Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная оценка эффективности медикаментозного лечения и рефлексотерапии в периоде выхода из анестезии у гериатрических больных, оперированных в условиях НЛА по поводу острого холецистита

;] У ЬШНЙСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи ' ' ' ' "' КОНДРАШЕНКО ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

I

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ . МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В ПЕРИОДЕ ВЫХОДА ИЗ АНЕСТЕЗИИ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ НЛА ПО ПОВОДУ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

Ростов-на-Дону, 1991

Работа выполнена в Волгоградском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте

Научный, руководитель - доктор.медицинских наук, профессор Удалов С.К.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Шанин доктор медицинских наук, профессор Г.А.Можаев

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей!

I I I

I

Защита состоится "ЛЬ " щлкА 19 года ¿¿С часов на заседании специализированного совета К 084.53.02 Ростовского ордена Дружбы Народов медицинского института

(344700, Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского медицинского институте.

Автореферат разослан " " А^&Л Х9 года

Ученый секретарь специализированного совета Н.Г.Хорунжая

, ' s - 3 -

| ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. темы. В результате увеличения продолжительное -ти жизни число пожилых пациентов в больницах постоянно растет (Гальдеманн Г., 1981). В связи с этим возникает проблема проведения сложных оперативных вмешательств в условиях ограниченных ре -зервов организма, в особенности при недостаточности функции лег -ких, сердца и кровообращения у больных в возрасте старше 60 лет. Проведение анестезии в условиях искусственной вентиляции легких, возрастные особенности и заболевания дыхательной, сердечно-сосу -диетой, эндокринной систем у больных пожилого и старческого воз -раста приводят к нарутению спонтанного дыхания, гемодинамики, биотрансформации препаратов для наркоза, а снижение основного обмена, функции желез внутренней секреции приводит к ослаблении общей резистентности организма (Давыдовский И.В., 1966; Фролькис В.В., 1970). Все это осложняет течение послеоперационного периода (Лохвицкий C.B., 1973, 1978, GLinthec К. Л а?., 1988). Для данной категории больных относительно четко выработана тактика проведения анестезий, которая заключается в выборе препаратов для нейролеп -танальгезии, дериватов бензодиазепина в сочетании с закисью азота в более низких дозировках, тем молодым больным (Ларионова Р.В., 1977; Рябов Г.А., 1983; Котов Ю.А., 1985 и др.).

Но и при проведении современной анестезии "выбора" перед анестезиологом продолжает стоять сложная задача поддержания стабильности гемодинамики и регуляции жизненно важных функций. Сахраня -ется высокая летальность, особенно при проведении неотложных операций больных указанной группы (Цыбырнэ К.А., 1976, 1984).

Одним из наиболее опасных периодов наркоза остается период выхода из анестезии, когда больной уже в меньшей степени защищен от боли и ноцицептивной импульсации, когда ему угрожает гипоксия и предъявляются высокие требования к адаптации в связи с переходом в качественно новое состояние существования от наркоза к бодрст -BOBamta (Авруцкий М.Я., 1986; fiusse-l G.&. /¡.ta?, 1987). В этот период наблюдаются выраженные нервно-психические, гемодинамичес -кие и дыхательные нарушения (Серегин Ю.С., 1988, Краузе В.Э. , 1989; Лебанцпзе Н.Г., 1990).

Выход из наркоза пожилых людей бывает замедленным и трудным. Для коррекции у них нарушенных функций в периоде выхода из анестезии вводят различные лекарства, которые в большей или меньшей ств-

пени улучшая одни функции, отрицательно действуют на другие оргг ны и системы, образуя фар(лакокомплексы"~с"непрогнозируемым действием. <

В сьязй с а-тим актуальным является поиск новых средств и ме •годов, в том числе немедикаментозных, которые способствовали бы профилактике осложнений наркоза и обеспечивали стабилизацию фут ций жизненно важных органов и систем в указанный период. Учитывг главенствующую роль нервной системы, особенно ее регулирующих ц? тров в жизнеобеспечении в период выхода из апестбэсш и раннем пс леоперационном периоде, целесообразно научный пока:-; осуществлять среди методов, оказывающих нормалиэупдео действие на ЦНС. Среди этих методов привлекает внимание рефлексотерапия* способная вое станавливать процессы саморегулирования в ЦНС, тео приводит к не мализации компенсаторных реакций, улучшению и стабилизации гемо динамики, дыхания, функции желез внутренней секреции, мобилизацр иммунной защиты (Василенко A.M., 1983; Меерсон Ф.З., 1987). Поэтому применение рефлексотерапии в периоде выхода из анестезии можно считать физиологически обоснованным и перспективным вариан том решения проблемы.

