Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки

На правах рукописи

МАЛЮГИН ВЯЧЕСЛАВ СЕРГЕЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ЭКСТРАСФИНКТЕРНЫХ СВИЩЕЙ ПРЯМОЙ

КИШКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ФЕВ 7015

Ставрополь - 2014

005558516

005558516

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Муравьев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Тотиков Валерий Зелимханович доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №2.

Грошилин Виталий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №2.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «24» февраля 2015 г. в 11:30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017,

г.Ставрополь, ул.Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru

Автореферат разослан «¿4Г» 201 ^ г-

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На долю свищей прямой кишки приходится 15-45% пациентов в структуре колоректальной патологии (Аминев A.M., 1973; Cirocco W.C., 1991).

Существует множество классификаций свищей прямой кишки. На сегодняшний день зарубежными специалистами наиболее часто используется классификация предложенная А. Парксом, Ж. Хардкастлом и П. Гордоном (1976).

В России придерживаются простой классификации, отражающей расположение свищевого хода по отношению к волокнам сфинктера, это интрасфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные свищи (Аминев A.M., 1973; Воробьев Г.И., 2006). Экстрасфинктерные, в свою очередь, разделяют по степени сложности (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981). На сегодняшний день, очевидно, что единственным радикальным способом лечения свищей прямой кишки является хирургический. Наиболее спорным остается вопрос о выборе метода лечения экстрасфинктерных свищей. Это обусловлено стабильно высоким процентом рецидивов заболевания (8-22%), а также нередко развивающейся послеоперационной недостаточностью сфинктерального аппарата примой кишки, частота которой достигает 30-78% от общего числа оперированных по поводу данной патологии больных (Воробьев Г.И., 2006).

Наиболее часто используемые способы хирургического лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки можно разделить на 5 групп: лигатурный, рассечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием волокон сфинктера, эндоскопический способ, LIFT методика и пластический. Самой распространенной методикой хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки, сопровождающихся наличием обширных рубцовых изменений анального канала и гнойных затеков в околопрямокишечной клетчатке, остается лигатурный метод. Метод, безусловно, надежен, но сопряжен с высоким риском развития анальной недостаточности (до 60%) (Balogh G., 1994; Lunniss P.J. 2001)

Эндоскопический метод - новое направление в лечении сложных анальных фистул. (Meinero Р., 2011).

Лигирование свищевого хода в межефинктерном слое (LIFT) - еще один новый и чрезвычайно популярный способ операции. Главным преимуществом обеих новых методик является их малая травматич-ность, однако эти операции технически сложны, а главным недостат-

ком LIFT методики является оставление внутреннего отверстия, приводящее к довольно высокому количеству рецидивов (Tan К.К., 2012).

Наиболее предпочтительными методами лечения экстрасфинктер-ных свищей на сегодняшний день являются пластические операции. К их преимуществам можно отнести: минимальную травматизацию сфинктера прямой кишки, снижение риска анальной инконтиненции, меньшие сроки заживления по сравнению с лигатурным и универсальность применения. Существует более 100 модификаций этого способа, и, следовательно, взгляды колопроктологов на выбор техники выполнения операции весьма противоречивы (Кузьминов A.M., 2003; Воробьев Г.И., 2006; Черкасов М.Ф., 2008).

Поэтому вопросы хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки в настоящее время являются актуальными и определяют необходимость поиска новых способов оперативного лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки путем внедрения нового метода операции с использованием препарата тахокомб.

Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения традиционных методов лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

2. Разработать новый способ лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки.

3. Усовершенствовать способ хирургического лечения сложных экстрасфинктерных свищей прямой кишки с диаметром внутреннего отверстия 0,5 см и более.

4. Внедрить в клиническую практику новый метод и провести сравнительный анализ результатов лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки по предложенной методике с традиционными способами операций.

Научная новизна работы

Впервые разработан и внедрен новый метод оперативного лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки, основанный на иссечении свища и ликвидации внутреннего отверстия с использованием свойств препарата «тахокомб» (рационализаторские предложения № 1247 и № 1248 от 17.05.2010).

