Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Эффективность панкреатобилиарного шунтирования в коррекции метаболических нарушений у больных крайними степенями ожирения



Степанов Руслан Алексеевич

004693234

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАНКРЕАТОБШ1ИАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ КРАЙНИМИ СТЕПЕНЯМИ ОЖИРЕНИЯ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медиципских наук

2 /} ИЮН 2010

Пермь 2010

004608234

Работа выполнена в Государственном образовательном учрежден» высшего профессионального образования «Пермская государственная мед] цинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства г здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Котельникова Людмила Павловна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Яшков Юрий Иванович

«Центр эндохирургии и литотрипсии» г. Москва

доктор медицинских наук, профессор Черкасов Владимир Аристархович ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени акад! мика Е.А. Вагнера Росздрава».

Ведущая организация: Государственное образовательное учрежден! высшего профессионального образования «Уральская государственная мед! цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социал] ному развитию»

Защита диссертации состоится июня 2010 г. в 10.00 часов на заа дании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном образов; тельном учреждении высшего профессионального образования «Пермскг государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Ф< дерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по aj ресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермскг государственная медицинская академия им.ак. Е.А. Вагнера Росздрава» г адресу: 61400, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26, а с авторефератом - i сайте академии www. psma. ru. Автореферат разослан $г.%> мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Малютина Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний. Во многих индустриально развитых странах за последнее десятилетие число больных со значительным избытком массы тела увеличилось вдвое. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение эпидемией XXI века. Более миллиарда человек на планете имеют избыточный вес. В России около 40% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 26% - избыточную массу тела, что приводит к сокращению продолжительности жизни и требует значительных экономических затрат общества (Дедов И.И., 2004; Егиев В.Н., 2004; Ротейберг Г.Е., 2007). По данным ВОЗ, повышение индекса массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 увеличивает риск внезапной смерти в 2 раза (Дедов И.И., 2004; Седлецкий И.Ю., 2005; Buchwald Н„ 2004). В развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8-10% от всех затрат на здравоохранение (Deitel М„ 2002, Flegal K.M., 2002).

Стремительно увеличивается количество заболеваний, ассоциированных с ожирением (Алексеева О.П., 2009; Мамедов М.Н., 2006). Сочетание абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушение углеводного обмена и артериальной гипертензии формирует метаболический синдром, который ускоряет развитие сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы многие исследователи предлагают расширить его рамки, включив в качестве составляющих также стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и синдром об-структивного апноэ во сне (Алексеева О.П., 2009; Бугрова С.А., 2004; Ротейберг Г.Е., 2005; Мамедов М.Н., 2006). НАСГ - самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны морфологические проявления, подобные изменениям при алкогольном гепатите, однако, эти пациенты не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени. По данным литературы, стеатогепатит диагностируют в 15-30% у больных с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2, а частота развития цирроза печени на фоне НАСГ соответствует таковой на фоне алкогольного гепатита (Богомолов П.О., 2006; Буеверов А.О., 2006). Изучению зависимости тяжести патологии печени от избытка массы тела уделено недостаточно внимания.

Потеря 20-30% избытка массы тела позволяет предупредить развитие или значительно уменьшить проявления метаболического синдрома и сопутствующих заболеваний, что положительно сказывается на качестве и продолжительности жизни (Седлецкий И.Ю., 2005; Яшков Ю.И., 2004). Однако добиться устойчивого снижения веса у пациентов крайними степенями ожирения достаточно сложно. Консервативное лечение снижает избыточную массу тела на 5-7%, применение интрагастрального баллона - на 10-15%, а хирургическое лечение - на 50-85%. (Егиев В.Н., 2004; Седлецкий И.Ю., 2005; Яшков Ю.И., 2004; Gadde K.M., 2003; Samaha F.F., 2003). Морбидное ожирение служит показанием к выполнению бариатрических операций. Известно много вариантов хирургических вмешательств, каждое из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. Кроме того, эффек-

тивность хирургического лечения ожирения зависит от многих факторов, среди которых нарушения гормонального фона, вид и технические особенности операций. Поиск предикторов значительного снижения веса при использовании интрагастральных баллонов и бариатрических операций остается актуальной проблемой.

Цель исследования: оценить эффективность коррекции метаболических нарушений у больных крайними степенями ожирения после панкреато-билиарного шунтирования (ПБШ).

Основные задачи исследования

1. Определить наличие и выраженность метаболических нарушений у больных крайними степенями ожирения в зависимости от исходного индекса массы тела.

2. Изучить эффективность применения интрагастрального баллона у пациентов с избытком массы тела и различными степенями ожирения.

3. Оценить состояние печени до и после панкреатобилиарного шунтирования.

4. Определить эффективность панкреатобилиарного шунтирования для снижения массы тела и коррекции метаболических нарушений в зависимости от исходной массы тела, пола, возраста пациента, длины общей петли, найти предикторы значительного снижения индекса массы тела для данной операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Частота развития метаболического синдрома, а также наличие и тяжесть стеатоза печени, неалкогольного стеатогепатита у больных крайними степенями ожирения прямо пропорциональны индексу массы тела. Ультразвуковые критерии оценки состояния печени имеют положительные корреляции с данными морфологического исследования ткани печени и могут применяться для мониторинга состояния печени до и после операции.

2. Эффективность интрагастральных баллонов зависит от исходной массы тела пациента, пола, сроков нахождения баллона в желудке и повторных установок.

3. Предиктором эффективности снижения избытка массы тела, степени коррекции метаболического синдрома, стеатоза печени и активности неалкогольного стеатогепатита служит исходная масса тела пациента. Процент потери избыточной массы тела (% Е\УЬ) и процент потери избыточного индекса массы тела (% ЕВЬ) выше у больных морбид-ным ожирением по сравнению с пациентами супер-и суперсуперожи-рением, что приводит к лучшей коррекции метаболического синдрома и состояния печени.

4. При проведении пожизненной заместительной терапии панкреатоби-лиарное шунтирование не приводит к развитию тяжелых дефицитных состояний. У больных с индексом массы тела > 40 кг/м2 похудание происходит в большей степени при длине общей петли 50-70 см, а

частота развития и тяжесть дефицитных состояний одинакова с таковыми при длине общей петли 80-100 см.

Научная новизна работы Предоперационное обследование больных крайними степенями ожирения показало, что чем выше ИМТ, тем больше сопутствующих заболеваний и чаще встречается метаболический синдром, причем с большим количеством компонентов, однако их тяжесть не имеет прямой зависимости от избытка массы тела. Тяжесть стеатоза по УЗИ и по результатам морфологического исследования биоптатов печени, а также активность НАСГ прямо пропорциональны ИМТ.

