Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование тактики хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Черкасов Денис Михайлович

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

(клинико-анатомо-экспериментальные исследования)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Ростов-на-Дону 2009

003486299

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель : заслуженный изобретатель РФ,

доктор медицинских наук, профессор Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук, профессор

Благодарный Леонид Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Тотиков Валерий Зелимханович

Ведущая организация : ФГУ ГНЦ колопроктологии Росмедтехно-

логий

Защита состоится <0^ » Х 2009 г. в » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан _2009г.

Ученный секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

И.П. Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Свищевая форма хронического парапроктита одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике колопроктолога. По данным литературы, в структуре колопроктологических заболеваний ректальные свищи, составляют от 15% до 30% (Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Турутин А.Д. 2007; Bacon Н.Е.А. 1949; Corman M.L. 1984; Vasilevsky С.А. et al., 1984). Более чем у 30% больных с данной патологией выявляются сложные формы хронического парапроктита. Они характеризуются экстрасфинктерным и высоким транссфинктерным расположением свищевого хода, его ветвлением, наличием дополнительных свищевых ходов и гнойных полостей в параректальной клетчатке, а так же упорным рецидивирующим течением. При профилактических осмотрах и обращаемости больных с прямокишечными свищами, указывают, что до 0,5% лиц трудоспособного возраста страдают данным заболеванием (Мансуров Ю.В. и соавт., 2007). Высокие показатели заболеваемости свищами прямой кишки можно объяснить не только поздним обращением больных с острыми формами парапроктита за специализированной помощью, но и нерадикальным лечением больных (Слесаренко С.С. и соавт., 2005).

Радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является только хирургическое вмешательство. К настоящему времени опубликовано более 100 методов оперативного лечения больных с хроническим парапроктитом, свищами прямой кишки (Ерышев В.В. 1970; Мандзюк В.Д. 1972; Селиванов В.И. 1974; Саламов К.Н. 1977; Дульцев Ю.В. и соавт., 1978; Гульмамедов Ф.И. и соавт., 2001; Чубаров Е.Е. 2003; Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Chabanon R. 1961; Culp С.Е. 1984; de Parades V. et al., 2008; Wang J.Y. et al., 2009).

При высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки в хирурги чаще всего используют четыре основных вида оперативного вмешательства: иссечение свища, с ушиванием его культи в промежностной ране с задней дозированной сфинктеротомией - метод А.Н. Рыжиха (в двух вариантах); иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала; иссечение свища с ушиванием сфинктера; иссечение свища с проведением лигатуры. Лигатурный способ, иссечение свища с ушиванием сфинктера, а также операции по методу А.Н. Рыжиха имеют высокий риск развития послеопреационной недостаточность анального сфинктера и недостаточной радикальности (Федоров В.Д. и соавт.,

1984; 1976; Кузьминов A.M., 2003; Алиев Э.А., 2007; Athanasiadis S. et al., 1994). После иссечения свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала сохраняется высокая вероятность ретракции, либо некроза низведенного участка, вследствие нарушения микроциркуляции в лоскуте при рубцовом процессе в анальном канале. Кроме того, при неадекватном сращении перемещенного лоскута слизистой с подлежащими рубцово-изменеными тканями стенки анального канала повышается риск несостоятельности пластики внутреннего отверстия и, следовательно, рецидива свища. Выраженный рубцовый процесс в перианальной области, множественные свищи и гнойные полости, не позволяют радикально удалить патологически измененные ткани из-за трудностей при закрытии раневого дефекта (Мансуров Ю.В и соавт., 2007). Как видно описанные выше способы оперативного вмешательства не предусматривают адекватного закрытия и реваскуляризации остаточной полости, стенки прямой кишки и раневого дефекта.

Наличие большого числа известных и вновь предлагаемых способов свидетельствует об неудовлетворенности хирургов результатами лечения сложных транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей, а также об отсутствии унифицированных комплексных подходов к выбору метода операции.

Таким образом, дальнейшая разработка эффективных оперативных вмешательств у больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных со сложными формами хронического парапроктита, высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными ректальными свищами прямой кишки с использованием разработанного способа операции.

Для достижения цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию, топографию и послойное строение прямой кишки, а также фасциально-мышечных структур тазового дна (в том числе, наружного сфинктера, мышц, поднимающих задний проход) и ягодичной области в возрастном и конституциональном аспектах в норме и применительно к возможности выполнения фасциомиопластических операций.

2. Разработать технику операции по иссечению сложных ректальных свищей с пластикой остаточной полости путем формирования фасциально-мышечных лоскутов на питающей ножке.

3. В эксперименте на животных обосновать преимущества фасциомиопластических операций применительно к замещению остаточной полости при осложненных формах парапроктита, оценить морфологические изменения и состояние регенерации зоны пластики в динамике.

4. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести патологического процесса у больных с хроническим парапроктитом полными сложными ректальными свищами.

5. Внедрить в клинику разработанный способ операции и провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с парапроктитом, сложными высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными ректальными свищами известным и оригинальным способами.

Научная новизна работы.

Диссертационная работа представляет клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности хирургической анатомии мышечных и фасциальных структур тазового дна, наружного и внутреннего сфинктера в конституциональном и в возрастном аспектах применительно к фациомиопластическим операциям. Полученные данные позволяют обосновать сроки и выбор метода оперативного лечения высоких транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей.

Впервые на основе полученных топографоанатомических и экспериментальных данных разработан способ хирургического лечения, предусматривающий ликвидацию остаточной полости и реваскуляризацию зоны пластики(Федеральный патент РФ № 2326604 от 20.06.08г.).

Новым является обоснование дифференцированного подхода к выбору метода операции при экстрасфинктерных свищах в зависимости от индивидуальных конституциональных параметров и типа тазовой топографии.

Впервые в эксперименте на животных изучена возможность реваскуляризации стенки прямой кишки и зоны пластики за счет фасциально-мышечного лоскута на питающей ножке.

Принципиально новой является разработанная балльная шкала оценки тяжести патологического процесса, которая позволяет определить показания к выбору определенного способа операции.

Впервые проведена клиническая апробация предложенного способа операции и проведен сравнительный анализ его эффективности с общеизвестными способами.

Практическая ценность.

1. Разработана комплексная шкала оценки тяжести патологического процесса у больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, направленная на определение послеоперационного прогноза, вероятности развития осложнений и рецидива заболевания;

2. Анатомически обоснован, разработан и внедрен новый метод оперативного лечения хронического парапроктита, высоких траннссфинктер-ных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, путем пластики остаточной полости несвободным фасциально-мышечным трансплантатом (Федеральный патент РФ № 2326604 от 20.06.08).

3. Внедрение нового алгоритма диагностики и лечения больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, позволит индивидуально дифференцировать подход к выбору способа операции, сократить сроки пребывания в стационаре и ускорить сроки заживления за счет ликвидации остаточной полости и реваскуляризации зоны пластики.

Внедрение в практику.

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику колопроктологического отделения ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет». Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Топографическая анатомия прямой кишки зависит от конституциональных типов телосложения человека, что необходимо учитывать при пластике параректальных остаточных полостей несвободными фасциально-мышечными трансплантатами.

2. На основании проведенных экспериментальных исследований нами изучены возможности использования несвободного фасциально-мышечного лоскута, применительно к пластике остаточной полости при иссечении ректальных свищей. Изучены в динамике механизмы регенерации и возможности реваскуляризации зоны пластики.

3. Необходимым компонентом обследования больных с ректальными свищами является выполнение фистулографии, позволяющей изучить характер свищевого хода, наличие ответвлений и гнойных полостей, что позволит судить о сложности свищей и формировать хирургическую тактику.

4. В диагностике и выборе тактики лечения ректальных свищей необходимо особое обращать внимание на данные анальной манометрии и трансанального ультразвукового исследования, позволяющих изучить, структурные изменения и функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна.

5. Разработана индексная шкапа оценки тяжести патологического процесса, в зависимости от суммы баллов позволяющая определить послеоперационный прогноз и вероятность возникновения осложнений.

