Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повышение эффективности местных методов обезболивания зубов нижней челюсти с учетом анатомической вариабельности их иннервации

На правах рукописи

Кузин Андрей Викторович

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕСТНЫХ МЕТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ЗУБОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С УЧЕТОМ АНАТОМИЧЕСКОЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ ИХ ИННЕРВАЦИИ

14.01.14 - стоматология 14.03.01 - анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005547169

17 ДПР 20И

Москва-2014

005547169

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Светлана Викторовна, доктор медицинских наук, профессор Дыдыкин Сергей Сергеевич. Официальные оппоненты:

Лепилин Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумоского.

Меркулова Лариса Михайловна доктор медицинских наук, профессор заведующая кафедрой нормальной и топографической анатомии ГОУ ВПО Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова.

Ведущая организация ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Министерства Здравоохранения Российской Федерации

заседании Диссертационного совета Д 208.040.14 при ГОУВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2. С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте www.mma.ru.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Басин Евгений Михайлович

Защита состоится

2014 г. В

часов на

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

В настоящее время большинство стоматологических вмешательств осуществляется под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией, эффективность проведения которых зависит от ряда факторов: выбора местного анестетика и вазоконстриктора в зависимости от предполагаемой длительности вмешательства, выбора методики инъекционного обезболивания с учетом иннервации зуба, наличия воспаления и, наконец, от правильной техники проведения местной анестезии (Рабинович С.А., Васильев IO.JL, 2011; Malamed S., 2004; Зорян Е.В., Рабинович С.А., Матвеева Е.Г., 2007).

Мандибулярная анестезия и вариации ее проведения (методика Гоу-Гейтс, Егорова, Ибрагимова, Вайсбрема, Визирани-Акинози) являются основными методами обезболивания зубов нижней челюсти. Однако, не смотря на столь большое разнообразие методов, их эффективность не превышает 75-85%. При недостаточности проведенного обезболивания стоматологи дополнительно прибегают к интралигаментарной, внутрикостной и инфильтрационной анестезии (Рабинович С.А., Васильев Ю.Л., Сохов С.Т., 2013; Nusstein J., Wood М., Reader А, 2005). В современной литературе отсутствуют четкие критерии выбора того или метода обезболивания при неэффективности анестезии.

Постоянно меняются наши представления об иннервации зубов. Для эффективности местного обезболивания стоматологических вмешательств необходимо учитывать все вариации их иннервации (Blanton P.L., Jeske А.Н., 2003; Suazo G. I., Canthn L. M., Lypez, 2007; Meechan J.G., 2002).

Отмечено, что инфильтрационная анестезия при обезболивании резцов нижней челюсти имеет большую клиническую эффективность по сравнению с подбородочной и мандибулярной анестезией (Nasum F.M., Drum М., Nusstein J.., 2010). Этот факт свидетельствует о наличии перекрестной иннервации фронтальных зубов нижней челюсти, в результате которой

односторонней анестезии нижнего альвеолярного нерва бывает недостаточно (Meechan J., 2002).

Ряд зарубежных исследователей считают, что в иннервации зубов могут принимать участие ветви челюстно-подъязычного и язычного нервов, подходящие к верхушечным отверстиям корней резцов через питательные отверстия язычной поверхности нижней челюсти (Frommer J., Meie F.A., Monroe C.W., 1972; Madeira M.C., Percinoto C., Gracas M., 1978; Bennett S., Townsend G., 2001; Blanton P.L., Jeske A.H., 2003; Stein P., Brueckner J., Milliner M., 2007).

Представляет интерес максимально определить все нервные структуры, участвующие в иннервации зубов. Иннервация зубов может осуществляется ветвями челюстно-подъязычным, язычным нервами. Проведение местной анестезии с учетом вариабельности иннервации зубов может существенно повысить ее эффективность.

Цель исследования

Повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти с использованием различных комбинаций проводниковых и инфильтрационных методов местной анестезии на основании анатомо-топографических особенностей их иннервации.

Задачи исследования

1. Изучить топографию питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти на основании архивных данных МСКТ исследований.

