Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительная оценка эффективности ремоделирования миокарда после реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца

На правахрукописи

ВИДЖАЯТУНГА АРАЧЧИГЕ НИЛАНТА НУВАН КУМАРА

Сравнительная оценка эффективности ремоделирова-ния миокарда после реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердца.

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Терентьев Владимир Петрович Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Воробьев Борис Иванович Доктор медицинских наук, профессор Скибицкий Виталий Викентьевич Ведущая организация:

Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «03» декабря 2004 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «02» ноября 2004 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н. Г.О. Тренева

Актуальность проблемы:

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных заболеваний современного человека, ведущая причина высокой смертности и утраты трудоспособности(Чазова Л.В., 2003; 1999; Оганов Р.Г., 1994). На долю ИБС приходится примерно одна треть всех смертей в индустриально развитых странах, что составляет более 1 миллиона летальных случаев в год. Современная комплексная лекарственная терапия больных, страдающих ИБС, обеспечивает существенное клиническое улучшение состояния пациентов со стабильным или нестабильным течением этого заболевания (Беленков Ю.Н. Шевченко О.П., 2002, Бузиашвили И. Ю., Асымбекова Э. У., Мацкеплишвили С. Т. 1999).

При бесспорных успехах, достигнутых при лекарственной терапии больных ИБС, положительный эффект такого лечения в ряде случаев оказывается недостаточным (Акчурин Р.С. Марголина А.А., Подлеских Ю.С. и др. 2001, Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. 1996, Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю. 2001, Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г. 1985) и имеет ограниченные возможности, что стимулировало поиск и совершенствование оперативного лечения путем прямой реваскуляризации миокарда. В итоге этих исследований аортокоронарное шунтирование (АКШ) стало методом выбора в лечении тяжелых форм ИБС (Гиниатуллин Р.У., Козель А.И., Евдокимов СВ., Астахова Л.В. 1999, Ишенин Ю.М. 2000).

Однако обширные материалы послеоперационного наблюдения показали, что операция АКШ не предотвращает прогрессирующей или рецидивирующей ишемии миокарда (Кнышов Г.В., Фуркало С.Н., 2001, Матвеева Л.С., Мазаева В.П. 1999, Шахов Б.Е., Гагаев А.В., 2000). Подобные рецидивы часто обусловлены нарушением проходимости шунтов. Известно, что уже через пять лет более половины больных, перенесших АКШ, страдают рецидивом стенокардии со всеми ее последствиями, обусловленными как прогрессированием коронарного атеросклероза, так и закрытием шунтов (Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. 1996, Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. 1999, Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахро-

меева М.Н., и др. 2002). В ранние сроки после АКШ закрытие шунтов чаще обусловлено тромбозом в сочетании с гиперплазией и фиброзом интимы. В отдаленные сроки наблюдается прогрессирующая атеросклеротическая трансформация шунтирующих сосудов (Бузиашвили Ю.И., Мцеклешвили СТ., 2004, Юрин АЛ. и др.1999)

Не все стенозы, которые выявляются при ангиографическом исследовании, требуют реваскуляризации. Восстановление кровотока по коронарной артерии необходимо только в том случае, если эта коронарная артерия является клиникозави-симой. До настоящего времени наиболее широко распространенным методом, позволяющим судить о состоянии аортокоронарных шунтов, является рентгенконтра-стная шунтография. Однако это исследование отличается определенными сложностями из-за его инвазивного характера, ионизирующего облучения и высокой стоимости. Кроме того, оно сопряжено с определенной долей риска, возможен ряд нежелательных побочных реакций, сопровождается психологической реакцией больного.

Цели и задачи исследования

Учитывая все вышесказанное, пель нашего исследования заключалась в определении критериев к различным методам реваскуляризации миокарда с динамической оценкой в послеоперационном периоде результатов ремоделирования миокарда по данным клинико-лабораторных исследований.

В соответствии с целью исследования нами были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить возможность использования неинвазивных методов исследования для оценки показанности операции прямой реваскуляризации миокарда.

2. Изучить динамику общей и региональной сократимости левого желудочка с помощью неинвазивных методов у больных, перенесших и не перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда.

3. Установить количественные критерии показанности различных методов оперативного вмешательства по данным систолической и диастолической функции левого желудочка.

4. Определить изменение диастолической функции левого желудочка после прямой реваскуляризации миокарда и при сопоставимой консервативной терапии.

Научная новизна исследования: ^ Впервые представлены критерии интегративного определения показанности различных методов оперативной реваскуляризации миокарда у больных ИБС на основе данных по течению послеоперационного периода. => Впервые в исследование наряду с пациентами перенесшими и не перенесшими аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения включены пациенты с малоинвазивными оперативными вмешательствами и эн-доваскулярными оперативными вмешательствами с оценкой результатов по клинико-лабораторным данным. => Установлено, что лучшие результаты во всех случаях (а особенно при наличии фракции выброса менее 40%) показывают эндоваскулярные методики восстановления проходимости коронарной артерии.

