Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка эффективности медикаментозной профилактики и лечения жировой эмболии (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

г

ТВОРОГОВА Светлана Сергеевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ (экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2005

Работа выполнена в ГУ Научный Центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (директор — член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е.Г. Григорьев).

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Бочаров Сергей Николаевич

/

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Чикотеев Сергей Павлович Надирадзе Зураб Заурович

Ведущее учреждение:

Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится ^-¿¿UP 2005 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д. 208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

Я* ¿¿¿ж

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АПТВ - активированное протромбиновое время

ГИКС - глюкозо-инсулин-калиевая смесь

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖГ - жировая глобулемия

ЖЭ - жировая эмболия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

Ь ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПОВП - липопротеиды очень высокой плотности

мк - микрон

мкм - микрометр

МТ - масса тела

ПТИ - протромбиновый индекс

РДС - респираторный дистресс-синдром

СЖЭ - синдром жировой эмболии

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Т - время

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиограмма

РЮ2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе

рСОг - напряжение углекислого газа в крови

р - уровень значимости

рН - водородный показатель

рОг - напряжение кислорода в крови

ваОг - насыщение артериальной крови кислородом

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Жировая эмболия является одной из наиболее трудных проблем современной реаниматологии, хирургии, травматологии. Характерный для последних десятилетий рост количества тяжелых сочетанных травм с повреждением опорно-двигательного аппарата, расширение показаний к хирургическому лечению переломов и ортопедических заболеваний с использованием интрамедуллярного отеосинтеза определяют необходимость ранней диагностики, профилактики и лечения жировой глобулемии, частота которой на аутопсии колеблется в пределах 58-91,7 % (Блажко А.З., 1973; Кузьменко В.В., Сальников Д.И., Гир-шин С.Г. и др., 1985; Levy D., 1990; Richards R.R., 1997).

Несмотря на то, что исследование данной патологии продолжается уже более 150 лет и за этот период времени были предложены разнообразные схемы профилактических и лечебных мероприятий, летальность от жировой эмболии остается очень высокой и составляет

РОС. HAH!'-'4 3

Б И i, 1 • .

Q,ÍÍ4«f>^ t |*r

smspk

по разным данным от 2,5 % до 47—67 %. При этом клинические проявления у пациентов встречаются от 0,25 % при изолированных переломах, до 10 % при множественных переломах костей конечностей в сочетании с нестабильными повреждениями таза и при ортопедических операциях. Малая частота клинически проявляющихся случаев жировой глобулемии затрудняет ее изучение, что определяет необходимость продолжения исследований данного синдрома в эксперименте (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Hsu D.T., Chao Е.К., Shin С.Н., 1990; Пащук А.Ю., Фадеев П.А., 1993; Миронов Н.П., Аржакова Н.И., Ряб-цев К.Л. и др., 1996; Ten Duis HJ., 1997).

Значимость экспериментальных исследований синдрома жировой эмболии и жировой глобулемии тесно связана с проблемой создания качественной и эффективной модели, поскольку существующие в настоящее время модели жировой эмболии отличаются недостатками, маскирующими как клинические, так и патоморфологические проявления изучаемой патологии. Наиболее существенным недостатком известных моделей остается малая доля гистологически выявляемой тяжелой степени жировой эмболии (Решетников Е.А., Кюрдиан JI.A., Ай-рапетян С.А. и др., 1969; Апанасенко Б.Г., 1971; Jakobs R.R., 1976; Кулагин В.К., 1978; Мягкова М.А., Кораблев A.B., МараевЛ.В. и др., 1981; Зайцева К.К., Симоненкова В.А., Комар Ю.А. и др., 1983; WendaK., Degreif J., Runkel M., Ritter G., 1993).

Современные схемы профилактики и лечения данного синдрома остаются в значительной мере эмпирическими и неспецифичными (Лавринович Т.С., Лиепа М.Э., Слуцкий Л.И., 1979; Peltier L.F., 1984; 1988; Levy D., 1990; Ten Duis HJ., 1997; Корнилов H.B., Кустов В.М., 2001).

К специфическим медикаментозным средствам профилактики и лечения относят Эссенциале (Липостабил), этиловый спирт, Перфто-ран. При этом не существует единого мнения об эффективности использования перечисленных препаратов и рациональности их применения (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971; Peltier L.F., 1988; Миронов Н.П., Аржакова Н.И., Рябцев К.Л. и др., 1996; Воробьев С.И., Иваницкий Г.Р. и др. 1997; Барышев Б.А., 2001; Шифман Е.М., 2003).

Выше отмеченное и определило тему настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить эффективность наиболее часто применяемых в клинике препаратов для профилактики и лечения жировой эмболии на собственной экспериментальной модели.

Задачи исследования

1. Разработать экспериментальную модель жировой эмболии, лишенную недостатков известных моделей.

2. Изучить морфологические и гистологические изменения внутренних органов, характерных для синдрома жировой эмболии во всех исследуемых группах.

3. Исследовать динамику изменений белкового, липидного обмена и коагуляционного звена системы гемостаза на ранних стадиях развития жировой эмболии у экспериментальных животных и при ее профилактике и лечении.

4. На основании сравнительного анализа биохимических и па-^ томорфологических исследований оценить эффективность применения Эссенциале Н, 5% раствора этилового спирта и раствора Перфто-ран для профилактики и лечения экспериментальной жировой эмболии и определить наиболее оптимальный препарат.

Научная новизна

Создана экспериментальная модель жировой эмболии, обладающая высокой степенью воспроизводимости жировой эмболии тяжелой степени.

Получены данные, свидетельствующие об отсутствии изменений белкового спектра и параметров коагуляционного звена гемостаза на ранних стадиях развития экспериментальной жировой эмболии.

В ходе эксперимента доказана наибольшая эффективность 5% раствора этилового спирта в качестве профилактического и лечебного средства при развитии экспериментальной жировой эмболии.

Практическая значимость

Разработана собственная экспериментальная модель жировой эмболии, позволяющая изучать механизмы патогенеза и эффективность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий при развитии данного синдрома.

Выявлено, что наиболее часто применяемый в клинике для профилактики и лечения жировой эмболии препарат Эссенциале Н не оказывает влияния на количество случаев и тяжесть эксперименталь-' ной жировой эмболии у крыс, как при профилактическом, так и при

терапевтическом его применении.

Установлено, что использование раствора Перфторан с лечебной > и профилактической целью значимо снижает долю развития жировой

эмболии тяжелой степени в легких у экспериментальных животных, не уменьшая общего количества случаев развития жировой эмболии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная модель обладает высокой степенью воспроизводимости жировой эмболии легких тяжелой степени.

2. 5% раствор этилового спирта является наиболее эффективным средством профилактики и лечения экспериментальной жировой эмболии.

