Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка эффективности различных методов регионарной анестезии на верхней челюсти

005055561

На правах рукописи

ТЕЛЬЯНОВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Волгоград - 2012 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Пензенский государственный университет" - Медицинский институт

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ефимов Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета

Лепилин Александр Викторович

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и анестезиологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Рабинович Соломон Абрамович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Обезболивание остается одной из актуальных проблем стоматологии, поскольку большинство вмешательств сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсивности. В амбулаторной практике, в основном, используются методы местного обезболивания. Их эффективность принято оценивать по следующим критериям: глубина и продолжительность анестезии; протяженность зон обезболивания; количество постинъекционных осложнений; объем вводимого анестетика (Зорян Е.В. и соавт., 2006, 2007, 2010; Джеймс Л. И соавт., 2008; Петрикас Ж.А. и соавт.,2008; Ефимов Ю.В. и соавт.,2010). При вмешательствах на верхней челюсти предпочтение отдается инфильтрационной и проводниковой анестезиям. Однако, как показывает анализ отечественной и зарубежной литературы, они не всегда отвечают требованиям клиники. Так при выполнении проводниковой анестезии (туберальной, инфраорбитальной) возможны осложнения, как местного, так и общего характера. Методам инфильтрационной анестезии присущи существенное сужение зон обезболивания, необходимость введения анестетика с двух сторон альвеолярного отростка, а также невозможность повторной анестезии при выполнении хирургических вмешательств на альвеолярном отростке (Мухаев Х.Х. и соавт.,2005; Chrubasik S., 2000). Следует отметить мнение специалистов о том, что инфильтрационная анестезия является селективной однозубной анестезией (КононенкоЮ.Г. и соавт., 2004; Glockmann Е., et all., 2005). Кроме того, все известные методы анестезии сопровождаются онемением мягких тканей (губ, щек), вызывая тем самым у пациентов состояние дискомфорта на довольно длительное время после лечения.

С этих позиций достаточно перспективно выглядит внутрикостный путь введения анестетиков. В литературе и прикладных исследованиях

внутрикостная анестезия представлена не только как метод дополнительного обезболивания, но и как самостоятельная анестезия. Стоматологи могут приступать к манипуляциям сразу после выполнения анестезии, уменьшить дозу вводимого анестетика. При этом пациенты не ощущают дискомфорта, связанного с чувством онемения мягких тканей в послеоперационном периоде (Якупова Л. А., 2006; Руденко М. И., 2006; Виллетт А., 2008; Woodmansey KF, et all., 2009; By Bangerter С, et all., 2009). Однако этот вид местной анестезии до сих пор не нашел широкого применения в клинической практике. Связано это, прежде всего, с двухэтапностью доставки анестетика в губчатое вещество кости. Первым этапом является создание перфорационного отверстия в компактной кости, второй этап — введение через сформированное отверстие анестетика. Два этих условия и превратили внутрикостную анестезию в резервный метод обезболивания, который используют при отсутствии эффективности традиционных методов местной анестезии.

В изученной нами литературе отсутствуют данные о регионарном методе внутрикостной анестезии. Решение этой задачи позволит существенно повысить эффективность метода внутрикостного обезболивания.

Цель исследования.

Повышение эффективности методов регионарной анестезии на верхней челюсти за счет внутрикостного введения анестетика.

Задачи исследования.

1. Проанализировать эффективность инфраорбитальной и туберальной анестезий при стоматологических вмешательствах в условиях амбулаторного приема.

2. Разработать способ регионарной внутрикостной анестезии.

3. Оценить клиническую эффективность метода регионарной внутрикостной анестезии и сравнить полученные данные с аналогичными

данными, полученными после выполнения регионарных анестезий традиционными методами.

4. Разработать рекомендации по использованию метода регионарной внутрикостной анестезии в практическом здравоохранении.

Научная новизна работы.

Впервые разработан способ внутрикостной регионарной анестезии на верхней челюсти. Показано, что при введении 0,5 мл 4% раствора артикаина с эпинефрином в разведении 1:100000 полная анестезия половины верхней челюсти наступает через 1 минуту и сохраняется более 30 минут. При этом развитие местных осложнений не наблюдалось, а количество и характер общих осложнений не отличалось от таковых при выполнении регионарных анестезий по традиционной методике.