Эти факторы, а также отсутствие работ, исследующих возможно ти рефлексотерапевтической: коррекции расстройств в периоде выход из анестезии больных пожилого и старческого возраста, определили выбор данной темы. I

! ' 1 I

Цель работы: ; совершействование нейролептанальгезии в перио де пробуждения у больных пожилого и старческого возраста путем разработки, обоснования и внедрения в клиническую практику кош лекса рефлексотерапевтических методов, способствующих формирова нию срочных компенсаторных: процессов и саморегуляции в ЦНС.

Задачи исследования: .

1. Разработать методику проведения РТ для профилактики и ле чения замедленного восстановления сознания, рефлексов, дыхания, гиповентиляции, гипертензии, нарушения терморегуляции в периоде выхода из анестезии.

2. Установить влчяние медикаментов и рефлексотерапии на ЦНС дыхательную, сердечно-сосудистую системы, некоторые показатели иммунитета и гормонального обмена в периоде выхода из анестезии больных пожилого и старческого возраста.

3. Изучить влияние рефлексотерапии, примененной в периоде выхода из анестезии на течение послеоперационного периода.

4. Разработать практические рекомендации по применению рефлексотерапии в периоде выхода из анестезии с целью профилактики и лечения характерных расстройств.

Научная новизна

Впервые дана разносторонняя клиническая оценка применения"методов рефлексотерапии для профилактики и лечения расстройств нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в периоде выхода из анестезии больных пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острого холецистита й имеющих сопутствующую патологию: ИБС, коронарокардиосклероз, пневмосклероз, гипертоническую болезнь ПБ.

Разработана методика профилактического и лечебного рефлексотерапевтического воздействия при замедленном восстановлении сознания, рефлексов, дыхания, гиповентиляции, гипертензии, нарушении терморегуляции в периоде выхода из наркоза НЯА-П.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния традиционных медикаментозных способов коррекции и рефлексотерапии на течение периода выхода иэ анестезии и послеоперационного периода у больных подилого и старческого возраста, перенесших нейролептаналгезию и операцию холецистэктомиго по поводу острого холецистита на фоне исходит нарушений ЦНС, гемодинамики, дыхания.

Практическая значимость исследования состоит в разработке более эффективного метода ведения периода выхода из анестезии больных пожилого и старческого возраста с включением рефлексотерапии, которая способствует формированию срочных компенсаторных процессов, что проявляется быстрым восстановлением сознания, реф -лекторной активности, мышечного тонуса, адекватного спонтанного дыхания, нормализацией гемодинамики, работы сердца»мозгового и периферического кровообращения, более совершенной терморегуляци -ей и иммунокоррегирующим эффектом. В связи с этим снижается в 5 раз количество послеоперационных осложнений, уменьшаются послеоперационный койкодень на 2,5-5,2 дня и летальность - в 1,6 - 2,5 раза. Кроме того, сокращаются денежные затраты на медикаменты.

Основные положения, представляемые к защите:

I. В периоде выхода из анестезии у больных пожилого я стар -

- б -

ческого возраста с сопутствующей гипертонической болезнью, атеро склерозом, перенесших холецистэктомип по поводу острого холецис тита, недостаточная интенсивность срочных компенсаторных процессов препятствует адекватной адаптации к изменившимся условиям жи недеятельности. '

2. Компоненты премедикации и нейролептаналгезии, барбитура ты, 'закись азота угнетчют регуляторные процессы в ЦНС, что приво дит к нарушению функций жизненно важных органов и систем, в ряде случаев нтлоть до декомпенсации.

3. Медикаментозная терапия расстройств периода выхода из ан стеэии не устраняет в желаемой степени гомеостатических нарушени к тому же побочное действие лекарств часто усугубляет нарушения функционирования различных систем организма.

4. Рефлексотерапия способствует более полному восстановлена функций различных отделов ЦНС и показателей гомеостаза, что улуч шает формирование и эффективность срочных компенсаторных процес сов.

5. Выход из анестезии на фоне РГ характеризуется быстрым и адекватным восстановлением сознания, дыхания, мышечной и рефлекторной активности на фоне неопасных изменений центральной и пери ферической гемодинамики, термо-, вегетативной регуляции.

Апробация работы. Результаты исследования и основные полож ния работы обсуяр.еня нэ: заседании Волгоградского областного нау чного общества анестезиологов-реаниматологов (г.Волгоград, 1985, 1986, 1988); заседании секции рефлексотерапии при Волгоградском областном научном обществе невропатологов и псяхиаторов (г.Волго град, 1985, 1987, 1989); УШ, X, XI, ХП областных конференциях мо лодых ученых-медиков и врачей (г.Волгоград, 1986, 1988, 1989, 1990); областной научно-практической конференции "Актуальные воп сы анестезиологии и реаниматологии" (г.Волгоград, 1988); УШ Пле нуме правления Всероссийского научного медицинского общества ане стезиологов и реаниматологов (г.Волгоград, 1986); на Всесоюзном семинаре "Рефлексотерапия в практическом здравоохранении"(гЛе -боксары, 1988); заседании кафедр хирургического профиля Волгог -радского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института (г.Волгоград, 1991); совещании сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии <ЕУВ Ростовского государс венного мединститута (г.Ростов-на-Дону, 1991); на Всесоюзной шко ле-семинаре по рефлексотерапии (г.Волгоград, 1989, 1990).