Впервые усовершенствован способ хирургического лечения сложных свищей прямой кишки с диаметром внутреннего отверстия более 0,5 см, а также доказана зависимость частоты неудовлетворительных результатов хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки от варианта выбранного метода операции.

Впервые доказано снижение качества жизни пациентов, оперированных традиционными методами хирургического лечения, несмотря на удовлетворительные и хорошие отдаленные результаты.

Впервые изложены положения доказывающие преимущества методов пластического закрытия внутреннего отверстия перед другими, более травматичными методиками и раскрыто влияние способа оперативного вмешательства на ближайшие и отдаленные результаты лечения. пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки.

Проведена модернизация существовавших представлений о выборе метода операции у больных экстрасфинктерными свищами прямой кишки, что в перспективе позволит улучшить результаты лечения и качество жизни этих пациентов.

Практическая значимость

Новый метод операции эффективен для хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки 1-1У степеней сложности. Его использование в сравнении с традиционно применяемыми методиками позволяет снизить количество рецидивов заболевания до 2,8%, а также добиться отсутствия случаев недостаточности анального сфинктера.

Новый хирургический метод лечения больных экстрасфинктерными свищами прямой кишки позволяет повысить качество оказываемой медицинской помощи этим больным, экономически более выгоден, сокращает сроки пребывания больных в стационаре, позволяет добиться хороших результатов лечения и, следовательно, может быть рекомендован колопроктологам для практического применения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предложенный способ хирургического лечения пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки является операцией выбора;

2. Разработанный способ позволяет добиться отсутствия развития недостаточности запирательного аппарата прямой кишки, как в ранние, так и в отдаленные сроки лечения;

3. Применение нового метода дает возможность сократить количество рецидивов заболевания до 2,8%.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи исследования. Автором самостоятельно проведен анализ современной медицинской литературы по изучаемой проблеме, архивный материал клиники за 2002 - 2012 гг., документации, весь объем клинических, специальных манипуляций и динамического наблюдения в течение исследования. Автором работы лично пролечено и прооперировано более 50% больных с данной патологией. Отслежены и изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения. Автор освоил методы статистической обработки, провел анализ литературы по теме исследования, оценил качество жизни больных в отдаленные сроки наблюдения и огразил результаты исследования в публикациях.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты лечения эксграсфинктерных свищей прямой кишки внедрены в практику работы краевого колопроктологиче-ского отделения МБУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Ставрополя.

Материалы исследования используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии Ставропольского государственного медицинского университета.

Публикация и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК Мино-брнауки России для публикации результатов кандидатских диссертаций, которые достаточно полно отражают содержание работы, зарегистрированы рационализаторские предложения № 1247 17.05.2010 г., № 1248 от 17.05.2010 г., № 1251 от 03.12.2010 г.

Основные положения диссертационной работы доложены на пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Волгоград, 2009), межрегиональной научно-практической колопроктологической конференции, расширенном пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Астрахань, 2010), на 3 Всероссийском съезде колопроктологов (Белгород, 2011), на 2-м съезде колопроктологов стран СНГ, 3 съезде колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011), на научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СевероКавказского Федерального Округа (Беслан-Владикавказ, 2011), на научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в ко-лопроктологии» (Ставрополь, 2012), на межкафедральной конферен-

ции кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии СтГМУ (Ставрополь, 2014).

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного медицинского университета и сотрудников хирургического и колопроктологического отделений ГБУЗ CK «ГКБ №2 города Ставрополя»

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 128 страницах стандартного текста, она иллюстрирована 15 таблицами, 26 рисунками, схемами, диаграммами, фотографиями и клиническими примерами. Изложенный материал убедительно подтвержден выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 274 отечественных и зарубежных источников.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Ставропольского государственного медицинского университета. Номер государственной регистрации 01200702069.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе клинических наблюдений и лечения 128 пациентов, находившихся на стационарном лечении в краевом колопроктологическом отделении г. Ставрополя с 2003 по 2012 годы.

