Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование лазеров и новых технологий в комплексном хирургическом лечении посттравматических свищей прямой кишки

На правах рукописи

МАМЕДОВ НАЗИМ ИЛЬЯС ОГЛЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРОВ И НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г ОКТ 2014 005553017

МОСКВА-2014

005553017

Работа выполнена в ФГЪУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России» и Научном центре хирургии им. акад. М.А.Топчибашева (г. Баку, Азербайджан)

Научный консультант: доктор медицинский наук, профессор

Дербенев Валентин Аркадьевич

Официальные оппоненты:

- Кузьминов Алексей Михайлович - доктор медицинский наук, профессор, руководитель отделения общей колопроктологии ФГБУ ГНЦ Колопрок-тологии Минздрава России

- Ефименко Николай Алексеевич - доктор медицинский наук, член-корреспондент РАМН, профессор ФКУ МУН КЦ им. П.В.Мандрыка

- Белоконев Владимир Иванович - доктор медицинский наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет Росздрава"

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия

последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится 2014 г. в //У часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.022.01 при ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40. стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ«ГНЦЛМ ФМБА России»по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, д. 40. стр.1, а также на сайте: «www.lasermedicine-ssc.org»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинский наук, профессор Дербенев В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В связи с неуклонным ростом бытового и производственного травматизма, значительным увеличением числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости в последние годы наблюдается увеличение повреждений ободочной и прямой кишки (Войновский Е.А., Клипак В.М. 1996, Ревской А.К., с соавт., 1997, Ерюхин И.А., Алисов П.Г. 1998, Алиев С.А. 2000, Демидов ВЛ. 2002, RadishH.A., Schunkl.E., 1998). По данным Безлуцкий П.Г., Горбат, В.А. (1986) ятро-генные повреждения составляют 39,6- 42,3 % от общего числа травм прямой кишки. Повреждения прямой кишки (ППК) относятся к категории тяжелых, так как при них создаются условия для свободного затекания кала за пределы кишки с последующим развитием тяжелых флегмон забрюшинной и тазовой клетчатки, нередко анаэробного характера, остеомиелита тазовых костей и других осложнений. По мере увеличения повреждений прямой кишки также растет число пациентов с различными последствиями, такими как свищи прямой кишки, недостаточность анального жома (Безлуцкий Г.С., Горбань В.А. 1987., Баранов О.Н., с соавт., 1987., Дульцев Ю.В., Лебедев A.B., Полетов H.H. 1990., Саидов А. С., Хакимов М, Полвонов Ш. Б., 2005).Число рецидивов после хирургического лечения сложных свищей прямой кишки колеблется от 10 до 25 % (Масляк В.М., Мандзюк В.Д., Нижегородов В.Р. 1981., Полетов Н. Н., Наврузов С. Н. 1987.,МустафаевХ.А., Султанов Г. А., Искендеров Г. Б. 1996), а нарушение функции анального жома наблюдаются у 4 - 33% больных (Родкин С.А., 1987., Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. 1993., Петров В. П., Михайлов Е. В., Китаев А. В. Леонов С. В. 2003.,FaucheronJ.L., RossoR., TiretE., KeliE., NugentK.P., FrileuxP., PareR. 1998). Лечение данной категории больных представляет определенные трудности, обусловленные упорным течением заболевания, сложностью определения внутреннего

отверстия свшца, рубцовьми изменениями в около-прямокишечной клетчатке, наличием скрытых гнойных затеков, сложностью выбора тактики лечения и самой техники оперативного вмешательства. На результатах лечения также сказываются топографо-анатомические изменения из-за перенесенной травмы и неудачи предыдущих оперативных вмешательств. Как известно, при хроническом парапроктите, первичное свищевое отверстие, в подавляющей части случаев, расположено в одной из анальных крипт. При свищах прямой кишки вследствие перенесенной травмы внутреннее отверстие свища может локализоваться практически в любом отделе прямой кишки. Другим отличительным фактором посттравматических свищей является выраженный рубцовый процесс, как по ходу свищевого канала, так и в анатомических структурах вокруг прямой кишки, более 17,3 % больных страдает анальной инконтиненцией различной степени (Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Каленбаев М.А. 1999).

В литературе широко обсуждаются вопросы диагностики и лечения свищей прямой кишки травматического происхождения. До сих пор среди исследователей нет единого мнения в вопросах терминологии посттравматических свшцей прямой кишки. Соответственно и в классификациях свищей прямой кишки посттравматические свищи не отражены должным образом. (Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А. 1999). Нет единого мнения у хирургов в отношении тактики ведения и в выборе способов хирургического вмешательства у больных с посттравматическими свищами прямой кишки. Недостаточно разработаны показания к консервативному, одно и многоэтапному хирургическому лечению с наложением колостомы (СавчикА.Б., Аминев. A.M., Качаровский Б.В., Лебедев Ю.А. 1984. Кузьминов A.M., Чубаров Ю. Ю., Назаров С. А. и др. 2002, Каленбаев М.А., 2005). Остаются дискутабельными проблемы выбора операционного доступа, особенно при свищах с расположением

внутреннего отверстия свшца в нижне- или средне-ампулярном отделах прямой кишки, отсутствует анализ причин послеоперационных осложнений, недостаточно изучены способы профилактики этих осложнений и отдаленные результаты.

Таким образом, лечение больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки до настоящего времени является весьма актуальной проблемой и имеет не только медицинское, но и социальное значение, что обусловливает поиск новых способов и технических средств, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения данной категории больных.

Цель исследования: Разработка, внедрение и сравнительная оценка методов хирургйческого лечения больных с посправматическими свищами прямой кишки с использованием лазерной техники и новых технологий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие

задачи:

1. Установить анатомо-топографические особенности посттравматических свищей прямой кишки с помощью усовершенствованного комплекса диагностических мероприятий.

2. Усовершенствовать методы точной диагностики посттравматических свищей прямой кишки с использованием УЗИ и КТ-фистулографии.

3. Разработать способ наложения первично-отсроченного анастомоза и приводящей колостомыс использованием имплантата из никелид-титана с целью профилактики несостоятельности швов и инфицирования раны околопрямокишечной клетчатки при травмах и сложных посттравматических свищах прямой кишки.

4. Разработать способ ликвидации свищевых ходов с использованием компрессионного устройства - имплантата (клиппы) из сплава никелид-

титана с «памятью» формы при высоких экстрасфинктерных посттравматических свищах прямой кишки.

5. Разработать показания и противопоказания к комплексному консервативному лечению больных с несформированными сложными посттравматическими свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.

6. Определить показания к одно- и многоэтапным методам хирургического лечения с применением лазерной техники и новых технологий при травмах и посттравматических свищах прямой кишки.

7. Дать сравнительную оценку эффективности лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием лазерной техники и новых технологий.

Научная новизна

- Впервые разработан и внедрен способ ликвидации свищевых ходов при высоких постгравматических экстрасфинктерных свищах прямой кишки с использованием компрессионного устройства - имплантата из сплава никелид-титана с «памятью» формы (патент на изобретение Республики Азербайджан № и 20080005 от 05.01.2009г.).

- Впервые с целью профилактики несостоятельности швов и инфицирования раны околопрямокишечной клетчатки при травмах и постгравматических сложных свищах прямой кишки разработан и внедрен способ наложения первично-отсроченного анастомоза и приводящий колостомы с использованием имплантата из сплава никелид-титана (Евразийский патент № 016688 от 29 июня 2012г).

- Усовершенствованы и внедрены методики промежностной, трансректальной и трансвагинальной УЗИ и КТ-фистулографии при травмах

и посттравматических сложных свшцах прямой кишки, которые позволяют уточнить особенности анатомического строения свищевого хода, наличие или отсутствие гнойных полостей в околопрямокишечной клетчатке, вовлечение в воспалительный и рубцовый процесс мышц запирательного аппарата прямой кишки, их функциональное состояние, что позволяет дифференцированно подходить к выбору метода хирургического пособия. Диагностическая точность КТ-фистулографии по выявлению внутреннего отверстия свища прямой кишки составила 100%.

- Усовершенствована программа комплексной консервативной

терапии у больных с несформированными сложными постгравматическими

/

свищами прямой кишки с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения как самостоятельного метода, а также в предоперационном и послеоперационном периодах.

- На основании современных исследований, включающих такие инструментальные методы, как УЗИ, КТ-фистулография, эндоскопические и бактериологические методы, а также изучения функционального состояния запирательного аппарата, определены показания к выполнении} консервативного, одно- и многоэтапного хирургических методов лечения с применением лазерной техники и новых технологий у больных с постгравматическими свищами прямой кишки.

- Усовершенствован комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение ранних послеоперационных осложнений у больных со сложными постгравматическими свищами прямой кишки.

Практическая значимость.

- Разработан и внедрен алгоритм диагностики посттравматических , свищей прямой кишки с применением УЗИ и компьютерно-томографической фистулографии, который позволяет уточнить локализацию внутреннего

отверстия, протяженность свищевого хода и его отношение к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, распространенность рубцового процесса в параректальной клетчатке и выбрать оптимальную хирургическую тактику. Доказан необходимый объем обследования больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки.

- Разработанные показания для консервативного, одноэтапного и многоэтапного методов хирургического леченияс применением лазерной техники и новых технологий способствуют выбору оптимальных методов хирургического пособия и оптимизации лечебной тактики у больных с посттравматическими свищами прямой кишки.