На основании корреляционного анализа результатов УЗИ и морфологического исследования установлено, что видимость внутрипеченочных портальных вен, желчных протоков, капсулы печени и диафрагмы по данным УЗИ достоверно отражают наличие и тяжесть стеатоза печени как до операции, так и в отдаленном периоде после ПБШ.

Изучена эффективность применения интрагастрального баллона с жидкостным наполнением в зависимости от исходной массы тела, пола, возраста, длительности нахождения в желудке. Установлено, что интрагастральные баллоны наиболее эффективны у женщин с ИМТ до 40 кг/м2 при длительности нахождения в желудке до 6 месяцев. Эффективность данного метода лечения ожирения от возраста больных не зависит.

Изучена эффективность ПБШ и коррекция метаболического синдрома у больных морбидным ожирением, суперожирением и суперсуперожирением. Процент потери избытка массы тела (% EWL) и избытка ИМТ (% EBL) выше у больных морбидным ожирением по сравнению с пациентами супер-и суперсуперожирением. Коррекция метаболического синдрома и уменьшение степени стеатоза печени, активности НАСГ были также прямопропорцио-нальны степени снижения массы тела. Основным предиктором исхода ПБШ служит исходный ИМТ.

При обследовании больных в отдаленном периоде в сроки от 1 года до 10 лет установлено, что ПБШ не приводит к развитию тяжелых дефицитных состояний при проведении заместительной терапии. Эффективное похудание у всех больных крайними степенями ожирения происходит при длине общей петли 50-70 см, а развитие и тяжесть дефицитных состояний одинаково с таковыми при длине общей петли 80-100 см.

Практическая значимость работы Проведенное исследование позволяет прогнозировать эффективность как интрагастрального баллона, так и ПБШ в зависимости от исходной массы тела, пола, длины общей петли, индивидуализировать выбор лечения у больных крайними степенями ожирения. Чем меньше исходная масса тела, тем лучше будет результат установки интрагастрального баллона и бариатриче-ской операции - больше процент потери избыточной массы тела, эффективная коррекция метаболического синдрома и состояния печени. Предложены критерии ультразвуковой оценки состояния печени до и после операции.

Возможность развития дефицитных состояний после ПБШ служит показанием к диспансерному наблюдению и пожизненной заместительной терапии.

Внедрение результатов исследования Практические рекомендации по отбору больных для постановки интра-гастрального баллона и оперативного лечения в объеме ПБШ, предоперационному обследованию, техническим особенностям ПБШ и диспансерному наблюдению пациентов с крайними степенями ожирения после ПБШ внедрены в работу 1-го и 2-го хирургических отделений, поликлиники Пермской Краевой клинической больницы. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС для преподавания интернам, ординаторам и хирургам.

Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава», номер государственной регистрации 0120.0800815.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Санкт-Петербург, 2004г.), IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007г.), XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008г), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2008г, 2009г), V Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений» (Самара, 2009г.).

Работа обсуждена на совместном заседании научно - координационного совета по хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава 6 мая 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществлял курацию 28 больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовал в 15 операциях в качестве ассистента. Провел диспансерное наблюдение за 30 пациентами в течение последних 4-х лет. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 27 таблицами, 34 рисунками и 3 формулами. Библиографический указатель ли-

тературы содержит 191 наименования, из них 101 - отечественный и 90 -иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздра-ва» на базе первого и второго хирургических отделений Пермской Краевой клинической больницы (ПККБ) и клиники «Евромед». С 1999 по 2009 год пролечено 125 больных с различными степенями ожирения. Мужчин было 40, женщин - 85. Возраст колебался от 19 лет до 63 лет и в среднем составил 40,13 ± 9,03 года. Большинство пациентов были трудоспособного возраста. Соотношение мужчин и женщин было 1 : 2.

Индекс массы тела варьировал от 26,25 до 75,3 кг/м2 и в среднем составил 42,48 ± 9,41 кг/м2. Среди обследованных с избытком массы тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2) - 6 чел, с ожирением I ст (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2) - 17 чел, с ожирением II ст (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2) - 32 чел, с ожирением III ст или мор-бидным ожирением (МО) (ИМТ 40-49,9 кг/м2) - 47 чел и супер-и суперсу-перожирением (ИМТ > 50 кг/м2) - 23 чел.

Рис. 1. Способы коррекции избыточного веса.

С целью снижения избыточной массы тела 85 больным был установлен интрагастральный баллон (ИГБ). Мы использовали два вида ИГБ: у 10 - BIB-System (США) и у 75 - Perfect Shape (Россия). Остальным 40 пациентам с ИМТ > 40 кг/м2 выполнена комбинированная бариатрическая операция пан-креатобилиарного шунтирования по методике N. Scopinaro, которая сочетает в себе рестриктивный и шунтирующий эффекты (рис. 1.).

Пациенты поступали для хирургического лечения после обследования в поликлинике ПККБ. У них подробно изучали анамнез заболевания, оценивали его длительность. Особое внимание обращали на наличие сопутствующих заболеваний. У всех больных с ИМТ > 40 кг/м2 имелись те или иные метаболические нарушения. Для подтверждения метаболических нарушений мы использовали критерии постановки метаболического синдрома, предложенные Всероссийским научным обществом кардиологов в 2007 г.

Всем больным выполняли комплексное обследование, включающее общеклинические, специальные лабораторные, инструментальные методы исследования и консультации специалистов.

Определяли антропометрические параметры пациентов. Измеряли рост с точностью до 0,5 см, массу тела с точностью до 0,1 кг, объем талии и объем бедер с точностью до 0,5 см. Рассчитывали индекс массы тела.

Общеклинические рутинные методы исследования включали общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, общий билирубин, глюкоза, амилаза, креатинин), липидный спектр.

Исследование гормонального фона большинству пациентов проведено минимальным набором диагностических тестов. В сыворотке крови исследовали концентрацию кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ) и лептина.

В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиография (ЭКГ), рентгеноскопия органов грудной клетки и ЖКТ, ФГС, УЗИ органов брюшной полости, спирография. При наличии сопутствующей патологии проводили консультативный осмотр узкими специалистами (эндокринолог, кардиолог, гинеколог, анестезиолог).

Проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиарной системы с оценкой степени стеатоза печени. Для исключения вирусной этиологии поражения печени у всех больных были проведены серологические исследования с определением маркеров вирусных гепатитов В и С. Особое внимание уделялось употреблению алкоголя и его дозам (путем опроса больных и их родственников). В исследование не включались лица, употребляющие суррогаты алкоголя и/или гепатотоксичные препараты.