Апробация основных положений работы

Основные результаты проведенного исследования доложены на заседании Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2003), Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2004), на IV Пленуме Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2004). По теме диссертации опубликовано 5 работ. Получена приоритетная справка «Способ моделирования травматической жировой эмболии легких» № 2004130235/ 14(032610) от 12.10.04.

Внедрение результатов

Применение 5% раствора этилового спирта в качестве профилактического и лечебного средства при жировой глобулемии и жировой эмболии внедрено в клинике НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, отделении анестезиологии и реанимации МУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска.

Объем и структура диссертации

Основные экспериментальные исследования выполнены на базе НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Е.Г.Григорьев).

Работа состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 20 рисунков. В списке литературы 85 отечественных и 120 иностранных источников.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО МАТЕРИАЛА

Исследования выполнены в лаборатории экспериментальной хирургии (лицензия 18-005304) ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (зав. к.б.н. С.А. Лепехова) в подостром эксперименте на 90 белых крысах самцах линии «Вистар» массой тела 200—250 г, возрастом не менее 6 месяцев. Животные содержались в условиях вивария на свободном доступе к пище и воде, согласно нормативам ГОСТа № 10045-73 (6.04.1973). Моделировали жировую эмболию оригинальным способом (приоритетная справка № 2004130235/14(032610) от 12.10.04.

В соответствии с поставленной целью все животные были разделены на группы в зависимости от характера выполненных манипуляций и способов профилактики или лечения жировой эмболии (табл. 1).

Все проведенные манипуляции над животными выполнены под стандартным внутрибрюшинным наркозом: S. Ketamini 4 мг/кг, S. Droperidoli 4 мг/кг, S. Atropini suif. 0,01 мг/кг.

Изучены изменения в свертывающей системе, липидном и белковом составе крови при применении лекарственных препаратов у животных с жировой глобулемией. Исследованы патоморфологичес-кие изменения внутренних органов у животных, выведенных из эксперимента.

L Забор крови для лабораторных исследований производился из

нижней полой вены (верхнесрединная лапаротомия). Продолжительность эксперимента в различных группах не имела значимых различий и составила 99,7 ± 5,8 мин. (р = 0,9). Из эксперимента животные выводились путем декапитации под внутриплевральным наркозом: S. Ketamini 4 мг/кг, S. Droperidoli 4 мг/кг. У всех погибших животных производили аутопсию с последующим морфологическим исследованием легких, почек, печени и головного мозга.

Таблица 1

Распределение животных на группы_

Группа Характер манипуляций Кол-во животных Т

1 Моделирование жировой эмболии (группа сравнения) 15 90 мин.

2 В/венное введение 5% р-ра этилового спирта за 15 мин. до нанесения травмы 17 105 мин.

3 В/венное введение 5% р-ра этилового спирта через 10 мин. после нанесения травмы 12 100 мин.

4 В/венное введение раствора Перфторана за 15 мин. до нанесения травмы 13 105 мин.

5 В/венное введение раствора Перфторана через 10 мин. после нанесения травмы 14 100 мин.

6 В/венное введение раствора Эссенциале Н за 15 мин до нанесения травмы 6 105 мин.

7 В/венное введение раствора Эссенциале Н через 10 мин. после нанесения травмы 6 100 мин.

I 8 Контрольная группа 7 90 мин.

В группах профилактики жировой эмболии препараты вводились в бедренную вену за 15 минут до нанесения механической травмы. С лечебной целью использованные препараты применялись через 10 минут после нанесения травмы. Таким образом, представленные группы различались только способом профилактики или лечения жировой эмболии (табл. 2), что позволило провести сравнительный межгрупповой анализ эффективности профилактических и лечебных мероприятий.

Таблица 2 Дозы препаратов, использованных в основных группах

8 Препарат Цель применения

профилактика лечение

у Этиловый спирт 5% р-р -100 мг /100 г МТ (Группа N12) 5% р-р-200 мг/100 г МТ (Группа № 3)

| Перфторан Официнальный р-р - 2 мл /100 г МТ (Группа № 4) Официнальный р-р -4 мп /100 г МТ (Группа № 5)

| Эссенциале Н Официнальный р-р -0,2 мл /100 г МТ (Группа № 6) Официнальный р-р -0,4 мл /100 г МТ (Группа № 7)

В группе «модель ЖЭ» исследовались биохимические и коагу-ляционные параметры крови и гистологические проявления жировой эмболии без проведения профилактики или лечения.

Для оценки видовых особенностей лабораторных показателей и влияния на гомеостаз стресс-формирующих факторов эксперимента и препаратов, использованных для наркоза, введена группа «контроль» (№ 8). В данной группе, в условиях, аналогичных основным группам, под стандартным наркозом, но без нанесения механической травмы выполняли забор крови из нижней полой вены (верхнесрединная лапаротомия) для лабораторных исследований. Затем животные выводились из эксперимента с последующим забором внутренних органов для контрольных морфологических исследований.

Характеристика способа моделирования жировой эмболии

Все животные фиксировались в положении на спине на столике А.И. Сеченова под внутрибрюшинным наркозом. Механическая травма костей таза и задних конечностей наносилась путем свободного падения стандартного груза (вес — 4000 г) с высоты 70 см под углом 90° на ударопрочную пластину, расположенную на нижней части туловища лабораторной крысы с центром над лонным сочленением. Через 90 минут после нанесения травмы проводился забор крови из нижней полой вены для проведения анализа биохимических показателей и гемостаза, затем животные выводились из эксперимента. По окончании эксперимента производился забор внутренних органов для морфологического исследования. Ни в одной из исследованных групп повреждений внутренних органов не обнаружено.

Преимущества собственной модели ЖЭ в сравнении с наиболее известными способами моделирования ЖЭ отражены в таблице 3.

Сравнительные характеристики экспериментальных моделей жировой эмболии

Характеристики модели Модель К.К. Зайцева с соавт. (1983) Модель Е.А. Решетникова с соавт. (1969) Разработанная I модель I

Характер травмы Травма без переломов длинных трубчатых костей Множественные переломы длинных трубчатых костей Переломы костей I таза,головки | бедренных костей I

1 Проявления СЖЭ 100 % 80% 100%

| Тяжелая степень СЖЭ 30% Не указана 77,8 %

1 Травматический шок есть нет нет

1 Геморрагический |шок нет есть I

Методы лабораторных исследований

Биохимические исследования выполнены на базе отделений лабораторной диагностики ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (зав. к.м.н. Л.А. Дмитриева и МУЗ поликлиника № 5 г. Иркутска (зав. И.Ц. Тулуева).

Исследование белкового состава крови

Сыворотку получали с помощью центрифугирования в течение 5 минут со скоростью 1200 об/мин. Образцам крови при поступлении в лабораторию присваивали соответствующий код во избежание нео-сознаного субъективного влияния на определение показателей.