- Хирургическое лечение с использованием высокоэнергетических лазеров и усовершенствованные методики пред- и послеоперационного лечения больных с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в комплексе с консервативными мероприятиями позволяют снизить неудовлетворительные результаты до 1,8% и добиться медицинской и социальной реабилитации у 98,2% больных с посттравматическими свищами прямой кишки.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для определения хирургической тактики при посттравматических свищах прямой кишки необходимо применение комплекса диагностических методов, включающих, кроме обще клинических методов обследования, УЗИ, рентгенологические (фистулография, проктография), эндоскопические, компьютерно-томографическую фистулографию, физиологические методы изучения функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки и бактериологические исследования.

2. Низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение может применяться в консервативной терапии как самостоятельный метод лечения у больных со сложными ^сформированными посттравматическими свищами

прямой кишки, так и в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

3. Разработанные способы хирургического лечения больных со сложными посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий, а также комплекс мероприятий по профилактике, ранней диагностике и терапии воспалительных осложнений, позволяют существенно улучшить результаты комплексного лечения данной категории пациентов.

Внедрение в практику.

Результаты научно-клинического исследования и разработанные методы диагностической и лечебной тактики, послеоперационного ведения и профилактических мероприятий при хирургическом лечении сложных посттравматических свищей прямой кишки внедрены в клиническую практику отделения хирургической инфекции Федерального Государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ «ГНЦ JIM ФМБА России»), отделения проктологии Научного Центра Хирургии (НЦХ) им. акад. М.А. Топчибашева, отделения проктологии Республиканской Клинической Больницы (РКБ) им. акад. М.А. Мир-Касимова.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века (Москва, 9-10 июня 2009г.), на XI международном Евро-азиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов 1215 июня 2008 г. Баку (Республика Азербайджан), на XII международном Евро-азиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов 13-16 октября 2011г. Баку (Республика Азербайджан).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 работы, 1 монография, получен патент на изобретение Республики Азербайджан № U 20080005 от 05.01.2009г. и Евразийский патент № 016688 от 29 июня 2012г.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 222 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 328 источников, из них — 260 — отечественных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 31 таблицей.

Статистическую обработку цифровых данных проводили с использованием офисных приложений Exel ХР и прикладного пакета программ Biostatistics Version 4.03 by StantonA. Glantz, в переводе на русский язык 1998, "Практика". Результаты исследований были обработаны методами описательной и вариационной статистики с определением средней арифметической (М), показателя ошибки (т). Оценку достоверности различий проводили с использованием параметрического Т-критерия Стьюденга.

Материал и методы исследования

Общая характеристика больных. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 134 (10,9%) больных с посттравматическими свищами прямой кишки из 1220 пациентов с параректальными свищами, находившихся на лечении в отделении колопроктологии НЦХ им. акад. М.А. Топчибашева, в отделении проктологии РКБ им. акад. М.А. Миркасимова при Министерстве Здравоохранения Азербайджанской Республики и на базе ФГБУ «ГНЦ JIM ФМБА России» за период с 1995 по 2013 г.

За отмеченный период было госпитализировано 178 больных с повреждениями прямой кишки различной этиологии. Из них в последующем

сформировались свшци прямой кишки травматической этиологии у 82 (46,1%) пациентов. Из других лечебных учреждений с посттравматическими свищами прямой кишки поступили 52 (38,8%) больных. Необходимо отметить, что эти пациенты ранее перенесли от 1 до 3 неудачных попыток хирургической ликвидации прямокишечных фистул.

Для изучения и сравнения результатов лечения больных распределили на контрольную и основную группы. В контрольную группу включено 58(43,3%) больных: мужчин - 35 (60,3%), женщин - 23 (39,7%), у которых применяли общепринятую традиционную лечебную тактику. Основную группу составили 76 (56,7%) пациентов: мужчин - 46 (60,5%), женщин -30(39,5%), в лечении кбторых были использованы лазерная техника, новые технологии и специальные инструменты. Пациентов трудоспособного возраста было 105 (78,4%). Средний возраст в контрольной группе больных составил 38,2±2,3, в основной группе —34,6±1,4 лет.

Почти у третьей части больных 74 (55,2%) повреждения прямой кишки имели ятрогенный характер. В контрольной группе после ятрогенных повреждений прямой кишки, свищи сформировались у 32 (60,4%) больных, в основной группе у 42 (55,3%) пациентов. Чаще всего свищи формировались после вскрытия параректальных абсцессов - у 25 больных, после гинекологических и урологических вмешательствах - у 12, после иссечения эпителиальных копчиковых ходов - у 3, после иссечения каудальной тератомы - у 1 пациента, после вскрытия околопрямокишечной нагноившейся гематомы - у 1 больного.

В 17 (12,7%) наблюдениях этиологическим фактором послужили падения на острые предметы (травма по типу «падения на кол»). Третье место по частоте занимали пациенты с ножевыми ранениями прямой (кишки - 14 (10,5%). Огнестрельное ранение прямой кишки отмечено в анамнезе у 11 (8,2%) больных. Повреждение прямой кишки в результате

трансанального введения инородного тела констатировано у 8 (6,0%) больных. Вследствие дорожно-транспортных происшествий травмы прямой кишки получили 4 (2,98%) пациента. В 3 (2,2%) наблюдениях после перенесенной травмы развился остеомиелит крестца, который впоследствии явился причиной формирования фистулы прямой кишки. Химический ожог прямой кишки был констатирован у 3 (2,2%) больных.

Одним из важнейших факторов, способствующих формированию свшцей прямой кишки, являются сроки поступления больных в стационар от момента травмы. Наиболее оптимальными сроками поступления в клинику мы также считаем время до бчасов от момента травмы. Как свидетельствует накопленный опыт, в эти сроки еще не развиваются выраженные воспалительные осложнения, что позволяет выполнить наиболее выгодные в функциональном отношении хирургические вмешательства.

При проспективном изучении клинических наблюдений выяснилось, что лишь 24 (17,9%) пациента поступили в стационар в сроки до 6 часов от момента травмы. Таким образом, операция в течение первых 6 часов от момента травмы была произведена 24 (17,9%) больным. От 6 до 24 часов от момента травмы было госпитализировано 68 (50,7%) пациентов.

Среди пациентов, у которых в последующем сформировались постгравматические свищи прямой кишки, 42 (31,4%) поступили более чем через 24 часа от момента травмы. Очевидно, что одним из неблагоприятных условий, способствующим формированию фистулы прямой кишки, является развитие в ране гнойно-воспалительных осложнений, которые служат препятствием для хирургического восстановления анатомических структур промежности и поврежденной прямой кишки.

Следует обратить внимание на то, что у 54,8% больных отсроченную первичную хирургическую обработку раны выполняли в условиях выраженных гнойных осложнений.

Другой причиной формирования посттравматических фистул прямой кишки являются послеоперационные осложнения. Нагноения послеоперационных ран возникли у 25 (14,0%) больных, из них в 3 (12,0%) случаях произошло нагноение гематомы в толще ягодичных мышц, а несостоятельность швов стенки прямой кишки констатирована у 6 (3,4%) из 178 пациентов.

Распределение больных осуществляли согласно классификации свищей прямой кишки, предложенной В.Д. Федоровым и соавт. (1984).

Из 134 больных сформированные посттравматические свищи прямой кишки были выявлены у 115 (85,8%), несформированные посттравматические свищи - у 19 (14,2%) пациентов.

Посттравматические свищи «высокого» уровня (т.е. внутреннее свищевое отверстие располагалось выше уровня анального канала) были выявлены в 70 (52,2%) случаях. Наиболее часто внутренние свищевые отверстия были расположены в нижне-ампулярном - 40 (29,8%) и средне-ампулярном -19 (14,2%) отделах прямой кишки. Следует отметить, что в 11 (8,2%) наблюдениях дефект располагался в стенке верхне-ампулярного отдела прямой кишки.

Локализация внутреннего отверстия посттравматического свища в анальном канале, т.е. свищи «низкого» уровня была выявлена у 64 (47,8%) из 134 больных. По отношению к наружному жому заднего прохода свищи «низкого» уровня распределились следующим образом: интрасфинктерные свищи в контрольной группе были выявлены у 11 (39,3%), в основной группе у14 (38,9%) больных. Транссфинктерные посттравматические свищи в

контрольной группе были у 12 (42,9%), в основной группе - у 8 (22,2%), экстрасфинктерные - соответственно — у 5 (17,9%) и у 14 (38,9 %) больных.

Различные степени недержания кишечного содержимого были выявлены у 18 (13,4 %) больных из 134: в контрольной группе - у 7 (12,1%) из 58, в основной группе - у 11 (14,5%) из 76 пациентов. В группе больных с посттравматическими свшцами «высокого» уровня (70 больных) недостаточность анального сфинктера выявлена у 6 (8,6%), в группе с посттравматическими свищами «низкого» уровня (64 пациента) недостаточность анального сфинктера констатирована у 12 (18,6%) больных.

Отмечена прямая связь между степенью недержания при посттравматических свищах прямой кишки и протяженностью рубцового дефекта наружного сфинктера. При I степени анальной инконтиненции величина рубцового процесса не превышала 1/4 окружности наружного сфинктера. При II и III степени анальной инконтиненции рубцовый дефект занимал от 1/4 до 1/2 окружности.

