Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка эффективности хирургического лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена

На правах рукописи

СОЛОВЬЕВА Мария Олеговна

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ И НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 а ДЕК 2014

005556787

Санкт-Петербург - 2015

005556787

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.11. Павлова» Минздрава здравоохранения Российской Федерации.

Научным руководитель:

Фишман Михаил Борисович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Кащенко Виктор Анатольевич - доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии «Санкт-Петербургский государственный университет».

Акимов Владимир Павлович ~ доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой хирургии им. Н.Д. Монастырского впо «Северо-Западный Государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »_ 201 г

в - часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05~при

Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург ул. Льва Толстого, 6-8. '

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава России по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8 и на сайте www.spb-gmu.ru.

Автореферат разослан« » _ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Мяшикова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ожирение и сопутствующие ему заболевания характеризуются ВОЗ как эпидемия XXI века. Подавляющее число (90% случаев) больных сахарным диабетом (СД) 2 типа (СД 2 типа) имеет ожирение различной степени, что является одним из наиболее важных факторов, участвующих в патогенезе метаболического синдрома (Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома, 2010). В настоящее время число лиц, страдающих СД 2 типа, превышает 240 млн. (3% населения), а к 2025 году прогнозируется увеличение количества таких больных более чем на 380 млн. Ежегодно количество впервые выявленных больных СД увеличивается на 7 млн. человек. 8 миллионов (5% населения) человек в России больны СД, из них 90% - СД 2 типа (World Diabetes Day. United Nations Resolution, 2007). СД опасен развитием известных осложнений и совместно с другими, не менее грозными составляющими метаболического синдрома (МС), оказывает непосредственное влияние на качество и продолжительность жизни больных. Наряду с ожирением СД и другие нарушения углеводного обмена являются основными составляющими МС, осложнения которого до сих пор остаются ведущими причинами преждевременной смертности населения во всех странах.

Согласно современным представлениям, объединяющей основой всех проявлений метаболического синдрома является первичная ннсулинорезистентность и сопутствующая системная гиперинсулинемия на фоне ожирения, запускающие порочный круг симптомов и приводящие в итоге к появлению тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений (Arbeeny С., 2006, Buchwald Н. Et al., 2009). Снижение массы тела на 10% и более приводит к уменьшению риска развития сердечно-сосудистой патологии на 9%, а СД - на 44%, общей смертности - на 20%. Свыше 75% случаев СД 2 типа ассоциируется с ИМТ, превышающим 21 кг/м2 (Grundy S.M. et al., 2004). Помимо этого, избыточная масса тела и ожирение являются факторами риска развития ишемнческой болезни сердца, гипертонической болезни, ишемического инсульта, рака ободочной кишки, рака молочной железы, рака эндометрия и остеоартрита, а также оказывают негативное влияние на психосоциальное здоровье людей и качество их жизни (International Diabetes Federation, 2009). Строгий контроль гипергликемии позволяет уменьшить количество осложнений, связанных с СД 2 типа. Однако применяемые методы консервативной терапии редко приводят к состоянию эугликемии. Лечение больных с нарушениями углеводного обмена требует не только снижения массы тела. Нередко борьба с рисками

или осложнениями откладывается из-за ошибочных представлений о том, что некоторое снижение массы тела обеспечивает «достаточный» положительный эффект. Неумеренное потребление пищи в сочетании с низким уровнем физической активности приводят к неудовлетворительным результатам лечения ожирения, развитию инсулинорезистентности (ИР) и как следствие этого - нарушений углеводного обмена. Нередко работники различных служб здравоохранения не знают об этом и не проводят необходимый скрининг (Мычка В.Б. и соавт., 2003).

В противоположность консервативным методам, хирургические методы лечения ожирения (бариатрическая и метаболическая хирургия) часто приводят к ремиссии СД 2 типа с длительной, нередко пожизненной нормализацией уровня глюкозы плазмы и гликированного гемоглобина (HbAlc) с прерыванием медикаментозного лечения (Foley E.F. et al., 1992; Scopinaro N. et al., 2005; Яшков Ю.И. и соавт., 2011). Хирургическое' лечение при ожирении является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в плане снижения массы тела у больных с морбидным ожирением (МО) на длительный срок (более 10 лет). Такое снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом в отношении основных видов метаболизма, в частности способствуя снижению частоты возникновения СД 2 типа и других составляющих МС (Buchwald H.et al., 2013). Хирургические методы лечения эффективны, позволяют в большинстве случаев добиться необходимой потери массы тела и ремиссии сопутствующих ожирению заболеваний. В то же время эти методы лечения требуют больших затрат и имеется определённый риск летальности при их применении (около 0,5%) (Buchwald H.et al., 2004). Однако эффект метаболических операций в контроле над нарушениями углеводного обмена ещё не имеет должного объяснения, а такое быстрое и значительное разрешение СД 2 типа после них, нуждается в дальнейшем осмыслении. Не решены многие аспекты хирургического лечения, не выяснены или остаются спорными результаты воздействия бариатрических операций на течение обмена глюкозы. Требуется совершенствование и развитие технологии хирургических методов лечения больных с СД 2 типа и нарушением толерантности к глюкозе (ТНГ). Необходим мультидисциплинарный подход к лечению данной категории больных, позволяющий использовать все виды патогенетического воздействия при нарушениях углеводного обмена с использованием методов бариатрической хирургии, а также адекватной предоперационной подготовкой и длительным послеоперационным наблюдением.

Цель работы: оценить эффективность хирургического лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена.

Задачи исследования: 1. Оценить промежуточные и отдалённые результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена. 2. Оценить промежуточные и отдалённые результаты лапароскопической продольной резекции желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена. 3. Оценить промежуточные и отдалённые результаты лапароскопического желудочного шунтирования с учетом возраста и пола пациентов в лечении больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена. 4. Оценить промежуточные и отдалённые результаты лапароскопического билиопанкреатического шунтирования желудка с учетом возраста и пола пациентов в лечении больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена. 5. Определить роль, место и эффективность каждой из применяемых операций в лечении больных с нарушениями углеводного обмена.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка эффективности основных видов бариатрических операций, с учетом возраста и пола больных с нарушениями углеводного обмена. Впервые определены роль и место каждой из рассматриваемых бариатрических операций в лечении нарушений углеводного обмена. Разработаны критерии показаний и рекомендаций по наиболее эффективному применению рассматриваемых бариатрических вмешательств. Доказана эффективность хирургического лечения больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена.

