Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Сравнительная оценка эффективности метода клинических путей при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей

На правах рукописи

ЯТ^Ексз^

□□3463451

ГАСПАРЯН МИХАИЛ ВИТАЛЬЕВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА КЛИНИЧЕСКИХ ПУТЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ги?

Москва-2009

003463451

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук

Диденко Владимир Андреевич

доктор медицинских наук, профессор Восканян Юрий Эдуардович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Трегубов Валерий Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Варава Борис Николаевич

Ведущая организация: Московский государственный медико-

стоматологический университет

Защита состоится « » а-Л/ЭелА 2009 г. в /3 часов на заседании диссертационного совета Д.215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, дом 7.

С диссертацией можно знакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан « » - уиа.ргт> д 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета В.Н.Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Критическая ишемия развивается у трети больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют спасти конечность, а нередко и жизнь больного. Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными. Высокими остаются летальность и частота больших ампутаций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Через 5 лет после хирургического вмешательства умирает почти половина больных, а конечность удается сохранить и спасти не более чем у трети оперированных. Неизученными остаются вопросы, касающиеся диагностики, причин и факторов риска рецидива критической ишемии и поздних реокклюзий трансплантатов, дифференцированного выбора операций и многие другие. Для повышения качества инструментальной диагностики и сокращения времени обследования больного критической ишемией разработан диагностический алгоритм, который включает: ультразвуковую допплерографию; магнитно-резонансную ангиографию; прицельное дуплексное сканирование; рентгеноконтрастное исследование (по показаниям).

В стационарном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей существенное значение имеет своевременность верификации произошедших патологических нарушений в тканях и адекватность проводимых лечебных мероприятий (консервативных и оперативных). Это является принципиальным для сохранения конечности у больного и спасения его жизни. Значительная группа пациентов с отмеченной патологией поступает в стационар при наличии у них, как правило, необратимых изменений в конечности. Это происходит в связи с несвоевременным обращением их за медицинской помощью в ЛПУ (Покровский A.B. и др., 1999; Белов Ю.В. и др. 2001). В этих условиях возникает необходимость использования специалистами методов и технологий, позволяющих оптимизировать сроки диагностики и ресурсы клиники. Конечной целью этих действий является достижение максимально возможного качества медицинской помощи при минимальной ее стоимости.

В конце двадцатого века в экономически развитых странах отмечено широкомасштабное повышение качества и рост производительности труда в производстве и в сфере предоставления потребителям различных услуг. Причиной тому явилось внедрение в производство и сферы обслуживания новой системы управления, базирующейся на непрерывном повышении качества технологического процесса. Эта система предусматривает непрерывное совершенствование товара или услуги при отказе от массового инспекционного контроля в производстве, а качество при этом стало неотъемлемой характеристикой товара или услуги. Индустриальная модель непрерывного управления качеством, как свидетельствует опыт в промышленности, не требует при ее внедрении, как правило, серьезных финансовых инвестиций. Это является наиболее привлекательным при ее использовании в отечественном здравоохранении в период недостаточного его финансирования, реформирования и совершенствования.

Использование индустриальной технологии управления качеством в лечебно-диагностическом процессе привело к снижению стоимости лечения и повышению его клинической результативности (Назаренкко Г.И., 2000; Вардосанидзе С.Л., 2003; Кунпан И.А., 2004; Andrews S.L., 1991; Price S.A. et al., 1998). Технология ведения больных в клинике, или метод клинических путей, выгодно отличается от других - обязательным алгоритмом действий медицинского персонала в течение определенного календарного графика с включением в последний только тех работ, которые в значительной степени влияют на исход заболевания и конечный результат лечения.

Использование индустриальных технологий управления качеством в многопрофильном стационаре или поликлинике подразумевает их внедрение во всех его подразделениях. При этом усиление вертикали управления со стороны администрации учреждения сопровождается развитием и укреплением производственных связей между лечебно-диагностическими подразделениями ЛПУ. В Ставропольской краевой клинической больнице указанная модель управления качеством была внедрена в 2000 году и действует по настоящее время (Вардосанидзе СЛ., 2003).

Целью исследования в работе явилось: повышение клинической результативности и экономической эффективности лечения, больных с критической ишемией нижних конечностей на основе разработки и внедрения клинического пути ведения их в стационарных условиях.

Задач» исследования.

1. Изучить и проанализировать клиническую результативность и экономическую эффективность при традиционном (бюрократическая модель повышения качества) ведении больных с критической ишемией нижних конечностей в стационарных условиях.

2. Установить клинические, инструментальные и лабораторные показатели (индикаторы) у больных с критической ишемией нижних конечностей при осложненном и не осложненном характере ее течения в послеоперационном периоде. "Определить критические их пределы при развитии осложнений.

3. Спроектировать и внедрить в практику клинический путь стационарного ведения больного с критической ишемией нижних конечностей.

4. Провести сравнительный анализ ведения больных с критической ишемией нижних конечностей с использованием традиционного метода управления качеством процесса и с помощью метода клинических путей.

Научная новизна исследования:

- впервые разработан клинический путь стационарного ведения больных с критической ишемией нижних конечностей;

- проведена оценка клинической результативности и экономической эффективности внедрения в хирургический стационар индустриальной модели непрерывного повышения качества;

- доказана полезность использования в работе хирургического стационара, метода клинических путей ведения пациентов с

известным диагнозом. При этом уменьшилось число осложнений и ошибок в сравнении с традиционным ведением больных в клинике.

Практическая значимость работы. Использование предложенного метода клинических путей ведения в хирургическом стационаре больных с критической ишемией нижних конечностей без увеличения коечной мощности и штатного расписания отделения сосудистой хирургии позволяет повысить его пропускную способность почти в 1,5 раза.

Прогностическая точность индикаторов качества, предложенного метода клинических путей ведения больных с критической ишемией конечностей, составляет 91-93 %.

Коэффициент эффективности затрат при использовании индустриальной модели непрерывного качества снизился в 1,6 раза.