Методы исследования До операции больным с посттравматическими свшцами прямой кишки назначали комплекс обследования, включающий: пальцевое исследование прямой кишки, пробу с красителем, исследование зондом, микробиологическое исследование содержимого свища и прямой кишки, эндоскопическое исследование с помощью эндоскопа фирмы Pentax FS-38 LW с видеосистемой, оценку функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, фистулографию, ультрасонографическую и компьютерно-томографическую фистулографию по показаниям, функциональные методы исследования запирательного аппарата прямой кишки, включающие биомеханические (сфинктерометрия), электрофизиологические (электромиография).

Регистрацию электромнограмм осуществляли на электромиографе фирмы "Медикор" с фоторегистром. Использовали ректальные биполярные электроды для исследования наружного сфинктера и сегментарный электрод для установления величин дефекта мышечной ткани.

Исследование электрической активности сфинктера у 18 (23,7%) больных в основной группе с посттравматическими свищами прямой кишки показало нарушение элекфофгоиологических характеристик наружного сфинктера: уменьшение амплитуды и частоты биопотенциалов, увеличение времени рекрутирования мотонейронов. При анализе показателей суммарной электрической активности (р< 0,05) выявлена корреляция между величиной снижения амплитуды и степенями недостаточности. Исследование рефлекторных реакции наружного сфинктера на повышение внутрибрюшного давления выявило у 9 (11,8%) больных снижение амплитуды рефлекторных ответов.

Сократительную способность анального сфинктера определяли с помощью модифицированного фиксирующего сфинктерометра и сфинктеро-метра на тензодатчиках. При исследовании сократительной способности сфинктера было установлено снижение показателей тонического напряжения у 18 (28,1%) пациентов, показателя максимального усилия - у 22 (34,4%) и величины волевого сокращения - у 24 (37,5%) больных. Сравнительный анализ данных сфинктерометриии степени недостаточности показал прямую зависимость величины снижения сфинктеристических данных и степени анального недержания.

Ультразвуковые исследования проводили всем больным с посттравматическими свищами прямой кишки на диагностическом аппарате Sonoline Elegra фирмы «Siemens» конвексными и линейными мульти частотными датчиками (2-9 МГц). Выполняли промежностное, трансвагинальное и шпраректальное ультразвуковое сканирование. При

сканировании диагностическая точность эхографии в выявлении внутреннего отверстия свища прямой кишки составила 90,0%.

В основной группе фистулография выполнена 16 (25,0%) больным с посттравматическими свищами прямой кишки. Ирригоскопию применяли дифференцированно при изучении органических и функциональных нарушений, а также проводили перед выполнением реконструктивного этапа операции у больных со сформированной временной колостомой. Основной целью данных методов исследований служило определение состояние приводящего и отводящего отделов толстой кишки.

В основной группе 25 больным с посттравматическими свищами прямой кишки была выполнена компьютерная томография тазового дна и компьютерно-томографическая фистулография (КТФ). Обследования проводили на компьютерном томографе "Tomoscan AV", фирмы Philips (Голландия).

В отличие от обычной фистулографии компьютерно-томографическая фистулография позволяла выявить внутреннее отверстие свища, высоту его расположения, определить взаимоотношение его с соседними органами и структурами, отношение свищевого хода к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, установить длину анального канала, точно отдифференцировать свищи ампулы прямой кишки от свищей анального канала, степень рубцового поражения окружающих тканей, определить наличие гнойных полостей в клетчатке малого таза. Диагностическая точность КТФ в выявлении внутреннего отверстия свища прямой кишки составила 100%.

Микробиологические исследования применяли для определения зависимости процессов регенерации тканей в зоне хирургического вмешательства от степени выраженности дисбактериоза толстой кишки. В основной группе обследованы 56 (73,7%) больных с посттравматическими свищами прямой кишки, из них в 23 (11,1%) случаях выявлены различные степени

дисбактериоза толстой кишки. Из них в том числе: дисбактериоз толстой кишки I степени у 12 (52,2%) больных, П степени - у 8 (34,8%Щстепени - у 3 (13,0%) пациентов.

Выбор метода лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерное техники и новых технологий.

Выбор метода лечения посттравматических свищей прямой кишки до настоящего времени является весьма трудной и актуальной проблемой. Трудности в выборе метода лечения обусловлены очень широким диапазоном клинических проявлений таких фистул, разнообразием локализации внутреннего свищевого отверстия, наличием выраженного рубцового и воспалительного процессов, а также, нередко, сопутствующим анальным недержанием. Очевидно, что не может быть универсального метода хирургического лечения посттравматических свищей прямой кишки и в каждом случае необходим дифференцированный подход в выборе метода лечения.

Консервативные методы лечения посттравматических свищей прямой кишки.

Консервативная терапия с применением лазерной - техники посттравматических свищей прямой кишки как самостоятельный метод лечения применена у 37 (27,6%) больных. Сформированные (губовидные) свищи были у 18 (48,6%), несформированные (трубчатые) - у 19 (51,4%) пациентов. Консервативные мероприятия применяли не менее 25-30 дней, после чего оценивали их эффективность.

В результате комплексной консервативной терапии у 1 (2,7%) больного удалось добиться самостоятельного заживления несформи-рованного свищевого хода у пациента с наличием привентивной колостомы. В группе больных со сформированными губовидными свищами не было отмечено заживления последних. В последующем у 36 (97,3%) больных с извитым свищевым ходом потребовалось хирургическое вмешательство.

Неудача при консервативном лечение больных с постгравматическими свищами прямой кишки была обусловлена целым рядом объективных факторов. У этих больных свищевой ход был окружен выраженными деформирующими рубцами. Диаметр внутреннего свищевого отверстия у них был около 1см. Также наличие обширных гнойных полостей по ходу свища препятствовало его самостоятельному заживлению.

В то же время, проведенные консервативные лечебные мероприятия позволили подготовить этих больных к оперативному лечению. В процессе работы мы убедились, что консервативные лечебные мероприятия наиболее действенны при наличии внутреннего свищевого отверстия диаметром не более 0,3 - 0,5 см, не деформированного рубцами. Консервативное лечение в предоперационном периоде в обязательном порядке необходимо больным с посттравматическими свищами прямой кишки, которым была наложена колостома.

Таким образом, анализ проведенного исследования позволил определить следующие показания к проведению комплекса консервативной терапиисприменением лазерной техники как самостоятельного метода:

1. Несформированные посттравматические свищи прямой кишки с длительностью заболевания не более 1,5-2 месяцев;

2. Отсутствие активных воспалительных проявлений и гнойных полостей в параректальной клетчатке, а также рубцовых процессов по ходу и вокруг свищевой трубки;

3. Размер внутреннего отверстия посттравматического свища не более 0,3 - 0,5 см;

4. Несформированные посттравматические свищи с наличием превентивной колостомы.

Следовательно, консервативное лечение как самостоятельный метод у больных с посттравматическими свищами прямой кишки возможно применить в ограниченном количестве случаев.

Одноэтапное хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий.

По сей день проблема выбора метода хирургического лечения посттравматических свищей прямой кишки остается актуальной и зависит от целого ряда факторов: расположения внутреннего отверстия свища, отношения свищевого хода к анатомическим структурам запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) и его функционального состояния, распространенности рубцового процесса по ходу свища и в области внутреннего свищевого отверстия, степени активности воспалительного процесса и, в немалой степени, наличия сопутствующих заболеваний дистального отдела прямой кишки.

По признаку расположения внутреннего свищевого отверстия и отношения свищевого хода к мышечным структурам запирательного аппарата прямой кишки, больных разделили на 2 группы. В I группу включено 64 пациента с расположением внутреннего отверстия свища в анальном канале («низкие» свищи). Во II группе в 70 случаях внутреннее отверстие свища располагалось выше уровня лонно-прямокишечной мышцы, то есть в стенке прямой кишки («высокие» свищи).

Обычно, при отсутствии сопутствующих заболеваний, выбор метода хирургического лечения у больных первой группы не представляет сложностей. Выбор оперативного вмешательства существенно не отличается от вариантов хирургических пособий при хроническом парапроктите. Важным критерием при выборе метода хирургического пособия является активность и распространенность воспалительного процесса в параректальной клетчатке.

Оперативное пособие больным с посттравматическими свищами , прямой кишки при интрасфинктерном расположении фистулы заключался в иссечении свища в просвет кишки. При оперативном лечении транссфинк-

терных свищей происходит рассечение наружного жома заднего прохода, что может вызвать нарушение его функции, поэтому операция должна заканчиваться сфинктеропластикой.

Экстрасфинктерный свищевой ход требует тщательного выбора метода его устранения. Наиболее предпочтительным является способ, основанный на принципе низведения слизистого или слизисто-мышечного лоскута прямой кишки после устранения фистулы. Этот способ позволяет радикально ликвидировать внутреннее отверстие при минимальном контакте со структурами запирательного аппарата.

