Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение переломов при жировой эмболии

На правах рукописи

ЖЕЛТИКОВ ДМИТРИЙ ИГОРЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ ЖИРОВОЙ ЭМБОЛИИ

14.01.15 -травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О АПР 2015

Москва —2015

005568018

005568018

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

Зоря Василий Иосифович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Очкуренко Александр Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий организационно-методическим отделом ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова» Минздрава России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится V»<f июня 2015 года ]^/Й>тсов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Нахимовский пр-т, д. 49 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «с/-/» 2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Посттравматическая жировая эмболия — очень тяжелое, до настоящего времени недостаточно изученное и трудно верифицируемое осложнение у больных с тяжелыми сочетанными и множественными травмами. Как осложнение травматической болезни, особенно острого ее периода, жировая эмболия выявляется по данным одних авторов в 1-2,5% (Пащук А.Ю., 1991, Behn С., 1997), по данным других - до 80% случаев (Миронов Н.П., 1996, Hiss J., 1996, Nicilic S.,

2004). Летальность от жировой эмболии колеблется от 2% до 90% и более (Буров Н.Е., 2004, Филиппенкова Е.И., 2008, Hsu D., 1990) случаев. До настоящего времени не сложилось единого мнения в отношении тактики хирургического лечения больных с переломами длинных трубчатых костей в острый период травматической болезни.

Многие авторы, сторонники раннего оперативного лечения, считают, что наилучший прогноз ожидается у пациентов, оперированных в течение первых суток после травмы (Грязпухин Э.Г., 1998, Литвина Е.А., 2003, Творогова С.С., 2005, Shaftan G.W. 1983, Moed B.R., 1995, Ashford R.U., 2004), так как развитие жировой эмболии значительно ухудшает прогноз при выжидательной тактике лечения (Tscherne Н., 1998, Giannoudis P.V., 2002, Bone L.B., 2004, Stahel P.F.,

2005). В тоже время, проведение вмешательств в ранние сроки, особенно в случае травматичных и продолжительных по времени операций остеосинтеза или развития декомпенсированного шока, может повлечь за собой развитие жировой эмболии или закончиться фатально в интраоперационном или послеоперационном периодах (Соколов В.А., 1997, Скороглядов A.B., 2003, 2005, Giannoudis P.V., 2002, Gopinalhan N.R., 2013).

Подобный диссонанс означает отсутствие единого лечебно-диагностического подхода и определяет актуальность всестороннего изучения этого грозного осложнения у больных с тяжелыми повреждениями опорно-двигательной системы.

Вместе с тем, среди выживших пациентов случаи несращения переломов, формирования ложных суставов встречаются значительно чаще (в 2-2,3 раза), чем у пациентов, не имевших нарушений гемодинамики и микроциркуляции. Это

стимулирует поиск эффективной хирургической тактики у пациентов с жировой эмболией на фоне множественных и сочетанных повреждений, позволяющих не только сохранить им жизнь, но и улучшить результаты лечения переломов, повысить качество жизни и снизить процент инвалидизации в послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - улучшение результатов лечения переломов длинных костей конечностей у больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой, осложненной жировой эмболией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать систему клинико-лабораторной диагностики жировой эмболии или повышенного риска ее развития у пострадавших с переломами сегментов конечностей при тяжелой сочетанной и множественной травме.

2. Сформулировать подходы к оценке степени риска остеосинтеза переломов сегментов конечностей при жировой эмболии.

3. Разработать показания и тактику оперативного лечения переломов сегментов конечностей на фоне развившейся жировой эмболии.

4. Провести анализ результатов лечения и сформулировать практические рекомендации по выполнению остеосинтеза у пациентов с сочетанной и множественной травмой на фоне жировой эмболии.

5. Оценить эффективность применения коллапанопластики при хирургическом лечении переломов длинных костей сегментов конечностей, при жировой эмболии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

• Разработана модифицированная система оценки жировой эмболии на основании показателей гемодинамики и периферической крови у больных с тяжелой сочеташюй и множественной травмой.

• На основании данных клинического, лабораторного и инструментальных методов обследования разработан дифференцированный подход к оперативному

лечению данной категории больных с применением различных способов фиксации костных фрагментов в соответствии с тактикой «damage-control».

• Определена целесообразность стимуляции остеогенеза у больных с прогностически неблагоприятными переломами на фоне жировой эмболии.

• Разработан новый способ лечения ограниченных по площади вторичных некротических дефектов мягких тканей с костью в дне раны, сформированных после высокоэнергетической травмы (патент на изобретение Российской Федерации № 2429009).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты клинического и лабораторного методов обследования легли в основу модифицированной системы оценки жировой эмболии, которая позволила не только диагностировать развитие данного осложнения, но и определить оптимальные сроки оперативного вмешательства у данной категории пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Погружной шинирующий остеосинтез при жировой эмболии должен выполняется отсроченно после компенсации шока (в анаболическую фазу травматической болезни) и стабилизации гемодинамики в зависимости от степени повреждения мягких тканей в зоне перелома, а также в соответствии с тактикой контроля повреждений «damage-control».