Установлено, что к исходу 60-й минуты после введения анестетика у пациентов основной клинической группы степень выраженности компенсаторной реакции, препятствующей ишемии десны, была выше по сравнению с пациентами групп сравнения: средняя арифметическая перфузии составила 18,61 ± 00,54 у.е. и 15,34 ± 0,61 у.е., сатурации - 9,85 ± 0,64 у.е. и 14,12 ± 0,34 у.е., общего уровня кровенаполнения - 8,76 ± 0,31 у.е. и 9,15 ± 0,63 у.е., индекс перфузионной сатурации - 0,54 ± 0,25 у.е. и 0,92 ± 0,34 у.е., показатель удельного потребления кислорода 10,29 ± 0,22 % и 9,39 ± 0,43 %, что было подтверждением венозного механизма действия анестетика.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в клиническую практику новый способ регионарной анестезии на верхней челюсти (Патент РФ № 2427393), основанный на внутрикостном введении раствора анестетика, и устройство для его осуществления (Патент РФ № 98894). Способ позволяет при введении 0,5 мл 4% раствора артикаина с эпинефрином в разведении 1:100000 получить полное обезболивание всей половины верхней челюсти

уже через 1 минуту, которое сохраняется в течение 30 минут. При этом развитие местных осложнений не отмечалось, а количество и характер общих осложнений были однотипными, с наблюдаемыми у пациентов, которым выполнялись проводниковые анестезия по стандартной методике. Способ прост в исполнении и не требует специальной подготовки врача.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Способ внутрикостной регионарной анестезии позволяет достигнуть полного обезболивания половины верхней челюсти через 30 секунд после введения анестетика и сохранить его более 30 минут. При этом развитие местных осложнений не наблюдалось, а количество и характер общих осложнение не отличалось от таковых при выполнении проводниковых анестезий по традиционной методике.

2. Подтверждением венозного механизма действия анестетика после внутрикостного его введения следует считать более выраженную степень компенсаторной реакции, препятствующей ишемии десны, по сравнению с аналогичной реакцией, наблюдаемой после выполнения регионарных анестезий по традиционной методике.

Реализация результатов исследования

Результаты работы используются в практической деятельности кафедры стоматологии Пензенского медицинского института, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ВолгГМУ при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, курсантами кафедры стоматологии ФУВ ПМИ и ВолгГМУ. Внедрены в практику работы клиники стоматологии Пензенского медицинского института.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на заседании межкафедрального совещания кафедр стоматологии, хирургии, травматологии, ортопедии и военно-экстримальной медицины, общей

клинической фармакологии медицинского института ФГБОУ ВПГ Пензенского государственного университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 4 работы в периодических научных изданиях, выпускаемых в Российской Федерации и рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации. Изданы в соавторстве: монография «Зубочелюстные сегменты в структуре краниофациального комплекса» (Москва 2010 г.), учебно-методические пособия: «Внутрикостная анестезия на верхней челюсти» (Пенза, 2012 г.), «Вопросы местного обезболивания в стоматологии» (Пенза, 2012 г.). Получены в соавторстве два патента на полезную модель № 98894 «Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов и внутрикостной анестезии» и № 2457393 «Способ инфраорбитальной анестезии».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 209 источников, из них отечественных - 140, зарубежных - 69. Работа содержит 67 таблиц и 32 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование выполнено на базе кафедре стоматологии ФГБОУ ВПО Пензенского Государственного Университета Медицинского Института и заключалось в оценке эффективности различных методов регионарной анестезии на верхней челюсти. Исходя из того, что наилучшим показателем эффективности анестезии является качество обезболивания зубов при их депульпировании (Левен И.И. и соавт., 1999), нами проведено лечение премоляров верхней челюсти по поводу пульпита (острого и обострения

хронического) у 193 пациента первого периода зрелого возраста. Выбор данной группы зубов обоснован тем фактом, что в этой области заканчиваются границы зон обезболивания: при инфраорбитальной анестезии — дистальная граница, при туберальной анестезии — медиальная граница.

В зависимости от вида используемой анестезии все пациенты были разделены на три клинические группы: основную группу и две группы сравнения. Формирование клинических групп проводилось в соответствии с принципами простой рандомизации. Критерием включения пациентов в клинические группы было их информированное согласие на участие в исследовании при отсутствии декомпенсированной стадии сопутствующей патологии.

Основную группу составили 74 (38,3%) пациента, которым проводилось лечение с использованием регионарной внутрикостной анестезии по разработанной нами методике (Патент РФ № 2427393).