Практическая значимость. Данные, полученные в результате исследования, позволяют разработать критерии показаний и выбора наиболее эффективного бариатрического вмешательства для конкретного больного (с учетом пола, возраста, исходного индекса массы тела), что целесообразно использовать на практике. Разработка рекомендаций по хирургическому лечению группы больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена может значительно улучшить исходы лечения этой категории больных, предотвратить развитие осложнений, СД 2 типа, и в большинстве случаев - достичь ремиссии этого заболевания.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и разработки, нашли применение в практической деятельности кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» ФАЗ и СР (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 6/8).

Материалы диссертации используются в учебной работе кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и курса последипломного образования "Лапароскопическая хирургия". Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники и кафедры хирургии имени М.Д.Монастырского СПбМАПО, МСЧ № 122 им. Соколова (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, 4), ФГБУ ВЦЭРМ им. A.M. Никифорова МЧС России (Санкт-Петербург, ул. Оптиков, 54), городской больницы №40 (Санкт-Петербург, Сестрорецк, ул. Борисова 96).

Апробация диссертации. 1. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры факультетской хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и проблемной комиссии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова «Хирургия и онкология» (2013; 2014 гг.). 2. Материалы исследования изложены в журналах «Вестник хирургии» (2011; 2013); «Вестник экспериментальной и клинической хирургии» (2011); «Эндоскопическая хирургия» (2010; 2011); «Медицинский академический журнал» (2012). 3. Материалы исследования доложены на V Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2013», (2013); на Седьмом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений» (2013); на Международной НПК «Многопрофильная клиника 21 века. Современные технологии в эндовидеохирургии» (2013); на НПК в Городской больнице № 3, (2012); на 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений», (2012); на 2 научно-практическом конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», (2012); на XV Съезде Общества эндоскопических хирургов России, (2012); на Международной виртуальной интернет-конференции "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы", (2012); на Шестом Российском симпозиуме «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», (2011); на XIV Съезде Общества эндоскопических хирургов России, (2011); на XI съезде хирургов Российской Федерации, (2011); на НПК Профилактическая и клиническая медицина. «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», (2010); на НПК Эпидемиологические характеристики метаболического синдрома в северо-западном регионе России «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы», (2010).

Личный вклад автора. Автор самостоятельно разработал дизайн исследования. Непосредственно автором проведено обследование и ведение больных с ожирением и нарушениями углеводного обмена

(первичный осмотр, через 3 месяца, 1, 3 и 5 лет после операции). Самостоятельно проведена 21 бариатрическая операция, более чем в 400 операциях принимал непосредственное участие. Операции проводились в клинике факультетской хирургии ПСПбГМУ им акад. И.П. Павлова, клинике МСЧ №122 им. Соколова, ГБ № 40 с непосредственным участием автора.

Структура и объем работы. Основные положения диссертации изложены на 134 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В 1 главе дан обзор литературы. Во 2, 3, 4, главах обобщены собственные исследования. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы содержит 135 источников, в том числе 100 - иностранных авторов. По материалам исследования опубликовано 32 научных работы, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лечение ожирения и снижение массы тела непосредственно влияет на степень выраженности нарушений углеводного обмена. 2. Рассматриваемые бариатрические операции в разной степени влияют на углеводный обмен, что требует индивидуального подхода в выборе оперативного вмешательства. 3. Эффективность рестриктивных операций, относительно коррекции нарушений углеводного обмена, непосредственно связана со степенью снижения массы тела. 4. Эффективность операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, в коррекции нарушений углеводного обмена, наблюдается к 1-1,5 годам после нее и непосредственно зависит от исходной массы тела, степени ее снижения и возраста пациента. 5. Эффективность операции лапароскопической продольной резекции желудка, в коррекции нарушений углеводного обмена, наблюдается в первые дни после операции и непосредственно зависит от степени, тяжести нарушений углеводного обмена. Операцию, с целью коррекции нарушений углеводного обмена, целесообразно применять у больных с начальными нарушениями углеводного обмена, в молодых возрастных группах. 6. Наибольшая эффективность в коррекции уровня гликемии наблюдается после комбинированных бариатрических операциях (желудочного шунтирования и билиопанкреатического шунтирования). 7. Бариатрические операции в разной степени являются эффективным методом снижения степени тяжести и/или даже ликвидации нарушений углеводного обмена, которые, в свою очередь, являются одним из показаний к их выполнению.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. Выраженность нарушений углеводного обмена оценивали согласно критериям Американской диабетической ассоциации (2004). Нормальной толерантности к глюкозе соответствовал уровень глюкозы сыворотки <5.6 ммоль/л натощак и <7,8 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой в процессе глюкозотолерантного теста (ГТТ). О НТГ говорили при повышении уровня гликемии до <7,0 ммоль/л натощак и до <11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой. Если уровень глюкозы сыворотки натощак превышал 7,0 ммоль/л и 11,1 ммоль/л через 2 часа после нагрузки глюкозой, то диагностировался СД. В результате обследования, из всех оперированных больных, сформирована группа, состоящая из 139 пациентов, с нарушениями углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, НТГ, СД 2 типа) которые подверглись в дальнейшем нашим исследованиям. Впоследствии больные были распределены на группы по видам оперативных вмешательств без учета терапии при НТГ и СД 2 типа На повторных визитах эффективность бариатрических вмешательств оценивалась по ниже перечисленным лабораторным критериям.