Для постановки диагноза стеатоза до операции мы использовали УЗ -критерии, предложенные R-J. Liang и соавторами в 2007 году - эхогенность паренхимы печени, УЗ - видимость стенки желчного пузыря, средних и крупных внутрипеченочных протоков, внутрипеченочных портальных вен, диафрагмы и капсулы печени, которые оценивали по 3 - х балльной шкале (1 балл - хорошая видимость, 2 балла - видимость затруднена и 3 балла -структуры не видны). По наличию и тяжести признаков различали 3 степени стеатоза печени. При первой стадии находили незначительное повышение эхогенности печени. Стенки средних и крупных внутрипеченочных портальных вен и диафрагма доступны осмотру. При второй стадии отмечали умеренное повышение эхогенности печени, стенки внутрипеченочных портальных вен не определялись, за исключением долевых и сегментарных вен (1-2 порядка). Диафрагма визуализировалась. При третьей стадии обнаруживали выраженное повышение эхогенности печени, а внутрипеченочные портальные вены и диафрагма не прослеживались. Результаты ультразвукового исследования печени сравнили с данными интраоперационной биопсии. Через 2 года после ПБШ повторно оценивали тяжесть стеатоза по УЗИ.

Для морфологической оценки состояния печени интраоперационно у 18 пациентов выполнили ее краевую биопсию. Исследования биоптатов печени выполнены на базе патоморфологического отделения ПККБ (зав. отделением

Н.В. Зотова) и консультированы к.м.н., доц. Ф.А. Шиловой. Степень стеатоза и выраженность фиброза оценивали по классификации E.Brunt (2000), активность стеатогепатита - по Knodell (1981).

Все больные после ПБШ находятся на диспансерном учете 2 года, т.к. потеря веса происходит в течение этого времени. После операции осмотры проводятся 1 раз в 6 месяцев, затем 1 раз в год. Эффективность лечения оценивали по проценту потери избыточной массы тела (% EWL) и проценту потери избыточного ИМТ (% EBL) раздельно у мужчин и женщин, кроме того, в зависимости от степени ожирения. Для расчета % EWL использовали формулу:

утеренная масса тела (кг)

%EWL =-—- , ч х 100%

исходная избыточная масса тела (кг)

Исходную избыточную массу тела вычисляли путем вычитания из массы тела на момент осмотра идеальной массы тела. Цифры идеальной массы тела брали из таблицы роста и веса метрорполитан 1983.

Для расчета % EBL:

IMT до операции ( кг/м2) — ИМТ на момент осмотра (кг/м')

%EBL =---——-—-2-т---jT-х 100%

1ШТ до операции (кг/м J — 25 (кг/м )

Накопление, обработку и анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методами одномерного статического, кластерного и факторного анализов (Excel 2003, Statistics for Windows 6.0 и STATISTICA 6.0 (StatSoft,USA)). Результаты статистической обработки консультированы к.м.н. Е.В.Зубовым.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Потеря массы тела при применении интрагастрального баллона колебалась от 1,5 до 30 кг и в среднем составила 11,42 ± 5,68 кг, а % EWL и % EBL

- 27,55 ± 14,91% и 35,24 ± 24,39%, соответственно. По данным литературы, процент потери избыточной массы тела при этом способе лечения варьирует от 15% до 31%. Мы оценивали эффективность ИГБ в зависимости от исходного ИМТ, отдельно у женщин и мужчин и в зависимости от сроков нахождения его в желудке. По ИМТ бьши выделены две группы больных: 1 группа

- 55 чел с ИМТ < 40 кг/м2 и 2 группа - 30 чел с ИМТ > 40,0 кг/м2 (причем 4 чел со сверхожирением). Время нахождения баллона в желудке варьировало от 3 до 12 мес и в среднем составило 8,06 ± 1,87 мес. Однако у 71 (83,53%) пациентов он оставался в желудке от 7 до 12 мес.

При сравнении результатов лечения больных оказалось, что пациенты с ИМТ > 40кг/м2 в среднем теряли большую массу тела и ИМТ. Однако, % EWL и % EBL были меньше, чем у больных с ИМТ < 40кг/м2. Женщины несколько эффективнее худеют, чем мужчины, однако, разница была не достоверной (р = 0,467). По данным Егиева Н.В., лучше худеют мужчины. Эффективность ИГБ при любой массе тела была выше в первые 6 мес, чем при более длительном нахождении баллона в желудке, хотя разница была статистически недостоверной. При повторных установках значительного снижения массы не получено. В промежутках между курсами лечения масса

тела восстанавливалась до исходного. ИГБ устанавливали в качестве предоперационной подготовки перед ПБШ по методике N. Бсоршаго. Результаты получили различные. Снижение массы тела колебалось от 7 кг до 30 кг.

Больным с крайними степенями ожирения (40 чел.) нами выполнено панкреатобилиарное шунтирование с последующим диспансерным наблюдением. При этом у 21 пациентов диагностировано МО, у 14 - суперожирение (СО) и у 5 суперсуперожирение (ССО). Все больные до операции жаловались на избыточную массу тела. Избыточную массу тела с детства отмечали все пациенты. Однако только 21 пациент целенаправленно обратился в нашу клинику с целью похудеть с помощью бариатрической операции. Все пациенты имели от 2 до 7 сопутствующих заболеваний, связанных с избыточной массой тела, среди которых чаще всего встречались: гипертоническая болезнь - у 30, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2 типа - у 18, хронический гастрит, подтвержденный гистологическим исследованием - у 14, грыжи передней брюшной стенки - у 13, варикозная болезнь нижних конечностей - также у 13 и ЖКБ - у 12. Чем выше ИМТ, тем чаще встречались артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, грыжи передней брюшной стенки, желчнокаменная болезнь и деформирующий остеоартроз. До и после операции мы оценивали тяжесть метаболических нарушений и изучали состояние печени с помощью биохимического анализа крови, УЗИ и гистологического исследования интраоперационных биоптатов печени.