2. Разработать методику эндоскопически-ассистированного топографо-анатомического исследования нижней челюсти и прилегающих мягких тканей.

3. Изучить строение сосудисто-нервных пучков, проходящих через питательные микроканалы, отверстия которых выходят на язычной поверхности и в ретромолярном треугольнике нижней челюсти по данным

гистологического исследования и при помощи эндоскопического оборудования.

4. По клинической шкале боли изучить эффективность обезболивания резцов и третьих моляров с применением различных методов проводникового и инфильтрационного обезболивания при проведении операции удаления зуба.

Научная новизна работы

Впервые с использованием лучевой диагностики в трехмерном режиме детально изучена анатомия питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти.

Впервые с применением эндоскопического оборудования изучена анатомия и топография сосудисто-нервных пучков, проходящих через питательные отверстия язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти.

Впервые изучено гистологическое строение сосудисто-нервных пучков микроканалов питательных отверстий язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти.

Впервые обосновано проведение дополнительных методов местной анестезии зубов нижней челюсти на основании топографо-анатомической особенности их иннервации.

Практическая значимость работы

Практическое значение результатов работы определяется тем, что усовершенствованы и внедрены в клиническую практику оптимальные комбинации методик проводникового и инфильтрационного обезболивания при операциях удаления резцов и третьих моляров нижней челюсти. Дано топографо-анатомическое обоснование выбора данных комбинаций методов местного обезболивания. Результаты клинических и лабораторных исследований могут быть использованы в учебном процессе для студентов стоматологических и лечебных факультетов, для системы дополнительного

профессионального образования.

Научные положения, выносимые на защиту

По данным лучевых методов исследования и эндоскопически-ассистированной методики топографо-анатомического исследования на язычной поверхности альвеолярной части фронтального отдела нижней челюсти выявлены питательные отверстия, которые чаще встречаются при наличии фронтальной группы зубов. В этих отверстиях выявлены ветви язычного нерва, которые могут принимать участие в иннервации резцов нижней челюсти.

По данным лучевых методов исследования и эндоскопически-ассистированной методики топографо-анатомического исследования в области ретромолярного треугольника нижней челюсти выявлены отверстия, которые чаще встречаются при наличии третьего моляра. В питательных отверстиях области ретромолярного треугольника нижней челюсти выявлены нервы, которые могут принимать участие в иннервации участка мягких тканей над ретромолярным треугольником и слизистой оболочки щеки до уровня второго моляра; микроканал в области ретромолярного треугольника является ответвлением нижнечелюстного канала.

При обезболивании третьих моляров нижней челюсти для операции удаления зуба наиболее эффективна комбинация мандибулярной анестезии, инфильтрационной анестезии слизистой оболочки щеки и внутрикостной анестезии или инфильтрационной анестезии ретромолярного треугольника.

При обезболивании резцов нижней челюсти с целью проведения операции удаления зуба наиболее эффективна интралигаментарная анестезия или комбинация инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны и двусторонней инфильтрационной анестезии с язычной стороны.

Реализация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации используются для проведения практических занятий и лекций у студентов стоматологического факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Результаты топографо-анатомических

исследований используются для обучения студентов на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Личный вклад автора

Автором были проведены исследования эффективности различных комбинаций методик местного обезболивания при операции удаления зубов у 273 пациентов, обследование и лечение которых также проводил автор самостоятельно. Кроме того, разработана методика проведения эндоскопически-ассистированного топографо-анатомического исследования. По разработанной методике проведен топографо-анатомический эксперимент на 48 анатомических препаратах с использованием эндоскопической техники и последующим изготовлением макропрепаратов для гистологического исследования. Проведено изучение строения питательных отверстий и микроканалов на 325 архивных компьютерных томограммах, кафедры факультетской хирургической стоматологии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: в рамках 1-го Украинского Международного симпозиума квинтэссенции "Пародонтология и Восстановительная Стоматология", 2012; в рамках «15 -Юбилейного стоматологического форума «Стоматология» Санкт-Петербург, 2012; на кафедре факультетской хирургической стоматологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2013; на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, 2013; на кафедре анатомии человека МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 2013; на конференции молодых ученых Юбилейного XX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» 2013; на научно-практической конференции «Белэксподент», Минск, 2013; на межкафедральном совещании кафедры факультетской хирургической стоматологии и топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. Сеченова, 2013.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них: 2 - в сборниках тезисов, и 4 - в журналах, утвержденных ВАК РФ, в которых полностью отражены результаты проведенного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по классическому принципу, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 128 машинописных страниц, 5 таблиц, 36 рисунков. Список литературы включает 176 наименований работ, из них 48 отечественных и 128 зарубежных авторов.

