Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сравнительная оценка эффективности лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани Т,N0M0 и T2N0M0

российская академия медицинских наук онкологический научный центр имени академика ii. н. блохина

РГБ ол

На правах рукописи - ,. , .....„ УДК 616.22—0060

ЖУМАШОВ Исмапл Олимовпч

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ Т, Дго Л/0 и Т2 Аг0 Л!в

(14.00.14—онкология)

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—1ЭЭ5

Работа выполнена в отделении опухолей головы и шеи (руководитель— профессор В. В. Шепталь) онкологического научного центра РАМН (генеральный директор—академик РАМН, профессор Н. Н. Трапезников)

Научные руководители: доктор медицинских наук-, профессор доктор медицинских наук

В. В. Шеыталь Г. В. Макарова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

В. С. Алферов О. А. Замятии

Ведущее учреждение-Академия постднпломного образования МЗРФ

Защита диссертации состоится » ^¿¿У^ЗМ 1995 г., на

заседании специализированного Ученого совета (Д.001.17.01) по защите диссертации на степень кандидата медицинских наук при Онкологическом научном центре РАМН (Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ОНЦ РАМН.

Автореферат разослан > ^ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

доктор медицинских наук, профессор Й. С. Турусов

- з -

Актуальность проблемц

Вопросам клиники, диагностики и .течения больных ограниченным раком гортани ( Т, N0 М0 и T2N0M0) гн последние 25 лет посвясена обширная отечественная и зарубежная литература. Общепризнано,что при такой распространенности рака гортани методом выбора является консервативно- лучевое или хирургическое лечение. Однако, до настоящего Бремени нет единого мнения об эффективности этих методов лечения, о показаниях к проведении того или иного метода лечения в самостоятельном варианте или их сочетании, а также последовательности выполнения в случае сочетания.

Так, сторонники лучевого лечения обосновывают свое мнение еы-сокой эффективностью метода, легкой переносимостью облучения и редкость отдаленных осложнений, что обеспечивает полное сохранение функции гортани после облучения (Л.И.Могорина, 1978, Л.В.Козлорз с соавт., 1979, S.Z.Turner,К.W.Tiver 1991,'T.Jnone с соавт., 1992 к др.). Кроме того, в случае неэффективности лечения или рецкдкяа рака в резерве остается возможность выполнения органо-сохранягк^й операции или лагерной деструкции (П.Г.Битюцккй, 1985, H.J.Shew, 1991. J.Abitbol, 1991, H.E.Eckel с соавт., 1992).

В противоположность этому, приверженцы хирургического лечения приводят аргументы в пользу более высокого радикализма, достигаемого хотя бы и ц?ной потери функции органа или его анатомической части. , _

При сравнении эффективности хирургического и лучеЕого методов лечения ограниченного рака гортани следует отметить высокие отдаленные результаты обоих методов по критеоию выжилаемости (В. П.Бойков, 1969, V.H.Castro, H.Hlramrttr;u. 199Е, O.Zacccurreye с соавт., 139Я,1, что согласуете i с выводами pai'ee проведенного в ОНЦ Р/.МН рандомизированного исследования у этой группи больных (Е.С.Оголь-

цова с соавт., 1978). Однако анализ качества жизни пациентов пока-зивает неоднозначность сделанных оценок. Бесспорна высокая функциональная сохранность органа после облучения. Но вместе с тем нередки рецидивы заболевания, которые зачастую диагностируются поздно и приводят к необходимости выполнения расширенных операций и, как следствие, инвалидности пациентов. Это с очевидностью показывает, что проблема выбора лечебной тактики при раке гортани Т, М0М0 и Т2 И0М0остается вполне актуальной. На основе опыта клиники опухолей головы и шеи ОНЦ РЛМН нами сделана попытка ретроспективно сравнить эффективность лечения этой группы больных, проводившегося по единой методике в одном учреждении, с учетом фунциональннх ре-зультатоь.

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования является улучшение отдаленных результатов лечения больных раком гортани Т, К0М0и Тг М0 на основе оптимизации выбора наиболее эффективного метода, назначаемого индивидуально на основе разработанных показаний.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить отдаленные результаты лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани Т, М0М0и ТгМ0М0 и дать ретроспективную оценку эффективности этих методов.