При сопутствующей анальной инконтиненции возможно проведение корригирующей пластической операции. Однако операция низведения имеют ограниченные показания в виду наличия целого ряда объективных причин. Во-первых, успех достигается только при полном приживлении трансплантата, что обеспечивается его жизнеспособностью, зависящей от адекватной васкуляризации низведенного участка, которая возможна только при прецизионной технике мобилизации. Во-вторых, способ можно использовать только при минимально выраженном рубцовом изменении тканей промежности. Попытки выполнения операции низведения при высоком расположении внутреннего свищевого отверстия несут угрозу натяжения тканей и, как следствие, некроз и ретракцию низводимого лоскута. Лигатурный метод может быть применен при экстрасфинктерных свищах III и IV степени сложности и при высоких посттравматических свищах с локализацией внутреннего отверстия в средне - и нижне-ампулярном отделах прямой кишки.

Таким образом, показаниями к одноэтапному методу хирургического лечения с применением лазерной техники убольных с посттравматическими свищами прямой кишки служат следующие:

1. Интрасфинктерные и транссфинктерные посттравматические свищи прямой кишки с отсутствием активного и распространенного воспалительного процесса в параректальной клетчатке, с минимальными Рубцовыми изменениями в области внутреннего отверстия и по ходу свища, при нормальном функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК);

2. Экстрасфинктерные посттравматические свищи I степени сложности с расположением внутреннего отверстия свища в анальном канале, наличием прямого свищевого хода, диаметре внутреннего свищевого отверстия в прямой кишке до 0,5 см и с сохранной функцией ЗАПК;

3. Экстрасфинктерные посттравматические свищи прямой кишки II степени сложности с наличием свищевого хода различной формы (извитой, ветвистый), при отсутствии гнойных полостей и выраженных рубцовых процессов в окружающих тканях, с расположением внутреннего отверстия свища ниже уровня второго крестцового позвонка, диаметре внутреннего отверстия в прямой кишке 0,5-0,8 см и отсутствии явлений недостаточности ЗАПК;

4. Экстрасфинктерные посттравматические свищи прямой кишки I и II степени сложности с расположением внутреннего отверстия свища в анальном канале, осложненные анальной инконтиненцией I и II степени.

В основной группе с постгравматическими свищами прямой кишки «низкого» уровня одноэтапное хирургическое вмешательство с применением лазерной техники со специальными инструментами и новых технологий было выполнено у 30 (22,4%) больных. Во время операции использовали углекислотный лазерный аппарат «Ланцет-2» (Россия), с длиной волны 10,6 мкм, мощностью до 20 Вт, и контактный лазерный аппарат «Аткус-15» (Россия), с длиной волны излучения.. 0,81 мкм, выходной мощностью до 15 Вт (Таблица 1).

Таблица 1

Характер операций, выполненных при одноэтапном

хирургическом лечении

Объем оперативных пособий Группа больных

Основн. Контроль. Всего

Рассечение свища в просвет прямой кишки 5 5 10

Иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием гнойной полости в параректальной клетчатке 6 2 8

Иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затека 5 7 12

Иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля) 2 3 5

Иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны 2 3 5

Иссечение свища в просвет прямой кишки с частичным ушиванием дна раны, вскрытие и дренирование гнойной полости 2 3 5

Иссечение свища на протяжении с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки по Блинничеву 2 1 3

Иссечение свища на протяжении, ликвидация остатка свищевого хода с помощью имплантата (клипами с памятью формы) и низведение слизисто-мышечного лоскута для ликвидации внугреннего отверстия свища 1 - 1

Иссечение свища на протяжении с проведением лигатуры 1 2 3

Иссечение свгаца на протяжении, ликвидация остатка свищевого хода с помощью имплантата (клипами с памятью формы) 1 - 1

Иссечение свшца на протяжении со сфинктеропластикой 1 1 2

Иссечение свища на протяжении со сфинктеролеваторопластикой 1 1 2

Иссечение свшца на протяжении с низведением слизисто-мышечного лоскута 1 - 1

Итого: 30 28 58

В основной 1руппе у 1 пациента с посттравматическим экстрасфинк-терным свищем прямой кишки П1 степени сложности, наличием рубцового процесса в области внутреннего отверстия свища игнойных полостей в параректальной клетчатке без нарушения функции удержания кишечного содержимого применен лигатурный метод лечения. Внутреннее отверстие свища локализовалось в нижне-ампулярном отделе прямой кишки. Больному выполнена операция: иссечение свища на протяжении с проведением лигатуры. Недостатком подобного метода является то, что при прорезывании лигатуры пересекается не только весь анальный сфинктер, но и лоно - прямокишечная мышца, что часто приводит к ухудшению функционального состояния ЗАПК и нарушению функции анального жома заднего прохода. В силу этого подобная операция обычно заканчивается сфинктеропластикой.

Кроме того, при рецидивирующих посттравматических свищах после неоднократных оперативных вмешательств свищевой ход часто окружен плотной рубцовой тканью хрящевой консистенции. Из-за чего наложить швы на остаток свищевого хода не представляется возможным. В связи этим нами

применен метод, который предупреждает повреждение и нарушение анального жома (модифицированный метод Рыжих). В наружный свищевой ход ввели раствор метиленового синего. Произвели разрез в промежности с использованием контактного лазерного скальпеля, очерчивающего наружное свищевое отверстие. Свищевой ход отпрепарировали контактным лазерным скальпелем в глубину в виде тяжа до стенки прямой кишки. После этого отпрепарированный свищевой ход отсекли у основания на расстоянии 0,5 см. Культю свищевого хода тщательно выделили и обработали антисептиками. Произвели подбор компрессионного устройства (плоской линейной формы, состоящий из сплава никелида - титана с «памятью» формы с длиной браншей 22, 26, 28, 30 мм) по диаметру свищевого хода. Бранши охлажденного компрессионного устройства разводили специальными зажимами на 15-20° и в таком состоянии наложили на предварительно выделенную культю свищевого хода. Температура формовосстановления компрессионного устройства 10-25°С. Время восстановления исходной формы имплантата составляло 25-30 сек. Первоначальная сила сжатия была равна 1200 г. После полного формовостановления компрессионного устройства, убедившись в достаточной компрессии, культю свищевого хода укрыли окружающими тканями.

При расположении внутреннего отверстия свища в анальном канале, в просвет прямой кишки вводили ректальное зеркало, производили дивульсию сфинктера прямой кишки, затем в подслизистый слой и в стенку заднепроходного канала, соответствующий расположению внутреннего отверстия свища, вводили 15-20 мл 0,5% раствора новокаина. Полулунным разрезом по переходной складке заднего прохода отсепаровывали слизисто-мышечный лоскут на 3-4 см выше внутреннего отверстия. Лоскут отводили к противоположной стенке прямой кишки, внутреннее отверстие в стенке кишки выскабливали острой ложкой и обрабатывали антисептиками. Для

ликвидации внутреннего отверстия свшца мобилизованный лоскут подтягивали вниз и несколькими кетгутовыми швами подшивали с таким расчетом, чтобы вкол иглы приходился у края раны на переходной складке, а выкол - у основания мобилизованного лоскута. Дополнительно несколькими редкими шелковыми швами фиксировали края лоскута к перианальной коже.

Компрессионное устройство из сплава никелида — титана с «памятью» формы был разработан в сотрудничестве с коллективом (д.т.н. Бабанлы М. Б., к.т.н Рагимов Р. М.) Азербайджанского Технического Университета.

Многоэтапное хирургическое лечение постгравматических свищей прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий.

Операция по ликвидации «высокой» фистулы технически сложна. Сложность выбора способа хирургического лечения этой патологии обусловлена следующими причинами: при хирургическом вмешательстве пересекаются не только анальный жом, но и лоно - прямокишечная мышца, которая, являясь составной структурой запирательного аппарата прямой кишки, во многом определяет состояние указанной функции. Повреждение анатомических структур запирательного аппарата неизбежно приводит к ухудшению его функционального состояния. Любой разрез при каудальном доступе не позволяет широко раскрыть рану в зоне операции, особенно в области внутреннего свищевого отверстия, а выраженные рубцовые и воспалительные процессы вокруг свшца еще более затрудняют работу хирурга. Кроме того, высокое расположение внутреннего отверстия свшца, как правило, не позволяет обеспечить полное купирование гнойно-воспалительного процесса. Все перечисленные факторы, при высоких постгравматических свищах диктуют необходимость отключения прямой кишки, то есть формирования колостомы и применения многоэтапного хирургического лечения с использованием новых

технологий. Отключение прямой кишки позволяет купировать воспалительный процесс в параректальной клетчатке и обеспечивает возможность выполнения сочетанных хирургических пособий, то есть ликвидировать свищ и корригировать анальную инконтиненцию.

При выборе способа ликвидации посттравматической фистулы прямой кишки мы придерживаемся следующей хирургической тактики:

1. При локализации внутреннего свищевого отверстия в нижне-, средне- и верхне-ампулярном отделах прямой кишки, с наличием выраженных воспалительных осложнений и гнойных полостей по ходу посттравматического свища и сопутствующей инконтиненцией показано многоэтапное хирургическое лечение.

В качестве первого этапа лечения этим больным показано наложение временной колостомы и только после ликвидации активного воспалительного процесса и уменьшения его распространенности на фоне проводимого комплекса консервативных мероприятий можно приступать ко второму этапу — иссечению свища на протяжении и ликвидации внутреннего отверстия.

2. При недостаточности анального сфинктера I степени, но сохраненной функции ЗАПК, более предпочтительным считаем иссечение свища на протяжении с использованием контактного хирургического лазера «Аткус-15» с последующим ушиванием внутреннего отверстия.