Соответствие диссертации паспорту научных специальностей.

В соответствии со специальностью 14.01.14 — «Стоматология», охватывающей проблемы изучения этиологии и патогенеза, разработки и применения методов диагностики, лечения и профилактики болезней полости рта, в диссертационном исследовании научно обоснована эффективность дополнительно проведенной внутрикостной анестезии ретромолярного треугольника нижней челюсти при операции удаления третьих моляров; эффективность интралигаментарной анестезии при операции удаления резцов нижней челюсти.

В соответствии со специальностью14.03.01 - «Анатомия человека», представленная Кузиным Андреем Викторовичем диссертационная работа является исследованием анатомической вариабельности иннервации зубов нижней челюсти. Доказано, что в иннервации резцов принимает участие язычный нерв, а в иннервации третьего моляра принимает участие щечный нерв. Данные нервы проходят в питательных отверстиях язычной поверхности альвеолярной части и в вершине ретромолярного треугольника нижней челюсти, что создает предпосылку к проведения анестезии указанных областей при обезболивании зубов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальная часть исследования. Топографо-анатомическое и гистологическое исследование проводили на анатомическом материале (п=48), умерших людей в возрасте от 48 до 72 лет, из них 20 женщин и 28 -мужчин. Разработана методика эндоскопически-ассистированного топографо-анатомического исследования. По разработанной методике при помощи эндоскопического оборудования проводили топографо-анатомическое изучение питательных отверстий с содержащимися в них сосудисто-нервными пучками язычной поверхности и области ретромолярного треугольника нижней челюсти. Анатомический материал был разделен на группы в зависимости от наличия или отсутствия прилегающей группы зубов (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение анатомического материала по группам исследования.

Группа исследования Область исследования и особенности анатомии зубного ряда Количество анатомического материала

Группа 1а Область ретромолярного треугольника нижней челюсти, отсутствие третьего моляра нижней челюсти со стороны исследования 13

Группа 16 Область ретромолярного треугольника нижней челюсти, наличие третьего моляра нижней челюсти со стороны исследования при любом типе прорезывания 6

Группа 2а Фронтальный отдел нижней челюсти, отсутствие фронтальной группы зубов нижней челюсти 15

Группа 26 Фронтальный отдел нижней челюсти, наличие фронтальной группы зубов нижней челюсти 14

Топографо-анатомическое исследование с применением эндоскопического оборудования заключалось в послойном препарировании тканей исследуемых областей, выявлении питательных отверстий, визуальной оценки состава содержащихся в них сосудисто-нервных пучков и определении их взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами.

В тех случаях, когда в исследуемых областях выявлялись питательные отверстия нижней челюсти с содержащимися в них сосудисто-нервными пучками, проводили их иссечение для последующего гистологического изучения. Данные препараты консервировали в растворе формалина, после чего проводили серию продольных и поперечных срезов на микротоме, окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилин-эозином. Под увеличением микроскопа (Olympus XL 51, увеличение Х200, Х400) проводили изучение сосудисто-нервных пучков: состав, преимущественное преобладание нервов или сосудов, другие тканевые элементы.

Клиническая часть исследования включала изучение эффективности различных комбинаций методов местного обезболивания при операциях удаления зубов нижней челюсти и изучение архива данных лучевых методов исследования пациентов (МСКТ) при помощи компьютерного программного обеспечения.

В клинической части исследования принимали участие 273 пациента, которым проводили операцию удаления третьего моляра и операцию удаления резцов нижней челюсти.