По результатам нашей работы, метаболические нарушения были выявлены у 70% пациентов с крайними степенями ожирения и проявлялись сочетанием трех и более его составляющих в зависимости от величины избытка массы тела. При МО нарушения диагностированы у 61,90% больных, при чем 3 его компонента обнаружены - у 38,46%, 4 - у 23,07%, 5 - у 23,07% и 6 - у 15,38%. При СО и ССО у 78,94% пациентов присутствовали метаболические изменения, причем 3 компонента обнаружены у 26,66%, 4 - у 13,33%, 5 - у 26,66% и все 6 признаков - у 33,33%. У 30 пациентов перед операцией диагностирована артериальная гипертония 2-Зст. по уровню АД. Изменения в углеводном обмене диагностировано у 18 больных. Уровень АД и тяжесть нарушений углеводного обмена не зависели от возраста, массы тела и ИМТ, но чаще встречались при СО и ССО, что совпадает с данными других авторов. При анализе липидного спектра отмечено увеличение уровня ТГ, ЛПНП в обеих группа, несколько большее во 2 группе, хотя различия были статистически не значимы. Метаболические нарушения чаще встречались у больных с ИМТ < 50 кг/м2, что совпадает с данными литературы. Следует отметить, что, по нашим данным, их тяжесть не имела прямой корреляции с избытком массы тела. По-видимому, здесь имеет значение не только величина массы тела, но и длительность анамнеза ожирения. Кривцова Е.В. и соавторы (2009г) также отмечают, что больные с предожирением и 1 степенью ожирения имеют более выраженные метаболические изменения, чем пациенты со 2 и 3 степенью ожирения.

Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы выполнено 87,5% пациентам. У всех обследованных выявлен стеатоз печени и поджелудочной железы различной степени выраженности. По результатам УЗ - исследования у 60% больных МО диагностирована 1 степень стеатоза, у 33,33% - 2 степень и у 6,67% - 3 степень. У пациентов супер-и суперсуперожирением 1 степень - у 15,78%, 2 и 3 степени - у 42,10%, соответственно. Получены положительные корреляции средней величины между ультразвуковой видимостью стенки желчного пузыря, стенок внутрипеченочных портальных вен, внутрипеченочных желчных протоков, капсулы печени, диафрагмы и степенью стеатоза по данным УЗИ и степенью стеатоза, тяжестью НАСГ и индексом гистологической активности, определяемые при морфологическом исследовании ( 11 = 0,498 -0,752 р = 0,035 - 0,000). Изменения эхогенности ткани печени по УЗИ корреляции с морфологическими признаками не имели (таб. 1).

Таблица 1.

Взаимосвязь ультразвуковых признаков стеатоза печени и результатов мор-

фологического исследования биоптатов.

СС по морфологии НАСГ ИГА

ВСЖП Ы=0,547 р=0,028 11=0,717 р=0,001 11=0,752 р=0,000

ВСВПВ 11=0,498 р=0,035 11=0,535 р=0,022 11=0,504 р=0,0302

ВВПЖП 11=0,498 р=0,035 11=0,535 р =0,022 К=0,504 р=0,032

ВКП 11=0,663 р=0,022 11=0,652 р=0,003 Я=0,666р=0,002

ВД 11=0,588 р=0,010 11=0,586 р=0,010 11=0,645 р=0,003

СС по УЗИ 11=0,528 р=0,023 11=0,576 р=0,012 11=0,589 р=0,010

СС по УЗИ - степень стеатоза по УЗИ; СС по морфологии - степень стеатоза по морфологии; ВСЖП - визуализация стенки желчного пузыря; ВСВПВ - визуализация стенок внутрипеченочных портальных вен; ВВПЖП - визуализация внутрипеченочных желчных протоков; ВКП - визуализация капсулы печени; ВД - визуализация диафрагмы; НАСГ - степень тяжести НАСГ; ИГА - индекс гистологической активности.

Во время операции мы формировали общую петлю длиной 50-70 см или 80-100 см и оценили эффективность. Половине больных (18 чел) интраопера-ционно выполнили краевую биопсию печени. При морфологическом исследовании интраоперационных биоптатов печени у всех пациентов обнаружены признаки стеатоза, фиброза, а также некрозы гепатоцитов и клеточная инфильтрация портальных трактов, печеночных долек различной степени выраженности, на основании которых диагностирован неалкогольный стеа-тогепатит (НАСГ). У большинства больных МО диагностирована жировая дистрофия 1 степени (4 чел), 2 степени -у 2 чел, 3 степени - у 1 чел. Индекс гистологической активности (ИГА) составил - 5,0 ± 1,91. У большинства пациентов сверхожирением диагностирована жировая дистрофия 3 степени (7 чел), 1 степени - у 2 больных, а индекс гистологической активности был равен - 6,71 ±3,63 (таб. 2).

Нами обнаружена зависимость тяжести стеатоза и активности НАСГ от степени ожирения при ИМТ более 40 кг/м2. Чем выше ИМТ и масса тела больного, тем тяжелее степень жировой дистрофии (К = 0,473 р = 0,022 и И =

0,514 р = 0,012) и активнее НАСГ (И = 0,588 р = 0,003 и Я = 0,596 р = 0,002). Кроме того, установлена сильная положительная корреляция между тяжестью стеатоза и активностью НАСГ. Чем выше степень стеатоза, тем выше ИГА (Я = 0,59 р = 0,009).

Таблица 2.

Морфологическая характеристика поражения печени при ожирении в за-

висимости от массы тела.

группа стеатоз НАСГ (активность) ИГА

1 ст 2 ст 3 ст м с У т

Морбидное ожирение п = 9 4 3 2 4 3 2 5,3+2,1

Сверожирение п = 9 2 7 1 3 3 2 10,6±4,0

Всего п= 18 6 3 9 5 6 5 2

уровень достоверности р-0,028

активность НАСГ: м - минимальная; с - слабовыраженная; у - умеренная; т - тяжелая.

Результаты нашей работы подтверждают возможность использования УЗИ в дооперационной диагностике стеатоза и НАСГ, хотя для получения более достоверных результатов необходимы дальнейшие исследования.

При анализе результатов ПБШ у 40 больных выявлено, что потеря массы тела после операции происходила в течение 2 лет: значительная в первый год от 27 до 75 кг и небольшая - от 18 кг до прибавки 28 кг в течение второго года. За два года потеря массы тела составляет от 26 до 80 кг. У больных МО потеря массы тела за 1 год составила в среднем на 43,14 ± 11,20 кг, а за 2 года - в среднем на 44,78 ± 10,02 кг. У пациентов СО и ССО за 1 год масса тела снизилась среднем на 50,36 ± 14,95 кг, а за 2 года - в среднем на 52,90 ± 14,92 кг. Затем масса тела стабилизировалась и последующем менялась в зависимости от соблюдения низкокалорийной диеты на 1,5 - 10 кг в плюс или минус.