2. Провести сравнительный анализ причин рецидииирования в зависимости от особенностей клинического течения заболевания. ,

3. Провести сравнительный анализ осложнений лучевого и хирургического методов лечения.

4. Оценить функциональные результаты лечения и качество жлзнн пациентов.

5. Разработать показания для выбора индивидуального оптимального метода лечения.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный сравнительны« аначиз трехлетней выживаемости, частоты местных излечений, частоты рецидивирования, функциональных последствий у больных раком гортани в стадии Т, М0М0 и Т2МоМ0, леченных лучным и хирургическим методами. Выявлена высотам эффективность обоих методов по критерию выживаемости, соста-виксей 94,57, и 97,3% соответственно (различие недостоверно).

Показана зависимость результатов лечения от локализации и распространенности опухолевого процесса. Установлено, что рецидивы и остаточные опухоли у облучавшихся больных составили в стадии Т, N,¡^(,19%, рецидивы рака у оперированных -3,77., в стадии Т2М0М„-¿3,3% и 6.9" соответственно. Однако более еысокля частота местной »»излеченности после радиотерапии не отразилась на результатах трехлетней пкикаемости благодаря тщательному динамическому наблю-д^нко и активной хирургической тактике ведения больных. В то же время значительно ухудшились функциональные результаты и качество лизни пациентов: лизились гортани или остались какяленосителями 10,1% против 4,47, после фунционально-сохранных операций; потеряли трудоспособность в результате существенного снижения голосовой Функции 16,5% облучавшихся больных и 307. оперированных.

Анализ неудач лучевой терапии способствовал Еыделенко типичных остбск при ведении больных и классификации их в следующем виде: тактические, организационно-методические, клинические, а з^ачимсть

Анализ отдаленных результатов лечения, частоты местных излечений, рецидивирования, осложнений, Функциональных последствий показал русскую эффективность лучевого и хирургического методов: трехлетняя выживаемость при распространенности рака гортани Т, МаМ0 составила 95% и 98%, при Т,МаМ093,ЗХ и 96Х соответственно. Значи-

только чащ-1 рецидиву или остаточные опухоли отмечены после радиотерапии: 1УХ при Т, Н0Ы0по сравнению с функционально-сохранными ОИн рч.'.уями-Я.Т'* И соответственно 23.37 I! При ТгМ0М„.

Установлена валкая роль активной хирургической тактики ири выявлении рецидива рака (или остаточной опухоли после облучения), которая позволяет спасти Сольного и добиться высокой трехлетне/ вылив умости. Однако на группу больных с неудачами лечения приходит :я основная тяжесть неудовлетворителен.4: функциональных результатов: лишились гортани или остались кадаленосителями 10,и и 4 соответственно сравниваемым группам. Потеряли трудоспособность в результате существенного снижении голосовой функции 16,5% и ЗОХ оольных.

Выявлена зависимость отдаленных результатов лечения от локализации и распространенности опухолевого процесса. Дистанционную гамматерапим в режиме обычного фракционирования по расцепленной программе рекомендуется проводить при надскладочном раке гортани Т, Н0.М0 и при складочном раке с поражением одной голосовой складки. Поражение передней комессуры, а. также рапространенность опухоли соответствующая Т.,М0М0 допхкы с.чухить показанием для выбора хирургического метола лечения.

Использование предлагаемых рекомендаций при. выборе метода лечения, а такле учет. вь'.явленчых при анализе причин неудач тактических. организационно-методических и клинических сшибок могут служи ъ резервом для снижения частота рецидивов рака гортани и достижения лучших функциональных результатов.

Апробация рчботы

Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений опухолей голойы и щ;и,верхних дыхательно-глгдеьарительных путей, радиологии, эндоскопии, кафегры онкологии Медицинской ака-

цемии км.Сечено??. 10 марта 1954 года.

Материал» диссертации дол-лены на заседании Московского научного общества онкологов ОМ??), научно-практической Республиканской конференции Угб*-кис?ана {Таакент. ? 904), нн заседании Комитета

ПО ИЗУЧ'.'НИЛ О.ЧУХО.ЧеЙ ГОЛО!'!! 1! 11:>'И ПрИ 01!Ц РАМН (Москва,

Г[уб.':ИКаЦИИ

Результаты исследования опубликованы в трех печатных. работах, отра.».а!",:у1х основные положения диссертации.