В течение наблюдаемого периода независимо от методики реваскуляризации достоверно большее увеличение фракции выброса получено у пациентов с оперативной реваскуляризацией миокарда

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Критерии интегративного определения показанности различных методов оперативной реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

2. Алгоритмы оценки прогноза для пациентов с различными методами оперативного лечения ИБС и при их комбинации.

3. Уравнения линейной регрессии, позволяющие прогнозировать выживаемость больных ИБС и "весовые коэффициенты" факторов в прогнозировании вероятности развития заболевания.

4. Адекватная коронарная реваскуляризация является методом выбора у пациентов с высокой степенью операционного риска при мультифокальном поражении коронарного русла.

5. При сопоставимости результатов ремоделирования миокарда левого желудочка и снижения клинической коронарной симптоматики, на основании анкет качества жизни пациентов, методом выбора является эндоваскулярное вмешательство.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на: • Восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им А.Н. Бакулева, Москва, 2004 г., доклады: «Прогностическая информативность раннего проведения Стресс-ЭхоКс после острого коронарного синдрома в реабилитации больных.» и «Отдаленные результаты проведения полной одномоментной и этапной реваскуляризации миокарда у пациентов с низкой фракцией выброса.». а Третьем съезде кардиологов ЮФО; Ростов-на-Дону, 2004 г. доклад «Тактика

оперативной реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме.»; а XVI Европейском конгрессе по применению ультразвука в медицине и биологии 5-8 июня 2004 г., г. Загреб, Хорватия, доклад «Prognostic value of stress echocardiography after acute myocardial infarction.»; a XVI рабочем совещании кардиологов и кардиохирургов 26-29 сентября 2004 г., Бодрум, Турция, доклад: «Assessment of results of revascularization in patients with depressed systolic function of left ventricle.».

Внедрение результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 в международной печати.

Результаты работы внедрены в отделениях кардиохирургии и кардиологии Ростовской областной клинической больницы.

Структура работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов, их обсуждения и выводов. Рукопись изложена на 143 листах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 27 таб-

б

лицами. Список литературы включает 93 работы на русском языке и 73 иностранных источника.

Материал и методы исследования:

Для выполнения поставленных задач обследованы 97 больных, которым выполнено коронарографическое обследование по поводу ИБС и 63 из них выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ). Пациенты в возрасте от 56 до 67 лет (средний возраст составил 60,21 ± 5,67 года). Из обследуемых 93 человека составили мужчины, а 4 - женщины. Всего выполнен 101 анастомоз с коронарными артериями, в среднем 1,6 на оперированного больного. Все больные распределены на следующие группы:

• I группа - 34 пациента с отсутствием коронарографически значимых стенозов коронарных артерий;

• П группа - 31 пациент с полной реваскуляризацией всех значимых коронарных стенозов;

• Ш группа - 32 пациента с реваскуляризацией инфарктзависимых коронарных стенозов;

Все пациенты с достоверно ранее диагностированной ишемической болезнью сердца. Средняя длительность заболевания ИБС составила 5,46±3,2 года, у 9 человек анамнез ИБС менее 1 года.

Общеклинические методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, эхокардиографию с анализом сегментарной сократимости миокарда, велоэргомет-рию, методики Стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикуло-графию, биохимические исследования крови.

Эхокардиографию проводили на аппаратах «GE 500» (General Electric) и "Sonos-7500" фирмы «Hewlett-Packard» (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «Ultra Medic Prome6>. При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа или атероматозе восходящей аорты проводили чреспищеводную

Эхо КГ по общепринятой методике с использованием чреспищеводного мульти-планового датчика "Omniplane" фирмы «Hewlett-Packard» (США). Контроль сегментарной сократимости проводили и в раннем послеоперационном периоде.

Велоэргометрию проводили на велоэргометре фирмы "Siemens" по принятой методике непрерывной ступенчато возрастающей дозированной физической нагрузки в течение 3 минут на каждой ступени.

Коронарографическое исследование проводили на ангиографических установках "Angioscope" фирмы "Siemens" (Германия), "Pulsera" фирмы "Philips" (Голландия) по методу М. Judkins и Sones. При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного ствола ЛКА, степень и уровень поражения коронарных артерий, диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока. Расчет ФВ ЛЖ производили по методу В. W. Gilbert (1976).

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводили с внутривенной инфузией препарата в начальной дозе 5 мкг/кг/мин в течение 3 мин с постепенным увеличением дозы до 10,15,20,30 и 40 мкг/мин каждые 3 мин. В конце каждой ступени регистрировали ЭхоКГ в 4 позициях с дальнейшим анализом на компьютере по программе "Ultra Magic Promed". Анализ локальной сократимости проводили исходно (в состоянии покоя), на малых дозах добутамина при максимальном увеличении сократимости и на высоких дозах добутамина (при развитии ишемии).

