Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Реабилитационный потенциал спастичных мышц у больных детским церебральным параличом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

Крымское республиканское учреждение «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова», Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СПАСТИЧНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ

ЛЕЧЕНИЮ

На правах рукописи

УДК 616.832.21- 002.1-053.2+616.74-009.12+615.03+616-036.82/86

ВЛАСЕНКО Сергей Валерьевич

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Ялта,Симферополь- 2014

Работа выполнена в Государственном учреждении «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского».

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Кушиир Григорий Матвеевич, Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», кафедра нервных болезней с курсом неврологии ФПО, профессор кафедры.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ежова Виктория Александровна, КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова», отдел неврологии, ведущий научный сотрудник;

доктор медицинских наук, профессор Крадинова Елена Алексеевна, Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», кафедра педиатрии с курсом физиотерапии ФПО, профессор кафедры;

доктор медицинских наук, профессор Шмакова Ирина Петровна, Одесский национальный государственный медицинский университет МОЗ Украины, кафедра общей практики и медицинской реабилитации, профессор кафедры.

Защита состоится чХ _____________2014 г. в & часов на заседании

специализированного ученого совета Д 53.610.01 при КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова» и ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» по адресу: 298699, г. Ялта, улица Мухина / пер. Свердлова, 10/3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КРУ «НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова» по адресу: 98603, г. Ялта, улица Мухина / пер. Свердлова, 10/3 и на сайте http://www.csmu.edu.ua/site/page/show/docid/202810.

Автореферат разослан "_____"__2014 р.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, доцент

Пьянков Л.Ф.

РОССИЙСКАЯ 1

ГОСУДАРСТВЕННАЯ

библиотека

2014 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Согласно статистическим данным первое место среди детей-инвалидов занимают больные с органическими поражениями нервной системы (47,9%). а среди нозологических форм преобладает детский церебральный паралич (ДЦП). Заболеваемость ДЦП в России составляет 1,882,5 случаев на 1000 детей, в Украине - 2,4-2,5 случаев на 1000 детского населения (Батышева Т.Т., 2012, Евтушенко С.К. с соавт., 2013, Козявкин В.И., 2013, Мартынюк В.Ю., 2013). Именно эта патология формирует большую прослойку социально дезадаптированных детей-инвалидов. Реабилитация ребенка, начавшись практически с рождения, продолжается на протяжении десятилетий, что требует значительных материальных ресурсов как государства, так и родителей больного.

Патологии двигательной сферы, являющейся одной из ведущих проявлений заболевания, уделяется особое внимание, так как отсутствие возможности самостоятельного передвижения ребенка заметно затрудняег его развитие. В структуре же самого заболевания преобладают спастические формы - 84,5% (Аладина Е.А., Мальмберг С.А., 2011, Бабииа Л.М., Кривобокое В.Н., 2012, Батышева Т.Т.с соавт., 2012, Доценко В.И., 2011, Евтушенко С.К., Яновская Н.В., Евтушенко О.С., 2013, Козявкин В.И., 2013, Мартынюк В.Ю., 2012, Семенова К.А., 2007, Balbaloglu О., Basaran A., Ayoglu H., 2011, Boyd R.N., 2012, Cough M., 2012, Kembhavi G., 2011, Kirby R.S., 2011, Sacaze E, 2013).

Попытки выработать единые критерии диагностики и последующей терапии, основываясь лишь на различных клинических симптомах, не всегда приводят к ожидаемым положительным эффектам, казалось бы, при сходных проявлениях заболевания. Достижение поставленных целей возможно лишь при наличии у реабилитологов адекватной картины двигательных возможностей пациента, что требует включения в диагностический процесс других показателей, объективно характеризующих потенциальные возможности двигательной системы, которые можно было бы использовать в ежедневной практике специалистов для назначения больным адекватных процедур, контроля их эффективности и, в целом, отдаленного прогнозирования перспектив реабилитации в каждом конкретном случае (Ахмадов Т.З. с соавт., 2012, Змановская В.А., Левитина Е.В., 2010, Каладзе М.М., Чумак A.B., Франко Н.Д., 2010, Куценок Я.Б., Вовченко А.Я., 2007, Петрухин A.C. Созаева Н.С., 2012, Barrett R.S., Barber L„ 2010, Bloom R., 2010, Chaturvedi S.K., 2013, Gagliano N.. 2009, Gantelius S., Hedstrm Y., Pontn E„ 2012, Sacaze E„ 2013, Wang S., 2011).

До настоящего времени не существует подходов к реабилитации двигательных нарушений в зависимости от структурных особенностей спастичных мышц у больных ДЦП. Проведенные исследования констатировали факты наличия различных патологических признаков, без их систематизации и реабилитационных выводов. При этом, единое мнение о тактике реабилитации, в зависимости от выявленных структурных особенностей мышц, так и не

сформировалось (Катушкина Э.А., 2010, Лихачев С.А. Лукашевич В.А., 2012, Огородова И.И., 2013, Тупиков В.А., 2013, Barrett R.S., Barber L., 2010, Gao F.,

2011, Maurits N.M., 20¡1, Williams S.A., 2013). Поэтому изучение морфологического статуса сггастичной мышцы с выработкой практических рекомендаций по дальнейшему лечению является актуальной проблемой.

Гистологические исследования мышц - инвазивный, дорогостоящий метод, требующий наличия сложной аппаратуры, длительного процесса обработки материала. Игольчатая или стимуляционная электромиография (ЭМГ), помимо наличия специальной аппаратуры, требует выполнения больным точных движений и сопровождается болью, что значительно ограничивает применение мегода в детской практике, особенно в раннем возрасте. Ультразвуковое исследование мышц (УЗИ) является неннвазивным, с отсутствием лучевой нагрузки, доступным, с относительно низкой стоимостью при достаточно высокой информативности, чувствительности и специфичности методом (Акижанова И.В., 2010, Зубарев А.Р., 2006, Куценок Я.Б., Вовченко

A.Я., 2007, Лосева Г.В., 2011, Огородова И.И., 2013, 2013, Boon А., 2013, Cartwright M.S., 2013, Erna R„ 2013, Gok G., 2013, Kwon D.R., 2012). Поэтому внедрение данного метода диагностики состояния мышц у детей с ДЦ11 является актуальной задачей для оптимизации системы реабилитации данного контингента больных.

В последнее десятилетие разработаны многочисленные методики восстановительного лечения двигательных, речевых и психических функций, нарушенных у детей с ДЦП (Батышева Т.Т., Быкова О.В., Виноградов A.B., 2013, Доценко В.И., 2011, Евтушенко О.С., Яновская Н.В., Евтушенко С.К.,

2012, Козявкин В.И., 2012, Мартынюк В.Ю., 2012, Ненько A.M., Башкова И.А., 2012, Семенова К.А., 2012, Gordon A.M., 2011, Darrah J., 2011, Desloovere К., 2012, Oki A., 2010, Storvold G.V., Jahnsen R„ 2010).

Использование препарата на основе токсина ботулизма типа А «Диспорт» является традиционным видом лечения спастичности мышц и входит в стандарты реабилитации больных ДЦП многих государств. Регулярное использование препарата дает возможность снизить патологическую мышечную спастичность в определенных группах мышц и на этом фоне выработать новый двигательный стереотип. Продолжаются дискуссии по выработке оптимальной тактики богулинотерапии: определение частоты применения, дозы вводимого препарата, выбор оптимального количества мышц, объема препарата на одну мышцу, сочетании с различными видами лечений, обсуждаются причины отсутствия ожидаемых эффектов (Змановская

B.А., 2011, Клочкова O.A., 2013, Оддерсон И., 2011, Полонская Н.М., 2012, Хатькова С.Е., 2011, A. Van Campenhout, 2013, Barrelt R.S., 2011, Balaban В., 2012. Desloovere К., 2012, Hubble J., 2013, Schider A.S., 2011, Sung K.M., 2013).

Санаторно-курортное лечение больных ДЦП является общепринятым с научно доказанной эффективностью этапом реабилитации. В доступной нам литературе мы не встретили описания дифференцированных подходов к методам воздействия на спастичные мышцы с учетом их морфологического

статуса, что позволило бы провести коррекцию системы реабилитации, выработать программу на длительный период жизни ребенка.

Связь работы с научной программой. Диссертационное исследование является составной частью плановой научно-исследовательской работы кафедры нервных болезней с курсом неврологии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» по теме: "Разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы", № государственной регистрации 0110Ш02972 от 23.03.2010г.

Цель и задачи исследования. Разработать дифференцированные подходы к лечению двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом с формой спастическая диплегия на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения с прогнозированием перспектив реабилитационного процесса на основе патогенетической характеристики мышечных нарушений.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить особенности развития двигательных навыков, патологических установок и контрактур в суставах нижних конечностей у больных Д1ДП со спастической диплегией. Провести анализ эффективности их лечения различными методами.

2. Уточнить патогенез заболевания на основе патоморфологического исследования биопсийного материала спасгичных мышц. Сопоставить полученные гистологические данные с результатами электромиографических исследований.

3. Разработать и внедрить в практику метод оценкн результатов ультразвуковой диагностики мышц у больных детским церебральным параличом с вычислением количественных показателей, характеризующих выраженность патологических изменений.

4. На основе сопоставления данных клинико-неврологического, ортопедического, морфологического и электромиографического, ультразвукового исследований разработать дифференцированные алгоритмы лечения данной категории больных и контроля эффективности терапии.

5. Установить показания, основанные на клинико-неврологических и морфофункциональных данных, для проведения воздействия на мышечную систему методом инъекций препарата на основе токсина ботулизма типа А («Диспорт»), с целью улучшения функциональной активности спастичных мышц; оценить эффективность мегодики по данным непосредственных и отдаленных результатов, дать рекомендации по практическому применению.

6. Выработать показания и противопоказания для проведения данной категории больных специализированного нейроортопедического лечения.

7. Оценить социально-экономические эффекты предложенной диагностической и реабилитационной концепции реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП.

Объект исследования: детский церебральный паралич

Предмет исследования: патогенетические особенности двигательных расстройств у больных ДЦГ1 с формой спастическая диплегия на основе результатов клииико-неврологического, ортопедического, морфологического, электромиографического и ультразвукового исследования мышц, эффективность новых методов дифференцированного лечения двигательных расстройств у больных ДЦП.

Материал исследования: 272 ребенка, больных ДЦП, формой спастическая диплегия.

Методы исследования:

- клинико-неврологический (определение выраженности патологических тонических рефлексов, оценка мышечной силы, использование шкалы спастичности Эшуорта, шкалы ОМРЗ, шкалы боли);

- клинико-ортопедический (выявление патологического ортопедического синдрома, использование шкалы ограничений объема движений);

- электромиографический (глобальная ЭМГ);

- УЗИ мышц;

- морфоло! ическое исследование биоптата мышц (световая и электронная микроскопия);

Методы анализа: систематизация данных, методы вариационной статистики, корреляционный анализ.

Научная новизна полученных результатов. Получены новые данные о патогенезе формирования двигательных нарушений и взаимосвязи степени структурных нарушений в мышечной системе с тяжестью неврологических проявлений заболевания (характеристик двигательной системы), формированием патологического двигательного стереотипа, задержки двигательного развития ребенка с ДЦП. Доказано, что в патогенезе двигательных нарушений у больных ДЦП важным звеном являются структурные изменения в мышцах конечностей, оказывающие влияние на особенности клинических проявлений заболевания, результаты лечения.