Все пациенты были распределены на две группы в зависимости от области проведения хирургического вмешательства. Всем пациентам проводили операцию удаления зуба по поводу заболеваний: дистопия зуба, хронический периодонтит, периапикальный абсцесс, хронический периодонтит.

Таблица 2.

Распределение пациентов па группы исследования в зависимости от способа обезболивания третьих моляров нижней челюсти (абс. числа).

Группа исследования Метод обезболивания Вид вмешательства Количество пациентов

1а Мандибулярная анестезия; инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки Удаление третьих моляров нижней челюсти 42

16 Мандибулярная анестезия; инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки; инфильтрационная анестезия ретромолярного треугольника Удаление третьих моляров нижней челюсти 52

1в Мандибулярная анестезия; инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки; внутрикостная анестезия ретромолярного треугольника Удаление третьих моляров нижней челюсти 39

Пациенты распределены на две группы. В группе 1 проводили удаление третьего моляра нижней челюсти, в группе 2 - операцию удаления центрального или латерального резца нижней челюсти. Наряду с этим в группах выделены подгруппы в зависимости от выбранного метода обезболивания.

В первой группе исследования выделены 3 подгруппы (таблица 2). Пациентам 1а группы проводили мандибулярную анестезию 1.7 мл «Ш^еэт», инфильтрационную анестезию слизистой оболочки щеки 1.0 мл «иЬ^евт». Пациентам 16 группы проводили мандибулярную анестезию 1.7 мл «иЫз1е5т», щечную инфильтрационную анестезию 1.0 мл «иЫ51ейт» и инфильтрационную анестезию ретромолярного треугольника нижней челюсти 0.5 мл «иЫ.ч1езш». Пациентам 1 в группы проводили мандибулярную анестезию 1.7 мл «иЫзгеэт», щечную инфильтрационную

анестезию 1.0 мл «иЬ1я1ез1П» внутрикостную анестезию ретромолярного треугольника 0.6 мл «Ш^еэт».

Пациентам 2а группы проводили инфильтрационную вестибулярную анестезию 1.2 мл «иЫБ^т», язычную инфильтрационную анестезию 0.3 мл «иЬ^еБт». Пациентам 26 группы проводили инфильтрационную вестибулярную анестезия 1.2 мл «Ш^евт» и двустороннюю язычную инфильтрационную анестезию между центральным и латеральным резцами нижней челюсти 1 мл «иЫ51езт». Пациентам 2в группы проводили интралигаментарную анестезию по 0.12 - 0.2 мл «Ш^евт» на одну инъекцию (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов на группы исследования в зависимости от способа

обезболивания резцов нижней челюсти (абс. числа).

Группа исследования Метод обезболивания Вид вмешательства Количество пациентов

2а Инфильтрационная анестезия с вестибулярной и язычной стороны Удаление резцов нижней челюсти 54

26 Инфильтрационная анестезия с вестибулярной и инфильтрационная анестезия справа и слева от уздечки языка Удаление резцов нижней челюсти 49

2в Интралигаментарная анестезия Удаление резцов нижней челюсти 37

Для определения эффективности проводимого обезболивания использовали 3-х балльную шкалу, предложенную С.Т. Соховым (1982). Эффективность проводимого обезболивания изучали на основании жалоб больного, по совокупности которых врач оценивает уровень обезболивания в баллах:

1 балл - полностью безболезненное вмешательство;

2 балла - незначительная болезненность, которая не препятствует проведению вмешательства без дополнительного обезболивания;

3 балла - выраженная болезненность, при которой не удается завершить вмешательство без дополнительного обезболивания.