Всем больным проводились при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а затем при обследовании больных в отдаленном периоде:

• общий анализ крови (обязательно концентрация гемоглобина, гематокрит и количество тромбоцитов), общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (в том числе концентрация креатинина, мочевины, активность трансами-наз, протеинограмма и др. по стандартным методикам);

•развернутая гемостазиограмма, коагулограмма, тромбоэластограмма (общая свертываемость крови по Сухареву, протромбиновый тест, активированное частичное тромбопластиновое время, спонтанная агрегация тромбоцитов, индуци-

рованная агрегация тромбоцитов, дезагрегация тромбоцитарных агрегантов, фибриноген, фибриноген Б, фибрин-мономеры, растворимый фибрин, гепарин, антитромбин III, общая фибринолитическая активность плазмы, продукты деградации, фибриногенгепарин, гематокрит, свободная седиментация эритроцитов, агрегация эритроцитов);

• кислотно-щелочное состояние крови, газовый и электролитный состав крови; анализ проб крови с целью определения газового и кислотно-щелочного состояния, который выполнялся экспресс методом на аппарате "CHIRON -DIAGNOSTIC" (Англия).

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат», набора прикладных программ «Microsoft Office 2003» for Windows XP. Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля.

Обсуждение полученных результатов. Распределение больных до оперативного вмешательства по функциональному классу в группах, согласно классификации CCS, приведено в таблице 1. Как видно из таблицы, подавляющее большинство оперированных больных находились в III и IV функциональном классе (100% больных П-ой группы и 96.8% больных Ш-ей группы). У 3 (8,8%) пациентов первой, 9 (29%) второй группы и у 5 (15,6%) больных третей группы при поступлении имелась клиника нестабильной стенокардии. Этим больным проводилась интенсивная антиангинальная терапия с целью стабилизации состояния, после чего было выполнено оперативное вмешательство.

Распределение больных по окончании срока наблюдения по функциональному классу в группах, согласно классификации CCS, приведено в таблице 2. Как видно из таблицы, подавляющее большинство пациентов, перенесших в том или ином объеме оперативную реваскуляризацию миокарда, прошли контрольное обследование с улучшением толерантности к физической нагрузки (в среднем - на два класса), в то время, как у пациентов консервативной группы с течение срока наблюде-

ния и лечения существенных изменений структуры функциональных классов не произошло (улучшение в среднем на один класс). Таблица 1. Распределение больных до операции согласно функциональному классу

стенокардии

Группа Функциональный класс СС8

больных Всего %

I группа I - -

п=34 II 11 32,4

III 20 58,8

IV 3 8,8

II группа I - -

п=31 II - -

III 28 90,3

IV 3 9,7

Шгруппа I - -

п=32 II 1 3,2

III 13 40,6

IV 18 56,2

Таблица 2. Распределение больных после окончания наблюдения согласно функцио-

нальному классу стенокардии

Группа Функциональный класс СС8

больных Всего %

I группа I 2 6

n=34 П 19 56

III 12 35

IV 1 3

Пгруппа I 5 16

n=31 II 22 71

III 4 13

IV - -

III группа I 9 28

n=32 II 22 69

III 1 3

IV - -

Как видно из таблиц 3 и 4, до операции асинергия отмечалась у 91 больного, после - 84. Общее количество сегментов с нарушенной локальной сократимостью до коронарного шунтирования составило 227. После коронарного шунтирования при эхокардиографическом исследовании в покое отмечается увеличение больных с отсутствием зон гипокинезии, уменьшается количество дискинетичных сегментов -171. Распределение больных с асинергией в покое после операции представлено в таблице 4.

Таблица 3. Распределение асинергии в покое до коронарного шунтирования

Группы больных Нарушения локальной сократимости Кол-во больных Число сегментов

I группа п=34 Отсутствуют 3 -

Гипокинезия 21 51

Акинезия 10 12

II группа п=31 Отсутствуют 1 -

Гипокинезия 17 58

Акинезия 13 22

Ш группа п=32 Отсутствуют 2 -

Гипокинезия 22 61

Акинезия 8 23

Таблица 4 Распределение асинергии в покое после коронарного шунтирования

Группы больных Нарушения локальной сократимости Кол-во больных Число сегментов

I группа п=34 Отсутствуют 4 -

Гипокинезия 26 49

Акинезия 4 7

II группа п=31 Отсутствуют 6 -

Гипокинезия 19 43

Акинезия 6 13

III группа п=32 Отсутствуют 5 -

Гипокинезия 23 51

Акинезия 4 8

Показатели систолической функции левого желудочка по данным эхокардио-графического исследования в покое до операции представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5 по данным эхокардиографического исследования в покое фракция выброса левого желудочка до операции колебалась от 29% до 67% и составила в среднем 45,4% ±3,1%, при этом средние показатели сегментарной фракции выброса также колебались в пределах от 43% до 47%.

Таблица 5 Систолическая функция левого желудочка по данным ЭхоКГв покое до

операции.

Группы больных Показатель Абсолютное значение Среднее значение

Миним. Максим.