Концентрацию общего белка определяли биуретовым методом реагентами фирмы «Cormay» (Польша).

Белковые фракции (альбумин, al-, а2-глобулины, (31-, |32-глобу-лины, у-глобулин) определяли методом электрофореза на гелевых пластинах с использованием диагностических наборов фирмы «Cormay» (Польша). В качестве средств измерения использовали полуавтоматический биохимический анализатор «Humalyzer 2000» (Германия), ден-) ситометр «Sebia» фирмы «Cormay» (Польша).

Исследование липидного спектра крови

Фракции липидов (ЛПОНП 1, ЛПОНП 2, ЛППП, ЛПНПл, ЛПНПп, ' ЛПВП 2, ЛПВП 3, ЛПОВП) определяли методом электрофореза на

гелевых пластинах с использованием диагностических наборов фирмы «Cormay» (Польша). В качестве средств измерения использовали полуавтоматический биохимический анализатор «Humalyzer 2000» (Германия), денситометр «Sebia» фирмы «Cormay» (Польша).

Уровень холестерина оценивали при помощи диагностического набора фирмы Vital (Санкт-Петербург) ферментативным методом.

Исследование показателей свертывающей системы

Для анализа показателей свертывающей системы (ПТИ, АПТВ, фибриноген) 3 мл крови забранной из центральной вены стабилизировали при помощи 0,33 мл цитрата натрия. Протромбиновый индекс и активированное парциальное тромбопластиновое время определяли с использованием тест-систем «Технология стандарт» (Барнаул) на 2-канальном полуавтоматическом коагулометре «KG—1» фирмы «Cormay» (Польша). Контроль качества измерений указанных показателей гемостаза осуществляли при помощи контрольной плазмы «Cormay» (Польша).

Количество фибриногена определяли гравиметрическим методом с использованием в качестве измерительного средства торсионных весов.

В целях повышения аналитической надежности результатов определений биохимических показателей крови проводился внутрила-бораторный контроль качества исследований согласно приказу МЗ РФ № 45 от 07.02.2000.

Для контроля правильности и воспроизводимости результатов биохимического исследования использовали контрольные сыворотки «Serados» и «Serados plus» фирмы Human (Германия) и «CORMAY SERUM НМ», «CORMAY SERUM НР» фирмы Cormay (Польша).

Патоморфологические исследования

Обзорная цветовая микро- и морфометрия были выполнена в лаборатории токсикологических исследований Института медицины труда и экологии человека НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (зав. д.м.н. В.В. Бе-неманский).

На этапе патоморфологических исследований выполнялся забор легких, почек, печени, головного мозга. Материал фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. Проведена оценка морфологических изменений указанных органов.

Для проведения гистологических исследований на замораживающем микротоме с использованием углекислоты готовили срезы толщиной 25—30 мкм. Готовые препараты окрашивали красителями судан III и гематоксилин-эозином (Меркулов Г.А., 1969).

При помощи световой микроскопии с использованием окуляр-микрометра и квадратно-сетчатой окулярной вставки проведен количественный анализ содержания жира в исследованных органах.

Подсчет жировых капель выполнялся во всех полях зрения 4-х препаратов каждого органа. После измерения диаметра рассчитывали площадь отдельной глобулы по формуле:

s'rn = 2TCR2,

где л — коэффициент пересчета = 3,14;

Л — радиус отдельной глобулы (1/2 диаметра). Средняя площадь глобул каждого органа рассчитывалась по формуле:

где п — количество жировых глобул на препарате.

Средняя площадь глобул для группы рассчитывалась по формуле:

З-ЯЗ,,/!*, где N — количество животных в группе.

Площадь поражения ткани легких каждого животного рассчитывали по формуле:

в' = у«'

* пор ГЛ-

Групповую площадь поражения легочной ткани рассчитывали по формуле:

®оор = ^'пор /

где N — количество животных в группе.

Степень жировой эмболии оценивалась в зависимости от площади поражения легочной ткани по модифицированной нами классификации А.З. Блажко (1971 г.), представленной в таблице 4.

Таблица 4

Определение степени ЖЭ легких

у Степень ЖЭ Площадь поражения (мкм) [

К 0 <25 |

1 ' 25-50

1 " 50-100

1 111 100-150 |

II |У >150 |

Методы статистической обработки результатов

Для статистического анализа полученных результатов применены непараметрические критерии. Относительные величины, выраженные в процентах, приводятся в тексте диссертации с ошибкой процента. Величины, анализируемых признаков в группах, представлены в тексте в виде медианы с нижним и верхним квартилями (Р50 (Р25; Р75)). Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проведено с использованием критериев Крус-кала—Уоллиса (Н), Данна (О), «хи-квадрат» (х2). Статистическая обработка результатов произведена с помощью программы Вюз1а1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При межгрупповом сравнении белкового состава плазмы в группах профилактики экспериментальной ЖЭ и «модели ЖЭ» изменений не выявлено (табл. 5).

Таблица 5

Белковый состав крови при профилактике экспериментальной ЖЭ, Р50 (Р2р Р75) (критерии Крускала—Уоллиса, Данна)

Показатель Группа животных Р

Контроль <п»7) Модель ЖЭ (п -15) Эссенциале Н (п = 6) Перфторан (п « 13) Этил.спирт 5% (п »17)

Общий белок, г/л 54,2 (48,9, 74,3) 58,4 (54,6, 62,8) 56,4 (49,6, 59,5) 50,8 (43,3, 59,9) 49,3 (47, 60,7) 0,8

Альбумин, г/л 21,3 (17,3, 29) 18,1 (17,7, 25,3) 17,8 (15,6, 20,1) 16,4 (13,6, 21,2) 18,6 (16,8, 23,2) 0,4

а1-глобулин, г/л 8,4 (7,7, 11,9) 9,4 (8,4, 9,8) 9,2 (7,5, 10,7) 8,5 (7,5, 10,1) 8,2 (7,6, 9,3) 1

а2-глобулин, г/л 2,2 (1,5, 2,9) 1,8 (1,5, 3,1) 2,3 (2,1,2,6) 2,2 (2,1,3,1) 2,4 (2,1, 3,5) 0,8

(51-глобулин, г/л 4,4 (3,6, 5,8) 4,1 (2,7, 4,6) 5,2 (4,4, 5,3) 3,3 (2,8, 3,8) 3,1 (2,7, 3,9) 0,08

р2-глобулин, г/л 7,8 (7,4, 10,3) 10,3 (8,5, 11,3) 8,6 (8,3, 10,8) 10 (8,4,11,1) 9,3 (6,9, 10,4) 0.6

у-глобулин , г/л 13,8 (10,1 17,8) 11,1 (10, 12,1) 10,7 (8 9, 13,3) 9,3 (8,4, 12,2) 8,9 _(8,7, 10,3) 0,6

Отсутствие динамики белкового состава крови в группе сравнения и группах профилактики свидетельствует о неспецифичности динамики этих показателей для ранних стадий развития синдрома ЖЭ.