6. Пациентам со средней и тяжелой (по индексной шкале от И до 20 баллов и более) степенью патологического процесса при свищевых формах хронического парапроктита, целесообразно выполнение оперативного вмешательства с использованием несвободного фасциально-мышечного трансплантата во избежание развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

7. Клиническая эффективность хирургического лечения больных с транс- и экстрасфинктерными ректальными свищами известными способами составляет 81,25% (хороший функциональный результат - 46,8%, удовлетворительный - 34,45%), а по оригинальной методике - 92,3% (хороший функциональный результат - 61,5%, удовлетворительный 30,7%).

8. На основании сравнительного анализа клинического применения известных способов оперативного лечения и предложенного фасциомиопластического способа у больных с высокими транссфинктер-ными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки установлено, что применение предложенного способа позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения за счет дополнительной реваскуляризации зоны пластики, снижает риск нагноительных послеоперационных осложнений.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на следующих съездах и конференциях: Первом съезде хирургов Южного федерального округа» (Ростов-на-Дону, 2007г.), объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2007г.), юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону, 2009г.), втором съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007г.), II международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2007г.), объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008г.), 12-м Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008г.), Ежегодной конференции гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008г.), 63-ей итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами и 36 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), четырех глав собственных исследований (глава II - глава V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 201 источник, в том числе 83 отечественных и 118 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы

Анатомическая часть.

Хирургическая анатомия составных частей сложного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы, а также промежности и седалищно-прямокишечной ямки изучена на 60 препаратах, взятых от трупов скоропостижно скончавшихся людей разного пола, возраста и типов телосложения, умерших от причин, не связанных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, органов таза, травмами крестцово-копчиковой области и поясничного отдела позвоночника. По типам телосложения они распределились следующим образом: 20 - от трупов людей долихоморфного

типа телосложения, 20 - мезоморфного и 20 - брахиморфного типа телосложения.

Анатомические наблюдения распределены в соответствии с возрастной периодизацией, предложенной международным симпозиумом в 1965 году [Бунак В.К.] (табл. 1.)

Таблица 1.

ХАРАКТЕРИСТИКА AHA ТОМИЧЕСКОГО МА ТЕРИАЛА

Возрастные периоды Типы телосложения / количество наблюдений

Долихоморфный Мезоморфный Брахиморфный

Юношеский 17-21 лет (м) 3 4 2

16-20 лет (ж) 3 3 2

Первый 22-35 лет (м) 4 2 4

зрелый 21-35 лет (ж) 4 4 4

Второй 36-60 лет (м) 3 4 4

зрелый 36-55 лет (ж) 3 3 4

Всего 20 20 20

С целью изучения конституциональной изменчивости большой ягодичной мышцы было произведено антропометрическое изучение трупов с последующей корреляцией типов телосложения и морфологических параметров мышцы. Изучение крайних типов телосложения производили на основании индексов и относительных величин, характеризующих структурные особенности целого организма. Основными признаками позволяющими выделить крайние типы телосложения были с^апПа .¡1Що1ориЫса, рост стоя и относительная длина туловища.

0181апйа]и%о1ориЫсах100

Относительная длина туловища =-:-(по Островерхое Г.Е., 1972)

Рост стоя

Различали: долихоморфный тип телосложения - при относительной длине туловища <28,5; мезоморфный тип телосложения - при относительной длине туловища 28,5-31,5; брахиморфный тип телосложения - 31,5.

Для решения поставленных задач при проведении анатомических исследований были использованы следующие методы: антропометрический, рентгеновазографический, препарирование, морфометрический,

позволяющие разносторонне изучить особенности хирургической анатомии большой ягодичной мышцы и обосновать способ пластики промежности и заднепроходно-крестцовой области сложным трансплантатом, выкроенным на ее основе.

Экспериментальная часть.

Экспериментальные исследования выполнены на 20 лабораторных крысах (средняя масса 0,21±0,24 кг), возраст 0,6±0,15 года). Операции выполняли с использованием микрохирургических инструментов и оптического увеличения. Первым этапом в параректальной области по боковой поверхности, отступя 5 мм от стенки прямой кишки скальпелем выполнялся прокол кожи и параректальной клетчатки таким образом, что внутреннее отверстие прокола включало в себя и слизистую оболочку прямой кишки. Образовавшийся дефект захватывал все слои стенки прямой кишки. Таким образом моделировались анатомические изменения, возникающие в прямой кишке и околопрямокишечных клетчаточных пространствах при парапроктите. Второй этап эксперимента выполнялся через 24 часа после первого следующим образом. Разрез кожи проводили по внутренней поверхности бедра с переходом на параректальную область. Рассекали подкожную клетчатку. На сосудисто-нервной ножке выделяли фасциально-мышечный лоскут, включающий в себя приводящую мышцу бедра, который ротировали и фиксировали одиночными узловыми швами через все слои к стенке прямой кишки снаружи в области сформированного ранее дефекта прямой кишки. Операционная рана послойно ушивалась наглухо.

В эксперименте была использована комплексная методика патоморфологического исследования: макроскопическое исследование операционного материала, световая микроскопия с применением гистохимических окрасок и морфометрия.

Весь период послеоперационного наблюдения был разделен на этапы, в зависимости от значения конкретного показателя по отношению к средней величине в контрольной группе: I период (3-5 дней), II период (7-14 дней), III период (30-60 дней) и IV период (90-120 дней).

Клиническая часть.

Анализ клинических наблюдений основан на результатах лечения 58 больных, которые были разделены на две группы клинических наблюдений: 32 пациента с хроническим парапроктитом (высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами) оперированы по известным методикам - I группа клинических наблюдений, 26 - оперированы по оригинальной методике - II группа клинических наблюдений.

В исследуемых группах пациентов с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными ректальными свищами нами выявлена значительная

вариабельность течения и полиморфизм клинических проявлений. Наряду с индивидуальными анатомическими и конституциональными особенностями, сложившаяся ситуация потребовала комплексной оценки характера и степени дисфункции запирательного аппарата прямой кишки и фасциально-мышечных структур тазового дна, а также выраженности местных воспалительных изменений мягких тканей по ходу свищей. С этой целью нами проведен ряд инструментальных и лабораторных исследований.

В связи с поставленными задачами исследования, нами разработан алгоритм диагностической программы, включающий общие клинико-лабораторные исследования, а также специальные методы, применение которых направлено на верификацию размеров, топографии, характера ветвления свищевых ходов и отношения их к волокнам сфинктеров. Кроме того, нами внедрены методы функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки, позволившие оценить степень выраженности его дисфункции и вероятность послеоперационных нарушений континенции. Диагностический алгоритм помимо общеклинических методик включал выполнение аноскопии, ректороманоскопии, эндоректальные УЗ-исследования, анальную манометрию и электромиографию, морфологические исследования операционных препаратов.

Учитывая полученные нами данные клинико-анатомического и инструментального исследования, мы разработали и использовали для определения степени тяжести патологического процесса при хроническом парапроктите, высоких транссфинктерных и экстрас-финктерных свищах прямой кишки клиническую индексную оценку. Для создания системы балльной оценки были использованы 15 качественных признаков, отражающих наличие наиболее распространенных проявлений заболевания, выраженность признака определяли количеством баллов. Используемые нами критерии были наиболее постоянными проявлениями, а их оценка позволила минимизировать субъективные факторы.

В соответствии с разработанной нами шкалой индексной оценки диагностики хронического парапроктита, высоких ректальных свищей легкая степень тяжести патологического процесса определена у 18 больных (31,0%), средняя степень выявлена у 25 (43,1%) пациентов и тяжелая степень - у 15 (25,9%) пациентов. Основной задачей в практическом применении разработанной шкалы стало определение послеоперационного прогноза, вероятности развития осложнений и рецидива заболевания.

и

Пациентам первой клинической группы были выполнены традиционные оперативные вмешательства, направленные на максимально радикальное иссечение свищевого хода и ликвидацию внутреннего отверстия (иссечение причинной крипты и пластику проекции внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки).