- 7 -

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них I в сборнике международного конгресса, 2 - на союзном, 5 - на республиканском уровнях. Получено три удостоверения на рационализаторское предложение (№ 202-85, Ш 193-87, № 16-88).

Реализация результатов работы. Рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, используются в практике анестезиологических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи, клинической больницы № 7, Михайловской и Чер-нышковской ЦРБ Волгоградской области, в Центральной городской больнице $ 6 г.Пензы, в больнице скорой помощи г.Ростова-на-Дону.

Практическое применение результатов работы повысило качество лечения больных в периоде выхода из анестезии, уменьшило расходы на медикаменты, снизило количество послеоперационных осложнений и сократило сроки лечения.

Теоретические положения и практические рекомендации используются з преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ФУВ Волгоградского мединститута и Пензенского ГИДУВа, а также при проведении ежегодной Всесоюзной школыьсеминара "Немедикаментозные методы лечения в акутерско-гинекологической и анестезиологической практике" в Волгоградском мединституте.

Работа выполнена в отделениях анестезиологии и реаниматологии Волгоградской городской клинической больницы скорой медицинской помощи (главный врач Попов Л.А., зав.отд.Улитин В.П., Очнев Ю.А.), являющихся клиническими базами кафедры анестезиологии и реаниматологии <ШВ Волгоградского мединститута.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендация и библиографического указателя.

Диссертация изложена на страницах. Основной текст диссертации занимает страниц машинописи. Работа содержит 50 таблиц и 31 рисунок. Указатель литературы содержит источников, из них

на русском и 81 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. ?Латериал и методики

Исследованы степень срочных компенсаторных реакций центральной

и вегетативной нервной систем, внешнего дыхания, кровообращения терморегуляции, системы иммунной защиты у 180 больных пожилого и старческого возраста в периоде выхода из анестезии и на этапа; операции. Всем пациентам" произведена холвцистэктомия, дренирова! холедоха и б ряшкой полости под нейрол va r.s лтез ней (НЛА-П), Бол: нвх разделили на две группы в зависимости от способа выведения из наркоза. Первую группу (контрольную) доставили 80 пациентов,: торым при пробуждении от наркоза проводили медикаментозную стим; ляцию. Вторую группу (основную) составили 100 бояьных, у которы выход лэ наркоза происходил на фоне рефлексотерапевтического во действия. Каждую группу разделили на 2 подгруппы по возрасту. В подгруппе А находились пожилые больные, т.е. их зоэраст соответ вовал 60-74 годам, а в подгруппе Б - больные старческого возрас (75-90 лет). При разграничении больных по возрасту использовали классификацию Европейского симпозиума геронтологов (Ленинград, 27-28.06.62). ,

Сравниваемые группы характеризовались идентичностью по воз расту, их основному и сопутствующим заболеваниям: острый каль лезный флегмонозный холецистит, хроническая ИБС, атеросклероз а ты, коронарокардиосклероэ,, пневмосклероз, гипертоническая болез П-Б. При формировании групп учитывали массу тела пациентов, про должительность операции (максимально до I часа 40 минут), коли^ ство препаратов для анестезии, количественный и качественный сс тав инфузионной терппии, почасовой диурез. Изучаемые группы был однородными и сравнимыми ,по указанным показателям.

В периоде выхода из анестезии у больных I группы проводил1 медикаментозную стимуляцию раствором этимизолом (0,6 мг/кг) 1Ш эуфиллином (3.4 мг/кг), раствором атропином (0,007 мг/кг), про-зерином (0,015 мг/кг), лирацетамом (14,3 мг/кг), налорфином (0,001 мг/кг) по показаниям. Кроме препаратов, стимулирующих дц хание, восстановление сознания, рефлексов применяли ряд медика* тозных средств для коррекции гемодинамических нарушений, актив! эации обменных процессов и т.д.

Во П группе для коррекции расстройств при выходе из анест! зии проводили рефлексотерапию (РТ). РГ заключалась в иглорефл< сотерапии (ИРГ) корпоральных и аурикулярных точек, а также то ■ чечного массажа точек акупунктуры (ТА), которые изображены на рис.1,2.