Исследуемую группу составили больные, страдающие хроническим парапроктитом или свищами прямой кишки криптогландулярного происхождения. Пациенты со свищами, возникшими в результате травм, врожденного или иного генеза в исследовании не рассматривались, так как эти случаи ввиду иной этиологии подразумевают применение других методов лечения.

Для оценки клинических наблюдений больные разделены на три группы: I группа: 33 пациента с экстрасфинктерными свищами прямой кишки оперированые лигатурным методом, П группа: 59 больных, которым выполнены операции с перемещением слизисто-мышечного лоскута, III группа: 36 человек оперированные по предложенной нами методике. В зависимости от степени сложности свища и метода оперативного вмешательства все больные распределились следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по способу операции и сложности свища

Метод операции Степень сложности свища Всего

I II III IV

Лигатурный метод 1 2 14 16 33

Пластические операции по закрытию внутреннего отверстия 3 13 36 7 59

Новый метод 2 4 22 8 36

Итого 6 19 72 31 128

В первой группе мужчин было 30 (90,9%), женщин - 3 (9,1%), во второй - мужчин - 42 (71,18%), женщин 17 (28,82%), в третьей группе мужчин было 28 (77,77%) человек, женщин - 8 (22,22%). Возраст пациентов первой группы варьировался от 21 до 65 лет и в среднем составил 41,2±6 лет. Возраст больных второй группы колебался от 19 до 70, и в среднем составил 44,5±4 лет. В третьей группе возраст варьировал от 24 до 58 и в среднем составил 41,1 ±4,4 лет (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в трех исследуемых группах по возрасту и полу_

Возраст (лет) I группа(п=33) И группа(п=59) 1Н группа (п=36)

мужчин женщин мужчин женщин мужчин женщин

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

20-40 8 24,2 - - 12 20,3 4 6,7 10 28,0 1 2,8

41-60 17 51,5 3 9,1 24 40,7 12 20,3 15 41,7 6 16,7

60-80 5 15,1 - - 6 10,2 1 1,7 3 8,3 1 2,8

Итого 30 90,9 3 9,1 42 71,2 17 28,8 28 77,7 8 22,3

Длительность анамнеза заболевания у пациентов всех трех групп в подавляющем большинстве случаев варьировала от трех месяцев до пяти лет и была сопоставимой по этому показателю. В первой группе доля пациентов, чья длительность анамнеза находилась в этом диапазоне, составила 73,1%, во второй группе - 79,6%, а в третьей - 88,8%.

У 8 больных первой группы (24,2%) заболевание носило рецидивирующий характер. До поступления в стационар 28 (84,8%) пациентов первой группы перенесли от 1 до 6 операций по поду свищей прямой кишки и острого ишиоректалыюго и пельвиоректального парапрокти-та, этим больным было выполнено только вскрытие парапроктита, а 8-ми (24,2%) - были выполнены радикальные операции по поводу свищей прямой кишки.

Во второй группе от одной до шести операций перенесли 54 (91,5%) пациента, из которых 41-му больному (69,5%) выполнялось только вскрытие парапроктита, а остальным радикальные операции по иссечению свищей прямой кишки. Следовательно у 13 (22,4%) человек свищ имел рецидивный характер (табл.3).

Таблица 3

Оперативные вмешательства ранее перенесенные пациентами ис-

следуемых групп Характер вмешательства I группа II группа III группа всего

абс. % абс. % абс. % абс %

Вскрытие парапроктита 25 75,7 45 76,8 25 69,4 95 72,2

Иссечение свища в просвет кишки 7 21,2 И 18,6 11 30,5 29 30,5

Иссечение свища с проведением лигатуры 1 3 2 3,4 - - 3 -

В третьей группе у 11 больных (30,5%) заболевание носило рецидивирующий характер. До поступления в стационар 26 (72,2%) пациентов первой группы перенесли от 1 до 7 операций по поду свищей прямой кишки и острого ишиоректального и пельвиоректального парапроктита, а 11-ти (30,5%) - были выполнены радикальные операции по поводу свищей прямой кишки.

Обследование пациентов включало все традиционные общепринятые методы исследования: осмотр, пальпация, учет лабораторных показателей общего и биохимического анализов.