Группы сравнения составили пациенты, отказавшиеся по разным причинам от внутрикостной анестезии. Их лечение проводили с использованием инфраорбитальной анестезии - 52 (26,9%) человека (1-я группа сравнения) и туберальной анестезии - 67 (34,7%) человек (2-я группа сравнения).

В качестве анестетика использовали раствор артикаина 4% с эпинефрином в разведении 1 : 100000. Объем вводимого анестетика при инфраорбитальной и туберальной анестезиях составлял 1,7 мл, при внутрикостной анестезии — 0,5 мл.

Для выполнения внутрикостной анестезии использовали устройство нашей конструкции (Патент РФ на полезную модель № 98894).

Границы зон обезболивания, глубину и продолжительность анестезии изучали с помощью неврологических и электрофизиологических методов исследования.

Электровозбудимость пульпы зубов определяли по методу J1.P. Рубина (1976), используя при этом PULP VITALITY TESTER производства США. Критерием пульпарной аналгезии служила величина в 100 мкА, которая признана в отечественной эндодонтии и физиотерапии в качестве показателя выключения чувствительности (гибели) пульпы (Петрикас А.Ж., 1987).

Болевая чувствительность кожи верхней губы и слизистой оболочки альвеолярной части верхней челюсти изучалась с использованием острого зонда (Триумфов A.B., 2007). Эффективность обезболивания оценивали стандартным методом (МЗ СССР, Фармкомитет, 1984) как полная, частичная, недостаточная (Конобевцев О.Ф. и соавт.,1984).

Изучение показателей гемодинамики в зонах обезболивания проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью анализатора капиллярного кровотока - JIAKK-02 НПП «Лазма». При этом неинвазивно контролировались три параметра микроциркуляции крови: изменение перфузии ткани кровью, т.е. изменение потока крови в единицу времени в зондируемом объеме ткани. Данный параметр измеряется в условных (перфузионных) единицах; динамику изменения кислородной сатурации (оксигенации) крови (S02). Поскольку в сосудистом русле микроциркуляции, как правило, артериальной крови с высоким содержанием S02 содержится в несколько раз меньше, чем венулярной, с более низким содержанием SO2, то этот показатель позволяет оценивать потребление кислорода тканями и измеряется в %; динамику общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла (Vr). Параметр Vr характеризует также процентное содержание гемоглобина в общем тестируемом объеме биоткани.

Для регистрации параметров микроциркуляции и последующей их обработки использовали специальное программное обеспечение, которое устанавливалось в персональном компьютере, соединенном посредством US В порта с ЛАКК-02.

Исследование проводили в стоматологическом кресле в положении больного «сидя». Необходимыми условиями обследования были: отсутствие какого-либо воздействия на слизистую оболочку полости рта и десны (чистка зубов, прием жесткой пищи, использование жевательной резинки и т.д.) и психоэмоциональной нагрузки не менее чем за 1 час до обследования (Логинова H.A. и соавт., 2008). Далее световодный зонд устанавливали перпендикулярно к слизистой оболочке десны с вестибулярной стороны без выраженного давления во избежание дополнительных сосудистых реакций.

После регистрации ЛДФ-грамм на монитор выводились среднестатистические значения флоуметрии: М — величина средней арифметической исследуемого показателя в интервале времени; а — среднеквадратичное отклонение исследуемой величины; Kv - коэффициент вариации, который показывает соотношение между перфузией кровью ткани -Ми величиной ее изменчивости - а и характеризует вазомоторную активность микрососудов.

Кроме того вычисляли индекс перфузионной сатурации по формуле:

Sm =S02/M

где Sm — индекс перфузионной сатурации; SO2 — средняя арифметическая сатурации на данном этапе наблюдения; М - средняя арифметическая перфузии на том же этапе наблюдения. Данный параметр характеризует связь между перфузией и не потребленным тканями кислородом.

Удельное потребление кислорода тканями десны вычисляли по формуле:

U = (100-S02)/Vr

где U — удельное потребление кислорода тканями десны; SO2 — средняя арифметическая сатурации на данном этапе наблюдения; Vr — средняя величина общего уровня кровенаполнения микроциркуляторного русла на том же этапе наблюдения.

Приведенные данные позволяют считать представленные группы пациентов достаточно репрезентативными, как в количественном отношении, так и по составу.