Сокращение средней длительности лечения в стационаре пациентов с критической ишемией нижних конечностей, а также оптимизация лечебно-диагностического процесса, позволили сотрудникам отделения сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы ежегодно экономить в пределах 301 тыс. рублей (коэффициент экономии затрат).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования приняты и используются в работе отделения сердечнососудистой хирургии ГУЗ «СККЦ СВМП» (акт внедрения №1), хирургического отделения больницы №3 г. Ставрополя (акт внедрения №2). Результаты и материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и кафедры сердечнососудистой хирургии и высоких хирургических технологий ФПО СтГМА (акт внедрения №3, акт внедрения №4).

Апробация результатов работы. Основные положения работы

обсуждались на заседаниях следующих научно-практических конференций: на XIII итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2005), XIV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2006), XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых

б

ученых (Ставрополь, 2007), XVI итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2008), XIII Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов» (Москва, 2006), 5 съезде кардиологов Южного федерального округа 2006 - «Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы» (Кисловодск, 2006), краевой научно-практической конференции «Развитие ангиологии и сердечно-сосудистой хирургии в Ставропольском крае» (Ставрополь, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный и внедренный клинический путь ведения в стационаре пациентов с критической ишемией нижних конечностей позволил снизить среднюю длительность пребывания больного в стационаре, повысит долю спасенных конечностей, снизить частоту их ампутаций, число летальных исходов и долю больных переведенных в другие ЛПУ.

2. Использование в хирургическом стационаре управленческого метода «Клинический путь ведения пациентов с критической ишемией нижних конечностей» в сочетании с применением современных, адекватных и обоснованных методов хирургического лечения позволяют повысить экономическую эффективность его работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 106 страницах компьютерного набора, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Она иллюстрирована 22 таблицами и 5 рисунками (клинические пути). Список литературных источников включает 192 наименования, в том числе 42 на иностранных языках.

Таблица 1 - Возрастные характеристики пациентов отделения сосудистой хирургии (в абс. числах и %)

Возраст Основная группа Контрольная группа

20 - 29 лет 38(5,1) 31 (5,0)

30-39 лет 109(15,0) 90(14,5)

40-49 лет 202 (27,6) 178 (28,8)

50 - 59 лет 228(31,3) 197 (32,0)

60 - 69 лет 128 (17,5) 105(16,9)

70 - 79 лет 20 (2.7) 14 (2,2)

80 лет и старше 6 (0,8) 4 (0,6)

Всего: 731 (100,0) 619(100,0)

Таблица 2 - Половые характеристики пациентов основной и

контрольной групп (в абс. числах и %)

Пол Основная группа Контрольная группа

Мужчины 686 (93,8) 583 (94,2)

Женщины 45 (6,2) 36(5,8)

Всего: 731 (100,0) 619(100,0)

Как свидетельствуют данные таблиц 1 и 2 по возрастно-половому

составу оснозная и контрольная группы пациентов были сопоставимы.

Таблица 3 - Сравнительная характеристика больных с критической ишемией конечностей, находившихся на лечении в Ставропольской клинической больницы с 1995 по 2004 г.г. (в абс. числах и %)

N и/п Нозологическая форма. Объем операций Основная группа Контрольная группа

1 Атеросклероз. Окклюзия или критический стеноз аорто-бедренного сегмента. Аорто-бифеморальное шунтирование. 22! 30,2 ¡89 30,5

2 Атеросклероз. Окклюзия или критический стеноз бедренно-подколенного сегмента. Бедренно-подколенное шунтирование. 131 17,9 112 18,1

3 Атеросклероз. Симультанное поражение аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов. Аорто-бифеморальное шунтирование + бедренно-подколенное шунтирование (или профундопластика). 63 8,7 49 7,9

4 Атеросклероз. Окклюзия или критический стеноз бедренно-подкрлеино-берцового сегмента. Бедренно-тибиальное шунтирование + поясничная симпатзктомия. 54 7,4 44 7,1

5 Атеросклероз. Критический стеноз глубокой артерии бедра на фоне окклюзии бедренно-подколенно-берцового сегмента. Профундопластика + поясничная симпатзктомия. 105 14,4 96 14,4

6 Облитерирующий эпдартериит. Окклюзия или критический стеноз подколенно-берцового сегмента. Подколенно-тибиальное шунтирование + поясничная симпатэктомия. 58 7,9 43 6,9

7 Облитерирующий эндартериит. Окклюзия подколенно-стопного сегмента. Поясничная симпатэктомия, аутогемозкстравазация, реваскуляризирующая остеотрепанация. 99 13,5 87 14,0

Всего: 731 100,0 619 100,0

Клинических различий в структуре пациентов с критической ишемией

нижних конечностей по локализации поражения артериальных сосудов также не выявлено (табл. 3).

Таблица 4 - Основные показатели деятельности отделения сосудистой хирургии за периоды с 1995 по 1999гг. и с 2000 по 2004 гг.

Показатели 1995-1999 гг. 2000-2004гг.

Число коек 50 50

Среднее число дней работы койки в году 347 342

Выполнение плана койко-дня (в %) 101 98

Не зависимо от использования в отделении моделей управления

качеством лечебно-диагностического процесса оставались неизменными: коечный фонд отделения, территориальные и экологические его характеристики, формы коллективного взаимодействия сотрудников. Показатели основной производственной деятельности отделения в рассматриваемые периоды также были сопоставимы (табл. 4).

Переход отделения сосудистой хирургии на индустриальную модель управления качеством преследовал решение следующих задач: обеспечить высокую клиническую результативность лечения больных с критической ишемией нижних конечностей (увеличить число спасенных конечностей, снизить летальность и частоту осложнений), повысить производительность труда в отделении (увеличить число пролеченных больных за единицу времени - не изменяя организационно-штатную структуру отделения), обеспечить экономическую эффективность лечения (снизить общую его стоимость).

При ведении пациентов в отделении сосудистой хирургии с

использованием индустриальной технологии проводился расчет и анализ основных индикаторов (показателей) качества.