К концу первого года ИМТ в среднем снизился на 17,18 ± 4,63 кг/м2, к концу второго года - на 17,79 ± 4,67 кг/м2. У больных с МО потеря ИМТ к концу первого года составила 15,73 ± 3,82 кг/м2, к концу второго года - 16,37 + 3,59 кг/м2. Через 2 года после ПБШ 8 пациентов имели ИМТ меньше 30 кг/м2, т.е. произошла нормализация веса. У больных сверхожирением ИМТ в течение 1 года снизился на 18,74 ± 5,05 кг/м2 и на 19,59 ± 5,40 кг/м2 к концу второго года. Все больные СО и ССО в результате операции перешли в группу МО. Однако, при подсчете %EWL и %EBL через 1 и 2 года после ПБШ оказалось, что пациенты МО в среднем теряли больший процент, чем со сверхожирением.

Мы отдельно оценивали эффективность ПБШ в зависимости от длины общей петли. За первый год больные МО и сверхожирением худели эффективнее при длине общей петли 80 - 100 см, по сравнению с больными с длиной общей петли 50 - 70 см. Однако в течение второго года у половины па-

циентов при длине общей петли 80 - 100 см отмечали прибавку в весе от 1 до 28 кг, чего не было при длине 50 - 70 см. К концу второго года процент потери избыточной массы тела и избыточного ИМТ при длине общей петли 50-70 см стали выше, чем при 80-100 см.

При анализе эффективности в зависимости от исходного ИМТ оказалось, что петля длиной 80 - 100 см дает хороший результат у больных МО в течение 1 года после ПБШ, хотя в течение второго года также отмечается прибавка в весе. У больных СО и ССО лучше использовать общую петлю длиной 50 - 70 см. Таким образом, при длине общей петли 50 -70 см идет плавное и устойчивое снижение веса в обеих подгруппах. Частота и тяжесть дефицитных состояний одинаковы как при длине общей петли 80 - 100 см, так и при длине 50-70 см.

Провели анализ отдаленных результатов в зависимости от степени ожирения раздельно у мужчин и женщин. Оказалось, что % EWL и % EBL через 1 и 2 года после ПБШ у женщин с МО выше, чем у СО и ССО. По сравнению с мужчинами, женщины, страдающие МО в течение 1 года, худели больше.

У 11 (27,5%) пациентов в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнения. Анастомозит диагностирован у 5 больных, се-рома - у 5, нагноение послеоперационной раны - у 2 и микронесостоятельность культи ДПК - у 1. Последние два вида осложнений развились у больных со сверхожирением. При осмотре через 1-2 года у 14 (35,0%) больных из 40 обнаружили послеоперационные грыжи. Ранние и поздние послеоперационные осложнения чаще встречались у пациентов СО и ССО (таб. 3).

Таблица 3.

Ранние и поздние послеоперационные осложнения._

Послеоперационные осложнения

Ранние Поздние

Группа Анастомозит Серома Нагноение раны i Несостоятельность культи ДПК Послеоперационная грыжа

Морбидное ожире- 2 1 4

ние

Супер - и суперожирение 2 5 2 1 10

Несмотря на то, что избыток массы тела сохранялся у большинства больных, кроме 9 из группы МО, достигших ИМТ< 30 кг/м2, все отметили значительное улучшение самочувствия, сна, уменьшение болей в спине и нижних конечностях.

После хирургического лечения у 27 пациентов артериальное давление нормализовалось без коррекции гипотензивными препаратами, а у 3 - снижена дозировка гипотензивных препаратов. Эффективная коррекция АД произошла у больных МО (р = 0,000). У 14 больных после ПБШ углеводный обмен нормализовался, а у 3 чел СД 2 типа средней степени тяжести перешел в легкую форму. Лишь у 1 пациента со сверхожирением тяжесть СД не изменилась. У всех больных нормализовался липидный спектр.

При УЗИ через 2 года после ПБШ обнаружено снижение степени стеа-тоза печени. У 40 % больных МО не обнаружены УЗ-признаки стеатоза, а у 60% отмечен стеатоз 1 степени. У 22,2% пациентов СО и ССО не имели стеатоза печени, 1 степень обнаружена у 33,3%, 2 степень - у 33,3% и 3 степени-у 11,1%.

После повторных гистологических исследований выявлено, что при снижении массы тела имеется тенденция к снижению тяжести стеатоза печени, уменьшению количества некрозов гепатоцитов, площади фиброза, т.е. к снижению ИГА. Плотность лимфо-гистиоцитарных инфильтратов портальных трактов не изменялась или увеличивалась.

В послеоперационном периоде возникали дефицитные состояния, обусловленные мальабсорбцией жизненно важных нутриентов. Для определения степени мальабсорбции железа и аминокислот определяли уровень гемоглобина и общего белка в крови через 2 года после ПБШ на фоне рекомендуемой всем пациентам заместительной терапии в зависимости от длины общей петли. Дефицитные состояния легкой степени тяжести диагностированы у 15% больных, более тяжелых нарушений у наших больных не обнаружено.

Средний уровень белка в крови в послеоперационном периоде несколько снизился, но находился в пределах нормальных значений - 67,97 ± 8,64 г/л. Статистически значимых различий уровня общего белка до и после ПБШ не выявлено (р = 0,632). Содержание общего белка в крови через 2 года после операции было несколько ниже при использовании общей петли 50 - 70 см, чем при применении общей петли 80 - 100 см, однако разница была статистически недостоверной (р = 0,883) До операции только один пациент имел легкую гипопротеинемию, после ПБШ таких больных стало 6: двое с общей петлей 50-70 см и четверо - 80-100см.

До операции уровень гемоглобина был 138,18 ± 15,27 г/л, после операции отмечается статистически значимое снижение его уровня в крови (р = 0,005) до 115,22 ± 21,85 г/л. Уровень гемоглобина через 2 года после ПБШ был выше в группе, где применялась общая петля длиной 50 - 70 см, чем при использовании общей петли 80 - 100 см (р = 0,890). У 8 пациентов при контрольном обследовании через 2 года зарегистрирована анемия легкой степени у 4 больных МО и у 4 - со сверхожирением. При этом только у 1 из них она отмечалась и до операции.

У 14 (35%) пациентов образовались послеоперационные грыжи, которые чаще встречались у больных СО и ССО (10 чел.). В основном грыжи появлялись через 2 года и более после ПБШ. У 2 грыжевое выпячивание сформировалось в течение первого года после операции. Через 2-6 лет после

ПБШ 13 больным выполнены пластические операции: у 12 - абдоминопла-стика с грыжесечением и пластикой передней брюшной стенки, у 1 в сочетании с мастопексией и протезированием молочных желез и подтяжкой бедер, еще у 1 - в сочетании с мастопексией и брахиопластикой. Двум пациентам выполнено по 2 пластические операции. Пластику передней брюшной стенки после стабилизации веса 7 больным производили комбинированным способом с применением сетки on lay или in lay, остальным - по Сапежко.

