Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

На правах рукописи

ГРИШИН Константин Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2009

003468494

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мустафин Дамер Гибатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Попова Ирина Степановна;

доктор медицинских наук,

профессор Юсупов Ильдар Абдрахманович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный Научный Центр Колопроктологии Росздрава»

Защита состоится « 2009 г. в ^"часов

на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии

Автореферат разослан а/Мсэ^/С^* ^2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций кандидат

медицинских наук

доцент

Л.В.Заклякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Составляя до 30% от всех видов свищей прямой кишки, сложные параректальные свищи являются причиной длительной нетрудоспособности и значительно снижают качество жизни пациентов (Г.И.Воробьев с соавт. 2001; Ю.В. Дульцев и К.Н.Саламов, 1981;

A.С.Бородкин, 2006). Лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки на протяжении длительного времени остается наиболее сложной проблемой колопроктологии. Несмотря на совершенствование оперативной техники, высоким остается процент рецидивов и анальной недостаточности. Многие из существующих способов оперативного лечения сложных па-раректальных свищей (иссечение со сфинктеротомией и пластикой сфинктера, перемещением слизистой, традиционный лигатурный), описанные в классических трудах основателей отечественной проктологии и их последователей (А.Н. Рыжих, 1968; А.М.Аминев, 1969; В.Д.Федоров, 1976; Н.М.Блинничев, 1976; Л.У.Назаров, 1966), несмотря на хорошие и отличные результаты, полученные авторами, являются технически сложными и остаются небесспорными в плане рекомендации для их более широкого применения. Некоторому снижению процента послеоперационных осложнений способствовало совершенствование ряда технических аспектов оперативного вмешательства, однако ни один из более чем 100 известных на сегодня способов операции не является гарантией излечения (Д.К.Камаева с соавт., 2005; Ю.В.Карпенко с соавт., 2003; В.К.Ан с соавт., 2005;

B.А.Ильин с соавт., 2005; И.А.Лурин, 2006; Е.Е.Чубарова, 2006; В.К.Татьянченко, 2008). Число предлагаемых хирургических методик и их модификаций продолжает расти, используются различные технологии: латексные лигатуры, клиппирование никелидо-титановыми скрепками, пломбировка клеевыми композициями. Наряду со сложными пластическими способами, требующими прецизионной техники и высокой квалификации хирурга (различные виды проктопла-

\

стики с использованием ауто- и аллотрансплантатов), продолжает применяться в различных вариантах и традиционный лигатурный способ. Однако, по сводным данным коло-проктологических центров Москвы, Самары, Ростова, Ставрополя (Г.И.Воробьев с соавт., 2001; А.М.Кузьминов с соавт., 2003; А.А.Чернов с соавт., 2007; М.Ф.Черкасов с соавт., 2007; М.М.Алиев, 2008; В.К.Татьянченко с соавт., 2008), процент рецидивов при экстрасфинктерных свищах прямой кишки за последнее десятилетие сохраняется на уровне 2 - 11,7%, а анальной недостаточности - на уровне 14,6%. Об аналогичной ситуации свидетельствуют и данные зарубежных исследователей (Ereifei S. с соавт., 2000; Hasegava Н. С. с соавт., 2000; Ortiz Н., 2000; Но К. S., 2001; Sentovich S. М. с соавт., 2001). Таким образом, проблемы лечения данного заболевания до настоящего времени не только сохраняют свою актуальность, но и определяют необходимость поиска новых рациональных способов хирургических вмешательств.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки. Задачи исследования:

1 .Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты при традиционных способах оперативного лечения сложных параректальных свищей.

2.Разработать и внедрить новый способ хирургического лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

3.Провести комплексную оценку клинической эффективности разработанного способа операции:

а) на основе оценки показателей лазерной догшеровской флоуметрии сравнить характер изменений локальной микроциркуляции после применения различных вариантов операций при сложных параректальных свищах;

б) проанализировать данные динамической сфинктерома-нометрии для оценки функциональных результатов выполненных операций;

4.Изучить результаты применения и оценить эффективность разработанного способа операции при рецидивных экстрасфинктерных параректальных свищах.

Научная новизна: Впервые разработан и внедрен новый способ хирургического лечения экстрасфинктерных параректальных свищей (патент на изобретение № 2155537) с изучением непосредственных и отдаленных результатов. Впервые для оценки особенностей кровообращения в тканях промежности при применении разработанного способа использован метод лазерной допплеровской флоурометрии.

