наблюдений. При этом, лучшие результаты достигнуты среди женщин молодых возрастных групп без МС, что непосредственно коррелировалось со снижением МТ (степенью ее снижения). Такой эффект операции может быть связан с процессом липолиза, в результате которого уменьшается объем висцеральных жировых депо. Так же, у этой категории больных, определена прямая корреляционная связь между снижением массы тела и улучшением показателей углеводного и липидного обмена. Среди больных с МС, в старшей возрастной группе, статистически значимый эффект операции на течение МС не произошёл. При этом, даже у тех больных, у кого в течении первого года массы тела снизилась, значимых воздействий на показатели не наблюдалось в дальнейшем. Следовательно, эффективность операции ЛРБЖ может быть связана только со снижением массы тела, а влияние этого механизма на течение МС не может считаться достаточным. Следовательно, операция имеет значимые ограничения в применении. Операцию целесообразно применять у больных без МС, в молодом возрасте, среди женщин, с исходным ИМТ, не превышающим 43 кг/м2.

По результатам проведения исследований, в оценке эффективности операции ЛПРЖ среди больных без МС с учетом исключённых из исследований (3-5 годы) больных, можно утверждать, что операция является эффективной в коррекции избыточной исходной массы тела вне зависимости от пола, эффективна в коррекции гипергликемии и гиперхолестеринемии в возрастной группе младше 40 лет, вне зависимости от пола. Максимальная эффективность операции отмечается у больных, с исходной массой тела, не превышающей ИМТ 48 кг/м2, в молодых возрастных группах. В оценке эффективности операции ЛПРЖ среди больных с МС с учетом исключения (3-5 годы) из исследований 22,2% больных с МС можно утверждать, что операция с целью коррекции МС имеет ограничения в применении. Выявлена корреляция между исходной массой тела, возрастом, тяжестью заболеваний и воздействием операции на МС. В старших возрастных группах никаких значимых корреляций не выявлено, при этом, улучшение состояния здоровья наблюдалось у всех оперированных. Следовательно, операция

в коррекции МС, максимально эффективна в молодых возрастных группах, с ИМТ 48 кг/м2 и ниже, без исходно тяжёлых сопутствующих заболеваний. Во всех случаях, эффективность операции ЛПРЖ наблюдается уже с первых дней после неё. Показатели улучшаются ещё до снижения массы тела, что не позволяет рассматривать данную операцию только как рестриктивную. Такая закономерность пока не имеет достаточного объяснения. Мы предполагаем, что в основе раннего эффекта операции ЛПРЖ, лежит не снижение массы тела, как это было принято считать ранее, а «шоковый» переход больных на низкокалорийный рацион и лишь в последующем присоединяются другие механизмы. По всей видимости, ведущим механизмом является резкое уменьшением объёма желудка с удалением грелин-продуцирующей зоны, что способствует подавлению чувства голода, более быстрому транзиту питательных веществ. Только затем происходит снижение массы тела и включаются механизмы, связанные с регрессией ожирения. Положительный эффект операции сохраняется весь период наблюдений, но начиная с 3 года, эффективность снижается и напрямую коррелируется с больными старшей возрастной группы, с исходной массой тела, превышающей 48 кг/м2, с исходным наличием признаков МС и тяжестью их проявлений. В дальнейшем, вне зависимости от типа операции, у тех больных, у которых терялся рестриктивный эффект и происходило восстановление массы тела, наступала декомпенсация ранее достигнутых результатов. Следовательно, можно утверждать, что фактор ожирения включается в патогенетическую модель формирования МС, а своевременное его устранение, является одним из важнейших этапов лечения, что позволит не допустить развитие МС в дальнейшем.