Статистическую обработку фактического материала и графические изображения проводили с помощью специальных лицензированных программ на PC IBM с использованием средств MS Excel 2003, MS Word 2003, AutoCAD.

Математическую обработку данных исследования проводили методами вариационной статистики. В оценку брали среднюю арифметическую значений и на их основе вычисляли: среднюю арифметическую — М, ошибку средней арифметической - т. Достоверность полученных результатов оценивали посредством критерия достоверности t (критерий Стьюдента). Различие считалось достоверным при р < 0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Показатели динамики глубины анестезии по данным тестирования болевой чувствительности слизистой оболочки альвеолярного отростка представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели глубины анестезии в динамике по данным тестирования болевой чувствительности слизистой оболочки альвеолярного отростка

Время исследования Клинические группы

Основная группа 1-я группа сравнения 2-я группа сравнения

Через 1 минуту Полная Недостаточная Недостаточная

Через 5 минут Полная Частичная Частичная

Через 10 минут Полная Полная Частичная

Через 30 минут Полная Полная Частичная

Через 60 минут Недостаточная Недостаточная Недостаточная

Полученные данные свидетельствовали о том, что полная потеря болевой чувствительности слизистой оболочки альвеолярного отростка наблюдалась после выполнения инфраорбитальной анестезии лишь через 10 минут после введения анестетика (1-я группа сравнения). У пациентов основной клинической группы полная анестезия слизистой оболочки альвеолярного отростка проявилась уже через 1 минуту после введения анестетика. После проведения туберальной анестезии полной анестезии в зоне премоляров не отмечалось (2-я группа сравнения). Следует отметить тот факт, что при внутрикостной анестезии потеря болевой чувствительности слизистой оболочки от медиального резца до третьего моляра наблюдалась с двух сторон альвеолярного отростка. У пациентов групп сравнения только с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Полученные данные подтверждались результатами ЭОД интактных зубов.

Результаты проведенного исследования показали, что у всех пациентов, независимо от способа введения анестетика отмечалось развитие осложнений. У больных групп сравнения они составили: в первой 32,6 %, во второй - 20,9%. В том числе количество местных осложнений было: в первой группе - 15,3%, во второй - 7,4%. Количество общих осложнений - 17,3% и 13,5% соответственно. У пациентов основной группы мы наблюдали развитие осложнений только общего характера - 4,1%. Обращает на себя внимание тот факт, что характер общих осложнений в клинических группах был идентичен, что являлось подтверждением их психогенного генеза.

Таким образом, уже на данном этапе сравнительного анализа показана высокая эффективность внутрикостной регионарной анестезии, заключающаяся в более быстром наступлении полной анестезии (через 1 минуту после введения анестетика), расширении зон обезболивания (все зубы верхней челюсти и слизистая оболочка с двух сторон альвеолярного отростка на стороне введенного анестетика), отсутствии осложнений

местного характера, минимальным количеством введенного анестетика (0,5 мл.).

Через 1 минуту после введения анестетика уровень перфузии десны кровью у пациентов основной группы составил 18,74 ± 0,77 у.е. и не имел достоверной разницы, как относительно показателя пациентов групп сравнения, так и относительно исходного показателя (р > 0,05).

Показатель сатурации (38,91 ± 0,72) был значительно меньше относительно показателя пациентов 1-й группы сравнения (р < 0,001), но существенно больше относительно показателя пациентов 2-й группы сравнения и исходного показателя (р < 0,001). Показатель уровня общего кровенаполнения составил 13,45 ± 0,59 у.е. и не имел достоверной разницы относительно показателей пациентов групп сравнения (р > 0,05). Однако относительно исходного показателя оставался существенно больше (р < 0,05). Индекс перфузионной сатурации составил 2,08 ± 0,23 у.е. и не имел достоверной разницы, как относительно показателя пациентов 1-й группы сравнения, так и относительно исходного показателя (р > 0,05). В то же время относительно показателя пациентов 2-й группы сравнения он был больше (р < 0,05). Показатель удельного потребления кислорода составил 4,54 ± 0,22%, что больше показателя пациентов 1-й группы сравнения (р < 0,05). Относительно пациентов 2-й группы сравнения и исходного показателя достоверной разницы получено не было (р > 0,05).