Практическая значимость Применение нового способа операции позволяет избежать недостаточности анального жома, снизить частоту рецидивов с 7 до 2,2%, в том числе у больных с многократными предшествующими оперативными вмешательствами, а так же уменьшить сроки стационарного и амбулаторного лечения соответственно на 7 и 10,2 дней.

Основные положения, выносимые на защиту:

• У пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки 3-4 степени сложности операцией выбора (в качестве альтернативы традиционному лигатурному способу) является разработанная нами методика;

• Предложенный способ операции способствует закрытию внутреннего отверстия свища, позволяя избежать развития недостаточности анального сфинктера;

• Применение разработанного способа сокращает сроки стационарного и амбулаторного лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику отделения колопроктологии Александро-Мариинской областной клинической больницы. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспи-

рантов и курсантов Факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены:

• На 59 научной сессии Астраханской медицинской академии (Астрахань, 2002г.);

• На заседании Астраханского областного научного общества хирургов (2005г.);

• На Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Астрахань, 2006г.);

• Межкафедральной конференции кафедр факультетской, госпитальной, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета и факультета последипломной подготовки (2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них 5 в центральной печати, получен патент на изобретение №2155537.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 106 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендации. Список литературы включает 163 источника (отечественных - 85, иностранных - 78). Текст иллюстрирован 16 таблицами, 12 рисунками и 3 выписками из истории болезни.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Астраханской государственной медицинской академии (ректор - профессор Х.М.Галимзянов), в Александро-Мариин-ской областной клинической больнице (главный врач - заслуженный врач РФ Н.И. Кабачек).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. В основу данной работы положен анализ наблюдений и лечения 130 пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки, находившихся на стационарном лечении в колопроктологическом отделении клиники факультетской хирургии с 1999 по 2007 гг. В исследуемую группу вошли только пациенты, у которых были свищи прямой кишки крипто-гландулярного происхождения, т.е. больные хроническим парапроктитом. Для проведения сравнительной оценки результатов лечения оперированных больных с применением лигатурного способа пациенты были разделены на две группы - основную, в которую вошли 38 человек, оперированных разработанным нами способом (патент на изобретение № 2155537) и контрольную группу, пациенты которой (40 человек) оперированы традиционным лигатурным способом. В основной группе мужчин было 28 (73,6%), женщин-10 (26,3%), в контрольной группе мужчин было 31 (77,5%), женщин 9 (22,5%) (таблица 3). Возраст пациентов основной группы, варьировал от 19 до 62 лет и в среднем составил 42,3±8,6 лет. Возраст пациентов контрольной группы, варьировал от 21 до 67 лет и в среднем составил 43,0±4,3 лет. Для определения степени сложности свища мы использовали классификацию экстрасфинктер-ных свищей, разработанную в ГНЦ Колопроктологии Росзд-рава (Саламов К.Н. и Дульцев Ю.В., 1973). Распределение оперированных больных по степени сложности строения свища представлено в таблице 1. Основная и контрольная группа по возрасту, полу, длительности заболевания, количеству и характеру перенесенных ранее операций по поводу свищей прямой кишки были сопоставимы.

Таблица 1

Степень сложности свища у пациентов основной и контроль____ной групп_

Степень сложности свища Основная группа(п=38) Контрольная группа(п=40)

абс. (%) абс. (%)

I

II 9 23,8 4 10,0

III 11 28,8 13 32,5

IV 18 47,4 23 57,5

Всего 38 100 40 100

Из 130 пациентов фистулография выполнена у 107(82,3%) человек. В результате этого обследования внутреннее отверстие свища удалось выявить у 86 (80%) обследованных, а затеки и гнойные полости в клетчаточных пространствах таза выявлены у 60 (46%) из них. Мы имели возможность применить эндоректальное ультрасонографическое исследование у 53 больных по методике, разработанной в ГНЦ «Колопроктология». Для оценки функциональных результатов предложенного способа хирургического лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки 36 пациентам выполнены сфинктсрометрическое и манометрическое исследование в сроки от 3 недель до 6 лет после окончания хирургического лечения. Сфинктерометрия выполнялась по методике А.М.Аминева (1973). Клиническая оценка анального рефлекса и степени недостаточности сфинктера проводилась по общепризнанной методике [21]. Для оценки особенностей кровоснабжения в зоне оперативного вмешательства нами было проведено изучение микроциркуляции мобилизованного сегмента стенки прямой кишки и тканей промежности методом лазерной допплеровской флоуметрии. Исследование проводили с помощью лазерного анализатора

кровотока JIAKK-01, изготовляемого НПП «JIA3MA» с учетом критериев стандартизации и базовой программы анализа данных, поставляемых в комплекте с прибором.