Статистическая обработка и анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ «Вю51а1». В сравнительном анализе обобщенная информация количественных признаков приведена в виде средних и их стандартных ошибок, а для качественных признаков - в виде долей с обозначением 95 % - доверительного интервала. При оценке клинической значимости различий использованы такие показатели, как снижение абсолютного риска и обратное ему число больных, которых надо лечить данным методом, чтобы получить 1 положительный исход (ЧБНЛ). Для множественного сравнения средних величин применялся однофакторный дисперсионный анализ с использованием критерия множественного сравнения Ньюмена - Кейлса при 5 % уровне значимости различий. Сравнение распределений долей проводилось с помощью критериев Ъ, Фишера, и х2.

В третьей главе представлены результаты исследования при переходе отделения сосудистой хирургии на менеджмент структурой и лечебно-диагностическим процессом при ведении больных КИНК.

В отделении сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы внедрение индустриальных технологий управления качеством проводилось, согласно классической теории, в двух направлениях: социальном и медико-технологическом.

При этом социальное направление предусматривало:

- определение политики в области качества как главной составляющей программы деятельности, регламентирующей ее основные направления;

- формирование у персонала мотивации к качественному труду;

- вовлечение в управление качеством всего медицинского персонала и переход от инспекционного контроля к самоконтролю.

Медико-технологическое направление внедрения индустриальной модели предусматривало идентификацию, проектирование, измерение и

непрерывное совершенствование процессов, а также обеспечение их координации и рационального взаимодействия.

В качестве идентификации, проектирования, измерения и обеспечения координации в нашей работе был выбран процесс хирургического лечения критической ишемии нижних конечностей методом периферической реконструкции поврежденной артерии. Это было обусловлено необходимостью создания однородной группы больных с идентичными методами их лечения. Самой большой такой группой в отделении сосудистой хирургии явились пациенты, страдающие хронической ишемией нижних конечностей. Периферическая реконструкция поврежденных сосудов, наравне с консервативным лечение данной категории пациентов, является достаточно унифицированным оперативным вмешательством.

Принимая во внимание то, что основной целью проектирования процесса был выбор наименее затратного, сжатого во времени и самого эффективного пути достижения конечного результата лечения, нами были определены:

- потоки работ, формирующих процесс (формализация процесса);

- взаимосвязи и алгоритм лечебно-диагностических действий;

- исполнители потоков работ.

Проектирование процесса хирургического лечения больных критической ишемией нижних конечностей проводилось методом клинических путей. Он предусматривал структурное, сетевое и календарное планирование проводимых работ.

Клинический путь включал в себя следующие основные характеристики:

- вход системы (пациент с критической ишемией нижних конечностей, оперированный методом реконструкции артериальных сосудов);

- планируемое время стационарного лечения;

- необходимый минимум догоспитального обследования;

- необходимый набор инструментальных и лабораторных

исследований для оценки исходного состояния больного критической ишемией нижних конечностей в стационаре и мониторинг его функций в процессе лечения;

- необходимые консультации специалистов;

- предоперационная подготовка пациента;

- характер операции (реконструкция артериального ствола);

- физическая активность пациента;

- медикаментозное лечение;

- диета;

- критерии выписки (выход из системы) - характеристика запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и инструментальных данных;

- постгоспитальное лечение и реабилитация;

- прогнозируемые отклонения от планируемого проекта (например, летальность, виды осложнений, общая частота осложнений и др.).

В проектировании процессов по методу клинических путей участвовали: врачи отделения сосудистой хирургии, старшая медицинская сестра отделения, старшая операционная медсестра, наиболее опытные медсестры отделения, сотрудники кафедры, работающие на базе отделения, заведующие, старшие медсестры других отделений и служб, участвующие в лечении и обследовании конкретного больного.

Определение функциональных подразделений стационара и доли их участия в ведении пациентов с критической ишемией нижних конечностей, проводилось посредством разработанной нами структурной матричной модели взаимодействия процессов (табл. 5).

Для этого нами была определена потребность пациентов отделения сосудистой хирургии в диагностических, лечебных процедурах и консультациях специалистов с учетом среднестатистического числа пролеченных больных по технологии определенного клинического пути. Матричная карта сотрудничества отделения с другими подразделениями

стационара при ведении пациентов с критическои ишемиеи нижних конечностей составлялась из расчета на месяц работы отделения (общее число пролеченных больных, число выполненных операций, количество проведенных лабораторных анализов, инструментальных исследований, консультаций и т.д.).

Таблица 5 - Сотрудничество отделения сосудистой хирургии с другими лечебно-диагностическими подразделениями ЛПУ при ведении пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Манипуляции, консультации Подразделение Лаб. ¿нал нзы УЗ и ЭКГ ф вд Рк А м РТ д- гра фия легк их (обз орна я) ФГ ДС Те ра 1СП т Эн до кр 1111 ол ог Не вр оп ат ол ог О фт ал ьм ол ог От ол ар им го ло г Эф фер ент ные мет оды ИТ АР А ут О ПС II в Физ иопр оцед УРЫ

Терапия 14

Неврология 4

Офтальмология 4

Оториноларингология 4

Эндокринология 4

Физиотерапия 375

Рентгенология 7 4 14

Функциональной диагностики 12 50 7

Клиническая лаборатория 229

Луечвая хирургия 12

Клиническая иммунология 39

ИТАР 11

Гравитациоиная хирургия 11

Патологическая анатомия 1

Ниже приведен пример клинического пути, разработанного для отделения сосудистой хирургии при ведении пациента с атеросклерозом артерий нижних конечностей (табл. 6).

Таблица 6 - Клинический путь «Атеросклероз артерий нижних конечностей, _____критическая ишемия — операция на брюшной порте»

ОС ал >е 1СД % 1-3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7-8 сутки 9 сутки 10-14 сутки 15 сутки

щ 1.Стол- 10. 1. Стол голод. Режим 1 .Стол- голод. 1. Перевод в 1 .Стол I б. 1 .Стол 10. 1 .Стол 1 .Стол 10.

2.Режим ~ постельный. 2.Режим постельный. отделение 2. Режим 2. Режим 10. 2.Режим

ри свободный. 2. Операция (аорто- З.В/в инфузня до 2 сосудистой полу постельный. свободны ¿1. 2.Режим свободный

к с З.РкА брюшной бедренное или двух- литров солевых хирургии. З.В/в инфузия 3.Отмена свободн

Î. аорты артерий этажное растворов. 2. Стол 1 а. солевых в/в инфузии ый. З.Аспирин

СГ. нижних конечностей. шунтирование). 4.Клексан о,4 I раз п/к. 3.Режим эастворов до 1 жидкостей. З.Пенго -125 мг.