У 6 больных I клинической группы при наличии свищей 1-П степени сложности и наличии узких протяженных свищевых ходов с одним внутренним отверстием было выполнено иссечение свища по А.Н. Рыжиху с ушиванием его культи в промежностной ране. При свищах Ш-1У степени сложности данная операция не выполнялась, так как мы считаем ее применение при выраженных рубцово-воспалительных и нагноительных изменениях по ходу свища и в клетчаточных параректальных пространствах необоснованным, ввиду риска осложнений и рецидива заболевания.

У большей части пациентов I группы клинических наблюдений - 22 больных был применен способ лечения полных ректальных свищей, включающий иссечение свища с ушиванием сфинктера с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. В четырех клинических случаях операции выполняли по сходной методике, однако, при наличии выраженных нагноительных изменений по ходу свища и полостей в клетчаточных параректальных пространствах, операции завершены адекватным вскрытием и дренированием полостей без послойного ушивания ран.

Во II клинической группе, при применении у пациентов с высокими экстра- и транссфинктерными ректальными свищами разработанного лечебно-диагностического алгоритма были изучены клиническая картина, результаты инструментального обследования, особенности хирургического вмешательства, течение пред- и послеоперационного периода, непосредственные и отдаленные результаты после применения разработанного способа операции. Использованы те же методы инструментального исследования и функциональной диагностики, что и в I клинической группе.

Операций по иссечению свищей с пластикой остаточной полости и замещением зоны внутреннего отверстия слизисто-подслизистым лоскутом, оригинальным способом были выполнены 26 больным, из них при свищах I степени сложности - 3 наблюдения, при II степени сложности - 6, при III степени — 10 и при IV степени сложности - 7 пациентам. Транссфинктерных свищей в описываемой группе было 14, экстрасфинктерных - 12.

Суть разработанного нами и примененного у пациентов второй группы клинических наблюдений оригинального фасциомиогшастического способа операции (Федеральный патент России № 2326604 от 20.06.08 г.) состоит в следующем.

В положении пациентов на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и уложены на подставки, под спинномозговой анестезией или внутривенным наркозом, ректальным зеркалом, введенным в прямую кишку, выполняли дивульсию сфинктеров. В наружное свищевое отверстие вводили краситель. Производили окаймляющий разрез кожи промежности вокруг наружного свищевого отверстия. Свищевой ход острым путем выделяли в виде трубчатого тяжа до стенки прямой кишки и иссекали. При наличии гнойной полости в параректальной клетчатке ее вскрывали и стенки полностью иссекали в пределах здоровых тканей. Окружающие свищевой ход рубцовые ткани иссекали, трансанально иссекали измененную крипту, включая края внутреннего отверстия свища. Полулунным разрезом по переходной складке заднего прохода отсепаровывали слизисто-подслизистый лоскут выше внутреннего отверстия на 3-4 см. Отводили лоскут в противоположную сторону клеммой Алиса. Внутреннее отверстие в стенке кишки выскабливали ложкой Фолькмана и накладывали два ряда швов кетгутом или Викрилом №3/0. Затем несколькими кетгутовыми швами подшивали мобилизованный слизито-подслизистый лоскут с таким расчетом, чтобы вкол иглы приходился у края раны на переходной складке, а выкол - у мобилизованного лоскута. Несколькими редкими швами фиксировали края лоскута к краю перианальной кожи, после чего проекция внутреннего отверстия свища в слизисто-подслизистом слое кишки располагается вне анального канала. В наружном крае операционной раны промежности освобождали от клетчатки внутреннюю порцию большой ягодичной мышцы и выкраивают из нее сложный П-образный фасциально-мышечный трансплантат, на основе ветвей 1-го порядка нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка, затем фиксацией фасциальной части сложного трансплантата к стенке прямой кишки изолировали зону пластики, при симфизопетальном типе тазовой топографии трансплантат фиксировали к стенке прямой кишки под углом 90° к ее продольной оси, а при сакропетальном типе тазовой топографии - под углом 120°. Мышечной частью сложного трансплантата заполняли остаточную полость. Производили контрольный гемостаз. Операционную рану послойно ушивали отдельными узловыми швами до кожи.

В послеоперационном периоде проводили динамическое наблюдение с целью оценки общего состояния оперированных больных, характера и сроков заживления ран, а также ближайших и отдалённых результатов. Для лабораторной оценки результатов хирургического лечения больных проведены исследования общих, биохимических показателей крови в до- и послеоперационном периоде.

Во II клинической группе функциональное состояние скелетной мускулатуры (большой ягодичной мышцы) определяли следующими исследованиями:

1. Реовазографии большой ягодичной мышцы и ануса после фасциомиопластического лечения хронического парапроктита.

2. Полярографии большой ягодичной мышцы и ануса после фасциомиопластического лечения хронического парапроктита.

3. Электромиографии большой ягодичной мышцы и ануса после фасциомиопластического лечения хронического парапроктита.

Результаты исследований.

Топографо-анатомическое обоснование формирования фасциаль-но-мышечного лоскута и пластики свищевого отверстия прямой кишки.

При изучении основных и дополнительных сосудисто-нервных «ворот» больших ягодичных мышц выведена их схема. Она строго ориентирована по системе координат. На схеме места расположения точек подхода к большой ягодичной мышце мышечных ветвей от поверхностной ветви верхней ягодичной артерии и нижних ягодичных артерии и нерва имеют форму треугольника или прямоугольника. Самый большой по площади треугольник, образован за счет ветвей основного сосудисто-нервного пучка: мышечных ветвей от нижних ягодичных артерий и нерва. Его верхушка, т.е. сосудисто-нервные «ворота» мышцы находятся на границе верхней и средней трети медиального отдела мышцы.

Синтопия элементов основного сосудисто-нервного пучка у «ворот» большой ягодичной мышцы выглядит следующим образом: наиболее поверхностно лежит артерия, кзади и кнутри от нее вена, а еще глубже нерв.

Нами установлено, что участок основного ствола мышечной ветви нижней ягодичной артерии всегда расположен в дубликатуре хорошо определяемой собственной фасции большой ягодичной мышцы.

При изучении ангиограмм большой ягодичной мышцы установлено, что артериальные ветви I порядка, в толще мышцы имели общие черты при всех типах телосложения. В мышцу в 16,9% случаев вступали две ветви 1-

го порядка (медиальная и латеральная), в 51,1% случаев входило три ветви 1 порядка (медиальная, латеральная и срединная), в 24,6% случаев - четыре (медиальная, латеральная, срединная и восходящая), и в 7,4% случаев мышечная ветвь от нижней ягодичной артерии вступала в мускул одиночным стволом, в виде ветви 1 порядка ветвления (медиальная). Артериальные ветви 1 порядка, диаметром от 1362,70±42,11 мкм до 1824,32+18,76 мкм, расходились под острым или прямым углами, открытыми в сторону тока крови. Причем медиальная ветвь 1 порядка была мощнее, чем срединная, латеральная и восходящая ветви 1 порядка. Она всегда следовала по ходу мышечных пучков, в то время как срединная и латеральная ветви пересекали их в косо-нисходящем направлении. Каждая из указанных ветвей 1 порядка по пути следования в восходящем и нисходящем направлениях отдавала под острым углом к мышечным пучкам ветви 2 порядка, диаметром 815,07±11,22 мкм. Артерии 3 порядка ветвления, диаметром 534,16±10,86 мкм, также имели острые углы отхождения, но ход их совпадал с направлением мышечных пучков. Сосуды 4-5 порядков ветвления, диаметром от 410,08±4,32 мкм до 105,73±5,16 мкм, имели разное отношение к мышечным пучкам. На всех рентгеновазограммах была хорошо развита сеть внутрисистемных анастомозов и менее развита сеть межсистемных анастомозов. Анастомозы между сосудами 3-5 порядков, реже 2-3 порядков ветвления, образовывались по типу «конец в конец», так и «конец в бок». Петли анастомотической сети имели вид самых различных геометрических фигур (рисунок 1).

Рис. 1. Рентгеновазограмма правой большой ягодичной мышцы. Первый зрелый период, препарат №12. 1-Мышечная ветвь нижней ягодичной артерии и ее деление на ветви I-V1 порядков. 2 - Поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии и ее ветвление на ветви 1- VI порядков.