2. Наличие напряженной парафрактурной гематомы требует её предварительной пункции с целью декомпрессии. Отсутствие напряженной гематомы допускает применение закрытого внутрикостного погружного остеосинтеза блокируемыми штифтами.

3. Во всех случаях остеосинтез целесообразно дополнять стимуляцией остеогенеза в связи с нарушением репарации костной ткани при высокоэнергетической травме, осложненной жировой эмболией.

4. Применение стимуляции остеогенеза достоверно повышает клиническую результативность медицинской помощи в многопрофильной больнице пациентам

с тяжелой сочетанной и множественной травмой, осложненной жировой эмболией, на фоне нарушенных процессов ремоделирования костной ткани.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Предложенная тактика хирургического лечения больных с переломами костей сегментов конечностей при жировой эмболии внедрена в клиническую практику ГБУЗ «ГКБ №7 ДЗМ», ГБУЗ МО «Ивантеевская ЦГЪ».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены: на Всероссийской научно-практической конференции: «Применение искусствешшх кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии» (Москва, 1112 февраля 2010, 2011, 2012 гг.), на Юбилейной научной конференции: «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2010 г.), на Международной Юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 11-12 ноября 2010 г.), на II Московском Международном Конгрессе Травматологов и Ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (Москва, 24-25 марта 2011 г.), на заседании «Общества травматологов-ортопедов Москвы» (Москва, февраль 2012 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Применение композиционного материала «КоллапАн» в костной хирургии» (Москва, 15 февраля 2013 г.), на I Научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии. Достижения. Перспективы» (Москва, 25-26 февраля 2013 г.), на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (04 июня 2014 г.).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Предложена тактика оперативного лечения больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой, осложненной жировой эмболией; разработана модифицированная система оценки жировой эмболии для уточнения показаний к хирургическому лечению. Анализ исследований в послеоперационном периоде, включая отдаленные результаты, консолидации переломов прослежены лично автором.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен патент на изобретение № 2429009 от 20.09.2011 (приоритет 31.05.2010 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 43 рисунками и 27 таблицами. В списке литературы 252 работы, из них 113 отечественных и 139 иностранных источников.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

В соответствии с формулой специальности 14.01.15 — травматология и ортопедия, - область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики повреждений, их последствий, врожденных и приобретенных заболеваний опорно-двигателыюй системы (позвоночника, грудной клетки и конечностей), в связи с областью исследований пп. 3, 4 в диссертационном исследовании определены сроки выполнения реконструктивных операций поврежденных сегментов конечностей у больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой, осложненной жировой эмболией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на опыте лечения 127 больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательной системы, поступивших на лечение в ГКБ № 7 города Москвы за период с 2004 по 2012 годы. В основной группе (98 пациентов) течение травматической болезни осложнилось жировой эмболией. Здесь преобладали мужчины 69 (71%). Пациентов молодого и трудоспособного возраста (16 - 55 лет) было 91 (93%). Превалирующим механизмом травмы явилось дорожно-транспортное происшествие: автотранспортная - 61 (62%), железнодорожная - 11 (11%) случаев. Примерно четверть пострадавших получили травму в результате падения с большой высоты -26 (26%). На основании клинических и лабораторных данных у всех пациентов был выявлен травматический шок II - III степени, потребовавший медикаментозной коррекции и компенсации в течение более 48 часов. Первичную хирургическую обработку открытых переломов сегментов конечностей выполняли в объеме остановки кровотечения, иссечения нежизнеспособных тканей и профилактики раневой инфекции применением антисептиков и геля «КоллапАна». Относительная стабилизация состояния после жизнеспасающих операций достигалась обычно через 144 - 336 часов после травмы. В этот период травматологическая тактика сводилась к максимально щадящим операциям и манипуляциям на фоне медикаментозной седации. Этим больным выполнялись пункции напряженных парафрактурных гематом с целью декомпрессии и вводился гель «КоллапАна». Стабилизация и временная фиксация переломов осуществлялась наложением облегченных модулей спицевых и стержневых аппаратов и скелетным вытяжением на шине Белера. Переломы сегментов верхних конечностей фиксировали гипсовыми лонгетными повязками. На высоте первой волны жировой эмболии от операций остеосинтеза воздерживались, так как минимально инвазивные операции с применением блокируемых штифтов угрожали рецидивом (генерализацией) жировой эмболии, а накостный остеосинтез пластинами достаточно травматичен. Погружной шинирующий остеосинтез (накостный и внутрикостный) подразумевает надежную фиксацию костных

фрагментов без точного сопоставления по линии или плоскости излома, сам по себе не является анатомичным и требует применения костно-пластического материала с целью стимуляции репарации в костной ране. В то же время достигается эффект восстановления длины и оси поврежденного сегмента (Соколов В.А., 2006; Гордеев Г.Г., 2012).