При исследовании нами оценивались следующие параметры:

• Показатель микроциркуляции - отношение концентрации эритроцитов в единице объема к усредненной скорости движения эритроцитов.

• Сосудистый тонус - показатель тонуса прекапиллярных сфинктеров.

• Индекс эффективности микроциркуляции - отношение артериального притока к венозному оттоку.

Оценка указанных параметров проводилась до операции, послеоперационном периоде - при выписке и в отдаленные сроки от 2 до б месяцев после операции. Результаты исследования обрабатывали с помощью стандартных программ статистического анализа Microsoft Excel. Результаты в работе представлены в виде М±ш. Использовали критерии Стьюдента, Манна-Уитни, Фишера. Статистическую значимость различий выборок с нормальным распределением оценивали с помощью t-критерия Стьюдента (t), используя пакет программ Microsoft Excel.

Приводим описание разработанного и примененного нами способа операции при экстрасфинктерных свищах с проведением П-образной лигатурной петли по авторской методике (патент РФ на изобретение № 2155537). После иссечения свищевого хода до сфинктера, как и при традиционном способе, при помощи зонда проводили лигатуру (капрон №6) через свищевой ход (рис.1). При диаметре внутреннего отверстия, превышающем 0,5 см, использовали двойную лигатуру; Выведенный в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие свища конец лигатуры вдевали в хирургическую иглу 5 - 7 см (рис.2) с диаметром 1/2 кривизны. Затем под контролем зеркала производили вкол, отступя 5-10 мм от внутреннего отверстия свища. При помощи иглы, огибая сфинктер сзади, проводили лигатуру в операционную рану

или на перианалъную кожу (рис.3). Таким образом, формировалась «П» образная петля (рис.4). Вершина петли ложилась на слизистой по зубчатой линии, вдоль мышечных волокон сфинктера. Оба конца лигатуры завязывали провизорным швом. Рану обрабатывали растворами антисептиков. При лечении раны промежности после иссечения свища в первые 2 суток применяли 1% спиртовой раствор хлоргексисидина с последующим переходом на рыхлое тампонирование сорбал-гоном (Hartmann). Затягивание лигатуры, избегая форсированного натяжения нити, начинали на 7-9 день, когда происходило формирование грануляционной ткани (рис.5). В 69 случаях достаточным было повторное 2-кратное, а у остальных 9 - трехкратное неинтенсивное затягивание петли через 3-4 дня. В процессе медленного пересечения лигатурой мостика тканей вокруг свищевого хода происходит образование грануляционной ткани, заполняющей просвет свища с рубцеванием и ликвидацией внутреннего отверстия, определяемое аноскопией. В сроки 10,7±1,6дней лигатура удаляется,

2

3

4

Рис. 1-5 Этапы разработанного способа операции (объяснение в тексте)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен сравнительный анализ 5 видов оперативных вмешательств, в том числе с вновь разработанным способом (табл. 2)

В группе наиболее тяжелых 80 (61,5%) больных с экст-расфинктерными свищами ИМУ степени сложности основным был лигатурный способ операции, выполненный у 65 из них. Иссечение свища с сфинктеропластикой была показана у 15 больных. При свищах IV степени сложности из-за обширных рубцов и рецидивов лигатурный способ был единственно приемлемым, вынужденным.

Таблица 2

Способы оперативного лечения экстрасфинктерных свищей

Способы операций Степень сложности экстрасфинктерно-го свища Всего

I II III IV

Способ Рыжиха А.Н. 11(8,5%) - - - 11 (8,5%)

Перемещение слизистой 10(7,7%) 7(5,4%) - - 17(13,1%)

Пластика сфинктера - 9(6,9%) 15(11,5%) - 24(18,5%)

Лигатурный способ - 4(3,1%) 13(10%) 23(17,7%) 40(30,7%)

Новый способ - 9(6,9%) 11 (8,5%) 18(13,8%) 38(29,2%)

Итого 21(16,2%) 29(22,3%) 39(30,0%) 41(31,5%) 130(100%)

При анализе исходов оперативного лечения было выявлено, что после применения традиционных способов достаточно высок процент через 6-12 мес. послеоперацион-

ных осложнений за счет возникшей анальной недостаточности, рецидивов (табл. 3)

Таблица 3

Послеоперационные осложнения, возникшие у больных, оперированных по поводу экстрасфинктерных свищей прямой кишки

Способы операций Всего больных Рецидивы Недостаточность анального сфинктера

I ст. II ст. III ст.