Проводя сравнительную оценку рестриктивных операций, можно утверждать, что каждое хирургическое вмешательство имеет свои ограничения в применении и непосредственно зависит от ряда факторов, таких как возраст, пол, наличие МС и тяжесть его проявлений, степень ожирения. Вне зависимости от типа операции их целесообразно применять ещё до возникновения признаков МС, в молодых возрастных группах, среди больных без крайних форм ожирения. В таких случаях, эффективность операций будет максимально высокой и появится возможность избежать в дальнейшем развитие МС и тем самым, улучшить результаты лечения.

В результате проведённых исследований, мы пришли к следующим заключениям:

1. «Идеальным кандидатом» для выбора операции ЛРБЖ является больной без МС, с ожирением различной степени (при ИМТ 43 кг/м2 и менее), в молодых возрастных группах, среди женщин. При этом, данная

категория больных должна быть «не сладкоежками», способная длительное время соблюдать необходимые рекомендации и быть готова прибегнуть к более эффективной операции в последующем. Операцию ЛРБЖ, у больных с МС, применять нецелесообразно. Исключением могут быть больные, которым изначально более эффективная операция не может быть предложена.

2. «Идеальным кандидатом» для выбора операции ЛПРЖ, являются больные без МС, целью которой является коррекция ожирения различной степени (при ИМТ 48 кг/м2 и менее) вне зависимости от пола и возраста, «не сладкоежки». С целью коррекции гипергликемии и ДЛП операция возможна среди резидентов, младше 40 лет, вне зависимости от пола. У больных с МС, операция имеет ограничения и возможна в молодых возрастных группах, вне зависимости от пола, с исходным ИМТ, 48 кг/м2 и <, без тяжёлой сопутствующей патологии. У больных старшей возрастной группы, операция возможна с целью стабилизации общего состояния и в качестве этапного лечения.

Таким образом, представленные в нашей работе результаты доказывают высокую значимость проведённых исследований в прогнозах применения рестриктивных операций, что позволяет улучшить имеющиеся результаты.

ВЫВОДЫ

1. Проведённые исследования и полученные результаты доказывают необходимость ранней хирургической коррекции ожирения различной степени, как наиболее эффективного, базового фактора воздействия на формирование МС.

2. Операции ЛРБЖ и ЛПРЖ, в коррекции основных составляющих МС, обладают различной эффективностью и имеют значительные различия в применении.

3. Отбор пациентов для выполнения операции ЛРБЖ должен осуществляться среди больных без МС, с ожирением различной степени (при ИМТ не превышающим 43 кг/м2), в молодых возрастных группах, среди женщин. Операцию ЛРБЖ, у больных с МС, применять не целесообразно.

4. Отбор пациентов для выполнения операции ЛПРЖ должен осуществляться среди больных без МС с целью коррекции ожирения, вне зависимости от пола и возраста, у больных с ИМТ не превышающим 48 кг/м . С целью коррекции нарушений в липидном и углеводном обмене операцию целесообразно применять среди резидентов, младше 40 лет, вне

зависимости от пола, без тяжёлой сопутствующей патологии. Применение операции возможно в качестве первого этапа хирургического лечения.

5. Среди всех рестриктивных вмешательств, операция ЛПРЖ является наиболее эффективной в коррекции основных составляющих МС, альтернативой операции ЛРБЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая проведённые исследования и полученные результаты, анализированные среди различных больных на протяжении 5 лет после операций, позволяет утверждать, что правильный выбор типа операции (с индивидуальным подбором) и ранняя хирургическая коррекция ожирения различной степени - как воздействие на базовый механизм формирования МС, позволит уменьшить вероятность развития сопутствующих ожирению заболеваний и не допустить развитие МС в дальнейшем и тем самым улучшить результаты лечения.

2. С целью получения максимальной эффективности операции ЛРБЖ следует придерживаться следующего алгоритма. «Идеальным кандидатом» для выбора операции являются больные без МС, с избыточной массой тела, ожирением различной степени (при ИМТ не более 43 кг/м2), в молодых возрастных группах, среди женщин, «не сладкоежек», способных длительное время соблюдать необходимые рекомендации и быть готовым прибегнуть к более эффективной операции в последующем.