3. При расположении внутреннего отверстия свища выше лонно-прямокишечной мышцы производить традиционное рассечение свища в просвет кишки считаем нецелесообразным. Это неизбежно приведет к образованию обширной раневой поверхности, что увеличивает вероятность нагноения раны с последующим нарушением функции мышц запирательного аппарата прямой кишки. Поэтому при расположении внутреннего отверстия свища выше лонно-прямокишечной мышцы

производим прецизионное иссечение свища на протяжении с использованием контактного хирургического лазера (например «Аткус-15») с ушиванием внутреннего отверстия. Преимущество данной операции состоит в том, что при этом практически не повреждаются мышцы запирательного аппарата прямой кишки.

4. При локализации внутреннего отверстия свища на задней стенке средне - или верхне-ампулярного отделов прямой кишки иссечение свища осуществляли из парасакрального доступа с резекцией копчика.

5. Наличие Рубцовых изменений в области внутреннего отверстия с гнойными полостями в параректальной клетчатке, а также с сопутствующей анальной инконтиненцией И-1П степени, выполнение пластических операций считаем нецелесообразным. В данных клинических ситуациях после проведения комплекса консервативной терапии первый этап оперативного лечения был направлен на ликвидацию свища, после чего вторым этапом выполняли пластические операции на мышцах запирательного аппарата прямой кишки. Наложение швов на кишечную стенку проводили после иссечения рубцов с использованием контактного хирургического лазера «Аткус-15» в области внутреннего отверстия свища прямой кишки.

6. При расположении внутреннего отверстия свища выше уровня второго крестцового позвонка ушивание последнего осуществляли только внутрибрюшным доступом.

Показаниями для многоэтапного хирургического лечения посправ-матических свищей прямой кишки с использованием лазерной техники служили следующие случаи:

1. Экстрасфинктерные посттравматические свищи прямой кишки ГИТУ степеней сложности с локализацией внутреннего свищевого отверстия в разных ампулярных отделах прямой кишки, со свищевым ходом различной

формы (прямой извитой, ветвистый), с наличием выраженных воспалительных осложнений и гнойных полостей по ходу свища, выраженных Рубцовых изменениях в области внутреннего отверстия, по ходу свища или в окружающих тканях, диаметре внутреннего отверстия в прямой кишке до 0,5 см,осложненные анальным недержанием II-III степени;

2. Экстрасфинктерные посттравматические свищи прямой кишки любой степени сложности со свищевым ходом различной формы (прямой, извитой, ветвистый), при наличии выраженных воспалительных изменений и гнойных полостей по ходу свища, с расположением внутреннего отверстия свища выше уровня лонно-прямокишечной мышцы и второго крестцового позвонка, диаметре внутреннего отверстия в прямой кишке до 0,8 см и при отсутствии недостаточности ЗАПК;

3. Экстрасфинктерные постгравматические свищи прямой кишки любой степени сложности, с локализацией внутреннего свищевого отверстия в разных ампулярных отделах прямой кишки, со свищевым ходом различной формы (прямой, извитой, ветвистый), с наличием выраженных воспалительных изменений и гнойных полостей по ходу свища, выраженных рубцовых изменениях в области внутреннего отверстия и окружающих тканях, диаметре внутреннего отверстия в прямой кишке более 0,8 см;

4. Экстрасфинктерные постгравматические свищи прямой кишки любой степени сложности с расположением внутреннего отверстия свища в анальном канале, со свшцевым ходом различной формы (прямой, извитой, ветвистый), при наличии воспалительных изменений и гнойных полостей по ходу свища, выраженных рубцовых изменениях в области внутреннего отверстия и окружающих тканях, диаметре внутреннего отверстия свища до 0,8 см, осложненные анальной инконтиненцией II-III степени;

5. Рецидивные посттравматические свищи высокого уровня со свищевым ходом различной формы (прямой, извитой, ветвистый), с наличием гнойных полостей и выраженных рубцовых изменениях в окружающих тканях и в области внутреннего отверстия свища, диаметре внутреннего отверстия в прямой кишке 0,5-0,8 см и отсутствии недостаточности ЗАПК.

Из 76 (56,7%) больных, страдавших посттравматическими свищами прямой кишки «высокого» уровня, многоэтапное хирургическое вмеша-тельствосприменением лазерной техники (основная группа) было выполнено у 46 (60,5%).

Первый этап хирургического лечения заключался в наложении временной колостомы и ликвидации свища прямой кишки. Второй этап состоял в выполнении пластических операций, направленных на восстановление мышц ЗАПК.

В основной группе у 40 (87,0%) пациентов с посттравматическими свищами прямой кишки «высокого» уровня, были сформированы колостомы, при этом в 18 (45,0%) наблюдениях - в экстренном порядке, при госпитализации пострадавших с обширными повреждениями прямой и ободочной кишок. У 22 (55,0%) пациентов в послеоперационном периоде формировали различные колостомы в отсроченном или плановом порядке из-за несостоятельности швов,нагноения послеоперационной раны и флегмоны околопрямокишечной клетчатки. На этом этапе лечения пациентов двуствольная петлевая сигмостома была сформирована у 16 (40,0%), одноствольная сигмостома - у 14 (35,0%), первично-отсроченный анастомоз и приводящая колостома - у 6 (15,0%), пристеночная сигмостома - у 3 (7,5%) больных, трансверзостома - у 1 (2,5%) пациента.

Характер операций, выполненных при многоэтапном хирургическом лечении у пациентов в основной группе с посттравматическими свищами «высокого» уровня представлены в таблице 2.

В основной группе у 8 больных внутреннее отверстие свшца локализовалось в нижне-ампулярном отделе на задней стенке прямой кишки. Эти клинические ситуации потребовали выбора позади-прямокишечного доступа, когда разрез производят посередине между копчиком и задним проходом с обязательным рассечением ано-копчиковой связки. Этот прием способствовал адекватному обзору операционного поля и облегчал выполнение хирургических манипуляций в области внутреннего отверстия свища. Иссечение свшца производили с использованием контактного лазера «Аткус-15». Сшивание стенки кишки выполняли в продольном направлении атравматической рассасывающейся нитью. При этом швы не захватывали слизистую оболочку, а только подслизистую. Операцию завершали дренированием ретро- ректального пространства с последующей активной аспирацией и ежедневным чрездренажным лазерным облучением полости с помощью аппарата «ИГЛА» (Россия), длина волны излучения 0,89 мкм и мощность 20 мВт на выходе с экспозицией 10-12 минут.

В 6 случаях внутреннее отверстие свища располагалось на боковой стенке нижне-ампулярного отдела прямой кишки. В данных ситуациях, мы производили полулунный разрез в перианальной области через седалищно-прямокишечную ямку с частичным рассечением мышцы, поднимающей задний проход. У этих больных внутреннее отверстие (с1) свища прямой кишки не превышало 0,5 см в диаметре и характеризовалось минимальной выраженностью рубцов. После иссечения внутреннего отверстия свища контактным лазерным скальпелем «Аткус-15», дефект в стенке кишки ушивали однорядными узловыми швами без захвата слизистой оболочки. Операцию завершали восстановлением мышц ЗАПК.

Таблица 2

Характер операций, выполненных при многоэтапном хирургическом лечении у пациентов основной группы с применением лазерной техники

Объем оперативных пособий Абс.число %

Иссечение свшца на протяжении; сфинктеролеваторопластика 6 13,0

Формирование колостомы; проведение комплексной консервативной терапии; ликвидация колостомы 5 10,9

Формирование первично-отсроченного анастомоза и приводящей колостомы; иссечение свища на протяжении, ликвидация культи свищевого хода с помошью имплантата; ликвидация колостомы 3 6,5

Формирование колостомы, с одновременным иссечением свища на протяжении; ликвидация колостомы 16 34,8

Формирование первично-отсроченного анастомоза приводящей колостомы; иссечение свища на протяжении, ликвидация свищевого хода с проведением лигатуры; ликвидация колостомы 3 6,5

Формирование колостомы;иссечение свища на протяжении сосфинктеролеватороплас-тикой; ликвидация колостомы 5 10,9

Формирование колостомы; иссечение свища на протяжении, сфинктеропластика (3); сфинктероглютеопластика (Ликвидация колостомы 4 8,7

Формирование колостомы; иссечение свища на протяжении с проведением лигатуры; ликвидация колостомы 4 8,7

Итого: 46 100

Значительные трудности возникли при выборе хирургической тактики у больных с локализацией внутреннего отверстия посттравматического свища в средне- и верхне-ампулярном отделах прямой кишки. Подобная локализация свища была выявлена у 20 больных, при этом размер (с!) внутреннего отверстия свища превышал 0,5 см в диаметре. Во всех случаях был обнаружен выраженный рубцовый процесс по ходу свищевой трубки и выявлены гнойные полости в параректальной клетчатке.

В данных ситуациях наиболее целесообразным оказался парасакральный хирургический доступ с резекцией копчика. В указанной группе больным было выполнено иссечение свища и рубцовых тканей по ходу свищевой трубки на протяжении с использованием контактного лазера «Аткус-15», а обширные дефекты в стенке прямой кишки были ушиты в поперечном направлении рассасывающейся атравматической нитью.

