Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Постинъекционная контрактура нижней челюсти (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

□030Б3487

Ибрагимов Закарья Ибрагимович

Постиньекционная контрактура нижней челюсти

(экспериментально-клиническое исследование)

14 00 21 - Стоматология 14 00 02 - Анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

003063487

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава»

Научные руководители:

Лауреат премии правительства РФ,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Лауреат премии правительства РФ,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Семкин Василий Александрович Дыдыкин Сергей Сергеевич

Рогинский Виталий Владиславович Лысов Павел Константинович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «20» июня 2007 г в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208 111 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» по адресу 119992, Москва, ГСП-2, ул Тимура Фрунзе д 16 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (ул Тимура Фрунзе, д 16)

Автореферат разослан « 18 » мая 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е К Кречина

Общая характеристика работы

Актуальность темы Широкий объем и повышение качества оказания стоматологической помощи, дальнейшее развитие и внедрение в практику реабилитации стоматологических больных поставили перед стоматологической наукой новые задачи по всестороннему углубленному обследованию тканей и органов полости рта, челюстно-лицевой области и общего состояния организма В стоматологическую практику ежегодно внедряются новые методы диагностики и лечения В стоматологической науке важным направлением является изыскание новых методов диагностики и лечения Несмотря на улучшение диагностики и лечения зубов все-таки допускаются ошибки, которые приводят к различным осложнениям (С А Рабинович 2001, В А Семкин с соавт 2006, М А Pogrel, Б Т11атЬу 2004) Местное обезболивание в стоматологии в настоящее время можно рассматривать как отдельную дисциплину стоматологии Как показывает опыт, обезболивание было и остается одной из наиболее важных проблем, как в общей стоматологии, так и в частных ее разделах Местная анестезия была, есть и будет основным методом обезболивания в стоматологической практике Остались в прошлом те времена, когда врач на стоматологическом приеме не имел возможности предложить больному адекватное обезболивание В последние годы местное обезболивание в стоматологии получило массовый характер, что привело к резкому возрастанию количества пациентов с различными осложнениями при проведении местного обезболивания Особое место среди них занимают осложнения ятрогенного характера Анализируя осложнения, можно сделать вывод, что в основе их лежат недостаточная профессиональная подготовка, формальное, порой, халатное отношение к больным Одним из таких осложнений является внесуставными постиньекционная контрактурами нижней челюсти Широкое использование местного обезболивания при проведении различных стоматологических манипуляций привело к резкому увеличению количества

пациентов с данным осложнением Внесуставная постиньекционная контрактура нижней челюсти характеризуется выраженным стойким ограничением открывания рта На сегодня проблема резких нарушений движений нижней челюсти, возникающих, при проведении проводниковой анестезии нижней челюсти является очень актуальной Обычно данное осложнение возникает у пациентов, которым выполнялась проводниковая анестезия третьей ветви тройничного нерва Как правило, практически все пациенты в анамнезе отмечают неудовлетворительное обезболивание и неоднократные попытки анестезий (В А Семкин с соавт, 2005, С С Дыдыкин с соавт, 2006) Вопросы патогенеза данного осложнения практически не раскрыты в литературе Имеются разные гипотезы механизма возникновения и развития ограничения открывания рта после проведения местного обезболивания и к ним обращаются только единичные авторы (В М Безруков с соавт 2000, В А Семкин с соавт, 2006, S Hillerup, С Р Cornelius 2001, S F Malamed, S Gagnon, D Leblans 2001, R Jensen 2006) Недостаточная освещенность данной проблемы в литературе, разные подходы при лечении возникающего осложнения при проведении местной анестезии, подчеркивают актуальность этих вопросов Отсутствие единого мнения относительно механизма возникновения внесуставной постинъекционной контрактуры нижней челюсти, что дополнительно вносит путаницу в тактику лечения таких пациентов Знание механизма возникновения внесуставных постинъекционных контрактур нижней челюсти поможет своевременному предупреждению и правильному лечению возникающих осложнений (Дорогань В В ,1998, Семкин В А с соавт, 2005, S F Malamed 2001,)

Цель исследования: Повышение эффективности местного обезболивания у стоматологических пациентов путем профилактики и своевременного лечения местных осложнений, на основании выявления

механизма их развития с помощью анатомических и экспериментальных исследований

Задачи исследования:

1 Определить взаимоотношение инъекционной иглы и структур крыловидно-челюстного пространства при проведении проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва и на основании топографо-анатомических исследований выявить анатомические образования, подвергающиеся травме

2 Уточнить реакцию мышечной ткани на введение в ее толщу различных растворов анестетиков в эксперименте

3 Определить механизм развития постиньекционной контрактуры нижней челюсти после обезболивания третьей ветви тройничного нерва на основании данных полученных при анатомическом и экспериментальном исследованиях

4 Модифицировать методику мандибулярной анестезии для профилактики постиньекционной контрактуры нижней челюсти

5 Разработать алгоритм диагностических мероприятий проводимых пациентам с постиньекционной контрактурой нижней челюсти на этапе постановки диагноза

6 Разработать метод лечения пациентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти, основанный на выявленном механизме развития данного осложнения местной анестезии

Научная новизна

Впервые, по данным анатомо-топографического исследования, изучен характер травмирования тканей крыловидно-челюстного пространства иглой при проведении проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва, который выражался в механическом их повреждении с образованием

кровоизлияний, гематом или введением анестетика в толщу мышечной ткани По данным гистологического исследования установлено, что при введении анестетика в мышцу, в зоне его введения, возникает некроз, что связано с наличием вазоконстриктора в составе препарата

Впервые, на основании экспериментальных исследований, установлен механизм развития постиньекционной контрактуры нижней челюсти, обусловленный механическим травмированием тканей крыловидно-челюстного пространства инъекционной иглой, при нарушении техники проведения анестезии, с образованием кровоизлияний, гематом и/или введением анестетика с вазоконстриктором в мышцу, что приводит к образованию спаечного процесса с последующим формированием рубца в тканях крыловидно-челюстного пространства и проявляется резким нарушением объема движений нижней челюсти