Изменения в липидном спектре в группах профилактики и группе «модель ЖЭ», проиллюстрированы в таблице 6.

Для группы профилактики Эссенциале в отличие от других групп характерно: снижение фракции липопротеидов промежуточной плотности, липопротеидов высокой плотности 3 и появление липопротеидов очень высокой плотности.

В группе профилактики Перфтораном значимо увеличивается концентрация липопротеидов промежуточной плотности, снижается доля липопротеидов низкой плотности легкой подфракции, и исчезает подфракция липопротеидов высокой плотности 3.

В целом, при сравнительной оценке спектра распределения липопротеидов в группе применения раствора Эссенциале Н значимо более выражены изменения фракций липопротеидов промежуточной, высокой и очень высокой плотности. В группе профилактики Перфтораном наблюдается увеличение фракции ЛПОНП и ЛППП И, наконец, в группе профилактики этиловым спиртом отмечено равномерное распределение фракций липопротеидов (рис. 1).

Липидный спектр крови при профилактике экспериментальной ЖЭ, Р50 (Р25; Р75) (критерии Крускала—Уоллиса, Данна)

Показатель Группа животных Р

Контроль <П = 7) Модель ЖЭ (л = 15) Эссенциале H (п ■ 6) Перфторан (п = 13) Этил.спирт 5% (п » 17)

Холестерин, г/л 1,9 (1,8, 2) 1,3 (1.1,1,4) 1,8 (1,4,2,4) 1,4 (1,2,1,6) 1,5 (1,2,1,9) 0,054

Хиломикроны, см 27 (2,3, 2,9) 3,9 (2,9, 4,7) 4,2 (2, 4,7) 2,9 (2.4, 5,3) 2,9 (2,6, 3,9) 0,39

ЛПОНП1,% 10,2 (7,4, 22,7) 12,7 (7,8, 18,7) 10,9 (8,4, 16,5) 40,6* (28,4, 52,2) 14,1 (8,4, 17,9) 0 11

ЛПОНП 2, % 8,9 (5,1,19,1) 13,3 (7,1, 16,9) 10,9 (6,1, 12,4) 17,6 (8,5, 28,4) 22,9 (5, 29,5) 0,63

ЛППП, % 19,7 (5,1,40,5) 23,6 (16,9, 32,5) 8,6* (8,2,10) 32,4* (16,1,40,2) 19,4* (15,9, 33,3) 0,11

ЛПНП легкие, % 17,6 (13,8, 22,1) 22,4 (15,2, 36,1) 27,6* (23,2,38,7) 7,3* (5, 15,7) 16,9 (15,2, 30,7) 0,044

ЛПНП плотные, % 34,2 (27,7, 40,8) 15,2 (11,4,18,6) 29,7 (19,1,37,7) 3,7 (2,8, 9,6) 17,9 (6,2, 27,8) 0,09

IЛПВП 2, % 4,9 (2,3, 25,5) 7,5 (5,9, 9,9) 6,3 (1,9,24,5) 3,3 (1.5,6) 2,9 (1, 13,3) 0,56

1ЛПВП 3, % 8,2 (8,2, 14,7) 6,4 (5,6, 6,4) 2,1* (1,7,3,2) 0,01

|лповп,% 6,7* (4,6, 3,2) 0,01

Примечание: * - значимые изменения в группах, р < 0,05

\

г

100%

модель эссенциале перфторан этил.спирт

Рис. 1. Распределение фракций липидов в группах профилактики экспериментальной ЖЭ (критерии Крускала-Уоллиса, Данна) -ф- - значимые изменения, р < 0,05

При сравнительном анализе показателей свертывающей системы значимых межгрупповых различий не выявлено (табл. 7).

Таблица 7

Показатели свертывающей системы крови при профилактике экспериментальной ЖЭ, Р50 (Р^п Р?у) (критерии Крускала—Уоллиса, Данна)

Показатель Группа животных I

Контроль (п = 7) Модель ЖЭ (п-7) Эссенциале Н (п-6) Перфторан (п = 6) Этил, спирт 5% (п = 10)

пти. % 99,5 (99,3, 103,5) 86,4 (74, 118,4) 68,9 (61,4, 78) 91 (41,4; 96,1) 72 (61,6, 80,5) 0,9

АПТВ, сек 20,4 (15,8, 24,2) 21,1 (18,5, 22) 22 (20,8, 24,8) 16,7 (13,5, 32,2) 16,3 (12,3; 22,4) 0,6

Фибриноген, г/л 1- 2,4 (1,6, 3,3) 3,3 (2,5; 3,8) 3,1 (2,6, 3,5) 5,5 (4, 5,5) 3,6 (3, 4,9) 0,5

Оценивая площадь поражения ткани легких жировыми эмбола-ми установлено, что только в группе профилактики 5% раствором этилового спирта она значимо уменьшилась. Площадь отдельных эмбо-лов увеличилась в группе профилактики Перфтораном в сравнении с группой «модель ЖЭ» (табл. 8).

Таблица 8

Площадь поражения ткани легких при профилактике экспериментальной ЖЭ, Р50 (Р2# Р75) (критерии Крускала—Уоллиса, Данна)

8 Показатель Группа животных

Модель ЖЭ Эссенциале Н Перфторан Этиловый спирт 5% Р

| Общая площадь, |мкм 186 (136; 281) П = 18 140 (112; 207) ' п = 12 125 (45; 650) п = 27 83* (31; 245) п = 35 0,05

1 Площадь i отдельного 1 эмбола, мкм 0,6 (0,2; 1,3) П = 17 1,0 (0,5; 2,5) п = 9 2,5* (0,8; 7,1) п = 21 2,2 (0,6; 4,5) п = 11 0,0=

Примечание: * - значимые изменения между группами, р < 0,05.

Морфологические исследования замороженных срезов ткани легких показали, что значимое снижение гистологических проявлений жировой эмболии легких отмечено лишь в группе профилактики этиловым спиртом за счет достоверного снижения количества случаев проявления тяжелой ЖЭ (III—IV степени) при одновременном увеличении количества препаратов, в которых жировые эмболы отсутствовали в сравнении с группами «модель ЖЭ» и профилактикой ЖЭ раствором Эссенциале Н (рис. 2).

р<0,05 р<0,05

модель эссенц. перфгор. этил.спирт Н 3-4 степень □ 2 степень И 0-1 степень

Рис. 2. Распределение по степени поражения ткани легких при профилактике экспериментальной ЖЭ (критерий х2)

Необходимо отметить, что степень таких изменений легочной ткани как ателектазы и дистелектазы, расширение бронхиол, расширение венозного русла при генерализованнном артериальном спазме имели значимые различия с моделью ЖЭ во всех группах сравнения (табл. 9).