Клинико-физиологические исследования (до операции, после

Точки акупуккттрн грудной глеткк, попользованные для восстановления адекватного дыхания в пэриоде выхода из анестезии

дукции, интубации и лапаротомии, в наиболее травматичный момент, в конца операции и после экстубации) проводили, изучая и оценивая; показатели вегетативных проб и акупунктурной диагностики, функций внешнего дыхания', центральной и периферической гемодинамики, мозгового кровообращения, температурного режима, содержания в крови глюкозы, иммуноглобулинов, холянэстераз, а также напряжения га -зов и КОС венозной крови.

Вегетативные пробы включали адреналиновый тест, пробу Дайни-ни-Ашнера, измерение электрокожного сопротивления (по Мищуку). Акупунктурная диагностика проводилась по типу теста Акабанэ и методу Риодораку (аппаратами ПЭП-1 и электротермометр ТПЭМ-1).

Показатели центральной и периферической гемодинамики определяли методом реокардиографии, реоваэографии, реоэнцефалографии (Кедров, 1948; Х.Х.Ярулин, 1983).

Функции внешнего дыхания изучали при помощи спирографии (аппарат "Метатест-2". Напряжение газов и КОС в венозной крови определяли микрометодом Аструпа.

Уровень сахара в крови исследовали ферментативным методом,Хо-линэстеразы крови с помощью индикаторной полоски Виофан С, иммуноглобулин А, М, С- - методом Манчини.

Количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу определяли методом .подсчета в окрашенных мазках крови.

Регистрировалась температура кожи с помощью электротермомет -ра ТПЭМ-1, а также температура в подмышечной впадине и ротовой полости электротермометром "Олтои" (Япония).

Статическая обработка всех данных проводилась по соответствующим программам (Абдуллаев Ф.Д., 1985) на микроЭВМ "Электроника ВЗ-34" с вычислением критериев достоверности Стьюдента.

Данные акупунктурной диагностики анализировались по прикладным программам (Волгоградский хозрасчетный молодежный центр "Ритм") на персональном компьютере "Агат".

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические наблюдения показали, что во всех группах больных течение анестезии не имело заметных осложнений, а изменения показателей гомеостаза были однонаправленными или идентичными по количественным и качественным характеристикам на всех этапах исследования, кроме этапа экстубации трахеи, так как именно в это, время

больным контрольной группы¡проводили лекарственную терапию, а основной группы - рефлексотерапию.

В исходном состоянии у больных пояияого возраста (1А и ПА группы) выявлено, что функция внешнего дыхания соответствовала вс растной норме, но при этом[Прослеживались признаки ограниченных резервов, функциональной недостаточности дыхания (повышение ЧД и МОД), выявлен гипердинамический тип кровообращения с повышение! ЧСС, МОС, СД, ДЦ, СДЦ, снижением ОПС. УО соответствовал должным величинам или был несколько больше. На ЭКГ отмечались признаки ш рушения ритма, внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, перегрузки и дилятации!камер сердца, метаболических нарушени! в миокарде и недостаточности коронарного кровотока, гипертензии малого круга кровообращения. До операции периферическое кровообрг щение у обследованных больных 1А и ПА групп было без особых откж нений от обычного. Вместе й тем выявлено 3.исходных типа кровооб ращения мозга: а) ангиоспастический тип кровообращения, б) ангио-дистонический и в) нормотонический.

Температура в подмышечной области и ротовой полости была,ка] правило, субфебрильной, что, видимо, связано с острым воспалител] ным процессом в желчном пузыре. Повышение й у больных

пожилого возраста отражало возрастную особенность и острый воспалительный процесс, являясь признаком напряжения иммунитета. Подтверждением воспалительного процесса было и увеличение сегментоя-дерных форм нейтрофилов, ¡так называемый сдвиг лейкоцитарной фор ■ мулы влево. 1 ' I

У больных 1Б и ПБ групп показатели функции внешнего дыхания мало отличались от таковых в 1А и ПА грушах. У больных старческ го возраста кровообращение функционировало по гипердинамическому типу. Но нарушение ритма и проводимости сердца, перегрузка и дилятации камер сердца, гипертензия малого круга кровообращения, а также нарушение обменных процессов" в миокарде встречались у боль шего числа больных. Так, например, мерцательная аритмия не отме чена у больных 1А и ПА групп, а три пациента 1Б и ПБ групп имели эту патологию.

У пациентов старческого возраста нарушено периферическое кр воображение. Отмечено замедление кровотока и повышение кровена -полнения капилляров. При исследовании мозгового кровообращения выявлено некоторое преобладание ангиодистонического,типа. Темпер тура тела больных 1Б и ПБ групп была субфебрильной.;Лейкоцитарна

формула характеризовалась увеличением сегментоядерных нейтрофи -лов. Активность иммуноглобулинов была нормальной; • -

У всех исследуемых больных в исходном состоянии не выявлено существенных отклонений от должных величин концентрации сахара и холинэстераз сыворотки крови.