Впервые предложен модифицированный способ проведения мандибулярной анестезии, обеспечивающий профилактику возможных осложнений, и, основанный на особенностях анатомического строения зоны проведения анестезии, что обеспечивает сведение к минимуму травму тканей крыловидно-челюстного пространства

Впервые разработан алгоритм диагностических мероприятий, базирующийся на клинических и рентгенологических методах исследования, обеспечивающий диагностику постиньекционной контрактуры нижней челюсти

Впервые разработан комплексный метод лечения пациентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти, в зависимости от срока обращения за медицинской помощью и степени выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства

Практическая значимость Разработан алгоритм диагностики постиньекционной контрактуры нижней челюсти, позволяющий своевременно выявить данное осложнение местной анестезии, базирующийся на клинических и рентгенологических данных и

обязательным проведением дифференциальной диагностики Для

практического применения разработан метод лечения пациентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти, в зависимости от срока обращения за медицинской помощью и степени выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства

На основании определения механизма возникновения постиньекционной контрактуры нижней челюсти при проведении проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва, разработан модифицированный способ проведения мандибулярной анестезии, обеспечивающий нанесение минимальной травмы тканям крыловидно-челюстного пространства

Основные положения выносимые на защиту

1 Постиньекционная контрактура нижней челюсти - осложнение местной анестезии, возникающее при нарушении техники проведения проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва

2 Травма структур крыловидно-челюстного пространства с образованием кровоизлияний и гематом и/или введение анестетика в толщу мышечной ткани, создают условия для развития спаечного процесса в тканях данной области, что и приводит к формированию рубца и развитию внесуставной постиньекционной контрактуры нижней челюсти, проявляющейся выраженным стойким ограничением объема открывания рта

3 Методы лечения пациентов с постиньекционными контрактурами нижней челюсти зависят от срока начала лечебных мероприятий и выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на учебно-научной конференции кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО

«ММА им ИМ Сеченова Росздрава» (Москва, май 2006), на общеинститутской итоговой конференции ФГУ «ЦНИИС Росздрава» (Москва, июнь 2006)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения реконструктивной и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения анестезиологии, консультативно-реабилитационного отделения, отделения рентгенологии, отделения амбулаторной хирургии ФГУ «ЦНИИС Росздрава»

Внедрение результатов

Материалы проведенных исследований включены в учебный и лечебный процесс кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «ММА им И М Сеченова Росздрава», кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и Федерального центра восстановительной черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС Росздрава»

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 из них в центральной печати, получен 1 патент на изобретение Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования и заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает (79 отечественных, 47 зарубежных) авторов Текст иллюстрирован 48 рисунками, содержит 5 таблиц

Содержание работы Материал и методы исследования Для решения поставленных задач работа проводилась в трех направлениях

1 топографо-анатомическое исследование,

2 экспериментальное исследование,

3 клиническое исследование Топографо-анатомическая часть работы выполнена на 55 нефиксированных трупах и 3 фиксированных анатомических препаратах головы (табл 1)

Таблица 1 Распределение анатомического материала по полу и возрасту

Возраст Количество препаратов Пол мужской Пол женский

30-39 7 5 2

40-49 11 7 4

50-59 22 13 9

60 и старше 15 7 8

Всего 58 32 23

Фиксированные препараты 3

Анатомический материал был представлен основными возрастными группами обоего пола Анатомическое исследование проводилось для изучения особенностей анатомии глубокой области лица в зоне проведения анестезии и выявления траектории движения инъекционной иглы при проведении различных видов анестезии третьей ветви тройничного нерва внутриротовым способом с определением характера повреждения тканей крыловидно-челюстного пространства при этом С целью визуализации зоны прохождения тканей крыловидно-челюстного пространства производили инъекции по типу мандибулярной и торусальной анестезии с контрастным веществом В качестве контрастного вещества использовался 1% спиртовой раствор бриллиантового зеленого Для доступа к анатомическим образованиям крыловидно-челюстного пространства применяли полукоронарный с предушным, воротникообразный, внутриротовой разрезы При проведении препарования анатомических структур проводилось изучение хода инъекционной иглы и оценка возможности и характера

повреждения тканей при проведении наиболее распространенных видов проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва выполняемых внутриротовым способом Все препараты фотографировали с использованием цифровой фотокамеры Olimpus 5050 и Cenan ixus 40 и полученные данные заносили в протокол исследования

Экспериментальная часть работы

В связи с частым травмированием медиальной крыловидной мышцы при проведении проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва с целью изучения характера изменений возникающих в ней при введении анестетика в ее толщу был проведен эксперимент на 24 белых беспородных лабораторных крысах Было поставлено 3 серии экспериментов с внутримышечным введением анестетика (Золетил 100 в дозе 0,1-0,2мг/кг) Раствор вводили в мышцу голени крысы, которая имеет такое же поперечнополосатое строение, как и медиальная крыловидная мышца человека

В первой серии эксперимента важно было выявить факт возникновения изменений в мышечной ткани в зоне введения анестетика и их характер, поэтому раствор анестетика вводился, не соблюдая объем препарата В данной серии опытов животные выводились из опыта через 3 часа и на третьи сутки

В связи с выявлением на препаратах первой серии эксперимента зон некроза в месте введения анестетика в мышцу, во второй серии, для исключения «тоннельного синдрома», раствор анестетика вводился внутримышечно в объеме 0,2мл Животные выводились из опыта через 3 часа и на седьмые сутки В 3 серии эксперимента сравнивали действие на мышечную ткань различных анестетиков используемых в стоматологии в различные сроки выведения животных из опыта (табл 2)