Графическое исследование мышечных пучков большой ягодичной мышцы показало, что большая ягодичная мышца (как левая, так и правая) имеет грубоволокнистое строение. Мышечные пучки, соединенные рыхлой клетчаткой, направляются концентрическими рядами косо вниз от медиального к латеральному краю большой ягодичной мышцы. По направлению, длине и мощности мышечные фасцикулы в различных отделах мышцы отличаются друг от друга. В нижней трети мышцы волокна немного изгибаются в сторону нижнего края мышцы. Они длиннее волокон верхней и средней трети мышцы в Уг-2 раза. Эта область толще других областей мышцы на 10-15 мм.

В средней трети мышечные пучки направлены прямолинейно. Мышечные пучки идут параллельно основной массе сосудистых и нервных веточек этой области, утончаясь к латеральному краю мышцы.

В верхней трети мышечные фасцикулы искривляются в сторону верхнего края мышцы. Они длиннее, чем фасцикулиты средней трети, но уступают в длине мышечным пучкам нижней трети мышцы. Существенной разницы в толщине верхней и средней трети мышцы на наших препаратах не отмечалось.

Фасциальный футляр большой ягодичной мышцы представляет собой замкнутое образование апоневротического характера. От него вглубь отходят соединительнотканные отростки, которые локализуются в области верхней и средней трети медиального отдела мышцы. Подфасциальные пространства латерального отдела, а также нижние трети медиального отдела заполнены тонким слоем рыхлой клетчатки.

В ходе исследований выяснилось, что фасциальный футляр большой ягодичной мышцы обладает высоким показателем предела прочности и модуля упругости при относительно небольших деформациях. Для него характерны высокий показатель плотности сосудистой сети гемомикроциркуляторного русла.

На основании изученных данных хирургической анатомии большой ягодичной мышцы было выявлено, что зоной стабильной ангиоархитектоники для формирования фасциально-мышечного трансплантата на питающей ножке, является медиальный отдел мускула от средней до нижней его трети с максимальным включением периферического сосудистого русла бассейна мышечной ветви нижней ягодичной артерии, а также прилегающей к нему участок собственной фасции в определенных пределах. Кнутри - вертикальная линия, проведенная через внутренний край

большой ягодичной мышцы; кнаружи - вертикальная линия, проведенная через границу медиального и среднего отделов большой ягодичной мышцы; книзу - горизонтальная линия, проведенная через седалищные бугры. Сформированный трансплантат с включением в него фрагмента большой ягодичной мышцы и ее фасции, может быть перемещен в сторону прямой кишки как на мобильной сосудистой ножке, так и на мышечной основе.

Экспериментальное обоснование оригинального способа операции.

Проведенные экспериментальные исследование показали, что фибринозно-гнойное расплавление стенки толстой кишки в результате сквозного повреждения последней при использовании фасциально-мышечного трансплантата завершается с восстановлением целостности стенки органа через 7 суток и не распространяется на ткань аутотрансплантата на основе большой ягодичной мышце на сосудисто-нервной ножке. Кроме того, использование ФМТ для закрытия дефекта стенки толстой кишки весьма целесообразно, так как он хорошо приживляется, срастаясь со стенкой толстой кишки в месте дефекта последней и, следовательно, закрывает дефект стенки кишки и заполняет собой прилежащее к кишке пространство. Процесс адаптации ФМТ к новым условиям и изменившейся физической нагрузке довольно инертный, длится до 90-180 суток и завершается организацией (замещением соединительной тканью) отдельных поперечно-полосатых мышечных волокон. Гистоструктура оставшихся поперечно-полосатых мышечных волокон сохранена, но снижение функциональной активности сопровождается уменьшением содержания гликогена в них. Рубцовая ткань в месте сращения стенки толстой кишки и ФМТ вместе с последним обеспечивает не только тампонаду дефекта стенки толстой кишки, но и заполняет параректальное пространство и, что не менее важно, обе структуры - и рубец, и ФМТ имеют общее микроциркуляторное русло со стенкой толстой кишки в зоне бывшего повреждения ее, улучшая кровоснабжение последней.

Клинические результаты хирургического лечения больных хроническим парапроктитом, экстра- и транссфинктерными свищами.

В I группе клинических наблюдений структура оперативных вмешательств представлена в таблице 2. Отметим, что во избежание рецидивов, во всех случаях необходимым компонентом операции была ликвидация внутреннего отверстия свища иссечение крипты (крипт)

содержащей внутреннее отверстие свища с перемещением слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки или ушиванием дефекта слизистой.

Таблица 2.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ВЫПОЛНЕННЫЕ ВI КЛИНИЧЕСКОЙ

группе

Операция Количество наблюдений/ степень сложности свища

I II III IV Всего

Иссечение свища по А.Н. Рыжиху с ушиванием его культи в промежностной ране 4 2 - - 6

Иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойной полости - - 1 3 4

Иссечение свища с ушиванием сфинктера 3 10 8 1 22

Итого 7 12 9 4 32

После хирургического лечения экстра- и транссфинктерных свищей прямой кишки при сочетании ее с пластическим закрытием зоны внутреннего отверстия, в раннем послеоперационном периоде у больных в I клинической группе выявлены такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, кровотечение, тромбоз наружных геморроидальных узлов, ретракция низведенного лоскута и острый проктит (таблица 3).

Таблица 3.

Осложнения раннего послеоперационного периода

Иссечение свища Иссечение

по А.Н. Рыжиху с свища с Иссечение

Тип оперативного ушиванием его вскрытием и свища с 2

лечения культи в промежностной ране (п=6) дренированием гнойной полости (п=4) ушиванием сфинктера (п=22) (п=32) %

Вид осложнений

Тромбоз наружных геморроидальных узлов - - 2 2 6,25

Острый проктит, кригггит - I 1 2 6,25

Кровотечения - - 1 1 3,12

Нагноение п/о раны промежности 1 1 2 4 12,5

Ретракция низведенного лоскута 1 - 1 2 6,25

Итого: 2 2 7 11 34,4

Таким образом, ранние послеоперационные осложнения отмечены у 34,4% пациентов после иссечения высоких ректальных свищей традиционными способами, данные патологические изменения были полностью купированы консервативными мерами на этапе послеоперационной восстановительной терапии и не повлияли на исход лечения.

Стационарное лечение в I клинической группе составило в среднем 12±1,3 дней.

Анализируя состояние запирательного аппарата прямой кишки после операций в I группе клинических наблюдений, отметим, что в сроки послеоперационного периода от 5 до 20 дней у 3-х пациентов (все они были оперированы ранее по поводу острого или хронического парапроктита) отмечались эпизоды частичного недержания газов, без манифестации клиники инконтиненции. Применение вышеописанных схем реабилитации позволило, по мере купирования послеоперационных воспалительных изменений, стимулировать активность сфинктеров, при этом в отдаленные сроки у этих больных признаков инконтиненции не было. Однако, при контрольной манометрии у 7 пациентов имело место относительное снижение основных манометрических характеристик на 10-25% при отсутствии характерных для недержания субъективных жалоб. При этом, следует отметить, что функция запирательного аппарата прямой кишки восстанавливалась в первые месяцы после операции, достоверных динамических изменений показателей в сроки наблюдения более полугода не было.

Локальные рубцово-склеротические изменения сфинктеров при сохранной их функции после заживления ран выявляются данными эндоректального УЗИ.

Результаты хирургического лечения хронического парапроктита, ректальных свищей в I клинической группе нами оценивались с учетом данных функциональных исследований, ранних послеоперационных осложнений, а также отдаленных результатов лечения (таблица 4).

Таблица 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ В ¡КЛИНИЧЕСКОЙГРУППЕ

Операция Иссечение свища по АН. Рыжиху с ушиванием его культи в промежностной ране(п=6) Е I Иссечен ие свища со вскрытие м и дрениров анием гнойной полости (п=4) 1 2 Иссечение свища с ушиванием сфинктера (п=22) I 3 ^1-2-3

Степень сложности свища I I I II I I V I I I I I I I V

Хороший результат 2 - 2 - 1 1 2 7 3 - 12 15

Удовлетворит ельный результат 2 1 3 1 1 2 1 2 3 б 11

Неудовлетвор ительный результат, рецидив 1 1 1 1 1 2 1 4 6

Итого 4 2 6 1 3 4 3 10 8 1 22 32

Итак, в I клинической группе у 6 (18,75%) пациентов отмечен рецидив свищей, у 11 (34,4%) получен удовлетворительный результат и лишь у 15 (46,8%) - хороший. Заметим, что к удовлетворительным результатам относили клинические наблюдения, в которых при отсутствии данных за рецидив свища сохранялись отдельные некупируемые медикаментозно жалобы при наличии воспалительных изменений, рубцовой деформации анального канала, либо дисфункции сфинктеров или снижении их жомной функции, подтвержденной данными функционального исследования.