Для изучения внутрикостной анатомии и топографии питательных отверстий нижней челюсти в настоящем исследовании использованы архивные данные компьютерной томографии 325 пациентов (169 мужчин и 156 женщин). Исследуемый архивный материал был распределен на группы в зависимости от отсутствия или наличия прилегающих зубов, по аналогии с клинической частью исследования. При помощи программного обеспечения MercuryAmira проводили построение объемной виртуальной модели нижней челюсти. На данной модели проводили изучение топографии костных питательных отверстий нижней челюсти, их внутрикостное положение и взаимосвязь с прилегающими зубами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для проведения анатомического исследования строения нижней челюсти нами разработана эндоскопически-ассистированная методика. Эндоскопическое оборудование использовано нами с целью наилучшей визуализации исследуемых объектов, освещения зоны исследования. Эндоскопическая визуализация объектов позволяла получить изображение исследуемых анатомических структур с высокой степенью детализации объектов. При приближении эндоскопом к исследуемому объекту прямо пропорционально увеличивался масштаб на экране монитора. Также эндоскопическая техника позволяет проводить фото- и видеосъемку.

По результатам настоящего исследования в дистальной части ретромолярного треугольника в 23,0% случаев при отсутствии зубов и в 100% случаев - при наличии зубов. Данные отверстия (d=l .5-2 мм) имели внутрикостное продолжение в виде микроканала.

В анатомическом материале 16 группы определяли в 66,7 % случаях в

питательных отверстиях в области ретромолярного треугольника определялся сосудисто-нервный пучок диаметром 2-3 мм (рис. 1). В его составе определялись нервы (3-4 ветви), вены и артерии. При изучении нервных волокон вышеописанного пучка были выявлены следующие особенности. Его нервные волокна уменьшались в диаметре эксцентрично от места выхода, что свидетельствует о распространении нервных волокон от питательных отверстий в области ретромолярного треугольника к периферическим тканям.

Рис. 1. Исследование эндоскопом: 1 - сосудисто-нервный пучок питательного отверстия области ретромолярного треугольника нижней челюсти; 2 - ветвь щечного нерва не имеющая анастомозов

Сосудисто-нервные пучки ретромолярных питательных отверстий имели окончания в участке слизистой оболочке над ретромолярным треугольником, щечной области до уровня второго моляра нижней челюсти. Не была выявлена взаимосвязь указанного нерва с соседними ветвями щечного нерва (п. ЬиссаНБ). Часть нервных волокон по выходу из питательных отверстий в области ретромолярного треугольника имела восходящее направление в сторону сухожилия височной мышцы.

При проведении гистологического исследования сосудисто-нервных пучков питательных отверстий ретромолярного треугольника нижней челюсти (п=3) при наличии третьих моляров (группа 16) во всех случаях выявлены нервы и кровеносные сосуды. При отсутствии третьих моляров (группа 1а) определялась преимущественно рыхлая волокнистая соединительная ткань.

По результатам изучения архива данных лучевых методов исследования питательное отверстие ретромолярного треугольника определяли чаще (р < 0,01) при наличии третьего моляра (86,1%), реже - при его отсутствии (6,7%). Полученные данные позволяют предположить, что ретромолярное питательное отверстие может содержать сосуды и нервы, осуществляющие иннервацию и кровоснабжение третьего моляра. Мы предполагаем, что после удаления третьего моляра, приводит к инволютивным изменениям - склерозу и постепенному редуцированию ретромолярных питательных отверстий, что подтверждается их более низкой распространенности (6,7%; р<0.01) при отсутствии третьего моляра.

Язычные питательные отверстия выше подбородочной ости определялись нами в области альвеолярной части нижней челюсти при наличии фронтальной группы зубов (группа 26) в 57% случаях, не определялись при их отсутствии (группа 2а). Питательные отверстия располагались между центральным и латеральным резцами на уровне середины корней указанных зубов.

Питательные отверстия альвеолярной части нижней челюсти имели малый диаметр (<1.0 мм). Глубина при зондировании составляла от 2.0 до 4.0 мм, определяли взаимосвязь с периодонтом центральных резцов. Во всех случаях в отверстии определяли сосудисто-нервный пучок диаметром <1мм (рис. 2). На уровне мукогингивальной линии ветви язычного нерва участвовали в формировании сосудисто-нервного пучка питательных отверстий альвеолярной части, наблюдали перекрестную иннервацию в 55.2% случаев (рис. 3). С учетом того, что при зондировании питательных

отверстий альвеолярной части определяли взаимосвязь с периодонтом резцов. По всей вероятности через данные отверстия проходят нервы, осуществляющие иннервацию указанных зубов.