11руппа п=34 Общая ФВ в % 34 67 47,1±и

КСОмл 42 154 86,2±4,7

КДОмл 67 234 155,7±6,6

II группа п=31 Общая ФВ в % 36 64 43,3±1,0

КСОмл 63 239 103Д±8,3

КДОмл 92 373 211,6±12,5

Шгруппа п=32 Общая ФВ в % 29 59 44,2±2,1

КСОмл 55 228 96,2±3,9

КДОмл 102 322 231,0±9,5

Таблица 6 Систолическая функция левого желудочка по данным ЭхоКГ в покое после операции.

Группы больных Показатель Абсолютное значение Среднее значение

Миним. Максим.

I группа п=34 Общая ФВ в % 34 71 46,2±ЗД

КСОмл 40 132 83,1±6,1

КДОмл 63 201 135,9±7,2

П группа п=31 Общая ФВ в % 42 63 49,3*3,1

КСОмл 60 188 90,3±5,1

КДОмл 97 326 191,0±8,4

Шгруппа п=32 Общая ФВ в % 30,1 59 48,1±3,0

КСОмл 49 188 82,1±4,3

КДОмл 109 272 201,4±5,1

Показатели систолической функции левого желудочка по данным эхокардио-графического исследования в покое после операции представлена в таблице 6.

Динамика эхокардиографических показателей систолической функции левого желудочка в покое до и после операции коронарного шунтирования представлена в таблице 7

Таблица 7 Систолическая функция левого желудочка до и после коронарного шун-

тирования по данным ЭхоКГ в покое

Группы больных Показатель До операции После операции Доетовер

I группа п=34 Общая ФВ в % 47,ШД 46Д±ЗД р<0,05

КСОмл 86,2*4,7 83,1±6,1 р<0,05

КДОмл 155,7±6,6 135,9±7,2 р<0,05

П группа п=31 Общая ФВ в % 43,3±1,0 49,3±3,1 р>0,05

КСОмл 103,2±8,3 90,3±5,1 р>0,05

КДОмл 211,6±12,5 191,0±8,4 р<0,05

Ш группа п=32 Общая ФВ в % 44,2±2,1 48,1±3,0 рХ),05

КСОмл 96,2±3,9 82,1 ±4,3 р>0,05

КДОмл 231,0±9,5 201,4±5,1 р>0,05

Как видно из таблицы 7, при эхокардиографическом исследовании в покое после операции коронарного шунтирования по сравнению с дооперационными данными не отмечается достоверное возрастание показателей центральной гемодинамики в первой группе, достоверное улучшение показателей фракции выброса и конечного систолического объема во второй и достоверное улучшение всех показателей в третьей.

Показатели систолической функции левого желудочка по данным Стресс-ЭхоКГ до и после операции представлены в таблице 8.

Как видно из таблицы 8, после операции реваскуляризации миокарда, показатели при Стресс-ЭхоКГ по сравнению с дооперационной достоверно возрастают во второй и третьей группе и не достоверно в первой. При сравнительном анализе показателей второй и третьей групп отмечается, что при сопоставимых исходных по-

казателях, результаты послеоперационного течения в третьей группе были достоверно лучше.

Все больные перенесли оперативное вмешательство достаточно легко, были экстубированы в первые-вторые сутки и переведены в профильное отделение на 1,9+0,7 сутки послеоперационного периода. Это соответствует данным литературы, согласно которым практически все больные переводятся в отделение на 2-е сутки после операции (Chu V. F., Giaid A. et al. 1999). Срок пребывания больных в стационаре нами не анализировался, поскольку в целях подробного обследования больных он был целенаправленно увеличен.

Таблица 8 Систолическая функция левого желудочка до и после коронарного шун-

тирования при Стресс-ЭхоКГ

Группы больных Показатель До операции После операции Достовер

I группа п=34 Общая ФВ в % 53,2±3,1 55,3±3,3 р>0,05

КСОмл 75,3±4,3 72,1±3,6 р<0,05

КДОмл 143,1±4,1 122,1±4,3 р<0,05

II группа п=31 Общая ФВ в % 45,1±4,3 51,4±3,2 р>0,05

КСОмл 96,3±5,5 84,3±4,5 р>0,05

КДОмл 201,3±7,3 172,1±9,1 р>0,05

Шгруппа п=32 Общая ФВ в % 45,3±4,4 49,1±3,2 р>0,05

КСОмл 96,1±3,5 78,3±6,2 рХ),05

КДОмл 212,3±5,3 179,3±5,5 р>0,05

Следует подчеркнуть, что III группу больных ИБС, составляли наиболее тяжелые больные, большинство из которых находилось в IV ФК стенокардии и кроме ИБС страдали сопутствующими заболеваниями. Всем больным было невозможно выполнить полную реваскуляризацию миокарда, а консервативное лечение было неэффективно. Для таких больных, чья физическая активность резко ограничена, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, операция адекватной прямой реваскуляризации может стать единственным методом выбора в лечении ИБС.

Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование и трано-люминальная баллонная ангиопластика, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Приведенные выше данные также свидетельствуют о достаточной безопасности интегрированных этапных вмешательств, уже начиная с ближайшего послеоперационного периода. Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным. Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, непригодные для наложения анастомозов и ангиопластики. Из полученных нами данных, следует, что необходимо начинать с первоочередного восстановления кровотока в артерии, которая отвечает за клинические проявления болезни. Для обеспечения такого подхода при предоперационном обследовании пациента желательно неинвазивными методами оценить функциональные особенности состояния коронарного русла, определить клиникозависимую (КЗА) и/или клиникозависимые артерии и функциональные особенности миокарда ЛЖ. Это позволит обосновать необходимость последовательного, адекватного вмешательства по восстановлению проходимости соответствующих ветвей коронарных артерий, особенно при множественном их поражении. Отсюда вытекает несомненная актуальность достоверной, объективной неинвазивной диагностики клиникозависимой артерии и выбора тактики лечения и, самое главное, обоснованного и последовательного применения полноценного восстановления коронарного кровотока у больных ИБС. Определить клиникозависимую артерию можно по изменениям ЭКГ, что чаще и используется при остром инфаркте миокарда. Применение только ЭКГ диагностики, в том числе и нагрузочной, у больных с хроническими формами ИБС лимитировано ((Бабуна-швили A.M., Иванов В.А. 2001, Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. 1999, Ткачук Л.М. 1993). В данной ситуации использование ЭхоКГ возможно в том случае, если в покое у больного имеются нарушения сократимости или диастолической функции ишемического генеза. До проведения ангиографического исследования Стресс-ЭхоКГ позволяет с высокой степенью точности определить клиникозависи-

мые артерии у больных ИБС. Ангиографическое исследование в подавляющем большинстве случаев подтверждало результаты стресс-эхокардиографии.

При разработке критериев интегративного определения показанности различных методов оперативной реваскуляризации миокарда у больных ИБС из 112 учитываемых, оказались статистически значимыми следующие 13 показателей: ^ пол; ^ возраст;

количество инфарктов миокарда; фракция выброса;

общее количество асинергичных сегментов; общий холестерин; гематокрит; ^ фибриноген;

международное нормализованное отношение; ^ количество стенозированных коронарных артерий I и II порядков;' предполагаемое количество оперируемых стенозов; применение эндоваскулярных реваскуляризации; применение искусственного кровообращения.

В разработанных алгоритмах оценки прогноза для пациентов с различными методами оперативного лечения ИБС и при их комбинации применен метод расчета индексов линейной регрессии, позволяющих прогнозировать выживаемость больных ИБС и рассчитаны "весовые коэффициенты" факторов в прогнозировании вероятности развития заболевания. Значимыми в расчетах оказались 8 показателей: пол; возраст;

количество инфарктов миокарда, фракция выброса;

общее количество асинергичных сегментов; предполагаемое количество оперируемых стенозов; применение эндоваскулярных реваскуляризации;

применение искусственного кровообращения.

На основании полученных весовых коэффициентов было составлено уравнение линейной регрессии Индекса Тяжести Реваскуляризации (ИТР), позволяющее количественно прогнозировать риск проведения полной или только минимально необходимой первоэтапной инфарктзависимой реваскуляризации на основании исходных данных обследования пациента.

ИТР=М+ 60 -И-50~ — + _ 2Йел<и+ 2Л Сог;

где ❖

❖

М - пол (женский -0, мужской -1); ❖ Jr - возраст пациента;

❖

N - количество перенесенных инфарктов миокарда к моменту операции (крупноочаговых в анамнезе более года и острых коронарных синдромов в анамнезе менее года);

Fs - процент фракции изгнания;

^ Segments - общее количество асинергичных сегментов;

^ Stenosis - предполагаемое количество оперируемых стенозов;

* Stentis - применение эндоваскулярных реваскуляризации; а

' АСог - применение искусственного кровообращения (0-нет, 1 -планируется). При ИТР более (- 1) к окончанию трех наблюдаемых месяцев у пациента от-

ме далось:

достоверное нарастание фракции выброса левого желудочка; отсутствие послеоперационных осложнений, связанных с острой дисфункцией левого желудочка (длительная инотропная поддержка, признаков отека легких, признаков полиорганной недостаточности); * улучшение анкеты качества жизни пациента с сердечной недостаточностью.

Из расчетной формулы ИТР видно, что методом оптимизации риска является этапное проведение реваскуляризации у пациентов с низкой фракцией изгнания, большим количеством стенозов и преимущественное выполнение данным пациентам эндоваскулярных вмешательств.

Очевидно, что ИТР является достаточно четким ориентиром для оценки операционного риска у пациента, несмогря на отсутствие линейной зависимости при минимальных и максимальных значениях признака. Однако данный индекс является показательным только в случае адекватной оценки остальных факторов риска в связи с мультифакториальной природой признака (квалификация и опытность медперсонала, уровень клиники, наличие сопутствующей патологии и т д.).

ВЫВОДЫ..