У 5 пациентов при операции формирования колостомы с иссечением свища на протяжении прямой кишки и сфинктеролеваторопластикой, мы использовали контактный лазер «Аткус-15». Показанием для данного хирургического вмешательства явилось наличие анальной инконтиненции III степени на фоне минимально выраженных рубцовых и воспалительных процессов в околопрямокишечной клетчатке. В зависимости от локализации дефектов в наружном жоме заднего прохода, мы выполняли переднюю или заднюю сфинктеролеваторопластику.

Локализация внутреннего отверстия свища в области задней стенки прямой кишки диагностирована в 4 случаях, этим больным выполнено иссечение свища на протяжении с использованием контактного лазера «Аткус-15» в сочетании с задней сфинктеропластикой. Формирование колостомы, проведение комлексной консервативной терапии, ликвидация колостомы

была выполнена у 1 (2,2%) пациента с ^сформированным свищом прямой кишки. Затем при помощи комплекса консервативной терапии удалось добиться ликвидации формирующегося свища прямой кишки.

У 3 больных с экстрасфинктерными постгравматическими свищами прямой кишки, были сформированы первично-отсроченные анастомозы и приводящие колостомы. Иссечение свища на протяжении осуществляли с помощью контактного лазера «Аткус-15». Культю свищевого хода в стенке прямой кишки ликвидировали с помощью имплантата (клиппа) из сплава никелид-титана с «памятью» формы, после чего закрывали колостому. Показанием для данного хирургического вмешательства явилось наличие свищей II и IV степеней сложности.

Наложение первично-отсроченного анастомоза и приводящей колостомы, иссечение постгравматического свища прямой кишки на протяжении с использованием лазерной техники «Аткус-15», проведение лигатуры через внутреннее отверстие и ликвидация колостомы были выполнены при лечении 3 больных с III степенью сложности.

Наложение первично-отсроченного анастомоза и приводящей колостомы, выполняли следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производили нижнесрединный разрез. В левой подвздошной области после мобилизации ободочная кишка была резецирована лазерным скальпелем и ушита ручным способом. Обе культи были погружены в кисетный шов, сформирован первично-отсроченный анастомоз. Проксимально на 12 -15см от культи к оральному отрезку толстой кишки в продольном направлении были наложены серозно-мышечные швы, которые на протяжении 5-6см фиксируют аборальный отрезок (швы накладываем, начиная с брыжеечного края кишки). На расстоянии 0,3-0,5 см от линии шва между стенками толстой кишки укладывался имплантат (кольца) из никелида-титана. Двумя серозно-мышечными кетгутовыми швами, фиксировали его между стенками

кишки. После чего на вторую полуокружность кмплантата также продолжали накладывать узловые серозно-мышечные швы. При этом оральные и аборальные отрезки кишки располагаются перпендикулярно друг к другу. Проксимальный отдел кишки был выведен в качестве одноствольной (приводящий) колостомы (патент на изобретение Республики Азербайджан № U 20080005 от 05.01.2009г.).

В 4 (8,7%) случаях при посттравматических свищах прямой кишки «высокого» уровня IV степени сложности, на фоне привентивной колостомы, была выполнена операция иссечения свища на протяжении с использованием контактного лазера «Аткус-15»и проведение лигатуры через внутреннее отверстие. Показанием для данного способа хирургического лечения явилось наличие рубцового процесса в области внутреннего отверстия и по ходу свищевой трубки, а также наличие в параректальной клетчатке множественных гнойных полостей. Заключительным этапом хирургического лечения было внутрибрюшное закрытие колостомы.

Таким образом, в основной группе хирургическое лечение в 2 этапа было выполнено 11 (23,9%) больным. Из них 5 больным на первом этапе лечения была наложена превентивная колостома. Затем на фоне комплексной консервативной терапии у данной группы больных удалось добиться ликвидации формирующегося свища прямой кишки. Следует отметить, что внутреннее отверстие свища прямой кишки (d) не превышало 0,5 см, и отсутствовали активные воспалительные процессы в параректальной клетчатке. Впоследствии после ликвидации фистулы колостома была ликвидирована.

Хирургические операции в три этапа мы осуществили при лечении 31 (67,4%) больного. Данная группа больных характеризовалась наличием свищей прямой кишки III и IV степеней сложности, при этом у 16 больных

первым этапом, сформировали петлевую сигмостому. Второй этап заключался в иссечении с использованием контактного лазера «Аткус-15» свища на протяжении прямой кишки, при этом в 5 случаях данную операцию сочетали со сфинктеролеваторопластикой. После иссечения и заживления свщца прямой кишки третьим, завершающим этапом являлось внутри-брюшное закрытие колостомы.

Хирургическое лечение в 4 этапа, было выполнено 4 (8,7%) пациентам. У этих больных были выявлены посттравматические свищи прямой кишки III степени сложности. Характерными признаками свищей в данной группе явились: размер (с!) внутреннего отверстия, около 0,8 см, значительная выраженность рубцового процесса и наличие остаточных гнойных полостей вокруг свищевого хода. Во всех случаях при обследовании мы выявляли анальную инконтиненцгао II и 1П степени сложности. Наличие выраженных воспалительных процессов в параректальной клетчатке препятствовало проведению одномоментной ликвидации свища и коррекции анальной инконтиненции, в связи с чем после формирования колостомы, мы проводили комплекс консервативной терапии. Затем вторым этапом проводили иссечение свища на протяжении с применением контактного хирургического лазера «Аткус-15». Третьим этапом производили пластическую операцию по восстановлению функции мышц ЗАПК с последующей ликвидацией колостомы.

Ликвидация колостомы в 31(77,5%) случае была выполнена внутри-брюшным способом. В 9 (22,5%) наблюдениях колостома была ликвидирована внебрюшным способом, при этом у 6 пациентов колостома была ликвидирована по разработанной нами методике, состоящей в следующем.

Для доступа использовали локальный парастомический доступ. Стома выделена до перехода к стенке аборального отрезка толстой киш-

ки, затем пересечена на расстоянии 3,0 - 3,5 см и через её просвет рассечена стенка кишки по внутренний окружности имплантата электроножом. Удален имплантат и стома ушита внебрюшинно двухрядным швом. Рана в левой подвздошной области ушита послойно с оставлением в ране резинового выпускника. После иссечения свищевого хода проводили обкалывание в 3-4 точках раствором диоксидина 1%-10,0 мл с последующим ежедневным промыванием раневого канала в параректальной клетчатке антисептиками и ИК-лазерным облучением раневой поверхности с помощью модифицированного аппарата «ИГЛА», длина волны излучения 0,89 мкм, мощность 20 мВт, экспозиция 10-12 минут (Евразийский патент № 016688 от 29 июня 2012 г.).

Результаты исследования показали, что применение лазерного излучения для лечения гнойных ран в параректальной клетчатке после иссечения посттравматических свищей прямой кишки создает условия для заживления их без осложнений.

Ведение послеоперационного периода у больных с посттравматическими свищами прямой кишки.

Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде при по-стгравматических свищах прямой кишки были направлены на: санацию в зоне хирургического вмешательства; местное воздействие, направленное на купирование воспалительных процессов и стимуляцию регенерации тканей (НИЛИ.УФО, ОУП-1, озонотерапия); рациональную антибактериальную терапию в до- и послеоперационном периоде; коррекцию дисбактериоза; комплексное лечение обменных нарушений и сопутствующих заболеваний.

Результаты лечения свидетельствуют, что применение комплексного лечения посггравматических свшцей прямой кишки в сочетании с лазерным излучением в послеоперационном периоде позволяло добиться

положительных результатов, уменьшить число осложнений и сократить сроки лечения больных.

гнойно-воспалительных

Результаты лечения

Осложненное течение послеоперационного периода отмечено у 17 (12,7%) больных из 134.Из них: в контрольной группе - у11(19,0%) больных из 58, в основной группе - у 6 (7,9%) пациентов из 76 (р<0,05).

Осложнения при хирургическом лечении больных с посттравматическими свищами «низкого» уровня в контрольной группе развились в 6 (21,4%), а в основной группе в 3 (10,0%) случаях. Распространенные гнойные осложнения в послеоперационной ране наблюдали у 3 (5,2 %) пациентов. Следует указать, что эти осложнения развились у 2 (7,1%) больных из контрольной группы, и у 1 (3,3%) больного основной группы. Тщательная санация раны с использованием современных антисептических средств (ми-рамистин, диоксидин, метрогил-П и др.), адекватная некрэктомия, позволяли достаточно быстро снимать воспалительные явления. В послеоперационном периоде у больных с постгравматическими свищами «низкого» уровня в 2 (3,4%) случаях были отмечены кровотечение из зоны хирургического вмешательства. Следует указать, что это осложнение развилось у 1 (3,6 %) больного в контрольной и у 1 (3,3 %) - в основной группе. В данном случае было констатировано частичное расхождение краев раны в пределах подкожно-жировой клетчатки на 2-3 сутки после операции и это сопровождалось кровотечением га подкожных сосудов, что потребовало их лигирования.

Несостоятельность швов на кишечной стенке выявлена в 1 (3,6%) случае из числа больных контрольной группы. В данном наблюдении была выполнена операция иссечение посттравматического свища прямой кишки с низведением слизисто-мышечного лоскута. Некроз перемещенного слизисто-

мышечного лоскута явился причиной его ретракции в краниальном направлении и в конечном итоге привел к рецидиву свища у этого пациента.