Рисунок 2. Исследование эндоскопом. Парные питательные отверстия альвеолярной части (ПОАЧ), в основании межзубной костной альвеолы.

Питательные отверстия на уровне подбородочной ости и латеральнее от нее определяли в анатомическом материале обеих групп. Как правило, в этих питательных отверстиях присутствовали преимущественно ветви подъязычной артерии. В большинстве случаев удавалось выделить ветви челюстно-подъязычного нерва на значительном удалении от указанных отверстий, однако продолжения челюстно-подъязычного нерва вглубь питательных отверстий нижней челюсти выявлено не было.

Рисунок 3. Исследование эндоскопом: 1 - ветви правого и левого язычных нервов;

2 - перекрестная иннервация.

Стоит также отметить, что из-за сложности анатомического доступа состав сосудисто-нервных пучков питательных отверстий подбородочной ости и латеральнее от нее не был определен эндоскопически в 20,0 % случаев на натомических препаратах группы 2а и в 35,7 % - группы 26. Тем не менее, в обеих группах визуально определяли нервы: в группе 2а в 26,6 % случаев, в группе 26 - 7,1 %. Они имели распространение в межмышечных пространствах дна полости рта.

При изучении компьютерных томограмм из архива лучевой диагностики пациентов на язычной поверхности альвеолярной части нижней челюсти ближе к гребню нами обнаружены питательные отверстия. Данные отверстия наблюдали чаще (65% при р<0,01), при наличии фронтальных зубов нижней челюсти. Реже отверстия встречали при отсутствии зубов (3%). Отмеченная особенность может быть связана с явлениями атрофии альвеолярной части нижней челюсти вследствие потери зубов.

На МСКТ выявить взаимосвязь микроканалов из указанных питательных отверстий с верхушечными отверстиями корней нижних резцов не представляется возможным. Однако у большинства пациентов они имеют именно это направление - в сторону верхушечных отверстий корней резцов.

В области подбородочной ости нами выявлены отверстия, которые определяли с одинаковой частотой при наличии и отсутствии фронтальной

17

группы зубов. Как правило, данные отверстия непарные, имеют размер 1,2±0,55 мм, подлежащий микроканал имел глубину 9±3,35 мм. По своему направлению микроканалы расположены перпендикулярно оси центрального и латерального резцов. Питательные отверстия определяли с одинаковой частотой в обеих группах исследования: на анатомическом материале 2а группы в 96% случаев; на анатомическом материале 26 группы и в группе 26 - 92% соответственно.

Латерально от подбородочной ости нами также выявлены питательные отверстия. Как правило, данные питательные отверстия располагались билатерально на уровне двубрюшной (f. digastricus) ямки нижней челюсти. По своему направлению микроканалы расположены перпендикулярно оси центрального и латерального резцов, однако взаимосвязи указанных микроканалов с верхушечными отверстиями корней резцов выявлено не было. Питательные отверстия латеральнее подбородочной ости определяли нами с разной частотой в обеих группах исследования: группы 2а - 65% и группы 26 - 78% случаев.

Местное обезболивание при операции удаления третьих моляров нижней челюсти проводили с применением трех комбинаций методов с использованием анестетика «Ubistesin forte».

При проведении мандибулярной анестезии и инфильтрационной анестезии слизистой оболочки щеки (группа 1а) операция удаления третьих моляров была полностью безболезненной в 69,1% случаев. Данная комбинация методов наименее эффективна (р<0.01). При проведении дополнительно инфильтрационной анестезии ретромолярного треугольника (группа 16) вмешательство было полностью безболезненно в 84,6 % случаев (р<0.01). При проведении дополнительно внутрикостной анестезии ретромолярного треугольника (группа 1в) случаев недостаточного обезболивания нами зафиксировано не было. При этом обезболивание было наиболее эффективным - в 95% случаев (при р<0.01) (рис. 4).