1. На основании проведенных исследований предложены критерии интегра-тивного определения показанности различных методов оперативной рева-скуляризации миокарда у больных ИБС, алгоритмы оценки прогноза для пациентов с различными методами оперативного лечения ИБС и при их комбинации.

2. Рассчитано уравнение линейной регрессии, позволяющее прогнозировать выживаемость больных ИБС и "весовые коэффициенты" факторов в прогнозировании вероятности развития заболевания.

3. Методом снижения высокого операционного риска является проведение этапной реваскуляризации у пациентов с низкой фракцией изгнания, большим количеством стенозов и преимущественное выполнение данным пациентам эндоваскулярных вмешательств.

4. Адекватная коронарная реваскуляризация является методом выбора у пациентов с высокой степенью операционного риска при мультифокальном поражении коронарного русла.

5. При сопоставлении результатов ремоделирования миокарда левого желудочка и клинического снижения частоты и интенсивности коронарного синдрома, на основании анкет качества жизни пациентов, методом выбора является эндоваскулярное вмешательство.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование уравнения линейной регрессии позволяет достаточно точно прогнозировать выживаемость больных ИБС при реваскуляризации миокарда и рекомендуется для расчета у соответствующих категорий пациентов. При полученном неблагоприятном расчетном прогнозе методом снижения операционного риска является этапное проведение реваскуляризации у пациентов с низкой фракцией изгнания, большим количеством стенозов и преимущественное выполнение данным пациентам эндоваску-лярных вмешательств.

2. Пациентам с высокой степенью операционного риска при мультифокаль-ном поражении коронарного русла показана в качестве первого этапа адекватная коронарная реваскуляризация инфакт-зависимой артерии.

Работы, опубликованные по теме диссертации.

1. Дюжиков АА., Шлык СВ., Сафонов Д.В., Орлов А.Е., Поддубный А.В., Кос-тенко В.Л., Малеванный М.В., Нуван Кумара В.А: Прогностическая информативность раннего проведения Стресс-ЭхоКс посте острого коронарного синдрома в реабилитации больных - // VIII ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, - Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Том 5, № 5, май 2004 г. - Москва, 2004. - С 304.

2. Дюжиков А.А., Сафонов Д.В., Поддубный А.В., Орлов А.Е., Костенко В.Л., Малеванный М.В., Нуван Кумара В.А: Отдаленные результаты проведения полной одномоментной и этапной реваскуляризации миокарда у пациентов с низкой фракцией выброса.. - // VIII ежегодная сессия Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией

молодых ученых, - Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Том 5, № 5, май 2004 г. - Москва, 2004. - С 76.

3. Дюжиков А.А., Шлык СВ., Сафонов Д.В., Орлов А.Е., Поддубный А.В., Кос-тенко В.Л., Нуван Кумара В.А.,: Тактика оперативной реваскуляризации миокарда при остром коронарном синдроме. - // «От научных доказательств - к качественной клинической практике». Материалы третьего съезда кардиологов Южного федерального округа, 26-27 апреля 2004 г., - Ростов-на-Дону, 2004 г. -С 123-124.

4. Terentev V.P , Djuzhikov A.A., Shlik S.V., Safonov D.V., Nelassov.N, ,Nuwan Ku-mara W.A.N : Prognostic value of stress echocardiography after acute myocardial infarction. - // Lijtcnicki vjesnik. Godiste 126; Suplement 2. A. 277, XVI European Congress of Ultrasound in Medicine and Biology. - Zagreb, Croatia. 2004 - P 02-103.

5. Nuwan Kumara W.A.N: Assessment of results of revascularization in patients with depressed systolic function of left ventricle.,. - //The Heart Surgery Forum. Volume 7, Suppl 2, P 209, XXVI Annual Meeting of the Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery. - Bodrum. Turkey. 2004 - P. В 123.

Отпечатано:ООО«КМ-реклама», 344010, г.Ростов-на-Дону, ул. Горького 189\82, тел. 64-51-35 Лицензия ПД № 10-65210 Объем 1,5 п.л. Тираж 120 экз. Заказ № 185

121216

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - наиболее распространенное заболевание современного человека, ведущая причина его высокой смертности и утраты трудоспособности. На долю ИБС приходится примерно одна треть всех смертей в индустриально развитых странах, что составляет более 1 млн. в год. Современная комплексная лекарственная терапия больных, страдающих ИБС, обеспечивает существенное клиническое улучшение состояния пациентов со стабильным и нестабильным течением этого заболевания (Грацианский H.A., 1984, 1992; Грацианский Н.А и соавт., 1985; Карпов Ю.А. и соавт., 1984; Карпов P.C. и соавт., 1998, 2003). Надо отметить, что при бесспорных успехах, достигнутых при лекарственной терапии больных ИБС, положительный эффект такого лечения в ряде случаев оказывается недостаточным (Петровский Б.В. и соавт. 1978, 1983; Бузиашвили Ю.И., 2001, 2003; Бусленко Н.С., 2001), однако имеет ограниченные возможности, что стимулировало поиск и совершенствование оперативного лечения путем прямой реваскуляризации миокарда. В итоге этих исследований аортокоронарное шунтирование (AKUI) стало методом выбора в лечении тяжелых форм ИБС и в США ежегодно выполняется около 400 000 таких операций (Бураковский В.И., Работников B.C., Иоселиани Д.Г. 1985, Гигилашвшш К.Н. 1989, Сандриков В.А., Садовников В.И., Шабалкин Б.В. и др. 1989, Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А 1996, Бабунашвили A.M. 2002).