Таким образом, эффективность ПБШ выше у больных МО по сравнению с пациентами СО и ССО. Коррекция метаболических нарушений, уменьшение степени стеатоза печени и активности НАСГ были также прямо пропорциональны степени снижения веса. Индекс массы тела > 40 кг/м служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Основным предиктором отдаленного результата ПБШ служит исходный ИМТ.

ВЫВОДЫ

1. Частота метаболических нарушений и количество сопутствующих заболеваний при различных степенях ожирения прямо пропорциональны индексу массы тела, однако тяжесть их проявлений не имеет прямой корреляции с исходной массой тела.

2. Эффективность интрагастральных баллонов зависит от исходной массы тела пациента, пола, сроков нахождения баллона в желудке и повторных установок. Лучшие результаты применения интрагастрального баллона зарегистрированы в первые 6 мес у женщин с преморбидным ожирением. При повторных установках значительного снижения массы тела не получено.

3. Ультразвуковые критерии оценки состояния печени имеют положительные корреляции с данными морфологического исследования ткани печени и могут применяться для мониторинга состояния печени до и после операции.

4. Тяжесть стеатоза и активность неалкогольного стеатогепатита по данным ультразвукового и морфологического исследования ткани печени у больных крайними степенями ожирения прямо пропорциональны исходному индексу массы тела, причем чем выше степень стеатоза, тем выше индекс гистологической активности.

5. Предиктором эффективности снижения избытка массы тела, степени коррекции метаболического синдрома, стеатоза печени служит исходный вес пациента. Процент потери избыточной массы тела и процент потери избыточного индекса массы тела выше у больных морбидным ожирением по сравнению с пациентами супер-и суперсуперожирением, что приводит к лучшей коррекции метаболического синдрома и значительному уменьшению степени стеатоза печени, что убеждает в целесообразности ранних операций.

6. Снижение степени стеатоза и индекса гистологической активности после панкреатобилиарного шунтирования зависело от величины процента потери избыточной массы тела, однако плотность лимфогистиоци-

тарного инфильтрата портальных полей увеличивалась или не изменялась.

7. У больных с индексом массы тела > 40 кг/м2 похудание происходит в большей степени при длине общей петли 50-70 см, а частота развития и тяжесть дефицитных состояний одинакова с таковыми при длине общей петли 80-100 см.

8. Больные после панкреатобилиарного шунтирования подлежат диспансерному наблюдению для контроля за коррекцией гомеостаза. При проведении пожизненной заместительной терапии панкреатобилиарное шунтирование не приводит к развитию тяжелых дефицитных состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интрагастральные баллоны могут быть использованы как самостоятельный метод лечения при индексе массы тела до 40 кг/м2, так и в качестве предоперационной подготовки при индексе массы тела выше 40 кг/м2. Последовательная установка нескольких баллонов позволяет стабилизировать массу тела, но дополнительного значительного его снижения не дает. Оптимальным сроком нахождения баллона в желудке следует считать 6 мес.

2. Индекс массы тела - 40 кг/м2 служит абсолютным показанием для выполнения бариатрических операций. Чем меньше исходная масса тела, тем эффективнее панкреатобилиарное шунтирование и коррекция метаболического синдрома и состояние печени.

3. Предоперационное обследование обязательно должно включать ультразвуковое исследование печени с определением видимости внутрипе-ченочных сосудов, желчных протоков, капсулы печени и диафрагмы для установления наличия и степени тяжести стеатоза, неалкогольного стеатогепатита. Наиболее достоверным методом оценки состояния печени остается интраоперационная биопсия.

4. Целесообразно создавать общую петлю длиной 50-70 см, т.к. эффект операции в этом случае выше, а частота и тяжесть дефицитных состояний одинаковы с таковыми при длине общей петли 80-100 см.

5. Больные после панкреатобилиарного шунтирования подлежат пожизненному диспансерному наблюдению для контроля за коррекцией дефицитных состояний, что позволяет избежать тяжелых осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коррекция метаболического синдрома после операции билиопан-креатического шунтирования/ Л.П. Котелъникова, Г.Ю. Мокина, P.A. Степанов!! Анналы хирургии. Приложение. Материалы Четвертого Российского симпозиума с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». -Москва, 2007. - С. 28 - 29.

2. Неалкогольная жировая болезнь печени у больных крайними степенями ожирения/ Л.П. Котельникова, Г.Г. Фрейнд, P.A. Степанов// Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику. Сб. материалов международной дистанционной научно-практической конференции. -Пермь, 2008.-С.111-113.

3. Хирургическая тактика при крайних степенях ожирения/ Jl.Il. Котельникова, Г.Ю. Мокина, P.A. Степанов// Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской Краевой клинической больницы. - Пермь, 2008. - С. 16 - 18.

4. Эффективность панкреатобилиарного шунтирования при крайних степенях ожирения/ Л.П. Котельникова, P.A. Степанов/I Материалы XVII Российского симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Пермь, 2008. - С. 120 - 121.

5. Заболевания печени и желчевыводящих путей у больных крайними степенями ожирения/ Л.П. Котельникова, И.Е. Китаева, P.A. Степанов/1 Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2008. - С. 88 - 89.

6. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения крайних степеней ожирения/ Л.П.Котельникова, С.А.Плаксин, Р.А.СтепановН Материалы XIII международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век». - Хургада, 2009. - С. 346 - 347.

7. Зависимость степени стеатоза от индекса массы тела/ Л.П. Котельникова Л.П., Степанов Р.АН Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2009. - С. 91.

8. Использование интрагастральных баллонов в лечении различных степеней ожирения/ Л.П. Котельникова, В.Н. Новиков, АЛ. Лисичкин, P.A. СтепановII Анналы хирургии. Приложение. Материалы Пятого Российского симпозиума с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений». -Самара, 2009. - С. 35 - 36.

9. Опыт применения внутрижелудочного баллона и панкреатобилиарного шунтирования в лечении ожирения/ Л.П. Котельникова, P.A. Степанов, АЛ. Лисичкин, В.Н. НовиковИ Пермский медицинский журнал. - 2009. - Т.26 - № 6. - С. 45 - 49.

10.Симультанные операции у больных крайними степенями ожирения/ Л.П. Котельникова, P.A. СтепановII Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2009. - С. 66 - 67.

11. Морфологическая характеристика неалкогольного стеатогепатита у больных с крайними степенями ожирения/ Л.П.Котельникова, Ф.А.Шилова, Р.А.СтепановН Морфологические ведомости. - Москва, 2010.-С. 34-38.