Также пальцевое исследование прямой кишки, прокрашивание и зондирование свищевого хода, аноскопия, ректороманоскопия, фисту-лография трансректальное ультразвуковое исследование, дилатометрия и сфинктерометрия. Характер симптомов заболевания у пациентов исследуемых групп приведен ниже (табл. 4).

В результате проведенного комплекса диагностических процедур направленных на выявление локализации внутреннего отверстия свища, наличие рубцовых изменений в анальном канале и околопрямокишечной клетчатке, а также расположения гнойных полостей и затеков диагноз: экстрасфинктерный свищ прямой кишки различной степени сложности был установлен у всех пациентов.

Таблица 4

Характер симптомов заболевания у пациентов исследуемых групп

Жалобы Число пациентов (п=128)

I группа II группа III группа %

Наружное свищевое отверстие 33 59 36 100

Боли 28 49 31 89

Гнойные выделения из наружного свищевого отверстия 31 52 34 91,4

Жжение, зуд перианальной области 14 31 18 49,2

Запоры 5 11 7 17,9

Тенезмы 6 10 4 15,6

Чувство неполного опорожнения 3 8 5 12,5

Гнойные выделения из ануса 7 10 6 17,9

Повышение температуры тела 9 12 5 20,3

Недержание газов 2 5 1 6,3

Недержание жидкого кала 2 0 - 1,6

Необходимость ношения прокладок 2 0 - 1,6

Нами предложен новый способ радикального хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки. В основу предлагаемого метода положены свойства препарата «Тахокомб», которые позволяют полностью герметизировать внутреннее свищевое отверстие, не допуская, таким образом, проникновение кишечной флоры в параректальную клетчатку (Рационализаторское предложение № 1247 от 17.05.2010г). Показаниями к разработанному методу являются экстрасфинктерные свищи 1 - IV степени сложности.

Техника операции Положение больного как для промежностного камнесечения. Свищевые ходы маркируются раствором бриллиантовой зелени с добавлением 3% перекиси водорода, после чего выполняется зондирование свищевых ходов пуговчатым зондом через наружное свищевое отверстие. Эти манипуляции производятся для окончательного установления локализации внутреннего свищевого отверстия, выяснения расположения свищевого хода относительно волокон сфинктера и выявления гнойных полостей и затеков для их адекватного санирования.

Далее окаймляющими разрезами вокруг наружных свищевых отверстий в перианалыюй области рассекается кожа и при необходимости старые послеоперационные рубцы.

Полости и затеки широко раскрываются, выскабливаются ложкой Фолькмана и дренируются, ткани окрашенные красителем максимально иссекаются. Свищевые ходы острым путем выделяются из прилежащих тканей в виде тяжей без повреждения сфинктеральных волокон до стенки кишки, прошиваются, перевязываются и отсекаются без повреждения последней в области внутреннего свищевого отверстия. Со стороны промежностной раны после отсечения свища область внутреннего отверстия ушивается г-образным кетгутовым швом. Со стороны просвета прямой кишки выполняется гидравлическая препаровка 0,25% раствором новокаина или физиологическим раствором.

После чего, на границе слизистой оболочки и кожи производится поперечный разрез длинной 2-3 см, от краев этого разреза делается два дополнительных, расходящихся в стороны продольных разреза, как при операции Джад-Робле. Получившийся трапециевидный лоскут отсепаровывается острым путем с помощью аппарата «Сургитрон» без повреждения волокон сфинктера.

Если же ввиду выраженных рубцовых изменений мобилизовать трапециевидный лоскут не представляется возможным, выполняется полуциркулярный разрез на границе слизистой с кожей, затем производится мобилизация большого лоскута на полуокружности соответственно расположению внутреннего отверстия свища, как при методике Блиничева. В обоих случаях мобилизация выполняется таким образом, чтобы сформированный лоскут можно было свободно переместить до уровня переходной складки кожи и анального канала, а внутреннее свищевое отверстие располагалось за пределами прямой кишки.

Далее под сформированный слизисто-мышечный лоскут на область внутреннего отверстия свища укладывается пластина препарата «та-хокомб», маркированной (клеящей) стороной к раневой поверхности. Размер пластины препарата должен соответствовать размеру подготовленной площадки.