Тактика ранней общей тотальной помощи («ЕТС»), которая ставит своей целью необходимость остеосинтеза всех переломов у больных в острый период травматической болезни, не показала своей эффективности в связи со значительным количеством неблагоприятных исходов - до 48 % случаев, причиной которых стали жировая эмболия, полиорганная недостаточность и септические осложнения. Предложенные ранее системы диагностики жировой эмболии (А.Ю. Пащук; A.R. Gurd; S.A. Schonfeld), являясь по сути диагностическими, не отражают динамику развития, клшшческого течения и регресса жировой эмболии. По нашему мнению эти шкалы должны быть изменены. Критерии по системе S.A. Schonfeld дополнены 5 новыми критериями (гематокрит, тромбоцитопения, гиперкалиемия, гипокалициемия и артериальная гипотепзия), каждый из которых оценен в 2 балла. Таким образом, нами была разработана модифицированная система оценки жировой эмболии - МСОЖЭ (таблица 1).

Таблица 1 — Модифицированная система оценки жировой эмболии (МСОЖЭ)

Симптом МСОЖЭ Балл S.A.Schonfeld Балл

Петехиальная сыпь 2 5

Альвеолярная инфильтрация 2 4

Гипоксемия (индекс оксигенации) 2 3

Гипертермия 2 1

Тахикардия 2 1

Тахипноэ 2 1

Нарушение сознания 2 1

Тромбоцитопения 2 -

Гематокрит 2 -

Гиперкалиемия 2 -

Гипокальциемия 2 -

Артериальная гипотензия 2 -

Верификация жировой эмболии положительна при сумме 14 баллов и более. При этом модифицированная шкала может быть, как диагностической, так и лечебно-тактической. Уменьшение суммы баллов до 4-х и менее в течение 24 - 72 часов сигнализирует о положительной динамике течения жировой эмболии, стабилизации состояния больного и допускает операцию остеосинтеза.

У пациентов первой подгруппы синдром жировой эмболии развивался по механическому типу. Клиническая картина жировой эмболии проявлялась в первые 24 часа. Стабилизации состояния удавалось добиться к исходу 6-х суток. Этим больным при отсутствии противопоказаний мы выполняли остеосинтез через 72 часа от момента стабилизации состояния, в анаболическую фазу травматической болезни.

У больных второй подгруппы (энзимный, «фосфолипазный» механизм жировой эмболии), у которых клиническая картина проявлялась в течение 24-36 часов, стабилизация состояния наступала к 7 дню. Этим больным мы выполняли остеосинтез на 9-11 день от момента травмы.

Проявление жировой эмболии у пациентов третьей подгруппы (шоково-коагуляционный механизм) выявлялось через 4-6 суток. Их состояние удавалось стабилизировать к 10-12 дню, после чего мы выполняли им остеосинтез сломанных костей сегментов конечностей.

«Классический» поздний синдром жировой эмболии (больные 4-й подгруппы) выявлялся на 5-7 сутки после травмы (рисунок 1).

Стабилизация состояния пациентов основной группы (час)

1-я подгруппа (п-23) 18Щ|31 144

2-я подгруппа (п=30)

I 168

3-я подгруппа (п=21)

264

4-я подгруппа (п=24)

336

О

100

200

300

400

Рисунок 1 - Сроки стабилизации состояния пациентов основной группы

Таким образом стабилизация состояния больных в подгруппах наступала к 7 - 14 суткам стационарного лечения, после чего мы выполняли остеосинтез (рисунок 2).

Выполнение остеосинтеза у пациентов основной группы (час)

2-я подгруппа (п=30)

238

3-я подгруппа (п=21)

288

4-я подгруппа (п=24)

1384

О

100

200

300

400

Рисунок 2 - Сроки выполнения остеосинтеза больным основной группы

Эффективность предложенной тактики отражена в следующих результатах: в 1-й подгруппе (с легочной формой жировой эмболии) летальных исходов выявлено не было; у больных 2-й подгруппы (с преимущественными нарушениями сердечно-сосудистой системы) констатирован 1 летальный исход; в 3-й подгруппе (с нарушениями свертывающей системы крови) было зафиксировано 2 летальных исхода; в 4-й подгруппе 3 случая закончились летальным исходом от развития полиорганной недостаточности. Все умершие были оперированы аппаратами ВКДОС в острый период травматической болезни.

Разработанные способы коллапанопластики при операциях остеосинтеза, позволили снизить риск инфекционных осложнений и нарушения консолидации в отдаленном периоде и допускали применение металлоимплантов в качестве интраоперационных фиксаторов, как стальных, так и титановых. При этом наибольшая эффективность отмечена от операций, выполненных в анаболическую фазу травматической болезни. Изложенные способы применения коллапанопластики допускали дифференцированное применение материала в зависимости от вида перелома и костного сегмента. Эффективность

предложенных методов хирургического лечения изучена в раннем (до 3-х недель), позднем (до 12 месяцев) и отдаленном (более 12 месяцев) послеоперационных периодах.