12. Неалкогольная жировая болезнь печени у больных крайними степенями ожирения/ Л.П. Котельникова, Г.Г. Фрейнд, P.A. Степанов!! Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». -Москва, 2010. - С. 76.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ИГБ - интрагастральный баллон

ИМТ - индекс массы тела

ЛРБЖ - лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МО - морбидное ожирение

МС - метаболический синдром

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

ОТ - объем талии

ОБ - объем бедер

ПБШ - панкреатобилиарное шунтирование

ПККБ - Пермская Краевая клиническая больница

СО - суперожирение

ССО - суперсуперожирение

СОАС - синдром обструктивного апноэ во сне

ТГ - триглицериды

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГС - фиброгастроскопия

ХС - холестерин

% EWL - процент потери избыточной массы тела % EBL - процент потери избыточного индекса массы тела

Степанов Руслан Алексеевич

Эффективность панкреатобилиарного шунтирования в коррекции метаболических нарушений у больных крайними степенями ожирения

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.05.2010.Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,00. Тираж 110 экз. Заказ № 718/2010. Отпечатано в типографии ИД «Пресстайм» Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105

Актуальность исследования.

В настоящее время ожирение стало одним из самых распространенных хронических заболеваний. Во многих индустриально развитых странах за последнее десятилетие число больных со значительным избытком массы тела увеличилось вдвое. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала ожирение эпидемией XXI века. Более миллиарда человек на планете имеют избыточную массу тела [11, 15, 24, 51, 70, 74, 83, 189]. В'России около 40% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, а 26% - избыточную массу тела, что приводит к сокращению продолжительности жизни и требует значительных экономических затрат общества [11, 15, 21, 24, 27, 51, 56, 70, ' 74]. По данным ВОЗ, повышение индекса массы тела (ИМТ) более 30 увеличивает риск внезапной смерти в 2 раза [24, 70, 74, 115]. В развитых странах мира расходы на лечение ожирения и сопутствующих ему заболеваний составляют 8-10% от всех затрат на здравоохранение [125, 132].

Стремительно увеличивается количество заболеваний, ассоциированных с ожирением [1, 11, 15, 21, 24, 51]. Сочетание абдоминального ожирения, дислипидемии, нарушение углеводного обменами артериальной гипертензии формирует метаболический синдром (МС), который ускоряет развитие сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы многие исследователи предлагают расширить его рамки, включив в качестве составляющих также стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) [1, 11, 51, 70]. НАСГ - самостоятельная нозологическая единица, для которой характерны морфологические проявления, подобные изменениям при алкогольном гепатите, однако, эти пациенты не употребляют алкоголь в количествах, способных вызвать повреждение печени. По данным литературы, стеатогепатит диагностируют в 15-30% у больных с ИМТ более 30, а частота развития цирроза печени на фоне НАСГ соответствует таковой на фоне алкогольного гепатита [8, 9, 12,

13, 29]. Изучению зависимости тяжести патологии печени от избытка массы тела уделено недостаточно внимания.

Потеря 20-30% избытка массы- тела позволяет предупредить развитие или значительно уменьшить проявления метаболического синдрома и сопутствующих заболеваний, что положительно сказывается на качестве и продолжительности жизни [27, 45, 58, 74, 83, 98]. Однако добиться устойчивого снижения массы тела у пациентов крайними степенями ожирения достаточно сложно. Консервативное лечение снижает избыточную массу тела на 5-7%, применение интрагастрального баллона (ИГБ) на 1015%, а хирургическое лечение - на 50-85% [11, 24, 27, 74, 135, 181]. Морбидное ожирение (МО) служит показанием к выполнению бариатрических операций [24, 27, 74, 83, 98, 183]. Известно много вариантов хирургических вмешательств, каждое из которых имеет свои положительные и отрицательные стороны. Кроме того, эффективность хирургического-лечения ожирения зависит от многих факторов, среди которых нарушения гормонального фона, вид и технические особенности операций. Поиск предикторов значительного снижения веса при использовании ИГБ и бариатрических операций остается актуальной проблемой.

Цель исследования. Оценить эффективность коррекции метаболических нарушений у больных крайними степенями ожирения после панкреатобилиарного шунтирования (ПБШ).

Основные задачи работы.

1. Определить наличие и выраженность метаболический нарушений у больных крайними степенями ожирения в зависимости от исходного индекса массы тела.

2. Изучить эффективность применения интрагастрального баллона у пациентов с избытком массы тела и различными степенями ожирения.

3. Оценить состояние печени до и после панкреатобилиарного шунтирования.

4. Определить эффективность панкрёатобилиарного шунтирования для снижения массы тела; и коррекции метаболических нарушений в зависимости от исходной массы; тела, пола, возраста пациента, длины, общей петли, найти предикторы значительного снижения индекса массы тела для данной операции.

Научная новизна исследования.

Предоперационное обследование больных крайними степенями ожирения показало, что чем выше ИМТ, тем больше сопутствующих заболеваний и чаще встречаются метаболические нарушения, причем с большим количеством компонентов, однако их тяжесть не имеет прямой зависимости от избытка массы тела. Тяжесть стеатоза по УЗИ и по результатам морфологического исследования биоптатов печени, а также активность НАСГ прямо пропорциональны ИМТ. ;

На основании корреляционного- анализа результатов УЗИ и морфологического: исследования установлено, что видимость внутрипеченочных портальных вен, желчных протоков, капсулы печени. и/ диафрагмы по данным УЗИ достоверно отражают наличие и тяжесть стеатоза печени как до операции, так и в отдаленном периоде после ПБШ;

Изучена эффективность применения ИГБ с жидкостным наполнением в зависимости, от исходной, массы тела, пола, возраста, длительности; нахождения в желудке. Установлено, что ИГБ наиболее эффективны у женщин с ИМТ до 40 при длительности; нахождения в желудке до 6 месяцев. Эффективность данного метода лечения ожирения от возраста больных не зависит.

Изучена»эффективность ПБШ и коррекция метаболических нарушений у больных; МО, суперожирением (СО) и суперсуперожирением (ССО). Процент потери избытка массы тела (% ЕЖЬ) и избытка ИМТ (% ЕВЬ) выше у больных МО по сравнению' с пациентами- СО1 и ССО. Коррекция метаболических нарушений и уменьшение степени стеатоза печени, активности НАСГ были также прямо- пропорциональны степени снижения массы тела. Основным предиктором исхода ПБШ служит исходный ИМТ.

При обследовании больных в отдаленном периоде в сроки от 1 года до 10 лет установлено, что ПБШ не приводит к развитию тяжелых дефицитных состояний при проведении заместительной терапии. Эффективное похудание у всех больных крайними степенями ожирения происходит при длине общей петли 50-70 см, а развитие и тяжесть дефицитных состояний одинаково с таковыми при длине общей петли 80-100 см.