Таким образом, в исходном состоянии у больных пожилого и старческого возраста имеются признаки ограничения функциональных резервов жизненно важных систем, в первую очередь таких как ЦНС, дыхание, кровообращение и др.

После премедикации седуксеном, атропином и димедролом гемоди-намические показатели улучшались и соответствовали должным значениям соответственно возрасту и массе тела. Но у больных в возрасте 75-90 лет учащались случаи аритмии и нарушения метаболических процессов в миокарде.

Всех больных вводили в наркоз инъекцией барбитурата и дропс— ридола. На этом этапе патологических изменений центральной и периферической гемодинамике не отмечено. Нормализовались параметры ЭКГ.

Интубация трахеи на фоне миоралаксации дитилином в дозе 1,5 мг/кг и анальгезии фентанилом з дозе 0,1 мг,провоцировала появление вновь признаков перегрузки малого круга':кровообращения, тахикардии, повышения СДЦ на 7 мм рт.ст. и МОС - на 515 мл. Мозговое и вообще периферическое кровообращение характеризовалось общим замедлением кровотока и увеличением кровенаполнения сосудов.

3 середине операции, когда травма была наибольшей, гипердинамический тип гемодинамики переходил в гиподинамический, с уменьшением УО, СД, ДЦ, СДЦ, ЧСС. У больных П группы УО снижался до 27-29 мл. Однако, работа сердца у большинства больных нормализозы-валась. Мозговое кровообращение еще больше замедлялось (-тр- воз -

растало на 13%), уменьшалось кровенаполнение мозга (А - стала меньше на 0,03 Ом). снижался тонус артерий и вен, улучшалась проходимость пре- и посткапиллярных сосудов (ДСИ уменьшился на 14%). В середине операции снижалась температура в подмышечной впадине на 0,2-0,6 град, и ротовой полости на I град., но повышалась температура кожи пальца кистя на 2,5-3 град., что мы объясняем перераспределением крови, ее децентрализацией и улучшением микроциркуляции. Это подтверждали и данные реовазографии Ш пальца кисти.

В середине оперзции снижалась активность гуморальных процессов, угнеталась вегетативная нервная система (по данным электро-

проводности и температура точек акупунктуры и потоотделительной реакции), исчезала проба Дайнини-Ашнера.

К концу операции показатели гемодинамики мало отличались от этапа "середина операции".

После экстубации трахеи в контрольной группе СД, ДД, СДЦ,ЧС( МОС превышали исходные значения (на 6,4.14 мм рт.ст.; 12 уд.в мш 707 мл). На ЭКГ появлялись признаки ухудшения коронарного кровотс ка, учащались случаи мерцательной аритмии, экстрасистолии.

Периферическое кровообращение характеризовалось ускорением кровотока, увеличением тонуса сосудов. Мозговое кровообращение пс ле экстубации и введения этимизола (0,64 мг/кг) ухудшалось при а* ..гиоспастическом „типе за счет увеличения спазма сосудов и уменьшения притока крови. Мозговое кровообращение при ангиодистоническоь типе также ухудшалось вследствие выраженной вазодилятации сосудог капиллярона, вплоть до коллапса и переполнения сосудов кровью.

Пирацетам нормализовал мозговое кровообращение в периоде выхода из наркоза, но у одной (из 15) больной спровоцировал состоя ние психоза. !

Сразу после экстубации трахеи у бодьных с медикаментозной те рапией происходило дальнейшее снижение температуры в подмышечной впадине на 0,6-0,7 град., а ротовой полости на 1,3-1,5 град., а также температуры кожи на 0,3-0,4 град. Имело место повышение то}-са вегетативной нервной системы с преобладанием симпатического от дела. Отмечалась резкая ассиметрия электропроводности на каналах Ш3 - поджелудочной железы, МС - управителя сердца, УВ - желчногс пузыря, что может свидетельствовать о функциональной неполноценно ти этих систем.

В периоде выхода из анестезии у больных контрольной группы возникала тенденция к увеличению ^ & и 'Ц- М по сравнению с их активностью во время операции, но эти показатели оставались ниже ис ходных ("'^ С' - на 27-30 МЕ/мл; '^М - на 46-48 Ж/мл), что можно считать проявлением угнетения иммунных процессов анестезией и опе ционной травмой. Лейкоциты также повышались по сравнению с серед* ной операции, но без существенных изменений лейкоцитарной формуль

Экстубация трахеи предполагает перевод больного с управляемс го дыхания на спонтанное, вменения в связи с этим функций внешне го дыхания проявляются в веде тахипное (ЧД увеличивается на 5 в мин), уменьшения дыхательного объема - на 7%, НПО - на 14°о, КЖ^-на пробы Штанге на 35%К

Такт? образом, в периоде пробуждения от наргсоза происходят существенные по сравнении со всеми предыдущими этапами изменения дыхания, вегетативной нервной системы, гемодинамики, сердечной дея -тельности, мозгового кровообращения, терморегуляции, защитных функций.