Ушивания внутреннего отверстия со стороны просвета прямой кишки не выполняется. Пластина прижимается тупфером к подготовленной поверхности в течение 3-5 минут.

Препарат Тахокомб представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, клеящий слой которой состоит из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Последний маркирует желтым цветом клеящую поверхность. При контакте с кровоточащей поверхностью или жидкостями организма факторы свертывания, содержащиеся в покрывающем коллагеновом слое, освобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин,

апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином (рис.1).

Рис. 1.

Учитывая, что тромбин мгновенно реагирует с фибриногеном даже в присутствии стабилизатора апротинина, компоненты фибринового покрытия распыляются в органической среде, и данная суспензия накладывается на пластину коллагена. Органическая среда в дальнейшем испаряется, оставляя слой компонентов фибринового клея, абсорбированных на коллагеновой основе.

При контакте с тканевыми жидкостями происходит реакция полимеризации фибринового покрытия, а коллаген в течение 3-5 минут образует водо- и воздухонепроницаемый слой. Во время этого процесса пластина Тахокомба должна быть плотно прижата к раневой поверхности. Она хорошо адаптируется как к ровным, так и бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагеновой пластины обеспечивает дополнительную защиту раневой поверхности.

В дальнейшем рассасывания препарата не происходит, он постепенно замещается соединительной тканью.

Прилежащий к коллагену слой содержит элементы умеренного воспаления и активного ангиогенеза - происходит формирование большого количества сосудистых почек. В сроки от 30 до 60 дней препарат практически не идентифицируется макроскопически, а в микропрепаратах наблюдаются полная регенерация поврежденной ткани и отсутствие пластины препарата вследствие замещения ее соединительной тканью.

В подлежащей ткани определяется выраженный стихающий ангио-матоз. Макроскопически в эти сроки препарат выглядит в виде участка

Механизм действия препарата тахокомб

белесоватой, с нечеткими контурами соединительной ткани, не резко отличающегося от поверхности органа (рис. 2).

Фибриноген

Плозминогек

Тромбин; —*

Фибрин-мономер

Фибрин-полимер

т

Плазмик

Замещение соединительной тканью

Рис. 2. Формирование водо- и воздухонепроницаемого слоя

В завершении операции над уложенной пластиной «тахокомба» перемещаемый лоскут, захваченный двумя зажимами Алисса, подтягивается таким образом, чтобы внутреннее отверстие свища оказывалось за пределами анального канала. Затем смещенный лоскут фиксируется отдельными швами к перианальной коже на границе со слизистой оболочкой. Далее избыток слизисто-мышечного трансплантата, содержащего свищевое отверстие отсекается, поле чего весь сегмент фиксируется двумя рядами отдельных узловых швов.

Для этого применяется длительно рассасывающийся шовный материал на атравматичной игле (капроаг, полисорб). Выбор швов обусловлен стремлением минимально травмировать перемещенный лоскут, во избежание нарушения трофики, прорезывания наложенных швов приводящих к ретракции низведенного сегмента.

В итоге промежностная рана и просвет кишки изолированы друг от друга перемещенным слизисто-мышечным лоскутом и дополнительным слоем, сформированным препаратом «тахокомб»

Промежностная рана обрабатывается 3% раствором перекиси водорода и 0,05% раствором хлоргексидина, затем рыхло тампонируется марлевой салфеткой с водорастворимой мазью «левомеколь». В просвет кишки вводится газоотводная трубка обернутая гемостатической губкой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты являются главным доказательством эффективности предложенного метода хирургического лечения. Нами изучены ближайшие и отдаленные исходы лечения больных экстрасфинктерными свищами прямой кишки.

Десятилетний опыт оказания помощи этим пациентам позволил нам провести сравнительную оценку методов лечения, выявить преимущества и недостатки различных методов и убедиться в том, что применение предложенного метода оперативного лечения экстра-сфинктерных свищей прямой кишки значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, дает нам основание считать его перспективным и рекомендовать для более широкого применения в стационарах колопроктологического профиля.