Таблица 2 Анестетики, доза вводимого препарата и время забоя животных

Название анестетика Дозировка (мл) Время забоя

Зч 3 суток 7 суток 2 месяца

Лидокаин 2% с адреналином 0,2 мл + + +

Ультракаин DS форте 0,2 мл + + +

Убестезин форте 0,2 мл + +

Артикаин 0,2 мл + +

Мепивастезин 0,2 мл + +

Сканданест 0,2 мл + +

Таким образом, проведена оценка воздействия на мышечную ткань шести наиболее часто используемых в стоматологии анестетиков Животные выводились из эксперимента через Зч, 3, 7, 60 суток с последующим морфологическим изучением мышечной ткани в зоне инъекции

Фиксацию гистологического материала проводили в 4% формалине, заливали в парафин, срезы окрашивали гемотоксилином и эозином, а также проводили гистохимическую реакцию MSB на изменение мышечного волокна

Клиническая часть работы

В ходе выполнения клинической части работы проведено исследование и лечение 36 пациентов в возрасте от 20 до 66 лет, у которых ограничение открывания рта возникало после проведения анестезии третьей ветви тройничного нерва на стоматологическом приеме Среди пациентов было 20 женщины и 16 мужчин

Всем пациентам проводилось клиническое обследование, которое начиналось с выяснения анамнеза заболевания и жалоб В ходе сбора анамнеза определяли сроки появления ограничения открывания рта, название использованного для проведения анестезии анестетика, его количество Затем проводился осмотр пациента, при котором оценивали объем открывания рта, при пальпации оценивали наличие инфильтратов, болезненных точек и др Жалобы, предъявляемые пациентами с постиньекционными контрактурами характерны так же для ряда заболеваний челюстно-лицевой области, что требовало проведение дифференциальной диагностики, которая проводилась в обязательном порядке и основывалась на клинических и рентгенологических методах исследования

Проводилось документальное подтверждение состояния пациента, которое заключалось в производстве фотографий пациента, в том числе с максимально открытым ртом

Дополнительные методы обследования были основаны на лучевых методах исследования Всем больным выполняли подробное рентгенологическое исследование, которое заключалось в проведении ортопантомограммы и спиральная компьютерная томография (СКТ) нижней зоны лица и височно-нижнечелюстных суставов При этом использовались либо панорамная зонография сочленений, либо СКТ сочленений Зонографию осуществляли на специальном ортопантомографе ОП-6 «Зонарк» (Россия), в боковой проекции сочленений оба сустава получали отображение на одной зонограмме одновременно Съемка велась при условиях 65-70 кВ, 10 тА, ход системы 8 секунд Использовалась обычная схема съемки зонография в привычной окклюзии и при максимально открытом рте

СКТ осуществлялось на спиральном компьютерном томографе High Speed DX/1 фирмы «Дженерал Электрик» (Франция) Сканирование осуществлялась в стандартном режиме в аксиальной проекции в положении больной на спине, тонкими срезами с интервалом 1мм Анализ

изображения осуществлялся с использованием мультипланарных реконструкций при постпроцессорной обработке в сагиттальной, фронтальной, а иногда аксиальной плоскостях

На зонограммах и СК томограммах анализировались анатомические особенности костных элементов сочленения, состояние, форма и размеры рентгеновской суставной щели в различных отделах (переднем, среднем и заднем) в привычной окклюзии и положение суставной головки по отношению к элементам суставной впадины при максимально возможном открывании рта

Лечение пациентов с постиньекционными контрактурами нижней челюсти носило комплексный характер В зависимости от характера и объема лечебных мероприятий все наблюдаемые пациенты были разделены на две группы 1 группа - пациенты, которым проводилось лечение в амбулаторных условиях и не требовалось проведения открытого оперативного вмешательства для восстановления функции нижней челюсти (ЗЗпациента), которые разделялись на две подгруппы обратившиеся до 2 недель(10 пациентов) и в более поздние сроки (23 пациента), после появления ограничения открывания рта, 2 группа - пациенты, в комплекс лечебных мероприятий которых входило оперативное иссечение рубцов и оссифицированных участков тканей крыловидно-челюстного пространства (3 пациента)

Лечение пациентов первой группы первой подгруппы начиналось с обезболивания и местного введения глюкокортикостероидов в крыловидно-челюстное пространство с последующим самостоятельным проведением курса механотерапии Введение глюкокортикостероидов (дипроспан, кеналог) проводилось по типу анестезии по Берше-Дубову и мандибулярной анестезии, 1 раз в неделю, и не более 3 раз на курс лечения Механотерапия проводилась с помощью роторасширителя С первых дней лечения назначался курс электромиостимуляции жевательных мышц Электростимуляция (ЭС) осуществлялась с помощью аппарата «Аист 01»

13

(Россия) В ходе одного сеанса ЭС проводили стимуляцию несколькими программами Время воздействия процедуры постепенно увеличивали с 10 мин до 30 мин Курс состоял из 10-14 сеансов через день

Пациентам второй подгруппы первой группы, лечение начиналось с редрессации нижней челюсти, которая проводилась путем насильственного разведения челюстей пациента после проведения анестезии по Берше-Дубову У данных пациентов физиотерапевтическое лечение начиналось с проведения магнито- и лазеротерапии Магнитотерапия выполнялась на аппарате «Полюс - 1» или «Полюс - 2» (Россия) по одно- и двух-индукторной методике ежедневно Курс лечения до 10 процедур по 15-20 минут ежедневно Параллельно с магнитотерапией проводится лазеротерапия импульсным инфракрасным лазерным излучением на аппарате «УЗОР» (Россия), (длинна волны излучения 0,89мкм, частота импульсов 80 Гц, средняя мощность импульса 2Вт), ежедневно по 1 мин , курс 4-5 процедур Затем назначался курс электромиостимуляции жевательных мышц по стандартной методике