Практическая значимость.

Проведенное исследование позволяет прогнозировать эффективность как ИГБ, так и ПБШ в зависимости от исходной массы тела, пола, длины общей петли, индивидуализировать выбор лечения у больных крайними степенями ожирения. Чем меньше исходная* масса тела, тем лучше будет результат установки ИГБ и бариатрической операции - больше % EWL, эффективная коррекция метаболических нарушений и состояния печени. Предложены критерии, ультразвуковой оценки состояния печени до и после операции. Возможность развития дефицитных состояний после ПБШ служит показанием к диспансерному наблюдению и пожизненной заместительной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота развития метаболического синдрома, а также наличие и тяжесть стеатоза печени, неалкогольного стеатогепатита1 у больных крайними степенями ожирения прямо пропорциональны индексу массы тела. Ультразвуковые критерии оценки состояния печени имеют положительные корреляции с данными морфологического исследования ткани печени и могут применяться для мониторинга состояния печени до и после операции.

2. Эффективность интрагастральных баллонов зависит от исходной массы тела пациента, пола, сроков нахождения баллона в желудке и повторных установок.

3. Предиктором эффективности снижения избытка массы тела, степени коррекции метаболического синдрома, стеатоза печени и активности неалкогольного стеатогепатита служит исходная масса тела пациента. Процент потери избыточной массы тела и процент потери избыточного индекса массы тела выше у больных морбидным ожирением по сравнению с пациентами супер-и суперсуперожирением, что приводит к лучшей коррекции метаболического синдрома и состояния печени.

4. При проведении пожизненной заместительной терапии панкреатобилиарное шунтирование не приводит к развитию тяжелых дефицитных состояний. У больных с индексом массы тела > 40 похудание происходит в большей степени при длине общей петли 5070 см, а частота развития и тяжесть дефицитных состояний одинакова с таковыми при длине общей петли 80-100 см.

Внедрение в практику.

Практические рекомендации по отбору больных для постановки ИГБ и оперативного лечения в объеме ПБШ, предоперационному обследованию, техническим особенностям ПБШ и диспансерному наблюдению пациентов с крайними степенями ожирения после ПБШ внедрены в работу 1-го и 2-го хирургических отделений, поликлиники Пермской Краевой клинической больницы. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС для преподавания интернам, ординаторам и хирургам.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Санкт-Петербург, 2004г.), IV Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2007г.), XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008г), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2008г, 2009г), V Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений» (Самара, 2009г.).

Работа обсуждена на совместном заседании научно-координационного совета по хирургии ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» 6 мая 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 2 — в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществлял курацию 28 больных на дооперационном этапе и в послеоперационном-периоде. Участвовал в 15 операциях в качестве ассистента. Провел диспансерное наблюдение за 30 пациентами в течение последних 4-х лет. Самостоятельно выполнил статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 119 страницах машинописного* текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 27 таблицей, 34 рисунками и 3 формулами. Библиографический указатель литературы содержит 191 наименование, из них 101 - отечественный и 90 -иностранных источников.

выводы.

1. Частота метаболических нарушений' и количество ■ сопутствующих заболеваний? при различных степенях ожирения прямо пропорциональны индексу массы тела, однако тяжесть их проявлений, не имеет прямой корреляции с исходным весом.

2. Эффективность интрагастральных баллонов зависит от . исходной, массы тела, пациента, пола, сроков нахождения баллона в желудке и повторных установок. Лучшие результаты применения интрагастрального баллона зарегистрированы в первые 6 мес.у женщин с преморбидным; ожирением: При повторных . установках значительного снижения массы тела не получено.

3. Ультразвуковые критерии оценки состояния; печени имеют положительные корреляции с данными морфологического исследования ткани- печени и могут применяться для мониторинга состояния печени до и после операции.

4. Тяжесть, стеатоза и« активность неалкогольного стеатогепатита; по данным ультразвукового? и морфологического? исследования ткани печени у больных крайними? степенями; ожирения прямо пропорциональны, исходному индексу массы тела, причем; чем , выше степень стеатоза, тем выше индекс гистологической активности.

5. Предиктором эффективности снижения избытка массы- тела, степени коррекции метаболического синдрома, стеатоза, печени- служит исходный, вес пациента- Процент потери избыточной массы тела и процент потери; избыточного индекса/ массы; тела выше у больных морбидным ожирением по сравнению с пациентами супер-и суперсуперожирением, что приводит к лучшей, коррекции метаболического синдрома, и значительному уменьшению степени стеатоза печени, что убеждает в целесообразности ранних операций.

6. Снижение степени стеатоза и индекса, гистологической' активности после панкреатобилиарного шунтирования зависело от величины процента потери избыточной массы тела, однако плотность лимфогистиоцитарного инфильтрата портальных полей увеличивалась или не изменялась.

7. У больных с индексом массы тела > 40 похудание происходит в большей степени при длине общей петли 50-70 см, а частота развития и тяжесть дефицитных состояний одинакова с таковыми при длине общей петли 80-100 см.

8. Больные после панкреатобилиарного шунтирования подлежат диспансерному наблюдению для контроля за коррекцией гомеостаза. При проведении пожизненной заместительной терапии панкреатобилиарное шунтирование не приводит к развитию тяжелых дефицитных состояний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Интрагастральные баллоны могут быть использованы как самостоятельный метод лечения при индексе массы тела до 40, так и в качестве предоперационной подготовки при индексе массы тела выше 40. Последовательная установка нескольких баллонов позволяет стабилизировать массу тела, но дополнительного значительного его снижения не дает. Оптимальным сроком нахождения баллона в желудке следует считать 6 мес.

2. Индекс массы тела - 40 служит абсолютным показанием для выполнения бариатрических операций. Чем меньше исходная масса тела, тем эффективнее панкреатобилиарное шунтирование и коррекция метаболического синдрома и состояние печени.

3. Предоперационное обследование обязательно должно включать ультразвуковое исследование печени с определением видимости внутрипеченочных сосудов, желчных протоков, капсулы печени и диафрагмы для установления наличия и степени тяжести стеатоза, неалкогольного стеатогепатита. Наиболее достоверным методом оценки состояния печени остается интраоперационная биопсия.

4. Целесообразно создавать общую петлю длиной 50-70 см, т.к. эффект операции в этом случае выше, а частота и тяжесть дефицитных состояний одинаковы с таковыми при длине общей петли 80-100 см.

5. Больные после панкреатобилиарного шунтирования подлежат длительному диспансерному наблюдению для контроля за коррекцией дефицитных состояний, что позволяет избежать тяжелых осложнений.