Ранних послеоперационных осложнений у группы пациентов оперированных по предложенному методу зафиксировано не было.

Изучение отдаленных результатов выполнялось параллельно с нашим исследованием, так как было необходимо провести сравнительный анализ результатов лечения больных различными методами, которые применялись в нашей клинике ранее с теми, которые применяются в настоящее время.

Анализ отдаленных результатов выполнен нами путем наблюдения за больными на амбулаторном этапе лечения: После стационарного этапа лечения больных информировали о необходимости регулярного посещения клиники для осмотра и наблюдения. При амбулаторном обследовании обращали внимание на наличие жалоб на боли, дискомфорт, выделения в перианальной области, недержание газов или кала, выполняли осмотр, производили исследование прямой кишки пальцем, мнометрию, сфинктерометрию при необходимости аноскопию, ректо-романоскопию.

Амбулаторное обследование пациентов осуществлялось в Центре амбулаторной колопроктологии, который функционирует при нашей клинике, это позволило осуществить преемственность в лечении этих

больных. Таким образом, все больные, получившие радикальное лечение в нашем стационаре, наблюдаются и проходят реабилитацию непосредственно в нашей клинике. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 5-ти лет.

Проводя сравнительный анализ, мы сделали вывод, что при применении предлагаемого метода функциональные показатели запиратель-ного аппарата прямой кишки соответствуют норме. Следует добавить, что в течение первых 1,5-2 месяцев после операции функция внутреннего сфинктера незначительно страдает, что клинически иногда проявляется как недостаточность I степени. Мы наблюдали это у 4 (11,1%) пациентов из 36 оперированных по предложенной методике. Однако спустя 2,5 - 3 месяца симптомы анальной инконтиненции проходят, функция запирательного аппарата восстанавливается.

Ретроспективная оценка полученных при проведении исследования данных показала, что наибольшее количество случаев недостаточности сфинктера было выявлено после иссечения свищей с проведением лигатуры в I исследуемой группе и составило 20 (60,5%) больных. Во второй группе количество случаев анальной инконтиненции в отдаленные сроки составило 6 (10%) человек, а в третьей - 1 (2,8%) пациент.

Таким образом, при использовании предлагаемого нами метода развитие анальной инконтиненции в отдаленные сроки было зафиксировано в одном случае. Следует отметить, что у данного пациента анальная инконтиненция первой степени отмечалась еще в предоперационном периоде и являлась следствием ранее перенесенных оперативных вмешательств. В остальных случаях в отдаленные сроки после операции по предложенной нами методике случаев послеоперационной недостаточности не отмечалось (табл. 5).

Таблица 5

Рецидивы и недостаточность сфинктера у больных, опериро-_ванных по различным методикам_

Критерии оценки I группа (п = 33) II группа (п = 59) III группа (п = 36)

Общее количество рецидивов 7(21%) 20 (33,8%) 1 (2,8%)*

Недостаточность сфинктера 20 (60,6%) 6(10,2%) 1 (2,8%)*

В том числе, -недостаточность I ст. -недостаточность 11 ст. -недостаточность III ст. 12 (36,3%) 6(18,2%) 2 (6%) 6(10,2%) 1 (2,8%)

Наибольшее количество рецидивов заболевания после оперативных вмешательств по поводу экстрасфинктерных свищей прямой кишки отмечено среди пациентов второй исследуемой группы, то есть, среди больных которым выполнялось иссечение свища с пластическими методиками закрытия внутреннего отверстия по методам Джад-Робле и Блиничева. Количество этих пациентов составило 20 (33,8%) человек, в то время, как при использовании предлагаемой нами методики рецидив был отмечен лишь в одном случае (2,8%).

Для клинического анализа отдаленных результатов нами использованы критерии предложенные А. М. Кузьминовым в 2004 году:

- хорошие - отсутствие рецидива свища и недостаточности анального сфинктера;

-удовлетворительные - отсутствие рецидива свища при наличии явлений недостаточности анального сфинктера первой степени;

-неудовлетворительные - рецидив свища или недостаточность анального сфинктера II - III степени.