3. Операцию ЛРБЖ, у больных с МС, применять не целесообразно. Исключением могут быть больные, которым, по каким либо причинам, более эффективная операция изначально не может быть применена.

4. С целью получения максимальной эффективности операции ЛПРЖ следует считать, что «идеальным кандидатом» для выбора операции, являются больные без МС, вне зависимости от пола и возраста, у которых операция выполняется с целью коррекции ожирения (при ИМТ не выше 48 кг/м2). С целью коррекции исходных нарушений в углеводном и липидном обмене, операцию целесообразно применять в возрасте младше 40 лет, вне зависимости от пола, «не сладкоежки».

5. Операцию ЛПРЖ, у больных с МС, целесообразно применять в молодых возрастных группах, вне зависимости от пола, с исходным ИМТ до 48 кг/м2, без тяжёлой сопутствующей патологии. Операция возможна в качестве первого этапа хирургического лечения, с целью стабилизации состояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фншман, М.Б. Хирургическая коррекция дислнпидемиП у больных с метаболическим синдромом / М.Б. Фишман, К.К. Мнрчук, Ма Чне, С.П. Мужиков // Вестник хирургии. - 2014. - Т. 173, № 6. -С. 25-32 (из списка ВАК РФ).

2. Фишман, М.Б. Профилактика гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни после бариатрических вмешательств / М.Б. Фишман, Ма Чие, С.П. Мужиков // Вестник хирургии. - 2014. -Т. 173, № 3. - С. 33-37 (из списка ВАК РФ).

3. Фишман, М.Б. Возможности хирургического лечения сахарного диабета 2 типа / М.Б. Фишман, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков, П.Е. Куприн, Ма Чие // Вестник хирургии. - 2013. -Т. 172, № 1.-С. 111-115(из списка ВАК РФ).

4. Седов, В.М. Хирургическая коррекция нарушений при комплексном лечении больных с метаболическим синдромом /

B.М. Седов, М.Б. Фишман, П.Е. Куприн, М.О. Соловьева,

C.П. Мужиков // Вестник хирургии. - 2011. - Т. 170, № 2. - С. 31-37 (из списка ВАК РФ).

5. Фишман, М.Б. Хирургические технологии в лечении больных с метаболическим синдромом / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. IV, № 2. -С. 247-252 (из списка ВАК РФ).

6. Фишман, М.Б. Лапароскопические бариатрические и пластические операции в лечении метаболических нарушений / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков / Эндоскопическая хирургия. М. - 2010. - Том. 16, № 6. -С. 14-18 (нз списка ВАК РФ).

7. Фишман, М.Б. Возможности бариатрической хирургии / М.Б. Фишман, Б.Б. Фишман, Ма Чие, С.П. Мужиков /Всероссийская конференция с международным участием «Трансляционные исследования в инновационном развитии здравоохранения». ФГБУ «ФМИЦ им. В.А. Алмазова», СПб, 15-17 мая, -2014. -С. 30-31.

8. Фишман, М.Б. Опыт лечения ожирения и метаболического синдрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков, Ма Чие / Седьмой Российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Екатеринбург. - 2013. - С. 55-56.

9. Фишман, М.Б. Результаты хирургического лечения основных составляющих метаболического снндрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, С.П. Мужиков, Ма Чие / 7 Российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Екатеринбург. - 2013. - С. 54-55.

Ю.Соловьева, М.О. Оценка влияния бариатрических вмешательств на компоненты метаболического синдрома / М.О. Соловьева, М.Б. Фишман, С.П. Мужиков // Доклад., Сб. тезисов ГБ № 3. СПб. - 2012. -С. 36.

11. Фишман, М.Б. Комплексное лечение пациентов с применением бариатрических вмешательств / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие / Юпшчна х1рурпя. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. Киев. - 2012., №8 (833). - С. 43.

12. Фишман, М.Б. Хирургическое лечение метаболического синдрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие // Юпшчна х1рурпя. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. Киев. -2012., №8 (833).-С. 44.

13. Фишман, М.Б. Хирургический контроль уровня гликемии / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие // Юпшчна х1рурпя. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. Киев,-2012., №8 (833).-С. 44.

14. Фишман, М.Б. Лапароскопические технологии с ЗД визуализацией операционного поля / Первый опыт / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие // Юйшчна Х1рурпя. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. Киев,- 2012., №8 (833). - С. 45.

15. Фишман, М.Б. Результаты хирургического лечения СД 2 типа / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, Ма Чие // Всероссийский конгресс терапевтов к 180-ю выдающегося русского врача-терапевта С.П.Боткина. Материалы НПК с международным участием «Терапевтическая школа Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». Устный доклад. Сб. тезисов. СПб. - 2012. - С. 128.

16. Фишман, М.Б. Возможности метаболической хирургии в лечении основных составляющих метаболического синдрома / М.Б. Фишман,

B.М. Седов, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева // Медицинский академический журнал. Материалы 2 научно-практического конгресса «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» Устный доклад. Сборник тезисов. СПб. - 2012. - С. 82-83.

17. Седов, В.М. Метаболическая хирургия в лечении сахарного диабета 2 типа / В.М. Седов, М.Б. Фишман, П.Е. Куприн, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева // Медицинский академический журнал. Материалы 2 НПК «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» Устный доклад. Сборник тезисов. СПб. - 2012. - С. 78.

18. Фишман, М.Б. Бариатрические вмешательства в лечении сахарного диабета 2 типа / М.Б. Фишман, В.М. Седов, М.О. Соловьева,

C.П. Мужиков, П.Е. Куприн // Форум Коха-Мечникова, Берлин (Германия) и СПб. СЗГМУ им. Мечникова; Профессиональная медицинская ассоциация эндокринологов СПб. Опыт лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Германии и России. Устный доклад. Сб. тезисов. СПб. - 2012. - С. 17-21.

19. Седов, В.М. Бариатрические вмешательства в лечении основных составляющих метаболического синдрома / В.М. Седов, М.Б. Фишман,

B.А. Кащенко, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков, П.Е. Куприн // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М. - Т. 7, N° 1. - 2012 -

C. 131-132.

20. Седов, В.М. Комплексный подход в лечении пациентов бариатрического профиля / В.М. Седов, М.Б. Фишман, П.Е. Куприн, М.О. Соловьева, Мужиков С.П. // Альманах Института хирургии им.

A.В.Вишневского. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М.-Т. 7, № 1.-2012.-С. 130-131.

21. Фишман, М.Б. Первый опыт выполнения лапароскопических вмешательств с 3D визуализацией операционного поля / М.Б. Фишман,

B.М. Седов, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // Альманах Института хирургии им. Вишневского. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов. М. - Т. 7, № 1. -2012. - С. 129-130.

22. Фишман, М.Б. Принципы выбора метода лечения больных в бариатрической практике / М.Б. Фишман, В.М. Седов, М.О. Соловьева,

C.П. Мужиков, П.Е. Куприн // Альманах Института хирургии им. Вишневского. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М. - Т. 7, № 1. - 2012. - С. 129.

23. Фишман, М.Б. Бариатрическая хирургия в комплексном лечении основных составляющих метаболического синдрома / М.Б. Фишман, П.Е. Куприн, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // Международная виртуальная интернет-конференция "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы". Сборник трудов - 2012. - С. 269-271.

24. Фишман, М.Б. Комплексный подход в лечении ожирения и основных сопутствующих заболеваний / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков II Международная виртуальная интернет-конференция "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы". Сборник трудов. - 2012. - С. 271-273.

25. Фишман, М.Б. Основные принципы выбора того или иного метода лечения больных бариатрического профиля / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // Международная виртуальная интернет-конференция "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы". Сб. трудов. - 2012. - С. 273-275.

26. Фишман, М.Б. Первый опыт выполнения лапароскопических бариатрических операций с визуализацией операционного поля в ЗО формате / М.Б. Фишман, В.М. Седов, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // Шестой Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Калининград. - 2011. - С. 63-64.

27. Фишман, М.Б. Эффективность лапароскопической продольной резекции желудка в лечении основных составляющих метаболического синдрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, В.А. Кащенко, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, П.Е. Куприн // Шестой Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Калининград. - 2011. - С. 65-66.

28. Фишман, М.Б. Сравнительная оценка эффективности рестриктивных операций в лечении основных составляющих метаболического синдрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, В.А. Кащенко, С.П. Мужиков, М.О. Соловьева, П.Е. Куприн // Шестой Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Калининград. - 2011. -С. 64-65.

29. Седов, В.М. Возможности и эффективность хирургического лечения ожирения и метаболического синдрома / В.М. Седов, М.Б. Фишман, В.А. Кащенко, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков, П.Е. Куприн // Шестой Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Калининград. - 2011. - С. 50-51.

30. Фишман, М.Б. Метаболический синдром - возможности его лечения с помощью лапароскопических бариатрических операций / М.Б. Фишман, В.М. Седов, В.А. Кащенко, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М. - Т. 6, № 1(1) -2011.-С. 78.

31. Фишман, М.Б. Лапароскопические бариатрические операции и их эффективность в лечении метаболических нарушений / М.Б. Фишман, В.М. Седов, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // ГУ РНЦ хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН «Эндоскопическая хирургия» РАМН. 15-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М. -2011.-С. 263-265.

32. Седов, В.М. Новые возможности бариатрических операций в лечении метаболического синдрома / В.М. Седов, М.Б. Фишман, В.А. Кащенко, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // XI съезд хирургов РФ. -2011. -С.302-303.

33. Фишман, М.Б. Первый опыт применения эндовидеохирургической системой VIKING с 3D визуализацией / М.Б. Фишман, В.М. Седов, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // XI съезд хирургов РФ. 2011. (on-line).

34. Фишман, М.Б. Возможности хирургического лечения метаболического синдрома / М.Б. Фишман, В.М. Седов, П.Е. Куприн, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // Профилактическая и клиническая медицина. НПК «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы». СПб. - 2010. - № 3-4 (36-37). - С. 229.

35. Седов, В.М. Эпидемиологические характеристики метаболического синдрома в северо-западном регионе России /

B.М. Седов, М.Б. Фишман, М.О. Соловьева, С.П. Мужиков // НПК «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы». Профилактическая и клиническая медицина. СПб. - 2010. - № 3-4 (36-37) -

C. 222.

36.Fishman, M.B. Metod of reducing GERD after bariatric surgery / M.B. Fishman, Chie Ma, S. Mujikov // 6th Congress of the IFSO and Metabolic Disorders, European Chapter. Brussels, Belgium. - 2014. Poster report № 00226.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензня

АО - абдоминальный тип ожирения

ВОЗ (\УНО) - Всемирная организация здравоохранения

ВСО - величина стандартного отклонения

ГТТ - глюкозо-толерантный тест

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипопротеидемия

ди - доверительный интервал

ИКР - интерквартильный размах

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезнстентность

Ка - коэффициент атерогенности

ЛПРЖ - лапароскопическая продольная

(рукавная) резекция желудка

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛРБЖ - лапароскопическое регулируемое

Ме бандажирование желудка

- медиана

МО - морбидное ожирение

МС - метаболический синдром

НЬА1с - гликированный гемоглобин

НОМА - индекс НОМА, для выявления ИР

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОХС - общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СД2 - сахарный диабет 2 типа

ТГ - триглицериды

% ЕВМ1Ь - индекс °о снижения избыточной массы тела

Подписано в печать 15.01.15. Авт. л. 1,0 Уч-изд. л. 1.85. Усл. нем. л. 1,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 1047/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-Издательсгво СПбГМУ