)Щ 4.ДС брюшной аорты 3. Ультракороткая З.Пентоксифнлдин в/в. постельный. Литра. 4.Пентокси ксифили 4.Снятие

артерий нижних антибиотикопрофнлактика 6.Никотиновая кислота 4.В/в инфузня до 1,5 4.Пентоксифилл филин в/в. н в/в. швов.

шз конечностей, сонных цефазолином. или ницерголин в/в. литров солевых мн в/в. 5.Физиолеч 4.Аспир 5.Контрол

т. артерий. 4. После операции - перевод 7.Наркотические растворов. 5.Никотиновая ение. ин 100 1 ь ЛПИ.

>1Ц 5.МРА брюшной в отделение реанимации. анальгетики в/м. 5. Клексан о,4 1 раз кислота или 6. Клексан раз в 6.Выписка

аорты артерий Сразу после операции: в.Прозерин п/к. п/к. ницерголин в/в. о,4 1 раз сутки.

(ИЗ нижних конечностей 1, Контроль: р5, АД, ЧДД, 9.ЭКГ-контроль. б.Пеитоксифадлпн б.Ненаркотичес г/к. 5.Контр

И. 6.Группа крови. сатурация, диурез 10.Контроль ЛПИ. в/в. кие 7.Контроль: оль: Рь,

1П резус-фактор. каждый 4 часа, кишечная 11 .К -графия легких. 7.Никотиновая анальгетики. Ps, АД, АД,

7.УЗИ брюшной функция (каждые . 12 12.Повороты в постели кислота или 7.физиолечение ЧДД, ЧДД, .

1М полости и почек. часов), функция шунта и каждые 3 часа. ницерголин в/в. Диурез, t диурез.

8.Я - графия легких. отделяемое по дренажу 13.Контроль: РБ, АД, 8. Ненаркотические Н.Клексан о,4 1 тела, 1 тела.

1Т 9.ФВД.. (каждые 4 часа). ЧДД (каждые 4 часа), анальгетики в/м. раз п/к. кишечная кишечна

(а Ш.ФГДС. 2. Лабор. анализы: диурез (каждые 6 9.Прозерин п/к. 9,Контроль: Рл, функция, я

11. Альбумин. гемоглобин,глюкоза. часов), кишечная Ю.физиолечение. АД, ЧДД, функция функция

ти 12.Гематокрит. мочевина,креатинин, функция, температура 11.Повороты в диурез, шунта

13.Глюкоза. гематокрит, АЛТ, АСТ, (каждые 12 часов), положении ендя в кишечная (каждые 24 функция

14.Гсмостазнограмма лдг. функция шунта постели. функция, часа). шунта

1. 15.Мочевина, 5. В/в инфузня солевых (каждые 12 часов). 12.Контроль: Р8, температура, 8.Контроль (каждые

креатинин. растворов до 2 тггров. 14.Контроль раны. АД, ЧДД (каждые 12 функция шунта раны. 24 часа).

16. Билирубин, АЛТ, 6. Наркотические удаление дренажей. часов), диурез (каждые 24 9. Аспирин б.ОАК,

лет, ЛДГ. анальгетики в/в. 15.Лабор. анализы: (каждые 12 часов). часа). 100 1 раз в ОАМ.

17.0смотр терапевта. 7. Гемотрансфузня и гемоглобин, кишечная функция, 10.Контроль сутки.

18,Осмотр плазмотрансфузия по лейкоциты, альбумин. температура раны.

анестезиолога. показаниям. глюкоза, мочевина. (каждые 12 часов). 11 -Гемоглобин,

19.Осмотр 8. Клексан 0,4 1 раз п/к. креатинин, гематокрит. функция шунта альбумин,

невропатолога 9. Пентокепфиллнн в/в. (каждые 12 часов). лейкоциты в

20.Пентоксифиллнн в/в. 13.Контроль раны. крови.

В четвертой главе проведен анализ собственных результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. Среди больных с КИНК выделены две группы: с проксимальным (Р-тин) поражением (уровень проксимальной окклюзии в аорто-бедренном сегменте) и с дистальным (D-тип) поражением (уровень проксимальной окклюзии в артериях ниже паховой складки). У больных с критической ишемией нижних конечностей выделены четыре варианта для проксимального и три для дистального типов окклюзионного поражения артерий: P-I - сочетанное поражение аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, P-II - сочетанное поражение аорто-бедренного и подколенно-берцового сегментов, Р-Ш - сочетанное поражение аорто-бедренного, бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов, P-IV - высокая окклюзия брюшной аорты при проходимых бедренно-подколенном и подколенно-берцовом сегментах; D-I - изолированное поражение бедренно-подколенного сегмента, D-II - изолированное поражение подколенно-берцового сегмента, D-III - сочетанное поражение бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов.

В зависимости от результатов обследования были возможны четыре варианта лечения:

1) Изолированное лечение критической ишемии нижних конечностей (при отсутствии гемодинамически значимого стеноза сонных артерий и острых кардиальных событий);

2) Симультанная хирургическая коррекция критической ишемии и патологии сонных артерий (гемодинамически значимый стеноз сонных артерий + критическая ишемия нижних конечностей);

3) Симультанная хирургическая коррекция критической ишемии и кардиальной патологии (критическая ишемия нижних конечностей + острый коронарный синдром);

4) Симультанная хирургическая коррекция всех трех скомпрометированных сосудистых бассейнов (критическая ишемия нижних конечностей +

острый коронарный синдром + гемодинамически значимый стеноз сонных артерий).

Рис. 1 - Вариант изолированного лечения критической ишемии нижних конечностей (при отсутствии гемодинамически значимого стеноза сонных 1 артерий и острых кардиальных событий).