При анализе отдаленных результатов в трех исследуемых группах нами получены следующие результаты

В первой исследуемой группе хорошие результаты были достигнуты лишь в 18,2% случаев. Это связано с большим количеством случаев развития анальной инконтиненции у пациентов этой группы. Удовлетворительные результаты достигнуты в 36,4% случаев, неудовлетворительные - в 45,5%. Они включили в себя 7 (21,1%) пациентов с рецидивами заболевания, 6 (18,2%) случаев развития недостаточности сфинктера И степени и 2 больных (6%) с анальной инконтиненцией III степени.

Во второй исследуемой группе хороших результатов удалось добиться в 55,9% случаев. Удовлетворительные результаты в этой группе достигнуты в 10,2% случаев, сюда вошли шестеро больных с анальной инконтиненцией I степени. Неудовлетворительные результаты получены у 33,9% больных и все были следствием рецидива заболевания -20 пациентов.

Хорошие результаты в третьей группе были достигнуты в 94,4/о случаев. К удовлетворительным результатам мы отнесли 1 пациента у которого отмечалась недостаточность анального сфинктера 1 степени. К неудовлетворительным результатам отнесен 1 случай рецидива экс-трасфинктерного свища (табл. 6).

Таблица 6

Отдаленные результаты лечения пациентов III исследуемой _ группы_

Результаты Количество пациентов

абс %

Хорошие 34 94,4

Удовлетворительные 1 2,8

Неудовлетворительные 1 2,8

Таким образом, предложенный метод оперативного лечения экс-трасфинктерных свищей прямой кишки I - IV степени сложности, заключающийся в иссечение свища, низведении слизисто-мышечного лоскута, использовании препарата тахокомб для герметизации внутреннего отверстия значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, дает нам основание считать его перспективным и рекомендовать для более широкого применения в стационарах коло-проктологического профиля.

Преимуществами нового метода являются:

1. Минимальное повреждение запирательного аппарата прямой кишки, позволяющее полностью избежать развития недостаточности анального сфинктера.

2. Отграничение просвета кишки от раны промежности, благодаря свойствам препарата «тахокомб», который создает водо- и воздухонепроницаемый герметичный слой и препятствует проникновению кишечной микрофлоры

3. Меньшие сроки заживления послеоперационных ран по сравнению с другими методиками.

4. Использование «Тахокомба» способствует достижению идеального гемостаза в области внутреннего отверстия под перемещенным лоскутом, что в свою очередь значительно снижает вероятность отслоения последнего в раннем послеоперационном периоде.

5. Универсальность применения метода при различных степенях сложности свища.

ВЫВОДЫ

1. При лечении больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки лигатурным методом число рецидивов составляет 21,1%, недостаточность анального сфинктера возникает у 60,5% больных. При использовании традиционных пластических методов закрытия внутреннего отверстия рецидивы возникают у 33,8% пациентов, а недостаточность у 10,1%.

2. Новый метод, благодаря свойствам препарата «тахокомб» создавать водо- и воздухонепроницаемый герметичный слой и устранять причину заболевания, позволяет добиться снижения количества рецидивов заболевания до 2,8%, и полностью избежать недостаточности запирательного аппарата прямой кишки.

3. Отсутствие риска недостаточности и минимальная травматич-ность позволяет рекомендовать применение предлагаемой усовершенствованной методики у больных экстрасфинктерными свищами прямой кишки с диаметром внутреннего отверстия 0,5 и более сантиметров.

4. Результаты оценивались с учетом рецидивов и недостаточности анального сфинктера. Применение лигатурного способа позволяет добиться хороших результатов лечения в 18,2% случаев, использование традиционных пластических методик по Джад-Робле и Блиничеву у 55,9% больных, а выполнение предложенного метода операции позволяет достичь хороших результатов у 94,4% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику и лечение пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки следует выполнять только в специализированных колопроктологических лечебных учреждениях.

2. Новый метод хирургического лечения показан больным, при наличии у них экстрасфинктерного свища прямой кишки I - IV степени сложности.