Объем и структура [¿аботн

Лиссертация нзлсх.ена на 97 стр. машинописного текста и содержит введение, 4 главы,заключение, выводы, указатель литератур1:!. Работа иллюстрирована У та&липауи. Список литературы вклу/чает IV" источника, из которых 53 - отечественных и 119 - ггарубелких публикаций .

Материал и методы исследования

В основу работы положен комплексный сравнительный анализ трехлетней выживаемости, частоты местных излечений, частоты р-ци-дивировании, Функциональных последствии у 214 больных раком гортани в стадии Т, М0М0и Тг И0У0, леченных лучевым и хирургическим методами в отделении опухолей головы и и:еи 01Щ РАМН в пеоиод с 1985 по -1991 годы.

При Установлении распространенности рака гортани учтены данные операционного материала и комплексного обследовании больных, включая прямое исследование органа (фиброларингоскопия), компьютерную томографию. С целью сравнения собственных результатов с данными литературы распрсстракеинооть поражения определяли согласно Международной классификации злокачественных опухолей по системе ТММ 1987 года.

Согласно этой классификации стадии Т, Н0М0 установлена в 12?,

TSN0M0- в 91 наблюдении. У Есех Сольных диагноз потвержден данными цитологического или гистологического исследования.

Лучевая терапия в изучаемой группе больных ограниченным раком гортани проводилась расцепленным курсом в режиме стандартного Фракционирования дозы с разовой очаговой дозойЯ Гр по 5 фракций в неделю, до суммарной очаговой дозы 60-70 Гр. Состав и структура курса лучевой терапии соответствовали общим рекомендациям, изложенным в руководстствах A.B. Козловой (1976), Л.И. Рудермана с со-авт. (1977) и др. Согласно последним, курс лучевой терапии разделялся на предлучевой, лучевой и постлучевой периоды.

В связи с ограниченностью поражения гортани топографической подготовке подлежал только первичный очаг в пределах органа. ЕыСор центра, границ и размеров полей облучения целиком определялся локализацией первичного очага поражения в гортани. Лучевая терапия осуществлялась на дистанционных гамма- терапевтических аппаратах РОКУС и АГАТ-Р. Суммарная очаговая доза за первый этап облучения варьировала в диапазоне 32-40 Гр. Продолжительность планового перерыва колебалась в интервале 16-34 дня. После перерыва проводилась предварительная оценка ответа опухоли на лучевое воздействие. В случае регрессии опухоли более 50% от ее исходного размера лечебный курс облучения продолжался до суммарной очаговой дозы 60-70 Гр.

Непосредственная оценка эффективности проведенного лечения была затруднена из-эа эпителиита, перихондрита. Поэтому важное значение придавали динамическому наблюдению с повторным осмотром пациента через 2-4 месяца после окончания лечения, проводя ему комплексное обследование. Отсутствие признаков опухоли расценивали как полную регрессию, наличие остаточной опухоли-как. неизлечен-ноеть и неудачу лечения.

Ретроспективный анализ величины курсовой суммарной очаговой деты в зависимости от продолжительности перерыва показал снижение изолФФективной дозы и позволили нам считать, что методика лечения была нарушена в в случаях. 5ти больные исключены из исследования. Таким образом методика лечения была выдержана только у 93 больных, которые и подвергнуты дальнейшему анализу.

Методика экономных хирургических вмешательств не отличалась от общепринятых, описанных в руководства B.C. Погосова (19^6), А.И. Пачеса, Е.С. Огольцовой, Г.А. Цыбырнэ (1976), Г.А. Фейгнна с соазт. (1979) и имела гекотсрые модификации (В.П. Бойков, 1989).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты лучевого и хирургического методов лечения

Из 206 больных раком гортани Т, М„М0и ТгЯ0М0 лучевое лечение проведено 93 (табл. 1), функционально-сохранные операции выполнен!) 113 пациентам (табл. 2). Сравнительный анализ двух методов лечения проведен в зависимости от таких важнейших клинических параметр' :■ опухолевого роста, как распространенность и локализация опухол;: частота местных излечений, частота рецидивирования, трехлетняя живаемость больных.