Способ Рыжиха А.Н. 11 5 (45,4%) 6 (54,5%) 1 (9,1%)

Перемещение слизистой 17 5 (29,4%) 2 (11,8%) -

Пластика сфинктера 24 4 (16,7%) 8 (33,3%) 1 (4,2%) 1 (4,2%)

Лигатурный способ 40 7 (17,5%) 7 (17,5%) 4 (10,0%)

Новый способ 38 1 (2,6%) - -

Для оценки эффективности разработанного нами лигатурного способа проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов в двух группах больных, сопоставимых по степени тяжести. Основную группу (с применением разработанного нами способа) составили 38 больных, а группу клинического сравнения (с применением традиционного лигатурного способа) - 40 больных. Критериями оценки были сроки прорезывания и удаления лигатуры, сроки стационарного лечения и нетрудоспособности, частота рецидивов и повторных операций, недостаточность анального сфинктера (табл. 4). В послеоперационном периоде необходимость введения наркотических анальгетиков из-за болевого синдрома возникла у 27(67,5%) больных контрольной

группы в период затягивания лигатуры с прорезыванием сфинктера. У больных основной группы болевой синдром отмечен только в 3 (7,9%) случаях. Мы считаем, что уменьшение выраженности болевого синдрома происходит за счет малой травматичности при небольшой по объему порции прорезываемой ткани. При этом происходит сокращение сроков прорезывания лигатуры с 13 дней до 4 дней.

Выявленные нами изменения показателей микроциркуляции позволяют дополнительно охарактеризовать динамику и выраженность рубцово-воспалительных изменений промежности. По нашему мнению, в зависимости от массы пересекаемой лигатурой тканей проведение лигатурной петли по разработанному способу без захвата мышечного сфинктера позволяет сохранить более адекватное кровоснабжение в зоне свищевого хода параректальной клетчатки и анального канала. Мы провели сравнительный анализ функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки у оперированных авторским способом (основная группа) и традиционным лигатурным (группа сравнения). Исследование проведено до операции и послеоперационном периоде при выписке. Оно включало клиническую оценку по Ю.В. Дульцеву и К.Н. Саламову (1981) и сфинктероманометрию. Исследование проводили простым распространенным сфинктероманомет-ром A.M. Аминева: регистрировали сопротивление, оказываемое на стенки заднего прохода при извлечении из прямой кишки оливы, соединенной с пружинным безменом. Клинически I степень недостаточности характеризовалась недержанием газов, II - недержанием газов и жидкого кала, III -недержанием плотных каловых масс. При сфинктеромано-метрии определяли тонус сфинктера («Т») и волевое сокращение сфинктера («В»), Для недостаточности анального сфинктера I степени эти показатели были соответственно 260 и 360 г., для II степени - 180 и 300 г., III степени менее 50 и до 180 г. при применении традиционного лигатурного способа среди 25 оперированных впервые возникла послеоперационная недостаточность анального сфинктера у 11больных(1

степени - у 7,11 степени - у 4), что обусловлено формированием достаточно грубого рубца в месте рассечения лигатурой значительной порции наружного сфинктера. У больных, оперированных разработанным нами способом, объективные признаки недостаточности анального сфинктера не выявлялись, что мы объясняем отсутствием травматизации сфинктера, т.е. тем обстоятельством, которое мы считаем кардинальным отличием нашей методики от традиционной.

Отдаленные результаты лечения в сроки 2-24 мес. изучены нами у 130 больных, из них у 40, оперированных традиционным лигатурным и 38 - разработанным нами способом. Всего рецидивы выявлены у 22 (17%) больных, недостаточность анального сфинктера - у 30 (23%).

В таблице 4 представлена информация о рецидивах па-раректальных свищей и о недостаточности анального жома, возникших после применения различных методик ликвидации прямокишечных свищей.

Таблица 4

Рецидивы и анальная недостаточность у больных, оперированных по поводу экстрасфинктерных свищей прямой кишки различными способами.

Способы операций Всего больных Рецидивы Недостаточность анального сфинктера

I ст. II ст. III ст.

Способ А.Н.Рыжиха 11 5 (45,4%) 6 (54,5%) 1 (9,1%) -

Перемещение слизистой 17 5 (29,4%) 2(11,8%) - -

Пластика сфинктера 24 4(16,7%) 8 (33,3%) 1 (4,2%) 1 (4,2%)

Лигатурный способ 40 7 (17,5%) 7(17,5%) 4(10,0%) -

Разработанный способ 38 1 (2,6%) - - -

Всего 130 22 23 6 1

Ретроспективный анализ показал, что наибольшее число случаев рецидивов и недостаточности сфинктера было выявлено после операции по способу А.Н.Рыжиха (в том числе, и при свищах I—II степени сложности). По нашему мнению, это можно объяснить неполным иссечением свищевого хода либо прорезыванием швов его «культи».

