Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комбинированное органосохраняющее лечение больных раком легкого I стадии

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Г ( и \.1 •'.

На правах рукописи УДК 616.24-006.6+615.849-059:616-089

КУЗЬМИН Игорь Викторович

КОМБИНИРОВАННОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО I СТАДИИ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия) (14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи УДК 616.24-006.6+615.849-059:616-089

КУЗЬМИН Игорь Викторович

КОМБИНИРОВАННОЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЛЕГКОГО I СТАДИИ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия) (14.00.14 - онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ (директор - Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор В.П. ХАРЧЕНКО)

Научный консультант -

Заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, профессор В.П. ХАРЧЕНКО

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М.И. Давыдов Доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Воробьев Доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Мардынский

Ведущее учреждение -

Научный Центр Хирургии РАМН г. Москва

Защита состоится "_"_ 1996 г. в "_"

часов на заседании диссертационного совета Д 084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии МЗ и МП РФ (117837, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института диагностики и хирургии МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета

кандидат медицинских наук Е.М. Политова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Хотя рак легкого I стадии в общей лечебной сети выявляется пока только у 3 % больных, среди оперированных этот показатель обычно превышает 40 %. После радикальных операций 5 лет живут около 70% таких больных. Проблема выбора оптимального метода лечения ранних форм рака все более настойчиво выдвигается на передний план (Ю.В.Бирюков и соавт.,1991; М.И.Давыдов и Б.Е.Полоцкий, 1994).

Чаще стали встречаться скрытые формы рака легкого TIS и T1N0M0. При этом, естественно, возникают новые проблемы определения границ радикальности вмешательства, максимально сохраняющего анатомическую целостность и функцию органа. Соответственно появились основания для пересмотра парадигмы достаточности и избыточности противоопухолевого воздействия. Она активно обсуждается в широких кругах отечественных и зарубежных онкологов.

В торакальной онкологии экономными операциями принято называть резекции легкого в объеме менее лобэктомии. Органосохраняющие операции - нестандартные резекции, позволяющие сохранить непораженную, функционально полноценную ткань легкого. К ним относят не только экономные вмешательства, но и бронхопластические лобэктомии.

Значение экономных и бронхопластических операций при ранних стадиях рака особенно велико на фоне сопутствующих заболеваний, когда хронический бронхит курильщиков и сопутствующие сердечнососудистые заболевания резко ограничивают возможности стандартных хирургических методов лечения.

Другой важной предпосылкой к использованию органосохра-няющего лечения является рост частоты первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) дыхательных путей и верхнего пищеварительного тракта в органах, особенно интенсивно подвергающихся воздействию известных канцерогенов. Последствия предшествующего лечения резко снижают функциональные резервы, возникает необходимость экономного отношения к паренхиме легкого.

Еще одной причиной интереса к экономным и бронхопластиче-ским операциям явилось быстрое развитие и усовершенствование аппаратуры для наложения механического шва в легочной хирургии. Новые методики изменили отношение к традиционным, строго анато-мичным резекциям легкого в пользу атипичных операций. Более критическим стал подход к концепции "этапности и футлярности" регионарного метастазирования и к принципу радикальности в онкологии. Ряд хирургов расширили показания к экономным резекциям при периферическом раке I стадии. Появились эффективные методы удаления опухоли через эндоскоп. Бурно развивается торакоскопическая хирургия, с которой связан соблазн упрощенного подхода к использованию

сверхэкономных резекций при малом субплевральном раке. Проблема приобретает особую актуальность в связи с отсутствием убедительных доказательств преимущества экономного подхода к лечению.

За последние годы защищены несколько кандидатских диссертаций на эту тему. Существенное место уделено экономным операциям и в последних монографиях, посвященных раку легкого. Основным общим недостатком предпринятых научных работ является малое число наблюдений рака легкого I стадии и небольшие сроки мониторинга излеченных больных. Кроме того, хирургический метод к настоящему времени почти полностью себя исчерпал. С целью дальнейшего улучшения результатов лечения продолжаются попытки использовать дополнительную лучевую терапию и неоадъювантную химиотерапию. Предложен ряд новых схем комбинированного лечения. Разработаны показания и противопоказания. Однако в России этот метод применяется в среднем у 17,7% больных раком легкого и преимущественно в III стадии заболевания (В.И.Чиссов и соавт.,1995).

В результате научно-исследовательских работ, выполненных в МНИИДиХ МЗ и МП РФ за 1983-1995 гг. разработаны и прошли клинические испытания при периферическом и центральном раке легкого новые подходы к лечению с использованием экономных резекций в сочетании с лучевой терапией.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Смертность от злокачественных заболеваний за 1980-1991 гг. в нашей стране увеличилась на 30%. Ежегодно умирают 290,5 тыс. онкологических больных в год. В структуре смертности рак легкого занимает первое место и составляет 34%. Этот показатель по крайней мере на 15% превышает смертность от любой другой опухоли. Известно, что максимального прироста периода трудоспособности населения можно ожидать в первую очередь при успешной борьбе со злокачественными новообразованиями легкого (Двойрин В.В. и Аксель Е.М.,1995; В.И.Чиссов с соавт. 1995).

Наиболее ощутимые потери в стандартизованных показателях несет мужское население России в связи с высокой смертностью от рака легкого (11,6 на 1000 населения, в том числе 3,5 - в возрасте максимальной трудоспособности). Самый большой экономический урон обществу наносит эта опухоль. В 1991 г. он составил 812,5 млн. руб. (17,4 % общих потерь). Таким образом, борьба с этим заболеванием приобретает государственное значение.

Несмотря на тенденцию опухоли к раннему метастазированию и быстрой генерализации, нет сомнений, что некоторые формы рака длительно остаются локализованными в стенке бронха или в пределах сегмента легкого. Это дает шанс на своевременное выявление первич-

ного очага поражения и оправдывает органосохраняющее лечение с полной трудовой реабилитацией больного.

ЦЕЛЬ И ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВА НИ Я

Основной целью настоящего исследования является совершенствование существующих и разработка новых способов лечения рака легкого с целью упрощения техники и снижения риска операции; уточнение места лучевой терапии в комбинированном воздействии на опухоль; создание возможности проведения радикального лечения у больных с ограниченными функциональными резервами; уменьшение риска локальных рецидивов без ухудшения показателей выживаемости.

Исходя из основного направления и цели работы, поставлены следующие задачи:

а) разработать упрощенную технику сегментарной резекции легкого с использованием сшивающих аппаратов; сделать эту операцию более безопасной у больных пожилого возраста, при первичной множественности и тяжелых сопутствующих заболеваниях;

б) апробировать в клинике методику нетрадиционной лучевой терапии, позволяющую не оттягивать сроки операции;

в) разработать способ сегментэктомии с клиновидной и циркулярной резекцией долевого бронха;

г) провести сравнение непосредственных и отдаленных результатов стандартных, экономных и бронхопластических резекций с учетом особенностей локального рецидивирования и причин смерти;

д) разработать показания к дооперационному и послеоперационному облучению в сочетании с экономными и бронхопластическими резекциями при раке легкого I стадии;

е) изучить в сравнительном аспекте отдаленные результаты хирургического и комбинированного органосохраняющего лечения у больных ранним центральным и периферическим раком легкого с онкологической и функциональной точек зрения;

ж) уточнить показания к хирургическому и комбинированному лечению больных раком легкого ранней стадии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лучевая терапия в сочетании с экономными и бронхопластическими резекциями позволяет у 88,3 % больных раком легкого I стадии сохранить функционально полноценное легкое или его долю.

2. Лучевая терапия в сочетании с сегментэктомией при периферическом раке легкого T1N0M0 по радикальности не уступает лобэктомии. Туморэктомия у таких больных не оправдана ни с функциональных, ни с онкологических позиций даже в плане комбинированного лечения.

3. Дополнительная лучевая терапия не влияет на частоту проявления множественных очагов рака легкого. Однако риск появления нового очага опухоли увеличивается с удлинением сроков наблюдения больного после первичного радикального лечения.

4. Экономные операции могут служить альтернативой лобэктомии при отсутствии противопоказаний к этой операции только при благоприятных факторах прогноза (диаметр первичного очага менее 2 см, эндобронхиальный рост опухоли, плоскоклеточный центральный рак, периферическая ранняя аденокарцинома, бронхиолоальвеоляр-ный рак).

5. Облучение снижает риск локального рецидива рака легкого после бронхопластических и экономных резекций, в том числе и после условно радикальных операций, но не предотвращает развития регионарных метастазов.

6. Лучевой фиброз сохраненной доли после комбинированного лечения встречается с одинаковой частотой, независимо от бронхопластики, однако нарушения заживления бронхиального анастомоза повышают риск этого осложнения. Отдаленные последствия комбинированного лечения не влияют на выживаемость больных, перенесших органосохраняющие резекции.

7. При эндобронхиальном раке сегментарного бронха в пределах устья оправдана лобэктомия без бронхопластики или сегментэктомия с резекцией долевого бронха. При периферическом раке Т2 экономные резекции связаны с высоким риском локального рецидивирования и показаны только как компромиссные вмешательства у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями или при первичной множественности опухоли.

8. После комбинированного лечения с использованием экономных резекций при отсутствии послеоперационных осложнений показатели функции внешнего дыхания снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь и может применяться в сочетании с лучевой терапией.

НОВОЕ НАУЧНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ Характеризуется разработкой, теоретическим обоснованием и клинической апробацией принципиально нового подхода к радикальному лечению рака легкого I стадии, позволяющему сохранить максимальный объем функционально полноценной легочной ткани на стороне поражения без повышения риска рецидивирования и осложнений. Новые методики позволяют существенно повысить операбельность и резектабельность у больных пожилого возраста, а также проводить повторное радикальное лечение множественных очагов рака дыхательных путей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В процессе проведения исследований впервые разработаны и апробированы на большом клиническом материале с длительным прослеживанием больных раком легкого I стадии:

1) упрощенный способ сегментарной резекции легкого с использованием сшивающих аппаратов;

2) метод бронхопластической сегментэктомии, позволяющий сохранить пораженную долю легкого при раннем центральном раке;

3) методики нетрадиционного адъювантного облучения в сочетании с экономными и бронхопластическими резекциями;

4) принципы органосохраняющего лечения прединвазивного (TIS) и рентгенонегативного рака легкого;

5) комплекс методов диагностики локальных рецидивов рака легкого после органосохраняющего лечения с использованием эндоскопии и компьютерной томографии;

6) впервые изучены отдаленные последствия комбинированного органосохраняющего лечения, включая пневмонит и лучевой фиброз; разработаны методы их профилактики;

7) впервые изучена проблема учащения первично-множественного рака после органосохраняющего лечения в зависимости от сроков наблюдения;

8) впервые рассмотрено влияние на выживаемость первичной множественности опухоли и методов лечения первичных больных;

9) даны обоснованные и четкие рекомендации практическим врачам в отношении выбора метода органосохраняющего лечения рака в зависимости от факторов прогноза, намечены перспективы дальнейших разработок по проблемам онкологической радикальности в он-копульмонологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРА ВООХРА НЕНИЯ Органосохраняющие методы лечения значительно расширяют возможности радикального лечения рака легкого и позволяют существенно повысить операбельность и резектабельность, улучшить качество жизни оперированных больных.

Предложенные методики экономных операций в самостоятельном плане и в сочетании с лучевой терапией могут быть применены в онкологических диспансерах, научно-исследовательских институтах, а также включены в учебные программы по клинической радиологии и рентгенологии вузов и институтов усовершенствования врачей.

Результаты научных исследований используются в хирургическом отделе и отделениях лучевой терапии МНИИДиХ, включены в

учебные программы по клинической онкологии и радиологии при подготовке врачей-радиологов, рентгенологов и хирургов. Основные положения диссертации включены в программу подготовки студентов УДН на кафедре онкологии и радиологии и на кафедре онкологии РГМУ, а также в подготовке курсантов кафедр онкологии и радиологии медицинских академий и институтов последипломного образования.