Для объективизации достигнутого эффекта заживления переломов применяли клиническое обследование, обзорную рентгенографию, компьютерную томографию. Процессы формирования костной мозоли оценивали по данным обзорных рентгенограмм в динамике и с количественной оценкой в единицах Хаусфилда при компьютерной томографии. Значения, превышавшие 800 Н через 8 — 10 недель после операции свидетельствовали о неоостеогенезе, регенерат по плотности соответствовал губчатой кости. Значения ниже 600 Н говорили об угнетении остеорепарации.

Таким образом, замедленная консолидация была отмечена у 12 пациентов, которые были оперированы на 2-е сутки стационарного лечения. Во всех остальных 80 случаях была о тмечена консолидация переломов в разные сроки от 4 до 18 месяцев после первичного остеосинтеза. У 12 пациентов с открытыми переломами костей голеней было зафиксировано инфицирование и поверхностное нагноение ран после первичной хирургической обработки вследствие ишемии мягких тканей и аваскулярного некроза. Вторичного заживления удавалось добиться применением лекарственных повязок и нанесением геля «КоллапАна» на раневую поверхность. При этом нарушение течения раневого процесса, образования, созревания и ремоделироваиия грануляционной ткани, ее клеточного состава и эпителизации раневой поверхности отмечено не было.

Полученный клинический материал обрабатывали математически, проводили статистический анализ при помощи методик медико-биологической статистики С. Гланца, программы «Biostat», электронных таблиц MS «Exel» 2007. Статистически значимыми считали результаты при уровне р < 0,05.

Стандартная ошибка вычислялась по формуле:

M=±Vpx(100-p)/n,

где р - вычисленный процент (величина, для которой рассчитывалось стандартное отклонение), п — число наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты ближайшего периода

Принимая во внимание, что наше исследование проводилось у прогностически неблагоприятных больных, результаты лечения рассматривали в двух плоскостях: оценка эффективности предложенного метода в плане повышения выживаемости пациентов, и - достижение консолидации переломов после реконструктивных операций с коллапанопластикой в отдаленном периоде.

Таким образом, в течение 3 дней после первичного остеосинтеза в основной группе было зафиксировано 3 (3%) летальных исхода у больных, прооперированных в фазу относительной стабилизации жизненно важных функций; еще 3 (3%) пациента умерли от полиорганной недостаточности через 7 дней после операции, выполненной в фазу устойчивой стабилизации жизненно важных функций. Общая летальность составила 6,1 %. Показатели осложнений и летальных исходов в основной группе приведены в таблице 2.

Таблица 2 — Показатели осложнений и летальных исходов у оперированных больных основной группы шинирующим способом с коллапанопластикой

1 2 3 4

ПОКАЗАТЕЛИ подгруппа подгруппа подгруппа подгруппа Всего

Число больных:

Абсолютное 23 30 21 24 98

Предоперационный 10 10 12 16 12

койко-день (средний)

Послеоперационный 12 12 14 14 13

койко-день (средний)

Послеоперационные

осложнения:

Ранние 0 1 2 0 3

Реабшнггационные 0 0 2 1 3

Поздние 3 4 5 2 12

Летальные исходы:

Ранние 0 1 2 3 6

Реабилитационные 0 0 0 0 0

Поздние | 0 0 0 0 0

Гнойно-инфекционные осложнения были выявлены у 12 пациентов, что составило 12,2%. Замедленная консолидация переломов оперированных сегментов была отмечена у 12 (12,2%) больных основной группы (оперированы в раннюю анаболическую фазу), у которых после повторных операций реостеосинтеза с коллапанопластикой консолидация отмечена через 6 месяцев после повторной операции. Во всех остальных 80 (81,6%) случаях переломы зажили в разные сроки от 4 до 8 месяцев с момента первичного остеосинтеза.

Результаты хирургического лечения больных основной группы приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Результаты хирургического лечения больных основной группы

Пациенты Результаты 1 подгруппа п=23 2 подгруппа п=30 3 подгруппа п=21 4 подгруппа п=24 Всего: 98 (100%)

1.Хорошие Абс. (%) 18 (19%) 16 (16%) 12 (12%) 10 (10%) 56 (57%)

2.Удовлетворительные Абс. (%) 10 '(10%) 5 (5%) 4 (4%) 5 (5%) 24 (24%)

З.Неудовлетворительные Абс. (%) 2 (2%) 1 (1%) 3 (3%) 6 (6%) 12 (12%)

4.Летальные исходы Абс. (%) 0 (0%) 1 (1%) 2 (2%) 3 (3%) 6 (6%)

Наиболее благоприятные результаты получены у пациентов 2-й подгруппы (с преимущественными нарушениями сердечно-сосудистой системы) в 28-и случаях (93,3%). У больных с преимущественными нарушениями дыхательной системы (1-я подгруппа) благоприятные исходы отмечены в 21 случае (91,3%). В 3-й подгруппе больных исследуемой группы (с преимущественно гематологическими нарушениями) отмечено 16 положительных исходов (76,2%). И наихудшие результаты огмечены в 4-й подгруппе больных с классической формой жировой эмболии в 15 случаях (62,5%). Общее количество положительных результатов, отмечено у 80-и пациентов (81,6%). Неблагоприятные исходы зафиксированы у 18 больных (18,4%) (таблица 4).