3. Алгоритм инструментальной диагностики для выявления точной локализации внутреннего отверстия, анатомической топографии свищевого хода, наличие гнойных затеков, выраженности рубцового процесса, определяющий показания к применению нового метода, должен включать аноскопию, ректороманоскопию, ультрасонографию трансректальным и промежностным доступом, а также фистулографию.

4. Наличие активного воспалительного процесса в околопрямокишечной клетчатке является противопоказанием для применения нового метода.

5. Для профилактики послеоперационной недостаточности запирательного аппарата прямой кишки и возникновения рецидивов заболевания следует строго придерживаться предлагаемой оперативной методики, а также неукоснительно соблюдать рекомендации пред и послеоперационного ведения больных.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ пластической операции при экстрасфинктерных свищах прямой кишки / A.B. Муравьёв, B.C. Малюгин, Р.В. Журавель, О.В. Лысенко // Колопроктология. 2012. №3 (41). С. 11-14.

2. Комплексное лечение актиномикоза крестцово — копчиковой и перианальной областей / A.B. Муравьев, Р.В. Журавель, B.C. Малюгин, О.В. Лысенко, A.A. Муравьев, П.И. Чумаков // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012. №1(25). С. 35-38.

3. Сравнительная оценка хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки / A.B. Муравьёв, B.C. Малюгин, В.И. Линченко, Д.А. Халин // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2013. Т.8, № 2.С. 34-36.

4. Комплексное лечение актиномикоза крестцово - копчиковой и перианальной областей / A.B. Муравьев, Р.В. Журавель, B.C. Малюгин, О.В. Лысенко, A.A. Муравьев, П.И. Чумаков // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2012. №1(25). С. 35-38.

5. Выбор метода лечения геморроя и хронического парапроктита у больных с предрасположенностью к патологическому рубцеобразова-нию /A.B. Муравьев, П. М. Лаврешин, В. К. Гобеджишвили, В. И. Линченко, О. В. Владимирова, В. В. Гобеджишвили, О.В. Лысенко, Р.В. Журавель, B.C. Малюгин // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. Т. 9, №1. С. 5-8.

6. Наш опыт лечения больных со свищами прямой кишки / П.М. Лаврешин, A.B. Муравьев, B.C. Малюгин, В.И. Линченко, И.Е. Вартанов, В.К. Гобеджишвили // Актуальные, проблемы колопроктологии. Материалы конференции. Ставрополь, 2010. С. 72-74.

7. Муравьев А. В., Малюгин B.C. Новый метод хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки // Новое в анестезиологии - реанимации и хирургии. Материалы инаучно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов СевероКавказского федерального Округа с международным участием. Беслан-Владикавказ, 2011. С. 116-117.

8. Муравьёв A.B., Малюгин B.C., Журавель Р.В. Способ оперативного лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки // Колопроктология. Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов. Белгород, 2011. №3(37). С. 39.

9. Муравьев A.B., Малюгин B.C., Линченко В.И. Лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки // Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. Красноярск, 2012. С.740-742.

10. Муравьев A.B., Малюгин B.C. Наша модификация операции лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки // Медицинская реабилитация в колопроктологии. Сборник материалов научно-практической конференции. Ставрополь, 2012. С.125-130.

11. Муравьёв A.B., Журавель Р.В., Малюгин B.C. Особенности лечения актиномикоза крестцово-копчиковой и перианальной областей // Колопрокгология. Материалы III Всероссийского Съезда Колопрок-тологов. Белгород.2011.№3(37).С.39.

Рационализаторские предложения

1. Муравьев А. В., Малюгин В. С. Метод хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки с использованием биологического клея «сульфакрилат» //№ 1248 от 17.10.2010.

2. Муравьев А. В., Малюгин В. С. Метод хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки с использованием препарата «тахокомб» //№ 1247 от 17.10.2010.

3. Муравьев А. В., Малюгин В. С. Метод закрытия обширных внутренних отверстий экстрасфинктерных свищей прямой кишки // № 1251 от 03.12.2010.

МАЛЮГИН ВЯЧЕСЛАВ СЕРГЕЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19.12.14. Формат 60x84 716 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2104. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной физкультуры и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.