На рисунке представлена ангиография нижних конечностей до ! хирургической коррекции и после АБШ + БПШ слева + БПШ справа;

В пятой главе анализировались с использованием объективных и | реально регистрируемых и измеряемых индикаторов (показателей) результата процесса и структуры. Внедрение в ЛПУ инновационных технологий, в том числе управленческих, на начальном этапе, как правило, ведет к негативному ' восприятию их частью медицинских работников и недовольству в их среде " руководителями. Вместе с тем, эти сотрудники, убедившись в правоте и | почувствовав полезность нововведений, становятся активными их - сторонниками (табл. 7).

Таблица 7 - Результаты социологического опроса врачей отделения до и после внедрения в ЛПУ индустриальной модели управления качеством

Вопрос врачу отделения сосудистой хирургии 1995-1999 гг. 2000-2004 гг.

Компетентно ли руководство больницы в вопросах качества медицинской помощи Да-54,5% Нет-9,1% Затрудняюсь ответить - 6,4% Да-81,8% Нет-9,1% Затрудняюсь ответить - 9,1%

Удовлетворены ли вы организацией лечебно-диагностического процесса Да-45,6% Нет-27,2% Затрудняюсь ответить - 7,2% Да-72,7% Нет-9,1% Затрудняюсь ответить -18,2%

Удовлетворены ли вы результатом лечебно-диагностического процесса Да-36,4% Нет -45,5% Затрудняюсь ответить -18,1% Да-72,7% Нет-9,1% Затрудняюсь ответить -18,2%

Удовлетворены ли вы руководством учреждения Да-36,4% Нет-45,4% Затрудняюсь ответить -18,2% Да-81,8% Нет-9,1% Затрудняюсь ответить - 9,1 %

Удовлетворены ли вы собственным материальным положением Да-72,7% Нет-18,2% Затрудняюсь ответить - 9,1% Да-72,7% Нет-9,1% Затрудняюсь ответить -18,2%

Участвуете вы в совершенствовании клинических путей Да-0 Нет-100% Да-54,5% Нет-45,5%

Данные представленные в таблице свидетельствуют о том, что удовлетворенность врачей сосудистой хирургии организацией лечебно-диагностическим процессом и его результатами, компетентностью и деятельностью администрации больницы возросла в разы при переходе лечебного учреждения (отделения) на индустриальную модель управления качеством. Число врачей ее одобряющих в 2000 - 2004 годах превысило их первоначальную удовлетворенность (1995 - 1999 гг.) в среднем в 1,8 раза. Обращает на себя внимание и тот факт, что более половины врачей (54,5 %) активно и заинтересованно участвуют в непрерывном повышении качества лечения пациентов с КИНК, совершенствуя технологию их ведения. Недовольных врачей своим материальным положением сократилось в отделении в 2 раза.

Если социологические опросы респондентов отражают их субъективное мнение к структуре и процессу, то статистические показатели (индикаторы)

качества лечебно-диагностического процесса - истинные изменения, происходящие в ЛПУ в тот или иной период времени (табл. 8).

Таблица 8 - Медицинская результативность при использовании в отделении метода клинических путей

Показатели Оснопная группа Контрольная группа

Длительность стационарного лечения (дней) 12 21

Средний послеоперационный койко-день 9 14

Частота послеоперационных осложнений 3,6 6,9

Доля спасенных конечностей 85,1 74,1

Частота ампутаций 10,4 20,9

Доля внутрибольничной инфекции 1,9 3,5-

Послеоперационная летальность 2,3 4,6

Частота длительных госпитализаций (> 30 суток) 2,3 4,4

Отрицательный (не смертельный) исход лечения 5,7 21,4

Доля незапланированных возвратов в операционную 1,2 2,8

Частота незапланированных повторных госпитализаций 1,2 2,3

Расхождение до- и послеоперационного диагнозов 4,1 17,1

Необоснованное назначение лекарственных средств 6,2 39,2

Удельный вес перевода в другие ЛПУ 0,9 1,8

Коэффициент удельной продуктивности 2,9 2,4

Примечание: Р < 0,05 для всех сравнений.

Так длительность стационарного лечения пациентов с КИНК при внедрении в отделение метода клинических путей сократилась в среднем на 1

неделю, средний послеоперационный койко-день снизился на 5 дней. При этом увеличилась доля спасенных конечностей на 11 %, а частота ампутаций и послеоперационная летальность достигли 10,4 и 2,3 % соответственно. Кроме того, в отделении улучшилась диагностика более чем в 4 раза, сократилось, почти в 2 раза, число больных длительное время находящихся в стационаре и снизилось необоснованное назначение пациентам лекарственных средств более чем в б раз.

Отмеченные достижения стали возможными в результате разработки и строгого соблюдения сотрудниками отделения плана ведения пациентов с КИНК. Это в свою очередь позволило интенсифицировать труд его медицинского персонала, тесно взаимодействовать стационару с амбулаторно-поликлиническим звеном здравоохранения, использовать в отделении современные хирургические методы лечения пациентов, повысить профессиональное мастерство кадров. Более того, это стало основной причиной роста экономических показателей отделения. Анализ экономической эффективности внедрения в отделении метода клинических путей (табл. 9) свидетельствует об их улучшении в 1,6 - 1,9 раза.

Таблица 9 - Экономическая эффективность при использовании в отделении метода клинических путей (в руб.)

Показатели 1999 г. 2004 г.

Коэффициент эффективности затрат 21297 13318

Коэффициент экономических затрат 155472,9 301617,4

Стоимость лечебно-диагностического процесса одного больного 7000 4375

по назогастральному зонду. По дренажам не более 100 мл серозно геморрагического отделяемого в течение первых 2 часов. Почасовой диуре выше 40 мл/час.

На 1 - 2 сутки: увеличение лодыжечно-плечевого индекса на 0, отсутствие загрудинных болей, одышки, хрипов в легких и мелены.

На 3 сутки: Отсутствие признаков воспаления, раневого отделяемого инфильтрации по ходу операционных ран, флебитов. Полное восстановлени кишечной функции.