Определены патоморфологические изменения в мышцах и их степень выраженности. Доказано, чго клинические проявления заболевания не всегда отображают характер и степень структурных нарушений в мышцах конечностей, что приводит к ошибочной трактовке степени тяжести двигательных расстройств, неадекватной выработке тактики лечения с низкой эффективностью. Установлена корреляционная связь между выраженностью структурных нарушений в мышцах и периодом развития ограничений движений, уровнем двигательных возможностей ребенка.

Впервые разработана оригинальная компьютерная методика количественной оценки результатов ультразвукового исследования спастичных мышц у больных ДЦП. Доказана высокая степень корреляции данных морфологического, электромиографического и ультразвукового исследований, что позволяет оптимизировать подходы к объективизации структурных особенностей мышц в каждом конкретном случае.

Впервые выделены клинические группы больных с различным реабилитационным потенциалом спастичной мышцы, что позволяет

дифференцированно подходить к определению тактики реабилитации двигательных нарушений, осуществлять контроль эффективности и прогнозировать перспективу восстановительного процесса.

Доказано наличие среди больных ДЦП группы с минимально выраженными явлениями структурных нарушений в мышцах, лечение которых может быть санаторно-курортным в сочетании с введением ботулотоксина. У пациентов с грубыми явлениями сгруктурной перестройки мышц традиционное санаторно-курортное лечение, в том числе ботулинотерапия, являются малоэффективными.

Впервые разработаны алгоритмы лечения двигательных нарушений у больных ДЦП. Доказана эффективность и безопасность ботулинотерапии, которая проводится дифференцированно в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания патологических тонических рефлексов или определенного ортопедического синдрома, а также в сочетании с этапным гипсованием конечностей. Обоснована необходимость в определенных клинических случаях проведения нейроортопедического лечения с целью восстановления двигательных возможностей пациентов.

Практическая значимость результатов исследования. Выявлены информативные диагностические и прогностические показатели для оценки реабилитационного потенциала восстановительного лечения двигательных расстройств у больных ДЦП.

Разработана методика оценки структурных особенностей мышц с помощью ультразвука, которая упрощает диагностику морфологических изменений и объективизирует степень двигательных расстройств у больных ДЦП.

Предложены комплексы реабилитационных методик для коррекции выявленных нарушений, которые основываются на комбинированном использовании санаторно-курортных методов лечения, ботулинотерапии и этапного гипсования нижних конечностей. Разработаны показания и противопоказания к лечению двигательных нарушений путем снижения спастичносги ботулинотерапией в сочетании с санаторно-курортным лечением у больных с минимальными структурными нарушениями в мышцах, незначительной степенью ограничений движений. Больным с умеренными структурными нарушениями в мышцах и более значительной степенью ограничений движений целесообразным является проведение этапного гипсования нижних конечностей, ботулинотерапии, санаторно-курортного лечения. Использование предложенных комплексов, приводит к клиническому улучшению в двигательном развитии ребенка, длительному снижению спастичности мышц, восстановлению объемов активных и пассивных движений, формированию нового двигательного стереотипа, что уменьшает риск формирования контрактур, частоту их рецидивирования, стимулирует двигательное развитие больного ребенка. Диагностика выраженных структурных нарушений в мышцах является основанием для отказа от использования ботулинотерапии и показанием к решению вопроса о

проведении данному пациенту хирургического лечения с целью обеспечения полноценного ухода.

Дифференцированное применение предложенных реабилитационных комплексов улучшаег двигательное развитие ребенка, его социальную адаптацию, повышает экономическую эффективность санаторно-курортного этапа восстановительного лечения больных ДЦП.

По результатам работы получено 6 патентов на изобретения (патент № 16433, 15.08.2006 г., бюллетень № 8; патент № 19904, 15.01.2007 г., бюллетень № 1, патент № 18308, 15.11.2006 г., бюллетень № 8; патент № 38016, 25.12.2008 г., бюллетень № 24; патент № 61005, 11.07.2011 г., бюллетень № 13; патент № 35273, 10.09.2008 г., бюллетень № 17). Получено свидетельство о регистрации авторского права на сочинение № 42282, регистрация 16.02.2012 г.

Разработаны, утверждены в Министерстве здравоохранения Украины и опубликованы (07.12.2006г.) методические рекомендации «Диагностика и лечение нейроортопедических синдромов у больных детским церебральным параличом ■ (алгоритмы выбора тактики терапии)». Опубликован информационный лист о нововведении в сфере здравоохранения Украины (№ 2, 2013 г.) - «Принципы ботулинотерапии в лечении спастичности мышц у детей с детским церебральным параличом».

Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений санаториев: Евпаторийского Центрального детского клинического санатория, «Родина», «Искра», неврологического отделения 1-й городской детской клинической больницы г. Симферополя, КРУ «Детская клиническая больница», отделения восстановительного лечения детской городской поликлиники г. Евпатория, Центра реконструктивной и восстановительной медицины (Университетская клиника) г. Одесса. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке интернов и повышении квалификации неврологов на кафедре нервных болезней с курсом неврологии ФИО ТУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского».

Личный вклад соискателя. Диссертантом самостоятельно определена цель, задачи исследования, осуществлен патентный поиск, проанализирована литература по изученному вопросу. Автор разработал программу и карту обследования больных. В соответствии с программой самостоятельно проводился отбор пациентов, их лечение, контроль эффективности лечения. Автор принимал участие в выполнении морфологического и электромиографического исследований, самостоятельно проводил ультразвуковое исследование. Осуществил оценку неврологического, нейроортопедического статусов, проанализировал данные ЭМГ, УЗ-исследований. Диссертантом самостоятельно выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов, написаны все разделы диссертации, сформулированы основные положения и выводы, предложены практические рекомендации.

Подготовлены совместно с к.мед.н. Ненько A.M. методические рекомендации, в которых автором разработаны комплексы

дифференцированного применения ботулотоксина, а также осуществлено практическое применение описанных методик в реабилитации с оценкой эффективности терапии.

В научных статьях по теме диссертационной работы, которые были опубликованы в соавторстве, вклад соискателя был определяющим, не было использовано идей и разработок соавторов. Материалы кандидатской диссертации при написании докторской диссертации не использовались.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были изложены на V Международном Украинско-Баварском симпозиуме, посвященному медико-социальной реабилитации детей с органическим поражением нервной системы «Современные вопросы нейро-ортопедического лечения детского церебрального паралича» (Евпатория-Киев, 2001 г.), научном симпозиуме и пленуме научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов Украины «Инновационные технологии диагностики, лечения, реабилитации и профилактики нервно-психических расстройств» (Яремча, 2011 г.), пленуме и конференции научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов Украины «Безопасность и эффективность терапии неврологических, психических и наркологических расстройств» (АР Крым, Партенит, 2008 г.), IV Национальном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины «Доказательная медицина в неврологии, психиатрии и наркологии. Настоящее и будущее» (Харьков, 2012г.), XII, XIII конгрессах курортологов и физиотерапевтов Автономной республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии» (АР Крым, Евпатория, 2012, 2013 гг.

Материалы диссертации докладывались на XIV Международной конференции «Возрастные аспекты неврологии» (АР Крым, Судак, 2012 г.), XV Международной конференции «Основные направления фармакотерапии в неврологии» (АР Крым, Судак, 2013 г.), Юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 90-летию Евпаторийского Центрального детского клинического санатория Министерства обороны Украины «Актуальные вопросы педиатрии, детской неврологии и ортопедии. Проблемные вопросы лечения взрослых пациентов с заболеваниями нервной, костно-мышечной и сердечно-сосудистой системы в условиях санатория» (АР Крым, Евпатория, 2010 г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (АР Крым, Севастополь, 2005г.), конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты комплексной реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья» (Черновцы, 2009 г .), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами» (Россия, Грозный, 2012 г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ведомственной медицины: организация санаторно-курортного обеспечения» (Одесса, 2013 г.), научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение заболеваний нервной и костно-

мышечной системы» (АР Крым, Партенит, 2013 г.), врачебной научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение в ведомственных здравницах» (АР Крым, Партенит, 2001 г.), научных чтениях посвященные памяти проф. Н.Е. Мольской «Ортопедо-нейро-соматические проблемы детского церебрального паралича» (АР Крым, Евпатория. 2013 г.), республиканской конференции детских неврологов (Симферополь, 2012 г.), ежегодных, XI научных чтениях врачей Евпаторийского курорта ACTA EVPATORICA (АР Крым, Евпатория, 2002 г.), заседании Республиканского общества невропатологов (АР Крым, Симферополь, 2013 г.), врачебных конференциях Евпаторийского Центрального детского клинического санатория Министерства обороны Украины, благотворительно-образовательных мероприятий «Свобода движения ради счастливого детства» в городах Житомир, (2010 г.), АР Крым, Симферополь (2011 г.).

Публикации. По теме докторской диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 31 статья - в научных журналах, из них 25 - в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК Украины. 7 статей опубликовано в зарубежных журналах и журналах Украины, включенных в международные наукометрические базы. 16 работ опубликовано в материалах съездов, конгрессов, научно-практических конференций, получено 6 патентов на изобретения, опубликованы 1 методические рекомендации, 1 информационное письмо о нововведении. Диссертантом самостоягельно опубликовано 16 работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 370 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 разделов, в которых изложены обзор литературы, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы, список литературы, состоящий из 565 источников, из них 333 - кириллицей и 232 - латиницей, приложений. Работа иллюстрирована 36 рисунками, цифровые данные представлены в 74 таблицах.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Согласно поставленным целям было обследовано 272 больных с детским церебральным параличом, форма спастическая диплегия, которым проводилось лечение в условиях Евпаторийского Центрального клинического детского санатория Министерства обороны Украины за период с 2000 по 2013 годы. Все больные лечились в санатории ежегодно на протяжении нескольких лет. Средняя длительность наблюдения за одним ребенком составила - 4,97±2,26 лет. Среди обследованных детей было 109 (40.07%) девочек, 163 (59.93%) мальчика в возрастном промежутке от 6 до 20 лет. Средний возраст обследуемых составил 10±5,63 лет.

При отработке метода ультразвукового исследования (УЗИ) мышц, с целью оценки объективности разработанных показателей были сформированы две группы: контрольная группа (КГ) и группа сравнения (ГС). Контрольную группу составили 40 детей, проходивших курс санаторно-курортной

реабилитации по поводу частых простудных заболеваний, лор-патологии в стадии ремиссии. Все дети данной группы были неврологически здоровы. Группа сравнения - 17 детей, рожденных с вялым нижним паранарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга.