Среди 24 больных, оперированных с выполнением сфинктеропластики, рецидивы отмечены у 4, недостаточность анального сфинктера - у 10 больных. Считаем, что основной причиной неблагоприятных отдалённых результатов у больных этой группы был неадекватный выбор метода операции при свищах III степени сложности.

При оценке результатов операций с перемещением слизистой, выполненных у больных со свищами I—XI степени сложности, обратила на себя внимание большая частота рецидивов: 5 из 17, хотя недостаточность анального сфинктера была нами выявлена лишь у 2 пациентов.

У больных, оперированных с проведением лигатуры традиционным способом, рецидивы развились у 4 пациентов, тогда как недостаточность сфинктера - у 11.

В группе пациентов, оперированных по нашей методике, рецидив возник лишь у 1 человека, тогда как анальной недостаточности не было выявлено ни в одном случае.

Хотелось бы обратит!» внимание на подгруппу наиболее тяжелых больных (80 человек - 61,5%) с экстрасфинктерны-ми свищами III-IV степени сложности (выбор метода операции в этой группе вызывал наибольшие трудности). Только 15 пациентам выполнено иссечение свища со сфинктеропла-стикой, при этом в 2 случаях было отмечено возникновение недостаточности сфинктера II-III степени. У 65 пациентов данной подгруппы были использованы традиционный лигатурный способ (36 больных) и способ, разработанный нами (29 больных). Отдаленные результаты использования в этой подгруппе традиционного лигатурного метода и метода, разработанного нами, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Отдаленные результаты лечения экстрасфинктерных свищей Ш-1У степени сложности

Вид осложнения Группа больных

Основная (п=29) Сравнения(п=36)

Недостаточность анального сфинктера I степени - 7

II степени - 4

Рецидив свища 1 7

Как видно из таблицы, имеются существенные различия по частоте рецидивов и развития анальной инконтинен-ции в сравниваемых группах (число рецидивов в основной группе достоверно меньше). Мы считаем, что это в первую очередь связано с различной степенью травматичности разработанного нами и традиционного лигатурного способа лечения. Эти данные демонстрируют большую эффективность и лучшие функциональные результаты разработанного способа и в более отдаленные сроки до 24 месяцев.

Для клинической оценки отдаленных результатов оперативного лечения нами использованы критерии А.М.Кузьминова (2004), включающие отсутствие и возникновение рецидивов и наличие признаков недостаточности анального сфинктера (табл. 6) Результаты расценены, как хорошие, у 79 больных при отсутствии рецидивов и недостаточности анального сфинктера, удовлетворительные - у 23 при недостаточности анального сфинктера I степени с отсутствием рецидива. Неудовлетворительные результаты констатированы у 28 (21,5%) больных вследствие рецидивов при отдаленном наблюдении в сроки 6-24 месяца и недостаточности сфинктера II степени.

Таблица 6

Отдаленные результаты при различных способах операций

Способы операций Результаты

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные

Способ А.Н.Рыжиха - 6 5

Перемещение слизистой 10 2 ■ 5

Пластика сфинктера 10 8 ■ 6

Лигатурный способ 22 7 11

Разработанный способ 37 - 1

Всего 79 23 28

Анализ отдаленных результатов свидетельствует о том, что показатели, достигнутые у больных, оперированных по разработанной нами методике, были хорошими у 37 (97,4%) больных (недостаточность анального сфинктера отсутствовала), неудовлетворительными - у 1 больного из-за рецидива, возникшего в сроки 18-24 месяца. Эти показатели достоверно отличались от группы сравнения (рис.6).

Считаем, что предложенный нами способ операции позволяет сохранить функцию замыкательного аппарата прямой кишки в удовлетворительном состоянии на всех этапах послеоперационного периода.

Основная группа Группа сравнения

№ Хорошо

* Удовлетворительно еудовлетворительные

Рис. 6. Сравнительная оценка отдаленных результатов в двух группах больных.

Таким образом, после применения традиционных способов ликвидации экстрасфинктерных свищей Н-1У степени сложности (иссечение свища с перемещением слизистой, сфинктероплаетикой, лигатурный способ) остается высоким процент недостаточности анального сфинктера (который составляет в среднем 2! %) и рецидивов (14,7 %). При экстрасфинктерных свищах Ш-1У степени сложности из-за обширности рубцов лигатурный способ в 81,2 % случаях оставался вынужденным, единственно приемлемым. Однако, при применении традиционного способа иссечения свища с проведением лигатуры в 4 (16 %) случаях возникла недостаточность анального сфинктера II степени, а в 7 через 6-12 месяцев выявлен рецидив 28 %).

После применения разработанного способа по сравнению с традиционным лигатурным способом значительно сократились сроки прорезывания лигатуры (с 13,2 до 4,7 дней) с

уменьшением болевого синдрома и сокращением сроков временной нетрудоспособности после выписки на 17,5 дней.

При использовании разработанного нами способа недостаточность анального сфинктера в сроки 6-12 месяцев не наблюдалось, а через 2 года рецидив выявлен у 1 (2,6 %), что значительно меньше чем в группе сравнения.

Таким образом, при использовании известных методик иссечения свища с применением сфинктеропластики, перемещения слизистой, традиционного лигатурного способа у больных с экстрасфинктерными параректальными свищами процент поражения сфинктера и рецидивов остается высоким. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты, полученные нами при использовании собственной методики (в первую очередь - это отсутствие случаев недостаточности анального сфинктера и двукратное снижение частоты рецидивов в группе наиболее «проблемных» больных) позволяют рекомендовать её для более широкого применения.

Проведенные нами исследования, по нашему мнению, убедительно демонстрируют преимущества разработанной методики как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Если учесть тот факт, что в значительном числе наблюдений данная методика осуществлялась в качестве альтернативы сфинктеропластики, то у нас есть все основания считать ее перспективной и достойной более широкого применения.

ВЫВОДЫ:

1. Среди экстрасфинктерных свищей прямой кишки свищи Ш-1У степени сложности встречаются в 61,5% случаев.

2. При применении традиционных способов устранения сложных экстрасфинктерных свищей у 22,3 больных развивается недостаточность анального сфинктера 1-11 степени, а у 17% больных возникают рецидивы.

3. Применение разработанного нами способа операции

• позволяет избежать недостаточности сфинктера на всех этапах послеоперационного периода,

• дает возможность сократить сроки стационарного лечения на 8,7 дней, амбулаторного - на 18,5 дней,

• способствует трехкратному снижению частоты рецидивов параректальных свищей,

• у 97,4% больных приводит к хорошим отдаленным результатам.

4. Особенности регионарной микроциркуляции, изученные при помощи ЛДФ, подтверждают меньшую выраженность рубцово-склеротических процессов в зоне операции при разработанном нами способе операции по сравнению с известными методиками.

5. Малая травматичность и отсутствие риска возникновения анальной недостаточности при использовании разработанного нами способа позволяют рекомендовать его применение у больных с рецидивными экст-расфинктерными свищами с выраженными Рубцовыми процессами в запирательном аппарате прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Лечение больных со сложными экстрасфинктерными и рецидивными праректальными свищами следует проводить в условиях специализированного коло-проктологического отделения.

2. Для решения вопроса об особенностях предстоящей операции (локализация внутреннего отверстия свища, объем иссекаемых тканей) в диагностический алгоритм наряду с рутинной фистулографией целесообразно включать трансректальное ультразвуковое ис-

следование, а при свищах IV степени сложности -магнитно-резонансную томографию.

3. С целью профилактики послеоперационной недостаточности анального сфинктера следует придерживаться предложенной нами методики:

• При проведении капроновой лигатуры №6 отступать на 0,5-1 см от внутреннего отверстия свища;

• При диаметре внутреннего отверстия, превышающем 0,5 см, использовать двойную лигатуру;

• Во избежание захватывания волокон сфинктера использовать иглу с кривизной /4 50 мм, огибая сфинктер сзади, вершину формируемой П-образной петли укладывать на слизистой вдоль мышечных волокон сфинктера по зубчатой линии;

• Начинать затягивание лигатуры следует с 7-8 дня, избегая форсированного натяжения нити; повторное 2-3-кратное неинтенсивное затягивание петли проводить через 3-4 дня.

4. При лечении раны промежности после иссечения свища первые 2 суток следует примерять 1% спиртовой раствор хлоргексисидина с последующим переходом на рыхлое тампонирование сорбалгоном (Hartmann).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гришин, КН. Способ лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. / Гришин К.Н. // Патент на изобретение № 2155537 от 10.09.2000 г.. РФ,С.2 А61 В 17/00, № 97109803/14; Заявл. 11.06.97; Опубл. 10.09.00 Бюл. № 25.-С.2

2. Гришин, КН. Способ лечения сложных рецидивных экс-трасфинктерных свищей прямой кишки. / Гришин К.Н. // Естественные и технические науки, 2009.- №2.- с. 118121.

3. Гришин, КН.Способ хирургического лечения сложных параректальных свищей/ Гришин К.Н., Есин В.И., Си-лищев Р.Ф.// Акт. вопросы хирургии,- Астрахань, 1994.-С.118.

4. Гришин, /(".//.Усовершенствованный способ лечения сложных экстрасфинктерных свищей пря мой кишки/ Гришин К.Н.,Есин В.И., Силищев Р.Ф. // Журнал Он-копроктология,- Москва, 1997.- С. 143.

5. Гришин, /<".Я.Хирургическое лечение сложных параректальных свищей/ Гришин К.Н., Есин В.И., Силищев Р.Ф. //Акт. вопросы хирургии,- Астрахань, 1998 - с. 205207.

6. Гришин, К.Н.Способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки./ Гришин К.Н., Есин В.И.// Актуальные вопр. медицины. - Астрахань, 2003. - с. 94-95.

7. Гришин, КН.Новый способ хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки./ Гришин К.Н., Есин В.И // Акт. вопросы современной хирургии.- Астрахань, 2006.- с.86-87.

8. Гришин, К.//.Сравнительная оценка способов хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки/Гришин К.Н.// Мат. 1-го съезда хирургов Ю.Ф.О.- Ростов- на- Дону, 2007.- с. 133-134.

9. Гришин, /С. Я. Эффективность усовершенствованного способа операции при рецидивных экстрасфинктерных свищах прямой кишки./ Гришин К.Н. // Первая международная конференция по торако- абдоминальной хирургии.-М., 2008.-С. 14.

ГРИШИН Константин Николаевич

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ

КИШКИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.04.2009 г. Тираж 100 экз. Заказ №

Издательство ГОУ ВПО АГМА Росздрава 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность темы. Пациенты, страдающие параректальными свищами, составляют от 16 до 32% от общего числа проктологиче-ских больных. 8 6% из них составляют лица наиболее трудоспособного возраста - от 30 до 60 лет [4, 15, 21, 29, 51, 68, 85, 87, 92]. Наиболее трудно поддающимися хирургической коррекции остаются экстрасфинктерные свищи, удельный вес которых составляет 12-15% [12,16,40,44,67,83,104,109]. На протяжении всей истории проктологии лечение таких свищей остается серьезной проблемой [5,6,8,15,29,58,60,66,68,99,111,115,116,143]. Существующие методики ликвидации экстрасфинктерных свищей технически сложны, требуют высокой квалификации хирурга, при этом четко сформулированные показания к выбору различных методов оперативного лечения отсутствуют. Наиболее часто применяемые способы лечения сложных свищей (иссечение с дозированной сфинктеротомией, с перемещением слизистой оболочки, с пластикой сфинктера, традиционный лигатурный способ) имеют ряд существенных недостатков [2, 6, 10, 29, 33, 46, 49, 61, 70, 77, 81]. Частота рецидивов составляет 8-19,3%, в 4-8% случаях (а в ряде случаев - и до 30,7%) возникает рубцовая деформация анального канала с недостаточностью анального жома [26, 48, 84, 104, 112, 118, 134, 157]. За последнее десятилетие совершенствование частных аспектов операций способствовало некоторому снижению процента осложнений, но еще не привело хирургов к уверенности в полном избавлении от данного заболевания [ 4, 7, 12, 24, 35, 52, 77, 81, 82, 83, 85, 106, 126, 136]. Еще более сложной задачей остается выполнение повторных операций по поводу рецидивов экстрасфинктерных свищей после неоднократных вмешательств [47, 48, 54, 55, 56, 63, 90, 94].

До настоящего времени при лечении свищей IV степени сложности в связи с рубцовыми изменениями, не позволяющими выполнить пластические методики, наиболее распространенным (нередко вынужденным) вариантом лечения остается лигатурный способ. Существует множество противоречивых взглядов, касающихся техники его выполнения, выбора шовного материала, сроков прорезывания лигатуры, особенностей заживления послеоперационной раны, а также риска развития анальной недостаточно-сти[11, 14, 15, 16, 20, 27, 52, 72, 106, 121, 140, 151] . Поэтому вопросы лечения данного заболевания до настоящего времени являются актуальными и определяют необходимость поиска новых рациональных способов хирургических вмешательств.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения сложных экс-трасфинктерных свищей прямой кишки. Задачи исследования:

1. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты при традиционных способах оперативного лечения сложных параректальных свищей.