5. Индикаторами клинической результативности оперативного лечеш пациентов с КИНК при их выписке (8 - 14 сутки) являются: удовлетворительная функция шунта, отсутствие воспалительных процессов и раневого отделяемого по ходу операционных разрезов, флебитов, неврологического дефицита; активные движения и отсутствие болей в покое оперированной конечности. Показатели крови - гемоглобин выше 90 г/л; альбумин выше 35 г/л.

6. Использование в отделении сосудистой хирургии индустриальных методов повышения качества, наравне со всеми лечебно-диагностическими и профилактическими подразделениями многопрофильного стационара, позволяет повысить результативность лечения пациентов с КИНК. При этом регистрируется достоверный рост качественных показателей его деятельности: снизилась летальности на 2,3 %, уменьшилась длительность пребывания больных в стационаре на 7 дней, а средний послеоперационный койко-день сократился до 5 дней, увеличилась доля больных со спасенными конечностями на 11 %, улучшилась диагностика более чем в 4 раза, снизилось необоснованное назначение лекарственных препаратов более чем в 6 раз, сократилось в 1,9 раза число больных длительно находящихся (более 30 суток) на стационарном лечении в отделении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическое использование модели непрерывного повышения качества в отделении сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы стало возможным после перехода последней на прогрессивные формы и методы управления качеством. При этом администрация больницы должна ориентировать все функциональные подразделения ЛПУ на разработку единого блока социальных реформ, медико-технологическое реформирование базовых процессов в многопрофильном стационаре, обеспечить тесное сотрудничество лечебно-диагностических отделений на основе развития у сотрудников корпоративной культуры.

2. Разработка и внедрение в лечебно-диагностическую практику сетевого плана (плана ведения больных с известным диагнозом, технологическая карта, клинический путь) повысило уровень знаний медицинских работников отделения по выбранной патологии и обеспечило относительно высокую медицинскую результативность и экономическую эффективность лечения больных КИНК за счет уменьшения, в основном, сроков их стационарного лечения. Это, в свою очередь, повышает роль первичного звена здравоохранения в дальнейшем их ведении в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Использование в отделении сосудистой хирургии, метода клинических путей ведения пациентов с КИНК без увеличения его коечной мощности и штатного расписания позволяет повысить его пропускную мощность в 1,5 раза.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ.

1. Гаспарян М.В. Сравнительная характеристика эффективности метода клинических путей при лечении • больных с критической ишемией нижних конечностей. /М.В. Гаспарян, А.Ш.Галстян // Тез. докл. XIII итоговой (межрегиональной) науч. конф. студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2005. - С. 595-596.

2. Гаспарян М.В. Структурные проекты диагностических служб при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /М.В. Гаспарян, А.Ш.Галстян // Тез. докл. XIII итоговой (межрегиональной) науч. конф. студентов и молодых ученых - Ставрополь, 2005. - С. 596597.

3. Гаспарян М.В. Измерение лечебно-диагностического процесса у больных с критической ишемией нижних конечностей /М.В. Гаспарян // Матер. XIV итоговой (межрегиональной) науч. конф. студентов и молодых ученых - Ставрополь, 2006. - С. 452-453.

4. Гаспарян М.В. Оптимизация ведения больных с критической ишемией нижних конечностей /М.В. Гаспарян // Матер. XIII Междунар. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов». - М., 2006. -Т.4.-С. 493-494.

5. Восканян Ю.Э. Использование индустриальных технологий при лечении больйых с критической ишемией нижних конечностей /Ю.Э. Восканян, М.В. Гаспарян // Стандартизация медицинских технологий,

реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Новокузнецк, 2006. - С. 17-18.

6. Восканян Ю.Э. Улучшение результатов лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем изменения проектирования лечебно-диагностического процесса /Ю.Э. Восканян, М.В. Гаспарян // Актуальные вопросы практической медицины: Сб. матер, науч.-практ. конф. - Лермонтов, 2006. - С. 84-86.

7. Восканян Ю.Э. Хирургическое лечение мультифокального атеросклероза ЯО.Э. Восканян, М.В. Гаспарян // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы: Сб. науч. тр. 5 съезда кардиологов Южного федерального округа. - Кисловодск, 2006. - С. 78-79.

8. Гаспарян М.В. Хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом / М.В. Гаспарян // Развитие ангиологии и сердечнососудистой хирургии в Ставропольском крае: Сб. науч. тр. краевой науч.-практ. конф. - Ставрополь, 2006. - С. 22-24.

9. Гаспарян М.В. Индустриальные технологии как метод повышения качества медицинской помощи при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей /М.В. Гаспарян // Матер, докладов XIV Междунар. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов». - Москва, 2007. - С. 457-458.

10. Гаспарян М.В. Оценка качества медицинской помощи больным с

сосудистой патологией в условиях стационара /М.В. Гаспарян, А.Ш. Галстян, А.П. Попов//Матер. XV итоговой (межрегиональной) науч. конф. студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2007,- С. 90-91.

11. Гаспарян М.В. Применение индустриальных технологий при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей. / М.В. Гаспарян // Матер. XV итоговой (межрегиональной) науч. конф. студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2007. - С. 522-523.

12. Гаспарян М.В. Анализ результатов лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей с использованием индустриальных технологий. /М.В. Гаспарян // Матер. XVI итоговой (межрегиональной) науч. конф. студентов и молодых ученых. - Ставрополь, 2008. - С. 358359.

13. Восканян Ю.Э. Качество медицинской помощи и индустриальные технологии при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / Ю.Э. Восканян, М.В. Гаспарян, В.А. Диденко // Проблемы управления здравоохранением. - 2009. - № 1. - С. 102-103.

Формат 60X84 'Л6 Бумага офсетная Печать офсетная. Гарнитура. Times New Roman. Усл.печ.л. 1,75 Уч.изд.л. 1,63 Заказ № 47 Тираж 100 экз.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Ставропольбланкиздат» 355035, г. Ставрополь, ул. Ленина, 211 тел.:26-70-47

Актуальность работы. Критическая ишемия развивается у трети больных атеросклерозом артерий нижних конечностей. В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют спасти конечность, а нередко и жизнь больного. Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными. Высокими остаются летальность и частота больших ампутаций у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Через 5 лет после хирургического вмешательства умирает почти половина больных, а конечность удается сохранить и спасти не более чем у трети оперированных. Неизученными остаются вопросы, касающиеся диагностики, причин и факторов риска рецидива критической ишемии и поздних реокклюзий трансплантатов, дифференцированного выбора операций и многие другие. Для повышения качества инструментальной диагностики и сокращения времени обследования больного критической ишемией разработан диагностический алгоритм, который включает: ультразвуковую допплеро-графию; магнитно-резонансную ангиографию; прицельное дуплексное сканирование; рентгеноконтрастное исследование (по показаниям).