Лечение пациентов второй группы, проводилось в стационарных условиях и включало проведение оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом с удалением оссиффицированного участка тканей крыловидно-челюстного пространства и созданием условий для свободного движения нижней челюсти Непосредственно после оперативного вмешательства пациентам устанавливалась индивидуально изготовленная распорка между зубами из быстротвердеющей пластмассы, проводилась антибактериальная, общеукрепляющая, физиотерапия и активная механотерапия, назначались обезболивающие препараты Распорка носилась постоянно в течение недели и вынималась только во время еды и сна После снятия швов, на 7-10 день после операции, проводилась электростимуляция жевательных мышц В дальнейшем объем лечебных мероприятий соответствует изложенному выше при лечении пациентов первой группы второй подгруппы

Результаты собственных исследований п их обсуждение

Множество модификаций проводниковых анестезий в стоматологии, предложенных разными авторами, не меняют основной сути внутриротовой проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва, при которой конечной целью иглы и местом введения анестетика, является промежуток крыловидно-челюстного пространства диаметром примерно 1,0- 1,5см В то же время, для достижения этого конечного пункта, игла проходит через ткани и частично травмирует их, что может служить предпосылкой для развития осложнения Поэтому исследование начато с изучения анатомических образований крыловидно-челюстного пространства, которые проходит инъекционная игла при проведении анестезии

По данным топографо-анатомических исследований, при проведении мандибулярной анестезии, игла проходит через слизистую оболочку, тонкий слой щечной мышцы, жировую ткань и упирается в кость нижней челюсти в области височного гребешка в ретромолярной области Далее варьируя шприцем, достигается целевой пункт на нижней челюсти, нижнечелюстная бороздка, где лежит нерв до входа в отверстие Различные вариации хода иглы связаны с тем, что ветвь нижней челюсти находится не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней

При нарушении техники проведении мандибулярной анестезии могут травмироваться фасция и пучки медиальной крыловидной мышцы, сосудисто-нервный пучок и клиновидно-нижнечелюстная связка

При нарушении техники проведения торусальной анестезии так же можно повредить сухожилие височной мышцы, латеральную крыловидную мышцу, крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстную артерию и ее ветви

Такие методики проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва, как методика по Гоу-Гейтсу и Акинози, представляют собой «высокие» методики, где игла подводится к мыщелковому отростку, а чем выше вводится игла, тем больше, риск травмы верхнечелюстной артерии и

крыловидного венозного сплетения Данный вид анестезии требует от специалиста хороших навыков и знания анатомии данного пространства

Таким образом, на основании проведенного исследования установлено, что при выполнении проводниковых видов анестезии нижнего альвеолярного нерва возможно травмирование различных анатомических образований сухожилия височной мышцы, медиальной крыловидной мышцы, клиновидно-нижнечелюстной связки, сосудисто-нервного пучка входящего в канал нижней челюсти, крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и др , а нарушение техники проведения анестезии возможно приводит к кровоизлияниям с образованием гематомы в крыловидно-челюстном пространстве Эти данные могут быть расценены как один из факторов возможного механизма развития внесуставной постиньекционной контрактуры нижней челюсти

Так же можно предположить, что другим из возможных факторов механизма развития контрактуры, может быть следствие введения раствора анестетика в толщу медиальной крыловидной мышцы, особенно при нарушении техники проведения анестезии Случаи попадания иглы в толщу мышцы наблюдались в исследовании Как известно, современные анестетики, применяемые в стоматологической практике, имеют в своем составе вазоконстрикторы в довольно высоких концентрациях По данным литературы (Новгородский С В ,1996) и в проведенном анатомическом исследовании выявлено, что медиальная крыловидная мышца имеет обильное кровоснабжение и густую сеть анастомозов При введении анестетика с вазоконстрикторами в толщу мышцы сосуды могут спазмироваться, вызывая участок некроза в зоне инъекции по типу «инфаркта»

Гистологическое и гистохимическое изучение мышечной ткани экспериментальных животных после внутримышечного введения анестетиков с вазоконстриктором (Лидокаин с адреналином, Ультракаин Дс форте, Артикаин, Убистезин форте), показало, что в зоне инъекции через 3

часа развивается асептический коагуляционный некроз с развитием реактивного воспаления Через 7 суток отмечалось начало заживления зоны повреждения, что сопровождалось как регенерацией мышечной ткани, так и развитием заместительного склероза, а также периваскулярным и периневральным склерозом сосудисто-нервного пучка вблизи от зоны мышечного повреждения В препаратах со сроком два месяца обнаруживался рубец на месте некроза мышечной ткани, а в некоторых случаях и участки окостенения в рубце, что является неблагоприятным моментом заживления Иные результаты были получены при введении в мышечную ткань анестетиков без содержания вазоконстрикторов Морфологические изменения в мышечной ткани, возникшие после введения официнальных растворов «Мепивистазина» и «Скандонеста» в ранние сроки наблюдения, отличались отсутствием некроза мышечной ткани, и имели только дистрофические изменения, к 2 месяцам заканчивающиеся полноценной регенерацией

Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что морфологические изменения мышечной ткани вне зависимости от количества вводимого препарата с вазоконстриктором, характеризуются развитием некроза в зоне введения препарата без признаков организации его до 7 суток наблюдения Признаки регенерации мышечных волокон сохраняются только лишь в периферических отделах волокна, в участках не нарушенного кровообращения В препаратах со сроком два месяца обнаруживался рубец на месте некроза мышечной ткани, а в некоторых случаях и участки окостенения в рубце, что является неблагоприятным моментом заживления Полученные данные, при проведении экспериментального исследования, следует также считать одним из возможных факторов развития постиньекционной контрактуры нижней челюсти

В результате анатомических и экспериментальных исследований установлено, что к факторам способствующим развитию постиньекционной контрактуры нижней челюсти при проведении обезболивания третьей ветви