Таблица 9

Гистологическая картина срезов ткани легких, Р± а (критерий х2)

Показатель/ доля Группы животных Р

Модель ЖЭ (п = 18) ЭссенциалеН (п = 12) Перфторан (п = 27) Этиловый спирт 5 % (п = 35)

Доля сосудов, в которых расположены жировые эмболы на срезе 0,92 ± 0,064 - капилляры; 0,08 ± 0,064 - артерии, вены 1,00±0 - капилляры 0,82 ± 0,075 -капилляры, 0,18 ±0,074-артерии, вены 0,93 ± 0,043 - капилляры; 0,07 ± 0,043 - артерии, вены 0,23

Ателектазы, дистелектазы в группе 0,93 ± 0,06 0,33 ±0,136* 0,33 ± 0,09* 0,47 ± 0,084* 0,001

Паралит расширение бронхиол в группе 0,77 ± 0,099 0,50 ±0,144 0,42 ± 0,095* 0,28 ± 0,076 * 0,05

Артериальный спазм, расширение I венозного русла в группе 1,00 ±0 0,25 ±0,125* 0,15 ± 0,069* 0,50 ± 0,085* 0,001

Межальвеол инфильтрация в группе 1,00 + 0 0,58 ± 0,142* 0,75 ± 0,083 0,50 ± 0,085 * 0,0041

Примечание: * - значимые изменения между группами, р < 0,05

При этом периваскулярный отек, инфильтрация межальвеолярных перегородок эритроцитами и лейкоцитами, которые свойственны респираторному дистресс-синдрому, в значимо меньшей степени выявлены в группе профилактики 5% раствором этилового спирта.

Стабильность белкового спектра плазмы в группах «модель ЖЭ» и лечения экспериментальной ЖЭ свидетельствуют о неспецифичности изменений этих показателей на ранних стадиях развития синдрома ЖЭ и отсутствии влияния использованных препаратов на данный спектр плазмы (табл. 10).

Таблица 10

Белковый состав крови при лечении экспериментальной ЖЭ, Р50 (Р2р Р75) (критерии Крускала—Уоллиса, Данна)

1 Показатель Группа животных ,1

Контроль <п = 7) Модель ЖЭ (п-15) Эссенциале H (п-6) Перфторан (п -14) Этил, спирт 5% (п = 12) Р

I Общий [белок, г/л 54,2 (48,9, 74,3) 58,4 (54,6, 62,8) 46,2 (46,1; 53,4) 53,8 (49,3, 55,8) 49,1 (44,7, 57,2) 0,42

1 Альбумин, г/л 21,3 (17,3, 29) 18,1 (17,7,25,3) 16,9 (13,9, 19,2) 16,2 (14,1, 19,6) 17,4 (12,9, 19,4) 0,09

1а1-глобулин, г/л 8,4 (7,7,11,9) 9,4 (8,4; 9,8) 9,3 (6,8, 9,4) 8,6 (6,8, 10,2) 9,2 (8,7; 10,8) 1

|а2-глобулин, г/л 2,2 (1,5, 2,9) 1,8 (1,5, 3,1) 1,6 (1,4,1,6) 2,4 (1,7,3,3) 2,3 (1,7, 3,8) 0,53 !

] (51-глобулин, г/л 4,4 (3,6; 5,8) 4,1 (2,7; 4,6) 5,1 (3,9; 5,2) 4 (3,3; 5) 3,9 (3,4; 4,4) 0,42

|32-глобулин, г/л 7,8 (7,4,10,3) 10,3 (8,5, 11,3) 9 9 (8,6, 10,4) 10 (8,9, 10,5) 8,8 (7,6, 10,9) 0,96

у-глобулин, г/л 13,8 (10,1, 17,8) 11,1 (10,12,1) 9 8 (9,3,10,7) 10 (9,3, 12,4) 9,4 (8,3; 12) 0,91

Результаты сравнительного анализа липидного спектра в группах лечения и группе сравнения отображены в таблице 11.

Установлено, что снижение количества хиломикронов отмечено только в группе лечения 5% раствором этилового спирта. Для группы этилового спирта, в отличие от двух других групп, характерно отсутствие разницы в концентрации холестерина по сравнению с группой «модель ЖЭ». В группе лечения Перфтораном наблюдается увеличение фракции липопротеидов очень низкой плотности 1 по сравнению с группой «модель ЖЭ» и другими группами. По остальным показателям значимых межгрупповых различий практически не выявлено (рис. 3).

Липидный спектр крови при лечении экспериментальной ЖЭ, Р50 (Р2р Р75) (критерии Крускала—Уоллиса, Данна)

„ Показатель Группа животных Р I

Контроль (п = 7) Модель ЖЭ (п = 15) Эссенциапе н (п = 6) Перфторан (п = 14) Этил, спирт 5% (п = 12)

Холестерин, г/л 1,9 (1,8, 2) 1,3 (1,1,1,4) 1,9* (1,7,2) 2,1* (1,2, 2,6) 1,7 (1,1,1,9) 0,05 |

Хиломикроны, см 2,7 (2,3, 2,9) 3,9 (2,9, 4,7) 3,6 (3,6, 4,5) 2,5 (1,3, 3,7) 1,9* (1,6, 2,5) 0,04 I

ЛПОНП1,% 10,2* (7,4; 22,7) 12,7 (7,8; 18,7) 19 (15,5, 24,6) 41,1* (33,7; 51,4) 18,3* (11,6, 23,2) 0,01 I

ЛПОНП 2, % 8,9 (5,1, 19,1) 13,3 (7,1, 16,9) 23,8 (5,5, 38,8) 15,8 (6,9, 23,3) 21,3 (15,4, 30,5) 0,8 I

ЛППП, % 19,7 (5,1,40,5) 23,6 (16,9, 32,5) 18,4 (13,5, 20,8) 12,5 (10,4, 17,5) 14 (13,3, 18,8) 0,4 I

ЛПНП легкие, % 17,6 (13,8, 22,1) 22,4 (15,2, 36,1) 13,8 (4, 14,5) 11,6 (8,5, 18,2) 14,1 (9,4, 26,3) 0,3

ЛПНП плотные, % 34,2 (27,7, 40,8) 15,2 (11,4, 18,6) 6,3 (6, 18,3) 8,4 (6,7, 12,2) 15,7 (11,4,21,1) 0,2

ЛПВП 2, % 4,9 (2,3, 25,5) 7,5 (5,9, 9,9) 7,7 (2,9,10,1) 4,7 (2,4; 9,2) 4,7 (4,1, 10,9) 1

ЛПВП 3, % 8,2 (8,2, 14,7) 6,4 (5,6, 6,4) 1,5 (1,3,1,6) 1,9 (1.4. 2.5) 1,5 (0,9, 3,8) 0,26

Примечание: *-значимые изменения между группами, р < 0,05

1

>

Рис. 3. Распределение фракций липидов в группах лечения экспериментальной ЖЭ (критерии Крускала-Уоллиса, Данна). -у- - значимые изменения, р < 0,05.

При сравнительном анализе показателей свертывающей системы значимых межгрупповых различий также не выявлено (табл. 12).

Таблица 12

Показатели свертывающей системы крови при лечении экспериментальной ЖЭ, Рс0 (Рур Р75) (критерии Крускала—Уоллиса, Дата)

1 Показатель Группа животных Р I

Контроль (п = 7) Модель ЖЭ (п = 7) Эссенциале H <п = 6) Перфторан <п = 6) Этил, спирт 5% (п = 8)

|пти,% 99,5 (99,3; 103,5) 86,4 (74, 118,4) 121,5 (42,9;212,5) 121 (31,8,200) 95 (87,115) 1

| АПТВ, сек 20,4 (15,8, 24,2) 21,1 (18,5, 22) 27,5 (22,9,31,3) 13,3 (10,19,4) 14,6 (13,1,17,5) 0,07

Ц Фибриноген, г/л 2,4 (1,6,3,3) 3,3 (2,5, 3,8) 3,6 (2,9, 3,9) 5,3 (4,3, 6,1) 3,3 (2; 4,8) 0,3

При определении площади поражения ткани легких жировыми эмболами установлено, что только в группе лечения 5% раствором этилового спирта она значимо уменьшилась по сравнению с группой «модель ЖЭ» (табл. 13).

Таблица 13

Площадь поражения ткани легких при лечении экспериментальной ЖЭ Р50 (Р24 Р75)

Показатель Группа животных Р

Модель ЖЭ Эссенциале H Перфторан Этиловый спирт

Общая площадь, мкм 186(136; 281) п = 18 202 (142; 436) п = 12 89 (30; 281) п = 28 52 * (19, 92) п = 22 0,003

Площадь отдельного эмбола, мкм 0,6(0,2; 1,3) п = 17 1,6(0,7; 3,5) п = 12 2,3 (0,7; 3,6) п = 20 1,1 (0,3,2,8) п = 11 0,17

Примечание: *- значимые изменения между группами, р < 0,05

При этом площадь самих эмболов значимых межгрупповых различий не имела.

При анализе результатов морфометрических исследований замороженных срезов ткани легких выявлено, что применение этилового спирта позволяет значимо уменьшить количество тяжелых случаев ЖЭ. В этой же группе отмечен значимо больший процент препаратов с ЖЭ легких степеней тяжести (I, II) и отсутствием признаков ЖЭ легких (рис. 4).

р<0,05 О<0,05

100 80 60 40 20 0

модель эссенц. перфгор. эт.спирт б 3-4 степень ЕЭ 2 степень О 0-1 степень

Рис. 4. Распределение по степени поражения ткани легких при лечении экспериментальной ЖЭ (критерий х2)

В группе лечения Перфтораном выявлены препараты, в которых не обнаружены жировые эмболы в легких, доля случаев с тяжелой степенью поражения уменьшилась и значимо отличалась от группы сравнения и лечения ЖЭ раствором Эссенциале Н. При этом доля тяжелых случаев ЖЭ в этой группе была значимо выше, чем в группе этилового спирта.

В группе лечения Эссенциале Н отсутствуют препараты со II степенью поражения. Тяжелая степень ЖЭ легких проявляется в более половине случаев и не отличается от группы «модель ЖЭ» (рис. 4).

При сравнительном анализе результатов морфологического исследования срезов легких установлено, что во всех группах лечения ЖЭ отмечено значимое снижение доли нарушений структуры легочной ткани, расширение венозного русла при генерализованном артериальном спазме и межальвеолярной инфильтрации в сравнении с группой «модель ЖЭ». При этом такие нарушения как артериальный спазм, расширение венозного русла, инфильтрация межальвеолярных перегородок значимо ниже в группе лечения 5% раствором этилового спирта при сравнении как с моделью ЖЭ, так и с двумя другими группами лечения (табл. 14).

В отличие от сравниваемых групп, в группе лечения 5% раствором этилового спирта жировые эмболы обнаружены только в капиллярах.

Необходимо отметить, что степень таких изменений легочной ткани как паралитическое расширение бронхиол значимых межгрупповых различий не имела.

Гистологическая картина срезов ткани легких при лечении _экспериментальной ЖЭ, Р±а(критерий х2)_

Показатель Группа животных

Модель ЖЭ (п = 18) Эссенциале Н (п = 12) Перфторан (п = 28) Этиловый спирт (п = 22)

Доля сосудов, ■ в которых 9 расположены | жировые эмболы на срезе 0,92 ± 0,064 -капилляры; 0,08 + 0,064 - артерии, вены 0,82 ±0,111 -капилляры; 0,18 ± 0,111 - артерии, вены 0,43 ± 0,094* -капилляры; 0,57 ± 0,094 - артерии, вены 1,0 ±0* - капилляры 0,001

Ателектазы, дистелектазы 1 в фуппе 0,93 ± 0,06 0,50 + 0,144* 0,42 ± 0,093* 0,32 ±0,10* 0,001

| Паралит. 1 расширение I бронхиол | в группе 0,77 ± 0,099 0,50 + 0,144 0,50 ± 0,094 0,63 ±0,103 0,33

¡Артериальный |спазм, I расширение I венозного русла | в группе 1,00 ± 0 0,50 ±0,144* 0,50 + 0,094* 0,38 ±0,103* 0,001

Межальвеол, инфильтрация в группе 1,00 ±0 0,50 + 0,144* 0,57 ± 0,094* 0* 0,001

Примечание: * - значимые изменения между группами, р < 0,05.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог проведенному исследованию, необходимо еще раз подчеркнуть актуальность темы исследования. Синдром жировой эмболии остается одной из наиболее частых причин смерти больных с переломами костей, множественной травмой, травматическим шоком и оперированных с использованием интрамедуллярного остеосинтеза. Летальность при этом остается очень высокой. По данным различных авторов она достигает 53—67 %.

Клиническое изучение синдрома жировой эмболии затруднено из-за отсутствия достоверных методов экспресс-диагностики, большой частоты стертых, не диагностируемых форм его течения. В связи с этим сохраняется высокая потребность в экспериментальном изучении данного критического состояния, что, в свою очередь, требует создания эффективной экспериментальной модели жировой эмболии.

В этой связи нами разработан собственный способ моделирования жировой эмболии, который в 77,8 % случаев проявляется тяжелой

степенью данного синдрома и лишен недостатков известных моделей, что позволяет использовать его для исследований механизмов формирования синдрома ЖГ и ЖЭ, изучения клинических форм, методов диагностики, профилактики и лечения.

Создание настоящей модели позволило провести объективный сравнительный анализ результатов биохимических и морфометрических исследований применения наиболее часто употребляемых в клинике препаратов для профилактики и лечения жировой эмболии. При этом выявлены достоверные преимущества профилактики и лечения экспериментальной жировой эмболии 5% раствором этилового спирта.

Выявлено, что использование раствора Перфторан для профилактики и лечения жировой эмболии снижает количество ЖЭ тяжелой степени, но в меньшей степени, чем этиловый спирт и не влияет на среднюю площадь поражения ткани легких.

Установлено, что для ранних стадий развития синдрома жировой эмболии не характерны изменения белкового обмена и коагуля-ционных параметров крови, не изменяются эти показатели и на фоне применения исследованных средств профилактики и лечения. Это не позволяет использовать указанные параметры в качестве диагностических критериев на ранней стадии развития синдрома жировой эмболии.

В нашем исследовании мы не обнаружили зависимости степени поражения легочной ткани, тяжести морфологических проявлений синдрома жировой эмболии легких от изменений липидного спектра на ранних стадиях развития этого синдрома. Наиболее благоприятная картина по результатам гистологических и морфометрических исследований отмечена при стабильном уровне липопротеидов различной плотности в сравнении с «моделью ЖЭ», т.е. в группах с применением этилового спирта, как с профилактической, так и с лечебной целью. Такой эффект, вероятно, связан не только с эмульгирующими свойствами этого препарата, но и с подавлением активности сывороточной липопротеидлипазы.

Проведенное сравнительное исследование эффективности различных препаратов, применяемых для профилактики и лечения синдрома жировой эмболии, доказало, что использование раствора Эссен-циале Н в условиях экспериментальной жировой эмболии неэффективно. Положительные результаты получены при применении для этих целей раствора Перфторан, однако, они значительно уступают таковым при использовании 5% раствора этилового спирта.

Таким образом, полученные результаты исследования позволяют заключить, что оптимальным лечебным и профилактическим средством при экспериментальной жировой эмболии является 5% раствор этилового спирта.

выводы

1. Разработанная модель отличается от известных высокой степенью воспроизводимости жировой эмболии легких III и IV степеней тяжести, что подтверждено морфологическими исследованиями и лишена недостатков известных моделей.

2. Характерными морфологическими и гистологическими изменениями легких являются: нарушение структуры ткани; расширение венозного русла; генерализованный артериальный спазм и межальвеолярная инфильтрация перегородок эритроцитами и лейкоцитами

3. Для ранних стадий развития экспериментальной жировой эмболии не характерны изменения показателей белкового обмена и ко-агуляционного звена системы гемостаза, но выявлена тесная прямая зависимость между стабильностью липидного спектра и снижением доли жировой эмболии тяжелой степени в эксперименте.

4. Применение раствора Эссенциале Н не эффективно при профилактике и лечении экспериментальной жировой эмболии, использование раствора Перфторан значимо снижает долю тяжелой степени жировой эмболии при профилактике и лечении экспериментальной жировой эмболии и не влияет на площадь поражения легких; а применение 5% раствора этилового спирта в условиях эксперимента позволяет эффективно предупреждать и лечить жировую эмболию, значимо снижая долю тяжелых случаев и площадь повреждения легких в сравнении с экспериментальной моделью, что доказано морфологическими и морфометрическими исследованиями препаратов срезов ткани легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжелая скелетная травма и оперативные вмешательства с использованием интрамедуллярного остеосинтеза являются показаниями для профилактического применения 5% раствора этилового спирта в 5% растворе глюкозы в дозе 0,5 г/кг МТ пациента.

2. В схему лечения клинических форм жировой эмболии следует включать 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы в дозе 1-2 г/кг МТ пациента в сутки.

3. Для профилактики синдрома тяжелой жировой эмболии, особенно в условиях массивной геморрагии, возможно применение раствора Перфторан в дозе 3 мл /кг МТ. Для достижения терапевтического эффекта дозу необходимо увеличить до 4—10 мл/кг МТ в сутки.

4. Отсутствие значимого эффекта при профилактическом и терапевтическом применении раствора Эссенциале Н в условиях экспериментальной жировой эмболии не исключает применение этого

препарата в клинике и требует дальнейшего изучения целесообразности его применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плахотина E.H. Сравнительная оценка эффективности профилактики и лечения синдрома жировой глобулемии. (экспериментальное исследование) / E.H. Плахотина, С.Н. Бочаров, С.С. Творогова// Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск: ААРИО, 2004. - С. 118-120.

2. Бочаров С.Н. Экспериментальная модель жировой глобулемии (разработка, обоснование, оценка эффективности) / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, С.С. Творогова //Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации. - Иркутск: ААРИО, 2004. -С. 140-141.

3. Бочаров С.Н. Профилактика и лечение синдрома жировой глобулемии / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, С.С. Творогова // IX Всероссийский съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. - Иркутск, 27-29 сентября 2004. — С 43—44.

4. Бочаров С.Н. Профилактика и лечение экспериментальной жировой глобулемии / С.Н. Бочаров, E.H. Плахотина, С.С. Творогова //Человек и его здоровье: Материалы IX Российского национального конгресса. - С-Пб., 2004. - С. 18-19.

5. Bocharov S.N. Experimental study of efficacy of the prophylaxis and treatment of fat embolism syndrome / S.N. Bocharov, E.N. Plachotina, S.S. Tvorogova // Abstract submission of 17-th annual congress European Society of Intensive Care Medicine. — Berlin, 2004. — P. 104.

Подписано в печать 15 03 2005 Бумага офсетная Формат 60х841/16

Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 050-05_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

РНБ Русский фонд

2005-4 47561

2219

07 МАЙ 2005

Актуальность темы исследования

Жировая эмболия является одной из наиболее трудных проблем современной реаниматологии, травматологии и ортопедии. Характерный для последних десятилетий рост количества тяжелых сочетанных травм с повреждением опорно-двигательного аппарата, расширение показаний к хирургическому лечению переломов и ортопедических заболеваний с использованием ин-трамедуллярного остеосинтеза определяют необходимость ранней диагностики, профилактики и лечения жировой глобулемии, частота которой на аутопсии колеблется в пределах 58-91,7 % [6, 19, 60, 78, 151, 186].

Несмотря на то, что исследование данной патологии продолжается уже более 150 лет и за этот период времени были предложены разнообразные схемы профилактических и лечебных мероприятий, летальность от жировой эмболии остается очень высокой и составляет по разным данным от 2,5 % до 4767 %. При этом клинические проявления у пациентов встречаются от 0,25 % -при изолированных переломах, до 10 % - при множественных переломах костей конечностей в сочетании с нестабильными повреждениями таза и при ортопедических операциях. Малая частота клинически проявляющихся случаев жировой глобулемии затрудняет ее изучение, что определяет необходимость продолжения исследований данного синдрома в эксперименте [13, 47, 48, 68, 135, 145, 168, 196].