Все больные обследовались в соответствии с протоколом данного исследования, включающим оценку антропометрических данных, стандартные лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование гормонов щитовидной железы, кортизола и др.), биохимический анализ крови (печеночные пробы, билирубин, креатинин, электролиты, щелочная фосфатаза, белок, железо, кальций, С-пептид, НЬА1с, глюкоза, инсулин и др.), липидный спектр, ИМТ, % ЕВМ1Ь (% снижения избыточного индекса массы тела), индекс НОМА. Учитывая, что бариатрические операции выполнялись пациентам в возрастном промежутке от 18 до 64 лет, в репрезентативных группах результаты оценивались с учетом возраста. Условно были выделены молодая возрастная группа - до 40 (18-39) лет, и старшая возрастная группа - старше 40 (40-64) лет. Результаты лечения расценивались как удовлетворительные при достижении эугликемии и уровня НЬА1с ниже 6,5% в течение 1 года после операции, а также снижению дозировки или отмене приема пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина (частичная и полная компенсация СД 2 типа). Результаты считались неудовлетворительными при уровне НЬА1с выше 6,5%, продолжении приема антигипергликемических препаратов или необходимости в проведении повторных бариатрических вмешательств в связи с сохраняющимися метаболическими нарушениями, ассоциированными

с ожирением. У пациентов с СД после хирургического вмешательства решение об отмене или снижении дозы инсулина и/или сахароснижающих препаратов принимался индивидуально для каждого пациента совместно с эндокринологом.

Методика и технология применяемых операций

Все применяемые операции выполнялись лапароскопическим доступом с использованием стандартных стоек (Storz, Aesculap) и инструментов различных производителей. Операция ЛПРЖ заключалось в установке в кардиальном отделе желудка бандажа, который изготовлен из силикона и состоит из регулируемой манжеты, заполняемой жидкостью, соединительной трубки и порта, устанавливаемого подкожно. Посредством введения в систему через порт жидкости уменьшается просвет между сформированным «маленьким желудочком» и оставшейся частью желудка. Операция ЛПРЖ начиналась с мобилизации желудка по большой кривизне с помощью ультразвуковых ножниц, начиная в 3-4 см от привратника по направлению к углу Гиса и левой диафрагмальной ножке. После чего производилась резекция желудка сшивающими аппаратами на ширину калибровочного зонда с последующей перитоннзацией интракорпоральным швом. Объем вновь сформированного желудка составляет при этом около 60-80 мл. При выполнении операции ЛЖШ с помощью линейных сшивающих аппаратов, в кардиальном отделе, со стороны малой кривизны формировался "маленький" желудок, объемом до 40 мл и проводилась реконструкция тонкой кишки с формированием алиментарной петли (150 см) и билиопанкреатической петли (70 см), с формированием гастро-энтеро- и энтеро-энтероанастомозов. Во время операции ЛБПШ первым этапом выполнялась ЛПРЖ, с мобилизацией и пересечением двенадцатиперстной кишки на 2-3 см ниже привратника. Вторым этапом выполнялась реконструкция тонкой кишки с формированием алиментарной, билиопанкреатической и общей петель. Межкишечный анастомоз формировался в 75-100 см (длина общей петли) от илеоцекального угла. Длина алиментарной петли при БПШ - 200-230 см.

В ходе проведенного нами исследования, группа, состоящая из 139 (24,7%) больных 105 (75,5%) женщин и 34 (24,5%) мужчин различного возраста с нарушением углеводного обмена, за пятилетний срок наблюдений подвергнута анализу полученных результатов в соответствии с различными типами бариатрических вмешательств. Для оценки эффективности влияния операций на МТ и уровень гликемии

в качестве маркеров отобраны следующие показатели: ИМТ, глюкоза, инсулин, С-пептид, НЬА1с, % ЕВМЩ индекс НОМА до операции и в период наблюдения через 3 месяца, год, три года и пять лет после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности операции ЛРБЖ. Исходные данные соответствуют группе, состоявшей из 79 (56,8%) оперированных больных (31 - в возрасте до 40 лет и 48 - старше 40 лет), женщин 68 (86%), мужчин И (14%), и характеризующейся как однородная группа пациентов с нарушениями углеводного обмена.

При изучении динамики показателя ИМТ в различные сроки наблюдения среди пациентов без учета возраста и пола видно, что исходный ИМТ был 43,6 кг/м2, к 3-м месяцам - снизился до 39,1 кг/м2, к году - до 34,66 кг/м , где отмечается самое значительное снижение ИМТ. К 3-м годам масса тела стала восстанавливаться и соответствовала 36,41 кг/м2, к 5 годам ИМТ стал 37,5 кг/м2, при этом исходные цифры не достигнуты. В динамике уровень глюкозы (исходно 8,7 ммоль/л) к 3-м месяцам наблюдений уровень незначительно снизился до 8,18 ммоль/л, к году - до 7,45 ммоль/л (самое значительное снижение). К 3-м годам - стал вновь увеличиваться и соответствовал 7,94 ммоль/л, к 5 годам -8,36 ммоль/л и приблизился к исходным цифрам. Уровень инсулина (исходно 29,01 ткМЕ/мл) к 3-м месяцам наблюдений снизился до 28,17 ткМЕ/мл, к году - до 27,21 ткМЕ/мл (самое значительное снижение). К 3-м годам показатель стал вновь увеличиваться -29,69 ткМЕ/мл, к 5 годам - 29,75 шкМЕ/мл. Исходный уровень С-пептида соответствовал 2,55 нг/мл, к 3-м месяцам наблюдений снизился до 2,34 нг/мл, к году - до 2,24 нг/мл, к 3-м годам - 2,4 нг/мл, к 5 годам данная тенденция продолжилась и уровень показателя соответствовал 2,48 нг/мл. Рассматривая динамику уровня НЬА1с видно, что исходный показатель соответствовал 7,53%, к 3-м месяцам снизился до 7,2%, к году - до 6,79%, где отмечается самое значительное снижение этого показателя. К 3-м годам - стал вновь увеличиваться, достигнув к 5 годам 7,32%. Индекс НОМА имел соответствующую тенденцию (исходно - 11,85, через год -9,58, к 5 годам вырос до 11,58).