тройничного нерва относятся особенности топографо-анатомического строения крыловидно-челюстного пространства, в малом объеме которого тесно расположены сосуды и нервы, что при малейшем нарушении техники проведения анестезии создает условия для их травмирования с образованием кровоизлияний и гематом, а также введение анестетика с вазоконстриктором в толщу мышцы, что приводит к некрозу ее в зоне введения препарата, с последующим образованием рубца на месте введения анестетика

Таким образом, механизм развития постиньекционной контрактуры нижней челюсти можно представить следующим образом при нарушении техники проведения анестезии происходит механическое повреждение тканей крыловидно-челюстного пространства с образованием кровоизлияния или гематомы, развитием спаечного процесса и/или введение анестетика с вазоконстриктором в толщу мышечной ткани, приводит к некрозу ее на месте введения препарата Наличие болевого синдрома в первые дни после вмешательства, приводит к щадящему режиму открывания рта пациентом, что создает условия организации гематомы и формирования рубца в тканях крыловидно-челюстного пространства, что и обеспечивает стойкое ограничение объема открывания рта В дальнейшем, при отсутствии лечения, происходит кальцификация гематомы и участков некроза в мышце с образованием костных спаяний в крыловидно-челюстном пространстве, что приводит к более выраженному нарушению движений нижней челюстью

Проанализировав полученные данные топографо-анатомического и экспериментального исследований, был модифицирован способ мандибулярной анестезии Сущность модификации заключалась в том, что при проведении иглы шприца по предлагаемой методике учитывается полуовал нижней челюсти, который образуется вследствие утолщения переднего края ветви за счет височного гребня и сужения височной мышцы в области бороздки нижней челюсти, где лежит нижний альвеолярный нерв перед входом в нижнечелюстной канал Перед проведением анестезии инъекционной игле придают полуовальную форму, согнув ее по периметру

используя стерильный колпачок, который находится на игле В настоящее время современная карпульная технология выпускает достаточно прочные иглы, которым можно придавать изогнутое положение Шприц располагают на той же стороне, где проводят анестезию Затем пальпаторно определяют наиболее углубленное место переднего края ветви нижней челюсти у основания венечного отростка, где и фиксируют указательный палец Далее полукруговым движением, продолжающим изгиб иглы, вводят иглу в складку образованную передним краем ветви нижней челюсти с латеральной стороны и крылочелюстным швом, параллельно фаланге указательного пальца, так чтобы кончиком иглы добиться контакта с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти в области бороздки нижней челюсти и вводят анестетик (рис 3)

Рис 3 Схема модифицированной мандибулярной анестезии

нижним альвеолярный нере \

Преимущество данного способа заключается в том, что за счет полуовальной формы иглы исключается риск травмирования медиальной

крыловидной мышцы, и раствор анестетика вводится в непосредственной близости от нерва Если даже игла не достигает бороздки нижней челюсти, и раствор анестетика вводится в развитую жировую клетчатку верхнего этажа крыловидно-челюстного пространства, то эффект анестезии наступит за счет диффузии анестетика, но чуть позже Предлагаемый способ мандибулярной анестезии позволяет добиться положительного эффекта обезболивания, исключив травму различных тканей и предотвратить развитие постиньекционной контрактуры нижней челюсти

Диагностика и лечение пациентов с таким осложнением местной анестезии, как контрактура нижней челюсти, является сложным процессом Алгоритм диагностики включал в себя использование клинических, дополнительных методов исследования и проведения дифференциальной диагностики Дифференциальная диагностика основывается на данных полученных при клиническом и рентгенологическом методах обследования и проводится с воспалительными заболеваниями (абсцесс челюстно-язычного желобка, флегмона окологлоточного, крыловидно-челюстного пространств, массетериальной области, подвисочной и крылонебной ямок), онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области и патологией височно - нижнечелюстного сустава (ВНЧС) Таким образом, только после детального клинико-рентгенологического обследования пациентов и проведения дифференциальной диагностики, устанавливался диагноз, и проводилось лечение

Лечение пагр/ентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти комплексное Объем и характер лечебных мероприятий зависел от срока начала проведения лечебных мероприятий и от характера выявленных изменений тканей крыловидно-челюстного пространства на стороне проведения анестезии При проведении лечения пациентов первой подгруппы первой группы выявлено динамически равномерное увеличение объема открывания рта, которое происходило ежедневно на 0,5 см от исходного, и особенно было выражено после проведения электростимуляции жевательных мышц Следует отметить,

что это являлось важным моментом в прогностическом плане исхода лечения Срок лечения пациентов данной подгруппы, до полного восстановления функции нижней челюсти, составил 7-10 дней При динамическом наблюдении в отдаленные сроки через 3 и 12 мес, пациенты жалоб не предъявляли, объем движений нижней челюсти соответствовал норме (от 3 до 6см )

Лечение пациентов второй подгруппы первой группы также проводилось амбулаторно и начиналось с операции редрессации нижней челюсти Данная процедура сопровождалась характерным «треском», что может подразумевать разрыв спаек и рубцовой ткани в крыловидно-челюстном пространстве После проведения редрессации объем открывания рта у всех пациентов восстанавливался полностью, но у 20% пациентов определялась выраженная девиация нижней челюсти в сторону поражения На следующий день после операции происходило уменьшение объема открывания рта до 22,5см Пациентам данной подгруппы ежедневно, в течение недели, проводилась анестезия по Берше-Дубову 2% раствором лидокаина, назначались обезболивающие препараты, проводилась магнито - и лазеротерапии и активная механотерапия Динамика восстановления объема открывания рта отчетливо начинала проявляться после исчезновения отека мягких тканей и 2-3 сеансов электростимуляции жевательных мышц В дальнейшем объем лечебных мероприятий соответствовал представленному выше при лечении пациентов первой подгруппы первой группы Срок лечения пациентов данной подгруппы, до полного восстановления функции нижней челюсти, составил 10-14 дней При динамическом наблюдении, по данным клинического и рентгенологического методов исследования, в отдаленные сроки через 1, 3 и 24 мес, пациенты жалоб не предъявляли и у 95% пациентов объем движений нижней челюсти соответствовал норме Только у 5% пациентов, в эти же сроки наблюдений, сохранялась девиация нижней челюсти при открывании рта, которая не беспокоила их и не вызывала функциональных нарушений