Значимость экспериментальных исследований синдрома жировой эмболии и жировой глобулемии тесно связана с проблемой создания качественной и эффективной модели, поскольку существующие в настоящее время модели жировой эмболии отличаются недостатками, маскирующими как клинические, так и патоморфологические проявления изучаемой патологии. Наиболее существенным недостатком известных моделей остается малая доля гистологически выявляемой тяжелой степени жировой эмболии [1, 18, 31, 32, 41, 42, 43, 138, 139, 166,205].

Современные схемы профилактики и лечения данного синдрома остаются в значительной мере эмпирическими и неспецифичными [16, 28, 32, 47, 50, 151, 169, 170, 186, 196].

К специфическим медикаментозным средствам профилактики и лечения относят Эссенциале (Липостабил), этиловый спирт, Перфторан. При этом не существует единого мнения об эффективности использования перечисленных препаратов и рациональности их применения. Выше отмеченное и определило тему настоящего исследования [3, 8, 10, 25, 35, 36, 43, 46, 48, 53, 55, 68, 85, 170].

Цель исследования

Изучить эффективность наиболее часто применяемых в клинике препаратов для профилактики и лечения жировой эмболии на собственной экспериментальной модели.

Задачи исследования

1. Разработать экспериментальную модель жировой эмболии, лишенную недостатков известных моделей.

2. Изучить морфологические и гистологические изменения внутренних органов, характерных для синдрома жировой эмболии, во всех исследуемых группах.

3. Исследовать динамику изменений белкового, липидного обмена и коагуля-ционного звена системы гемостаза на ранних стадиях развития жировой эмболии у экспериментальных животных и при ее профилактике и лечении.

4. На основании сравнительного анализа биохимических и патоморфологиче-ских исследований оценить эффективность применения Эссенциале Н, 5% раствора этилового спирта и раствора Перфторан для профилактики и лечения экспериментальной жировой эмболии и определить наиболее оптимальный препарат.

Научная новизна

Создана экспериментальная модель жировой эмболии, обладающая высокой степенью воспроизводимости жировой эмболии тяжелой степени.

Получены данные, свидетельствующие об отсутствии изменений белкового спектра и параметров коагуляционного звена гемостаза на ранних стадиях развития экспериментальной жировой эмболии.

В ходе эксперимента доказана наибольшая эффективность 5% раствора этилового спирта в качестве профилактического и лечебного средства при развитии экспериментальной жировой эмболии.

Практическая значимость

Разработана собственная экспериментальная модель жировой эмболии, позволяющая изучать механизмы патогенеза и эффективность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий при развитии данного синдрома.

Выявлено, что наиболее часто применяемый в клинике для профилактики и лечения жировой эмболии препарат Эссенциале Н не оказывает влияния на количество случаев и тяжесть экспериментальной жировой эмболии у крыс, как при профилактическом, так и при терапевтическом его применении.

Установлено, что использование раствора Перфторан с лечебной и профилактической целью значимо снижает долю развития жировой эмболии тяжелой степени в легких у экспериментальных животных, не уменьшая общего количества случаев развития жировой эмболии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная модель обладает высокой степенью воспроизводимости жировой эмболии легких тяжелой степени.

2. 5% раствор этилового спирта является наиболее эффективным средством профилактики и лечения экспериментальной жировой эмболии.

Апробация основных положений работы

Основные результаты проведенного исследования доложены на заседании Байкальского общества травматологов-ортопедов (Иркутск, 2003), Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской области (Иркутск, 2004), на IV Пленуме Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Иркутской облас ? ти (Иркутск, 2004). По теме диссертации опубликовано 5 работ. Получена приоритетная справка «Способ моделирования травматической жировой эмболии легких» № 2004130235/14(032610) от 12.10.04.

Внедрение результатов

Применение 5% раствора этилового спирта в качестве профилактического и лечебного средства при жировой глобулемии и жировой эмболии внедрено в клинике НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН, отделении анестезиологии и реанимации МУЗ ГКБ № 3 г. Иркутска.

Объем и структура диссертации

Основные экспериментальные исследования выполнены на базе 11Ц РВХ BCI1Ц СО РАМН (директор - член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Е.Г. Григорьев).

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 20 рисунков. В списке литературы 85 отечественных и 120 иностранных источников.

выводы

1. Разработанная модель отличается от известных высокой степенью воспроизводимости жировой эмболии легких III и IV степеней тяжести, что подтверждено морфологическими исследованиями и лишена недостатков известных моделей.

2. Характерными морфологическими и гистологическими изменениями легких являются: нарушение структуры ткани; расширение венозного русла; генерализованный артериальный спазм и межальвеолярная инфильтрация перегородок эритроцитами и лейкоцитами

3. Для ранних стадий развития экспериментальной жировой эмболии не характерны изменения показателей белкового обмена и коагуляционного звена системы гемостаза, но выявлена тесная прямая зависимость между стабильностью липидного спектра и снижением доли жировой эмболии тяжелой степени в эксперименте.

4. Применение раствора Эссенциале Н не эффективно при профилактике и лечении экспериментальной жировой эмболии, использование раствора Перфторан значимо снижает долю тяжелой степени жировой эмболии при профилактике и лечении экспериментальной жировой эмболии и не влияет на площадь поражения легких; а применение 5% раствора этилового спирта в условиях эксперимента позволяет эффективно предупреждать и лечить жировую эмболию, значимо снижая долю тяжелых случаев и площадь повреждения легких в сравнении с экспериментальной моделью, что доказано морфологическими и морфометрическими исследованиями препаратов срезов ткани легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжелая скелетная травма и оперативные вмешательства с использованием интрамедуллярного остеосинтеза являются показаниями для профилактического применения 5% раствора этилового спирта в 5% растворе глюкозы в дозе 0,5 г/кг МТ пациента.

2. В схему лечения клинических форм жировой эмболии следует включать 5% раствор этилового спирта в 5% растворе глюкозы в дозе 1—2 г/кг МТ пациента в сутки.

3. Для профилактики синдрома тяжелой жировой эмболии, особенно в условиях массивной геморрагии, возможно применение раствора Перфторан в дозе 3 мл/кг МТ. Для достижения терапевтического эффекта дозу необходимо увеличить до 4-10 мл/кг МТ в сутки.

4. Отсутствие значимого эффекта при профилактическом и терапевтическом применении раствора Эссенциале Н в условиях экспериментальной жировой эмболии не исключает применение этого препарата в клинике и требует дальнейшего изучения целесообразности его применения.