Ослабление функционального состояния загшрательного аппарата прямой кишки с развитием недостаточности анального сфинктера I степени в послеоперационном периоде выявлены у-2(3,4%) больных. Эти осложнения развились у 1 (3,6 %) больного в контрольной и у 1 (3,3 %) - в основной группах. Последовательно проведенные курсы консервативной терапии, направленные на улучшение сократительной способности мышц запирательного аппарата прямой кишки и регуляцию их нервно-рефлекторной деятельности, позволили добиться восстановления функции анального держания.

Осложнения после хирургического лечения у больных с посттравматическими свищами «высокого» уровня в контрольной группе развились в 5 (16,7%), а основной - в 3 (6,5%) наблюдениях. Гнойные осложнения в послеоперационной ране в группе больных с «высокими» свищами прямой кишки возникли в 3 (3,9%) случаях. Из них нагноение раны в послеоперационном периоде в контрольной группе имели место у 2 (6,7%), а в основной - у 1 (2,2%) пациента. В послеоперационном периоде в контрольной группе кровотечение из раны подкожной жировой клетчатки нами было отмечено в 1 (3,3 %) случае. Несостоятельность швов на кишечной стенке выявлена у 1 (3,3%) больного контрольной группы на 6 сутки после операции. Недостаточность анального сфинктера I степени после операции наблюдали также у 1 (3,3 %) больного контрольной группы.

Недержание газов и жидкого кала развились у 1 (2,2%) пациента основной группы. При лечении пациента с I степенью анальной инконтиненции использован курс консервативной терапии, направленный на улучшение сократительной способности мышц запирательного аппарата прямой кишки. Это позволило добиться восстановления функции анального

держания. При лечении больного с анальной инконтиненцией II степени была выполнена операция - задняя сфинктеролеваторопластика.

Сравнивая непосредственные результаты хирургического лечения в группе больных с «низкими» посттравматическими свищами прямой кишки, можно отметить, что их количество в контрольной группе составило 21,4%, а в основной группе - 10,0 %. Процент осложнений в контрольной и основной группах больных с посттравматическими свищами «высокого» уровня составил 16,7%, и 6,5% (Р<0,05) соответственно. -

Средняя продолжительность стационарного лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки в контрольной группе составила 37,6 ± 2,12 дней, в основной группе - 33,1 ± 1,91 дня, то есть, в основной группе наблюдалось сокращение койко-дней на 4,5 суток, по сравнению с контрольной (р < 0,05).

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники и новых технологий.

Изучение отдаленных результатов проводили методом анкетного опроса с последующим вызовом больных и всесторонним обследованием. Полученные данные оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результатами считали случаи выздоровления пациентов, отсутствие жалоб, связанных с перенесенным хирургическим лечением, полное восстановление трудоспособности, отсутствие признаков недостаточности ЗАПК и нарушений ритма дефекации.

Удовлетворительные результаты - когда пациенты предъявляли жалобы на периодические боли в области послеоперационных рубцов, преходящие нарушения при дефекации в виде неполного опорожнения прямой кишки.

К неудовлетворительным исходам относили случаи развития рецидивов свища и возникновение после перенесенного вмешательства недостаточности анального сфинктера.

Из 134 пациентов, находившихся на стационарном лечении, отдаленные результаты путем всестороннего обследования были изучены у 82 (61,2%) больных из обеих группах. Из больных контрольной группы у 28 (34,1%), в основной группе - у 54 (65,9%) пациентов. В основной группе среди пациентов, находившихся на стационарном лечении со свищами «высокого» уровня, отдаленные результаты были изучены у 36 (47,4%), со свищами «низкого» уровня у 18 (23,7%) больных. При этом в сроки от 1 года до 3 лет после выписки из стационара обследовано 44 больных, от 3 до 5 лет - 10 пациентов. В контрольной группе в сроки от 3 до 5 лет были изучены результаты лечения у 28 (34,1%) больных из 58 пациентов.

В контрольной группе отдаленные хорошие результаты были получены у 14 (50,0%), удовлетворительные у 13 (46,4%), неудовлетворительные у 1 (3,6%) пациента, у которого через два года после операции возник рецидив свища и недостаточность ЗАПК II степени. При повторном хирургическом вмешательстве ему была выполнена операция иссечения свища и задняя сфинктеролеваторопластика.

В основной группе отдаленные хорошие результаты были получены у 42 (77,8%), удовлетворительные у 11 (20,4%), неудовлетворительные у 1 (1,8%) пациента. Неудовлетворительный результат в основной группе в 1 (1,8 %) наблюдении проявился недостаточностью ЗАПК I степени. Больному проведен курс комплексного консервативного лечения. В итоге наступило улучшение функционального состояния ЗАПК. Рецидивов свища у обследованных больных не обнаружено.

Таким образом, современные и адекватные методы обследования больных с постгравматическими свищами прямой кишки, дифференци-

рованный выбор способа хирургического пособия с применением лазерной техники и новых технологий, разработанные методики пред- и послеоперационного лечения позволили снизить частоту развития осложнений с 19,0% в контрольной до 7,9% в основной группе, уменьшить риск возникновения недостаточности анального сфинктера, сократить длительность стационарного лечения на 12% и добиться медицинской и социальной реабилитации у 98,2% больных, в то время как при традиционном лечении -у 96,4% больных.

ВЫВОДЫ

1. В отличие от хронических банальных парапроктитов свищи прямой киппси травматической этиологии характеризуются тем, что внутреннее отверстие свшца может быть расположено в любом из отделов прямой кишки, с высокой выраженностью воспалительного процесса, значительной распространенностью рубцов по ходу свища и в области внутреннего отверстия, что в 13,4% случаев сопровождается недостаточностью анального сфинктера.

2. Использование современных инструментальных методов диагностики позволяет уточнить особенности анатомического строения свищевого хода, наличие или отсутствие остаточных гнойных полостей в околопрямокишечной клетчатке, вовлечение в воспалительный и рубцовый процесс мышц запирательного аппарата прямой кишки и их функциональное состояние. Разработанный метод компьютерно-томографической фистулографии позволил в 100% случаев выявить внутреннее отверстие свища в прямой кишке, что позволяет осуществлять дифференцированный выбор хирургического пособия.

3. Комплекс консервативных лечебных мероприятий с использованием низконнтенсивного лазерного излучения показан больным с не-сформированными постгравматиченскими свищами прямой кишки, имеющими узкий свищевой ход без наличия гнойных полостей по ходу свища, диаметре (с!) внутреннего отверстия менее 0,5 см и при наличии превентивной колостомы.

4. Показаниями к одноэтапному хирургическому лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники являются: локализация внутреннего отверстия в анальном канале, отсутствие острого воспалительного процесса в клетчатке при нормальном функциональном состоянии запирательного аппарата прямой кишки. Одноэтапное хирургическое лечение возможно, по данным нашего исследования, в 51,7% наблюдений.

5. Показаниями к многоэтапному хирургическому лечению больных с посттравматическими свищами прямой кишки с применением лазерной техники являются: свищи прямой кишки «высокого» уровня с выраженными Рубцовыми и воспалительными изменениями в области внутреннего отверстия, с наличием гнойных полостей по ходу свища и сопутствующей недостаточностью анального сфинктера.

6. Применение высокоэнергетических и низкоинтенсивных лазеров и новых техаологий в комплексном лечении больных с посттравматическими свищама прямой кишки способствует гладкому течению послеоперационного периода, уменьшению болевого синдрома, снижению риска возникновения недостаточности анального сфинктера, сокращению сроков очищения, гранулирования и начала эпителизации, ускорению заживления послеоперационных ран, уменьшению частоты послеоперационных осложнений, сокращению койко-дня на 4,5 суток по сравнению с традиционным лечением.

7. Современные методы обследования, дифференцированный выбор способа хирургического пособия с применением лазерной техники и новых технологий, разработанные лечебные мероприятия в пред- и послеоперационном периодах у больных с посггравматическими свищами прямой кишки, позволяют снизить частоту развития ранних послеоперационных осложнений с 19,0% до 7,9 % в основной группе, сократить длительность стационарного лечения на 12% и добиться медицинской и социальной реабилитации у 98,2% больных, в то время как при традиционном лечении - у 96,4% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических методов при свищах прямой кишки травматической этиологии кроме общепринятых клинических тестов, необходимо включать: пробы с красителем, фистулографию, исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, компьютерно-томографическуюфистулографию, а также исследования дисбиотических нарушений кишечной флоры.

2. Комплекс консервативной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения можно использовать как самостоятельный метод лечения, так и при подготовке больных к операции и в послеоперационном периоде. Показаниями к проведению консервативных лечебных мероприятий для ликвидации посттравматического свища являются: несформированные свищи прямой кишки, имеющие узкий свищевой ход без наличия полостей по ходу свища, с диаметром (<1) внутреннего отверстия менее 0,5 см и при наличии превентивной колостомы.

3. При локализации внутреннего отверстия посттравматического свища прямой кишки выше анального канала необходим дифференцированный выбор многоэтапного хирургического лечения. В качестве первого этапа лечения показано наложение временной колостомы и только после ликвидации активного воспалительного процесса и уменьшения его распространенности на фоне проводимого комплекса консервативных мероприятий выполняется второй этап - иссечение свища на протяжении с использованием хирургического лазера и ушивание внутреннего отверстия.