При лечении пациентов второй группы проводилось оперативное вмешательство для удаления оссиффицированного участка тканей и создания условий для свободного движения нижней челюсти Срок стационарного лечения пациентов второй группы составил от 14 до 21 дня, а до получения стойкого результата 1-1,5 месяца При динамическом наблюдении, по данным клинического и рентгенологического методов исследования, в отдаленные сроки через 1,3 и 24 мес, пациенты жалоб не предъявляли, и объем движений нижней челюсти соответствовал норме Таким образом, в результате использования разработанного комплексного метода лечения у всех пациентов первой и второй групп удалось восстановить объем открывания рта и функцию нижней челюсти

Выводы

1 При выполнении проводниковых видов анестезии нижнего альвеолярного нерва возможно травмирование различных анатомических образований сухожилия височной мышцы, медиальной крыловидной мышцы, клиновидно-нижнечелюстной связки, сосудисто-нервного пучка входящего в канал нижней челюсти, крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и др, а нарушение техники проведения анестезии приводит к кровоизлияниям и образованиям гематом в тканях крыловидно-челюстного пространства «Высокие» методики анестезии (по Гоу-Гейтсу и Акинози), где игла подводится к мыщелковому отростку, создают больший риск травмы анатомических образований пространства

2 Внутримышечное введение артикаинсодержащих анестетиков с вазоконстриктором (ультракаин ЭБ форте, убистезин форте, артикаин), у экспериментальных животных, вызывает развитие некроза мышечной ткани на месте введения препарата Введение артикаинсодержащих препаратов без вазоконстриктора (мепивастезин, сканданест) вызывает локальные дистрофические изменения, приводящие к формированию заместительного склероза, без некроза, воспаления

3 Постиньекционная контрактура нижней челюсти - осложнение, развивающееся в результате нарушения техники проведения проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва, что приводит к механическому повреждению тканей крыловидно-челюстного пространства с развитием спаечного процесса и/или введение анестетика с вазоконстриктором в толщу мышечной ткани с ее некрозом на месте введения препарата и на фоне органических изменений тканей крыловидно-челюстного пространства обеспечивающего стойкое ограничение объема открывания рта и функции нижней челюсти

4 Разработанная модификация мандибулярной анестезии учитывающая анатомические особенности переднего края ветви нижней челюсти уменьшает риск травмирования тканей крыловидно-челюстного пространства, что позволяет предотвратить возможные осложнения

5 Алгоритм диагностики постиньекционной контрактуры нижней челюсти -это комплекс мероприятий с использованием клинических, дополнительных методов исследования и проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями челюстно-лицевой области

5 Эффективное лечение пациентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти зависит от срока начала проведения лечения и от характера выявляемых изменений тканей крыловидно-челюстного пространства и включает в себя комплекс консервативных и оперативных методов лечения с использованием физиотерапии, механотерапии и электростимуляции жевательных мышц

Практические рекомендации

1 Для предотвращения развития местных осложнений проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва необходимо учитывать анатомические особенности крыловидно-челюстного пространства и владеть методикой ее проведения

2 При возникновении ограничения объема открывания рта, после анестезии третьей ветви тройничного нерва, должна быть проведена дифференциальная диагностика причины этого и установлен диагноз При затруднении в проведении диагностики пациент должен быть экстренно направлен в специализированное лечебное учреждение

3 Лечение такого осложнения проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва как внесуставная постиньекционная контрактура нижней челюсти, должно начинаться в первые дни после установления диагноза и включать в себя медикаментозные препараты, физиотерапию, механотерапию и электростимуляцию жевательных мышц При отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях пациент должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение

4 Модифицированная методика мандибулярной анестезии позволяет учитывать полуовал, образованный утолщением переднего края ветви нижней челюсти за счет височного гребня и сухожилия височной мышцы и за счет полуовальной формы иглы уменьшать риск травмирования тканей крыловидно-челюстного пространства и вводить раствор анестетика в непосредственной близости от нерва

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Контрактура нижней челюсти как осложнение при проведении анестезии третьей ветви тройничного нерва // Стоматология - 2005 - Т 84, 5 - С 41-43 (В соавт с В А Семкиным, С С Дыдыкиным)

2 Рентгенологические проявления контрактур височно-нижнечелюстного сустава // Вестник рентгенологии и радиологии - 2005 №4 - С 21-23 (В соавт с Н А Рабухиной, В А Семкиным)

3 Рентгенологические исследования при заболеваниях и дисфункции нижней челюсти // Материалы VII Всерос научного форума с международным участием - М ,-2005 - С 202 (В соавт с Н А Рабухиной, В А Семкиным)

4 Контрактура нижней челюсти, как осложнение при проведении анестезии

третьей ветви тройничного нерва// Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении Сб научных работ М 2006 -Т12 -С 30 - 33 (В соавт с С С Дыдыкиным, В А Семкиным)

5 Топографо-анатомическое строение крыловидно-челюстного пространства и его роль в развитии постинъекционной контрактуры нижней челюсти // Вюник Вшницкого национального медичного ушверситету -2006 -Т10, 2 - С 325

- 326 (В соавт с С С Дыдыкиным, В А Семкиным)

6 Новая методика проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва (топографо-анатомическое обоснование) // Материалы Всерос конф "Актуальные вопросы эволюционной, возрастной и экологической морфологии" - Белгород, 2006 - С 54 (В соавт с С С Дыдыкиным,