Разработанные методики хирургического и комбинированного органосохраняющего лечения применяются в радиологических и хирургических отделениях ОНЦ РАМН, городском онкологическом диспансере г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Диссертация апробирована на научно-практической конференции МНИИДиХ МЗ и МП РФ 29.12.95 г.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на II Всероссийском съезде онкологов (Омск, 1980); на Всесоюзном симпозиуме "Ранняя диагностика рака легкого" (Волгоград, 1980); на IV съезде онкологов УССР (Киев, 1980); на I Республиканском съезде онкологов и рентгенологов (Алма-Ата, 1981); на VII Съезде онкологов УССР (Киев, 1985); на Всероссийской конференции хирургов (Пермь, 1985); на 140 заседании пульмонологической секции хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1985); на Всесоюзном симпозиуме "Хирургия трахеи и бронхов" (28-29 мая 1986); на III съезде онкологов БССР (Минск, 1991); на 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Челябинск, 16-19 сентября, 1991); 2nd Central European Conference on Lung Cancer (13-16 april 1994, Ljubljana, Slovenia); на Всероссийской конференции по организации паллиативной помощи и методам лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований (25 мая, 1995 г.Москва); OECI conference on cancer and quality of life, May 12-14, 1995, Bled, Slovenia.-1995; научно-практической конференции к 100-летию открытия рентгеновских лучей "Возможности современной лучевой диагностики в медицине", Москва, 1995.

Клиническая апробация новых методов комбинированного органосохраняющего лечения больных раком легкого проведены в хирургическом отделе института, в МНИОИ им. П.А.Герцена, в Московском городском онкологическом диспансере.

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликованы 3 монографии, более 70 работ в центральных журналах, сборниках материалов конференций, симпозиумов, включая 7 методических рекомендаций. Среди разработок, включенных в диссертацию, 1 отмечена авторскими свидетельствами СССР на изобретение, 3 - удостоверениями на рационализаторское предложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Анализ литературных данных позволяет выделить ряд причин расхождения показателей результатов лечения ранних стадий рака легкого, а также сомнений в целесообразности комбинированного лечения с использованием органосохраняющих (особенно экономных) операций у больных раком легкого I стадии. Противоречия связаны с сугубо методической направленностью большинства научных исследований, с использованием старой кодификации TNM, недостаточным опытом бронхопластических и экономных операций (особенно при I стадии заболевания), скромными сроками прослеживания оперированных, разнородностью клинического материала, недостаточным вниманием к регионарным нарушениям функции легкого после комбинированного лечения.

Решение этих задач тесно связано с изучением биологии ранних стадий развития опухоли, особенностей метастазирования малого рака, переоценкой влияния адъювантного облучения на радикальность органосохраняющих вмешательств и функцию облученной доли легкого.

Клинический материал и методы

Исследование основано на анализе 2161 наблюдения рака легкого у больных, оперированных в МНИИДиХ МЗ и МП РФ с 1966 по 1990 гг. Окончание сбора материала - май 1990 г. Оценка результатов лечения - май 1993 г., однако многие больные прослежены до 1996 г.

Радикальные резекции выполнены в 1959 наблюдениях; 68,2 % больным произведены бронхопластические лобэктомии и экономные резекции легкого. В 617 наблюдениях операция включала клиновидную или циркулярную резекцию главного, промежуточного или долевого бронхов.

Экономные резекции выполнены в 167 наблюдениях при разной распространенности опухоли, в том числе в 11 при центральном раке (сегментэктомия с резекцией долевого бронха). В табл.1 представлен опыт органосохраняющего хирургического и комбинированного лечения с использованием экономных операций в МНИИДиХ. При распространенности Т1 и N2 такие операции (преимущественно клиновидные резекции легкого) носили паллиативный характер. При Т2 и N1 экономные резекции выполняли вынуждено в связи с ПМЗО, низкими функциональными резервами легких или пожилым возрастом (компромиссные операции).

При разработке методов органосохраняющего лечения решающее значение имеет оценка радикальности хирургического вмешательства. Уменьшение объема операции связано с риском оставления in situ скрытых метастазов в корне и средостении.

Таблица 1. Экономные резекции и распространенность опухоли

Метастазы Т1 Т2 ТЗ ВСЕГО

N0 120 20 5 145

N1 6 3 1 10

N2 7 4 1 12

ИТОГО 133 27 7 167

Этапность метастазирования рака легкого не выяснена до настоящего времени. В значительной мере это связано с трудностями изучения биологического поведения малых очагов опухоли в пределах распространенности Т1. В большинстве исследований выявлена связь размеров первичного очага с регионарным метастазированием (Вагнер Р.И. с соавт.,1986, 1990; Давыдов М.И. и Полоцкий Б.Е.,1994).

К сожалению, сравнивать статистические данные разных учреждений очень трудно в связи с неоднородностью клинического материала, особенностями отбора больных, примененных методов исследования, использованной классификации, включения наблюдений центрального рака и др. В табл.2 представлена частота лимфогенного метастазирования рака легкого Т1 у оперированных больных по данным отечественных и зарубежных исследователей за 10 лет.

Проблема оценки риска метастазирования малого рака значительно сложнее, чем представляется на первый взгляд. Значительное количество больных вообще не оперируют и истинная статистика частоты лимфогенного и гематогенного распространения остается скрытой. Кроме того, по современным представлениям о биологии злокачественного роста поражение регионарных лимфатических узлов, особенно в средостении, указывает на высокий злокачественный потенциал опухоли. Большинство больных с распространенностью N2 умирают от отдаленных метастазов даже после самого тщательного удаления лимфатических узлов всех зон.

На нашем материале рак легкого Т1 (малый рак) выявлен у 465 больных. Распространенность N0 отмечена в 375 (80,6 % ) наблюдениях, N1 - в 69 (14,8 %), N2 - в 21 (4,5 %). Важно подчеркнуть, что увеличение лимфатических узлов корня и средостения обнаружено у 119 (25,6% ) больных.

Из 346 больных с распространенностью опухоли Т1 без увеличения лимфатических узлов скрытые метастазы отмечены только у 8 (2,3%). Из 119 больных с увеличенными регионарными лимфатическими узлами N4- выявлены у 82 (68,9 %). Таким образом, гиперплазия (ложноположительные визуальные и пальпаторные данные) отмечены в 31% наблюдений. Сомнительно, что у больных этой группы медиас-тинальная лимфаденэктомия улучшает результаты лечения.

Таблица 2. Регионарное метастазирование при раке легкого Т1

АВТОРЫ Число набл.* N0 N1 N2 N+(%)

Errett L. (1985) 197(13,8%) 28 49 - 24.9

Mountain С (1986) 610(16,2%) 591 19 - 3,1

lascone С. (1986) 22(19,2%) 16 6 - 27,2

Vallieres Е. (1987) 35(13%) 27 - 6 13

LCG (1987) 445 247 162 36 44,5

TakiseA. (1988) 72 (5,2%)** 40 15 17 44

Sagawa М. (1990) 115 (8,9%)*** 105 9 1 8,6

IkedaN. (1995) 53 (4,3%) 31 3 19 41,5

Трахтенберг А.(1990) 404 275 87 42 31,9

Вагнер Р. (1991) 454 330 82 42 21,7

Давыдов М. (1994) 164(14,3%) 130 13 21 20,7

Наши данные 465 (21,5%) 375 69 21 19,3

* - в скобках - процент по отношению ко всем оперированным (Т1-ЗЫ0-2);

** - опухоль не более 2 см; ***- только аденокарцинома.

Прямое влияние на риск лимфогенного метастазирования оказали размеры опухоли. Если первичный очаг не превышал 1 см в диаметре, метастазы в лимфатических узлах обнаружены в 9% наблюдений, при диаметре опухоли 1,1-2 см - в 18,4%, при 2,1-3 см - в 20,9% (р=0,07).

По данным Р.И.Вагнера с соавт. (1986, 1991) и А.Х.Трахтенберга с соавт.(1990) получены сходные результаты при изучении особенностей лимфогенного метастазирования немелкоклеточного рака Т1 в зависимости от объема первичного очага. Но на нашем материале опухоли более 2 см в диаметре несколько реже давали внутригрудные метастазы.

I стадия заболевания морфологически подтверждена в 910 наблюдениях (рИБ - 3, рТ1 - 375, рТ2 - 532). Это составило 42,1 % всех операций. При этом использовали дооперационную (предоперационную) и послеоперационную лучевую терапию (соответственно ДОЛТ и ПОЛТ). Число больных, перенесших комбинированное лечение представлены в табл.3.

Таблица 3. Число наблюдений I стадии и методы лечения;

в скобках -ДОЛТ + ПОЛТ

Операция ОБЛУЧЕНИЕ ВСЕГО

НЕТ | ДОЛТ ПОЛТ

Экономные резекции 41 19(15) 64(15) 139

Лоб- Билобэктомия 277 147 (17) 224(17) 665

Пневмонэктомия 42 30 (6) 28(6) 106

ИТОГО 360 196 (38) 316(38) 910

У 512 (56,2%) больных раком легкого I стадии операцию сочетали с лучевой терапией. Обычно в большинстве учреждений при такой распространенности опухоли проводят только хирургическое лечение. Расширение показаний к бронхопластическим и экономным резекциям сопровождалось более частым применением комбинированного лечения. Экономные операции производили почти в 2 раза чаще, чем при более распространенном процессе. Соотношение бронхопластических и обычных резекций практически одинаково. Однако пневмонэктомия при раке I стадии производилась только у каждого десятого больного. Таким образом, в 88,3% случаев удалось сохранить часть пораженного легкого (табл.4).

Таблица 4. Органосохраняющие резекции при раке легкого I стадии

Объем Резекция бронха ВСЕГО

операции нет клиновидн. циркулярн.

Экономная 130 5 4 139(15,3%)

Лобэктомия 406 133 247 665 (73 %)

Пневм-эктомия 103 3 52 106(11,6%)

ИТОГО 630 (70,2 %) 141 (15,5%) 130(14,3%) 910 (100 %)

Соотношение мужчин и женщин среди больных раком легкого I стадии 5,8:1. 14,5% женщин - относительно высокий показатель. В целом на всю группу операбельных больных он составил 8,1:1. Эти данные указывают на более высокую эффективность ранней диагностики опухоли у женщин, на половые различия в клинко-анатомической форме рака и, возможно, сниженную злокачественность заболевания.

Анализ распределения наблюдений по гистологическому типу при I стадии рака в сравнении с более распространенными формами существенных сдвигов не выявил. Реже встречался железистый центральный рак и периферическая аденокарцинома. Скорее всего это связано со склонностью железистого рака к более раннему метастазирова-нию.

Для общей оценки основных факторов прогноза 514 больных, которым выполнили бронхопластические или экономные резекции отнесли в группу органосохраняющего лечения, 396 - в группу стандартного лечения.

По большинству прогностических факторов группы стандартного и органосохраняющего лечения достоверно не различались. Исключение составили следующие клинические характеристики. При центральном раке чаще выполняли бронхопластические резекции. Преобладание органосохраняющих резекций при поражении верхних долей объясняется особенностями строения бронхиального дерева. При периферическом раке чаще прибегали к стандартным операциям; эко-

номные резекции при Т2 проводили только по специальным показаниям (повторные операции, низкие функциональные резервы).

Условно радикальные операции. В 33 (3,6 %) наблюдениях при углубленном гистологическом исследовании удаленного препарата выявлены признаки повышенной злокачественности опухоли, что ставило под сомнение радикальность вмешательства.

Наиболее редко высокоинвазивный микроскопический рост опухоли в зоне резекции отмечен при стандартных операциях, а также при ранней аденокарциноме (0,5 % от числа случаев железистого рака). Максимальный риск сомнительной радикальности отмечен при крупноклеточном и особенно при светлоклеточном раке (до 16,7 %). Различия достоверны (р<0,03).

Все варианты стандартных и бронхопластических операций сочетались с обязательным удалением лимфатических узлов корня легкого, паратрахеальной и бифуркационной зон, а также области аортального окна вместе с окружающей жировой клетчаткой вне зависимости от их состояния.

Клиновидную резекцию производили по стандартной методике с использованием сшивающих аппаратов типа УО. Линию резекции располагали на расстоянии более 2 см от края опухоли. Подозрительные лимфатические узлы корня и средостения удаляли для гистологического исследования. Техника сегментэктомии до 1987 года не отличалась от общепринятой в классическом варианте. В дальнейшем чаще применяли собственную модификацию этой операции.

Преимущества сегментэктомии с использованием сшивающих аппаратов:

1) возможность оперировать на спавшемся легком (нет необходимости раздувать паренхиму для определения границ сегмента);

2) во время прошивания легочной ткани никогда не образуется дупликатуры висцеральной плевры, что исключает деформацию соседних сегментов с потерей их функции;

3) сокращаются сроки расправления оперированного легкого (в среднем с 13 до 4 дней);

4) отсутствуют ателектазы соседних сегментов в ближайшие сроки и фиброз в отдаленном периоде после резекции;

5) в отличие от ранее предложенных способов аппаратной резекции сегмента при выраженной воспалительной инфильтрации удаляемой паренхимы или больших размерах опухоли (Т2) после туннели-зации возможно наложение сшивающего аппарата по межсегментарной границе;

6) отсутствие осложнений в послеоперационном периоде позволяет применять дополнительно облучение зоны резекции с максимальным снижением вероятности развития лучевого пневмонита;

7) при необходимости расширения границ экономной резекции возможно удаление в блоке части соседнего сегмента вплоть до поли-сегментэктомии (после обработки соответствующих сосудов и бронхов).

Лучевую терапию проводили на гаммаустановках или на бетатроне с энергией тормозного излучения 25 МэВ. При использовании те-легамматерапии применяли один из трех вариантов расположения полей. Больных центральным раком облучали с двух противоположных полей: переднего и заднего под углом 20-30° к сагиттальной плоскости. При периферическом раке использовали два противоположных фигурных поля с экранированием здоровой легочной ткани; у некоторых больных добавляли еще третье, боковое поле.

Дооперационную лучевую терапию (ДОЛТ) проводили по 4 методикам: 1) дробнопротяженной с облучением мелкими фракциями по 2-2,5 Гр и СОД 40-45 Гр; 2) ускоренной методике с использованием средних фракций по 3 Гр и СОД 36 Гр; 3) интенсивно-концентрированной с использованием РОД 4-5,6 Гр и СОД 20-28 Гр; 4) однократного облучения в дозе 7,5 Гр за сутки до операции. В зону облучения кроме первичной опухоли включали корень легкого на стороне поражения, область бифуркации и гомолатеральные паратра-хеальные лимфатические узлы. Лечение проводили с двух или трех полей тормозным излучением бетатрона 25 МэВ или гамма-излучением Со-60 на установках "Агат" и "Рокус".

При ПОЛТ использовали 2 методики: фракциями по 2 Гр (СОД 40-45 Гр или по 3 Гр и СОД 36 Гр). После использования ДОЛТ в однократной дозе 7,5 Гр операцию в 38 наблюдениях дополняли ПОЛТ фракциями по 3 Гр и СОД 30 Гр (табл. 3 и 5).

Хирургический этап лечения осуществляли через 14-21 суток после ДОЛТ мелкими фракциями, при использования средних фракций - минимум через 10-14 дней. ПОЛТ начинали в сроки 3-4 недель после резекции легкого.

Облучение до операции: реакции и осложнения Последствия облучения первичного очага изучены у 234 больных раком легкого I стадии в зависимости от методики ДОЛТ, которые представлены в табл. 5.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от методики облучения до операции

ФОРМА Методика ДОЛТ ВСЕГО

ОПУХОЛИ 2 Гр,СОД=40Гр 3-5 Гр,СОД=36Гр 7,5 Гр

Центральн. рак 37 37 12 86

Периферич. рак 31 74 43 148

ИТОГО 68 11 55 234

По окончании курса ДОЛТ фракциями по 2-3 Гр, суммарно 3640 Гр, положительная рентгенологическая динамика отмечена у 43 (41,3%) из 105 больных периферическим раком легкого I стадии. У 57 (54,8%) размеры опухоли существенно не изменились, у 4 (3,8%) диаметр первичного очага увеличился. При центральном раке в 33 из 74 отмечено субъективное улучшение, уменьшение одышки, частичное расправление сегментарного или долевого ателектаза по данным контрольной рентгенографии.

Гистологический патоморфоз облученной опухоли изучен у 179 больных, получивших суммарно на опухоль 36-40 Гр. Лучевые изменения обнаружены в 104 (45,2%) наблюдениях. Первая степень лучевого патоморфоза отмечена у 5 (2,7%) больных, вторая - у 30 (16,7%), третья - у 34 (18,9%), четвертая - у 13 (6,7%).

Выявлены значительные различия в радиочувствительности опухоли в зависимости от гистологического типа рака и клинико-анатомической формы. Из 64 больных плоскоклеточным периферическим раком лучевые изменения в опухоли обнаружили у 57 (89%). При периферической аденокарциноме их выявили в 19 (46,3%) из 41 наблюдения. У больных плоскоклеточным центральным раком - в 37 (50%) из 74 наблюдений. При перибронхиальной форме роста рака сегментарного или долевого бронха лучевые изменения в структуре опухоли наблюдали чаще, однако различия статистически недостоверны.

После однократного облучения перед операцией в дозе 7,5 Гр изменений гистологической структуры опухоли на светооптическом уровне не выявили. За одни сутки лучевой эффект не успевает реализоваться морфологически.

Общая реакция при традиционном фракционировании обычно проявлялась к концу курса ДОЛТ, когда больные получили более 30 Гр. Больные предъявляли жалобы на слабость, нарушения сна, потерю аппетита, неприятные ощущения в области сердца, раздражительность. Как правило, после назначения общеукрепляющих и гемостимули-рующих средств отмечалось субъективное и объективное улучшение. Довольно часто общая лучевая реакция сопровождалась локальными нарушениями, которые проявлялись трахеитом, эзофагитом, реже лучевым эпидермитом.

Лучевой пневмонит у 63 больных проявился клинически через 15-20 дней после начала облучения дробно-протяженным или интенсивно-концентрированным курсом ДОЛТ. После реализации СОД 2530 Гр появлялся вначале сухой кашель, одышка при физической нагрузке, иногда повышение температуры до 38-39° С. В некоторых случаях рентгенологически отмечалось понижение прозрачности легочной ткани за счет усиления и нечеткости легочного рисунка, реакции плев-

ры. У единичных больных в зоне облучения обнаруживали мелкие ин-фильтративные периферические тени без четких контуров.

Клинические симптомы далеко не всегда соответствовали рентгенологической картине лучевого пневмонита. Обычно при лечебных мероприятиях субъективное улучшение наступало довольно быстро. Однако изменения в легких чаще всего резорбировались медленно. Тем не менее, план облучения удалось реализовать у подавляющего числа больных.

Комбинированное лечение и послеоперационные осложнения

В целом после 910 операций по поводу рака легкого I стадии у 636 больных послеоперационный период протекал гладко. В 274 (30,1) наблюдениях отмечены осложнения различной тяжести.

Возраст в целом не повлиял на риск осложнений, однако системные нарушения (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, аритмии, тромбоэмболия легочной артерии) у больных моложе 65 лет встречались в 5,8% наблюдений, после 65 лет - в 12,5% (р<0,01).

Таблица 6. Общая частота послеоперационных осложнений

при раке легкого I стадии (%)

Послеоперационные осложнения Основные Сопутств.

Легочно-сердечная и сердечно-сосуд. недост. 2,5 4,9

Аритмия 3.8 4

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) 1.5 0,5

Ателектаз 3,5 3,6

Пневмония на стороне операции 4,4 2,6

Пневмония на противоположной стороне 0,7 2,3

Негерметиченость легочной ткани 1,9 3,2

Несостоятельность швов бронха

без образования наружного свища 1,7 2

бронхиальный свищ, эмпиема плевры 2,7 0,7

бронхиальный свищ без эмпиемы плевры 0,2 0,7

Остаточная полость 0,7 0,2

Нагноение раны 1,3 2,2

Прочие 3 0,9

При центральном раке в связи с необходимостью применять операции большего объема осложнения возникли у 35% больных, при периферическом - у 26,8% (р<0,004). В целом у женщин они встречались достоверно реже (12,1% наблюдений), по сравнению с мужчинами (33,2%). Предрасположенность мужчин к осложнениям не связана с тем, что у них чаще встречается центральный рак. При этой клинико-анатомической форме частота осложнений оказалась одинаковой у обоих полов. При периферическом раке они возникли у 31,3% мужчин и у 10,6% женщин (р<0,001). Такие различия объясняются в первую очередь не только относительной редкостью у последних хронического

бронхита, кардиосклероза, пневмосклероза и эмфиземы, но и особенностями строения стенки бронхов (табл 6).

Тяжесть осложнений после операций разного объема лечения существенно различалась. У 4 % больных хирургическое или комбинированное лечение закончилось летальным исходом (табл.7).

Таблица 7. Частота послеоперационных осложнений и летальность при раке I стадии

Тип операции Осложнения (%) Летальность (%)

Пневмонэктомия 42,4 5,6

Лобэктомия с бронхопл. 37,6 6,4

Лобэктомия 27* 3,3

Экономные резекции 15,8* 0

ИТОГО 30,1 4

*-р<0,003

Анализ непосредственных результатов органосохраняющего и радикального лечения подтвердил влияние ДОЛТ в дозах 36-40 Гр на частоту осложнений. Показатели коррелировали с объемом резекции. Наихудшие непосредственные результаты получены после облучения с последующей пневмонэктомией: у 46,5 % больных возникли осложнения. Это в 2 раза превышает показатели, полученные после этой операции без облучения (р<0,05). Кроме того, на частоту и тяжесть осложнений оказывали характер операции и особенности больного (табл.8).

Таблица 8. Причины летальных исходов после резекции легкого

Всего Умерли Операция с летальным исходом

Осложнение Пн-экт. Лобэктомия Бр-пл. лобэкт.

Свищ бронха 43 14(32,5%) 1 4 9

ССН и СЛН 23 6 (26%) 3 1 2

ТЭЛА 14 11 (78,6%) 1 7 3

Пневмония 47 3 (6,3%) 1 0 2

Прочие 23 2 (8,7%) - 2 -

ВСЕГО 150 36(24%) 6 14 16

В группе из 150 больных, у которых отмечены перечисленные осложнения, умерли 24%. Наиболее опасным осложнением является ТЭЛА, от которой удалось излечить антикоагулянтами только 3 больных из 14. На втором месте по тяжести стоят гнойные осложнения (несостоятельность швов бронха, свищ, эмпиема плевры). На третьем месте - сердечно-сосудистая и легочная недостаточность (умерли 26% больных с этим осложнением). От послеоперационного кровотечения не умер ни один из 17 больных раком легкого I стадии, в том числе и после реторакотомии в 8 наблюдениях. Активная тактика при этом тяжелом осложнении, принятая в МНИИДиХ, себя оправдала.

Выживаемость и факторы прогноза

5 лет прослежены 827 (90,9%) больных, 10 лет - 551 (60,3%). В 96 (10,6%) наблюдениях выявили ПМЗО различных локализаций. 48 больных этой группы живы.

Следует отметить также отдаленные результаты лечения ПМЗО с поражением легкого у женщин. 5-летняя выживаемость составила у них 94%, при отсутствии ПМЗО - не превышали 73%. В определенной мере это объясняется структурой ПМЗО у женщин (преимущественное поражение гениталий с относительно благоприятным прогнозом).

Анализ результатов лечения рака легкого I стадии показал, что относительный риск ПМЗО при раке легкого увеличивается со сроками наблюдения за больными и в значительной мере зависит от распространенности опухоли легкого, в связи с косвенным влиянием на продолжительность жизни. При условии раннего выявления ПМЗО и принципиальных установках на ее радикальное лечение, новые первичные опухоли существенно не влияли на формальные показатели выживаемости больных раком легкого I стадии.

Дополнительное облучение радикально оперированных больных достоверно не влияет на частоту ПМЗО как органов дыхания, так и других локализаций второй опухоли.

Общая 5-летняя выживаемость больных I стадией рака легкого составила 65,6 %, 10-летняя - 53,2 %. Достоверных различий в показателях по возрастным группам не отмечено.

Размеры и особенности роста первичного очага достоверно влияли на отдаленные результаты лечения. При Т1 5 лет жили 73,2% оперированных, 10 лет - 60,1%; при Т2 эти показатели составили соответственно 58,7 и 46,1%.

В целом 5-летняя выживаемость женщин оказалась существенно выше, чем мужчин (73,8 против 64,1 %). 10-летняя - соответственно 64,9 и 51,3 % (р<0,05). Для исключения влияния неодинакового распределения по полу гистологических типов рака проведен анализ отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения только при периферическом раке I стадии. Наибольшие половые различия в выживаемости отмечены при периферической аденокарцино-ме. При плоскоклеточном и бронхиолоальвеолярном раке достоверных различий не обнаружено.

При центральном раке получены несколько худшие отдаленные результаты. 5 лет жили 63,8 % больных, 10 лет - 46,8 %. При периферической форме эти показатели составили соответственно 66,5 и 58 %. Различия на грани достоверности (р=0,08).

При органосохраняющем лечении в целом 5 лет жили 67 % больных, после стандартных резекций - 64,7 %, 10 лет - соответственно 63,8 и 53,4 % (р<0,05).

После хирургического и комбинированного лечения плоскоклеточного рака 5-летняя выживаемость составила 63,4 %, аденокарцино-мы - 65,9 %. Различия не достоверны. При бронхиолоальвеолярном раке этот показатель составил 82%, а 10-летняя выживаемость достигла 68,1 % (р<0,05).

Как и у большинства других исследователей, отмечены достоверные различия отдаленных результатов лечения в зависимости от стороны поражения. При раке правого легкого 5 лет жили 67,5% оперированных, при левостороннем поражении - 60,7% (р<0,05).

После пневмонэктомии и лобэктомии без бронхопластики 5 лет жили 63,4% больных, после бронхопластических и экономных операций - 65 % (р>0,05). Таким образом, использование органосохраняю-щего лечения достоверно не повлияло на отдаленные результаты лечения рака легкого I стадии.

Сочетание стандартных операций с лучевой терапией существенно не увеличило 5-летней выживаемости (63,4 против 64 %). Аналогичные результаты получены и после органосохраняющих резекций. Важно отметить, что в первый год после клиновидных и сегментарных резекций смертность больных, получивших ДОЛТ или ПОЛТ, оказалась достоверно более высокой, однако при дальнейшем наблюдении показатели выравниваются и достоверных различий в продолжительности жизни не отмечается. Наиболее вероятно, что в первые месяцы после облучения угнетены защитные механизмы больного, и это способствует ускоренному росту уже реализованных отдаленных метастазов.

Особое внимание обращали на выживаемость после условно радикальных операций. При использовании органосохраняющего лечения без облучения 3 года жили 58,9 % больных и 75,1 % при отсутствии сомнений в радикальности вмешательства (р<0,05). После комбинированного лечения с использованием стандартных резекций достоверных различий в отдаленных результатах не выявили.

Анализ результатов лечения рака легкого I стадии в целом показал, что органосохраняющие резекции могут успешно применяться как при периферическом, так и при центральном раке легкого I стадии. Их удельный вес при такой распространенности достигает соответственно 46,1 и 59,9 %. Непосредственные результаты комбинированного органосохраняющего лечения не хуже, чем результаты стандартных резекций; особенно это касается экономных операций, после которых летальных осложнений не отмечено.

Проблема рецидивов и комбинированное лечение

Учитывая современные тенденции к органосохраняющему лечению без учета прогностических факторов, во многих учреждениях следует ожидать учащения локального рецидивирования. Становится все более актуальной проблема повторного радикального лечения.

JIоко-регионарным рецидивом рака легкого (некоторые называют его локальным) обычно считается подтвержденный гистологически повторный инвазивный рост опухоли в пределах гомолатерального гемиторакса и средостения после радикальной или условно радикальной операции. Гистологический тип новой опухоли должен соответствовать микроструктуре первичного очага. Возобновление роста опухоли происходит по линии резекции, в соседнем сегменте или доле легкого, в зонах регионарного лимфооттока и в прилежащей плевре.

С клинической точки зрения целесообразно разделить локо-регионарные рецидивы на локальные, возникающие в оперированном органе или плевре, и регионарные, развивающиеся в зонах лимфоген-ного метастазирования. Это позволяет более глубоко анализировать результаты органосохраняющих операций, а также оценить показания к повторным резекциям и лучевой терапии по радикальной программе. После экономных операций, при которых полная медиастинальная лимфаденэктомия обычно не производится, рост опухоли в средостении можно считать как регионарными метастазами, так и рецидивами (Williams D.E. et al.1981; Yusa T. et al.,1991; Martini N. et al.,1995).

Сроки появления рецидивов зависят не только от гистологического типа рака и стадии заболевания, но и от многих других прогностических факторов. Регионарные рецидивы обычно возникают в первые месяцы после лечения, но могут появиться и значительно позже - через 3-19 лет. Однако у большинства больных раком легкого клинические проявления возникают в сроки 16-18,5 месяцев после полной ремиссии.

Диагностика рецидивов опухоли после органосохраняющих резекций затруднена в связи с изменениями оперированной доли легкого различного характера. Мониторинг больных необходимо проводить с обязательным применением рентгенографии в обычные сроки и фиб-робронхоскопии. При подозрении на рецидив весьма информативна компьютерная томография, которая позволяет проводить дифференциальную диагностику с постлучевым пневмофиброзом. Особенно ценна цитологическая пункция измененного участка легкого и трансбронхиальная биопсия. Нередко удается подтвердить новый первичный очаг рака. При этом приходится использовать иммуногисто-химические методы исследования.

В целом рецидив в пределах половины грудной клетки возник в 19 (5,4 %) наблюдениях, в том числе у 7 в лимфатических узлах корня и средостения. У 4 больных повторный рост опухоли отмечен в области культи или межбронхиального анастомоза, у 4 - в паренхиме оставшейся доли, у 4 - в плевре.

Рецидивы центрального рака. Из 335 больных центральным раком I стадии 323 (96,4 %) прослежены более 5 лет, 238 (71 %) - более 10 лет.

В 25% наблюдений локальный рецидив возник в течение первого года после первичного лечения: в 50% - в срок от одного до 2 лет, в 8,3% - в срок от трех до четырех лет, в 8,3 % - в срок от 4 до 5 лет и в 8,3% в более поздние сроки.

Существенных различий в частоте рецидивирования рака Т1 и Т2 не отмечено (3 против 3,8%). Однако заметная тенеденция к снижению радикальности операции при распространенности опухоли Т2 отмечена при проведении лобэктомии без бронхопластики (3,3 против 13,3 %). Различия на грани достоверности (р=0,1).

Размеры первичного очага влияли на частоту местного рецидивирования, которая возрастала пропорционально диаметру опухоли. При размерах поражения менее 2 см локо-регионарный рецидив выявлен в 2 % наблюдений, при диаметре более 2,5 см - в 7,2 %, при размерах более 4 см - в 12,5% (р<0,02).

Гистологическая структура опухоли влияла на частоту рецидивов. Локальное рецидивирование отмечено у 11 (3,5 %) из 310 больных плоскоклеточным раком и у 1 (11,1 %) из 9 аденокарциномой. У 22 больных неплоскоклеточным раком этот показатель составил 4,5 % (р<0,05). Степень дифференцировки не оказывала достоверного влияния на рецидивирование.

Форма роста явилась существенным фактором, влияющим на частоту локальных рецидивов. Из 291 больного с известной формой роста у 108 отмечен преимущественно эндобронхиальный рост, у 125 -периброхиальный и у 58 - смешанный. При перибронхиальном росте опухоли рецидив возник у 14,3 %, при смешанном - у 3,8 % больных. При эндобронхиальном росте местные рецидивы не возникали (р<0,05).

Наиболее часто условно радикальными оказывались лобэктомии без бронхопластики. Различия достоверны (р<0,004). Рецидив возник в 3 (27,3 %) из 11 наблюдений этой группы. У 8 больных проводилось дополнительное облучение; локальные рецидивы наблюдали у 3 (37,5 %). После 323 радикальных операций рецидив возник у 9 (2,8%) больных. Различия достоверны (р<0,001). В этой группе наблюдений изучена частота местных рецидивов в зависимости от лучевой терапии. Из 190 больных, которым провели адъювантное облучение, рецидив возник у 1,6 %. 133 больных не облучали. Локальный рецидив отмечен у 6 (4,5 %; р<0,09).

При полном удалении легкого доказать преимущества адъювант-ной лучевой терапии в профилактике локального рецидивирования не удалось. Другая картина получена при использовании органосохра-няющих операций. При распространенности Т1 адъювантная лучевая терапия позволила существенно повысить радикальность лечения. Рецидивов после бронхопластических лобэктомии не отмечали. При Т2 частота рецидивирования снизилась с 6,8 до 1,5 %. Таким образом, в

целом при I стадии она уменьшилась с 6,4 до 1 % . Различия достоверны.

В целом из 137 больных раком легкого I стадии после операции без облучения в 6 (4,4 %) наблюдениях возникли местные рецидивы. Наиболее эффективным адъювантным методом оказалась ДОЛТ, которая проведена у 79 больных. Локальных рецидивов у них не выявили. Равноценный эффект ДОЛТ отмечен при всех суммарных дозах и любом виде фракционирования облучения. Достоверных различий в частоте рецидивирования эндобронхиального рака легкого I стадии при хирургическом и комбинированном лечении не выявили. При использовании только ПОЛТ (109 наблюдений) частота локального рецидивирования составила 4,6 % (1,9 % после облучения фракциями по 2 Гр и 7,1 % после ПОЛТ фракциями по 3 Гр). Различия в показателях не достоверны.

Патоморфоз 1-1У степени выявлен в 38 из 73 наблюдений комбинированного лечения с использованием фракций 2-3 Гр. Рецидивов после ДОЛТ не отмечали независимо от суммарной дозы, фракционирования и степени патоморфоза.

Бронхопластическая сегментэктомия. Особую группу наблюдений составили 6 сегментэктомий с клиновидной резекцией верхнедолевого или циркулярной резекцией нижнедолевого бронха. У одного больного при плановом гистологическом исследовании в одном из участков препарата выявлены элементы опухоли близко от линии резекции. После ПОЛТ больной наблюдался более 5 лет. Функция сохраненного легкого оставалась хорошей, признаков рецидивирования не выявили. Один больной умер через 3 года после бронхопластической сегментэктомии от нового первичного очага центрального рака противоположного легкого.

Лечение больных с выявленными рецидивами ограничивалось в основном консервативными мероприятиями. Только двух удалось оперировать повторно (завершающая пневмонэктомия, изолированная резекция бифуркации трахеи). Остальным больным назначена химиотерапия или симптоматическое лечение в основном по месту жительства.

Выживаемость больных с локо-регионарными рецидивами существенно отличалась. Пять лет жили 19,2 % больных этой группы (67 % - в остальных наблюдениях). Обращает на себя внимание относительно высокая выживаемость больных с возобновлением роста опухоли только в анастомозе или в оставшейся доле легкого в течение 4 лет после первичного лечения. Различия в отдаленных результатах становятся достоверными только с 3-го года мониторинга.

Таким образом, подробный анализ рецидивирования центрального рака легкого I стадии в зависимости от основных прогностических факторов позволил выявить следующие закономерности. По нашему опыту 335 резекций локальные рецидивы возникли в среднем у 3,6 %,

регионарные - в 2 %. Эти результаты оказались существенно более благоприятными, чем у других авторов. Это может быть связано с двумя основными факторами: расширением показаний к бронхопластиче-ским резекциям (55,1 % наблюдений) и с использованием дополнительной лучевой терапии (59,1 %).

Что касается техники резекции и бронхопластики, то после циркулярной резекции локальные рецидивы, в том числе по линии пересечения бронха, встречались реже, чем после клиновидной (различия не достоверны).

Лобэктомию без бронхопластики удается сделать только при поражении сегментарных бронхов, чаще нижней доли. Однако и при этом страдает радикальность вмешательства: микроскопический рост рака близко от линии резекции отмечался в 11,1 % наблюдений. В этой группе больных локальные рецидивы возникли в 6,5 % , регионарные -в 2,7 % наблюдений. В связи с этим, к лобэктомии без бронхопластики следует прибегать только при экзофитном росте небольших по размеру первичных очагов плоскоклеточного рака в пределах развилки сегментарных бронхов, особенно при поражении верхнедолевого бронха.

Рецидивирование периферического рака. Из 575 больных периферическим раком легкого I стадии распространенность pTINOMO отмечена в 230 (22%) наблюдениях , в 345 (33,2%) - pT2N0M0. Средний возраст - 56,6 лет: у мужчин - 56,2, у женщин - 58 (р<0.03). У 23 больных рентгенологически, эндоскопически и в операционном препарате выявлены признаки сдавления или прорастания сегментарных бронхов (периферический рак с централизацией).

В 295 (51,3 %) подтвержден плоскоклеточный рак, в 159 (26,4 %) -аденокарцинома, в 8 (1,4 %) - мелкоклеточный, в 7 (1,2 %) - крупноклеточный, в 25 (4,3 %) - аденосквамозный, в 17 - светлоклеточный, в 42 -бронхиолоальвеолярный, в 29 (5 %) - редкие и неуточненные типы. Аденокисгозный рак, типичные карциноиды и мукоэпидермоидный рак не включены в исследование.

В 132 (23 %) наблюдениях выполнены экономные резекции, в 443 - лобэктомия или пневмонэктомия. По локализации и основным факторам прогноза эти группы существенно не отличались. В 30 (5,2 %) наблюдениях операции оказались условно радикальными: при экономных операциях - в 10,6 %, при стандартных - в 2 %. Различия достоверны. Чаще всего сомнительная радикальность вмешательства зарегистрирована после клиновидной резекции и туморэктомии.

5 лет прослежены 502 (87,3 %) больных периферическим раком легкого I стадии, 10 лет - 297 (51,6%). Живы 283 больных, в том числе 254 в полной ремиссии, 29 - с признаками прогрессирования опухоли; у 67 (11,6 %) до или после лечения выявлены ПМЗО различной локализации.

Рецидивы после лечения в целом возникли у 34 больных: у 18 -локальные и у 16 - регионарные. При Т1 локальные рецидивы обнаружены в 10 (3,6 %) наблюдениях, при Т2 - в 8 (2,7 %). Различия не достоверны.

После лобэктомии в 7 (2,2 %) наблюдениях отмечали изолированные локальные рецидивы, после экономных операций - в 11(7,9%). Различие в частоте рецидивирования статистически достоверно и наблюдалось как при Т1, так и при Т2 (р<0,001). Локальные рецидивы с одинаковой частотой возникали по линии резекции легкого, в той же или прилежащей доле легкого и в виде поражения плевры.

Отдаленные метастазы после стандартных резекций возникли у 19,8 % больных, после экономных - у 15,2 % (р>0,05). Регионарные рецидивы (в корне и средостении) наблюдали у 16 (2,8 %) больных. Четкой зависимости от объема операции не выявили.

После стандартных резекций локальных рецидивов опухоли 3 см и менее (Т1) не отмечали. При Т2 менее 4 см рецидивы возникли у 2 (1,2 %) из 170 больных. После экономных резекций опухоли менее 2 см в диаметре локальные рецидивы зарегистрированы в 3,7 % наблюдений, при первичном очаге менее 2,5 см - в 5 %, при 3 см и более - в 9,2 % (р>0,05).

У 99 больных проведено комбинированное органосохраняющее лечение (ДОЛТ или ПОЛТ). Частота локального рецидивирования в связи с облучением снизилась с 13,5 до 6,3 %. При Т2 эти показатели составили соответственно 25 и 8,3%, при Т1 - 10,3 и 6 %. После пнев-монэктомии и лобэктомии этих различий не отмечено. В этой группе больных частота локального рецидивирования составила 0,8-2,7%, независимо от объема резекции, размеров первичного очага и дополнительного облучения.

В целом при дифференцированном раке легкого I стадии дополнительная лучевая терапия играла профилактическую роль только при экономных резекциях. При этом отмечено существенное различие в радиочувствительности гистологических типов. При аденокарциноме без метастазов после адъювантной терапии и операции без облучения локальные рецидивы возникали соответственно в 14 и 15% наблюдений. При плоскоклеточном раке этот показатель после только экономной операции составил 10 %, в сочетании с облучением - 2,8 % (р<0,05).

В 4 наблюдениях после условно радикальных экономных резекций в связи с рядом обстоятельств адъювантную лучевую терапию не проводили. У 2 больных возникли локальные рецидивы. После комбинированного лечения с использованием ПОЛТ у 10 больных локальных рецидивов не отмечали.

Существенное влияние на частоту локальных рецидивов периферического рака I стадии оказали методики облучения. При плоскоклеточном раке и аденокарциноме ДОЛТ проведена в 101 наблюдении.

Локальных рецидивов не выявили. При использовании ПОЛТ в 166 наблюдениях они появились у 3,6 % больных (р<0,05). В целом, при учете всех гистологических типов рака легкого I стадии локальные рецидивы обнаружили в 1,7-2,9 % наблюдений, независимо от методики облучения. Использование тормозного излучения также не оказало достоверного влияния на частоту рецидивов.

После сегментэктомии отмечен наименьший риск локального ре-цидивирования при периферическом раке TINO. При сочетании этой операции с лучевой терапией частота рецидивов достоверно не отличалась от результатов радикальных резекций.

Повторное хирургическое лечение успешно проведено у 2 из 18 больных с локальным рецидивом рака TINO (завершающая билобэк-томия и пневмонэктомия). Одна пациентка жила более 3 лет без повторного рецидива. В 7 наблюдениях провели лучевую терапию в дозе до 60 Гр. Остальным больным с локальными и регионарными рецидивами проводили химиотерапию или симптоматическое лечение преимущественно по месту жительства. Средняя продолжительность жизни больных после консервативного лечения - 18,7 месяцев.

3-летняя выживаемость больных с локо-регионарными рецидивами составила 58,8 %, 5-летняя - 27,9 %, считая от момента первичного лечения. Достоверное различие в отдаленных результатах появляется только с 4-5 года наблюдения. Создается впечатление, часть группы наблюдений локальных рецидивов составляют опухоли с несколько меньшим злокачественным потенциалом. Поэтому отсроченные локальные рецидивы при ограниченных сроках наблюдения за оперированными больными существенно не влияют на 3- и 5-летнюю выживаемость. Это еще раз доказывает, что отдаленные результаты экономных резекций необходимо изучать с учетом локального рецидивирова-ния опухоли при длительных сроках мониторинга оперированных.

Поздние осложнения комбинированного органосохраняющего лечения

За положительный локальный эффект лучевой терапии приходится расплачиваться постлучевыми изменениями в паренхиме сохраненной доли. Частоту пневмофиброза в первую очередь изучили после лобэктомии как типичной операции не только при центральном, но и при периферическом раке. Удаление одной доли в сочетании с облучением провели в 350 наблюдениях, в том числе в 140 с бронхопласти-кой. Резекция бронха в целом не влияла на частоту лучевого пневмофиброза (табл.9).

Таким образом, поздние изменения различной тяжести в оперированном легком после лобэктомии с облучением выявлены у 20%, как с бронхопластикой, так и без нее. Из 94 больных, которым проведена экономная резекция (в объеме менее лобэктомии) в сочетании с луче-

вой терапией, это осложнение в отдаленном периоде наблюдали у 12,8% (р=0,09).

Таблица 9. Частота поздних осложнений после лобэктомии с облучением в зависимости от применения бронхопластики (р>0,05)

Поздние изменения в ЛОБЭКТОМИЯ

оперированном легком без бронхопластики с бронхопластикой

Фиброз с малой клинической симптоматикой Фиброз с выраженными клинич. симптомами Абсцесс Бронхит Бронхоэктазы 2,4% 11% 2,1% 7,8%

1,4% 3,8% 0,9% 2,8% 4,3% 2,1%

Существенных различий в частоте и тяжести пневмофиброза после ДОЛТ и ПОЛТ не отмечали. Наиболее часто он встречался после реализации СОД 36 Гр фракциями по 3 Гр и при использовании бетатрона. Пневмофиброз с одинаковой частотой отмечен после бронхо-пластической и обычной лобэктомии, при центральном и периферическом раке.

Ранние легочные осложнения (пневмония, ателектазы) достоверной связи с поздними изменениями оперированного легкого не имели. Из 59 больных с этими послеоперационными осложнениями он возник у 9 (15,2%), из 613 без легочных осложнений - у 76 (12,4%; р>0,05). При учете только больных, перенесших ДОЛТ или ПОЛТ (354 наблюдения) этот показатель составил соответственно 33,3 и 19,7% (р=0,15).

ДОЛТ однократной дозой 7,5 Гр без дополнительной ПОЛТ проведена в 25 наблюдениях. Пневмофиброз при использовании этой схемы комбинированного лечения не наблюдали. У 32 больных ДОЛТ в дозе 7,5 Гр дополнили ПОЛТ (СОД 30 Гр). Изменения легкого в отдаленном периоде после операции возникли у 5 (15,6%; р<0,04).

Существенное влияние на характер и частоту пневмофиброза после лобэктомии оказали различные нарушения бронхиальной проходимости (грануляции, деформации, рубцы). Из 363 больных центральным и периферическим раком I стадии, которым лобэктомия выполнена без резекции бронха, у 11 (3%) отмечена патология различной тяжести в области культи (включая деформацию и перегиб бронхов). После 250 лобэктомий с бронхопластикой деформации и нарушения проходимости анастомоза обнаружили в 12% наблюдений (р<0,001).

Поздние изменения в оперированном легком возникали после бронхопластики и без облучения, однако их частота и тяжесть были существенно меньше.

Независимо от характера операции и использования облучения у больных с нарушенной бронхиальной проходимостью частота пнев-мофиброза в отдаленном периоде составила 72,7%, при ее отсутствии -10,5% наблюдений (р<0,001). Важно подчеркнуть, что нарушения бронхиальной проходимости после операции без бронхопластики почти всегда приводили к стойкому послеоперационному фиброзу оставшейся доли.

Выживаемость больных без признаков рецидива заболевания (в полной ремиссии) достоверно коррелировала с объемом удаленной легочной паренхимы.

Неонкологические причины смерти больных раком легкого I стадии существенно не отличаются от причин естественной смертности. Инфекционные легочные осложнения и пневмофиброз занимают относительно скромное место. Четверо больных умерли от внезапного легочного кровотечения в отдаленном периоде после лобэктомии с циркулярной резекцией главного бронха. У трех из них после комбинированного лечения симптомов пневмонита и явных эндоскопических изменений в зоне анастомоза перед появлением кровохарканья не выявляли.

Для уточнения влияния пневмофиброза на выживаемость больных в полной ремиссии изучены отдаленные результаты комбинированного лечения у больных в зависимости от наличия или отсутствия этого осложнения в отдаленном периоде. Различия в показателях не достоверны.

Пневмофиброз у многих больных сопровождается хроническими неспецифическими воспалительными изменениями бронхиального дерева и паренхимы характеризуется продуктивным кашлем, периодическим повышением температуры, повышенной склонностью к простудным заболеваниям. Рентгенологически отмечается понижение прозрачности легочной ткани, усиление легочного рисунка, множественные дольковые ателектазы и фиброзирование плевры.

Анализ полученных результатов показал, что хотя облучение в сочетании с бронхопластическими резекциями существенно снижает риск локального рецидива опухоли у больных раком легкого I стадии, возникает существенный риск развития пневмофиброза - одного из основных осложнений в отдаленном периоде после комбинированного лечения с использованием экономных и бронхопластических резекций.

Стенозы и деформации в области культи бронха и межбронхиального анастомоза после ДОЛТ и ПОЛТ встречаются у 7-15% больных раком легкого I стадии в зависимости от типа бронхопластики. Это осложнение влияло на частоту пневмофиброза.

Пневмофиброз и неспецифические воспалительные изменения после органосохраняющих резекций достоверно не влияли на выживаемость больных в полной ремиссии.

Функциональный эффект комбинированного органосохраняющего

лечения

Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) после комбинированного лечения с использованием экономных резекций в сочетании с лучевой терапией является пока еще слабо разработанным разделом онкологии.

Несомненную роль в утяжелении послеоперационных функциональных потерь имеет фоновое состояние легких. Пневмосклероз и эмфизема способствуют резкому снижению функциональных показателей, которые часто не соответствуют объему резекции. Кроме того, рентгенологические и морфологические изменения структуры легких отражают более тяжелое течению лучевых реакций. Компенсаторные процессы в таких условиях протекают вяло и часто приводят к диффузным изменениям и фиброзу в паренхиме легкого.

За 1980-1990 гг. комплексное исследование внешнего дыхания и газообмена до и после каждого из этапов комбинированного лечения проведено у 341 оперированного больного. Функциональные показатели и их динамику на протяжении 5 и более лет определяли с использованием велоэргометрии, общей спирографии, реографии легких. Полученные данные сопоставляли с учетом объема операции, методики лучевой терапии, суммарной очаговой дозы.

В среднем у каждого второго больного (в 179 наблюдениях) до начала лечения отмечали исходные признаки дыхательной недостаточности, в том числе у 15 больных - легочную недостаточность III степени. Средние показатели составили: РД - 74%, ЖЕЛ - 80% и МВЛ 83%, а соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (проба Тиффно) не превышала 65%, что указывало на смешанный характер нарушений легочной вентиляции с преобладанием рестриктивного компонента. В результате недостаточной эффективности легочной вентиляции КИОг оказался ниже 30 мл/л (гиповентиляция). В среднем показатели КЩС и газов крови находились в пределах нормы и только РОг был снижен до 78% как результат гипоксемии.

По данным общей спирографии у 162 (47,5 %) больных недостаточности легочной вентиляции не выявили. РД составили 135-90% от должных.

У 114 обследованных выполнена экономная резекция легкого, у 227 - лобэктомия, в том числе у 94 с резекцией и пластикой бронха (табл. 10).

Проведенные исследования ФВД через 3 недели после операции без облучения выявили снижение функциональных резервов дыхания практически у всех больных. Однако изменения в наименьшей степени отмечены после экономной резекции. В среднем РД оказался сниженным на 15%, ЖЕЛ - на 16% и МВЛ - на 12%. После лобэктомии этот показатель составил соответственно 25, 28 и 23%. КИО2 упал ниже 35 мл/л. Насыщение артериальной периферической крови кислородом

(РСЬ) у больных, перенесших экономную резекцию не выходило за границы нормы.

Таблица 10. Число обследованных и метод лечения • (ЛЭ-лобэктомия; Бр-пласт. ЛЭ - бронхопластическая лобэктомия)

Объем резекции Дополнительное облучение ВСЕГО

нет ДОЛТ 7,5 Гр ДОЛТ 36-44 Гр ПОЛТ

Экономная 20 18 20 56 114

Бр-пласт.ЛЭ 22 17 15 24 78

ЛЭ 24 19 63 43 149

ИТОГО 66 54 98 123 341

У больных с нормальными спирографическими показателями до лечения в послеоперационном периоде отмечалась достаточно высокая компенсаторная приспособляемость сохраненного легкого. В результате МОД, РД, ЖЕЛ и КИОг в большинстве случаев практически не менялись.

После бронхопластической лобэкгомии у большинства больных отмечено снижение ФВД. Это касалось в особенности ЖЕЛ, МВЛ и эффективности вентиляции.

Повторные исследования ФВД в различные сроки после операции выявили постепенное увеличение ЖЕЛ в среднем на 15%, хотя этот показатель никогда не достигал дооперационного уровня. В меньшей степени увеличивались МВЛ, РД и ДО. МОД и частота дыхания несколько снижались. Вместе с тем, большинство больных, перенесших лобэктомию, продолжала беспокоить одышка, что указывало на недостаточность механизмов компенсации. После экономной резекции легкого вентиляционные показатели улучшались более заметно и практически соответствовали дооперационному уровню.

Функция внешнего дыхания после облучения в дозе 7,5 Гр. У всех 54 больных, которым до операции провели однократное облучение в дозе 7,5 Гр показатели РД, ЖЕЛ и МВЛ до лечения превышали 85 % должных .

Через 3 часа после ДОЛТ изменения ФВД отмечены в 7 (12,7 %) наблюдениях: небольшое снижение РД за счет увеличения частоты дыхания и МОД, снижения ЖЕЛ на 12 %. При этом на ЭКГ выявлена выраженная синусовая тахикардия с экстрасистолами. Проведенная сердечно-сосудистая терапия быстро улучшила состояние больных. Все они оперированы в намеченные сроки. 18 выполнены экономные резекции, 36 - лобэктомия.

После экономных резекций показатели ФВД оставались достаточно высокими. РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ1/ЖЕЛ превышали 70% должных. КИОг колебался в пределах 38 мл/л.

После лобэктомии рестриктивные и обструктивные ограничения вентиляционной способности легких оказались более значительными. РД, ЖЕЛ, МВЛ снизились за пределы 65% должных.

5 больным после экономной резекции и 11 после лобэктомии проводили дополнительно ПОЛТ в дозе 30 Гр. В этой группе наблюдений РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ|/ЖЕЛ не достигали и 30%. В результате недостаточной эффективности легочной вентиляции КИОг снизился в среднем до 30 мл/л, РОг - до 77 мм рт. ст. как результат гипоксемии. Низкие функциональные возможности в этой группе больных, как правило, были связаны с пневмонитом и послеоперационными осложнениями, развитием гипертензии малого круга кровообращения.

Функция внешнего дыхания после облучения в дозе 36-44 Гр. После ДОЛТ фракциями по 2-3 Гр (суммарно 36-44 Гр) обследовали 98 больных. Сразу после окончания курса облучения в 28 наблюдениях в основном при распространенности TIN0M0 отмечали повышение эффективности легочной вентиляции (улучшение бронхиальной проходимости в связи с регрессией опухоли). Показатели РД, МВЛ и ЖЕЛ увеличились в среднем на 16%.

У 20 больных периферическим раком функциональные показатели существенно не изменились. В остальных случаях, несмотря на отсутствие признаков прогрессирования роста опухоли, отмечено снижение вентиляционных показателей (РД на 18%, ЖЕЛ на 22%, МВЛ на 20%). ЬСИСЬ снизился до 28-30 мл/л. Эти изменения можно было связать с лучевой реакцией легочной паренхимы. Обычно это подтверждалось и соответствующими клиническими симптомами.

Все 98 больных были успешно оперированы в запланированные сроки. Результаты повторного исследования ФВД в конце послеоперационного периода в значительной мере определялись объемом оставшейся легочной паренхимы и характером осложнений, связанных с операцией.

Анализ полученных данных подтвердил, что у больных с полноценными исходными функциональными данными после экономной операции при отсутствии осложнений РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ|/ЖЕЛ изменялись незначительно. После облучения в сочетании с клиновидной резекцией или сегменэктомией перечисленные показатели изменились в среднем на 10%. В отдаленные сроки после операции у этих больных происходило наиболее полное и эффективное включение легочных компенсаторных механизмов. В большинстве наблюдений отмечалась дыхательная недостаточность I степени, и больные полностью сохраняли трудоспособность.

У больных, перенесших после курса облучения лобэктомию, показатели ФВД снизились более значительно. РД, ЖЕЛ и МВЛ уменьшились на 24 - 26%, МОД увеличился на 25%. В отдаленные сроки, несмотря на некоторое улучшение спирографических показателей сохранялась недостаточность вентиляции преимущественно рестрик-

тивного типа. Наибольшее снижение ФВД (в среднем на 30-35%) отмечалось у больных с осложнениями заживления анастомоза и некоторыми другими легочными послеоперационными осложнениями.

Функция внешнего дыхания и послеоперационное облучение. Из 123 больных,обследованных в связи с ПОЛТ 56 выполнена клиновидная или сегментарная резекция, 67 - лобэктомия, в том числе 24 - бронхо-пластическая.

В целом у больных с неосложненным послеоперационным периодом функциональные показатели существенно не отличались от таковых в группе только хирургического лечения. После экономных резекций РД снизились на 12%, ЖЕЛ - на 15%., МВЛ - на 10% и ОФВ,/ЖЕЛ -на 30%. После лобэктомии эти показатели составили соответственно 24; 29; 21 и 26%. КИОг уменьшился до 28 мл/л, РСЬ - до 40%, ОФВ| - до 45%, что также указывало на смешанный характер нарушений легочной вентиляции с преобладанием рестриктивного компонента.

Лучевой пневмофиброз и нарушения внешнего дыхания. Наиболее значительные сдвиги ФВД наблюдались у 42 больных, у которых в отдаленные сроки после комбинированного лечения выявлен лучевой фиброз пораженного легкого разной степени выраженности. Показатели РД, ЖЕЛ, МВЛ, ОФВ| снизились в среднем до 45-55%. МОД увеличился на 46% за счет учащения дыхания, РОг снизился на 38%, КИО: - до 22 мл/л, что свидетельствовало о выраженной гипоксемии. У всех этих больных с годами постепенно формировалось "легочное сердце". Динамика изменений ФВД в этой группе больных - в табл. 11.

Таблица 11. Функция внешнего дыхания у 42 больных с пневмофиб-розом после комбинированного лечения (ЭР - экономная резекция, ЛЭ - лобэктомия)

Дыхательная недостаточн. Ло лечения После операции После операции и ЛТ

ЭР ЛЭ ЭР ЛЭ ЭР ЛЭ

0 -1 степень 6 20 4 9 3 3

II степень 18 8 10 11 6 10

III степень - - 1 7 5 15

У больных без исходной дыхательной недостаточности в отдаленные сроки после комбинированного лечения отмечалось постепенное увеличение легочных объемов и резервов вентиляции, однако основные показатели ФВД оставались всеже ниже дооперационных. Обычно сохранялась недостаточность вентиляции смешанного типа с преобладанием рестрикции.

Снижение функциональных резервов происходило практически у всех облученных больных. Но максимальные изменения отмечались при наличии сопутствующих легочных заболеваний и нарушений в малом круге кровообращения пропорционально объему удаленной паренхимы. Облучение легкого в сочетании с экономной операцией при

отсутствии послеоперационных осложнений вызывает минимальное обратимое снижение показателей ФВД не более, чем на 10-15%.

После удаления 1-2 долей легкого РД, ЖЕЛ и МВЛ снижались в среднем на 25%. При отсутствии послеоперационных осложнений бронхопластика достоверно не ухудшали эти показатели. Однако облучение сохраненной доли после лобэктомии вызывали снижение РД, ЖЕЛ и МВЛ в среднем на 40%. Следует подчеркнуть, что степень нарушения ФВД варьирует у разных больных в довольно широких пределах. В сроки 6-12 месяцев происходят компенсаторные процессы и в значительном количестве наблюдений функциональные показатели достоверно не отличаются от изменений, отмеченных у больных после хирургического лечения при соответствующем объеме резекции легкого.

Мониторинг ФВД на этапах комбинированного лечения служит чувствительным тестом, позволяющим выявить ранние лучевые реакции и осложнения адъюватной терапии.

Бронхопластические операции при центральном раке легкого

T1N0M0

Органосохраняющей хирургии центральных форм опухоли в стадии TINO пока уделяется недостаточное внимание. Еще недавно пневмонэктомия считалась единственным методом лечения ограниченных поражений долевых и сегментарных бронхов. Встречаются отдельные сообщения об использовании лобэктомии и даже сегментэк-томии, в основном, без углубленного анализа выживаемости оперированных больных и факторов прогноза (Ferguson М.К., 1990; Watanabe Y. et al., 1991; Koike Т. et al., 1992).

Из 101 больного ранним центральным раком (T1N0M0) 5 лет прослежены 98, 10 лет - 69. Живы 60 больных, умерли 37 (аутопсия проведена у 2), не прослежены 4.

94 (94,9%) больных - мужчины (соотношение мужчин и женщин -19:1). Средний возраст - 55,7 лет, достоверных половых различий в возрасте при раннем центральном раке отметить не удалось.

В 17 наблюдениях наибольшая протяженность первичного очага не превышала 0,5 см, в 18 составлял 0,6 - 1 см, в 12 - 1,1 - 1.5 см, в 11 -1.6-2 см, в 16 - 2.1- 2.5 см, в 27 - 2.6-3 см. Средний размер опухоли при Т1 составил 1,8 см.

В 10 (13,3%) наблюдениях опухоль располагалась в области развилки сегментарного бронха на субсегментарные, в 14 (18,7%) устье сегментарного бронха оставалось свободным от опухоли, в 41 (54,7%) отмечено поражение сегментарного устья, у остальных больных эти данные не уточнены. В целом верхняя доля поражена у 52 больных, средняя - у 3, нижняя - у 44 больных.

Эндобронхиальный рост опухоли отмечен в 43,6% наблюдений, перибронхиальный - в 35,9%, смешанный - в 12,8 %.

Плоскоклеточный рак подтвержден в 92 наблюдениях, аденокар-цинома - в 5, carcinoma in situ - в 2, другие типы - в 2 наблюдениях (аденокистозный и мукоэпидермоидный типы рака, карциноиды в исследование не включены). Из 6 женщин у 3 обнаружен эпидермоидный рак, у 1 - аденокарцинома, у 1 - carcinoma in situ. Таким образом, достоверных половых различий в гистологической структуре опухоли при TINO не выявили.

Бронхопластику проводили независимо от объема резекции легкого при сомнениях в радикальности операции. Довольно часто это было связано с гиперплазией лимфатических узлов. В целом выполнили 51 лобэктомию с резекцией главного бронха (в 39 с клиновидной и в 12 - с циркулярной). Кроме того, две билобэктомии с клиновидной резекцией главного бронха и 1 пневмонэктомию с клиновидной резекцией бифуркации трахеи. ДОЛТ проведена 25, ПОЛТ - 38 больным.

Осложнения после пневмонэктомии возникли в 4 (66,6%), после лобэктомии - в 27 (33,3%) наблюдениях (р=0,09). При раннем центральном раке ДОЛТ и ПОЛТ существенно не влияли на риск осложнений как при использовании бронхопластики, так и при стандартных резекциях. После ДОЛТ осложнения встречались чаще, но различия не достоверны.

После лобэктомии умер 1 больной (летальность 1,3%). После остальных операций летальных исходов не было.

Рецидив после лобэктомии зарегистрирован у 6 больных, в том числе у 3 (5,9%) - только местный, у 2 - только регионарный, у 1 локо-регионарный с отдаленным метастазированием (у остальных прогрес-сированйе опухоли проявилось только отдаленным метастазированием). При эндобронхиальном росте опухоли локальных рецидивов не отмечали, при перибронхиальном росте выявили у 3,7%, при смешанной форме-у 14,3% больных.

После бронхопластических лобэктомий без облучения местный рецидив возник у 2 из 19 больных, при использовании дополнительной лучевой терапии - у 1 из 32. Несмотря на несомненную тенденцию показателей в пользу комбинированного лечения в сочетании с органосо-храняющими резекциями число больных пока недостаточно для абсолютно достоверных выводов (р>0,05).

В целом 5 лег жили 80% больных центральным раком легкого TINO, 10 лег - 67% . У 48 больных с опухолью не более 2 см этот показатель составил соответственно 88,6 и 83%. 5-летняя выживаемость больных плоскоклеточным раком составила 81,8%, аденокарциномой -60,0%. Существенных различий в отдаленных результатах лечения в зависимости от объема операции не выявили.

После ДОЛТ или ПОЛТ 5 лет жили 81,5% больных, после только хирургического лечения - 79,8% (р>0,05). После бронхопластической лобэктомии без облучения 5-летняя выживаемость составила 78,4%, а при использовании ПОЛТ-80,0%.

Из 5 больных, умерших от сопутствующих заболеваний, в 1 наблюдении причиной смерти на 8 год после билобэктомии с резекцией главного бронха и ПОЛТ (доза 40 Гр) послужила пневмония на фоне умеренно выраженного лучевого пневмонита. 2 больных умерли от инфаркта миокарда.

Известно, что в 1970-е годы стали широко внедрять бронхоплас-тические резекции легких. При раннем центральном раке в большинстве случаев пневмонэктомия представляется уже избыточной операцией, а в некоторых случаях удавалось выполнить бронхопласти-ческую сегментэктомию с хорошим непосредственным и отдаленным результатом (Kurokawa Е. et al.,1986; Watanabe Y. et al.,1991; Roth J. et al., 1992; Ayabe H. et al., 1993; Endo Ch. et al., 1993).

До операции прогностические критерии всего труднее определить при carcinoma in situ (TIS). Проблема эта в значительной степени диагностическая (исключение инвазивного роста и метастазов). Прединва-зивный рак по гистологической классификации ВОЗ не является злокачественным новообразованием легкого: его относят к предраку.

В одном из наших наблюдений прединвазивный рак располагался у устья нижнедолевого бронха. По линии резекции после лобэкто-мии гистологически обнаружены элементы carcinoma in situ. При эндоскопическом наблюдении в течение более 5 лет признаков роста опухоли в бронхах не выявили. По нашему опыту и данным литературы при полной уверенности в диагнозе и у неоперабельных больных в таких случаях можно ограничиваться эндоскопической электрокоагуляцией, лазерной фотодеструкцией или изолированной резекцией бронха.

Бронхопластические сегментэктомии показаны при эндобронхи-альном росте рака в пределах сегментарного бронха. При использовании дополнительного облучения в сочетании с бронхопластическими или экономными резекциями при раке легкого TINO отмечается четкая, но статистически недостоверная тенденция к повышению выживаемости.

Экономные операции при периферическом раке T1N0

В МНИИДиХ до 1990 г. оперировали 1041 больного периферическим раком легкого. У 230 (22%) - pTINOMO. В 104 наблюдениях выполнены экономные резекции (это составило 45,2% вмешательств), в 126 - стандартные операции (лобэктомии и даже пневмонэктомии). Объем резекции и методики дополнительного облучения представлены в табл.12.

После стандартных резекций процент осложнений оказался достоверно более высоким (33%; р<0,05). Общая 5-летняя выживаемость после экономных вмешательств составила 74,8%, после лобэктомий -68,1% (р>0,05). У женщин этот показатель составил 82,1%, у мужчин -71,6% (после стандартных операций - соответственно 71,0 и 61,7%). Несмотря на существенную разницу в результатах, и здесь различия недо-

стоверны, хотя тенденция к более благоприятному прогнозу у женщин прослеживается в обеих группах больных, независимо от объема резекции.

Таблица 12. Методы лечения больных периферическим раком легкого T1N0

ТИП ВСЕГО ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

РЕЗЕКЦИИ нет ДОЛТ ПОЛТ ДОЛТ+ПОЛТ

Туморэктомия 7 - - 4 3

Клиновидная 57 10 5 32 10

Сегментарная 40 10 10 17 3

Стандартная 46 26 52 52 2

ИТОГО 150 46 67 105 18

Изолированный локальный рецидив после стандартныой резекции возник в 19 (2,5%) наблюдениях, после экономных операций - в 11(7,9%). Различие достоверно. Повторный рост с одинаковой частотой возникал по линии резекции легкого, в той же или прилежащей доле легкого и в виде диссеминации по плевре.

Прослежена зависимость отдаленных результатов органосохра-няющих вмешательств от величины первичного очага. Если диаметр опухоли не превышал 1,5 см 5-летняя выживаемость составила 100%. При более объемных образованиях этот показатель колебался в пределах 71,5-74,1%.

Наилучшие результаты получены при аденосквамозном раке и аденокарциноме. 5 лет после экономных резекций жили соответственно 85,7 и 73,8% больных. Обращают на себя внимание очень хорошие результаты органосохраняющего лечения диморфного ( аденосквамозно-го) рака. 5 лет жили 85,7% больных. Очень трудно объяснить такие результаты при одной из самых тяжелых по прогнозу форм рака (после лобэктомии этот показатель составил 54,7%). Высокая выживаемость вполне понятна после экономных резекций по поводу раннего рака в рубце. Эта форма опухоли известна как наиболее благоприятная по прогнозу. 3 года жили 91,7% больных этой группы, 5 лет - 80,3%. Скорее всего, небольшие размеры опухоли влияют на ее биологическое поведение.

У 9 больных операции оказались условно радикальными. У 5 выявлен микроскопический рост опухоли близко от края резекции, у 5 -комплексы злокачественных клеток в лимфатических щелях и альвеолах или элементы опухоли в смывах с плевры (без признаков ее поражения). У 2 из них возникли местные рецидивы, у 2 - отдаленные метастазы в ранние сроки. 3-летняя выживаемость составила 77,8%, 5-летняя -38,9% (р<0,05).

После 20 экономных операций без облучения при периферическом раке TINO 3 года жили 77.3%, 5 лет-68,7%. Лучевая терапия

несколько улучшила эти показатели: они составили соответственно 81 и 70,5% (р>0,05).

При учете только наблюдений с ПОЛТ преимущества комбинированного лечения достаточно значимы (р<0,05). После стандартных резекций без облучения 5-летняя выживаемость составила 63%, после комбинированного лечения в зависимости от методики - 59,5-65,3% (р>0,05). При ПОЛТ результаты более благоприятны, однако различия на грани достоверности и отмечаются только в первые годы наблюдения за больными.

Выбор метода лечения при раке легкого I стадии

В 90-е годы появилась возможность выполнять сегментарные резекции и при центральном раке (Kurokawa Е. et al.,1986; Watanabe Y. et al.,1991; Roth J. et al.,1992; Ayabe H. et al.,1993; Endo Ch. et al.,1993).

Проблема оценки показаний к органосохраняющим вмешательствам при первичном раке стала одной из насущных задач современной хирургии и онкологии легких.

Хотя современная литература насыщена сообщениями о результатах экономных резекций, мнение о их месте в онкологической клинике остается неоднозначным: от рекомендаций применять их как метод выбора при раке легкого I стадии (Jensik R.J.,1972-1986; Бейшем-баев М.И.,1989; Зырянов Б.Н. с соавт.,1990; Давыдов М.И. и Полоцкий Б.Е.,1994; Зинькович,1994) до полного отказа от них в пользу лобэкто-мии (Iascone С. et al.,1986; Martini N et al., 1995). Большинство же исследователей считают клиновидные и сегментарные резекции только компромиссными вмешательствами у больных с повышенным операционным риском.

Наш опыт говорит, что необходимо придерживаться следующих принципов в отношении экономных резекций.

1. У больных с низкими компенсаторными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем у пожилых больных экономные резекции показаны в качестве компромиссных вмешательств при отсутствии метастазов (N0). Современная торакальная хирургия не имеет, как правило, технических ограничений для выполнения сегментарных резекций. При отсутствии противопоказаний такие операции у большинства больных следует дополнять лучевой терапией.

2. Экономные резекции показаны у больных с ПМЗО. Чаще всего это связано с объемом предшествующего вмешательства на противоположном легком, реже - с сомнениями в первичности нового очага опухоли.

3. При отсутствии противопоказаний к лобэктомии альтернативное органосохраняющее лечение может быть проведено при периферическом раке легкого T1NOMO. Обязательным условием является тщательная оценка состояния регионарных лимфатических узлов с их обязательным срочным морфологическим исследованием. От

экономной резекции следует воздержаться при любых признаках повышенной злокачественности опухоли и при недифференцированном раке.

Суммируя практический опыт органосохраняющего лечения, можно предложить наиболее рациональный подход к выбору метода лечения больных центральным и периферическим раком легкого в зависимости от основных факторов прогноза (табл.13 и 14).

Таблица 13. Выбор метода лечения больных центральным раком легкого I стадии

Перв. Форма МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ 5 лет

очаг роста Операция ДОЛТ ПОЛТ живут

(%)

TIS Изолир. резекц. бронха* - - 100

Т1 эндобронх. Сегментэкт. с рез. бр.** - - >90

перибронх. Лобэкт. с рез. бронха 7,5 Гр 30 Гр 75

Т2 эндобронх. Лобэкт. с рез. гл. бронха 7,5 Гр 30 Гр 65

перибронх. Лобэкт. с рез. гл. бронха - 36 Гр <60

Примечание: * - возможна бронхопластическая сегментэктомия; у неоперабельных больных - эндоскопическая резекция опухоли; ** - или лобэктомия без бронхопластики.

Таблица 14. Выбор метода лечения больных периферическим раком легкого I стадии

Первичн. Диаметр Гистол. МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ 5 лет

очаг опух, (см) тип* Операция ДОЛТ ПОЛТ живут (%)

Т1 <1,5 любой клинов. резекц. - - 100

>1,5 любой сегментэктомия 36 Гр - >90

Т2 <4 плоскокл. сегментэктомия - 36 Гр 75

>4 аденокарц. лобэктомия 7,5 Гр 30 Гр <65

Примечание: * - при мелкоклеточном раке основной метод лечения -химиотерапия

ВЫВОДЫ

1. Лучевая терапия в сочетании с экономными и бронхопластическими резекциями позволяет у 88,3 % больных раком легкого I стадии сохранить функционально полноценное легкое или его долю.

2. Лучевая терапия в сочетании с сегментэктомией при периферическом раке легкого T1N0M0 по радикальности достоверно не уступает лобэктомии. Туморэктомия у таких больных не оправдана ни с функциональных, ни с онкологических позиций даже в плане комбинированного лечения.

3. Дополнительная лучевая терапия не влияет на частоту. проявления множественных очагов рака легкого, которая однако увеличивается с удлинением сроков наблюдения больного после первичного радикального лечения.

4. Экономные операции могут служить альтернативой лобэктомии при отсутствии противопоказаний к этой операции только при благоприятных факторах прогноза (диаметр первичного очага менее 2 см, эндобронхиальный рост опухоли, плоскоклеточный центральный рак, периферическая ранняя аденокарцинома, бронхиолоальвеоляр-ный рак).

5. Облучение снижает риск локального рецидива после бронхопласти-ческих и экономных резекций легкого при раке, в том числе и после условно радикальных операций, но не предотвращает развития регионарных метааазов.