Однако обширные материалы послеоперационного наблюдения показали, что операция АКШ не предотвращает прогрессирующей или рецидивирующей ишемии миокарда (Кнышов Г.В., Выховашок И.В., Урсуленко В.И. и др. 1991, Кнышов Г.В., Урсуленко В.И., Фуркало С.Н. и др. 1991, Маликов В.Е. 1988, Работников B.C. 1983). Подобные рецидивы часто обусловлены нарушением проходимости шунтов. Известно, что уже через пять лет более половины больных, перенесших АКШ, страдают рецидивом стенокардии со всеми ее последствиями, обусловленными как прогрессированием коронарного атеросклероза, так и закрытием шунтов (Кнышов Г.В., Выховашок И.В., Урсуленко В.И. и др. 1991, Козлова И.И., Жбанов И.В., Васильев М.П. 1987, Палющинская Н„ Яблонскене Д., Уждавинис Г. и др. 1989, Работников B.C., Петросян Ю.С., Власов Г.Л. и др. 1985, Власова Э.Е. 1995, Сандриков В.А., Садовников В.И., Шабалкин Б.В. и др. 1989, Campeau L., Enjalbert M., Lesperance J.et.al. 1983,). В ранние сроки после АКШ закрытие шунтов чаще обусловлено тромбозом в сочетании с гиперплазией и фиброзом интимы. В отдаленные сроки наблюдается прогрессирующая атеросклеротическая трансформация шунтирующих сосудов (Власова Э.Е. 1995, Дземешкевич C.B., Перельман М.И., Семеновский И.А. 1997).

Кардиолог должен решить вопросы - какие артерии поражены, можно ли полностью восстановить проходимость коронарного русла, а если нет, то с какой артерии начинать реваскуляризацию миокарда, как это повлияет на дальнейшее состояние пациента. Предположительно, следует начинать с первоочередного восстановления кровотока в артерии, которая отвечает за клинические проявления болезни (De Feyter et al., 1986; Slíarma В. et al., 1988). Для обеспечения такого подхода при предоперационном обследовании пациента желательно неинвазивными методами оценить функциональные особенности состояния коронарного русла, определить клиникозависимую (КЗА) и/или клиникозависи-мые артерии и функциональные особенности миокарда ЛЖ. Это позволит обосновать необходимость последовательного, адекватного вмешательства по восстановлению проходимости соответствующих ветвей коронарных артерий, особенно при множественном их поражении. Отсюда вытекает несомненная актуальность достоверной, объективной неинвазивной диагностики клиникозависи-мой артерии и выбора тактики лечения и, самое главное, обоснованного и последовательного применения полноценного восстановления коронарного кровотока у больных ИБС. Определить клиникозависимую артерию можно и по изменениям ЭКГ, что чаще и используется при остром инфаркте миокарда. Применение только ЭКГ диагностики, в том числе и нагрузочной, у больных с хроническими формами ИБС лимитировано (Morese А.Р. et al., 1992). В данной ситуации нам может помочь ЭхоКГ в том случае, если в покое у больного имеются нарушения сократимости или диастолической функции ишемического гене-за. До проведения ангиографического исследования при помощи стресс-ЭхоКГ возможно с высокой степенью точности определить клиникозависймые артерии у больных ИБС. Ангиографическое исследование в подавляющем большинстве случаев подтверждает результаты стресс-эхокардиографии.

Не все стенозы, которые выявляются при ангиографическом исследовании, требуют реваскуляризации. Восстановление кровотока по коронарной артерии необходимо только в том случае, если эта коронарная артерия является клипи-козависимой. До настоящего времени наиболее широко распространенным методом, позвояющим судить о состоянии аортокоронарных шунтов, является рентгенконтрастная шунтография. Однако это исследование отличается определенными сложностями из-за его инвазивного характера, ионизирующего облучения и высокой стоимости. Кроме того, оно сопряжено с определенной долей риска, возможен ряд нежелательных побочных реакций, сопровождается психологической реакцией больного.

Учитывая все вышесказанное, цель нашего исследования заключалась в определении критериев к различным методам реваскуляризации миокарда с динамической оценкой в послеоперационном периоде результатов по данным клинико-лабораторных исследований и с точки зрения самого пациента.

В соответствии с целыо исследования нами были определены следующие задами исследования:

1. Изучить возможность использования различных методов исследования для оценки показаниости операции прямой реваскуляризации миокарда.

2. Изучить динамику общей и региональной сократимости левого желудочка с помощью неинвазивных методов у больных, перенесших и не перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда.

3. Установить количественные критерии показанности различных методов оперативного вмешательства по данным систолической и диастолической функции левого желудочка.

4. Определить изменение диастолической функции левого желудочка после прямой реваскуляризации миокарда и при сопоставимой консервативной терапии.

5. Изучить возможность установления по данным неинвазивного исследования прогностических критериев проходимости шунтов.

В программу исследования наряду с традиционными клиническими наблюдениями включены: ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ (при необходимости проводилась стресс-ДЭхоКГ), чреспищеводная стимуляция левого предсердия, велоэргомет-рия, холтеровское мониторирование суточного ритма.

Научная иовтна исследования:

- Впервые представлены критерии интегративного определения показанности различных методов оперативной реваскуляризации миокарда у больных ИБС на основе данных по течению послеоперационного периода.

- Впервые в подобное исследование наряду с пациентами перенесшими и не перенесшими аортокоронарпое шунтирование в условиях искусственного кровообращения включены пациенты с малоинвазивными оперативными вмешательствами и эндоваскулярными оперативными вмешательствами с оценкой результатов по клинико-лабораторным данным и шкалам самочувствия пациентов.

- Установлено, что лучшие результаты во всех случаях (а особенно при наличии ФВ менее 40%) показывают эндоваскулярные методики восстановления проходимости коронарной артерии.

- В течение наблюдаемого периода независимо от методики реваскуляризации достоверно большее увеличение ФВ получено у пациентов с оперативной реваскуляризацией миокарда

Практическая значимость: Практическая значимость результатов исследования состоит в том, что впервые разработаны критерии интегративного определения показанности различных методов оперативной реваскуляризации миокарда у больных ИБС на основе данных по течению послеоперационного периода, что дает возможность строго индивидуализировать тактику лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. .

2. .

3. .

4. .

Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность кандидату медицинских наук Сафонову Д.В. за неоценимую помощь и поддержку на всех этапах выполнения данной работы. Считаю необходимым выразить признательность А.Е. Орлову, М.В. Малеванному за помощь в работе.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ.

5. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, дополняющая методы прямой реваскуляризацин миокарда (интегрированные вмешательства) - достаточно безопасная и эффективная процедура. С накоплением опыта она сопровождается низким числом осложнений и летальности.

6. После интегрированных вмешательств в большинстве случаев перфузия миокарда левого желудочка сердца улучшается, причем более существенное улучшение показателей перфузии выявляется на фоне нагрузки. Достоверное улучшение перфузии отмечается начиная с 3-го месяца после операции.

7. Интегрированные вмешательства обуславливают значительное снижение функционального класса стенокардии и улучшают качество жизни больных.

8. Показаниям к сочетанным операциям трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацин с методами прямой реваскуляризацин миокарда у больных ИБС являются: 1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к максимальной антиангинальной терапии; 2) невозможность выполнения АКШ в связи с диффузным поражением коронарных артерий, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунта-бельных коронарных артерий; 3) наличие в области операции жизнеспособного миокарда; 4) наличие хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.

9. С целью улучшения результатов ТМЛР и предотвращения осложнений, на операцию следует брать больных в стабильном состоянии, у которых обязательно подтверждена жизнеспособность миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия.

10.Травма миокарда всегда более выражена после операций в условиях искусственного кровообращения. При сочетанных с методами прямой реваскуляризации операциях трансмиокардиальной лазерной реваску-ляризации, следует выполнять не более 20 перфораций миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Отбор больных на сочетанные с трансмиокардиальной лазерной реваскуля-рнзацией операции должен предусматривать наличие клиники стенокардии, оценку анатомии коронарных артерий, подтверждение жизнеспособности миокарда.

2. При наличии хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда необходимо выполнять его прямую реваскуляризацию.

3. Больных с обширными Рубцовыми изменениями, фракцией выброса левого желудочка сердца менее 35%, нестабильной стенокардией, серьезными аритмиями не следует планировать на операцию ТМЛР.

4. Травма, наносимая миокарду в процессе выполнения процедуры трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, должна быть достаточной для индуцирования ангиогенеза и минимальной для утраты функции миокарда.

5. Количество перфораций при изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации не должно превышать 30-ти (из расчета 1 перфорация на см2 зоны лазерного воздействия на левый желудочек сердца), а при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации - 20-ти.

6. Оценку травмы миокарда, диагностику интраоперационпого инфаркта миокарда целесообразно проводить с помощью анализа сердечного тропонина Т в крови.

7. Для предотвращения травмы хордалыюго аппарата, клапанных структур очень важно в процессе выполнения процедуры иметь хорошее наполнение желудочков сердца, избегать сильного надавливания со стороны эпикарда и избыточных мощностей лазерного воздействия.

8. Интраоперационно, с целью электрической стабилизации миокарда, следует применять лидокаин (2 мг/кг). После операции с целью предупреждения отека миокарда назначать преднизолон 30 мг.