Таблица 4 - Неблагоприятные исходы в основной группе пациентов

Фаза Инфекционные осложнения (%) Нарушения консолидации(%) Летальность (%)

Фазы нестабильности п относительной стабилизации ЖВФ - - -

Фаза устойчивой стабилизации ЖВФ - - -

Катаболическая фаза 3 7 -

Анаболическая фаза 3 3 -

Период реабилитации - 2 6

В послеоперационном периоде у 4 больных 2-й подгруппы, 3 больных 3-й подгруппы и 5 больных 4-й подгруппы были зафиксированы 12 случаев воспаления и поверхностного нагноения ран на 5-7 сутки вследствие аваскулярного некроза. Однако, во всех случаях удалось предотвратить распространение воспалительного процесса и добиться заживления ран от применения геля «КоллапАна» в сроки от 4 до 6 недель. Из стационара пациенты были выписаны на 14 день после завершающей операционной сессии. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 34 койко-дня.

Наибольшая летальность была зафиксирована в раннем периоде: 1 пациент из 2-й подгруппы, 2 пациента из 3-й подгруппы и 3 пациента из 4-й подгруппы погибли от повторной волны жировой эмболии и полиорганной недостаточности. У выживших пациентов неудовлетворительным признавали результат, при котором отсутствовала консолидация перелома оперированных сегментов в течение 24 месяцев после выписки из стационара. Причем повторные операции реостеосинтеза с коллапанопластикой не позволили достичь консолидации перелома, происходила поломка фиксатора, развивался псевдоартроз. В таблице 5 отражены сроки сращения переломов сегментов конечностей у больных основной группы после применения хирургического лечения указанными способами.

Таблица 5 - Сроки консолидации переломов при различных видах коллапанопластики

Способ коллапанопластики Сроки консолидации (число переломов)

4-5 мес. 5-7 мес. 8-10 мес. Всего

Впутрикостная и накосшая, гранулами 64 61 58 183

Пункционная, гелем 38 62 12 112

Всего 102 123 70 295

Примечание: в таблицу не включены случаи неудовлетворительных результатов и летальных исходов.

Положительными мы считали исходы, при которых пациенты были выписаны из стационара по заживлению послеоперационных ран, срастание переломов костей оперировашгых сегментов наступало к концу реабилитационного периода или при нарушенной консолидации после повторной операции реостеосинтеза с коллапанопластикой, но не позднее 24 месяцев после первичного остеосинтеза. Результаты хирургического лечения больных группы риска приведены в таблице 6.

Таблица 6 - Результаты хирургического лечения больных группы риска

Пациенты Группа риска Всего п=29

Результаты 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65

п=7 п=8 п=9 п=3 п=2

1.Хорошие 2 3 2 - - 8

2.Удовлетвор1ггельные 2 2 2 1 - 7

3. Неудовлетворительные 1 1 2 1 - 5

4.Леталыше исходы 2 2 3 1 2 9

Обращает на себя внимание высокая летальность - 9 случаев (36%), причем смертельные исходы констатированы на 3 - 5 сутки после оперативного лечения: 2

больных старшей возрастной группы (56 - 65 лет) - от декомпенсации сердечной недостаточности, а 7 пациентов — от жировой эмболии генерализованной формы, которая привела к полиорганной недостаточности. Причем эти больные были оперированы в катаболическую фазу травматической болезни (таблица 7).

Таблица 7 - Неблагоприятные исходы в группе риска

Фаза Инфекционные осложнения Нарушения консолидации Летальность

Фазы нестабильности и относительной стабилизации ЖВФ - - -

Фаза устойчивой стабилизации ЖВФ - - -

Катаболическая фаза 4 - 2

Анаболическая фаза 4 - 7

Период реабилитации 4 5 -

Остальные 20 пациентов, которых оперировали в анаболическую фазу, были выписаны на амбулаторное наблюдение после заживления послеоперационных ран в те же сроки, что и пациенты основной группы, то есть на 13 - 14 день после последней операционной сессии. Сроки срастания переломов у этих больных были сопоставимы со сроками у пациентов основной группы. Однако статистическую обработку мы посчитали некорректной в связи с недостаточной репрезентативностью данной совокупности.

Результаты отдаленного периода

Использование ГАП-содержащего наноструктурированного

биокомпозитного материала «КоллапАн» положительно сказывалось на ремодуляции костной ткани после имплантации. Вместе с тем пред- и интраоперационная коллапанопластика не исключает в полной мере замедленного срастания перелома.