2. Разработать и внедрить новый способ хирургического лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки .

3. Провести комплексную оценку клинической эффективности разработанного способа операции: а) на основе оценки показателей лазерной доплеров-ской флоуметрии сравнить характер изменений локальной микроциркуляции после применения различных вариантов операций при сложных параректальных свищах; б) проанализировать данные динамической сфинктеро-манометрии для оценки функциональных результатов выполненных операций;

4. Изучить результаты применения и оценить эффективность разработанного способа операции при рецидивных экст-расфинктерных параректальных свищах.

Научная новизна:

Впервые разработан и внедрен новый способ хирургического лечения экстрасфинктерных параректальных свищей (патент на изобретение № 2155537) с изучением непосредственных и отдаленных результатов. Впервые для оценки особенностей кровообращения в тканях промежности при применении разработанного способа использован метод лазерной допплеровской флоуромет-рии.

Практическая значимость

Применение нового способа операции позволяет избежать недостаточности анального жома, снизить частоту рецидивов с 7 до 2,2%, в том числе у больных с многократными предшествующими оперативными вмешательствами, а так же уменьшить сроки стационарного и амбулаторного лечения соответственно на 7 и 10,2 дней.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в лечебную практику отделения колопроктологии Александро-Мариинской областной клинической больницы. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов Факультета последипломного образования АГМА.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены:

• На 5 9 научной сессии Астраханской медицинской академии (Астрахань, 2002г.);

• На заседании Астраханского областного научного общества хирургов (2005г.);

• На Всероссийской конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Астрахань, 2006г.);

• Межкафедральной конференции кафедр факультетской, госпитальной, общей хирургии, хирургических болезней педиатрического факультета и факультета последипломной подготовки (2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в журнале «Колопроктология» (1) и «Вестник Волгоградского медуниверситета» (1).

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 98 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендации. Список литературы включает 163 источника (отечественных - 85, иностранных - 78). Текст иллюстрирован 16 таблицами, 9 рисунками .

ВЫВОДЫ:

1.Среди экстрасфинктерных свищей прямой кишки свищи III-IV степени сложности встречаются в 61,5% случаев.

2 . При применении традиционных способов устранения сложных экстрасфинктерных свищей у 22,3 больных развивается недостаточность анального сфинктера I-II степени, а у 17% больных возникают рецидивы.

3. Применение разработанного нами способа операции

• позволяет избежать недостаточности сфинктера на всех этапах послеоперационного периода,

• дает возможность сократить сроки стационарного лечения на 7 дней, амбулаторного - на 10,2 дней,

• способствует трехкратному снижению частоты рецидивов параректальных свищей,

• у 97,4% больных приводит к хорошим отдаленным результатам .

4 . Особенности регионарной микроциркуляции, изученные при помощи ЛДФ, подтверждают меньшую выраженность рубцово-склеротических процессов в зоне операции при разработанном нами способе операции по сравнению с известными методиками .

5. Малая травматичность и отсутствие риска возникновения анальной недостаточности при использовании разработанного нами способа позволяют рекомендовать его применение у больных с рецидивными экстрасфинктерными свищами с выраженными рубцовыми процессами в запирательном аппарате прямой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Лечение больных со сложными экстрасфинктерными и рецидивными праректальными свищами следует проводить в условиях специализированного колопроктологического отделения .

2. Для решения вопроса об особенностях предстоящей операции (локализация внутреннего отверстия свища, объем иссекаемых тканей) в диагностический алгоритм наряду с рутинной фистулографией целесообразно включать трансректальное ультразвуковое исследование, а при свищах IV степени сложности - магнитно-резонансную томографию.

3.С целью профилактики послеоперационной недостаточности анального сфинктера следует придерживаться предложенной нами методики:

• При проведении капроновой лигатуры №6 отступать на 0,5-1 см от внутреннего отверстия свища;

• При диаметре внутреннего отверстия, превышающем 0,3 см, использовать двойную лигатуру;

• Во избежание захватывания волокон сфинктера использовать иглу с кривизной Ч 50 мм, огибая сфинктер сзади, вершину формируемой П-образной петли укладывать на слизистой вдоль мышечных волокон сфинктера по зубчатой линии;

• Начинать затягивание лигатуры следует с 7-8 дня, избегая форсированного натяжения нити; повторное 2-3-кратное неинтенсивное затягивание петли проводить через 3-4 дня.

4. При лечении раны промежности после иссечения свища первые 2 суток следует примерять 1% спиртовой раствор хлоргексисидина с последующим переходом на рыхлое тампонирование сорбалгоном (Harthman).