Полученные результаты мы объясняем тем, что существующие модификации способов хирургического лечения высоких сложных свищей прямой кишки имеют следующие недостатки. Во-первых, при оставлении и погружении культи свища со стороны промежностной раны остается очаг инфекции, нередко, с эпителиальной выстилкой, которую не всегда удается выскоблить при операции по А.Н. Рыжиху. Аналогичные риски сохраняются при выраженном инфильтративном воспалении по ходу свища. Во-вторых, в условиях выраженного воспаления имеется выраженная ишемия тканей в

зоне вмешательства, включая мышечные элементы запирательного аппарата, что не способствует адекватному течению репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде, во многом определяющем вероятность рецидива. Вскрытие фасциально-клетчаточных пространств при сложных свищах и их сообщение между собой на фоне плохо дренируемых до операции полостей создает условиях для вторичного их инфицирования. Это подтверждается тем фактом, что среди 18,75% рецидивов в I клинической группе, две трети относятся к свищам 3-4 степени сложности при тяжелой степени патологического процесса, удельный вес рецидивов среди этих больных составил 30,1%. И в третьих, что представляется наиболее значимым, наличие свободных негерметизируемых остаточных полостей после иссечения свищей и гнойных «затеков» существенно повышает вероятность рецидива при длительном заживлении таких ран, невозможности адекватной реваскуляризации прилежащей стенки кишки и порций наружного сфинктера, формировании грубой рубцовой ткани по мере замещения полости. Вышеизложенное требует мер по усовершенствованию методов операции при свищах 3-4 степени сложности, направленных на ликвидацию остаточных полостей, восстановление типовой анатомии и реваскуляризацию зоны пластики.

Во II клинической группе, при применении у пациентов с высокими экстра- и транссфинктерными ректальными свищами разработанного лечебно-диагностического алгоритма были изучены клиническая картина, результаты инструментального обследования, особенности хирургической техники, течение пред- и послеоперационного периода, непосредственные и отдаленные результаты после применения разработанного способа операции. Использованы те же методы инструментального исследования и функциональной диагностики, что и в I клинической группе.

Операций по иссечению свищей с пластикой остаточной полости и замещением зоны внутреннего отверстия слизисто-подслизистым лоскутом, оригинальным способом были выполнены 26 больным, из них при свищах I степени сложности - 3 наблюдения, при II степени сложности - 6, при III степени - 10 и при IV степени сложности - 7 пациентам. Транссфинктерных свищей в описываемой группе было 14, экстрасфинкгерных - 12.

Отметим, что выполнение предложенного способа предусматривает существенные различия в технике выполнения пластического этапа в зависимости от типа тазовой топографии. Мы считаем соблюдение индивидуального подхода необходимым компонентом, позволяющим

предотвратить ишемические изменения фасциально-мышечного лоскута, перегиб его и компрессию питающей ножки, что обоснованно данными анатомических исследований и находит подтверждение в полученных непосредственных и отдаленных результатах.

Оценка непосредственных и отдаленных результатов, осложнений и рецидивов ректальных свищей проведена у всех больных II группы клинических наблюдений. В таблице 5 приведены сведения об осложнениях раннего послеоперационного периода с учетом степени сложности прямокишечных свищей.

Таблица 5.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ВО II КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ (N=26)

Степень сложности свищей Всего

Вид осложнений I (п=3) II (п=6) III (п=10) IV (п=7) £ %

Тромбоз наружных геморроидальных узлов - 1 - - 1 3,8

Ретракция низведенного слизисто-подслизистого лоскута - - 1 - 1 3,8

Гематома промежности - - 1 - 1 3,8

Нагноение п/о раны промежности - 1 - 1 2 7,7

Итого: 0 2 2 1 5 19,1

Во второй клинической группе ранние послеоперационные осложнения отмечены у 19,1% больных, но как было показано выше, эти операции были сложнее и травматичнее, чем в I группе больных, поскольку их целью было не только иссечение свищей, но и профилактика рецидивов свищей и инконтиненции за счет восстановления типовой анатомии и пластической реконструкции запирательного аппарата. Степень тяжести патологического процесса во второй группе клинических наблюдений была ощутимо выше. Большинство из осложнений раннего послеоперационного периода не носили фатального значения для функционального результата операции и были купированы. Так, при тромбозе наружных геморроидальных узлов, гематоме

промежности, а в одном наблюдении - и после нагноения раны, нам удалось купировать описанные осложнения, добиться заживления операционных ран вторичным натяжением, избежав развития рецидива свища. Результаты лечения этих трех больных оценены как удовлетворительные.

Стационарное лечение во II клинической группе составило в среднем 12,1±1,4 дней.

Сроки наблюдения за больными варьировали от 1 года до 5 лет.

При послеоперационной аноректальной манометрии, у больных второй группы клинических наблюдений показатели среднего давления в анальном канале в покое были снижены, в среднем, на 10-12,5% по сравнению с дооперационными данными, давления на уровне наружного сфинктера - на 17,5-25% и давления на уровне внутреннего сфинктера при волевом сокращении - на 20-25%. Максимальные значения указанных величин отличались от дооперационных в тех же пределах. Отметим, что среди 10 пациентов с установленной тяжелой степенью патологического процесса по индивидуальной шкале индексной оценки, показатели среднего давления в анальном канале в покое были снижены на 16-20%, давления на уровне наружного сфинктера - на 22-25% и давления на уровне внутреннего сфинктера при волевом сокращении - на 24-28%, по сравнению с дооперационными данными. Все 10 указанных пациентов имели свищи Ш-1У степени сложности. Эти данные подтверждают правильность и практическое значение разработанной нами шкалы, так как при тяжелой степени прогнозируется менее благоприятное течение, при манифестации клинических проявлений и более высоком риске рецидивов и послеоперационных осложнений (включая инконтиненцию).

Важно, что послеоперационное снижение параметров манометрии в динамике было относительным, то есть большинство значений не уменьшались ниже границ возрастной физиологической нормы. При этом, лишь у 5 пациентов при выписке из стационара имело место снижение показателей давления в анальном канале в покое и среднего давления на уровне наружного сфинктера не более, чем на 15-20% при отсутствии характерных для недержания субъективных жалоб. Послеоперационной инконтиненции в наблюдаемой группе не отмечалось. Об этом свидетельствуют данные манометрии через 6 месяцев, где основные параметры приближались к дооперационным значениям.

Результаты хирургического лечения хронического парапроктита, ректальных свищей во II клинической группе нами оценивались с учетом

данных функциональных исследований, ранних послеоперационных осложнений, а также отдаленных результатов лечения (таблица 6).

Таблица 6.

РЕЗУЛЬТА ТЫ ОПЕРА ТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕКТАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ВО II КЛИНИЧЕСКОЙ ГРУППЕ

Отдаленный результат Степень сложности свищей Всего

I II III IV £ %

Хороший 2 3 7 4 16 61,5

Удовлетворительный 1 2 2 3 8 30,7

Неудовлетворительный (рецидив свища) - 1 1 - 2 7,8

Итого: 3 6 10 7 26 100

Как и в первой клинической группе, к удовлетворительным результатам относили клинические наблюдения, в которых при отсутствии данных за рецидив свища сохранялись отдельные некупируемые медикаментозно жалобы при наличии воспалительных изменений, либо при контрольном функциональном исследовании была выявлена дисфункция сфинктеров или компенсированное снижение их жомной функции. Клинически выраженной инконтиненции в данной группе не отмечалось даже в ранние сроки послеоперационного наблюдения. Поэтому, к удовлетворительным результатам (8 пациентов) мы отнесли 3 наблюдения с купированными осложнениями, не повлиявшими на исход лечения и 5 пациентов с пониженными при выписке показателями аноректальной манометрии. Отметим, что при функциональном исследовании в отдаленные сроки (6-12 месяцев) описанные показатели имели тенденцию к нормализации, значимого их снижения не отмечалось, при этом пациенты не предъявляли каких-либо жалоб. При контрольном обследовании остальных больных данных о негативных результатах не выявлено. Субъективно они отмечали улучшение самочувствия, удерживали газы и кал.