Учитывая ограниченные компенсаторные возможности больных пожилого и старческого возраста, эти изменения у больных контрольной группы пытались смягчить или устранять медикаментами, например, введением гипотензивных (клофелин) или антиаритмпческих (обзидан, кордарон) препаратов, дыхательных аналептиков (этимизол, эуфилпин). ноотропов (пирацетам), обезболивающих (промедол), витаминов и др. С помощью этих лекарств удавалось в какой-то степени стабилизиро -вать состояние больных,но, несмотря на это, в ближайшем послеоперационном периоде сохранялась умеренная гилертеггзия или тенденция к гипертензии. Введение дыхательных аналептиков ухудшало мозговое кровообращение у данной категории больных, усугубляя исходные па -тологические явления. После медикаментозного лечения практически не изменялись гипертонус вегетативной нервной системы и ее яиско-ординационные явления, проявляющиеся ассиметрией электропроводности и температуры акупунктурных каналов л зысоким электрокожным сопротивлением, снижением потоотделения. Часто усугублялись термо-регулирующие расстройства. Так, у девяти больных 1Л и у пяти пациентов 1Б групп зознякало ознобление с легкой дробью, что э своп очередь способствовало гипертензии, тахикардии, нарушению работы сердца, ухудшению функции дыхания.

3 основной группе зыход из состояния анестезии проходил на фоне рефлексотерапии. Иглы вводили э точки акупунктуры сразу после отключения закиси азота. Таким образом, экстубация трахеи проводилась на фоне иглотерапии. В результате у больных обеих зозрас-тных групп не отмечался резкий вегетативный гипертонус: электрокожное сопротивление меньше, чем з контрольной группе на 2,4Мг0м; при проведении адреналиновой пробы, белое пятно у больных П группы пости на 2 мм больше, чем в I группе, и оно окружено красным кольцом, чего нет в контрольной группе. У больных основной группы при проведении акупунктурной диагностики выявлены симметричные показатели электропроводности всех каналов и небольшое снижение температуры в концевых точках каналов У (сердце), У1 (тонкий кишечник), 1У (поджелудочная железа), что говорит о некотором функциональном напряжении сердечно-сосудистой и гормональной систем,

необходимом при формировании срочных компенсаторных процессов. I Полученные результаты позволяют думать о более адекватном состо* нии ЦНС и вегетативной нервной системы у больных основной групш В связи с этим у пациентов пожилого и старческого возраста П грз пы не отмечено резких изменений центральной и периферической ге» динамики, не отмечено нарушений на ЭКГ. !

Пробуждение от наркоза на фоне рефлексотерапии у больных И и ГШ групп протекало при мозговом кровообращении, приближенном 1 исходному, привычному для больного. Функция внешнего дыхания им< ла тенденцию к нормализации и практически не отличалась от тако: в контрольной группе.

У больных основной группы не отмечено снижение температуры ла и кожи при окончании операции и , видимо, поэтому у них отсу ствовали явления ознобления и дрожи.

В периоде выхода из анестезии у больных основной группы вы лено повышение Зу С в крови по сравнению с исходным (на 10 Ш/л операционным значением (на 48-51 МЕ/л) и контрольной группой (н 30 М£Ул). У больных ПБ группы повышалось количество % М (на 3, Ж/л) по сравнению с исходным значением, а у больных ЛА группы этот показатель нормализовался и был выше, чем в контрольной гр пв на 40 Ж/л. К том^ же повышалось общее количество лейкоцитов (с 6хЮ^/л до 9,6хЮ"/л), среди которых возрастал процент моно и лимфоцитов (на 6® и 15%), чего не происходило в контрольной г пе. Эти данные свидетельствуют о нормализации и даже некоторой муляции иммунной защиты у больных, получавших рефлексотерапию.