В А Семкиным)

7 Диагностика и лечение пациентов с внесуставными постинъекционными контрактурами нижней челюсти // Материалы VIII ежегодного научного форума "Сто матология 2006" - М , 2006 - С 234 - 235 (В соавт с В А Семкиным,С С Дыдыкиным)

8 Топографо-анатомическое обоснование проведения методик проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва //Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении Сб научных работ -М ,-2006 - Т 12 - С 29-30 (В соавт с С С Дыдыкиным, В А Семкиным)

9 Особенности морфологических изменений скелетной мускулатуры после внутримышечного введения анестетиков // Алфавит стоматологии - М ,-2007 №1 - С 42-44 (В соавт с В А Семкиным, С С Дыдыкиным, Г П Титовой)

10 Способ проведения мандибулярной анестезии Решение о выдаче патента Р Ф на изобретение по заявке №20061100543/14 от 16 апреля 2007г (В соавт с В А Семкиным, С С Дыдыкиным),

Заказы» 20/05/07 Подписано в печать 02 05 2007 Тираж 100 экз Уса пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 (I > 1ппе с/г га , е-тт1 1п/о@с/г / и

Актуальность темы. Местное обезболивание в стоматологии в настоящее время можно рассматривать как отдельную дисциплину стоматологии. Как показывает опыт, обезболивание было и остается одной из наиболее важных проблем, как в общей стоматологии, так и в частных ее разделах. Еще в 1981 году по инициативе профессора В.Ф. Рудько на Всесоюзном съезде стоматологов была принята комплексная научная программа «Разработка, совершенствование и внедрение в практику методов борьбы с болью при лечении стоматологических заболеваний» [21].

Местная анестезия была, есть и будет основным методом обезболивания в стоматологической практике. Остались в прошлом те времена, когда врач на стоматологическом приеме не имел возможности предложить больному адекватное обезболивание. Однако, решив одни проблемы, практикующие стоматологи получили совершенно другие. Огромный рынок предложений на рынке стоматологической анестезиологии создал определенные трудности в реализации адекватного обезболивания.

Особое место среди них занимают осложнения ятрогенного характера. Анализируя осложнения, можно сделать вывод, что в основе их лежат недостаточная профессиональная подготовка, формальное, порой, халатное отношение к больным. Широкий объем и повышение качества оказания стоматологической помощи, дальнейшее развитие и внедрение в практику реабилитации стоматологических больных поставили перед стоматологической клиникой новые задачи по всестороннему углубленному обследованию тканей и органов полости рта, челюстно-лицевой области и общего состояния организма, В стоматологическую практику ежегодно внедряются новые методы диагностики и лечения. В стоматологической науке важным направлением является изыскание новых методов диагностики и лечения. Но, несмотря на улучшение диагностики и лечения зубов все-таки допускаются ошибки, которые приводят к различным осложнениям [20, 102, 103, ИЗ, 116].

В последние годы местное обезболивание в стоматологии получило массовый характер. И в связи с этим резко возросло количество пациентов с различными осложнениями после местного обезболивания. Широкое использование местного обезболивания при проведении различных стоматологических манипуляций привело к резкому увеличению количества пациентов с постинъекционными контрактурами нижней челюсти.

Постиньекционная контрактура нижней челюсти характеризуется выраженным стойким ограничением открывания рта. На сегодня проблема резких нарушений движений нижней челюсти, возникающих, при проведении проводниковой анестезии нижней челюсти остается актуальной. Обычно данное осложнение возникает у пациентов, которым выполнялась проводниковая анестезия третьей ветви тройничного нерва. Как правило, практически все пациенты в анамнезе отмечают неудовлетворительное обезболивание и неоднократные попытки анестезий [24, 65, 66, 67].

Эти вопросы практически не раскрыты в литературе. Имеются разные гипотезы и к ним обращаются только единичные авторы [12, 46, 67, 80, 88].

Неосвещенность данной проблемы в литературе, разные подходы при лечении возникающего осложнения при проведении местной анестезии, подчеркивают актуальность работы.

Нет единого мнения относительно механизма возникновения внесуставной постинъекционной контрактуры нижней челюсти, что дополнительно вносит путаницу в тактику лечения таких пациентов [24, 66, 67, 109, 114 и др.].

Знание механизма возникновения постинъекционных контрактур нижней челюсти поможет своевременному предупреждению и правильному лечению возникающих осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повышение эффективности местного обезболивания у стоматологических пациентов путем профилактики и своевременного лечения местных осложнений, на основании выявления механизма их развития с помощью анатомических и экспериментальных исследований.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Определить взаимоотношение инъекционной иглы и структур крыловидно-челюстного пространства при проведении проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва и на основании топографо-анатомических исследований выявить анатомические образования, подвергающиеся травме.

2. Уточнить реакцию мышечной ткани на введение в ее толщу различных растворов анестетиков в эксперименте.

3. Определить механизм развития постиньекционной контрактуры нижней челюсти после обезболивания третьей ветви тройничного нерва на основании данных полученных при анатомическом и экспериментальном исследованиях.

4. Модифицировать методику мандибулярной анестезии для профилактики постиньекционной контрактуры нижней челюсти.

5. Разработать алгоритм диагностических мероприятий проводимых пациентам с постиньекционной контрактурой нижней челюсти на этапе постановки диагноза.

6. Разработать метод лечения пациентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти, основанный на выявленном механизме развития данного осложнения местной анестезии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучен характер травмирования тканей крыловидно-челюстного пространства иглой при проведении проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва, который выражался в механическом их повреждении с образованием кровоизлияний, гематом или введением анестетика в толщу мышечной ткани. Установлено, что при введении анестетика в мышцу, в зоне его введения возникает некроз, что связано с наличием вазоконстриктора в составе препарата.