В стационарном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей существенное значение имеет своевременность верификации произошедших патологических нарушений в тканях и адекватность проводимых лечебных мероприятий (консервативных и оперативных). Это является принципиальным для сохранения конечности у больного и спасения его жизни. Значительная группа пациентов с отмеченной патологией поступает в стационар при наличии у них, как правило, необратимых изменений в конечности. Это происходит в связи с несвоевременным обращением их за медицинской помощью в ЛПУ (Покровский А.В. и др., 1999; Белов Ю.В. и др. 2001). В этих условиях возникает необходимость использования специалистами методов и технологий, позволяющих оптимизировать' сроки диагностики и ресурсы клиники. Конечной целью этих действий является достижение максимально возможного качества медицинской помощи при минимальной ее стоимости.

В конце двадцатого века в экономически развитых странах отмечено широкомасштабное повышение качества и рост производительности труда в производстве и в сфере предоставления потребителям различных услуг. Причиной тому явилось внедрение в производство и сферы обслуживания новой системы управления, базирующейся на непрерывном повышении качества технологического процесса. Эта система предусматривала непрерывное совершенствование товара или услуги при отказе от массового инспекционного контроля в производстве, а качество стало неотъемлемой характеристикой товара или услуги. Индустриальная модель непрерывного управления качеством, как свидетельствует опыт в промышленности, не требует при ее внедрении, как правило, серьезных финансовых инвестиций. Это является наиболее привлекательным при ее использовании в отечественном здравоохранении в период недостаточного его финансирования, реформирования и совершенствования.

Использование индустриальной технологии управления качеством в лечебно-диагностическом процессе привело к снижению стоимости лечения и повышению его клинической результативности (Назаренкко Г.И., 2000; Вардосанидзе C.JL, 2003; Кунпан И.А., 2004; Andrews S.L., 1991; Price S.A. et al., 1998). Технология ведения больных в клинике, или метод клинических путей, выгодно отличается от других - обязательным алгоритмом действий медицинского персонала в течение определенного календарного графика с включением в последний только тех работ, которые в значительной степени влияют на исход заболевания и конечный результат лечения.

Использование индустриальных технологий управления качеством в многопрофильном стационаре или поликлинике подразумевает их внедрение во всех его подразделениях. При этом усиление вертикали управления со стороны администрации учреждения сопровождается развитием и укреплением производственных связей между лечебно-диагностическими подразделениями ЛПУ. В Ставропольской краевой клинической больнице указанная модель управления качеством была внедрена в 2000 году и действует по настоящее время (Вардосанидзе СЛ., 2003).

Совершенствование лечебно-диагностического процесса и улучшение качества медицинской помощи зависит не только от адекватного и эффективного управления, но и внедрения в лечебный процесс последних достижений медицинской науки в практике лечения пациентов с известной патологией. В последние годы лечение больных с критической ишемией нижних конечностей благодаря развитию мировой и отечественной сосудистой хирургии претерпело ряд позитивных изменений. Если всего несколько десятилетий такие больные непременно нуждались в ампутации конечности и становились стойкими инвалидами, то в настоящее время, благодаря достижениям сосудистой пластики их качество жизни после оперативного лечения улучшается на годы, а иногда и десятилетия.

Целью исследования явилось: повышение клинической результативности и экономической эффективности лечения, больных с критической ишемией нижних конечностей на основе разработки и внедрения клинического пути ведения их в стационарных условиях.

Для достижения отмеченной цели последовательно решались следующие задачи исследования.

1. Изучить и проанализировать клиническую результативность и экономическую эффективность при традиционном (бюрократическая модель повышения качества) ведении больных с критической ишемией нижних конечностей в стационарных условиях.

2. Установить клинические, инструментальные и лабораторные показатели (индикаторы) у больных с критической ишемией нижних конечностей при осложненном и не осложненном характере его течения в послеоперационном периоде. Определить критические их пределы при развитии осложнений.

3. Спроектировать и внедрить в практику клинический путь стационарного ведения больного с критической ишемией нижних конечностей.

4. Провести сравнительный анализ ведения больных с критической ишемией конечностей с использованием традиционного метода управления качеством процесса и с помощью метода клинических путей.

Предметом исследования явился атеросклероз аорты, артерий нижних конечностей и его последствия.

Объектом исследования стали больные критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического происхождения, лечившиеся в отделении сосудистой хирургии Ставропольской клинической больнице за период 1995-2004г.г. (1350 человек).

Методы исследования: аналитический, клинический, клинико-эпидемиологический, проектирования процессов, статистические, экономические, инструментальные, лабораторные, социологический.

Научная новизна исследования:

- впервые разработан клинический путь стационарного ведения больных с критической ишемией нижних конечностей;

- проведена оценка клинической результативности и экономической эффективности внедрения в хирургический стационар индустриальной модели непрерывного повышения качества;

- доказана полезность использования в работе хирургического стационара, метода клинических путей ведения пациентов с известным диагнозом. При этом уменьшилось число осложнений и ошибок в сравнении с традиционным ведением больных в клинике.

Медико-социальная эффективность работы. В результате проведенных исследований и внедрения их результатов в практику отделений сосудистой хирургии: возрастет число положительных результатов хирургического лечения больных с патологией магистральных сосудов атеросклеротического генеза, сокращаются затраты на их лечение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный и внедренный клинический путь ведения в стационаре пациентов с критической ишемией нижних конечностей позволил снизить среднюю длительность пребывания больного в стационаре, повысит долю спасенных конечностей, снизить частоту их ампутаций, число летальных исходов и долю больных переведенных в другие ЛПУ.

2. Использование в хирургическом стационаре управленческого метода «Клинический путь ведения пациентов с критической ишемией нижних конечностей» в сочетании с применением современных, адекватных и обоснованных методов хирургического лечения позволяют повысить экономическую эффективность его работы.

Практическая значимость работы. Использование предложенного метода клинических путей ведения в хирургическом стационаре больных с критической ишемией нижних конечностей без увеличения коечной мощности и штатного расписания отделения сосудистой хирургии позволяет повысить его пропускную способность почти в 1,5 раза.

Прогностическая точность индикаторов качества, предложенного метода клинических путей ведения больных с критической ишемией конечностей, составляет 91 - 93 %.

Коэффициент эффективности затрат при использовании индустриальной модели непрерывного качества снизился в 1,6 раза.

Сокращение средней длительности лечения в стационаре пациентов с критической ишемией нижних конечностей, а также оптимизация лечебно-диагностического процесса, позволили сотрудникам отделения сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы ежегодно экономить в пределах 301 тыс. рублей (коэффициент экономии затрат).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную работу отделения сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы. Они нашли отражение в учебных планах и программах подготовки специалистов на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения лечебного факультета, кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения факультета последипломного образования и кафедре сердечно-сосудистой хирургии и высоких хирургических технологий факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре организации медицинского обеспечения Вооруженных Сил Российской Федерации (с курсом экономики) Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 100 страницах компьютерного набора, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендация и списка литературы. Она иллюстрирована 16 таблицами и 2 рисунками (клинические пути). Список литературных источников включает 192 наименования, в том числе 42 на иностранных языках.

выводы

1. При лечении больных с КИНК в отделении сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больнице, использующей индустриальные методы управления качеством, позволило добиться следующих клинических результатов: длительность стационарного их лечения в среднем составила 14 дней; средний послеоперационный период сократился до 9 койко-день; частота послеоперационных осложнений составила 3,6% , доля спасенных конечностей достигла 85,1%, частота ампутаций сократилась до 10,4%, летальность снизилась до 2,3%, а удельный вес перевода в другие ЛПУ - 0,9%.

2. Использование при лечении больных с КИНК технологических карт позволяет повысить производительность труда медицинских работников и повысить качество их ведения в стационаре посредством проведения мониторинга качества ведения пациентов, по разработанным и принятым в ЛПУ индикаторам, фиксируемых и измеряемых, в контрольных точках лечебно-диагностического процесса.

3. Повышение производительности труда в отделении, с одномоментным улучшением качества ведения пациентов, позволили снизить себестоимость стационарного лечения больных с КИНК в 1,6 раза и повысить коэффициент экономии затрат в 1,9 раза. Экономия финансовых средств, выделяемых на лечение больных с КИНК, обеспечила в свою очередь повышение заработной платы медицинским работникам, и снижение среди них доли неудовлетворенных своим материальным положением в 2 раза.

4. Основными индикаторами процесса в после операционном периоде ведения больных КИНК являются: САД свыше 90 мм рт. ст. без применения вазопрессоров, ЧСС до 100 ударов в мин, показатели крови, (отсутствие лейкоцитоза, гемоглобин > 80 г\л), восстановление периферического кровообращения через 2 часа после операции, активные движения и отсутствие болей в покое и неврологического дефицита, а также отсутствие кровотечения по назогастральному зонду. По дренажам не более 100 мл серозно-геморрагического отделяемого в течение первых 2 часов. Почасовой диурез выше 40 мл/час.

На 1 - 2 сутки: увеличение лодыжечно-плечевого индекса на 0,1 отсутствие загрудинных болей, одышки, хрипов в легких и мелены.

На 3 сутки: Отсутствие признаков воспаления, раневого отделяемого и инфильтрации по ходу операционных ран, флебитов. Полное восстановление кишечной функции.

5. Индикаторами клинической результативности оперативного лечения пациентов с КИНК при их выписке (8-14 сутки) являются: удовлетворительная функция шунта, отсутствие воспалительных процессов и раневого отделяемого по ходу операционных разрезов, флебитов, неврологического дефицита; активные движения и отсутствие болей в покое оперированной конечности. Показатели крови - гемоглобин выше 90 г/л; альбумин выше 35 г/л.

6. Использование в отделении сосудистой хирургии индустриальных методов повышения качества, наравне со всеми лечебно-диагностическими и профилактическими подразделениями многопрофильного стационара, позволяет повысить результативность лечения пациентов с КИНК. При этом, регистрируется достоверный рост качественных показателей его деятельности: снизилась летальности на 2,3 %, уменьшилась длительность пребывания больных в стационаре на 7 дней, а средний послеоперационный койко-день сократился до 5 дней, увеличилась доля больных со спасенными конечностями на 11 %, улучшилась диагностика более чем в 4 раза, снизилось необоснолванное назначение лекарственных препаратов более чем в 6 раз, сократилось в 1,9 раза число больных длительно находящихся (более 30 суток) на стационарном лечении в отделении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Практическое использование модели непрерывного повышения качества в отделении сосудистой хирургии Ставропольской краевой клинической больницы стало возможным после перехода последней на прогрессивные формы и методы управления качеством. При этом администрация больницы должна ориентировать все функциональные подразделения ЛПУ на разработку единого блока социальных реформ, медико-технологическое реформирование базовых процессов в многопрофильном стационаре, обеспечить тесное сотрудничество лечебно-диагностических отделений на основе развития у сотрудников корпоративной культуры.

2. Разработка и внедрение в лечебно-диагностическую практику сетевого плана (плана ведения больных с известным диагнозом, технологическая карта, клинический путь) повысило уровень знаний медицинских работников отделения по выбранной патологии и обеспечило относительно высокую медицинскую результативность и экономическую эффективность лечения больных КИНК за счет уменьшения, в основном, сроков их стационарно- у го лечения. Это, в свою очередь, повышает роль первичного звена здравоохранения в дальнейшем их ведении в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Использование, в отделении сосудистой хирургии, метода клинических путей ведения пациентов с КИНК без увеличения его коечной мощности и штатного расписания позволяет повысить его пропускную мощность почти в 1,5 раза.