При отборе больных во II клиническую группу нами установлено, что противопоказаниями к пластике остаточной полости фасциально-мышечным

трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы и мобильной сосудисто-нервной ножке являются деформирующие рубцовые изменения мягких тканей в зоне проекции медиальной порции большой ягодичной мышцы, возникшие вследствие предшествующих операций, травм, ожогов и т.д., а также наличие мышечной дистрофии при системных заболеваниях соединительной ткани и патологии центральной нервной системы (спинного мозга).

При проведении контрольных функциональных тестов через 1-3-6-1218 месяцев после операции (сфинктерометрия, электромиография, УЗИ, полярография) - установлено, что трансплантат жизнеспособен, структурно полноценен, наружный сфинктер функционально активен, признаков мышечной атрофии при миографии не выявлено. Остаточных полостей, грубых обширных массивов рубцовой ткани не отмечается, насыщение тканей кислородом при полярографии адекватно задачам по реваскуляризации зоны пластики. Исходя из того, что наша операция является реконструктивно-восстановительной, особое внимание в контрольные сроки уделено функциональным результатам. Отмечено, что в контрольные сроки более полугода регистрации значимых сдвигов, как и отрицательной динамики и появления новых жалоб, в исследуемой группе не встречалось. Следовательно, ремоделирование зоны пластики завершается в течение 6 месяцев послеоперационного периода, что соответствует результатам эксперимента.

Таким образом, эффективность предложенного фасциомиопластичес-кого способа лечения во II клинической группе такова: хороший функциональный результат достигнут у 16 пациентов (61,5%), удовлетворительный - у 8 (30,7%), неудовлетворительных результатов (рецидив в отдаленные сроки без нарушения функции континенции) - 2 (7,7%).

Полученные стабильные результаты в исходно более тяжелой категории пациентов подтверждают правильность выбранной нами тактики. Возможность ликвидации остаточной полости при укреплении стенки кишки и восстановлении ее запирательного аппарата, с последующей реваскуляризацией зоны пластики дает возможность корректировать результаты лечения у пациентов с высокими сложными свищами прямой кишки. При этом, предложенный метод имеет четкие показания к применению, а его использование целесообразно при неукоснительном соблюдении основных принципов хирургии ректальных свищей:

радикальном иссечении свищевых ходов, максимально возможном сохранении заиирательного аппарата, ликвидации и пластическом закрытии внутреннего отверстия свища со стороны просвета кишки.

Выводы.

1. При операциях по поводу хронического парапроктита, ректальных свищей, включащих пластику параректальных остаточных полостей несвободными фасциально-мышечными трансплантатами следует учитывать конституциональные особенности пациента и тип тазовой топографии.

2. Разработан, морфологически и анатомически обоснован новый способ хирургического лечения ректальных свищей, предусматривающий иссечение свища с ликвидацией внутреннего его отверстия, включающий пластику и замещение остаточной полости несвободным фасциально-мышечным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы с учетом конституции пациента.

3. Фистул ография в сочетании с эндоректальным ультразвуковым исследованием являются высокоэффективными методами (99,5%), позволяющими с большой достоверностью изучить топографию, характер ветвления свищей прямой кишки и наличие параректальных гнойных полостей, а также планировать методы лечения хронического парапроктита и анализировать его результаты.

4. Аноректальная манометрия является необходимым компонентом как дооперационного обследования пациентов с ректальными свищами, позволяющим прогнозировать вероятность развития инконтиненции. При послеоперационном мониторинге данный метод дает возможность оценить функциональные результаты лечения и степень дисфункции запирательного аппарата прямой кишки.

5. Разработанная шкала индексной оценки тяжести состояния больных с ректальными свищами позволяет охарактеризовать степень развития патологического процесса, что определяет выбор лечебной тактики для каждого больного.

6. Пациентам со средней и тяжелой (по индексной шкале от 11 до 20 баллов и более) стадией тяжести патологического процесса при свищевых формах хронического парапроктита, целесообразно выполнение иссечения свища с пластикой остаточных полостей с использованием несвободного фасциально-мышечного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы с целью уменьшения риска развития послеоперационных осложнений и

рецидива заболевания.

7. Положительные результаты лечения у больных второй клинической группы позволяют расширить показания к выполнению операций по разработанной нами методике и рекомендовать этот метод для широкого применения в клинической практике.

Практические рекомендации.

1. Алгоритм инструментальной диагностики у больных с хроническим парапроктитом, включающий эндоскопические исследования, эндоректаль-ное узи, фистулографию, аноректальную манометрию дает основания для выбора способа операции и формирования отдаленного прогноза.

2. При выполнении фасциомиопластических операций по поводу сложных форм высоких ректальных свищей для заполнения остаточной полости следует выкраивать сложный П-образный фасциально-мышечный трансплантат на основе освобожденной от клетчатки внутренней порции большой ягодичной мышцы на основе ветвей 1-го порядка нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка. При симфизопетальном типе тазовой топографии трансплантат следует фиксировать к стенке прямой кишки под углом 90° к ее продольной оси, а при сакропетальном типе тазовой топографии - под углом 120°.

3. Использование фасциомиопластического способа лечения ректальных свищей целесообразно при неукоснительном соблюдении основных принципов хирургии ректальных свищей: радикальном иссечении свищевых ходов, максимально возможном сохранении запирательного аппарата, ликвидации и пластическом закрытии внутреннего отверстия свища со стороны просвета кишки.

4. В послеоперационном периоде необходимо проводить восстановительные мероприятия направленные на нормализацию улучшение регенерации, стимуляцию функции запирательного аппарата прямой кишки путем комбинированного использования фармакотерпиии, лфк и физиотерапевтических методов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации :

1. Татьянченко В.К., Черкасов Д.М., Грошилин B.C., Андреев Е.В. Способ лечения свищей прямой кишки. // Изобретения. - 2006. Федеральный патент России № 2326604.

2. Татьянченко В.К., Черкасов Д.М., Лазарев И.А., Грошилин B.C. Обоснование метода хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. // Актуальные вопросы колопроктологии. - Уфа, 2007, - С. 107-109.

3. Татьянченко В.К., Грошилин B.C., Черкасов Д.М. Современные подходы к хирургическому лечению экстрасфинктерных свищей прямой кишки. // Материалы первого съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону, 2007,-С. 162-163.

4. Черкасов Д.М., Иванова A.A. Возможности улучшения результатов лечения полных экстрасфинктерных ректальных свищей. // Актуальные проблемы хирургии,- Ростов-на-Дону, 2007, - С. 93-95.

5. Попов И.А., Черкасов Д.М., Грошилин B.C., Газимагомедов Р.Ю. Преимущества нового метода лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки. // Тезисы II международного молодежного медицинского конгресса. - СПб., 2007, - С. 89.

6. Черкасов Д.М., Татьянченко В.К. Применение фасциомиопластического способа лечения сложных экстрасфинктерных ректальных свищей. // Всеармейская научно-практическая конференция хирургов «Новое в колопроктологии». - Красногорск, 2007, - С. 92-94.

7. Черкасов Д.М., Грошилин B.C., Иванова A.A., Колачев A.A. Пути улучшения результатов лечения больных со сложными ректальными свищами. // Актуальные проблемы хирургии.- Ростов-на-Дону, 2008, - С. 81-82.

8. Черкасов Д.М. Оригинальный способ оперативного лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - Оренбург, 2008. - № 8. - С. 304-305.

9. Татьянченко В.К., Черкасов М.Ф., Черкасов Д.М., Грошилин B.C., Старцев Ю.М. Новый способ оперативного лечения экстра- и транссфинктерных ректальных свищей. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - М., 2008. - № 4. - С. 124.