Впервые установлен механизм развития постиньекционной контрактуры нижней челюсти, обусловленный механическим травмированием тканей крыловидно-челюстного пространства инъекционной иглой, при нарушении техники проведения анестезии, с образованием кровоизлияний, гематом и/или введением анестетика с вазоконстриктором в мышцу, что приводит к образованию спаечного процесса с последующим формированием рубца в тканях крыловидно-челюстного пространства и проявляется резким нарушением объема движений нижней челюсти.

Впервые предложен модифицированный способ проведения мандибулярной анестезии, обеспечивающий профилактику возможных осложнений, и, основанный на особенностях анатомического строения зоны проведения анестезии, что обеспечивает сведение к минимуму травму тканей крыловидно-челюстного пространства.

Впервые разработан алгоритм диагностических мероприятий, базирующийся на клинических и рентгенологических методах исследования, обеспечивающий диагностику постиньекционной контрактуры нижней челюсти.

Впервые разработан комплексный метод лечения пациентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти, в зависимости от срока обращения за медицинской помощью и степени выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан алгоритм диагностики постиньекционной контрактуры нижней челюсти, позволяющий своевременно выявить данное осложнение местной анестезии, базирующийся на клинических и рентгенологических данных и обязательным проведением дифференциальной диагностики. Для практического применения разработан метод лечения пациентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти в зависимости от срока обращения за медицинской помощью и степени выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства.

На основании определения механизма возникновения постиньекционной контрактуры нижней челюсти при проведении проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва, разработан модифицированный способ проведения мандибулярной анестезии, обеспечивающий нанесение минимальной травмы тканям крыловидно-челюстного пространства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Постиньекционная контрактура нижней челюсти - осложнение местной анестезии, возникающее при нарушении техники проведения проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва.

2. Травма структур крыловидно-челюстного пространства с образованием кровоизлияний и гематом и/или введение анестетика в толщу мышечной ткани создают условия для развития спаечного процесса в тканях данной области, что и приводит к формированию рубца и развитию внесуставной постиньекционной контрактуры нижней челюсти, проявляющейся выраженным стойким ограничением объема открывания рта.

3. Методы лечения пациентов с постиньекционными контрактурами нижней челюсти зависят от срока начала лечебных мероприятий и выраженности изменений в тканях крыловидно-челюстного пространства.

Выводы

1. При выполнении проводниковых видов анестезии нижнего альвеолярного нерва возможно травмирование различных анатомических образований: сухожилия височной мышцы, медиальной крыловидной мышцы, клиновидно-нижнечелюстной связки, сосудисто-нервного пучка входящего в канал нижней челюсти, крыловидного венозного сплетения, верхнечелюстной артерии и др., а нарушение техники проведения анестезии приводит к кровоизлияниям и образованиям гематом в тканях крыловидно-челюстного пространства. «Высокие» методики анестезии (по Гоу-Гейтсу и Акинози), где игла подводится к мыщелковому отростку, создают больший риск травмы анатомических образований пространства.

2. Внутримышечное введение артикаинсодержащих анестетиков с вазоконстриктором (ультракаин Э8 форте, убистезин форте, артикаин), у экспериментальных животных, вызывает развитие некроза мышечной ткани на месте введения препарата. Введение артикаинсодержащих препаратов без вазоконстриктора (мепивастезин, сканданест) вызывает локальные дистрофические изменения, приводящие к формированию заместительного склероза, без некроза, воспаления.

3. Постиньекционная контрактура нижней челюсти - осложнение, развивающееся в результате нарушения техники проведения проводниковых видов анестезии третьей ветви тройничного нерва, что приводит к механическому повреждению тканей крыловидно-челюстного пространства с развитием спаечного процесса и/или введение анестетика с

121 вазоконстриктором в толщу мышечной ткани с ее некрозом на месте введения препарата и на фоне органических изменений тканей крыловидно-челюстного пространства обеспечивающего стойкое ограничение объема открывания рта и функции нижней челюсти.

4. Разработанная модификация мандибулярной анестезии учитывающая анатомические особенности переднего края ветви нижней челюсти уменьшает риск травмирования тканей крыловидно-челюстного пространства, что позволяет предотвратить возможные осложнения.

5. Алгоритм диагностики постиньекционной контрактуры нижней челюсти -это комплекс мероприятий с использованием клинических, дополнительных методов исследования и проведения дифференциальной диагностики с различными заболеваниями челюстно-лицевой области.

6. Эффективное лечение пациентов с постиньекционной контрактурой нижней челюсти зависит от срока начала проведения лечения и от характера выявляемых изменений тканей крыловидно-челюстного пространства и включает в себя комплекс консервативных и оперативных методов лечения с использованием физиотерапии, механотерапии и электростимуляции жевательных мышц.

Практические рекомендации

1. Для предотвращения развития местных осложнений проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва необходимо учитывать анатомические особенности крыловидно-челюстного пространства и владеть методикой ее проведения.

2. При возникновении ограничения объема открывания рта, после анестезии третьей ветви тройничного нерва, должна быть проведена дифференциальная диагностика причины этого и установлен диагноз. При затруднении в проведении диагностики пациент должен быть экстренно направлен в специализированное лечебное учреждение.

3. Лечение такого осложнения проводниковой анестезии третьей ветви тройничного нерва как внесуставная постиньекционная контрактура нижней челюсти, должно начинаться в первые дни после установления диагноза и включать в себя медикаментозные препараты, физиотерапию, механотерапию и электростимуляцию жевательных мышц. При отсутствии эффекта от лечения в амбулаторных условиях пациент должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение.

4. Модифицированная методика мандибулярной анестезии позволяет учитывать полуовал, образованный утолщением переднего края ветви нижней челюсти за счет височного гребня и сухожилия височной мышцы и за счет полуовальной формы иглы уменьшать риск травмирования тканей крыловидно-челюстного пространства и вводить раствор анестетика в непосредственной близости от нерва.