Через 6 месяцев после хирургического лечения визуальных рентгенологических и денситометрических признаков остеонеогенеза не было

15

выявлено у 18 (19%) больных. В дальнейшем у 6 (6%) из них было выявлено несращение переломов, и им был выполнен реостеосинтез с коллапанопластикой. Еще у 6 (6%) были выявлены стойкие сгибательные и разгибательные контрактуры в локтевых (2) и коленных (4) суставах. Повторные операции реостеосинтеза с коллапанопластикой биоматериалом в гранулах позволили добиться консолидации переломов через 8 месяцев после операции.

Сформировавшиеся контрактуры суставов, очевидно, не имели патогенетической связи с использованием «КоллапАна». Мы считали данные осложнения специфичными для многофрагментного перелома сегмента конечности и, по-видимому, результатом неадекватной реабилитации больного. Боязнь боли, пассивное занятие лечебной физкультурой стали ведущей причиной данного осложнения. Суммарная оценка результатов лечения проводилась через 12 и 24 месяца после операции у 80 больных с консолидированными переломами. 12 пациентов были иногородними и проходили реабилитацию по месту жительства. При оценке мы использовали опросник и.ОЬе^ (система оценки дисфункции нижней конечности).

Система включает в себя 20 показателей, разделенных на 5 категорий: повреждения на уровне тазобедренного сустава (1 - 4), повреждения на уровне коленного сустава (5 - 8), нарушение физической жизнедеятельности (9 - 15), социальные ограничения (16 - 19) и боль (20). Каждая категория оценивалась по 5 бальной шкале, где 0 баллов означает нормальную функцию, а 4 балла -нарушение функции до полного отсутствия. Сумму баллов от 0 до 20 мы оценивали, как отличный результат, 21 - 40 баллов - хороший, 41 — 60 баллов -удовлетворительный, 61-80 баллов - неудовлетворительный. При этом обе нижние конечности у одного пациента оценивали раздельно. Результаты приведены в таблице 8.

Таблица 8 - Оценка функциональных результатов в исследуемой группе по U.Oberg

Метод остеосинтеза Оценка по шкале U.Oberg Всего абс. (%)

0-20 балл. (%) 21-40 балл. (%) 41-60 балл. (%) 61-80 балл. (%)

Шинирующий накостный 0 20 (25%) 8 (10%) 10(12%) 38 (48%)

Шинирующий интрамедуллярный 0 36(45%) 4 (5%) 2(2%) 42 (52%)

Абс. (%) 0 56 (70%) 12(15%) 12(15%) 80 (100%)

Хорошие результаты были выявлены у 56 больных (70%), удовлетворительные у 12 (15%), еще у 12 (15%) - неудовлетворительные. Неудовлетворительными результаты были признаны из-за функциональных нарушений (контрактуры коленного сустава), отсутствия консолидации перелома (плотность парафрактурной костной мозоли 400 - 600 Н), поломки и миграции фиксатора, формирования псевдоартроза. Эти больные были признаны после освидетельствования МСЭ инвалидами 2-й группы - 2 (2%) больных и 3-й группы - 10 (12%) больных. Через 2 года после операции металлофиксаторы удалены у 64 (80%) человек. Рентгенологически у этих больных констатирована консолидация оперированных сегментов. При компьютерной денситометрии плотность костной мозоли 850-900 Н.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная на основании данных клинического и лабораторного обследования модифицированная система оценки жировой эмболии (МСОЖЭ), позволяет верифицировать жировую эмболию у больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой и определить сроки выполнения остеосинтеза переломов сегментов конечностей. Достоверность верификации жировой эмболии при сумме баллов 14-18 по МСОЖЭ ниже, чем при сумме баллов 18-20, достигая 100% при сумме 24.

2. Фиксация переломов сегментов конечностей аппаратами ВКДОС и стабильный остеосинтез, выполненные в остром периоде и кагаболическую фазу травматической болезни с высоким риском жировой эмболии, неоправданно рискованны и опасны для жизни. Операции, выполненные в этот период, приводят к развитию гнойно-септических осложнений в 41,4 % случаев, а летальность достигает 31%. Остеосинтез, выполненный в реабилитационный период, приводит к нарушению консолидации и развитию псевдоартрозов в 17,2 % случаев.

3. На основании МСОЖЭ в соответствии с тактикой «damage-control» первичный стабильный остеосинтез не показан (допустимо наложение облегченных модульных систем) при общей сумме баллов 14 и более. К окончательной стабилизации переломов длинных костей конечностей приступать при снижении баллов до 4-х и менее, через 24-72 часа после стабилизации состояния больного.

4. Сравнивая результаты хирургического лечения больных основной группы

и группы риска, отмечено несомненное преимущество предложенной тактики, позволившей получить хорошие результаты в 57% случаев против 27,6%, уменьшить неудовлетворительные: 12% против 17,2%, при снижении легальности более чем в 5 раз - 6% против 31%. При этом выживаемость больных в основной группе повысилась до 94%, что на 29% больше таковой в группе риска.