Таким образом, сравнительный анализ показателей уровня капиллярного кровотока свидетельствовал о начинающемся застое крови в артериоло-венулярном звене десны у пациентов основной клинической группы. Связано это, по-видимому, с более выраженным действием вазоконстриктора. В то же время сохранение значений показателей перфузии, индекса перфузионной сатурации и удельного потребления кислорода на прежнем уровне, а так же увеличение показателя сатурации свидетельствовали о наличии компенсаторной реакции, позволяющей

сохранить оксигенацию тканей десны на прежнем уровне. Отсутствие нарушений микроциркуляции крови десны в области премоляров у пациентов 2-й группы сравнения подтверждало факт окончания границ зоны обезболивания при туберальной анестезии.

Через 5 минут после введения анестетика уровень перфузии десны кровью у пациентов основной клинической группы составил 13,52 ± 0,81 у.е. Это достоверно меньше, как относительно показателя предыдущего этапа наблюдения (р < 0,01), так и относительно показателей пациентов групп сравнения и относительно исходного показателя (р > 0,001). Показатель сатурации (32,18 ± 0,63 у.е.) уменьшился относительно показателя предыдущего этапа наблюдения (р < 0,001) и относительно показателя пациентов 1-й группы сравнения (р < 0,01). Однако относительно исходного показателя и показателя пациентов 2-й группы сравнения он продолжал оставаться достоверно больше (р < 0,001). Показатель уровня общего кровенаполнения у больных основной клинической группы (10,73 ± 0,34 у.е.) значительно уменьшился, как относительно показателя предыдущего этапа наблюдения, так и относительно показателя пациентов 1-й групы сравнения и исходного показателя (р < 0,01), но не имел достоверной разницы относительно показателя, пациентов 2-й группы сравнения (р > 0,05). Индекс перфузионной сатурации был равнозначным во всех клинических группах (р > 0,05) и оставался больше, относительно исходного показателя (р < 0,05). Удельное потребление кислорода тканями десны значительно увеличилось относительно предыдущего этапа наблюдения и пациентов 1-й группы сравнения (р < 0,001) и составило 6,32 ± 0,45 %. Относительно показателей пациентов 2-й группы сравнения и исходного показателя достоверной разницы получено не было (р > 0,05).

Снижение в основной клинической группе показателей перфузии и общего уровня кровенаполнения мы связываем с усилившимся действием вазоконстриктора. Высокие показатели сатурации и удельного потребления

кислорода тканями десны закономерны, что обусловлено необходимостью обеспечения адекватного питания тканей десны. Интересен тот факт, что наблюдаемая динамика исследуемых показателей у пациентов 2-й группы сравнения была незначительной, что характерно для границы зон обезболивания после выполнения туберапьной анестезии.

Таким образом, через 5 минут после введения анестетика у пациентов основной клинической группы наблюдалась выраженная компенсаторная реакция организма, препятствующая ишемии тканей десны. Этот факт подтверждает внутрисосудистый механизм внутрикостной анестезии.

Через 10 минут после введения анестетика уровень перфузии десны кровью у пациентов основной клинической группы (9,15 ± 0,57 у.е.) значительно уменьшился, как относительно аналогичного показателя всех предыдущих этапов наблюдения (р < 0,001), так и относительно показателя пациентов групп сравнения и относительно исходного показателя (р < 0,001).

Показатель сатурации (38,72 ± 0,66 у.е.), наоборот, увеличился, как относительно показателя предыдущего этапа наблюдения, так и относительно показателя пациентов 1-й группы сравнения и исходного показателя (р < 0,001). Показатель уровня общего кровенаполнения (10,67 ± 0,23 у.е.) не изменился относительно показателя предыдущего этапа наблюдения, но был достоверно исходного показателя и показателя пациентов групп сравнения (р < 0.01 и р < 0,001). Индекс перфузионной сатурации (4,23 ± 0,32 у.е.) увеличился в 2 раза относительно показателей всех предыдущих этапов наблюдения. Относительно показателей пациентов групп сравнения и исходного показателя он был также достоверно больше (р < 0.01). В то же время показатель удельного потребления кислорода тканями десны (5,74 ± 0,43%) соответствовал исходному значению (р > 0,05), и был существенно больше показателя пациентов 2-й группы сравнения и значительно меньше показателя пациентов 1-й группы сравнения (р < 0,001).

Сохранение значений показателей перфузии и уровня общего кровенаполнения через 10 минут после введения анестетика у пациентов основной клинической группы и увеличение показателей сатурации и удельного потребления кислорода тканями десны свидетельствовало о сохранении глубины анестезии и сохранении степени выраженности компенсаторной реакции. У пациентов 1-й группы сравнения, наоборот, динамика показателей уровня капиллярного кровотока в зоне премоляров свидетельствовала об усилении ее напряженности.