Для основной группы была характерна и более благоприятная ническая картина выхода из анестезии. Так, все больные ПА и ПБ групп были экстубированы в операционной, а в контрольной группе

16 больным из 80 потребовалась продленная ИМ. Прсфилактическо« рефлексотерапевтическое воздействие оказалось достаточным 33 иг 50 пациентов ПА группы. Дополнительная, лечебная ИРТ потребова;

17 больным,по поводу гиповентиляции - двум, гипертензии - пяти замедленного пробуждения - четырем. У шести пациентов имело ме< сочетание указанных расстройств. В группе ПБ профилактическая ! оказала достаточный эффект у 29 старых: больных. Дополнительная рефлекторная коррекция гипертензии потребовалась 21 пациенту, тире человека получили РТ по поводу гипевентиляции, другие пят ро - в связи с замедленным выходом из анестезии. У остальных п

циентс^ РТ проводили по поводу сочетания перечисленных нарушений. В результате применения профилактической и лечебной РТ только • -трое больных ПА подгруппы и семь пациентов ПБ подгруппы нуждались в медикаментозной коррекции своего состояния, в .то время как в контрольной группе только четверо из 80 пациентов не нуждались в медикаментозной коррекции своего состояния.

Больные основной группы не только более благоприятно выходи -ли из наркоза, но и имели гораздо меньшее число послеоперационных осложнений (в 5 раз), при сокращении сроков лечения на 2,5-5,2 дня и летальности в 1,6-2,5 раза. Уменьшались денежные затраты на медикаменты. В связи с этим стоимость послеоперационного лечения больных П группы снизилась на 4870 рублей.

В У В О Д и

1. В периоде выхода из состояния анестезии у подавляющего большинства больных пожилого и старческого зозраста, оперированных по поводу острого холецистита, поздно или неадекватно восстанавливаются сознание, рефлекторная и мышечная активность, дыхание;воз-никают вегетативный гипертонус с преобладанием.^ симпатической системы, гипердинамический тип кровообращения с ухудшением работы сердца, мозгового и периферического кровообращения, температурный дисбаланс и угнетение иммунитета.

2. Медикаментозной коррекцией расстройств периода выхода из анестезии не удается достаточно эффективно устранить нарушения гомеостаза, типичные в периоде выведения из наркоза для больных пожилого и старческого возраста.

3. Рефлексотерапия устраняет функциональную дисфункцию ЦНС, способствует формированию срочных компенсаторных процессов у больных пожилого и старческого возраста в периоде выхода из анестезии, что проявляется быстрым восстановлением, рефлекторной активности, мышечного тонуса, адекватного спонтанного дыхания, нормотоничес-ким типом гемодинамики, нормализацией работы сердца, мозгового и периферического кровообращения, более совершенной терморегуляцией и иммунокоррегирущим эффектом.

4. Применение рефлексотерапии в периоде пробуждения способствует улучшению состояния больных в послеоперационном периоде: уменьшается число послеоперационных осложнений, госпитальная ле -тальность, сокращается срок пребывания больных в стационаре, а так-

-¡18-

I - ■

же затрата на медикаменты.|

5. Предложенный-способ рефлексопрофилактики и рефлексотераг у больных пожилого и старческого возраста в периоде выхода из сс тояния анестезии после холецистэктомии методически прост, зффекч вен и экономически выгоден.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. При проведении ЯЛА1у больных пожилого и старческого возр та следует учесть, что одним из наиболее опасных периодов анесте эии является период выхода из анестезии, когда больной уже в мег шей степени защищен от боли и патологической импульсации с реф -лексогенных зон, когда ему угрожает гипоксия и предъявляются вы сокие требования к адаптации в связи с переходом в качественно ^ вое состояние существования (от наркоза к бодрствованию). 3 этот период наблюдаются дисфункция ЦНС, вегетативный гипертонус, снил функции внешнего дыхания, выраженные изменения различных уровне? кровообращения, нарушение терморегуляции и иммуносупрессия. Вы -ход из анестезии часто бывает замедленным и трудным.

2. Рекомендуем обратить внимание на то, что для коррекции ь рушенных функций у данной группы больных в периоде выхода из ане стезии вводится большое количество медикаментозных средств (дыха тельные аналептики, холинолитики, антихолинэстеразные, гипотензу ные, антиаритмические, ноотропы, витамины, гормоны и др.), котор в большей или меньшей степени улучшая посленаркозное состояние п циентов, отрицательно действуют на другие органы и системы, обра зуя фармакокомплексы с непрогнозируемым действием. Например, эт> мизол, в дозе 0,64 мг/кг, введенный внутривенно, ухудшает мозгое кровообращение, вызывая нарушение микроциркуляции.

3. В периоде пробуждения наиболее целесообразно оказывать ь мализупцее действие на ЦНС с помощью рефлексотерапии. Этот лечеС но-профилактический метод оказывает узко направленное рефлектор ное раздражение, которое как раз необходимо для "включения" автс матизма вегетативной регуляции за счет улучшения взаимовлияния различных отделов ЦНС.