6. Лучевой фиброз сохраненной доли после комбинированного лечения встречается с одинаковой частотой, независимо от бронхопластики, однако нарушения заживления бронхиального анастомоза повышают риск этого осложнения. Отдаленные последствия комбинированного лечения не влияют на выживаемость больных, перенесших органосохраняющие резекции.

7. При эндобронхиальном раке сегментарного бронха в пределах устья оправдана лобэктомия без бронхопластики или сегментэктомия с резекцией долевого бронха. При периферическом раке Т2 экономные резекции связаны с высоким риском локального рецидивирования и показаны только как компромиссные вмешательства у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями или при первичной множественности опухоли.

8. После комбинированного лечения с использованием экономных резекций при отсутствии послеоперационных осложнений показатели функции внешнего дыхания снижаются в среднем на 10%, а у оперированных на фоне пневмосклероза - на 15%. Резекция и пластика бронха при удалении доли не влечет за собой дополнительных функциональных потерь и может применяться в сочетании с дополнительной лучевой терапией.

Список основных научных работ по теме диссертации

1. Комбинированное лечение рака легкого//Материалы III научно-практической конференции Московской больницы № 62.-М.-1973.-С.36-38 (в соавт. с Харченко В.П.)

2. Результаты применения реконструктивно-пластических операций при раке легкого/Материалы III науч.-практич. конф. Московской больницы № 62.-М.-1973.-С.39-41 (в соавт. с Харченко В.П., Слави-нер С.И.)

3. Первичная множественность злокачественной опухоли с тройной локализацией//Вопр. онкологии,-1974.-№ 8.-С. 103-104 (в соавт. с Харченко В.П. .Фомин Н.С., Любаровой Н.Ф., Чхиквадзе В.Д.).

4. Реконструктивно-пластические операции на бронхах при раке лег-кого/Яруды I съезда онкологов РСФСР.- Уфа.-1973.-С.250-252 (в соавт. с Харченко В.П., Пироговым А.И., Максимовым И.А.).

5. Некоторые аспекты хирургического лечения рака легко-го//Хирургия.-1978.-№ 11.-С.92-97 ( в соавт. с Трахтенбергом А.Х., Харченко В.П., Глаголевым А.Н., Захарченковым A.B.).

6. Торакоскопия в онкологической практике/Метод, рекомендации.-М.-1979.-22 с. (в соавт. с Трахтенбергом А.Х.)

7. Патогенез и лечение рака легкого/"Новые книги за рубежом".-сер.-0В.-1979.-№ 12.-С. (в соавт. с Трахтенбергом А.Х.)

8. Анализ 100 наблюдений ранней (Т1Н0М0) стадии рака легкого//Тез. докл. на Всесоюзном симпозиуме "Ранняя диагностика рака легкого" в г. Волгограде.-Л.-1980.-С. ( в соавт. с Петерсоном Б.Е., Трахтенбергом А.Х., Гольберг З.В., Звекоткиной Л.С.).

9. Результаты хирургического лечения рака легкого в стадии Т1Н0М0//Тез. докл. на Всесоюзном симпозиуме "Ранняя диагностика рака легкого" в г. Волгограде.-Л.-1980.-С. ( в соавт. с Трахтенбергом А.Х.).

10. Результаты лечения больных раком легкого в стадии TlNOMO/ГГез.докл. II Всероссийского съезда онкологов.-Омск,-1980.-С- (в соавт. с Трахтенбергом А.Х., Гольберт З.В., Звекоткиной Л.С., Захарченковым A.B.).

11. Клиника и результаты лечения рака легкого в стадии Т1Н0М0//Вопр.онкологии.-1980.-№ 12,- С. 137-139 (в соавт. с Петерсоном Б.Е.,Трахтенбергом А.Х.).

12. Клиническая характеристика и морфологическая верификация рака легкого//Метод.рекомендации.-М.-1981. 24 с: (в соавт. с Трахтенбергом А.Х., Агамовой К.А., Максимовым И.Д., Лебедевым В.А.).

13. Перспективы ранней диагностики и лечения рака легкого// Сов. медицина.-1982.- № 2.- С. 87-91 (в соавт. с Петерсоном Б.Е.).

14. Группы повышенного онкологического риска/Ранняя онкологическая патология.-М,"Медицина".-I985.-C.5-27 (в соавт. с Петерсоном Б.Е.,Чиссовым В.И.).

15. Современные представления об онкогенезе/ Ранняя онкологическая патология.-М,"Медицина".-1985.-С.27-41 (в соавт. с Петерсоном Б.Е., Авдеевым Г.И., Агеенко А.И.,Городиловлй В.В.,Бергольцем В.М.,Терещенко И.П.).).

16. Границы ранней онкологической патологии/ Ранняя онкологическая патология.-М,"Медицина".-1985.-С.41-56 (в соавт. с Петерсоном Б.Е.,Чиссовым В.И.).

17. Ранний рак легкого/ Ранняя онкологическая патология.-М,"Медицина".-1985.-С.167-204(в соавт. с Трахтенбергом А.Х.).

18. Диагностика раннего рентгенонегативного рака легкого/ЛГезисы докл. VII Съезда онкологов УССР.-Киев.-1985.-С. 487-489 ( в соавт. с Гуревич Л.А., Ивановым Е.Д., Федченко Г.Г.).

19. Возможности предоперационной диагностики прединвазивного рака бронха// Грудн.хирургия,-1985.-№ 5.-С.90-91 (в соавт. с Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Нечаевой Т.И., Астраханцевым Ф.А., Чхиквадзе В.Д.).

20. Возможности экономных резекций легкого при раке//Грудная хирургия.-1986.-№ 5.-С.80-81 (в соавт. с Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А.,Чхиквадзе В.Д., Ивановым Е.Д.).

21. Перспективы ранней диагностики и лечения рака легкого// Сов. медицина.-1982.- № 2.- С. 87-91 (в соавт. с Петерсоном Б.Е.).

22. Диагностика и лечение рентгенонегативного рака легко-го//Грудн.хирургия.-1988, №3.-С.82-83 (в соавт. с Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А.,Чхиквадзе В.Д.,Гуревич Л.А., Лебедевым В.А., Ивановым Е.Д.).

23. Классификация, диагностика и лечение рентгенонегативного рака легкого//Сов.медицина.-1988.-№ 12.-С.70-75 (в соавт. с Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Лебедевым В.А., Гуревич Л.А., Чхиквадзе В.Д.).

24. Способ сегментарной резекции легкого/ Авт. свид. СССР на изобретение № 1708310 AI, приоритет от 21.04.89, зарегистрировано 30.01.92.-Бюл. № 4 (в соавт. с Харченко В.П., Елтышевым H.A.).

25. О терминологии в легочной онкологии//Проблемы упорядочения медицинской терминологии/Тез. докл. всесоюзной научн. конф. по проблемам упорядочения и стандартизации медицинской термино-логии.-М,-1989.-С.-302-303 (в соавт. с Харченко В.П.).

26. Сегментарная резекция легкого с использованием сшивающих аппаратов/Л" ез. доклада на 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания. Челябинск,16-19 сентября, 1991.-С.202 (в соавт. с Харченко В.П., Елтышевым H.A.).

27. Органосохраняющее комбинированное лечение больных ранним раком легкого//Тез.докладов на 2 всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания. Челябинск,16-19 сентября,1991.-С.-282 ( в соавт. с Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Елтышев H.A.).

28. Новый метод комбинированного лечения функционально неоперабельных больныхУ/Тез.докладов на 2 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания. Челябинск,16-19 сентября, 1991.-С.282 (в соавт. с Харченко В.П., Лебедевым В.А., Хмелевским Е.В., Кляч-киной Н.Б.).

29. Диагностика рентгенонегативного рака легкого.// Метод.рек.-Москва,1989.-21 с. ( в соавт. с Харченко В.П.,Лебедевым В.А., Воробьевым А.Ю.).

30. Методические рекомендации по основам организации диагностики опухолей бронхолегочной системы, лимфогранулематоза у лиц,

участвовавших в ЛПА на ЧАЭС (в соавт. с В.П.Харченко, В.В.Борисовым, Э.Г.Чикирдиным, Ю.А. Абрамченко,

Ф.А.Астраханцевым, Р.В.Ставицким, Л.А.Гуревич, В.А. Лебедевым, Е.Б. Величковской, И.М.Берщанской).-Москва, 1991.

31. Организация выявления ранних стадий рака легкого в общей лечебной сети//Метод. рекомендации.-Москва, 1993 (в соавт. с В.П. Харченко, В.Д. Чхиквадзе).

32. Сегментарная резекция легкого с использованием сшивающих аппаратов//Грудная и серд.-сосуд. хирургия. -1993.- № 6. - С. 57-60 (в соавт. с Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Елтышевым Н.А.).

33. Segmentectomy and neoadjuvant therapy in stage I lung cancer //Lung Cancer: Biology and clinical aspects. Abstr. of 2nd Central European Conf. on Lung Cancer; 13-16 april 1994, Ljubljana, Slovenia -1994. -№ 74. (в соавт. с Khartchenko V.P.).

34. Результаты применения различных методов комбинированного лечения рака легкого //Вестник рентгенологии и радиологии. -1994. -№ 2. -С. 49-52 (в соавт. с Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Галил-Оглы Г. А. и др.).

35. Рак легкого.-1994.-М.-Медицина.-480 с. (в соавт. с Харченко В.П.).

36. Онкоморфология легких.-М.-1994.-187 с. (в соавт. с Харченко В.П., Галил-Оглы Г. А.).

37. Опухоли трахеальных и бронхиальных желез (клинико-морфологич еская характеристика)//Метод. рекомедации.-М,1994 (в соавт. с Харченко В.П.,Галил-Оглы Г.А..Чазовой Н.Л.,Гваришвили А.А., Алип-ченко Л.А.,Альбековым Р.З.,Берщанской A.M., Сергеевым И.Е.).

38. Качество жизни после хирургического лечения больных ранним раком легкого (T1N0M0) / Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных новообразований//Гез. докл. Всероссийской конф., 23-25 мая,1995 г.-Москва.-1995.-С.91 (в соавт. с Харченко В.П., Хмелев-ским Е.В., Елтышевым Н.А.).

39. Лучевой пневмонит после комбинированного лечения рака легкого I стадии/Организация паллиативной помощи и методы лечения больных с распространенными формами злокачественных ново-образований//Тез. докл. Всероссийской конф., 23-25 мая, 1995 г.-Москва.-1995.-С.91 (в соавт. с Харченко В.П., Паныииным А.Г.,Хмелевским Е.В., Голобородько Л.А.).

40. Pneumonitis after bronchoplastic surgery in stage I lung cancer/ Proceedings of OECI conference on cancer and quality of life, May 12-14,1995, Bled, Slovenia.-1995.-N-P.XLV. (в соавт. с Khartchenko V.P.).

41. Quality of life after surgery in early peripheral lung cancer/Proceedings of OECI conference on cancer and quality of life, May 12-14, 1995, Bled, Slovenia.-1995.-N-P.LXXVIII. (в соавт. с Khartchenko V.P.).

42. Первичная множественность злокачественных опухолей и выживаемость больных раком легкого I стадии//Вопр.онкол.-1995.-Т.41^ 1.-С.75-78 (в соавт. с Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Галил-Оглы Г.А..Лебедевым В.А., Хмелевским Е.В., Васильевым О.А.).

43. Conservative surgery and irradiation in early lung cancer: Local control and survival// Radiol. Oncol.-1995.-Vol.29.-P.325-329 (в соавт. с V. P. Khartchenko).

44. Pneumonitis after bronchoplastic surgery in stage I lung cancer //Radiol. Oncol.-1995,-Vol.29.-P. (в соавт. с Khartchenko V.P.).

45. Органосохраняющее комбинированное лечение больных раком легкого// Методические рекомендации (в соавт. с В.П. Харченко, Г.А.Галил-Оглы, Г.В. Макаровой, Г.А.Паныпиным и др.-М.-1996).

46. Бронхопластические резекции и особенности рецидивирования центрального рака легкого I сгадии//Российский онкологический журнал.-1996.-№ 3 (в соавт. с Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Хмелевским Е.В., Сотниковым В.М., Ильиным В.И., Лебедевым В.А., Голобородько Л.А.).

47. Экономные резекции и особенности рецидивирования периферического рака легкого I стадии// Российский онкологический журнал.-1996.-№ 4 (в соавт. с Харченко В.П., Галил-Оглы Г.А., Хмелевским Е.В., Сотниковым В.М., Ильиным В.И., Лебедевым В.А., Елтыше-вым Н.А.).