10. Татьянченко В.К., Черкасов М.Ф., Сикилинда В.Д., Новгородский C.B., Загреба И.В., Овсянников A.B., Шурыгин К.В., Грошилин B.C., Черкасов Д.М. Новые технологии в реконструктивно-восстановительной хирургии: пластика сложными трансплантатами на коммуникационной основе. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -Ростов-на-Дону, 2008, - С. 213.

11. Черкасов Д.M. Преимущества оригинального метода хирургического лечения транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей. // Гастроэнтерология юга России. - Ростов-на-Дону, 2008, - С. 209-212.

12. Черкасов Д.М. Анатомические предпосылки к использованию большой ягодичной мышцы в хирургии хронического парапроктита. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 2008, Т. 18,№5,-С. 64.

13. Черкасов Д.М. Клинико-анатомическое обоснование способа лечения сложных ректальных свищей. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 2008, Т. 18, № 5, - С. 186.

14. Cherkasov D., Cherkasov M., Lazare I., Tatyanchenko V., Groshilin V. New method of surgical treatment complicated forms of rectal fistulas. // XII Central European Congress of Coloproctology. - M., 2008, - p.44.

15. Черкасов Д.М., Черкасов М.Ф., Татьянченко B.K., Грошилин B.C. Эффективность использования нового метода хирургического лечения хронического парапроктита. // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. - СПб., 2009 - № 1. - С. 899-900.

16. Черкасов Д.М., Татьянченко В.К., Грошилин B.C. Первый опыт внедрения фасциомиопластического способа лечения сложных прямокишечных свищей. // Гастроэнтерология юга России. - Ростов-на-Дону, 2009,-С. 221-222.

17. Черкасов Д.М., Колачев A.A., Попов И. А. Опыт внедрения фасциомиопластического способа лечения сложных ректальных свищей. // 63-я итоговая научная конференция молодых ученых с международным участием. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 125.

18. Черкасов Д.М., Черкасов М.Ф., Грошилин B.C., Иванов A.B. Обоснование метода лечения полных экстрасфинктерных ректальных свищей 3-4 степени сложности. // Материалы второго съезда хирургов ЮФО. - Ростов-на-Дону. 2009. - С. 116-117.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме», мат 60x84/16. Объем 1,2 уч.-изд.-л. Заказ № 1478. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность проблемы

Свищевая форма хронического парапроктита одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в практике колопроктолога. По данным литературы, в структуре колопроктологических заболеваний ректальные свищи, составляют от 15% до 30% (Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Турутин А.Д. 2007; Bacon Н.Е.А. 1949; Corman M.L. 1984; Vasilevsky С.A. et al., 1984). Более чем у 30% больных с данной патологией выявляются сложные формы хронического парапроктита. Они характеризуются экстрасфинктерным и высоким транссфинктерным расположением свищевого хода, его ветвлением, наличием дополнительных свищевых ходов и гнойных полостей в параректальной клетчатке, а так же упорным рецидивирующим течением. При профилактических осмотрах и обращаемости больных с прямокишечными свищами, указывают, что до 0,5% лиц трудоспособного возраста страдают данным заболеванием (Мансуров Ю.В. и соавт., 2007). Высокие показатели заболеваемости свищами прямой кишки можно объяснить не только поздним обращением больных с острыми формами парапроктита за специализированной помощью, но и нерадикальным лечением больных (Слесарешсо С.С. и соавт., 2005). Наличие высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, осложненных формированием инфильтративных изменений и гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, сопровождается непрерывным течением и частыми обострениями воспалительного процесса. Зачастую это вызывает возникновение и развитие тяжелых местных изменений, обусловливающих значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего возникает недостаточность запирательного аппарата прямой кишки, в первую очередь, наружного сфинктера. По данным некоторых авторов (Кузьминов A.M. и соавт., 2007) у больных с высокими рецидивными транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, риск развития анальной инконтиненции достигает 83%. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз, данные рубцовые изменения в стенке анального канала, приводят к снижению эластичности и рубцовому сужению, вплоть до формирования стриктуры анального канала. Кроме того, длительное течение заболевания может привести к значительному ухудшению общего состояния больного и снижению качества жизни на фоне вялотекущего хронического гнойного воспаления. При длительности заболевания более 5 лет, отмечаются случаи озлокачествления свища прямой кишки (Воробьев Г.И. 2006).

Радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является только хирургическое вмешательство. К настоящему времени опубликовано более 100 методов оперативного лечения больных с хроническим парапроктитом, свищами прямой кишки (Голькин М.Б. 1924; Бонч-Осмоловская Н.А. 1930; Ерышев В.В. 1970; Мандзюк В.Д. 1972; Селиванов В.И. 1974; Саламов К.Н. 1977; Дульцев Ю.В. и соавт., 1978; Гульмамедов Ф.И. и соавт., 2001; Чубаров Е.Е. 2003; Жуков Б.Н. и соавт., 2007; Chabanon R. 1961; Culp С.Е. 1984; de Parades V. et al., 2008; Wang J.Y. et al., 2009). Наличие большого числа известных и вновь предлагаемых способов свидетельствует об неудовлетворенности хирургов результатами лечения сложных транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей, а также об отсутствии унифицированных комплексных подходов к выбору метода операции. Большинство авторов констатируют необходимость улучшения результатов лечения осложненных форм парапроктита. Разработка дифференцированного алгоритма выбора метода лечения хронического парапроктита и обоснование способов лечения высоких сложных полных экстра- и транссфинктерных свищей позволит значительно улучшить отдаленные результаты.

При высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки в хирурги чаще всего используют четыре основных вида оперативного вмешательства: иссечение свища, с ушиванием его культи в промежностной ране с задней дозированной сфинктеротомией - метод А.Н. Рыжиха (в двух вариантах); иссечение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала; иссечение свища с ушиванием сфинктера; иссечение свища с проведением лигатуры. Лигатурный способ, иссечение свища с ушиванием сфинктера, а также операции по методу А.Н. Рыжиха имеют высокий риск развития послеопреационной недостаточность анального сфинктера и недостаточной радикальности (Федоров В.Д. и соавт., 1984; 1976; Кузьминов A.M., 2003; Алиев Э.А., 2007; Athanasiadis S. et al., 1994). После иссечения свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала сохраняется высокая вероятность ретракции, либо некроза низведенного участка, вследствие нарушения микроциркуляции в лоскуте при рубцовом процессе в анальном канале. Кроме того, при неадекватном сращении перемещенного лоскута слизистой с подлежащими рубцово-изменеными тканями стенки анального канала повышается риск несостоятельности пластики внутреннего отверстия и,' следовательно, рецидива свища. Выраженный рубцовый процесс в перианальной области, множественные свищи и гнойные полости, не позволяют радикально удалить патологически измененные ткани из-за трудностей при закрытии раневого дефекта (Мансуров Ю.В и соавт., 2007). Как видно описанные выше способы оперативного вмешательства не предусматривают адекватного закрытия и реваскуляризации остаточной полости, стенки прямой кишки и раневого дефекта.

Таким образом, дальнейшая разработка эффективных оперативных вмешательств у больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, представляется в настоящее время весьма актуальной проблемой хирургии.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета.

Цель работы

Цель работы — улучшить результаты лечения больных со сложными формами хронического парапроктита, высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными ректальными свищами прямой кишки с использованием разработанного способа операции.

Для достижения цели при выполнении настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить хирургическую анатомию, топографию и послойное строение прямой кишки, а также фасциально-мышечных структур тазового дна (в том числе, наружного сфинктера, мышц, поднимающих задний проход) и ягодичной области в возрастном и конституциональном аспектах в норме и применительно к возможности выполнения фасциомиопластических операций.

2. Разработать технику операции по иссечению сложных ректальных свищей с пластикой остаточной полости путем формирования фасциально-мышечных лоскутов на питающей ножке.

3. В эксперименте на животных обосновать преимущества фасциомиопластических операций применительно к замещению остаточной полости при осложненных формах парапроктита, оценить морфологические изменения и состояние регенерации зоны пластики в динамике.

4. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести патологического процесса у больных с хроническим парапроктитом полными сложными ректальными свищами.

5. Внедрить в клинику разработанный способ операции и провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с парапроктитом, сложными высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными ректальными свищами известным и оригинальным способами.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет клиническое, анатомическое и экспериментальное исследования на основе патентоспособных научных разработок.

Впервые определены особенности хирургической анатомии мышечных и фасциальных структур тазового дна, наружного и внутреннего сфинктера в конституциональном и в возрастном аспектах применительно к фациомиопластическим операциям. Полученные данные позволяют обосновать сроки и выбор метода оперативного лечения высоких транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей.

Впервые на основе полученных топографоанатомических и экспериментальных данных разработан способ хирургического лечения, предусматривающий ликвидацию остаточной полости и реваскуляризацию зоны пластики(Федеральный патент РФ № 2326604 от 20.06.08г.).

Новым является обоснование дифференцированного подхода к выбору метода операции при экстрасфинктерных свищах в зависимости от индивидуальных конституциональных параметров и типа тазовой топографии.

Впервые в эксперименте на животных изучена возможность реваскуляризации стенки прямой кишки и зоны пластики за счет фасциально-мышечного лоскута на питающей ножке.

Принципиально новой является разработанная балльная шкала оценки тяжести патологического процесса, которая позволяет определить показания к выбору определенного способа операции.

Впервые проведена клиническая апробация предложенного способа операции и проведен сравнительный анализ его эффективности с общеизвестными способами.

Практическая значимость работы

1. Разработана комплексная шкала оценки тяжести патологического процесса у больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, направленная на определение послеоперационного прогноза, вероятности развития осложнений и рецидива заболевания;

2. Анатомически обоснован, разработан и внедрен новый метод оперативного лечения хронического парапроктита, высоких траннссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, путем пластики остаточной полости несвободным фасциально-мышечным трансплантатом (Федеральный патент РФ № 2326604 от 20.06.08).

3. Внедрение нового алгоритма диагностики и лечения больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, позволит индивидуально дифференцировать подход к выбору способа операции, сократить сроки пребывания в стационаре и ускорить сроки заживления за счет ликвидации остаточной полости и реваскуляризации зоны пластики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Топографическая анатомия прямой кишки зависит от конституциональных типов телосложения человека, что необходимо учитывать при пластике параректальных остаточных полостей несвободными фасциально-мышечными трансплантатами.

2. На основании проведенных экспериментальных исследований нами изучены возможности использования несвободного фасциально-мышечного лоскута, применительно к пластике остаточной полости при иссечении ректальных свищей. Изучены в динамике механизмы регенерации и возможности реваскуляризации зоны пластики.

3. Необходимым компонентом обследования больных с ректальными свищами является выполнение фистулографии, позволяющей изучить характер свищевого хода, наличие ответвлений и гнойных полостей, что позволит судить о сложности свищей и формировать хирургическую тактику.

4. В диагностике и выборе тактики лечения ректальных свищей необходимо особое обращать внимание на данные анальной манометрии и трансанального ультразвукового исследования, позволяющих изучить, структурные изменения и функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и тазового дна.

5. Разработана индексная шкала оценки тяжести патологического процесса, в зависимости от суммы баллов позволяющая определить послеоперационный прогноз и вероятность возникновения осложнений.

6. Пациентам со средней и тяжелой (по индексной шкале от 11 до 20 баллов и более) степенью патологического процесса при свищевых формах хронического парапроктита, целесообразно выполнение оперативного вмешательства с использованием несвободного фасциально-мышечного трансплантата во избежание развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

7. Клиническая эффективность хирургического лечения больных с транс- и экстрасфинктерными ректальными свищами известными способами составляет 81,25% (хороший функциональный результат — 46,8%, удовлетворительный - 34,45%), а по оригинальной методике - 92,3% (хороший функциональный результат — 61,5%, удовлетворительный 30,7%).

8. На основании сравнительного анализа клинического применения известных способов оперативного лечения и предложенного фасциомиопластического способа у больных с высокими транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки установлено, что применение предложенного способа позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения за счет дополнительной реваскуляризации зоны пластики, снижает риск нагноительных послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на следующих съездах и конференциях: Первом съезде хирургов Южного федерального округа» (Ростов-на-Дону, 2007г.), объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2007г.), юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения члена-корреспондента РАМН П.П. Коваленко (Ростов-на-Дону,

2009г.), втором съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007г.), II международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2007г.), объединенной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008г.), 12-м Центральноевропейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008г.), Ежегодной конференции гастроэнтерологов ЮФО (Железноводск, 2008г.), 63-ей итоговой научной конференции молодых ученых и специалистов с международным участием (Ростов-на-Дону, 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику колопроктологического отделения ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет». Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и студентами ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами и 36 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), четырех глав собственных исследований (глава II — глава V), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 201 источник, в том числе 83 отечественных и 118 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При операциях по поводу хронического парапроктита, ректальных свищей, включающих пластику параректальных остаточных полостей несвободными фасциально-мышечными трансплантатами следует учитывать конституциональные особенности пациента и тип тазовой топографии.

2. Разработан, морфологически и анатомически обоснован новый способ хирургического лечения ректальных свищей, предусматривающий иссечение свища с ликвидацией внутреннего его отверстия, включающий пластику и замещение остаточной полости несвободным фасциально-мышечным трансплантатом на основе большой ягодичной мышцы с учетом конституции пациента.

3. Фистул ография в сочетании с эндоректальным ультразвуковым исследованием являются высокоэффективными методами (99,5%), позволяющими с большой достоверностью изучить топографию, характер ветвления свищей прямой кишки и наличие параректальных гнойных полостей, а также планировать методы лечения хронического парапроктита и анализировать его результаты.

4. Аноректальная манометрия является необходимым компонентом как дооперационного обследования пациентов с ректальными свищами, позволяющим прогнозировать вероятность развития инконтиненции. При послеоперационном мониторинге данный метод дает возможность оценить функциональные результаты лечения и степень дисфункции запирательного аппарата прямой кишки.

5. Разработанная шкала индексной оценки тяжести состояния больных с ректальными свищами позволяет охарактеризовать степень развития патологического процесса, что определяет выбор лечебной тактики для каждого больного.

6. Пациентам со средней и тяжелой (по индексной шкале от 11 до 20 баллов и более) стадией тяжести патологического процесса при свищевых формах хронического парапроктита, целесообразно выполнение иссечения свища с пластикой остаточных полостей с использованием несвободного фасциально-мышечного трансплантата на основе большой ягодичной мышцы с целью уменьшения риска развития послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.

7. Положительные результаты лечения у больных второй клинической группы позволяют расширить показания к выполнению операций по разработанной нами методике и рекомендовать этот метод для широкого применения в клинической практике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм инструментальной диагностики у больных с хроническим парапроктитом, включающий эндоскопические исследования, эндоректальное УЗИ, фистулографию, аноректальную манометрию дает основания для выбора способа операции и формирования отдаленного прогноза.

2. При выполнении фасциомиопластических операций по поводу сложных форм высоких ректальных свищей для заполнения остаточной полости следует выкраивать сложный П-образный фасциально-мышечный трансплантат на основе освобожденной от клетчатки внутренней порции большой ягодичной мышцы на основе ветвей 1-го порядка нижнего ягодичного сосудисто-нервного пучка. При симфизопетальном типе тазовой топографии трансплантат следует фиксировать к стенке прямой кишки под углом 90° к ее продольной оси, а при сакропетальном типе тазовой топографии - под углом 120°.

3. Использование фасциомиопластического способа лечения ректальных свищей целесообразно при неукоснительном соблюдении основных принципов хирургии ректальных свищей: радикальном иссечении свищевых ходов, максимально возможном сохранении запирательного аппарата, ликвидации и пластическом закрытии внутреннего отверстия свища со стороны просвета кишки.

4. В послеоперационном периоде необходимо проводить восстановительные мероприятия, направленные на улучшение регенерации, стимуляцию функции запирательного аппарата прямой кишки путем комбинированного использования фармакотерпиии, ЛФК и физиотерапевтических методов.

176