4. Предлагаем использовать иглоукалывание в ТА -26 (жэш чжун), МС-6 (нэй-гуань) справа и слева, ВР-6 (сань-инь-цзяо) сп{ ва и слева; АТ-гб.У -(ствол мозга), 34.У1 (кора головного мозга) 55.Х - (шэнь-мэнь или ЦНС). Тонизирующим методом. Рекомендуем не

чинать воздействие в момент отключения закиси азота. Таким обра -зом, проводится профилактическое воздействие, так как такие опасч ные манипуляции как санация дыхательных путей и экстубация протекают на фоне РТ. В случае неэффективности предложенного воздействия следует проводить дополнительную лечебную ИРТ. Так, при гипертен-зии рекомендуем вводить иглы в АГ-105.ХП гипотензивную борозду, используя тормозный вариант воздействия. При неадекватном восстановлении спонтанного дыхания следует проводить точечный массаж точек грудной клетки: C-2I (сюань-цзи), P-I (чжун-фу), R-27 (шу-фу), тормозным вариантом.

5. Вайду высокой эффективности, простоты и экономичности предложенного метода рефлексотерапевтического воздействия целесообразно использовать его в работе анестезиологических отделений, занимающихся обезболиванием экстренных хирургических больных пожилого и старческого возраста.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нормализация артериального давления у больных в разные периоды наркоза методом аурикулотерапии // Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии у детей раннего возраста. Тез.докл.УШ пленума правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов-и реаниматологов. - Волгоград, 1986. - С.90

2. Рефлекторная стимуляция ЦНС в периоде проо'уждения от наркоза // Там же. - С.92

3. Использование метода рефлексотерапии в практике отделения анестезиологии / Удалов С.К./.-// Там же. - С.93

4. Применение методов рефлексотерапии у пожилых больных в периоде пробуждения от наркоза // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины: Тез.докл. Ж областной конференции молодых ученых-медиков. - Волгог -рад, 1987. - С.96

5. Лечение и профилактика замедленного пробуддения от наркоза методами рефлексотерапии / Жаркин А.Ф., Удалов С.К./.- // Современные проблемы рефлексотерапии: Тез.докл.Всесоюзной кон -фаренции по рефлексотерапии. - Волгоград, 1987. - С.293-295

6. Применение методов рефлексотерапии для лечения осложнений периода пробуждения от наркоза у больных в возрасте старше бОлет /Удалоэ С.К., Жаркин А.£./-.-// Там же. -С.309-311

7. Влияние рефлексотерапии на мозговое кровообращение у пожили больных.в периоде пробуздения от наркоза / Шаркин Н.А./.-// Рефлексотерапия в практическом здравоохранении: Материал семинара. - Чебоксары, 1988. - С.9-10

8. Влияние рефлексотерапии на некоторые показатели иммунитета течение послеоперационного периода у пожилых больных, оперу

.рованных на желчных путях / Каменева Т.В./.- // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической ь дицины: Тез.докл.X областной конференции молодых ученых-мед: ков. - Волгоград, 1988. - С.129

9. Анализ послеоперационных осложнений и эффективность рефлекс рапии у пожилых больных, оперированных на желчных путях / I менева Т.В./.- // Там же. - С.128

10. Эффективнос1Ь рефлексотерапии в комплексной профилактике ос ложнений наркоза и послеоперационного периода у больных в возрасте старше 60 лет, оперированных по поводу острого хо; цистита / Наумов А.И./.- // Третий Всероссийский съезд анес тезиологов-реаниматологов: Тез.докл.-Москва, 1988. - С.311-313

11. Применение пиргцетама для профилактики замедленного пробуй ния от наркоза /Удалов С.К./.*- // Актуальные вопросы анест; эиологии и реаниматологии: Тез.докл.Краснодарской краевой-! ференции анестезиологов-реаниматологов. - Краснодар, 1989.

- С.49-50 |

12. Влияние рефлексотерапии на терморегуляцию в периоде пробужу ния от наркоза у больных пожилого и старческого возраста /Удалоз O.K./.- // Современные вопросы анестезиологии и peai патологии.Кузбасс. - Новокузнецк, 1989. - С.95-97

13. Влияние этимизола, пирацетама и иглорефлексотерапии на моз: вое кровообращение в раннем постгипоксическом периоде у бо, ных с «сходно высоким риском нарушения мозгового нровообра ния / Удалов С.К./.- '// Международный симпозиум "Центральн нервная система и постреанимационная патология организма": Материалы симпозиума. - Москва, ЦТ!Л, 1989. - С.236-237

14. Сравнительная оценка некоторых показателей гемодинамики пр различных вцпах анестезии у больных пожилого возраста / Уд лов С.К./,- // Физиология и патология сердечно-сосудистой темы и лимфотока. Сборник научных трудов. - Волгоград, 198

- С.95-97

По А (МЛ С-^Ф t Л WW. (bXS-W-