4. При недостаточности анального сфинктера I степени, но сохраненной функции ЗАПК, показано иссечение постгравматического свища на протяжении с использованием хирургического лазера и ушивание внутреннего отверстия.

5. При выборе одноэтапного метода хирургического лечения свищей прямой кишки травматической этиологии необходимо обследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки.

6. При расположении внутреннего отверстия постгравматического свища выше лонно-прямокишечной мышцы выполнять рассечение свища в просвет кишки нецелесообразно. Это неизбежно приведет к образованию обширной раневой поверхности, что увеличивает вероятность нагноения раны с последующим нарушением функции мышц запирательного аппарата прямой кишки. Следовательно, при расположении внутреннего отверстия свища выше лонно-прямокишечной мышцы рекомендуется иссечение свища на протяжении с использованием хирургического лазера и ушивание внутреннего отверстия.

7. При локализации внутреннего отверстия посттравматического свища на задней стенке средне- или верхне-ампулярного отдела прямой кишки иссечение его рекомендуется выполнять из парасакрального доступа с резекцией копчика. При расположении внутреннего отверстия свища выше уровня второго крестцового позвонка ушивание внутреннего отверстия технически осуществимо только внутрибрюшным доступом.

8. Наличие рубцовых изменений в области внутреннего отверстия свища с гнойными полостями в параректальной клетчатке, а также с сопутствующей анальной инконтиненцией II-III степени, делают нецелесообразным проведение одноэтапных пластических операции. После проведения комплекса консервативной терапии первый этап оперативного лечения в данных ситуациях должен быть направлен на ликвидацию свшца, после чего вторым этапом возможно выполнение пластической операции на мышцах запирательного аппарата прямой кишки. Наложение швов на кишечную стенку рекомендуется проводить после иссечения рубцов с использованием хирургического лазера в области внутреннего отверстия свища прямой кишки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мамедов М.М. Мамедов Н.И. Эффективность применения новых лазерных технологий при многоэтапном методе хирургического лечения больных с посттравматическими свищами прямой кишки //Лазерная медицина.-2009. -Т. 13, вып.З. -С.44-49.

2. Мамедов М.М., Мусаев Х.Н., Мамедов Н.И., Новрузова Ш.А. Эффективность и влияние низкоэнергетического инфракрасного лазера на течения раневого процесса в послеоперационном периоде у больных с посттравматическими свищами прямой кишки //Лазерная медицина. «Лазеры XXI века», г. Москва. - 2009. - С. 11-13.

3. Мамедов М.М. Мамедов Н.И. Эффективность применения новых лазерных технологий при многоэтапном методе хирургического лечения больных с высокими посттравматическими свищами прямой кишки //Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. -2010. -№ 2. -ТомXX.-С. 54-61.

4. Мамедов М.М. Мамедов Н.И. Возможности современной лазерной техники и новых технологий при одноэтапном методе хирургического лечения посттравматических свищей прямой кишки //Анналы хирургии Москва, издательство «Медицина». - 2010. - № 4.- С. 55-60.

5. Мамедов М.М., Мусаев Х.Н., Мамедов Н.И. Результаты лечения посттравматических свищей с применением современных лазерных технологий //Лазерная медицина. - 2011. - Т.15, вып.2. - С.38-39.

6. Дербенев В.А., Мамедов М.М., Мамедов Н.И. Применения лазеров и новых технологий при хирургическом лечение посттравматических свгацей прямой кишки // Лазерная медицина. - 2011. -Т.15, вып.4. - С.36-39.

7. Шин Ф.Е., Старичков И.Г., Рыбасов ПЛ., Воротилов Ю.В., Мамедов Н.И., Ширинский В.Г. Новое в лечении гнойных ран //Московский хирургический журнал. - 2011. - № 5 (21). - С. 51- 54

8. Дербенев В.А., Мамедов М.М., Мусаев Х.Н., Мамедов Н.И., Аббасова Х.Т. Возможности лазерной техники и новых технологий в комплексном лечении больных посттравматическими свищами прямой кишки. //Abstracts of XII international Euroasian congress of surgery and gastroenterology .Baku, 13-1 боктября. - 2011 г. - C.209.

9. A.V.Geynits, M.M.Mamedov, KH.N.Musaev, N.I.Mamedov. Capabilities of lazer tenology and new technologes in the complex treatment of patients with rectal posttraumatic fistulas// Abstracts of XII international Euroasian congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 13-1 боктября. -2011 г.-С.211.

10. Мамедов Н.И. Непосредственные и отдаленные результаты лечения посттравматических свищей с применением современных лазерных технологий // Хирургия им.Н.И. Пирогова. - 2012. - № 5. - С. 56-59.

11. Мамедов Н.И. Этиопатогенез, диагностика и особенности клинического течения посттравматических свищей прямой кишки //Хирургия им.Н.И. Пирогова. - 2012. - № 6. - С. 36-40.

12. Мамедов Н.И., Дербенев В.А., Мамедов М.М., Мусаев Х.Н. Показания к многоэтапному методу хирургического лечения с применением современной лазерной техники и технологии при посттравматических свищах прямой кишки. //Журнал хирургия «Вестник Авиценны» Таджикского Государственного Медицинского Университета им.Абуали Ибни Сино. -2012. - № 4. - октябрь-декабрь. - С. 39-44.

13. Мамедов Н.И.,Дербенев В.А., Мамедов М.М., Мусаев Х.Н. Профилактика послеоперационных осложнений и медицинская реабилитация больных при одно-и многоэтапном методе лечения с посттравматическими свищами прямой кишки с использованием новых технологий //Журнал

»

хирургия «Вестник Авиценны» Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали Ибни Сино. - 2012г. - №3. -июль-сентябрь -С. 49-56.

14. Гейниц A.B. , Мамедов М.М., Мамедов Н.И. Оптимизация лазеров и новых технологий при хирургическом лечение посттравматических свищей прямой кишки // Центрально-Азиатский Медицинский журнал. -

2009.- Tom.XV,1. -С.63-67. - Киргизская Республика, г Бишкек.

15. Мамедов Н.И. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза посттравматических сложных свищей прямой кишки. Обзор литературы. //Центрально-Азиатский Медицинский журнал. -2009.- Том. XV. -№4. -С. 378-382. - Киргизская Республика, г Бишкек.

16. Гейниц A.B., Мамедов М.М., Мамедов Н.И. Эффективность высоко-и низкоэнергетических лазеров на течение раневого процесса у больных с посттравматическими свищами прямой кишки // Вестник КРСУ.-

2010. -Том Ю.-№ 7. - С. 156-161. Киргизская Республика, г Бишкек.

17. Мамедов Н.И. Результаты функциональных методов исследования недостаточности запирательного аппарата при посттравматических свищах прямой кишки // Вестник КРСУ.- 2010. -Том 10.- № 12. - С.116-121. Киргизская Республика, г Бишкек.

18. Мамедов Н.И.Особенности клинического течения и возможности инструментальной диагностики сложных посттравматических свищей прямой кишки //Вестник КРСУ.- 2011. - Том 11. - № 12. - С.119-123. Киргизская Республика, г Бишкек.

19. Мамедов Н.И. Посттравматические свищи прямой кишки. Реальность и перспективы. Обзор литературы. //Научно-практический Журнал Здоровье. - 2008. - №2.- С. 14-20.г.Баку Азербайджан.

20. Мамедов Н.И. Лечение больных с посттравматическими свищами прямой кишки// Научно-практический журнал Здоровье. - 2008. -№3.- С. 24-28. - г.Баку, Азербайджан.

21. Мамедов Н.И., Мамедов М.М., Мусаев Х.Н., Бабанлы М.Б. Рахимов P.M. Treatment of patients with posttraumatic fistulas of rectum with use of new technologies// Abstracts of XI international Euroasian congress of surgery and gastroenterology.- Baku,12-15 june,2008. - C.232-233.

22. Мамедов Н.И. Причины возникновения посттравматических свищей прямой кишки // Научно-практический журнал Хирургия,- 2009. -№2(18). - С. 36-40. - г.Баку. Азербайджан.

23. Мамедов Н.И. Возможности ультразвуковой и компьютерно-томографической фистулографии в диагностике сложных и посттравматических свищах прямой кишки //Научно-практический журнал Здоровье. -2009.- №4,- С. 179-183.- г.Баку. Азербайджан.

24. Агаев Б.А., Дербенев В.А., Мамедов М.М., Мусаев Х.Н., Мамедов Н.И. Использование лазеров и новых технологий в комплексном хирургическом лечении посттравматических свищей прямой кишки.// Монография, г.Москва. - 2011г.- 223 С.

25. Мамедов Н.И., Мамедов М.М., Мусаев Х.Н., Рахимов P.M., Бабанлы М.Б. Проволочное устройство из титана-никелида в хирургии прямой и ободочной кишки //Патент на изобретение № U 20080005 от 05.01.2009г, (выдан Госпатентом Республики Азербайджан).

26. Мусаев Х.Н., Мамедов Н.И., Рагимов Р.М. Способ хирургического лечения свищей прямой кишки. Евразийский патент. № 016688 от 29 июня 2012г.

50

Для заметок

Формат бумаги 60x84 '/16. Заказ 542. Тираж 100.

Напечатано в типографии Азербайджанского Медицинского Университета.

Тел.: 595-55-76