Таблица 1

Тр-х^етнне результаты лучевого лечения в зависимости от рас -простране.чности и лскаличнции рака гортани

1 ..... Распространенности иорач .ен-кя 1

I Локализация Всего !

т, М0М0 1 1 'г

|0КЛ'1Д0ЧН:1Й отдел 1 ее 1 '¿г 80 I

1 -полная регрессия •10 | '19 65 I

1 -неудачи лечения 12 1 3 15 1

Ш.'лсклакечннй отдел . Ь 1 8 13 !

I -полная регрессия 5 1 4 9 1

1 -неудачи лечения 1 4 4 1

1 К ТОГО ! 63 | 30 93 1

1 | 1. _ .i

В резул^ате лучевого лечения 58 'больных раком гортани в стадии Т, ЫаМ.0с поражением складочного с.-дела достигнута трехлетная выживаемость 94.8%. Неудачи в лечении (остаточная опухоль и рецидивы рака) составили ¡г.О.УУ.

Количество пациентов с надскладочным раком гортани Т, ^„невелико - 5 наблюдений. Проведенное им лучевое лечение позволило во ъссу. случаях добиться местного иглечени?. Все больные набюдаются Ооз признаков нрогрессировсшия забол^ка'.ия более трех лет.

Лучевой метод лечения пройде.-! ?2 сслъи.чм раком складочного стдсла гортани "'г ^0Ми Л'^хл^тчяя вы-чизаеместь ч зтой группе состава 91%. ОЗрааежт на се5я внимание не.'девпетворжельные регульта-

ти дистанционной г&мматерапии надскладочного рака гортани ТгМ0М0 : у четырех пациентов из восми (50%) выявлены рецидивы заболевания.

Таким образом, эффективность конвенциальнсй лучевой терапии рака гортани по критерию местных результатов, так и выживаемости, довольно высока: для всей группы больных Т, Н0М0-95%, для Т2М0М0 -93.3%.

Анализ частоты и структуры постлучевого ренидисирова.чия показал, что сб^ее число неудач достигает 20.4%. при атом рецидивы составили 12.9%, а местная неизл-ченность в вид* остаточной опухо-ли-7.Ь%. <;<}рад:ает на с^Ся внимание тот факт, что абсолютное боль шинство рецидивов развились на первом году наблюдения, причем у больных в стадии Т, М0М0 дале раньше, чем в стадии Т2М0М0.

Из клинических особенностей роста опухоли, влияхетх на радиорезистентность отмечено поражение передней ксмиссуры, задней 1/3 голосовой складки, гортанного желудочка, подсклалочного отдела, а также фоновые процесс',' - дискератоз, папилломатоз. Среди других клинических факторов, обнаруженных в группе больных с неблагоприятным исходом, п^обладают смешанная и зндофитная Формы роста, для складочного рака Г, КаМ0 относительно молодой возраст, а для складочного рака 7гЬ'0М0 - исключительно пожилой и старческий возраст.

Сопоставление основных пара-метров лучевой терапии - Факторов "Еремя" и "Доза", позволило выявить существенное снижение значения изозффективной курсовой дозы, что привело к выраженному, но кратковременному местному зфЬекту. Представленные результаты демонстрируют выявлен!1.? рецидивов рака в ближайшие месяцы после лечения. Детальный ретроспективный анализ каждого случая неудачи лучевого лечения позволил выявить ряд ошибок, учет которых, безусловно, мог способствовать неблагоприятному результату. Попытка классифицировать ?ти сшибки может выглядеть в следующем виде: тактические, ср-

ганиэационно-методические, клинические.

Таблица 2

Трехлетние результаты хирургического лечения в зависимости от • распространенности .1 локализации рак»-; гортани

Локализация

Распространеность поражения!

Т| М0М0

Всего

Т2 N„«0 I

Складочный отдел -без рецидива и метастазов -рецидивы

-регионарные метастазы

54

51 2 1

5446 4 3

108

97 6 4

Надскладочный отдел -без рецидива и метастазов -рецидивы

-регионарные метастазы

3 I

I 1

ИТОГО

55

58

113

$ процессе динамического наблюдения за больными после функционально-сохранных операций выявлены рецидивы рака гортани, которые при распространенности .поражения Т, Н0МоСоставилк 3.7%, при ТгИ0М0 -6.9Х, трехлетняя выживаемость соответственно составила 98?™ и 96%. Анализ причин рецидигирования указывает на неадекватность объема операции во всех случакх и обусловлена клиническими и морфологи-

ческими особенностями опухолевого процесса, неучтенными до операции иг-га недостаточности информации, ретроспективная оценка опыта хирургического лечения приводит к заключения, что при планировании Функционально-сохранной операции необходимо добиваться уточнения протяженности и глубины поражения, учитывать возраст пациента, морфологическую характеристику удаленного фрагмента гортани с оценкой степени анаплазии опухоли. При выявлении III-IV степени злокачественности плоскок-леточнсго ■ рала гортани (Р. Л. ::сгч,

1973), целесообразно решать вопрос о дополнительной адекватной терапии.

Сравнительная оценка_эффективности лучевого и хирургического

м^тоюв лечения

Основным критерием эффективности метода принято считать выживаемость,. которая для всей группы облучавшихся или оперированных больных в стадии Т, М0М0составила соответственно 057. и 982, в стадии Т2М0М0- 93. ЗХ и 967, (разница в результатах статистически недостоверна). Эти показатели не позволяют отдать предпочтение одному из методов и индувих.уализировать его выбор.

Обращает внимание несоответствие примерно одинаковой высокой. выживаемости в обоих анализируемых группах и частоты неудач в ле--чении:-19% и 3.77, соответственно для больных с распространенностью Т, МаМ0и 20.47. и 0.9* с распространенностью Т2М0М0(разница в частоте рецидивирования рака гортани достоверна, наглядность ее не требует специальных статистических расчетов). Несомнено, что ото дос-тккение зависит ст тщательного динамического наблюдения и активней хирургической тактики,направленных.на своевременное выявление и хирургическое удаление рецидива рака гортани или остаточной .опухоли.

Тем не менее, неудачи при проведении лучевого метода лечения составили основную группу пациентов с неблагоприятными функцио-

нальными результатами. Из 17 согласившихся на операции больных в связи с остаточной опухолью или рецидивом рака, Функционально-сохранные вмешательства удалось выпольнить только 11. В дальнейшем в связи с повторным рецидипом раки в двух случаях удалена вся гортань. Тагам образом лишились гортани и стали инвалидами в человек (8.6%). Из 6 повторно оперированных больны/, после функционально-сохранных операции, только одному удалось выполнить экономное вмешательство. Лишились гортани и стали инвалидами 5 человек (4.4%).

Следует признать, что высокая выживаемости пациентов нередко достигается высокой ценой, ценой потери органа и социальной неполноценностью. При этом основная часть неудач приходится на группу больных, получавших наиболее щадящий метод лечения - лучевой.

Необходимо отметить, что выполнение функционально-сохранных операций больным, перенесшим лечебный курс радиотерапии, предполо-гает высокий риск послеоперационных осложнений. Поэтому шестерим пациентам были оформлены ларингостомы, которые существенно ухудшили качество жизни, а в дальнейшем потребовалось выполнение пластических операций.

Канюленосителями в связи с рубцевой деформацией гортани остались 4 пациента (по 2 в каждой групг:е-2.1%. и 1.8% соответственно). Качество их жизни неудовлетворительное.

Проведение радикального курса дистанционной гамматералии расщепленным курсом у больных ограниченным раком гортани солравожда-ется местной лучевой реакцией со стороны кожных покровов шеи (эритема, сухой эпидермит, влажный эпидермит) и слизистой оболочки гортани (гиперемия, островковый: сливной эпитедиит). Эти кзменне-ния купируются самостоятельно или с помощью противовоспалительного лечения местного и общего характера. К лучевым осложнениям радио-

терапии относят изменения со стороны хрящей гортани и мягких тканей шеи в киле лерихондрита, хондролерихондрита, ккдуративксго отека. Частота этих осложнений у нагих пациентов составила 6.4Х: отмечена стойкая охриплость,, которая усиливалась при очередном обострении указанных изменений со стороны гортани, отрицательно сказываясь на трудоспособности лиц, профессия которых связана с повышенной голосовой нагрузкой. '

Местные послеоперационные осложнения у наиих первично опери-рованнмх больных составили 9.87, и заключались в нагноении раны, которое обычно ликвидировалось з течение. 7-10 дней на фоне местных и общих противовоспачительных мероприятий.

После частичного удаления гортани по одному йз вертикальных вариантов больные прежде всего отмечают охриплость до степени ще-пота, иногда вплоть до афонии. Однако комплекс реабилитационных мероприятий в течение 1.5-3 мес. позволяет продолжить трудовую деятельность, связанную с голосовой нагрузкой, 70% пациентам.

Таким образом, проведенный в исследовании сравнительный анализ результатов лучевого и хирургического методов лечения больных ограниченным раком гортани позволил выявить особенности клинического течения заболевания, влияющие на результаты лечебных мероприятий, учет которых может снизить частоту неудач в лечении и следовательно, улучшить функциональные результаты, существенно влияющих на "качество" жизни пациентов.

- 16 -выводи

1.Дистанционная лучевая терапия, ь самостоятельном варианте обеспечивает трехлетнюю выживаемость 9Ь* больным раком гортани ъ стадии Т( К0М0и 93.27. в стадии Т2Н„М0.

2.Хирургическое лечение в объеме Функционально-сохранных резекций гортани обеспечивает трехлетнюю выживаемость 98£ больным раком гортани в стадии Т, Н0М„и 96" в стадии Т2 К0М0.

3.В результате анализа клинического материала установлено, что частота рецидивов рака гортани после лучевой'терапии составляет 19£ при распространенности поражения Т, ^М0и -23.3% - при ТгМ„М0 после хирургического лечения - 3.7.^ и 6.9Х соответственно.

4. Высокий уровень выживаемости больных и отсутствие достоверных различий между двумя методами лечения обеспечивается тщательным динамическим наблюдением и активной хирургической тактикой при выявлении рецидива иди неиялеченного рака гортани.

Сравнительная оценка зффективности хирургического лечения больных с постлучевыми и постхирургич-'-скими рецидивами рака указывает на худшие функциональные и социальные результаты в группе лучевого лечения: ингалидизация вследствие, ларингоктомии или потери голосовой функции из-за. пожизненного кажлено^ительства составила 10.17, после лучевого лечения против 4.-IX при оперативном лечении, частичная- или полная потеря трудоспособности ь результате снижения голосоеой функции соответственно 16.5£ против 207..

5.Выявлены особенности елияния локализации и распространенность первичной опухоли на частоту рецлдивоа рака гортани при различных методах лечения, что позволяет рекомендовать лучевой метод при надскладочном раке горта.не в стадии Т, ¡1иМо' а также при поражении только одной голосоеой складн.., тогда глк поражение передней

комиссуры и распространенность опухоли в стадии Тг ИвМ„ служат показанием для выбора хирургического метода лечения.

7.Дальнейшие перспективы улучшения результатов лучевого и хирургического методов лечения связаны с индивидуальным выбором оптимального метода, совершенствованием методики и техники лучевой терапии, обеспечением сроков проведения лучевой терапии и запланированной дозы излучения, адекватным объемом операции.

Список научных трудов, опубликованных !по теме диссертации:

1. Результаты функционально-сохранных операций при ораничен-ном рале гортани. В кн.: Опухоли голоеы и шеи., 1993, с. 37-39 (соазт. В.П. Бойков).

2. Эффективность лучевого метода лечения ограниченного рака гортани. В кн.: Опухоли голоеы и шеи., 1993, с. 39-41 (созвт. В.п. Бойков)..

3. "Гункциональиые результаты лучевого и хирургического методов лечения ограниченного рака гортани. 3 кн.: Труды I слееда онкологов республики Узбекистан с »/еклунзродним участием., Теокент, 1994, с. 9-10 (соавт. В.Л. Еойкоз, Г.В. Макарова).

г. Ургенч В. Ц. з. 119 т. 100-1^95 г.