Через 30 минут после введения анестетика показатель перфузии десны кровью у пациентов основной клинической группы (7,12 ± 0,16 у.е.) был значительно меньше, как относительно показателей всех этапов наблюдения (р < 0.001), так и показателей пациентов групп сравнения (р < 0,001). Аналогичная динамика наблюдалась и у показателя сатурации.

Показатель уровня общего кровенаполнения (9,12 ± 0,31) относительно предыдущего этапа уменьшился (р < 0.01) и был достоверно меньше, как исходного показателя, так и показателя пациентов 2-й группы сравнения (р < 0.01). Относительно показателя пациентов 1-й группы сравнения он был существенно больше (р < 0,001). Показатель перфузионной сатурации у пациентов основной клинической группы относительно показателя предыдущего этапа наблюдения уменьшился (р < 0,001), но не имел достоверной разницы относительно исходного показателя и показателя пациентов 2-й группы сравнения (р > 0,05). Относительно показателя пациентов 1-й группы сравнения разница была очевидной (р < 0,05). В то же время наблюдалось значительное увеличение показателя удельного потребления кислорода, как относительно показателей всех предыдущих этапов наблюдения и относительно исходного показателя (р < 0,001), так и относительно показателя пациентов групп сравнения (р < 0,05 и р < 0,001 соответственно).

Таким образом, через 30 минут после введения анестетика у пациентов основной клинической группы наблюдалась не только стабилизация значений показателей уровня капиллярного кровотока десны, что свидетельствовало о сохранении глубины анестезии, но и увеличение степени выраженности компенсаторной реакции, что связано, по-видимому, с усилившимся действием вазоконситриктора. Полученные данные подтверждали внутривенный механизм внутрикостной анестезии. У пациентов 1-й группы сравнения, наоборот, динамика показателей уровня капиллярного кровотока в зоне премоляров свидетельствовала о сохранении степени ее напряженности на уровне предыдущего этапа наблюдения. У пациентов 2-й группы сравнения показатели уровня капиллярного кровотока десны, в основном, соответствовали исходному уровню.

Через 60 минут после введения анестетика показатель перфузии десны кровью у пациентов основной клинической группы и 1-й группы сравнения не имели достоверной разницы относительно исходного показателя (р > 0,05).

Показатель сатурации у пациентов основной клинической группы был значительно меньше, как относительно показателя предыдущего этапа наблюдения, так и относительно показателей пациентов групп сравнения и исходного показателя (р < 0,001). В то же время показатель уровня общего кровенаполнения не имел достоверной разницы относительно аналогичного показателя предыдущего этапа наблюдения (р > 0.05), но оставался существенно меньше относительно показателей пациентов групп сравнения и исходного показателя (р < 0.001). Показатель перфузионной сатурации так же достоверно уменьшился, как относительно показателя предыдущего этапа наблюдения и показателей пациентов групп сравнения (р < 0.001), так и исходного показателя (р < 0.05). Интересен тот факт, что у пациентов основной клинической группы на фоне значительного снижения значений показателей уровня капиллярного кровотока десны отмечалось существенное

увеличение показателя удельного потребления кислорода: относительно предыдущего этапа наблюдения — р < 0.01; относительно пациентов контрольной группы и здоровых лиц - р < 0.001. У пациентов 1-й группы сравнения исследуемый показатель на данном этапе наблюдения был достоверно меньше исходного показателя (р < 0,01), а у пациентов 2-й группы сравнения эти показатели были идентичными (р > 0,05).

Полученные данные свидетельствовали о сохранении напряженности компенсаторной реакции у пациентов основной клинической группы, что было результатом внутривенного механизма внутрикостной анестезии.

Таким образом, сравнительный анализ эффективности регионарных методов анестезии на верхней челюсти позволил сделать следующие выводы и представить практические рекомендации.

ВЫВОДЫ.

1. При выполнении инфраорбитапьной и туберальной анестезий количество постинъекционных осложнений местного характера составило 15,3% и 7,4%, количество общих осложнений - 17,3% и 13,5% соответственно. Полная анестезия наступала через 10 минут после введения анестетика, при этом обезболивание слизистой оболочки альвеолярного отростка наблюдалась только с вестибулярной стороны.

2. У пациентов групп сравнения к исходу 10 минуты после введения анестетика отмечалась выраженная напряженность компенсаторной реакции в микроциркуляторном русле десны: при инфраорбитапьной анестезии средняя арифметическая перфузии составила 15,34 ± 0,61 у.е. (р< 0,001), сатурации - 14,12 ± 0,34 у.е. (р < 0,001), общего уровня кровенаполнения -9,15 ± 0,63 у.е. (р < 0,001), индекс перфузионной сатурации - 0,92 ± 0,34 у.е (р > 0,05), показатель удельного потребления кислорода 9,39 ± 0,43 % (р < 0,001). При туберальной анестезии: средняя арифметическая перфузии составила 22,44 ± 0,63 у.е. (р< 0,001), сатурации -77,11 ± 1,34 у.е. (р < 0,001), общего уровня кровенаполнения -16,25 ± 0,43 у.е. (р < 0,001), индекс

перфузионной сатурации -3,44 ± 0,21 у.е (р < 0,001), показатель удельного потребления кислорода 1,02 ± 0,12 % (р < 0,001). Аналогичная ситуация отмечалась и к исходу 60-й минуты.

3. Регионарная анестезия, выполненная путем внутрикостного введения анестетика, позволила исключить развитие местных постинъекционных осложнений. При этом количество и характер общих осложнений не отличались от таковых, наблюдаемых у пациентов групп сравнения, что связано, по-видимому, со стрессовыми ситуациями, вызванными ожиданием проведения анестезии.

4. После выполнения регионарной внутрикостной анестезии полное обезболивание зубов наблюдалась от медиального резца до третьего моляра уже через 1 минуту после введения 0,5 мл анестетика при этом обезболивание слизистой оболочки отмечено с двух сторон альвеолярного отростка.

5. У пациентов основной клинической группы к исходу 60-й минуты после введения анестетика сохранилась напряженность компенсаторных факторов, препятствующая ишемии тканей десны: средняя арифметическая перфузии составила 18,61 ± 00,54 у.е. (р > 0,001), сатурации - 9,85 ± 0,64 у.е. (р < 0,001), общего уровня кровенаполнения - 8,76 ± 0,31 у.е. (р < 0,001), индекс перфузионной сатурации - 0,54 ± 0,25 у.е (р < 0,05), показатель удельного потребления кислорода 10,29 ± 0,22 % (р < 0,001). При этом степень ее выраженности была выше, чем у пациентов групп сравнения, что являлось подтверждением венозного механизма действия анестетика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для повышения эффективности регионарной анестезии на верхней челюсти в качестве альтернативы традиционным методам мы рекомендуем использовать внутрикостный путь введения анестетика. Анатомическим ориентиром места вкола иглы должна быть зона между медиальным и латеральным резцами на уровне проекции верхушек их корней. Объем

однократно вводимого анестетика с вазоконстриктором не должен превышать 0,5 мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи:

1. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Внутрикостное обезболивание при операциях на альвеолярных отростках челюстей. / Ю.В.Ефимов, Ю.В.Грибовская, Е.Ю.Ефимова, И.В.Долгова, В.В.Стоматов, И.А.Максютин. // Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области: Сборник науч. трудов. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ. - 2009. — С. 154- 156.

2. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Эффективность использования внутрикостных инфузий 0,03% раствора натрия гипохлорита при лечении больных хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти на ранней стадии развития / Ю.В.Ефимов, Е.НЛрыгина, Е.Ю.Ефимова, И.А.Максютин, Д.С.Дмитриенко, И.В.Долгова, Х.Х.Мухаев, П.В.Иванов, А.В.Стоматов, Ю.В.Грибовская. // Вестник РУДН, 2009 - №4 - С. 632633.

3. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Внутрикостное введение лекарственных препаратов в сочетании с аутогенным тромбоцитарным гелем при хирургическом лечении хронического пародонтита. / Ю.В.Ефимов, Е.Н.Ярыгина, Е.Ю.Ефимова, И.А.Максютин, Х.Х.Мухаев, П.В.Иванов, А.В.Стоматов, Ю.В.Грибовская. // Вестник РУДН, 2009. -№4-398-399.

4. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Внутрикостная анестезия зубов верхней и нижней челюсти. / Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Иванов П.В., Грибовская Ю.В., Ефимова Е.Ю., Ярыгина E.H., Алешанов К.А. // Медицинский алфавит: Стоматология. -2010. -№2. - С.49-50.

5. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Инновационные технологии при хирургическом лечении хронического пародонтита. / Ю.В.Ефимов, Х.Х.Мухаев, А.В.Стоматов, Ю.В.Тельянова, Е.Ю.Ефимова, Е.Н.Ярыгина, П.В.Иванов, И.В.Долгова. // Фундаментальные исследования, 2010. -№ 11. — С.55 -58.

6. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.). Сравнительная оценка эффективности различных методов местной анестезии при лечении зубов верхней челюсти. / Ю.В.Ефимов, Х.Х.Мухаев, Е.Ю.Ефимова, П.В.Иванов, Ю.В.Грибовская, Е.Н.Ярыгина, К.А.Алешанов. //Медицинский алфавит. Стоматология, 2010. - № 3. - С. 15-16.

7. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Влияние аутогенного тромбоцитарного геля в сочетании с внутрикостными инфузиями 0,03% раствора натрия гипохлорита на уровень базального кровотока десны при хирургическом лечении больных хроническим пародонтитом. / Ю.В.Ефимов, Х.Х.Мухаев, А.В.Стоматов, Е.Ю.Ефимова, Е.Н.Ярыгина, П.В.Иванов. // Фундаментальные исследования, 2011. - № 6. — С. 61-63.

8. Тельянова Ю.В. Опыт применения внутрикостной анестезии в стоматологии /Тельянова Ю.В., Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Ярыгина E.H., Ефимова Е.Ю. // Зубоврачевание в России: Мат.чтений, посвящ. Памяти проф. Г.Н.Троянского. МГМСУ, 2011.

9. Тельянова Ю.В. Закономерности распространения жидкости при внутрикостном ее введении в нижнюю челюсть. / Ю.В.Ефимов, Х.Х. Мухаев, Е.Ю.Ефимова, Е.Н.Ярыгина, П.В.Иванов, И.А.Максютин, А.В.Стоматов, Ю.В.Тельянова, И.В.Долгова. // Международный журнал экспериментального образования, 2011. - № 5. - С. 84-85.

10.Тельянова Ю.В. Сравнительный анализ некоторых видов регионарной анестезии на верхней челюсти. /Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Тельянова Ю.В., Ефимова Е.Ю., Ярыгина E.H., Алешанов К.А. //Медицинский алфовит. Стоматология, 2012. - № 1. — С. 28-32.

Учебно-методические пособия:

1. Вопросы местного обезболивания в стоматологии: учеб.-метод. Пособие / Х.Х.Мухаев, Ю.В.Ефимов, Ю.В.Тельянова, П.В.Иванов и др. -Пенза: Изд-во ПГУ, 2012. - 76 с.

2. Внутрикостная анестезия на верхней челюсти: учеб.-метод. Пособие / Х.Х.Мухаев, Ю.В.Ефимов, Ю.В.Тельянова, П.В.Иванов и др. - Пенза: Изд-во ПГУ, 2012.-40 с.

Патенты:

1. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Устройство для внутрикостного введения лекарственных препаратов и внутрикостной анестезии. Патент на полезную модель № 98894. / Ю.В. Ефимов, Х.Х. Мухаев, C.B. Поройский, E.H. Ярыгина, Е.Ю. Ефимова, И.А.Максютин, Ю.В. Грибовская, A.B. Стоматов, И.В. Долгова, П.В. Иванов. // Бюл. № 31, 2010.

2. Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Способ инфраорбитальной анестезии. Патент на изобретение № 2427393. / Ю.В. Ефимов, Х.Х. Мухаев, Е.Ю. Ефимова, E.H. Ярыгина, И.А.Максютин, Ю.В. Грибовская, П.В. Иванов.

Монография: Грибовская Ю.В. (Тельянова Ю.В.) Зубочелюстные сегменты в структуре краниофациального комплекса. /С.В.Дмитриенко, А.А.Воробьев, Е.Ю.Ефимова, Д.С.Дмитриенко Ю.В.Ефимов, И.А.Максютин, И.В.Долгова, Ю.В.Тельянова, А.В.Стоматов. М., «Медицинская книга», 2010. -136 с.

ТЕЛЬЯНОВА ЮЛИЯ ВАЛЕРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 6.11.2012 Формат 60 х 84. Печать офсет. Бумага офсетная. Усл. Печат.л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 4841 Печатный дом «Инженер» г. Пенза, ул. Пушкина д. 7, тел. 207-707

ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.