Группа 16

Группа 1в

и выраженная боль В незначительная боль

В безболезненно

Группа 1а

0,0% 20,0% 40,0%

60,0%

80,0% 100,0%

р<0,01

Рисунок 4. Эффективность различных комбинаций методов местного обезболивания при операции удаления третьих моляров нижней челюсти.

В настоящем исследовании при обезболивании резцов нижней челюсти применяли три комбинации методов местного обезболивания. Наиболее эффективным методом обезболивания при операции удаления резцов была интралигаментарная анестезия (рис. 5). У пациентов 2в группы обезболивание было эффективным в 89,2% (р<0,01) случаев. Незначительная болезненность при проведении оперативного вмешательства наблюдали в 10,8% (р<0,01). Случаев выраженной боли выявлено не было. Инфильтрационная анестезия с язычной стороны, выполнявшаяся нами двумя способами: локально в области удаляемого зуба (группа 2а), слева и справа от уздечки языка (группа 26), - имела различную клиническую эффективность.

Проведение двусторонней инфильтрационной анестезии с язычной стороны было эффективней по сравнению с локальным обезболиванием: 85,7% и 72,2% соответственно (р<0,01). Случаи незначительной болезненности были реже (р<0,01) 12,2% в группе 26 - и чаще в группе 2а -20,4% (р<0,01).

Более высокая эффективность при проведении двухсторонней

инфильтрационной анестезии может быть обусловлена большим объемом вводимого анестетика и диффузией анестетика (4% артикаин с эпинефрином 1:200000, «иЬ^еэт») через язычные отверстия нижней челюсти. Также данная комбинация методик блокирует перекрестную иннервацию резцов нижней челюсти.

т- 1

ы выраженная боль В незначительная боль и безболезненно

0,0% 20,0%

60,0% 80,0% 100,0?

р<0,01

Рисунок 5. Результаты оценки эффективности проводимого обезболивания при операции удаления резцов нижней челюсти.

Таким образом, в области ретромолярного треугольника и на язычной поверхности нижней челюсти находятся питательные отверстия, содержащие нервные структуры, по всей вероятности принимающие участие в иннервации резцов и третьих моляров нижней челюсти. При проведении местного обезболивания при удалении этих зубов следует учитывать наличие этих анатомических образований. Данные клинических исследований подтверждает этот факт, т.к. самая высокую эффективность местного обезболивания отмечали при внутрикостной анестезии ретромолярного треугольника и интралигаментарной анестезии.

выводы

1. Во фронтальном отделе нижней челюсти с язычной стороны по данным МСКТ выявлены питательные отверстия, имеющие различную топографию и распространенность, которые встречаются чаще (65%) при наличии резцов, чем при их отсутствии - (3%); в области ретромолярного треугольника выявлены отверстия и каналы в 81,6% при наличии третьего моляра и в 6,7% - при его отсутствии, сообщающиеся с нижнечелюстным каналом в 100% случаев.

2. Разработана эндоскопически-ассистированная методика топографо-анатомического исследования, которая позволяет изучить особенности строения малых по размеру объектов, таких как питательные отверстия и микроканалы челюстей и содержащиеся в них сосудисто-нервные пучки; методика позволяет осуществить визуализацию объекта под 8-10 кратным увеличением, с высокой цветовой передачей и проведением фотографирования и видеозаписи.

3. По данным топографо-анатомического исследования язычные питательные отверстия альвеолярной части фронтального отдела нижней челюсти определяли чаще при наличии зубов (в 57%, р <0,01), они содержали подъязычную ветвь язычного нерва, но их не обнаруживали при отсутствии зубов; язычные питательные отверстия на уровне подбородочной ости определяли в 100% случаев, они содержали сосуды и нервы; язычные питательные отверстия латеральнее подбородочной ости определяли в 78,5% они содержали преимущественно сосуды; в области ретромолярного треугольника выявлены отверстия при отсутствии третьего моляра в 23% и в 100% при наличии третьих моляров, они содержали нервные структуры.

4. При удалении третьих моляров нижней челюсти наиболее эффективна комбинация мандибулярной анестезии, и внутрикостной анестезии (вмешательство безболезненно в 94.9%), несколько ниже эффективность мандибулярной анестезии, инфильтрационной анестезии слизистой щеки, инфильтрационной анестезии ретромолярного треугольника

(вмешательство безболезненно в 84,6%). При удалении резцов нижней челюсти наиболее эффективна интралигаментарная анестезия (вмешательство безболезненно в 89,2%), несколько менее эффективна комбинация инфильтрационной анестезии с вестибулярной стороны и инфильтрационной анестезии слева и справа от уздечки языка (вмешательство безболезненно в 85,7%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндоскопически-ассистированная методика топографо-анатомического исследования позволяет проводить изучение костных структур и мягких тканей челюстно-лицевой области.

2. При операции удаления третьих моляров нижней челюсти для обезболивания, рекомендовано дополнительно проводить инфильтрационную анестезия позадимолярной ямки или внутрикостную анестезию ретромолярного треугольника по применяемой нами методике.

3. При операции удаления резцов нижней челюсти рекомендовано проводить инфильтрационную анестезию с вестибулярной стороны и инфильтрационную анестезию справа и слева от уздечки языка.

4. При недостаточности обезболивания третьих моляров эффективно проведение внутрикостной анестезия ретромолярного треугольника.

5. При недостаточности обезболивания резцов нижней челюсти эффективно проведение интралигаментарной анестезии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузин A.B., Воронкова В.В., Стафеева М.В. Особенности местного обезболивания при двойном луночковом нерве: обзор литературы, клинический случай // Дентал ЮГ — 2012. - № 11, — с.12-16

2. Кузин A.B., Шехтер А.Б. Анатомо-топографическое и рентгенологическое обоснование дополнительного пути иннервации фронтальных зубов нижней челюсти // Дентал ЮГ - 2012. - №10, - с.50-53

3. Шехтер А.Б., Кузин A.B. Анатомо-топографическое и рентгенологическое обоснование дополнительного пути иннервации фронтальных зубов нижней челюсти // Институт стоматологии - 2012. №12/1,-с.114 -117

4. Кузин A.B., Дыдыкин С.С. Внутрикостная анестезия - путь к полноценному обезболиванию. Опыт применения новой системы для внутрикостной анестеии W&H Anesto / Дентальная имплантология и хирургия -2013. №2(11), - с.112-117

5. Кузин A.B., Дыдыкин С.С. Внутрикостная анестезия ретромолярной области нижней челюсти // Cafedra (Кафедра) - 2013. №4, - с.22-25

6. Кузин A.B. Внутрикостная анестезия — альтернатива мандибулярной проводниковой анестезии // Dental Times - 2013. №17, - с.30-31

7. Тарасенко C.B., Дыдыкин С.С., Шехтер А.Б., Кузин A.B., Полев Г.А. Местная анестезия ретромолярной области. Рентгенологическое и анатомо-топографическое обоснование проведения дополнительного метода обезболивания зубов нижней челюсти // Стоматология - 2013. №4, - с.44-48

8. Кузин A.B., Микоян A.C. Анатомические вариации в иннервации зубов // Аспирантские и докторантские чтения: моделирование научного исследования — форсайт технологии: Сборник тезисов научно-практической конференции-2013., с.30-31

9. Кузин A.B. Анестезия ретромолярной области нижней челюсти // Аспирантские и докторантские чтения: моделирование научного

исследования - форсайт - технологии: Сборник тезисов научно-практической конференции - 2013., с.31-32

Ю.Тарасенко C.B., Дыдыкин С.С., Кузин A.B. Анатомо-топографическое и рентгенологическое обоснование проведения дополнительных методов обезболивания зубов нижней челюсти с учетом вариабельности их иннервации // Стоматология 2013., №5, - с.44-48

11. Тарасенко C.B., Дыдыкин С.С., Кузин A.B. Дополнительные методы обезболивания при операции удаления зубов на нижней челюсти с учетом вариабельности их иннервации // Российская стоматология 2014., №1, -с24-30.

Подписано в печать 31.03.2014 г. Формат А5 Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3312 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39