5. Остеосинтез переломов длинных костей сегментов конечностей с коллапанопластикой при жировой эмболии у больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой позволяет добиться консолидации в 81,6 % случаев, что на 30 % больше, чем без применения материала «КоллапАн».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку функционального состояния больных с тяжелой сочеташюй и множественной травмой следует выполнять на основании комплексного изучения клинических и лабораторных показателей по модифицированной системе оценки жировой эмболии (МСОЖЭ) по 12 показателям: петехиалыюй сыпи, альвеолярному инфильтрату, снижению индекса оксигенации, гипертермии, тахикардии, тахиппоэ, нарушению сознания, тромбоцитопении, уменьшению

18

гематокрита, гиперкалиемии, гипокальциемии, артериальной гипотензии. Оперативное лечение переломов сегментов конечностей осуществлять в соответствии с тактикой контроля повреждений (выявления доминирующего повреждения с уменьшением объема оперативного вмешательства).

2. При выявлении высокого риска жировой эмболии у больных с тяжелой сочетанной и множественной травмой целесообразно избегать тактики "ETC", то есть стремления оперировать все и сразу. Правильнее выполнять оперативное лечение в несколько операционных сессий с учетом контроля стабильной гемодинамики и функции внешнего дыхания, возможно двумя бригадами хирургов на двух сегментах одновременно, но не более трех сегментов за сессию.

3. При снижении индекса оксигенации менее 300, уменьшении индекса Альговера менее 1,5 необходимо прекратить операционную сессию, закончив текущую операцию.

4. Выявленные напряженные парафрактурные гематомы необходимо пунктировать с целью декомпрессии и уменьшения внутритканевого и внутрикостного давления. После эвакуации гематомы в парафрактурную зону целесообразно вводить гель «КоллапАна» инъекционным способом под контролем реютеновской аппаратуры. Операции остеосинтеза выполнять максимально щадяще, малотравматичным доступом, шинирующим способом. «КоллапАн» использовать в соответствии с инструкцией по применению, без нарушения технологий. Парафрактурную зону с гранулами «КоллапАна» необходимо герметично ушивать для предотвращения его миграции из зоны внедрения.

5. Оценивая эффективность от применения оперативного лечения переломов сегментов конечностей указанными способами, наиболее целесообразна компьютерная томография с периодичностью 1 раз в 4 - 6 недель, которая позволяет оцешггь неоостеогенез в единицах Хаусфилда. Дозирование функциональной нагрузки на оперированный сегмент определять по степени консолидации перелома или перестройки первичной костной мозоли в нативную кость. Вопрос об удалении фиксаторов у лиц молодого и среднего возраста решать не ранее, чем через год после наступления консолидации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Желтиков Д.И., Костюков В.В., Сотиков К.В., Никурадзе В.К. Шинирующий остеосинтез с применением ГАП-содержащего материала в лечении переломов диафиза бедрешгой кости / Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции. — Москва, 11-12 февраля 2010.-С. 19-20.

2. Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Желтиков Д.И., Сотиков К.В. Оперативное лечение переломов диафиза бедренной кости с применением ГАП-содержащего материала / Искусственные материалы в травматологии и ортопедии // Сборник работ V научно-практического семинара. - Москва, 13 февраля 2009. - С. 27-29.

3. Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Гажев А.Х., Сотиков К.В. ГАП-содержащий материал и шинирующий остеосинтез в лечении переломов диафиза бедрешгой кости у больных с тяжелой сочетанной политравмой // II Московский международный Конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения II Сборник тезисов. - Москва, 24-25 марта 2011. - С. 80.

4. Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Гажев А.Х., Никурадзе В.К. Возможности коллапанопластики и шинирующего остеосинтеза в хирургическом лечении больных с тяжелой сочетанной политравмой / II Московский международный Конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения // Сборник тезисов. — Москва, 24-25 марта 2011. — С. 81.

5. . Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Кочемасов В.М., Макарьев М.Н. Погружной остеосинтез в хирургическом лечении переломов болыпеберцовой кости с использованием ГАП-содержащего материала / Применение искусствешплх кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 11-12 февраля 2010.-С. 18-19.

6. Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Сотиков К.В., Никурадзе В.К. Влияние ГАП-содержащего материала на результаты лечения

переломов костей голени / Современные повреждения и их лечешк // Материалы международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. - Москва, 11-12 ноября 2010. - С. 268.

7. Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Сотиков К.В., Никурадзе В.К. Использование «КоллапАна» при хирургическом лечении переломов диафиза бедренной кости у больных с политравмой / Современные повреждения и их лечение // Материалы международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. — Москва, 11-12 ноября 2010. -С. 269.

8. Гордеев Г.Г., Кавалерский Г.М., Германов В.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Сотиков К.В., Никурадзе В.К., Прошкин В.В., Тарасов Г.Г. ГАП-содержащий материал в хирургическом лечении больных с тяжелой сочетанной политравмой / Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 11-12 февраля 2010.-С. 20.