С целью оценки эффективности разработанной программы реабилитации все больные ДЦП, включенные в исследование, были разделены на две группы. Основная группа (ОГ), 115 человек - санаторно-курортное лечение в данной группе осуществлялось на фоне снижения спастичности с помощью препарата на основе токсина ботулизма, «Диспорт». 51 ребенку ОГ санаторно-курортное лечение было проведено в сочетании с использованием метода консервативной нейроортопедической коррекции ограничений движений в суставах нижних конечностей - этапным гипсованием нижних конечностей с введением ботулотоксина. Группа сравнения (ГС), 157 детей - больные ДЦП, проходившие стандартный курс санаторно-курортного лечения. 47 детей ГС получали этапное гипсование нижних конечностей без введения ботулотоксина с последующим курсом комплексного санаторно-курортного лечения.

На каждого больного заполнялась формализованная карта. Анамнез собирался у родителей больного и дополнялся данными медицинской документации с места жительства ребенка. Мышечный тонус определялся в баллах, с помощью модифицированной шкалы Эшуорта (Modified Ashworth Scale, Bohannon R. W., 1987). Оценка мышечной силы (степени пареза) осуществлялась по 5-ти балльной системе. Преобладающее влияние патологических позно-тонических рефлексов и степень их выраженности оценивалось от 0 до 4 степени. Выраженность болевого синдрома оценивалась в баллах с помощью шкалы боли (ВАШ), модифицированной для детского возраста мимическими шкалами с цветовой аналогией. В ходе второй части обследования изучался нейроортопедический статус ребенка: особенности формирования патологического двигательного стереот ипа, привычная поза мри стоянии и ходьбе, виды патологических ограничений движений в суставах нижних конечностей, наличие контрактур и деформаций, степени их выраженности. Ограничение объёма пассивных движений оценивалась в 4-х степенях. Динамика изменений объемов активных и пассивных движений или динамика угловых величин (ДУВ) под влиянием различных методов реабилитации двигательных возможностей ребенка оценивалась на основании разницы показателей до и после лечения. Двигательная активность ребенка исследовалась по адаптированной в Украине системе классификации больших моторных функций при церебральных параличах (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)) в редакции В.И. Козявкина, О.О. Качмар, 2003 г.

Поверхностная электромиография проводилась по стандартной методике с помощью нейромиоанализатора НМЛ-4-01 «Нейромиан» производства НПКФ «Медиком» (Таганрог, Россия). В оценку включали переменные: число турнов в секунду (Чтур), средняя амплитуда турнов в секунду (Атур). На базе данных турн/амплитудного анализа изучали коэффициенты адекватности и

реципрокности. Метод ультразвуковой диагностики проводился в режиме реального времени в отделении функциональной диагностики санатория, кабинете ультразвуковой диагностики. Аппаратное обеспечение: УЗС «БЬО-1700» («А1ока», Япония). Для оценки состояния скелетных мышц использовали линейные ультразвуковые датчики с частотой 5-7,5 МГц. Исследование проводилось в одинаковом режиме с одинаковой последовательностью и ориентацией. Описание сонограммы включало визуальную оценку структуры мышцы (исчерченность, гомогенность), локализацию и тип изменений (воспалительные изменения, оссификаты, генерализованные или локальные, гомогенные, симметричные), наличие фасцикулчций. Полученные изображения подвергались обработке с помощью специально созданной компьютерной программы. Автоматически высчитывались следующие показатели (усл.ед.): толщина фасциального футляра (ТФФ), соединительнотканный индекс (СИ), степень сохранности характерной исчерченности (ССХИ).

Материалом для морфологического исследования послужила длинная приводящая мышца бедра, участок которой брался во время проведения операции по ее удлинению. Материал был взят у 73 больных разных возрастных групп. Просмотр, фешмрафирование и описание электроннограмм были выполнены заведующим кафедрой анатомической патологии с биопсийно-секционным курсом ГУ «Крымский Государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (г.Симфероноль) д.м.н., профессором А.К. Загорулько.

Методы лечения. Все больные ДЦГ1, включенные в исследование, ежегодно проходили комплексное санаторно-курортное лечение. С целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий, увеличения сроков сохранения положительного эффекта, снижения спастичности группе детей были применены инъекции препарата «Диспорт», являющимся ботулиническим токсином тип А. Распределение дозы препарата осуществляется таким образом, чтобы максимально устранить влияние на двигательную активность ребенка определенной группы мышц в зависимости от выявленной ведущей патологической синергии или активности нередуцированного тонического рефлекса (Ш'ГР, ЛТР).

На фоне санаторно-курортного проводилось (при определенной степени ограничения движений в суставах нижних конечностей) консервативное нейроортопедическое лечение - этапное гипсование (ЭГ). У больных ОГ ЭГ сочеталось с введением ботулотоксина. Если у больного ребенка в клинической картине заболевания были выявлены стойкие ограничения движений в суставах конечностей (контрактуры), осуществлялось хирургическое лечение.

Методы статистической обработки результатов исследования. Вся первичная медицинская информация (история болезни, результаты специальных исследований) формализовалась, проверялась и заносилась в компьютерную базу данных. Полученные цифровые данные статистически обрабатывались следующими методами вариационной статистики: вариационный анализ всех исследуемых параметров с определением среднего значения (М), стандартной ошибки среднего (ш); достоверность различий

между относительными частотами - по критерию Стьюдента; корреляционный анализ (критерий Пирсона). При обработке данных также использовались непараметрические критерии (критерий х2)- Вычисления выполнялись с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 97. Выбор математических методов определялся постановкой задачи в каждом конкретном случае и требованиям к обработке медицинских данных [253, 254].

Все измерения и исследования осуществлялись на оборудовании, прошедшем метрологическую проверку и экспертизу

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клиническая характеристика больных. На этапе формирования целей и задач исследования изучен анамнез у 272 пациентов. Основное количество обследованных детей родилось до физиологического срока, после патологически протекавших беременности, родов, причем для всех групп детей было характерным сочетание различных патологических факторов. Диагноз ДЦП больным, включенным в исследование, был установлен в возрасте не позже 1 года жизни ребенка. В структуре диагноза констатировались различные степени тяжести заболевания: средняя (121 ребенок (44,49%)) и тяжелая (151 человек (55,51%)). Клиническая картина заболевания не имела каких-либо индивидуальных специфических признаков. У всех больных был выявлен нижний спастический парапарез, активность нередуцированных тонических рефлексов. Сопоставляя полученные данные клинического осмотра, можно было констатировать факт тяжелых двигательных нарушений у всех поступивших в санаторий больных, что не позволяло достоверно оценить двигательные возможности пациентов с данной патологией и, соответственно, определить объем и перспективность реабилитационных мероприятий. Высокий уровень спастичности, низкая сила мышц, активность нерелуцированных тонических рефлексов приводили к формированию у больного ребенка патологических поз, ограничений движений в суставах конечностей и в последующем- к развитию контрактур, затормаживая его двигательное развитие в целом.

По данным поверхностной ЗМГ были выявлены признаки нарушения супрасегментарного уровня регуляции мышечного тонуса. В покое у всех детей, больных ДЦП выявлялась низкоамплитудная интерференционная ЭМГ-кривая. При максимальном произвольном усилии амплитуда и частоты биопотенциалов исследуемых мышц были значительно ниже возрастных. Достоверное увеличение коэффициента адекватности показывало, что как подошвенное, так и тыльное сгибание стопы, происходило без адекватного напряжения соответствующей мышцы. Измененный показатель реципрокности отражал нарастание биоэлектрической активности антагониста в момент выполнения движения (рис. 1).

300 моУД

S tib ant D tib.ant S gastcnem p gastcnem

I_~—-

Рисунок 1. Биоэлектрическая активность мышц нижних конечностей ребенка с ДЦП в форме спастическая диплегия. Покой, пробы на движения в голеностопном суставе и период последействия.

Таким образом, обеспечение полного, физиологического объема движения было не возможно, так как мышца не могла развить свою силу в полном объеме в условиях снижения её силы и постоянном противодействии со стороны антагониста. Нарушение координаторных взаимоотношений между мышцами антагонистами и синергистами на фоне снижения амплитуды интерференционной ЭМГ' характеризовали грубые супрасегментарные нарушения в регуляции мышечного тонуса. Выявленные изменения были характерны для всех больных, включенных в исследование, и характеризовали их состояние как в достаточной степени тяжелое.

Полученные при электронно-микроскопическом исследовании данные свидетельствовали о том, что во всех изученных наблюдениях имеются сходные изменения, которые но степени своей выраженности были разделены на три группы от наименее значимых (J группа) до глубоких, далеко зашедших, и, как правило, необратимых (III группа).

1. Изменения со стороны сосудов микроциркуляторного русла, которые в I группе наблюдений носили обратимый характер (интрацеллюлярный, интерстициальный и периваскулярный отек), а во И и 111 группах имели характер необратимых изменений (деструкция эндотелиальных клеток, частичное разрушение сосудистой стенки с резким повышением ее проницаемости).

2. Изменения со стороны митохондрий, которые, по-видимому, уже в первой группе являлись необратимыми дистрофическими, приобретали характер деструкции этих органелл во второй и третьей группах.

3. Изменения со стороны мышечных волокон, миофибрилл и микрофиламентов, которые становились необратимыми и были связаны с их разрушением и замещением соединительной тканью, отмечались лишь в наблюдениях, отнесенных нами к третьей группе.

В мышечных волокнах пациентов первой группы изменений, свидетельствующих об атрофии или гипертрофии, выявлено не было. Обнаруживались резко расширенные перикапиллярные пространства, что свидетельствовано о развитии перикапиллярного отека и усиленном оттоке по ним тканевой жидкости. Наблюдалось разрыхление и деструкция на коротких участках апикальной и базальной клеточных мембран эндотелиоцитов (рис.2).

Пк Л • '. \ -.Л-

ш

: «ШЯУ*

¿ЩФ

А" Л:. >

Рисунок 2. ТЭМ. Деструкция цитоплазмы и митохондрий эндотелиоцитов (стрелки). Выраженный перикапиллярный отек (стрелки пунктиром). Пк -просвет капилляра. Э - эритроцит. Ми - миофибриллы. Ув. 40000^.

Выявленные патологические изменения характеризовали острые изменения, связанные с проводимыми манипуляциями (операцией).

Электронно-микроскопические изменения, выявленные во второй группе пациентов, характеризовались большим разнообразием за счет сочетания атрофированных и гипертрофированных участков. Изменения со стороны сосудов у всех пациентов, вне зависимости от морфофункцисналыюго состояния мышечных волокон, были столь же значительны, как и в группе 1. Со стороны эндотелиальных клеток отмечались дистрофические и деструктивные изменения. В их цитоплазме выявлялись очаги деструкции и просветления цитозоля, редукция и разрушение внутриклеточных органелл, определялись множественные глубокие инвагинации кариолеммы, разрозненный и конденсированный в виде глобул и хлопьев хроматин (рис. 3).

В гипертрофированных мышечных волокнах миофибриллы сохраняли присущее им строение с параллельным расположением плотно упакованных микрофибрилл актина и миозина, четкой поперечной исчерченностыо за счет чередования анизотропных дисков и разделяющих их линий. Для гипертрофированных волокон было присуще большое количество митохондрий разнообразной формы и величины, располагавшихся в волокне неравномерно. Большинство митохондрий, находящихся между пучками микрофибрилл, были вакуолизированы. Матрикс их был просветлен, кристы редуцированы или значительно укорочены (рис. 4).

Рисунок 3. ТЭМ. Очаги деструкции и разрушение органелл в цитоплазме эндогелиоцита (стрелки). Г1к - просвет капилляра. Эр - эритроцит. Ув. 30000х.

Рисунок 4. ТЭМ. Митохондрии сферической формы с разрынами мембраны (Мт). Исчезновение крист в митохондриях. Ув. 70000х.

В атрофированных мышечных волокнах у пациентов II группы наблюдалось относительное уменьшение толщины микрофибрилл, их выраженная разрыхленносль, относительное расширение И-дисков и появление прерывистости линий, а также нарушение целостности и частичное разрушение примыкающих к ним микрофибрилл.

Для мышечной ткани третьей 1руппы пациентов были характерны изменения, свидетельствующие о преобладании атрофии и замещении ее соединительной тканью. В перикапиллярных пространствах, перимизии и эндомизии обнаруживались разрастания грубоволокнистой соединительной ткани. В мышечных волокнах наблюдалось разволокнение И-дисков, частичная фрагментация и разрушение Ъ - линий.

Необходимо подчеркнуть, что на основании полученных данных нельзя было сделать заключение о том, что все группы являлись фазами одного и того же процесса, имели одинаковую продолжительность во времени и соответствовали какому-либо возрасту пациента. В подавляющем числе наблюдений (73,97%) выявлены патологические изменения (от умеренно выраженных до грубых) в мышцах больных ДЦП. И лишь в 26,03% случаев найденные изменения были минимальными.

Таким образом, проведенное исследование спастичных мышц на группе больных ДЦП показало, что существует определенный процент больных, у которых, несмотря на длительность патологического процесса, наличия контрактур, сформированного патологического двигательного стереотипа, структура мышц практически не изменена.

Проведенный анализ выявил слабую степень корреляционных связей между выраженностью структурных нарушений и возрастом больных ДЦП (11=0,22; р=0,06). Отмечалось несоответствие между клинической оценкой тяжести заболевания и выраженностью патологических изменений в мышечной ткани - 0,05; р=0,67). Данный факт был особенно важен по отношению к группе больных с минимальными структурными изменениями. При проведении корреляционного анализа между выраженностью структурных нарушений в мышцах и степенью спастичности, мышечной силы и активностью патологических тонических рефлексов, степенью ограничений движений в суставах конечностей взаимосвязей не установлено (соответственно К=0,02; р=0,88; Я=0,03; р=0,79; Я= -0,04; р=0,74). Установлена средняя корреляционная связь с уровнем развития йМРСБ и возрастом формирования контрактур (И=0,60; р=0,001). Данный факт может служить определенным критерием, опосредованно характеризующим наличие изменений в мышечной ткани. Стойкие ограничения движений формировались раньше у детей с выраженными явлениями перерождения мышц. Однако наличие у ребенка фиксированного ограничения движений в сегментах конечностей, даже четвертой степени, не могло достоверно указывать на грубые структурные изменения в мышечной ткани.

Таким образом, наличие факта контрактуры не может быть диагностическим критерием перерождения спастичной мышцы. Полученные результаты свидетельствовали о различных возможностях мышечного аппарата каждого больного в границах одной клинической группы, неодинаковой готовности к выполнению качественно нового двигательного акта. При проведении корреляционного анализа между данными электронно-микроскопического и электромиографического исследований мышц у больных ДЦП выявлена сильная отрицательная корреляционная связь с показателями

амплитуды и частоты (соответственно R= -0,81; р=0,002; R= -0,77; р=0,001), слабая с коэффициентами реципрокности и адекватности (соответственно R= 0,21; р=0,071 ; R= 0,24; р=0,043).

Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) мышц у 255 больных ДЦП. Все полученные изображения были обработаны с помощью оригинальной компьютерной программы с целью получения цифровых характеристик изображения. Результаты компьютерного анализа сонограмм представлены в таблице 1.

Таблица. 1

Результаты ультразвукового исследования мышц _в исследуемых группах, (М±т)_

Группы Ультразвуковые индексы (усл.ед.)

пациентов ТФФ СИ ССХИ

Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ)

ДЦП (п=255) 11,59±0,12**ДД 2,78±0,06**ДД 585,39±5,43**ДД

КГ(п=40) 8,67±0,14 2,94±0,04 688,63±10,20

ГС (п=17) 14,87±0,61 1, 79±0,15 435,27±30,15

Длинная приводящая мышца бедра (ДПМ)

ДЦП (п=255) 11,66±0,14**ДД 2,71±0,06**ДД 635,76±6,06**ДД

КГ (п=40) 8,64±0,14 2,96±0,05 759,52±17,32

ГС (п=17) 17,0± 1,13 1,47±0,08 454,88±23,99

Примечание: достоверность различий показателей в группе больных ДЦП в сравнении с аналогичными показателями КГ: * - р<0,05; ** - р<0,01; показателями больных ДЦП и ГС: Л - р<0,05, м - р<0,01.

Вычисленные ультразвуковые данные у больных ДЦП характеризовали мышцы в целом по всей группе, как структурно измененные. Степень выраженности патологических признаков находилась между показателями здоровой мышцы и мышц с грубыми явлениями перерождения. Все включенные в исследование больные ДЦП были распределены по степени выраженности структурных изменений в мышцах нижних конечностей (рис. 5).

Рисунок 5. Сонограмма медиальной головки икроножной мышцы голени: А -выраженные явления перерождения; Б - минимальные структурные изменения мышцы; С - умеренные структурные изменения

56 больным ДЦП было проведено электронно-микроскопическое, ультразвуковое и электромиографическое исследования мышц. Отмечалась сильная степень корреляции ультразвуковых индексов с морфологическими группами больных ДЦП (ТФФ: 0,89; р=0,001; ССХИ: И- -0,83; р=0,001; СИ: -0,89; р~0,001). Средняя корреляционная связь отмечена между ультразвуковыми индексами ТФФ и ССХИ и электромиографическими показателями в приводящей мышце бедра (Я>0,7, р<0,01), слабая - между ультразвуковыми показателями и электромиографическими коэффициентами адекватности и реципрокности (Я<0,2, р>0,05).

Проведено повторное ультразвуковое исследование мышц у 76 детей с церебральным параличом. Временной интервал между первичным и повторным обследованием составил 3,61 ±0,79 лет. Несмотря на проводимое лечение, статистически достоверной разницы между показателями не выявлено (р>0,05). Таким образом, ультразвуковое исследование не позволило оценить произошедшие изменения на фоне проводимых консервативных мероприятий в течение данного периода наблюдений.

Проведение больным ДЦП электромиографического и ультразвукового исследований позволило достоверно оценить структурные особенности мышц нижних конечностей в каждом конкретном случае. Клиническим критерием в выборе метода лечебного воздействия, в совокупности с данными электромиографичсского и ультразвукового исследований, стала степень ограничений движений в суставах нижней конечности, так как при наличии высокой степени ограничения движений сформировать у больного ребенка физиологический стереотип невозможно. Вынужденное положение сегмента конечности, достигшее уровня контрактуры, можно устранить только хирургическими методами, вне зависимости от состояния мышечной ткани. Тактика консервативной терапии при отсутствии контрактур должна быть дифференцированной в зависимости от структурных особенностей мышц. Таким образом, три вышеперечисленных клинико-диагностических критерия являются взаимодополняющими. На основании полученных результатов все больные были распределены на три клинико-реабилитационные группы. Первую группу составили больные ДЦП с минимально выраженными структурными изменениями в мышцах и практически полностью сохраненным объемом движений. Вторая группа - больные ДЦП с умеренно выраженными структурными изменениями в мышцах, обьем движений в суставах нижних конечностей был ограничен более чем на 50% от физиологической нормы. Третью группу составили больные с грубыми структурными изменениями в мышцах и значительным ограничением движений в суставах нижних конечностей. Клинико-функциональная характеристика групп представлена н таблице 2.

Таблица.2

Распределение больных ДЦП на клини ко-реабилитационные группы в зависимости от степени выраженности патологических изменений в мышцах по _совокупным данным различных видов исследований (М±т)._

Группы больных Ультразвуковые индексы Электромиографические показатели Степень ограничений движений

ТФФ аддукт трицепс СИ аддукт трицепс ССХИ ЙПЛУКТ трицепс Чтур (1/сек) аддукт трицепс Атур (мкВ) аддукт трицепс

[ 10.76±0.38 3.88±0.29 638.16± 18.06 124±9.8 221 ±12.2 1

10,78±0,31 3,30±0,20 577,78± 13,42 188±13,2 288±16.0

II 11.58±0.27 3.17±0.18 613.74±10.87 123*13.5 218±11.3 2-3

11,77±0,23 2,89±0,)6 513,22±0,23 178±14,9 176±25.5

III 13,09±0,49 13,09±0,49 2,79±0,25 2,79±0,25 4?М9±17,39 421,19±17,39 91 ±9,5 104±16.0 171±11.0 176±25.5 4

Результаты лечения больных детским церебральным параличом

Все поступавшие в санаторий больные проходили курсовое санаторно-курортное лечение согласно разработанному алгоритму, (рис.6).

О

Алгоритм лечебных мероприятий

Ж-

2-3

Санаторно-курортное лечение + «Дисиорт»

ЭГП + «сД испорти

х

4

I

Хирургическое

клнинт-лиагноетичесиам группа

- степень ограничений ,||>и<кений

Рисунок 6. Алгоритм санаторно-курортного лечения двигательных нарушений у больных ДЦП, формой спастическая диплегия,

Средняя продолжительность курсового санаторно-курортного лечения детей в исследуемых группах составила 20,89±1,79 дней. В течение последних лет отмечалось постоянное уменьшение времени пребывания больного в санатории, что требовало интенсификации лечения: среднее количество процедур, полученных ребенком в течение всего времени пребывания в санатории, составило - 6,83; среднее количество процедур, получаемых ребенком в течение одного дня, - 3,07. Больным основной группы вводился

ботулотоксин. Общее количество препарата не превышало допустимых терапевтических доз, в каждую мышцу вводилось не менее 100 ЕД, что является определяющим в степени выраженности положительного эффекта в виде снижения патологического гипертонуса. Весь процесс лечения у больных основной группы проходил на физиологически благоприятном фоне. Практически все зафиксированные патологические реакции (мышечные боли, невротические реакции, астеническое состояние, нарушения сна) у больных основной группы отмечались в 111 клинико-реабилитационной группе, так как отсутствие снижения спастичности вызывало болевые ощущения при растяжении мышц.

Через месяц после инъекции и проведенного курса санаторно-курортной реабилитации произошло достоверное снижение спастичности у больных в 1 и 11 клинико-реабилитационных основных группах (р<0,01). При проведении повторного ЭМГ-исследования через месяц после инъекции выявлена положительная динамика по частоте и амплитуде обследуемых мышц, наиболее выраженная в I и 11 основных клинико-реабилитационных группах (р<0,01). Отсутствие положительной динамики в неврологическом статусе, подтвержденное данными ЭМГ у больных Ш группы, доказывает неэффективность применения методик ботулинотерапии на перерожденную мышцу (р>0.05).

Контрольные осмотры детей через год выявили, что у больных первой и второй основных клинико-реабилитационных групп нарастание уровня спастичности произошло достоверно позже в сравнении с больными других групп, что позволило эффективно проводить занятия ЛФК по увеличению мышечной силы, рисунок 7.

8 7,61**

6 4 2 0

■ ЮГ ИНОГ ИМПОГ ■ I ГС ■ II ГС ■ III ГС

Рисунок 7, Сроки рецидивирования спастичности в исследуемых группах в течение года после проведенного лечения (месяцы).

Примечание. Достоверность различий (По критерию х2): между показателями первой основной группы с показателями аналогичной группы сравнения: * - р<0,05; ** - р<0,01; второй основной группы с показателями второй группы сравнения: ■ - р<0,03; ■■ - р<0,01.

Во 11 основной клинико-реабилитационной группе отмечено восстановление уровня спастичности, данный показатель приблизился к

Во II основной клинико-реабилитационной группе отмечено восстановление уровня спастичности, данный показатель приблизился к исходному, отрицательная динамика определялась также и в ограничении пассивных движений. Однако важным является факт, что достигнутая положительная динамика в уровнях двигательной активности сохраняется, что со временем позволило совершить переход от одного двигательного уровня развития к другому, более высокому. Анализируя ЭМГ данные можно констатировать тенденцию к возвращению показателей первой и второй клинико-реабилитационных групп к исходным. Однако в первой основной клинико-реабилитационной группе показатели Кр (0,67±0,09, 0,38±0,06, р<0,01) и КА (0,52+0,08,_0,22±0,09, р<0,01) статистически достоверно улучшились, что характеризует перестройку двигательного стереотипа

Анализируя полученные данные, можно констатировать, что санаторно-курортное лечение в контексте двигательной реабилитации приносит максимально выраженный положительный эффект больным первой клинико-реабилитационной группы при наличии структурно неизмененной мышечной ткани. На фоне сниженной спастичности возможно увеличение мышечной силы антагонистов и объемов пассивных и активных движений, погашение патологических тонических рефлексов, развитие моторных функций. У больных третьей группы санаторно-курортное лечение было малоэффективным, без положительной динамики по всем определяемым показателям.

Формирование ограничений движений в суставах конечностей, достигающих 2-3 степени, фиксации патологического двигательного стереотипа явилось показанием к проведению курса этапного гипсования нижних конечностей. В группе, где проводилось сочетание этапного гипсования и введения «Диспорта», отмечалось уменьшение времени пребывания в гипсовых повязках, как в целом (статистически достоверно в сравнении с показателями всех клинико-реабилитационных групп сравнения), так и по этапам. Данный факт обусловлен более быстрым снижением спастичности мышц и, соответственно, достижением положительного эффекта устранения порочного положения конечности. Выраженность болевого синдрома по ВАШ у больных основной группы составила 1,41+0,49 балла по сравнению с 8,03+1,04 в группе сравнения (р<0,01), что положительно огражалось на общем самочувствии ребенка, позволяло полностью отказаться от приема обезболивающих препаратов. После этапного гипсования нижних конечностей у больных I и II основных групп достоверно произошло снижение спастичности, приблизившись к состоянию нормотонуса (соответственно 0,71±0,45, 0,76+0,43, р<0,01). Отмечается положительная тенденция в снижении активности патологических тонических рефлексов, улучшении двигательных возможностей по шкале ОМР'СБ.

Таким образом, с помощью проведенного этапного гипсования удалось снизить спастичность, восстановить объемы движений в суставах конечностей. В дальнейшем, после снятия гипсовых повязок, реабилитация у больных основной группы проходила по стандартной методике, включающей все

лечебные факторы курорта. Длительность болевого синдрома составила в среднем у всех детей данной группы - 1,61±0,59 дней, что достоверно ниже (р<0,01) в сравнении с аналогичными показателями в группе сравнения (16,18±0,83 дней у больных первой клинико-диагностической группы). Соответственно активизация детей происходила раньше. Так, вертикапизация в брусьях в среднем по группе проводилась на 3,22±0,41 день, что достоверно отличается (р<0,01) от аналогичных показателей в группе сравнения (12,33±1,37 день у больных первой и второй клинико-диагностической групп), данный период проходил без каких-либо негативных эмоций со стороны больных, без болевого синдрома. Отмечалось нарастание мышечной силы и нивелирование активности патологических позно-тонических рефлексов. Такое состояние ребенка, когда произошла нормализация уровней мышечной силы антагонистов, восстановился обьем движений на фоне проводимой лечебной гимнастики, позволило добиться позитивных сдвигов в двигательной активности. Показатели GMFCS стали приближаться к 1-2 уровню, то есть самостоятельной ходьбе. Согласно приведенным выше данным, после курса восстановительного лечения у больных основной группы показатели спастичности, степени ограничения движений и уровня GMFCS достоверно отличались от данных в группе сравнения (р<0,01). При проведении повторного ЭМГ-исследования после полного курса реабилитации отмечалась тенденция к нормализации коэффициентов координационных взаимоотношений (коэффициентов синергии, реципрокности).

Через год после проведенного гипсования отмечается нарастание уровней спастичности у больных во всех группах. Однако у больных I группы сравнения (2,78±0,42, р<0,01), а также 1, 11 основной группы уровень спастичности остался достоверно ниже в сравнении с данными до начала лечения (соответственно: 1,5±0,5, 1,51±0,5, р<0,01). При этом показатели спастичности у пациентов 1 и II основной группы достоверно отличались от показателей в аналогичных группах сравнения. Самым кратковременным эффект снижения спастичности был у больных III группы сравнения. Отмечалось достоверное увеличение силы мышц в течение года у больных основной группы (соответственно: 4,64±0,48, 4,68±0,47, р<0,01). Постепенное нарастание мышечной силы происходит при условии постоянных физических нагрузок и состояния нормотонуса, достигнутого введением ботулотоксина у больных данной группы. На достигнутом положительном фоне произошли изменения в двигательной активности детей. Данные по шкале GMFCS достоверно отличаются от первичных результатов в I, II основной и группы сравнения (соответственно: 1,93±0,26, 1,92±0,27, р<0,01).

Сравнительная оценка эффективности курсового санаторно-курортного и консервативного нейроортопедического лечения в клинико-реабилитационных фуппах больных ДЦП показала, что выраженное снижение спастичности происходит при проведении этапного гипсования, введения ботулотоксина с последующим курсом санаторно-курортного лечения. Эффективность санаторно-курортного лечения для больных I и II клинико-реабилитационных групп с введением ботулотоксина не уступает санаторно-курортному лечению в

аналогичных группах с применением этапного гипсования. Таким образом, больным данных групп нет необходимости длительно находиться в условиях санатория, что позволяет оптимизировать затраты, осуществляемые для реабилитации данного контингента больных. При этом все клинические параметры, кроме спастичности (снижение которой происходит достаточно быстро с помощью ботулотоксина), меняются постепенно, при условии постоянно проводимой лечебной гимнастики, выполнения соответствующих ортопедических рекомендаций (ношение ортопедической обуви, туторов, аппаратов). У больных третьей группы лечение было малоэффективным, без положительной динамики. Поэтому к реабилитации двигательной сферы в данной группе больных необходимы иные подходы.

Внедрение в практику реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП позволило изменить характер хирургического лечения. В группе детей, регулярно получавших ботулинотерапию, контрактуры были однокомпонентными и представлены в одном из суставов конечности, что позволило значительно сократить объемы хирургической агрессии, длительность как операции, так и послеоперационного периода. В I основной клинико-реабилитационной группе было прооперировано 6 человек, что составило - 16,67% от общего числа включенных в данную группу пациентов. В I клинико-реабилитационной группе сравнения было прооперировано 28 человек, что составило - 87,5% от общего числа включенных в данную группу пациентов (достоверность различий по критерию %2 - р<0,01). Во II основной клинико-реабилитационной группе было прооперировано 33 ребенка, что составило - 53,23% от общего числа включенных в данную группу пациентов. Во II клинико-реабилитационной группе сравнения было прооперировано 68 человек, что составило - 67,33% от общего числа включенных в данную группу пациентов (достоверность различий по критерию у2 - р<0,01).

Применение ботулотоксина позволяет отложить хирургическое лечение в среднем на 2-3 года и перенести его практически к пубертатному периоду с целью избегания повторных вмешательств (таб.3,4).

Таблица 3

Средний возраст начала хирургического лечения у больных ДЦП, включенных в исследование, (М±т)_

Группы больных Возраст, годы

I КРГ II КРГ III КРГ

ОГ (п=115) 10,39±0,54|**лл 9,86±0,35**" 5,35±0,48

ГС (п=157) 8,3^0,46^ 8,28±0,44" 5,25±0,43

Примечание. Достоверность отличий (здесь и в таблице 4) с показателями в основной группе и группе сравнения: * - р<0,05; *ф - р<0,01; между показателями первой и третьей групп : Д - р<0,05, ДД - р<0,01; второй и третьей: ■ - р<0,05; ■■ - р<0,01.

Таблица 4

Повторные хирургические вмешательства, у больных ДЦП, _включенных в исследование, абс, (%)_

I руппы больных Возраст, годы

1 КРГ 11 КРГ Т ШКРГ

ОГ (п=115) - 11 (9,57) I 17(14,78)

FC (п=157) 16(10,19) 43 (27,39)** ! 24(15,29)

Предложенные подходы к диагностике и лечению больных ДЦП показали высокую экономичность. Наиболее доступным и дешевым методом инструментального исследования мышц является ультразвуковой, что позволяет рекомендовать его использование перед проведением реабилитации у всех больных. Оптимизация использования ботулотоксина позволила сократить расходы на лечение данной категории пациентов. Экономический эффект от неиспользования препарата ботулотоксина у больных третьей клинико-реабилитационной группы (при его применении один раз в год) составил более 14000 гр. (более 46000 рублей) в год. За четырехлетний период наблюдения - 229815 гр. (766000 рублей) Таким образом, данный подход в диагностике позволят значительно экономить государственные ресурсы (в тех областях Украины, России, где препарат выдается бесплатно за счет средств бюджета) или деньги родителей. Таким образом, проведенная до начала лечения ребенка объективизация структурной сохранности мышечного волокна приводит к оптимизации всего процесса реабилитации, более высокой его эффективности и экономичности.

Анализ социальной адаптации включенных в исследование пациентов показал, что 100% всех детей обучались по программе общеобразовательной школы. Обучение на дому получало 56 человек (20,59%), из которых все дети, входившие в III клинико-реабилитационную группу, и 15 пациентов из II клинико-реабилитационной группы сравнения. Из 9 детей, закончивших школу, все поступили в высшие учебные заведения, где учатся на данный момент. Таким образом, можно констатировать факт достаточной социальной адаптации детей из I и II клинико-реабилитационных групп. Больные, входившие в III клинико-реабилитационную группу, могут быть интегрированы в современное общество, однако при создании им специальных социально-бытовых условий.

ВЫВОДЫ

В диссертации дано научное решение проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии, выражающееся в описании патогенетических особенностей мышечных нарушений у больных ДЦП с формой спастическая диплегия и разработке дифференцированных подходов к лечению двигательных нарушений на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения . с использованием традиционных курортных факторов, препарата токсина ботулизма и нейроортопедического метода, что позволяет добиться стойких

положительных медицинских результатов и оптимизировать расходы на лечение.

1. У больных ДЦП на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения выявлены выраженные нарушения в виде увеличения мышечного тонуса, снижения силы мышц до уровня глубокого пареза, ограничения объемов движений в суставах конечностей более чем на 50% от физиологического, высокая активность нередуцированных патологических рефлексов, что характеризовало грубую задержку двигательного развития. Двигательные возможности пациентов были на уровне 4,84±0,37 баллов и характеризовались резким ограничением самостоятельного передвижения, патологические изменения и структурные деформации отмечались во всех сегментах нижних конечностей.

2. На основании морфологических признаков выделены три группы больных в зависимости от степени выраженности патологических изменений в мышцах: от наименее значимых (1-я) до глубоких явлений перерождения ткани (3-я группа). В группе с минимальными патологическими изменениями (26,03%), большая часть мышечного волокна и миофибрилл сохраняла присущее им строение. В группе с грубыми структурными изменениями (15,07%) мышечная ткань выглядела рыхлой, а отдельные мышечные волокна -разрозненными, с редукцией всех внутриклеточных органелл с почти полным их исчезновением. Вторую группу составили больные (58,9%), у которых выявлялись как участки неизмененной мышечной ткани, так и структурные изменения мышечной ткани.

3. Существующие в настоящее время методы клинической оценки тяжести двигательного поражения не могут быть в достаточной степени информативными диагностическими и прогностическими критериями, отражающими структурные изменения в мышцах нижних конечностей, их реабилитационный потенциал, поскольку отсутствуют связи между выраженностью структурных нарушений в мышцах и степенью спастичности, мышечной силой, степенью активности патологических тонических рефлексов и выраженностью ограничений движений в суставах конечностей. Установлена средняя корреляционная связь только с уровнем развития по шкале БМРСБ (11=0,60; р<0,001) и возрастом формирования контрактур (114),68; р<0,001).

4. Электромиографическое исследование мышц нижних конечностей констатировало факт измененной биоэлектрической активности, дизрегуляцию реципрокных взаимоотношений, что характеризует грубые нарушения надсегментарной иннервации мышц. Результаты электромиографического исследования имеют сильную отрицательную корреляционную связь между показателями амплитуды (Я=0,81; р<0,001) и частоты (Я=0,77; р<0,001) с результатами морфологических исследований и могут косвенно отражать степень тяжести структурных нарушений в мышечной ткани.

5. Результаты ультразвукового исследования мышц по предложенным показателям у больных ДЦП (толщина фасциального футляра, соединительнотканный индекс, степень сохранности характерной исчерченности) существенно отличаются от таковых в контрольной группе и

группе сравнения. Ультразвуковые индексы обладают сильной и статистически значимой связью со степенью морфологических нарушений, электромиографическими показателями (амплитудой и частотой), что позволяет их использовать для объективной оценки структурных изменений мышечной ткани при ее различных состояниях.

6. На основании совокупности клинических, элекгромиографических и ультразвуковых данных выделены три клинико-реабилитационные группы больных с детским церебральным параличом. Первая группа характеризуется минимальными явлениями патологических изменений в мышцах (ультразвуковые и электромиографические показатели приближаются к таковым у здоровых детей) и ограничений движений в сегментах конечностей, не превышающих 1 степени. Наличие соединительнотканного перерождения мышцы при сохранности ее поперечнополосатой исчерченности и ограничений движений 2-3 степепи являются характеристикой второй реабилитационной группы. Для больных третьей группы характерны выраженные контрактуры и грубые структурные изменения в мышцах конечностей. Предложенные 1руппы больных могут служить основой для дифференцированного подхода к их восстановительному лечению.

7. Больным ДЦП I клинико-реабилитационной группы при ограничении движений в суставах нижних конечностей первой степени показано применение факторов санаторно-курортного лечения, постоянной лечебной гимнастики и ботулотоксина. Больные ДЦП I и II клинико-реабилитационных групп с ограничением движений в суставах 2-3 степени требуют дополнительного включения в курс восстановительного лечения этапного гипсования нижних конечностей. Пациентам III клинико-реабилитационной группы для коррекции патологических ограничений движений требуется хирургическое вмешательство.

8. У больных ДЦП введение ботулотоксина в зависимости от преобладания в клинической картине того или иного патологического тонического рефлекса или в зависимости от ведущего нейро-ортопедического синдрома позволяет добиться выраженного и статистически значимого снижения спастичности мышц у больных I и II клинико-реабилитационных фупп и увеличить объемы движений в сравнении с исходным состоянием и с мышцами, в которые не вводился ботулотоксин. Достигнутый положительный эффект сохраняется на протяжении года с тенденцией к незначительному повышению степени спастичности мышц.

9. Применение предложенных дифференцированных подходов к лечению больных ДЦП позволяет более чем в 4 раза уменьшить количество прооперированных детей I клинико-реабилитационной группы, введение ботулотоксина приводит к двукратному уменьшению вероятности проведения операций во II клинико-реабилитационной группе. Применение ботулотоксина в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет отложить хирургическое лечение в среднем на 2-3 года и перенести его практически к пубертатному периоду с целью избегания повторных вмешательств. Средний возраст проведения первых операций в I основной клинико-реабилитационной

группе составил 10,39±0,54 лет (в группе сравнения - 8,Э1±0,46 лет, р<0,01), во II клинико-реабилитационной группе - 9,86±0,35 лет (в группе сравнения -8,28-ь0,44 лет, р<0,01). Регулярно проводимая ботулинотерапия в комплексе с этапным гипсованием и санаторно-курортным лечением позволяет' избежать повторных вмешательств в 1 основной клинико-реабилитационной группе и существенно снизить их количество во I) клинико-реабилитационной группе.

10. Применение предложенного подхода к диагностике и лечению двигательных расстройств у больных ДЦП на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения позволяет уменьшить затраты на лечение, что выражается за четырехлетний период наблюдений экономией средств: у больных ДЦП I клинико-реабилитационной группы - более 5000 гривен (более 16000 рублей), у больных II клинико-реабилитационной группы - более 10000 гривен (более 30000 рублей), ), в III клинико-реабилитационной группе экономия составила - 57453,00 1рн. (191510,00р.) в год.

Настоящим исследованием показано, что разработанный диагностический и лечебный алгоритм восстановительного лечения двигательных расстройств у больных с детским церебральным параличом позволяет добиваться стойкой положительной динамики, улучшить качество жизни больных, оптимизировать расходы на лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выработке тактики лечения больных ДЦП на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения необходимо проводить комплексное обследование, включающее в себя наряду с клиническим неврологическим, ортопедическим осмотром ЭМГ, УЗ-исследованием мышц.

2. Ультразвуковое исследование пораженных мышц больных ДЦП должно являться обязательным перед проведением лечения ботулотоксином, решении вопроса о хирургическом лечении.

3. Больным ДЦП с минимальными или умеренными явлениями перерождения мышц и степенью ограничения движений, не превышающих 20% от физиологического объема необходимо проводить консервативную реабилитацию с ботулиногерапией.

4. Рекомендовано проводить локальные инъекции препарата «Диспорт» в зависимости от преобладания патологических тонических рефлексов и/или ведущего нейроортопедического синдрома. Учитывая наличие дозозависимых эффектов ботулинотерапни для крупных мышц количество вводимого препарата должно быть не менее 100 БД и не превышать максимальных доз -30 ЕД/кг. Поэтому введение вещества должно проводиться в 1-2 «ключевые» мышцы с двух сторон.

5. При максимальной выраженности шейного симметричного тонического рефлекса доза препарата распределяется с учетом наиболее вовлеченных в патологическую синергию мышц: большие грудные мышцы, приводящие мышцы бедер и икроножные. При преобладающем влиянии лабиринтного тонического рефлекса лекарство вводилось в приводящие мышцы бедер и сгибатели голени.

Если ребенку проводится этапное гипсование нижних конечностей, препарат вводится перед курсом. Доза распределяется целенаправленно на те группы мышц, спастичность которых оказывает основное влияние в формировании порочного положения конечностей. После проведения инъекции начинается курс этапного гипсования конечностей по традиционной методике, разработанной в санатории.

6. При проведении исключительно санаторно-курортного этапа восстановительного лечения ботулинотерапию больным ДЦП необходимо проводить не менее 2-х раз в год.

7. При наличии в клинической картине заболевания степени ограничения движений от 25 до 50% от физиологической нормы необходимо проведение курса этапного гипсования в сочетании с введением токсина ботулизма.

8. При проведении курса этапного гипсования с введением ботулотоксина временной промежуток между введением препарата может быть увеличен до одного года, таким образом, нет необходимости в повторной ботулинотсрапии через шесть месяцев.

9. Грубые структурные изменения в мышцах в виде развития соединительной ткани, исчезновения поперечной исчерченности, выявляемые с помощью ультразвукового исследования, являются противопоказанием к проведению ботулинотерапии.

10. Больным с явлениями грубых структурных изменений в мышцах и контрактурах необходимо проведение хирургического лечения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Власенко С.В. Объективизация подходов к дифференцированной реабилитации двигательных функций у больных с детским церебральным параличом / С.В. Власенко // Лтгопис травматологи та ортопеда. -2013.- №1-2(25-26).- С.75-79.

2. Власенко С.В. Клинико-диагностические критерии формирования долгосрочной программы реабилитации двигательных функций у больных ДЦП / С.В. Власенко, Г.М. Кушнир // Ульяновский медико-биологический журнал.- 2013,- №1,- С.65-69. **

3. Kushnir G.M. Spasticity of muscles: morphological and electromyographic characteristics in patients with cerebral palsy, directions for rehabilitations / G.M.

Kushnir, S.V. Vlasenko // Neurologijos seminarai. -2013,- T.17, Nr. 1(55).- S 61-63. *+

4. Власенко С.В. Клинико-функциональные подходы в диагностике, лечении и оценке результатов рациональной ботулинотерапии в реабилитации двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом / С.В. Власенко // Человек и лекарство. Казахстан. - 2013. №8(24).- С. 32-40.

5. Власенко С.В. Современные клинико-диагностические аспекты применения препарата «Диспорт» в терапии двигательных расстройств у

больных детским церебральным параличом / C.B. Власенко, Г.М. Кушнир // Медицинские новости. Республика Беларусь. - 2013. -№2 (221).- С. 59-62.**

6. Власенко C.B. Возможности ультразвуковой диагностики в реабилитации двигательных функций у больных с детским церебральным параличом / C.B. Власенко, A.M. Ненько // Вестник физиотерапии и курортологии.-2013.- №2,- С.17-21.*

7. Власенко C.B. Оптимизация ботулинотерапии в практике реабилитации спастических форм детского церебрального паралича / C.B. Власенко // Таврический медико-биологический вестн. -2012. -Т.15, №4 (60). -С. 91-95.

8. Власенко C.B. Терапевтические и хирургические методы лечения детского церебрального паралича / C.B. Власенко, Г.М.Кушнир // Таврический медико-биологический вестн. - 2012. - Т.15, №2, ч.З (58). - С. 50-57.*

9. Этиологические и патогенентические маркеры формирования детского церебрального паралича / Ю.Н.Пономаренко, П.И.Мех. С.В.Власенко и др. // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2012. - №2. - С. 20-23. *

10. Власенко C.B. Анализ долгосрочной клинической эффективности ботулинотерапии в зависимости от периодичности ее проведения у больных детским церебральным параличом / C.B. Власенко, Г.М.Кушнир // Нейронауки: теоретичш та юншчш аспекта. - 2012.- Т. 8, №1.- С.54-59. *

11. Власенко C.B. Новые подходы в клинико-инструментальной диагностике структурных изменений мышечной ткани у больных с врожденными аномалиями развития спинного мозга / C.B. Власенко, Г.М.Кушнир, В.И. Бильщук // Украшський невролопчний журнал. - 2012. - №1(22). - С.70-75.

12. Диспортотерапия в системе комплексного медико-реабилитационного обеспечения больных со спастическими формами детского церебрального паралича (результаты годичной программы бесплатною обеспечения больных ДЦП препаратом Диспорт в Крыму) / C.B. Власенко, Г.М.Кушнир, М.М.Бунчук и др. // М1жнародний невролопчний журнал. -- 2012. -№7(53). -С.75-84. **

13. Власенко C.B. Проблема дозозависимости эффектов ботулинотерапии в реабилитации спастических форм детского церебрального паралича / С.В.Власенко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2011. - №1. - С. 4447.

14. Власенко C.B. Особенности терапии нейроортопедических синдромов у больных детским церебральным параличом различными методами с позиции их фармакоэкономической и клинической эффективности / C.B. Власенко // Таврический медико-биологический вестн. - 2011. - Т.14, №1 (53). - С. 25-31.

15. Власенко C.B. Катамнестические результаты применения ботулотоксина типа А у больных детским церебральным параличом с формой спастическая диплегия в течение десятилетнего периода наблюдения / C.B. Власенко, Г.М.Кушнир // М1жнародний невролопчний журнал. - 2011. -№2(40). - С. 129137. **

16. Власенко C.B. Ключевая роль приверженности к терапии спастичности в эффективности реабилитации двигательных функций у больных дстским

церебральным параличом / C.B. Власенко, Г'.М.Кушнир // Украшський невролопчний журнал. - 2011. -№1(18). - С.42-47. **

17. Власенко C.B. Повышение эффективности ботулинотерапии в реабилитации больных с детским церебральным параличом с позиции определения ведущего патологического двигательного синдрома / C.B. Власенко // Таврический журнал психиатрии. - 2011. - V. 15, № 1 (54). - С. 7478.

18. Власенко C.B. Значение клинико-анамнестических данных в прогнозировании тяжести двигательных нарушений у больных спастическими формами детского церебрального паралича / C.B. Власенко // Таврический медико-биологический вестн. - 2010. « Г. 13, №1 (49). - С. 30-36.

19. Власенко C.B. MioreHHi контрактури у хворих ¡з спастичними формами дитячого церебрального паратчу-особливосп формування, л(кування i прогнозу реабЫтацШних можливостей / C.B. Власенко // Вжськова медицина УкраТни.- 2010.- Т. 10, № 3-4.- С.68-72.

20. Власенко C.B. Тактика определения показаний к хирургическому лечению ортопедических осложнений у больных детским церебральным параличом / C.B. Власенко // Таврический медико-биологический вестн. - 2010. - Т. 13, №3 (51).-С. 32-37.

21. Власенко C.B. Современные подходы к диагностике и лечению спастичности у больных детским церебральным параличом (обзор литературы) / С.В.Власенко // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2010. - №6. - С. 106-112.

22. Кушнир Г.М. Применение препарата «Диспорт» в терапии больных детским церебральным параличом младшего возраста с формой спастическая диплегия / Г'.М.Кушнир, C.B. Власенко, Е.Н.Пономаренко // Таврический медико-биологический весгн. - 2009. - Т.12, №3 (47). - С. 56-60. **

23. Анализ случаев неэффективности терапии ботулотоксином спастичности мышц больных детским церебральным параличом / Г'.М.Кушнир, Е.Н.Пономаренко, C.B. Власенко, Е.Л. Мазур // М1жнародний невролопчний журнал. - 2009. - №4(26). -С.29-34. **

24. Кушнир Г.М. Современные подходы к консервативной коррекции позы и ходьбы у больных ДЦП со спастической диплегисй / Г.М.Кушнир, Е.Н.Пономаренко, C.B. Власенко // Нейро NEWS.- 2009.- №7( 18).- С.63-65. **

25. Власенко C.B. Особливосп застосування препарату «Диспорт» в Tepaniï спастичностч у хворих дитячим церебральним парашчем старшого дитячого BÎKy / C.B. Власенко // BificbKOua медицина Украши. - 2009,- Г. 9, №2,- С.46-50.

26. Кушнир Г.М. Роль спастичности у больных детским церебральным параличом в патогенезе двигательно-речевых расстройств, методы ее лечения / Г.М.Кушнир, C.B. Власенко // Таврический журнал психиатрии. - 2009. - V. 13,№ I (46)-С. 102-107. **

27. Особенности морфологического статуса спастичной мышцы при детском церебральном параличе / А.К. Загорулько, Г.М. Кушнир, C.B. Власенко, Е.Н.Пономаренко // Таврический медико-бнологический вестн. - 2008. - Т.11, №1. - С. 16-21.*

28. Кушнир Г.М. Особенности диагностики и подходы к терапии у больных детским церебральным параличом с тяжелыми формами двигательных расстройств / Г.М.Кушнир, C.B. Власенко // УкраУнський невролопчний журнал. - 2008,- №2(7).- С.51 -57. *

29. Морфо-элеюромиографическая характеристика спастичности мышц у больных детским церебральным параличом, направления реабилитации / Г.М.Кушнир, А.К.Загорулько, C.B. Власенко, Е.Н.Пономаренко //Таврический медико-биологический вестн. ~ 2007. - Т. 10, №1. - С. 59-63. *

30. Власенко C.B. Препарат «Диспорт» в коррекции спастичности у больных детским церебральным параличом / C.B. Власенко // JIíkh Украши. - 2006,-№104,- С.42-49.

31. Кушнир Г.М. Принципи ботулшотерапп в л1куванш спастичносгп м'язт у д1тей з дитячим церебральним паралшем: ¡нформацшиий лист / Г.М. KyuiHip, C.B. Власенко. - К., 2013. - №2. - 8 с.»

32. Ненько A.M. Диагностика и лечение нейроортопедических синдромов у больных детским церебральным параличом: (методические рекомендации) / A.M. Ненько, C.B. Власенко. - Евпатория, 2006. - 152 с. *

33. Патент на корисну модель №38016 (UA) МПК(2006) А61Н1/00, А61Н5/00 Cnoc¡6 лжування рухових порушень у хворих дитячим церебральним парал1чем / Власенко C.B.; власник Власенко C.B. - № и 2008 04606; заявл. 10.04.2008; опубл. 25.12.2008, Бюл. № 24.

34. Патент на корисну модель №19904 (UA) М1ТК(2006) А61Н1/00, А61Н5/00 Cnoció вщновно! терапп хворих дитячий церебральиий napanÍ4 раннього Bixy / Власенко C.B.; власник Власенко C.B. - № и 2006 03255; заявл.27.03.2006; опубл. 15.01.2007, Бюл. № 1.

35. Патент на корисну модель №18308 (UA) МПК(2006) А61Н1/00, А61Н5/00 Cnoció корекцИ' патолопчних нейроортопедичних синдром ¡в у хворих па дитячий церебральиий napan¡4 / Власенко С. В.; власник Власенко С. В. - № и 2006 03283; заявл.27.03.2006; опубл. 15.11.2006, Бюл. №11.

36. Патент на корисну модель №35273 (UA) МПК(2006) А61Н1/00, А61Н5/00 Cnoc¡6 д1агностики рухових порушень у хворих дитячим церебральним парал1чем / Загорулько O.K., KyuiHip Г.М., Власенко C.B., Пономаренко О.М.; власник Загорулько O.K., KyuiHip Г.М., Власенко C.B., Пономаренко О.М - № и 2008 04601; заявл. 10.04.2008; 01губл. 10.09.2008, Бюл. № 17. ***

37. Декларашйний патент на винахш № 48660A (UA) МПК7 А61Н39/00, А61Н39/08 Cnoci6 реабЫгацп хворих на дитячий церебрапьний парашч / Власенко C.B., Кушн1р Г.М.; власник Власенко C.B., Кушн1р Г.М. -№2001117541; заявл.06.11.2001; опубл. 15.08.2002, Бюл.№ 8. ***

38. Патент на корисну модель №61005 (UA) МПК(2011.01) A61N1/00, A61N5/00 Cnoció д4агностики стану м язово)" системи / Власенко C.B., Кушн1р Г.М.; власник Власенко С. В.,- № и 2010 12699; заявл.26.10.2010; опубл. 11.07.2011, Бюл. №13.***

39. Власенко C.B. Реабилитационный потенциал спастичной мышцы (диагностика, прогнозирование и алгоритмы тактики терапии) / C.B. Власенко,

Г.М.Кушнир il Материалы XIV Межд. конф. «Возрастные аспекты неврологии», Судак, 18-20 апреля 2012.- К.-2012,- С.171- 176. **

40. Власенко C.B. Диагностические аспекты обоснования тактики реабилитации двигательных функций у больных ДЦП / C.B. Власенко, Г.М.Кушнир: тези IV нац. Конгр. невролопв, ncHxiarpie та нарколопв Украши «Доказова медицина в неврологи, ncHxiarpiï га наркологи. Сьогодення й майбутне» (3-5 жовтня, 2012 pÏK, XapKia) // Укра'шський вюник психоневрологи. - 2012. - Т. 20, вип. 3 (72). - С. 82-83. *

41. Власенко C.B. Новые подходы к повышению эффективности и безопасности использования препарата «Диспорг» в терапии спастичности у больных детским церебральным параличом / C.B. Власенко, Г.М.Кушнир // Актуальные направления в неврологии: магер. XIII Межд.конф., Судак 27-29 апреля 2011,-К.-2011.- С.320- 324. *

42. Кушнир Г.М. Послеоперационные множественные мононейропатии у больных с тяжелыми формами детского церебральною паралича / Г.М.Кушнир, C.B. Власенко, Е.Н.Пономаренко // Сощальна пед!атр1я i реабЫтолопя: зб. наук, праць. - К., 2007-С. 241-244. **

43. Власенко C.B. Применение препарата «Диспорт» в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных детским церебральным параличом формой спастическая диплегия (по данным пятилетнего опыта) / C.B. Власенко // Сощальна пед1атр1я i реабштолопя: зб. наук, праць - К, 2005.-С. 157-160.

44. Ненько A.M. Принципы и стратегия применения лечебной физкультуры детям с церебральным параличом оперированным на сегментах верхней конечности / Ненько A.M., Пономаренко Ю.Н., Власенко C.B., Башкова И.А. // Спортивна медицина, л1кувальна ф1зкультура та валеолопя: матер. XVII международ, науч.-практ. конф., г. Одесса 29-30 мая 2014,- Одесса, 2014. -С.169-172.

45. Власенко C.B. Современные возможности ультразвуковой диагностики структурных изменений мышц у больных с детским церебральным параличом / C.B. Власенко, Г.М. Кушнир // Основные направления фармакотерапии в неврологии: матер. XV Межд. конф., г. Судак 24-26 апреля 2013,- К., 2013.-С.244-246. **

46. Новые хирургические технологии реабилитации детей с патологией опорно-двигательного аппарата у неврологических больных / Ненько A.M., Пономаренко Ю.Н., Хмызов С.А., Дерябин A.B., Сиротюк М.В., Власенко C.B., Хащук A.B. // Актуальные вопросы ведомственной медицины: организация санаторно-курортного обеспечения: тез. докл. между народ, науч.-практ. конф., Одесса, 23-24 мая 2013.- Одесса, 2013. - С.85-97. **

47. Власенко C.B. Мышечный критерий выбора оптимального вида восстановительного лечения двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом / C.B. Власенко, Г.М. Кушнир // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. I нац. науч.-практ. конф. с международ, участием, 21-22 ноября, Киев 2013.-К., 2013. - С.16-18. *

48. Власенко C.B. Структурные нарушения мышц у больных с детским церебральным параличом (особенности диагностики, подходы к реабилитации) / Власенко C.B. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. Ш междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ, участием, 31 окгября-1 ноября, Москва, 2013.- М., 2013. -С.21-22.

49. Власенко C.B. Принципы ботулинотерапии нейро-ортонедических синдромов в лечении больных детским церебральным параличом в условиях детского специализированного санатория (12-летний опыт применения ботулогоксина). / C.B.Власенко, A.M. Ненько // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечение детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч-практ. конф. с международ, участием.-Грозный, 2012,- С.55-63. **

50. Власенко C.B. Диференцшована юпшко-функцюнальна диспортотершя в систем! комплексноТ реабшгаци хворих дитячим церебральним парап1чем / C.B.Власенко // Сошапьно-медичш аспекти комплексно'! реабЫтаци дней з обмеженими можливосгями здоров'я: тези конф. з м1жнародн. участю. -Чершвш, 2009.- С.38-40.

51. Власенко C.B. Новые подходы в стато-локомоторной реабилитации больных раннего возраста со спастическими формами дцп / C.B. Власенко // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (АР Крым, Севастополь, 10-11 ноября,2005) // Вестникъ морского врача.- 2005. -№1 (I).- С. 153-154.

52. Пересып H.H. Комплексная коррекция патологической позы и ходьбы у больных дцп формой спастическая диплегия в условиях специализированного санатория ) / H.H.Пересып, C.B. Власенко // Сошальна пед1атр1я i реабшгголопя : зб. наук, праць- К., 2003.- С. 325-327. *

53. Пересып H.H. Современные аспекты нейроортопедичсской реабилитации детского церебрального паралича / H.H.Пересып, С.В.Власенко, М.В. Непейпиво // Современные аспекты реабилитации больных в условиях Сакского центрального военного клинического санатория: сб. науч.-практ. работ к 80-легию СЦВКС,- Саки, 2002. - Вып. 3,- С.107-112. **

54. Новые технологии санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом в условиях специализированного хирургического отделения / H.H.Пересып, Г.М.Кушнир, С.В.Власенко, М.В. Непейпиво, Л.А. Богданова // Санаторно-курортное лечение в ведомственных здравницах: тез. докл. врачебной науч.-практ. конф. Территориального центра курортологии и реабилитации «Крым». - Партепит, 2001,- С. 47-48. **

55. Vlasenko S.V. Rehabilitation potential spasticity muscles in cerebral palsy: a diagnostic and prognostic aspects differentiated approach to rehabilitation / S.V.Vlasenko, G.M. Kushnir, A.M. Nenko // 2 ND PAN-SLAVIC CONGRESS OF CHILD NEUROLOGY: Book of abstracts and congress progamme, Yekaterinburg, Russia 23-25 april, 2014,- Yekaterinburg, Russia, 2014,- P.48-49. **

Примечание к списку опубликованных работ: * - Личный вклад диссертанта заключается в проведении клинико-диагностического обследования больных, анализе и обобщении полученных данных, подготовке работы к печати; ** -Автором проведено исследование, лично проводилась ботулинотерапия, анализ полученных результатов, принял участие в написании статьи; *** -Автором сформулирована формула изобретения, его описание, усовершенствованы методы выполнения данною способа, проведено внедрение в практику.

АННОТАЦИЯ

Власенко C.B. Реабилитационный потенциал спастичных мышц у больных детским церебральным параличом: диагностические и прогностические аспекты, дифференцированные подходы к восстановительному лечению. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. - Крымское республиканское учреждение «Научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М. Сеченова», Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского»; Ялта, Симферополь, 2014.

Работа посвящена проблеме повышения эффективности диагностики и лечения двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом на основе комплексного исследования: клинико-неврологического, ортопедического, а также некоторых инструментальных методов диагностики (ультразвукового, электромиографичсского). Разработана программа комплексной санаторно-курортной реабилитации больных с целью восстановления двигательных функций, полноценной социальной адаптации.

Проведенное у 73 больных элекгронно-микроскопическое исследование биопсийного материала спастичных мышц на основании выявленных морфологических признаков позволило выделить три группы больных с детским церебральным параличом, в зависимости от степени выраженности изменений в мышцах: от наименее значимых (1-я) до глубоких, далеко зашедших и, как правило, необратимых (3-я группа). В группе с минимапьно выраженными патологическими изменениями, большая часть мышечного волокна и миофибрилл сохраняла присущее им строение. Для третьей группы пациентов в мышечной ткани были характерны изменения, свидетельствующие о преобладании атрофии и замещении ее соединительной тканью. Вторую группу составили больные, у которых выявлялись как участки неизмененной мышечной ткани, так и структурные изменения мышечной ткани.

Результаты разработанной методики ультразвукового исследования мышц (272 человека) объективно характеризуют состояние спастичных мышц и имеют прямую сильную корреляционную связь с результатами морфологического и электромиографического исследований.

На основании совокупности клинических, электромиографических и ультразвуковых данных определены три клинико-реабилитационные группы (КРГ) больных с детским церебральным параличом в зависимости от их реабилитационного потенциала. Первая ipynna характеризовалась минимально выраженными патологическими изменениями в мышцах и ограничениями движений в сегментах конечностей, не превышающих I степени. Наличие соединительнотканного перерождения мышцы при сохранности ее поперечнополосатой исчерченности и ограничения движений 2 степени являлось характеристикой второй реабилитационной группы. Для больных третьей (руппы было характерным выраженные контрактуры и грубые структурные изменения в мышцах конечностей.

Разработаны алгоритмы дифференцированного подхода к восстановительному лечению в каждой группе. Установлено, что для больных I КРГ оптимальным является консервативное санаторно-курортное лечение с применением ботулотоксина и постоянной лечебной гимнастикой. Для больных II КРГ наиболее результативным является комплексное санаторно-курортное лечение с применение этапного гипсования нижних конечностей и введением ботулотоксина. Больным III КРГ показано хирургическое лечение контрактур, с целью обеспечения полноценного ухода.

Разработана и внедрена в практику методика дифференцированного применения ботулинотерапии в лечении патологических нейроортопедических синдромов у больных детским церебральным параличом. Распределение дозы токсина ботулизма должно проводиться с учетом преобладания в клинической картине того или иного патологического тонического рефлекса , или в зависимости от ведущего нейро-ортопедического синдрома, а также в сочетании с этапным гипсованием ног. Установлено, что включение ботулинотерапии в систему комплексного санаторно-курортного лечения больных ДЦП является фактором, предупреждающим развитие побочных ятрогенных эффектов и способствует значительной интенсификации лечения.

Катамнестические наблюдения в течение четырехлетнего периода показали, что наиболее перспективной является I КРГ. У больных первой основной КРГ не менее 80% детей освоили навыки самостоятельной ходьбы. У больных второй основной КРГ также отмечена стойкая позитивная динамика при проведении курса этапного гипсования нижних конечностей, ботулинотерапии и санаторно-курортного лечения. Эффективность консервативного лечения у больных III КРГ была минимальной, что позволило сделать вывод о необходимости преимущественно хирургического лечения данной категории больных.

Предложенный подход к диагностике и лечению двигательных расстройств у больных ДЦП, формой спастическая диплегия показал свою высокую экономическую эффективность. Так как позволяет четко определить показания и противопоказания к ботулинотерапии и нейроортопедическому лечению.

В результате внедренного подхода к реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП изменилась структура хирургического лечения.

Применение ботулотоксина в комплексе реабилитационных мероприятий позволило отложить хирургическое лечение в среднем на 2-3 года, избежать повторных вмешательств в I основной КРГ, достоверно снизить их количество во 11 КРГ.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ультразвуковое исследование мышц, спастичность, санаторно-курортная реабилитация, ботулинотерапия, этапное гипсование, операция.

ABSTRACT

Vlasenko S.V. Rehabilitation potential spasticity muscle in patients with cerebral palsy: diagnostic and prognostic aspects, differentiated approaches to reducing treatment. - Manuscript.

Dissertation for the degree of doctor of medical sciences, specialty 14.03.11 -regenerative medicine, sports medicine, physiotherapy, balneology and physiotherapy. - Crimean Republican Institution "Scientific Research Institute of Physical therapies and medical climatology named after IM Sechenov", State institution "Crimean State Medical University named after S. Georgievskiy"; Yalta, Simferopol, 2014.

These results of the developed technique ultrasound (272 people) muscles objectively characterize the state of the muscle at the time of study and have a strong direct correlation with the results of morphological (73 children) and electromyographic studies (189 patients with cerebral palsy).

Based on a combination of clinical, electromyographic and ultrasound data identified three clinical rehabilitation groups of patients with cerebral palsy, depending on their rehabilitation potential. Algorithms differentiated approach to reducing treatment in each group.

Developed and put into practice a technique botulinotherapy differentiated application that allowed preventing the development of iatrogenic effects and contributed to the intensification of treatment with increasing its efficiency, as well as to postpone surgical treatment by an average of 2-3 years, to avoid repeated operations in the main 1 clinical rehabilitation group significantly reduce their II clinical rehabilitation group.

Keywords: cerebral palsy, spastic diplegia, uhrascund, muscle spasticity, sanatorium rehabilitation, botulinotherapy, plastering bandage, operation.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГС - группа сравнения

ДПМ - длинная приводящая мышца

ДУВ - динамика угловых величин

ДЦП - детский церебральный паралич

ЕД - единицы действия

КА - коэффициент адекватности

КГ-контрольная группа

КР - коэффициент реципрокности

КРГ - клинико-реабилитационная группа

ЛТР - лабиринтный тонический рефлекс

ЛФК - лечебная физкультура

МИМ - медиальная головка икроножной мьпццы

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОГ - основная группа

ПБМ - передняя большеберцовая мышца

СИ - соединительнотканный индекс

ССХИ - степень сохранности характерной исчерченности

ТФФ - толщина фасциального футляра

УЗИ - ультразвуковое исследование

ШТР - шейный тонический рефлекс

ЭГ - этапное гипсование

ЭМГ - электромиография

Подписано к печати 08.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная, тираж 110 экз. заказ 000575

Отпечатано с оригинал-макетов заказчика в типографии ИП Харитонов A.A., г.Евпатория Тел. (06569) 2-99-69

14-14335

2014341312

2014341312