Среди пациентов в возрасте до 40 лет динамика показателей имела несколько лучшие результаты. Так, исходный ИМТ соответствовал уровню 45,5 кг/м , к 3-м месяцам наблюдений снизился до 39,62 кг/м2, к году - до 34,21 кг/м2, к 3-м годам - 35,35 кг/м2, а к 5 годам - 36,96 кг/м2. '

Оценка показателя % ЕВМ1Ь подтверждает данную тенденцию. Самый высокий % потери массы тела достигнут через 1 год после операции (59,21%). К 5 годам снизился до 41,59%. Уровень глюкозы (исходно 7,65 ммоль/л) максимально снизился к году наблюдений, к 5 годам показатель соответствовал 7,08 ммоль/л. Исходный уровень инсулина соответствовал 26,71 шкМЕ/мл, через год - 24,19 шкМЕ/мл, к 5 годам уровень показателя превысил исходное значение - 27,17 шкМЕ/мл. Уровень С-пептида, исходно равный 2,4 нг/мл, снизился к году -2,03 нг/мл, а к 5 годам - 2,21 нг/мл, превысив исходную величину. НЬА1с исходно соответствовал - 7,08 %, к году снизился до - 6,35 %, но к 5 годам - 6,88 %, приблизившись к исходной величине. Индекс НОМА исходно соответствовал 9,43, к году - 6,68, а к 5 годам - 8,67, приблизился к исходному уровню.

Среди пациентов старше 40 лет результаты были хуже. Так, ИМТ исходно соответствовал 42,62 кг/м2, к году снизился до 33,47 кг/м2, а к 5 годам - 38,11 кг/м2 масса тела увеличилась и % ЕВМ1Ь был максимально высоким в 1 год наблюдений -49,93%, к 5 годам снизился до 12,76%. Все остальные показатели имели ту же тенденцию. Уровень глюкозы с исходного значения - 9,47 ммоль/л, максимально снизился к году до -8,09 ммоль/л, к 5 годам - превысил исходные значения и соответствовал -

9.82 ммоль/л. Уровень инсулина исходно - 31,79 шкМЕ/мл, в год -29,3 шкМЕ/мл, в 5 лет превысил исходные значения - 32,71 шкМЕ/мл. С-пептид исходно - 2,6 нг/мл, в год - до 2,41 нг/мл, к 5 годам превысил исходные значения - 2,79 нг/мл. НЬА1с от исходного уровня (7,71 %) снизился к году - до 7,09 %, а к 5 годам - превысил исходные значения -

7.83 %. Индекс НОМА имел соответствующую тенденцию. Исходно соответствовал 14,10, снизился к году до 11,21, к 5 годам — 14,92, превысив исходные значения.

Таким образом, полученные результаты показывают, что имеется положительная динамика в контроле над уровнем гликемии в течение первого года наблюдений, затем показатели вновь ухудшаются, заболевание прогрессирует, а к 5 годам показатели, нередко превышают исходные уровни. Следовательно, с целью коррекции уровня гликемии операция ЛРБЖ имеет значительные ограничения в применении. Особенно такая тенденция характерна для пациентов в возрасте старше 40 лет, среди мужчин. Влияние операции ЛРБЖ на углеводный обмен в первый год наблюдения может быть связан со снижением МТ и уменьшением объёма висцеральных жировых депо. Наиболее значимое снижение МТ отмечается у пациентов женского пола, молодого возраста, с исходным ИМТ не превышающим 43 кг/м2 и в первые 3 года

наблюдений. При этом эффективность операции относительно воздействия на уровень гликемии, у пациентов молодой возрастной группы, наблюдается только в первые 3 года наблюдений и носит незначительный характер. Во всех остальных группах операция ЛРБЖ не влияет на уровень углеводного обмена. В дальнейшие сроки наблюдения (1-5 лет после операции) у части больных по разным причинам теряется рестриктивный эффект операции, происходят дисфункция регулируемого бандажа и восстановление массы тела, что нивелирует и без того невысокий антидиабетический эффект операции. Таким образом, основываясь на полученных результатах, можно утверждать, что существует прямая корреляционная связь между снижением массы тела и улучшением показателей углеводного обмена. Полученные результаты не позволяют рекомендовать данную операцию пациентам с нарушениями углеводного обмена, но в молодых возрастных группах, среди женщин, в индивидуальном порядке данный тип операции имеет определённую эффективность.

Оценка эффективности операции ЛПРЖ. Операция выполнена у 27 (19,4%) пациентов (15 женщин (55,5%) и 12 мужчин (44,5%)). Исходные данные характеризуются как однородная группа пациентов с нарушениями углеводного обмена, соответствующими СД 2 типа.

Результаты разнились в зависимости от возраста, в связи с чем анализировались группы больных, включающая мужчин и женщин до 40 и старше 40 лет. Так, показатель ИМТ в молодых возрастных группах исходно был равен 52,42 кг/м2, максимально снизился к 3-м годам наблюдения и соответствовал 25,3 кг/м2. Показатель % ЕВМИ. достиг максимальных значений через 3 года после операции и составил 97,92%. Исходный уровень глюкозы соответствовал 8,37 ммоль/л, с резким снижением показателя в первые 3-5 дней после операции, к 3-м годам соответствовал 4,65 ммоль/л. Инсулин исходно соответствовал 45,3, а к 3 годам - 16,07 ткМЕ/мл. НЬА1с исходно соответствовал 7,97%, к 3-м годам - 4,71 %. Индекс НОМА имел соответствующую динамику! Исходно соответствовал 17,27, а к 3 годам - 3,15, что указывает на эффективность операции в воздействии на уровень гликемии в молодых возрастных группах.

Среди пациентов старшей возрастной группы тенденция всех показателей имела одну закономерность: отчётливое улучшение всех показателей к 3 годам наблюдений, с тенденцией к замедлению процесса снижения массы тела и ухудшению показателей углеводного обмена к 5 годам наблюдений. У этой категории пациентов операция ЛПРЖ является эффективной в первые 2 года наблюдений, к 5-му году -

зффективность операции ухудшается. Соответственно операция имеет ограничения в применении. Таким образом, эффективность операции ЛПРЖ в снижении массы тела и воздействии на уровень гликемии наиболее значима в молодых возрастных группах, у пациентов женского пола, в первые 3 года наблюдений. При этом, эффективность операции, относительно воздействия на уровень гликемии, наблюдается уже в первые дни после нее, что не имеет достаточного объяснения. Вероятнее всего, такой эффект операции связан с переходом на низкокалорийное питание в первые дни после операции, и сохраняется весь период наблюдений, с незначительным ухудшением показателей к 5 годам. Полученные результаты позволяют рассматривать данную операцию в качестве лечения ожирения и нарушений углеводного обмена в правильно подобранных группах больных: пациенты с высокой комплаентностью, способные выполнять рекомендации по изменению режима питания и образа жизни, преимущественно молодого возраста с относительно невысоким ИМТ (до 48 кг/м2).

В результате было установлено, что в течение периода наблюдения у 40 больных по двум типам рестриктивных операций (ЛРБЖ и ЛПРЖ) результаты были неудовлетворительными. После операции ЛРБЖ -у 30 (38%) больных, после операции ЛПРЖ - у 10 (37%) больных. Худшие результаты получены в основном среди больных старших возрастных групп (старше 40 лет), преимущественно мужского пола. Влияние оперативных вмешательств на углеводный обмен прекращалось в основном между первым и вторым годами наблюдений после операции ЛРБЖ и после ЛПРЖ - между третьим и пятым годами наблюдений. Рестриктивные операции имеют в той или иной степени ограничения в коррекции нарушений углеводного обмена.

Оценка эффективности операции ЛЖШ. Исходные данные соответствуют группе, состоящей из 22 (15,8%) оперированных больных с ожирением и СД 2 типа - 12 женщин (54,5%) и 10 мужчин (45,5%). Женщин в возрасте до 40 лет - 5 и старше 40 лет - 7, мужчин в возрасте до 40 - 4, старше 40 лет - 6.

ИМТ среди женщин, при исходном показателе 52,8 кг/м2 к 5 годам наблюдения снизился до 26,79 кг/м2. Уровень глюкозы исходно -

11.30 ммоль/л, к 5 годам снизился до 5,49 ммоль/л. Уровень инсулина с исходного показателя - 37,66 ткМЕ/мл, к 5 годам снизился до

16.31 ткМЕ/мл. С-пептид с 3,26 нг/мл к 5 годам снизился до 1,57 нг/мл. НЬА1с исходно соответствовал 7,8%, а к 5 годам - 4,91%. Динамика индекса НОМА имела соответствующую тенденцию. Среди женщин в возрасте моложе 40 лет ИМТ исходно соответствовал уровню 50,62 кг/м2.

а к 5 годам - 21,3 кг/м2. Та же тенденция присуща и всем показателям, характеризующим уровень углеводного обмена. Так, исходно уровень глюкозы был 9,37 ммоль/л, а к 5 годам уменьшился до 4,90 ммоль/л. Уровень инсулина исходно был 35,65 ткМЕ/мл, а к 5 году 11,53 ткМЕ/мл. С-пептид снизился с 3,16 нг/мл до 1,36 нг/мл. НЬА1с исходно соответствовал 6,87 %, к 5 году - 3,92 %. Соответствующие значения получены по показателю индекс НОМА. Среди женщин в возрасте старше 40 лет отмечена та же тенденция, но с несколько менее выраженными значениями. ИМТ исходно соответствовал уровню 54,35 кг/м и к 5 годам - 30,71 кг/м2. НЬА1с исходно был 8,46 %, а к 5 годам стал 5,62 %. Индекс НОМА исходно был 22,1, а к 5 годам стал 5,46.

Среди мужчин исходный ИМТ был равен 50,4 кг/м2,' к 5 годам снизился до 27,6 кг/м2. Уровень НЬА1с исходно составлял 7,54%, к 5 годам уменьшился до 4,97%. Индекса НОМА исходно был 16,97, а к 5 годам - 4,18. Среди мужчин моложе 40 лет достигнуты лучшие показатели. ИМТ исходно был 47,84 кг/м2 и к 5 годам стал 21,67 кг/м2. Динамика показателей углеводного обмена была положительной весь период наблюдений. Так, НЬА1с исходно соответствовал 6,79 %, а к 5 годам - 4,42 %. Уровень индекса НОМА с исходного значения 12,09 к 5 годам снизился до 3,15. Среди мужчин старше 40 лет отмечена положительная динамика по всем показателям, но менее выраженная чем у мужчин молодой возрастной группы. Так, ИМТ с исходного уровня 52,1 кг/м к 5 годам снизился до 31,5 кг/м2. НЬА1с с исходного уровня 8,03% к 5 годам снизился до 5,35 %. Уровень индекса НОМА с исходного 20,23 снизился к 5 годам до 4,87.

Полученные результаты доказывают высокую значимость проведённых исследований в прогнозах применения операции В результате установлено, что эффективность операции ЛЖШ в снижении массы тела наиболее значима в молодых возрастных группах, вне зависимости от пола, в течение всего периода наблюдений. К 3-м годам темп снижения массы тела замедляется и в дальнейшем отмечаются стабильные показатели весь период наблюдения. Эффективность операции относительно воздействия на уровень гликемии у всех пациентов наблюдается уже с первых дней после операции до нормализации показателей - стойкая ремиссия (полная компенсация) СД 2 типа в течение всего периода наблюдений у 91% прооперированных пациентов.

Таким образом, операция ЛЖШ обладает значительной эффективностью в контроле над уровнем гликемии весь период наблюдений, особенно в молодых возрастных группах. Полученные

результаты позволяют рекомендовать данную операцию в качестве лечения нарушений углеводного обмена, что определяет эту операцию как «операцию выбора» в лечении СД 2 типа.

Оценка эффективности операции ЛБПШ основана на результатах обследования 11 (8%) больных с СД 2 типа. Женщин 10 (91%) - все старше 40 лет, 1 (9%) мужчина старше 40 лет. Небольшое количество пациентов в данной группе объясняется тем, что данная операция обладает наиболее выраженным мальабсорбтивным компонентом, требует «жесткого» контроля со стороны врача, максимальной комплаентности со стороны пациента, в связи с чем основным показанием для выбора данного типа хирургического лечения являлись выраженные метаболические расстройства, тяжёлое течение СД 2 типа, а также отсутствие или недостаточный эффект от первичной бариатрической операции. Все пациенты объединены в одну по возрасту и полу группу.

При оценке показателя ИМТ в различные сроки наблюдения выявлено, что исходный ИМТ соответствовал 58,2 кг/м2, к 3-м месяцам наблюдений снизился до 44,3 кг/м2, к 5 годам достиг 24,8 кг/м2. Динамика показателей, характеризующих углеводный обмен, носила отчётливо положительный характер. Исходный уровень глюкозы составлял 13,93 ммоль/л, к 3-м месяцам наблюдений снизился до 5,6 ммоль/л, к году - до 5,19 ммоль/л, к 5 годам - сохранился на уровне 5,1 ммоль/л. При оценке уровня инсулина видно, что исходный показатель был равен 52,37 шкМЕ/мл, к 3-м месяцам - снизился до 19,83 ткМЕ/мл, к году -18,79 ткМЕ/мл, к 5 - 17,71 ткМЕ/мл. С-пептид с исходного уровня 3,79 нг/мл, к 3-м месяцам - снизился до 1,72 нг/мл, к году - до 1,55 нг/мл, к 5 годам - до 1,48 нг/мл. Исходный НЬА1с был равен 8,38 %, к 3-м месяцам - снизился до 5,61 %, к году - 4,71 %, к 5 годам — до 4,48 %. Индекс НОМА снижается к 3-м месяцам наблюдений до 5,07 (по сравнению с исходным 32,39), к году - до 4,39, к 3-м годам наблюдения соответствовал 4,05, к 5 годам - 3,99.

Таким образом, в результате проведённых исследований установлено, что эффективность операции ЛБПШ в снижении массы тела значимая весь период наблюдений. Эффективность операции, относительно воздействия на уровень гликемии, у всех пациентов наблюдается уже с первых дней после нее, с нормализацией оцениваемых показателей - стойкая ремиссия (компенсация) СД 2 типа достигнута у 100% пациентов. Полученные результаты позволяют рекомендовать данную операцию в качестве лечения тяжелых нарушений углеводного обмена (субкомпенсацня и декомпенсация СД 2 типа на фоне лечения).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Эффект операции ЛРБЖ может быть связан со снижением МТ и непосредственно - со степенью ее снижения, тогда как эффект операции ЛПРЖ, относительно воздействия на уровень гликемии, происходит с первых дней после неё, что пока не имеет достаточного объяснения. По всей видимости, такой эффект операции ЛПРЖ связан с резким (шоковым) ограничением поступления питательных веществ в организм. Еще одним фактором, посредством которого рестриктивные операции оказывают своё воздействие, является то, что в процессе снижения массы тела уменьшается объем висцеральных жировых депо, являющихся источником поступления свободных жирных кислот в систему воротной вены в процессе липолиза. Кроме этого, помимо значительного гастроограничительного компонента операции ЛПРЖ имеется и другой важный эффект операции. Это удаление грелин-продуцирующей зоны фундального отдела желудка. Такая особенность выполнения операции способствует подавлению чувства голода, что дополнительно влияет на получение эффекта. Однако, роль грелина, относительно контроля над уровнем гликемии, в настоящее время досконально ещё не определена. Также изучается возможный инкретиновый механизм после этой операции.

Таким образом, в основе раннего эффекта операции ЛПРЖ в отношении улучшения показателей в коррекции углеводного объёма лежит не в снижении массы тела, как это было принято считать ранее, а «шоковый» переход больных на низкокалорийный рацион и лишь в последующем (к году и далее) эффект операции связан с уменьшением висцеральной жировой массы.

Влияние комбинированных операций (ЛЖШ и ЛБПШ) как на ожирение различной степени, так и на уровень гликемии является самым высоким и стойким весь период наблюдений у всех категорий оперированных пациентов. При этом имеется умеренная связь с полом и возрастом. Так, лучшие результаты достигаются в молодых возрастных группах, чаще среди женщин.

Обобщая полученные сведения, можно заключить, что фактор ожирения включается в патогенетическую модель формирования сопутствующей патологии (СД 2 типа, НТГ, нарушение гликемии натощак), что определяет коррекцию ожирения как патогенетически оправданный и один из важных этапов лечения больных с нарушениями углеводного обмена. Влияние бариатрических операций на степень

ожирения и на уровень гликемии варьирует. Самыми эффективными операциями являются ЛЖШ и ЛБПШ, что предполагает исключительную возможность для лечения и понимания СД 2 типа. Операции с шунтирующим компонентом потенциально могут представлять альтернативное лечение в тщательно подобранной группе больных с СД 2 типа, в частности при неэффективности медикаментозного лечения, в том числе и у больных с нормальной массой тела. Можно предположить ключевую роль шунтирования проксимального отдела тонкой кишки в улучшении течения СД 2 типа, не исключая, что неизученные механизмы, происходящие в начальных отделах тонкой кишки могут играть роль в патофизиологии заболевания. Тем не менее, эффект бариатрических операций в контроле над уровнем углеводного обмена еще не имеет должного объяснения, а такое быстрое и значительное разрешение СД 2 типа после них, нуждается в дальнейшем осмыслении.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных с нарушениями углеводного обмена имеет значительные ограничения в применении. С целью коррекции нарушений углеводного обмена среди женщин операция может применяться в молодых возрастных фуппах и при исходном ИМТ не выше 43 кг/м2, у мужчин данную операцию применять не целесообразно, ввиду ее неэффективности.

2. Лапароскопическая продольная резекция желудка в лечении больных с нарушениями углеводного обмена имеет свои ограничения. Операцию целесообразно выполнять пациентам для лечения ожирения и нарушений углеводного обмена в правильно подобранных, преимущественно молодых возрастных группах.

3. Лапароскопическое желудочное шунтирование обладает значительной эффективностью в контроле уровня гликемии и лечении СД 2 типа. Операцию целесообразно выполнять пациентам с нарушениями углеводного обмена.

4. Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование в лечении больных с нарушениями углеводного обмена обладает значительной эффективностью с достижением эугликемии и компенсации СД 2 типа в течение всего периода наблюдений. Операцию целесообразно рекомендовать пациентам со сверхожирением при наличии значительных нарушений углеводного обмена (субкомпенсацня и декомпенсация СД 2 типа на фоне лечения).

5. Применение рестриктивных операций на желудке с целью коррекции нарушений углеводного обмена имеют определённые ограничения. Комбинированные операции, по своему влиянию как на ожирение различной степени, так и на уровень гликемии является наиболее эффективными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведённые исследования и полученные результаты доказывают необходимость хирургической коррекции ожирения 2 и 3 степени, как наиболее эффективного, базового фактора воздействия как на ожирение, так и на уровень гликемии.

2. Для лечения морбидного ожирения и СД 2 типа предпочтение в выборе бариатрического вмешательства следует отдавать операции ЛЖШ. При тяжелом течении СД 2 типа - ЛБПШ.

3. Операцию ЛПРЖ целесообразно рассматривать для лечения ожирения и нарушений углеводного обмена в правильно подобранных группах пациентов, чаще - молодого возраста. В других случаях операцию можно рассматривать в качестве первого этапа лечения.

4. Операцию ЛРБЖ с целью коррекции нарушений углеводного обмена возможно применять у женщин молодого возраста и при исходном ИМТ не выше 43 кг/м2, не «сладкоежек», способных выполнять все рекомендации лечащего врача в течение всего периода наблюдения. У мужчин применение данной операции нецелесообразно.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фншман М.Б. Лапароскопические бариатрнческне и пластические операции в лечении метаболических нарушений / Фиш,май М.Б., Седов В.М., Куприн П.Е., Соловьёва М.О., Мужиков С.П.// Эндоскопическая хирургия. - М., 2010. - Том. 16, № 6. - С. 14-18 (из списка ВАК РФ).

2. Седов В.М. Хирургическая коррекция нарушений при комплексном лечении больных с метаболическим синдромом / Седов В.М., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Вестник хирургии им. Грекова. - Т. 170, № 2. -2011. - С. 31-37 (из списка ВАК РФ).

3. Фишман М.Б. Хирургические технологии в лечении больных с метаболическим синдромом / Фишман М.Б., Седов В.М.,

Куприн П.Е., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - Том IV, № 2. — 2011. - С. 247-252 (из списка ВАК РФ).

4. Фншман М.Б. Возможности хирургического лечения сахарного диабета 2 типа / Фишман М.Б., Соловьёва М.О., Мужиков С.П., Куприн П.Е., Ма Чие. // Вестник хирургии. - 2013. - Т. 172, № 1. -С. 111-115 (из списка ВАК РФ).

5. Фишман М.Б. Опыт лечения ожирения и метаболического синдрома / Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьёва М.О., Мужиков С.П., МаЧие. // Седьмой Российский симпозиум «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Екатеринбург, 2013. - С. 55-56.

6. Соловьёва М.О. Влияние бариатрических вмешательств на компоненты метаболического синдрома /Соловьёва М.О., Фишман М.Б., Дворянкин Д.В.// Международная НПК «Многопрофильная клиника 21 века. Современные технологии в эндовидеохирургии» Материалы конференции. Устный доклад. ФГБУ ВЦЭРМ МЧС России, 17-19 апреля. -СПб., 2013. - С. 205-208.

7. Фишман М.Б. Результаты хирургического лечения СД 2 типа / Фишман М.Б, Седов В.М., Куприн П.Е., Мужиков С.П., Соловьёва М.О., Ма Чие. // Всероссийский конгресс терапевтов к 180-ю выдающегося русского врача-терапевта С.П.Боткина. Материалы НПК с международным участием «Терапевтическая школа С.П.Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». Устный доклад. Сборник тезисов. СПб., 2012. - С. 128.

8. Фишман М.Б. Возможности метаболической хирургии в лечении основных составляющих метаболического синдрома /Фишман М.Б, Седов В.М., Куприн П.Е., Мужиков С.П., Соловьёва М.О. // Медицинский академический журнал. Материалы 2 научно-практического конгресса «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» Устный доклад. Сборник тезисов. СПб., 2012. -С. 82-83.

9. Седов В.М. Метаболическая хирургия в лечении сахарного диабета 2 типа / Седов В.М., Фишман М.Б, Куприн П.Е., Мужиков С.П., Соловьёва М.О.// Медицинский академический журнал. Материалы 2 научно-практического конгресса «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» Устный доклад. Сборник тезисов. СПб., 2012. -С. 78.

10. Фишман М.Б. Бариатрические вмешательства в лечении сахарного диабета 2 типа / Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьёва М.О.,

Мужиков С.П., Куприн П.Е. // Форум Коха- Мечникова, Берлин (Германия) и СПб (Россия). СЗГМУ им. И.И.Мечникова; Профессиональная медицинская ассоциация эндокринологов СПб. Опыт лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа в Германии и

России. Устный доклад. Сборник тезисов. СПб., 2012. -С. 17-21.

11. Седов В.М. Бариатрические вмешательства в лечении основных составляющих метаболического синдрома / Седов В.М., Фишман М.Б., Кащенко В.А., Соловьёва М.О., Мужиков С.П., Куприн П.Е. // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России М., 2012. -Т. 7, №1. - С.131-132.

12. Седов В.М. Комплексный подход в лечении пациентов бариатрического профиля / Седов В.М., Фишман М.Б., Куприн П.Е., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Альманах Института хирургии им! А.В.Вишневского. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М„ 2012. - Т 7, № 1. - С. 130-131.

13. Фишман М.Б. Первый опыт выполнения лапароскопических вмешательств с 3D визуализацией операционного поля /Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М., 2012. - Т. 7, № 1. - С. 129-130.

14. Фишман М.Б. Принципы выбора метода лечения больных в бариатрической практике / Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьёва М.О., Мужиков С.П., Куприн П.Е. // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы XV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М., 2012. - Т. 7, № 1. - С. 129.

15. Фишман М.Б. Бариатрическая хирургия в комплексном лечении основных составляющих метаболического синдрома / Фишман М.Б.; Куприн П.Е., Соловьёва М.О., Мужиков С.П.// Международная виртуальная интернет-конференция "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы". Сборник трудов - 2012. - С. 269-271.

16. Фишман М.Б. Комплексный подход в лечении ожирения и основных сопутствующих заболеваний / Фишман М.Б., Седов В.М., Куприн П.Е., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Международная виртуальная интернет-конференция "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы". Сборник трудов. - 2012. - С. 271-273.

17. Фишман М.Б. Основные принципы выбора того или иного метода лечения больных бариатрического профиля / Фишман М.Б., Седов В.М., Куприн П.Е.; Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Международная виртуальная интернет-конференция "Медицина

в XXI веке: тенденции и перспективы". Сборник трудов. - 2012. -С. 273-275.

18. Фишман М.Б. Первый опыт выполнения лапароскопических бариатрических операций с визуализацией операционного поля в ЗЭ формате / Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Шестой Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Калининград, 2011. - С. 63-64.

19. Фишман М.Б. Эффективность лапароскопической продольной резекции желудка в лечении основных составляющих метаболического синдрома / Фишман М.Б., Седов В.М., Кащенко В.А., Мужиков С.П., Соловьёва М.О. Куприн П.Е.// Шестой Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Калининград, 2011. - С. 65-66.

20. Фишман М.Б. Сравнительная оценка эффективности рестриктивных операций в лечении основных составляющих метаболического синдрома / Фишман М.Б., Седов В.М., Кащенко В.А., Мужиков С.П., Соловьёва М.О., Куприн П.Е.// Шестой Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Калининград, 2011. - С.64-65.

21. Седов В.М. Возможности и эффективность хирургического лечения ожирения и метаболического синдрома / Седов В.М., Фишман М.Б., Кащенко В.А., Соловьёва М.О., Мужиков С.П., Куприн П.Е.// Шестой Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». Анналы хирургии (приложение). Калининград, 2011. - С. 50-51.

22. Фишман М.Б. Метаболический синдром - возможности его лечения с помощью лапароскопических бариатрических операций / Фишман М.Б., Седов В.М., Кащенко В.А., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Альманах Института хирургии им. А.В.Вишневского. Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России. М., 2011. - Т. 6, № 1 (1).-С. 78.

23. Фишман М.Б. Лапароскопические бариатрические операции и их эффективность в лечении метаболических нарушений / Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // ГУ РНЦ хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН «Эндоскопическая хирургия» РАМН. 15-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2011. - С. 263-265.

24. Седов В.М. Новые возможности бариатрических операций в лечении метаболического синдрома / Седов В.М., Фишман М.Б., Кащенко В.А., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // XI съезд хирургов Российской Федерации. Материалы съезда. - М., 2011. - С. 302-303.

25. Фишман М.Б. Первый опыт применения эндовидеохирургической системой VIKING с 3D визуализацией [Электронный ресурс] / Фишман М.Б., Седов В.М., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // XI съезд хирургов Российской Федерации. 2011. 16 марта. URL: http://vvww.laparoscopy.ru/doktoru/view_thesis.php?id=2102&event_id=8

26. Фишман М.Б. Возможности хирургического лечения метаболического синдрома / Фишман М.Б., Седов В.М., Куприн П.Е., Соловьёва М.О., Мужиков С.П. // Профилактическая и клиническая медицина. НПК «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы». СПб 2010. -№3-4(36-37). -С. 229.

27. Седов В.М. Эпидемиологические характеристики метаболического синдрома в северо-западном регионе России / Седов В.М., Фишман М.Б., Соловьёва М.О., Мужиков С.П.// НПК «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы». Профилактическая и клиническая медицина. СПб, 2010. - № 3-4 (36-37). - С. 222.

28. Фишман М.Б. Комплексное лечение пациентов с применением бариатрических вмешательств / Фишман М.Б, Седов В.М., Куприн П.Е„ Мужиков С.П., Соловьёва М.О., Ма Чие. // КлЫчна xipypm. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. Киев, 2012. - №8 (833). - С. 43.

29. Фишман М.Б. Хирургическое лечение метаболического синдрома / Фишман М.Б, Седов В.М., Куприн П.Е., Мужиков С.П., Соловьёва М.О., Ма Чие. // Юншчна xipypm. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. Киев, 2012. -№ 8(833). - С. 44.

30. Фишман М.Б. Хирургический контроль уровня гликемии / Фишман М.Б, Седов В.М., Куприн П.Е., Мужиков С.П., Соловьёва М.О., Ма Чие. // КлЫчна xipypm. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов Киев 2012. -№ 8(833). -С. 44.

31. Фишман М.Б. Лапароскопические технологии с ЗД визуализацией операционного поля. Первый опыт / Фишман М.Б, Седов В.М., Куприн П.Е., Мужиков С.П., Соловьёва М.О., Ма Чие. // Юншчна xipyprm. Материалы 5-й НПК с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». Устный доклад. Сборник тезисов. Киев, 2012. - № 8 (833). -С. 45.

32. Fishman М.В. Surgical methods in correction of glycaemia / Fishman M.B., Soloviova M.O., Chie Ma. // 6th Congress of the IFSO and Metabolic Disorders, European Chapter. - Brussels, Belgium. - 2014. Poster report № 00225.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГТТ - глюкозо-толерантный тест

ИзМТ - избыточная масса тела

ИМТ - индекс массы тела

ЛБПШ - лапароскопическое билнопанкреатическое шунтирование

ЛЖШ - лапароскопическое желудочное шунтирование

ЛПРЖ -лапароскопическая продольная резекция желудка

ЛРБЖ - лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка

МО - морбидное ожирение

МС - метаболический синдром

МТ - масса тела

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

СД - сахарный диабет

%EBMIL - процент снижения избыточного индекса массы тела

HbAlc - гликированный гемоглобин

НОМА - (HOMA-1R - Homeostasis Model Assessment

of Insulin Resistance) - индекс инсулинорезистентности

Подписано в печать 02.12.14. Авт. л. 1,0 Уч-изд. л. 1,85. Усл. печ. л. 1.5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 983/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого. 6-8 Издательство СПбГМУ