9. Гордеев Г.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Анискин C.B., Сотело Гарсия P.A. ГАП-содержащий материал в хирургическом лечении больных с тяжелой, множественной и сочеташюй травмой / X Юбилейный Всероссийский съезд травматологов-ортопедов // Материалы конгресса. - Москва, 16-19 сентября 2014. - С. 95-96.

10. Гордеев Г.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Гажев А.Х, Сотиков К.В., Никурадзе В.К. Коллапанопластика и шинирующий остеосинтез в хирургическом лечении переломов диафиза бедренной кости у больных с тяжелой политравмой / Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии // Сборник работ II Всероссийской научно-практической конференции. -Москва, 11-12 февраля 2011.-С. 16-17.

11. Гордеев Г.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Инякин O.A., Чантурия Р.З., Никольский И.Н. Погружной остеосинтез в хирургическом лечении переломов большеберцовой кости с использованием ГАП-содержащего материала / Применение искусственных кальциево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии //

Сборник работ II Всероссийской научно-практической конференции. — Москва, 11-12 февраля 2011.-С. 14-15.

12. Гордеев Г.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Прошкин В.В. Коллапанопластика в хирургическом лечении больных с тяжелой сочетанной политравмой, осложненной жировой эмболией / X Юбилейный Всероссийский съезд травматологов-ортопедов // Материалы конгресса. - Москва, 16-19 сентября 2014. - С. 95.

13. Гордеев Г.Г., Костюков В.В., Желтиков Д.И., Сотиков К.В., Никурадзе В.К., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Игнатенко О.В. ГАП-содержащий материал и шинирующий остеосинтез в хирургическом лечеиии больных с тяжелой сочетанной политравмой / Применение искусственных калыдаево-фосфатных материалов в травматологии и ортопедии // Сборник работ II Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 11-12 февраля 2011, —С. 18-20.

14. Кавалерский Г.М., Гордеев Г.Г., Германов В.Г., Костюков В.В., Черкашина З.А., Гажев А.Х., Сотиков К.В., Желтиков Д.И. Хирургическое лечение больных с тяжелой множественной и сочетанной травмой с применением гидроксиапатит содержащего материала//Ж. Московский хирургический журнал.-М., 2011. -№2 (18)-С. 35-39.

15. Кавалерский Г.М., Проценко А.И., Гажев А.Х., Гордеев Г.Г., Желтиков Д.И. Хирургическое лечение оскольчатых переломов бедренной кости с применением ГАП-содержащего материала // Ж. Вестник Российского Государственного медицинского университета. - М., 2011. -№2. - С. 21-25.

16. Костюков В.В., Гордеев Г.Г., Желтиков Д.И. Результаты экстрамедуллярного остеосинтеза переломов костей голени в дистальной трети с использованием малоинвазивной техники / X Юбилейный Всероссийский съезд травматологов-ортопедов // Материалы кохггресса. - Москва, 16-19 сентября 2014. - С. 382-383.

17. Проценко А.И., Гажев А.Х., Гордеев Г.Г., Желтиков Д.И. Применение гидроксиапатит содержащего материала при остеосиптезе оскольчатых переломов бедренной кости//Ж. Хирургия им. Н.И. Пирогова. -М., 2012.-№1.-С. 10-14

18. Проценко А.И., Гордеев Г.Г., Желтиков Д.И. Остеосинтез с колапанопластикой в лечении оскольчатых переломов бедренной кости // Ж. Кафедра травматологии и ортопедии. -М„ 2012-№ 3 (3) - С. 13-17.

Патенты по теме диссертации

1. Патент № 2429009 РФ, МПК А61К 38/39; А61К 33/06; А61Р 17/02. Способ лечения ограниченных по площади вторичтк некротических дефектов мягких тканей с костью в дне раны, сформированных после высокоэнергетической травмы. / Кавалерский Г.М., Германов В.Г., Гордеев Г.Г., Костюков В.В., Семенов В.А., Тарасов Г.Г., Желтиков Д.И. // Дата подачи заявки: 31.05.2010 г. -Опубликовано: 20.09.2011 г. -Бюллетень № 26.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ВКДОС - внеочаговый компрессионный дистракционный остеосинтез; ВОЗ - всемирная организация здравоохранения; ГАП — гидроксиапатит; МДА - малоновый диальдегид;

МСОЖЭ - модифицированная система оценки жировой эмболии;

МСЭ - медико-социальная экспертиза;

ОДС — опорно-двигательная система;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ТАГ - триацилглицерццы;

Х-ЛПОНП -холестерол липопротеина очень низкой плотности;

Саг+ — кальций;

ETC -Early Total Care;

Hb - Hemoglobin;

К+-калий;

PaOi/FiOz - индекс оксигенации.

Подписано в печать:

16.04.2015

Заказ № 10714 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru