Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка эффективности комплексной терапии у больных с дисбактериозом слизистой оболочки рта

На правах рукописи

Абрамова Елена Сергеевна

Сравнительная оценка эффективности комплексной терапии у больных с дисбактериозом слизистой оболочки рта

14.01.14 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

22 НДР 2013

005051021

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Рабинович Ольга Филипповна

Официальные оппоненты:

Максимовская Людмила Николаевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии общей практики факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Иванова Елена Владимировна — д.м.н., доцент, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО «Российской Медицинской Академии Последипломного Образования» Минздрава России.

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится «17» апреля 2013 г. В Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан «15» марта 2013 г. Ученый секретарь

диссертационного совета: к.м.н.

И.Е. Гусева

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В настоящее время становится актуальным изучение патологических состояний и заболеваний, связанных с участием многих представителей нормальной и резидентной микрофлоры в регуляции жизненноважных функций (Кузнецов Е.В., Царев В.Н., 2003; Klinke Т., Kneist S., de Soet J.J., Kuhlisch E., Mauersberger S., Forster A., Klimm W., 2009; Koga-Ito C.Y., Lyon J.P., Vidotto V., de Resende M.A., 2006).

В норме микрофлора полости рта представляет собой относительную «константу» конкретных видов микроорганизмов, в частности стафилококков, стрептококков, лактобактерий, грибов и т.д., которая при определенных условиях меняется, вызывая патологическое состояние, определяемое как дисбактериоз. Дисбактериоз слизистой оболочки рта (СОР) — это бактериологическое понятие, которое характеризуется изменением соотношения представителей нормальной микрофлоры, снижением числа или исчезновением некоторых видов микроорганизмов за счет увеличения количества других и появления микробов, которые обычно встречаются в незначительном количестве или совсем не определяются (Ефимович О.И. 2002; Рабинович И.М., Рабинович О.Ф., 2003).

Известно, что в развитии дисбактериоза СОР важную роль отводят соматической патологии, возрастным изменениям, воздействию неблагоприятных экологических факторов, применению антибактериальных препаратов, гормонотерапии, химиотерапии; количеству и степени патогенности микроорганизмов, и, что особенно важно, сопротивляемости организма, определяемой функциональным состоянием механизмов специфической и неспецифической защиты от инфекции (Рединова Т.Л., Иванова ДА. и др., 2009; Tañida Т., Okamoto Т., 2003; Diamond G., Beckloff N„ Ryan L.K., 2008).

Анализ данных литературы (Глушанова H.A., Блинов А.И., 2000; Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В., 2001; Шумский A.B., Железняк В.А., 2009) показал, что неудачи в лечении дисбиотических изменений часто были связаны с односторонним подходом к терапии, которая заключалась в назначении лекарственных средств без учета чувствительности к ним, наличии микробных ассоциаций с возросшим патогенным потенциалом на фоне снижения местной иммунологической резистентности.

В связи с изложенным, нам представляется весьма актуальным и своевременным проведение клинико-лабораторного исследования эффективности комплексного лечения больных с дисбактериозом СОР. Цель исследования:

Повышение эффективности комплексного лечения больных с дисбактериозом СОР на основании результатов клинико-лабораторного обследования. Задачи исследования:

1. Выявить распространенность дисбактериоза у больных с патологией СОР по архивным данным отделения заболеваний слизистой оболочки рта «ЦНИИС и 4JIX» за последние 5 лет.

2. Изучить клинические, микробиологические и иммунологические показатели у больных с дисбактериозом СОР до лечения.

3. Исследовать показатели клинических, микробиологических и иммунологических изменений в динамике у больных с различной степенью тяжести дисбактериоза СОР на фоне комплексной терапии.

4. Изучить эффективность комплексной терапии у больных с различной степенью тяжести дисбактериоза СОР.

5. Разработать дифференцированные схемы лечения в зависимости от степени тяжести дисбактериоза СОР.

Научная новизна

Впервые проанализирована частота распространенности дисбактериоза в структуре заболеваний СОР по данным специализированного отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России за последние 5 лет.

Впервые проведено комплексное изучение иммунологического статуса у больных с различной степенью тяжести дисбактериоза СОР по данным системного и мукозального иммунитета (уровни б^А, ^А, кателицидина, оценка бактерицидной активности ротовой жидкости).

Впервые определена взаимосвязь между тяжестью проявлений клинических, микробиологических и иммунологических показателей больных с дисбактериозом СОР в динамике наблюдений. Практическая значимость

На основании выявленных нарушений иммунного статуса у пациентов с дисбактериозом СОР разработаны схемы комплексного лечения в зависимости от степени тяжести данного заболевания.

Эффективность комплексной терапии подтверждена положительной динамикой клинических, микробиологических и иммунологических показателей у пациентов с дисбактериозом СОР.

Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный метод лечения дисбактериоза СОР с применением отечественного иммуномодулятора - Ликопида, способствующего нормализации иммунного статуса у данной категории больных. Научные положения, выносимые на защиту:

1. Степень тяжести дисбактериоза СОР характеризуется изменениями качественного и количественного состава микробной флоры: появляются микроорганизмы, которые в норме на СОР не вегетируют, их количество увеличивается с утяжелением степени дисбактериоза.

2. По данным ПЦР-диагностики отмечается повышение титров антител к различным вирусам в сочетании с повышенными показателями патогенной

5

флоры, что может свидетельствовать о количественных и функциональных нарушениях иммунологического статуса пациентов с дисбактериозом СОР.

3. Изменение уровня ^А, находится в прямой зависимости со степенью выраженности дисбиотических изменений. Повышение уровня кателицидина характеризует увеличение бактерицидной активности ротовой жидкости.

4. Эффективность лечения дисбактериоза СОР определяется тяжестью и длительностью данного заболевания, наличием соматической патологии и состоянием иммунной системы.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен подробный анализ современной литературы. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены современные методики обследования и лечения больных с дисбактериозом СОР. Автор лично осуществляла забор материала для лабораторных исследований и принимала участие в его изучении, а также курировала пациентов в течение всего времени наблюдения. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на I научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика» (Москва, 2010), на II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2011).

Апробация диссертации проведена 13 декабря 2012 г. на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отдела терапевтической стоматологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, ортодонтического отделения, научно-организационного отдела, лабораторий

б

патологической анатомии и микробиологии ФГБУ «ЦНИИС и 4JIX»

Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе в центральной печати - 6 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 53 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы» и 6 глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение; а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 237 источников, из них отечественных — 92 и зарубежных — 145.

Содержание работы Материалы и методы исследования

По данным архивного материала отделения заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» за период с 2006—2010 гг. на лечении находилось 1629 пациентов в возрасте от 25-65 лет, из них 715 мужчин и 914 женщин, у которых был диагностирован дисбактериоз различной степени тяжести в сочетании с другими заболеваниями СОР.

Для достижения поставленной цели была проведена оценка клинико-анамнестического, микробиологического и иммунологического статуса 120 пациентов с дисбактериозом СОР в возрасте от 25 до 65 лет (без сопутствующих заболеваний СОР), из них 83 женщины и 37 мужчин. Также разработаны схемы комплексного лечения.

Все обследованные в зависимости от метода лечения были распределены на 2 группы. Контрольная группа была представлена 30 пациентами, которым проводилось традиционное лечение: противогрибковые, противомикробные препараты, эубиотики и бактериофаги. В основную группу вошли 90 больных, у которых в дополнение к стандартной схеме лечения применили

7

иммунокорригирующую терапию препаратом Ликопид. Доза данного препарата варьировала в зависимости от степени тяжести заболевания.

При опросе пациентов особое внимание уделяли жалобам, длительности и характеру течения заболевания, частоте обострений, ранее проводимому лечению и его эффективности, а также собирали сведения о гигиене полости рта (регулярность применения гигиенических средств). При выявленных соматических нарушениях больных направляли на консультацию к врачам соответствующих специальностей.

Все больные при первичном обращении были обследованы лабораторно на состояние микрофлоры. Анализ микрофлоры полости рта включал в себя качественную и количественную оценку таких представителей условно-патогенной флоры, как стрептококки, стафилококки, лактобактерии и грибы рода Candida.

Материал для микробиологического исследования брали натощак стерильной ватной палочкой: соскоб с участков СОР помещали в туб с угольной средой; сбор ротовой жидкости осуществляли в стерильный контейнер.

В дополнении к микробиологическому исследованию мы использовали метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР). Эпителиальные соскобы с участков СОР для проведения ПЦР-диагностики осуществляли с помощью специальных одноразовых стерильных зондов типа Cervex brush или Voba-brush.

В настоящем исследовании помимо микробиологического статуса мы изучали показатели мукозального иммунитета ротовой жидкости у 76 пациентов основной группы с дисбиотическими изменениями СОР, из них пациенты с дисбиотическим сдвигом составили 13 человек, с дисбактериозом I-II степени тяжести — 21 человек, с дисбактериозом III степени - 27 человек и IV степени тяжести - 15 человек. Были определены показатели концентрации slgA, IgA и IgG, кателицидина (LL-37) и уровень

8

бактерицидной активности ротовой жидкости. Контролем служили 10 человек, которые обратились к врачу-стоматологу по поводу лечения кариеса и его осложнений; соматической патологии и признаков, указывающих на наличие дисбиотических изменений СОР, у них выявлено не было.

Для исследования мукозального иммунитета мы использовали нестимулированную смешанную ротовую жидкость как наиболее доступную и простую в получении.

Оценку общей бактерицидной активности ротовой жидкости проводили методом лазерной проточной цитофлюориметрии.

Для определения концентрации кателицидина в ротовой жидкости мы использовали набор «Hbt human LL-37 ELISA» фирмы «Hycult tex» (Германия), который основан на «сэндвич» методе твердофазного иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител (МАТ) к различным эпитопам LL-37.

Для определения количества slgA, IgA, IgG в ротовой жидкости пациентов методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини использовали диагностикум (ООО «Медицинская иммунология») в соответствии с рекомендациями производителя.

Обработку результатов проводили на основе методов вариационной статистики с применением параметрических критериев, используя пакет компьютерных программ (Microsoft Word 2007 и Microsoft Excel 2007). Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней арифметической (ш) и вероятность ошибки (р).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Степень выраженности дисбактериоза при различных заболеваниях СОР была такова (из архива ЦНИИС и 4JIX РФ): дисбиотический сдвиг преобладал у пациентов, страдающих рецидивирующим афтозным стоматитом в 65% случаев, у пациентов с лейкоплакией - в 52%; у больных

9

токсико-аллергической реакцией дисбиотический сдвиг проявлялся в 38% и в 13% случаев доминировал дисбиотический сдвиг у пациентов с рецидивирующим герпетическим стоматитом. Дисбактериоз СОР 1-11 степени тяжести преобладал у больных с хейлитом в 67% случаев и в 52% -у больных катаральным стоматитом. Дисбактериоз III степени тяжести доминировал у больных с десквамативным глосситом - в 94% случаев, глоссалгией - 78%, плоским лишаем - 59%, пузырными поражениями - 26% и в 19% случаев проявлялся у больных ксеростомией.

Было отмечено ежегодное увеличение частоты выявления дисбактериоза среди других заболеваний СОР. Так, увеличение числа пациентов с дисбактериозом СОР различной степени тяжести с января 2006 по 2010 гг. составило 345 человек (21,18%) от общего количества обследованных.

По архивным данным кандидоз СОР (дисбактериоз III и IV степени тяжести) как самостоятельное заболевание проявлялся у 21% больных от общего количества обследованных.

Под нашим наблюдением находилось 120 пациентов с дисбактериозом СОР, обратившиеся в отделение заболеваний слизистой оболочки рта в стадии обострения; сопутствующих заболеваний СОР (лейкоплакия, плоский лишай, токсико-аллергическая реакция и т.д.) у них выявлено не было.

Все пациенты с дисбактериозом СОР, принимающие участие в настоящем исследовании, были разделены на 2 группы (основная (90 человек) и контрольная (30 человек)) и в зависимости от степени выраженности дисбиотических изменений распределены согласно классификации Хазановой В.В. с соавт. (1998г.), давности заболевания, соматической патологии.

Дисбиотический сдвиг характеризуется незначительным изменением или превышением одного вида условно-патогенного микроорганизма при сохранении нормального видового состава микрофлоры полости рта.

Дисбактериоз I-II степени характеризуется более выраженными изменениями состава микрофлоры; выявлением 2-3 патогенных видов на фоне некоторого снижения титра лактобактерий.

Дисбактериоз III степени характеризуется наличием патогенной монокультуры при резком снижении количества или полном отсутствии представителей нормальной (физиологической) микрофлоры, кроме того отмечается незначительное увеличение количества грибов рода Candida (по сравнению с нормой).

Для дисбактериоза IV степени характерно наличие ассоциаций патогенных видов бактерий с резким увеличением количества грибов рода Candida.

Больные с дисбактериозом СОР чаще всего обращались в клинику в стадии обострения. По результатам клинических и лабораторных данных 120 пациентов преобладал дисбактериоз III степени тяжести в 31,7% случаев и в 30% - дисбиотический сдвиг. Наибольший удельный вес дисбиотических изменений приходится на возрастную группу 51-60 лет, а у лиц от 25-30 лет дисбиотические изменения встречаются значительно реже.

Изучение качественного и количественного состава микробной флоры проводили как в ротовой жидкости, так и в соскобе с участков СОР у 120 пациентов с различной степенью тяжести дисбактериоза. Характер изменения количественного и видового состава микробной флоры при дисбактериозе СОР значительно отличается от нормы. У большинства пациентов появляются микроорганизмы, которые в норме на СОР не вегетируют, причем, их количество увеличивается по мере утяжеления степени дисбактериоза. Количество условно-патогенных видов возрастает по сравнению с нормой.

У 120 больных с дисбактериозом различной степени тяжести также было проведено микробиологическое исследование соскоба с участков СОР методом ПЦР. У 67 из них (56,0 % от общего количества пациентов) были

11

выделены различные сочетания микроорганизмов и вирусов, из них с дисбиотическим сдвигом СОР данного вида сочетания выявлено не было, с дисбактериозом I—11 степени тяжести составили 11 человек (9%), с дисбактериозом III степени — 25 (21%) и с дисбактериозом IV степени тяжести - 31 (26%) человек.

Проведенные нами исследования основной (90 человек) и контрольной (30 человек) группы методом ПЦР-диагностики у пациентов с дисбактериозом СОР III-IV степени тяжести с обнаружением повышенных титров антител к Эпштейна-Барр вирусу, цитомегаловирусу, вирусу папилломы человека, Herpes virus I-II типа в сочетании с повышенными показателями патогенной флоры могут говорить о многофакторном дисбалансе иммунной системы, что, в свою очередь, может служить проявлением нарушений гомеостаза макроорганизма, выражающийся не только в тяжелом проявлении дисбактериоза, но и с возможными признаками синдрома хронической усталости (рис. 1-2).

Дисбактериоз III степени тяжести

fill

Herpes virus 1-11 типа Epstein-barrvirus HPV общий Epstein-barrvirus Herpes virus l-ll типа Epstein-barrvirus HPV общий Str.pneumoniae Candida albicans Str.pneumoniae&Candida albicans

Рис. 1. Результаты исследования микрофлоры СОР у больных с дисбактериозом III степени тяжести методом ПЦР.

Дисбактериоз IV степени тяжести

Рис. 2. Результаты исследования микрофлоры СОР у больных с дисбактериозом IV степени тяжести методом ПЦР.

При анализе иммунного статуса у пациентов с дисбиотическим сдвигом СОР уровень иммуноглобулинов класса А и О, кателицидина и бактерицидной активности ротовой жидкости достоверно не отличался от таковых показателей группы контроля.

У пациентов с дисбактериозом СОР 1-П степени тяжести состояние мукозального иммунитета активизируется, что сопровождается повышением уровня антител в^А, 1§А по сравнению с контролем. При дисбактериозе СОР III степени тяжести мы наблюдали снижение уровня иммуноглобулинов класса А. У пациентов с IV степенью тяжести дисбактериоза СОР, мы отметили значительное снижение уровня э^А по сравнению с контролем и снижение уровня ^А в 3 раза (рис. ЗА,ЗБ). Это связано с тем, что при IV степени тяжести дисбиотического процесса количество патогенных микроорганизмов очень высоко, что вызывает стимуляцию синтеза б^А.

Контроль Дисбиотический Дисбактериоз 1-11 Дисбактериоз III Дисбактериоз IV сдвиг степени тяжести степени тяжести степени тяжести

•До лечения - И После лечения

А)

Б)

Рис. 3. Динамика уровня э^А и ^А ротовой жидкости у обследованных лиц с применением Ликопида.

О -

Контроль Дисбиотический Дисбактериоз 1-11 Дисбактериоз III Дисбактериоз IV сдвиг степени тяжести степени тяжести степени тяжести

$ До лечения и После лечения

V_J

Рис. 4. Динамика уровня ротовой жидкости у обследованных лиц с применением Ликопида.

Концентрация увеличивалась по мере утяжеления степени

дисбактериоза СОР, что свидетельствует о наличии обострения хронического воспалительного процесса (рис. 4).

По данным исследования нами установлено, что концентрация кателицидина значительно повышается при дисбиотических состояниях (рис. 5А): с утяжелением процесса уровень антимикробного пептида возрастал до 365,5±92,30 мкг/мл (при IV степени тяжести дисбактериоза СОР).

400

LL-37 (мкг/мл)

Контроль

Дисбиотический Дисбактериоз III Дисбактериоз III Дисбактериоза сдвиг степени тяжести степени тяжести степени тяжести

™До лечения

-После лечения

А)

Б)

Рис. 5. Динамика уровня кателицидина и бактерицидности ротовой жидкости у обследованных лиц с применением Ликопида.

При исследовании бактерицидной активности ротовой жидкости у больных основной группы с дисбактериозом 1-П степени тяжести уровень данного показателя составил 40,8±1,9%, III степени - 53,0±6,48% и IV степени тяжести - 67,5±5,56% (рис. 5Б).

На основании полученных данных можно заключить, что вследствие повышения уровня кателицидина наблюдается увеличение бактерицидной активности ротовой жидкости. Последнее диктует необходимость применения в лечении дисбиотических изменений СОР методов иммунокоррекции, направленных на нормализацию иммунологического гомео стаза.

При лечении дисбактериоза СОР различной степени тяжести всем пациентам проводили общие мероприятия, направленные на санацию полости рта. Для этого устраняли местные раздражающие факторы: снимали мягкий и цветной налет; удаляли зубной камень, устраняли очаги одонтогенной инфекции, проводили замену некачественных пломб; удаляли зубы, не подлежащие восстановлению; пришлифовывали острые края зубов. При необходимости рекомендовали рациональное протезирование с использованием однородных материалов. Всем пациентам с дисбактериозом СОР различной степени тяжести назначали антисептические полоскания, витаминотерапию, антибактериальную терапию.

Оценку эффективности традиционного лечения проводили у 30 пациентов контрольной группы на основании изучения изменений клинической симптоматики, лабораторным микробиологическим и иммунологическим показателям, длительности ремиссии или частоты рецидивов.

Все больные контрольной группы отмечали улучшение своего состояния

(табл. 1), что характеризовалось уменьшением или полным исчезновением

чувства жжения, дискомфорта и болезненности СОР на 5-7 день после

проведенного традиционного лечения у пациентов с дисбиотическим

сдвигом, дисбактериозом 1-П степени тяжести и на 12 день - у пациентов с

16

дисбактериозом III и IV степени. Объективна, у пациентов с дисбиотическим сдвигом наблюдалось уменьшение площади протяженности налета на СОР в 21,3% случаев, в то же время у пациентов с дисбактериозом 1-П, III и IV степени тяжести - в 15,7% и 5,6% случаев соответственно.

Таблица 1

Результаты оценки эффективности традиционных методов лечения

больных с дисбактериозом СОР* (п=30)

Клиническая характеристика Степень выраженности дисбактериоза СОР

Дисбиотичес-кий сдвиг Дисбактериоз I-11 степени Дисбактериоз III-1V степени

Нормализация общего состояния больных (дни) - 14 8,2-20,4 21 6,3-40,1

Уменьшение площади элементов поражения (проценты) 21,3 0,74-36,5 15,7 2,1-28,1 5,6 0-22,4

Уменьшение или полное исчезновение чувства дискомфорта, жжения и болезненности СОР (дни) 5 1,6-6,4 7 4,1+8,3 12 7,2-12,5

* Представлены средние величины и их 95% доверительные интервалы.

В контрольной группе пациентов после применения традиционных методов лечения, как в ротовой жидкости, так и в соскобе с участков СОР мы наблюдаем некоторое снижение процента выделения представителей нормальной флоры, условно-патогенных видов микроорганизмов. Также отмечалась тенденция к увеличению S. aureus, энтеробактерий, что свидетельствует о вялотекущем воспалительном процессе на фоне традиционной терапии. В данной группе даже после проведенного лечения процент пациентов, у которых были выделены грибы рода Candida, оставался высоким, что говорит о недостаточной эффективности применения традиционной терапии.

Выявленные изменения в микробиологическом и иммунологическом статусе больных с дисбактериозом СОР основной группы позволили включить в комплексную терапию иммуномодулятор - Ликопид.

Эффективность лечения больных с дисбактериозом СОР основной группы (90 человек) при назначении иммуномодулятора - Ликопида оценивали по изменениям клинической картины, длительности ремиссии, количеству рецидивов в течение года и лабораторным (микробиологическим и иммунологическим) показателям.

Таблица 2

Результаты лечения больных с дисбактериозом СОР с использованием

Ликопида* (п=90)

Клиническая характеристика Степень выраженности дисбактериоза СОР

Дисбиотичес-кий сдвиг Дисбактериоз 1-П степени Дисбактериоз Ш-1У степени

Нормализация общего состояния больных (дни) 8 1,5-10,6 11 9,4-12,3

Уменьшение площади элементов поражения (проценты) 42,3 8,3-67,1 29,1 3,5-27,3 11,2 0-31,8

Уменьшение или полное исчезновение чувства дискомфорта, жжения и болезненности СОР (дни) 2,5 1,2-3,5 4,3 2,6-5,9 6,1 4,2-7,1

* Представлены средние величины и их 95% доверительные интервалы.

Субъективно больные на 2-4-й день приема Ликопида отмечали отсутствие чувства жжения, дискомфорта и болезненности СОР. Объективно, у пациентов с дисбиотическим сдвигом отмечалась положительная динамика в 42,3% случаев, что характеризовалось уменьшением протяженности элементов поражения на СОР (в основном на языке). Больные с дисбактериозом СОР 1-Н степени тяжести отмечали улучшение своего состояния уже на 8-10 день лечения Ликопидом; клинически мы наблюдали уменьшение площади элементов поражения на СОР в 29,1% случаев, а именно: существенно сократились размеры налета, исчезла гиперемия и отечность СОР. При дисбактериозе Ш-1У степени тяжести больные уже на 69-й день применения Ликопида отмечали уменьшение болей, чувства жжения и дискомфорта СОР, а на 10-12-й день - улучшение своего состояния. Мы

рассматриваем это как позитивное изменение в течение данного заболевания.

18

Объективно в 11,2% случаях отмечали уменьшение налета, отсутствие гиперемии и отечности на СОР, что свидетельствовало о положительном результате лечения (табл. 2).

Хороший клинический эффект лечения с применением Ликопида у больных с дисбактериозом СОР сочетался с нормализацией большинства показателей микробиологического и иммунологического статуса.

У пациентов основной группы с дисбактериозом СОР различной степени тяжести при исследовании показателей микробиологического статуса в ротовой жидкости и в соскобе с участков СОР после проведенного лечения с применением иммунокорригирующей терапии нами отмечено повышение высеваемости нормальной флоры: появление титра лактобактерий и значительное увеличение частоты выделения оральных стрептококков; бактерии группы кишечной палочки обнаружены не были; также показательным является снижение количества выделения золотистого стафилококка и грибов рода Candida, что можно рассматривать как благоприятный фактор лечения иммуномодулятором - Ликопидом.

В результате проведенного иммунологического исследования уровень slgA у больных основной группы с дисбиотическим сдвигом, дисбактериозом I-II степени тяжести после проведенного курса лечения с применением Ликопида оставался на таком же уровне, что и до лечения, но не достигал значения нормы. У пациентов с дисбактериозом III и IV степени тяжести уровень slgA значительно повысился. Уровень IgA у пациентов с дисбактериозом I-II степени тяжести вырос незначительно; с дисбактериозом III и IV степени тяжести отмечалось статистически значительное повышение уровня IgA. Данные показатели являются результатом противовоспалительной и иммуномодулирующей активности Ликопида (рис. ЗА,ЗБ).

Также, у больных с дисбактериозом СОР различной степени тяжести уровень IgG значительно снизился, что свидетельствует о частичном купировании воспалительного процесса (рис. 4).

19

Уровень кателицидина у пациентов основной группы с дисбиотическим сдвигом и дисбактериозом 1-П степени тяжести значительно снизился (30,3±13,58 и 49,12±28,46 мкг/мл), что обуславливало нормализацию дисбиотического состояния СОР. У пациентов с Ш-1У степенью тяжести дисбактериоза СОР мы выявили продолжающееся повышение уровня кателицидина (201,41±113,58 и 380,95±203,35 мкг/мл, соответственно), клинически же у данной группы пациентов мы наблюдали улучшение течения заболевания (рис. 5А).

Результаты оценки изменения уровня бактерицидной активности ротовой жидкости свидетельствуют о значительном его повышении у пациентов с дисбиотическим сдвигом (36,33±12,34%) и дисбактериозом 1-П степени тяжести (55,6±23,88%). У пациентов с дисбактериозом СОР III и IV степени тяжести мы наблюдали снижение бактерицидной активности ротовой жидкости (48,71±10,57% и 63±12,96%, соответственно) (рис. 5Б).

Получив четкую положительную динамику клинического течения дисбактериоза СОР при назначении иммуномодулятора-Ликопида, подтвержденную микробиологическими и иммунологическими результатами, нами предложены и успешно апробированы в клинической практике следующие схемы комплексной терапии больных с дисбактериозом СОР.

Дисбиотический сдвиг: обязательная санация полости рта. Из общеукрепляющего лечения назначали комплекс витаминов группы В и фолиевую кислоту в течение 21-30 дней. Из рациона питания рекомендовали исключить раздражающую пищу. Во время лечения, при необходимости, назначали консультацию врача-гастроэнтеролога. Ликопид применяли в дозировке 1 мг 3 раза в день, сублингвально за 30-40 мин до еды в течение 14 дней. Местное лечение включает в себя полоскание полости рта антисептическими растворами Асепта или 1л51еппе, Мексидол-с1еп1 в течение 10 дней; полоскание или туалет языка содовым раствором; применение

20

эубиотиков - Ацилакта и Бифилиза в виде ротовых ванночек в течение месяца; аппликации кератопластическими мазями 2-3 раза в день в течение 10 дней.

Дисбактериоз СОР 1-П степени тяжести: тщательная санация полости рта, курс витаминотерапии. Общее лечение дисбактериоза СОР 1-И степени тяжести включает применение эубиотиков - Хилак-форте или Лактобактерин, или Нормофлорин, или Бифидумбактерин и др. Данные препараты применяли в течение месяца. Наряду с одним из перечисленных препаратов назначали по показаниям специфические бактериофаги (пиобактериофаг, стафилококковый, стрептококковый, протейный, клебсиеллезный, колипротейный, синегнойный) в виде ротовых ванночек 2-3 раза в день. Длительность курса до месяца. В зависимости от доминирования микрофлоры полости рта использовали антимикробные или противогрибковые препараты (Флюкостат, Дифлюкан и т.д.). Ликопид рекомендовали использовать по 10 мг 1 раз в день, сублингвально за 30-40 мин до еды в течение 14 дней. Местное лечение: полоскания антисептическими растворами, аппликации кератопластическими мазями 3-4 раза в день в течение 10-14 дней.

При дисбактериозе СОР III-IV степени тяжести основным является общее лечение, включающее в себя применение Трихопола в течение 7-10 дней; иммуномодулятора Ликопида - по 10 мг 2 раза в день, внутрь за 30-40 мин до еды в течение 14-20 дней; антимикробных или противогрибковых препаратов в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности организма (Флюкостат, Дифлюкан и т.п.); эубиотиков местного и общего действия (Ацилакт, Бифилиз, Хилак-форте, Бифидум- и Лактобактерин, Нормофлорин); фаготерапию; витаминотерапию.

Все приведенные схемы лечения рекомендуются для широкого применения в практическом здравоохранении при лечении дисбактериоза СОР.

Выводы

1. Анализ архивного материала, проведенного в отделении заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России за период с 2006-2010 гг. показал, что дисбиотический сдвиг преобладал у пациентов, страдающих рецидивирующим афтозным стоматитом в 65% случаев, у пациентов с лейкоплакией - в 52%; у больных токсико-аллергической реакцией дисбиотический сдвиг проявлялся в 38% и в 13% случаев доминировал дисбиотический сдвиг у пациентов с рецидивирующим герпетическим стоматитом. Дисбактериоз СОР I—II степени тяжести преобладал у больных с хейлитом в 67% случаев и в 52% - у больных катаральным стоматитом. Дисбактериоз III степени тяжести доминировал у больных с десквамативным глосситом - в 94% случаев, глоссалгией - 78%, плоским лишаем - 59%, пузырными поражениями - 26% и в 19% случаев проявлялся у больных ксеростомией.

2. Результаты микробиологических исследований выявили существенные изменения микробиоценоза СОР у пациентов с дисбактериозом: появились микроорганизмы, которые в норме на СОР не вегетируют, причем их количество увеличивалось с утяжелением степени дисбактериоза, количество условно-патогенных видов возрастало по сравнению с нормой. По результатам ПЦР-диагностики отмечалось повышение титров антител к различным вирусам в сочетании с повышенными показателями патогенной флоры, что свидетельствовало о многофакторном дисбалансе иммунной системы макроорганизма.

3. В результате проведенного исследования иммунологических показателей установлено, что повышение уровней э^А, 1§А, ^О, кателицидина и, как следствие, увеличение бактерицидной активности ротовой жидкости характеризует дисбаланс иммунной системы, проявляющийся в нарушении гомеостаза макроорганизма и выражающийся, в свою очередь, утяжелением течения дисбактериоза СОР.

4. Включение в комплексную терапию больных основной группы иммуномодулятора - Ликопида приводит к более выраженной нормализации клинических, микробиологических и иммунологических показателей по сравнению с контрольной группой.

5. На основании полученных клинико-лабораторных данных разработаны дифференцированные подходы к лечению дисбактериоза СОР в зависимости от степени тяжести.

Практические рекомендации

1. Обследование больных с дисбактериозом СОР обязательно должно включать исследование количественного и видового состава микробной флоры полости рта, а также состояние мукозального иммунитета с определением уровня иммуноглобулинов класса А и в, кателицидина и бактерицидной активности ротовой жидкости.

2. Контроль эффективности оценки комплексной терапии больных с дисбактериозом СОР необходимо подтверждать микробиологическими, иммунологическими данными, а также клиническим течением данного заболевания.

3. Больным с дисбактериозом СОР различной степени тяжести в зависимости от изменений показателей нормофлоры и состояния мукозального иммунитета рекомендуется назначение иммуномодулятора -Ликопида.

4. Рекомендуется использование следующих схем лечения дисбактериоза СОР с применением Ликопида в зависимости от степени тяжести данного заболевания:

Дисбиотический сдвиг - санация полости рта, витаминотерапия, обследование и лечение у врача-гастроэнтеролога. Ликопид применяли в дозировке 1 мг 3 раза в день сублингвально в течение 14 дней. Местно: эубиотики, антисептические полоскания, кератопластики.

Дисбактериоз СОР /-// степени тяжести — тщательная санация полости рта, курс витаминотерапии, диетотерапия. Общее лечение: Хилак-форте, Лактобактерин, Нормофлорин, Бифидумбактерин, специфические бактериофаги, антимикробные или противогрибковые препараты (Флюкостат, Дифлюкан и т.д.). Ликопид рекомендовали использовать по 10 мг 1 раз в день сублингвально в течение 14 дней. Местная антисептическая, кератопластическая терапия.

При дисбактериозе СОР III-IV степени тяжести основным является общее лечение, включающее в себя применение Трихопола - по 1 табл 2 раза в день в течение 7-10 дней; иммуномодулятора Ликопида - по 10 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 14-20 дней; антимикробных или противогрибковых препаратов в зависимости от доминирования микрофлоры (Флюкостат, Дифлюкан и т.п.); эубиотиков местного и общего действия; фаготерапию; витаминотерапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Гусева A.B., Абрамова Е.С. Лечение больных рецидивирующим афтозным стоматитом, осложненным дисбактериозом полости рта // Клиническая стоматология. - 2009. - № 3. - С. 18-20.

2. Рабинович О.Ф., Гусева A.B., Абрамова Е.С. Проявления дисбактериоза в полости рта при рецидивирующем афтозном стоматите // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. - М., 2009.-С. 131-134.

3. Абрамова Е.С., Голубева С.А., Денисова М.А. Применение метода полимеразной цепной реакции в комплексной диагностике дисбактериозов полости рта // Материалы Первой научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука -эффективная практика». - М., 2010. - С. 21-23.

4. Абрамова Е.С. Частота распространенности кандидоза слизистой оболочки рта // Материалы Второй научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной клинической стоматологии». - М., 2011. - С. 14-15.

5. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Абрамова Е.С. Современные подходы комплексной терапии к нормализации микробиоценоза полости рта // Сборник Материалов конгресса «Человек и лекарство». -М., 2011.-С. 226.

6. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Абрамова Е.С. Изменение микрофлоры при патологии слизистой оболочки рта // Стоматология. - 2011. - № 6. - С. 71-76.

7. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Абрамова Е.С. Проявления дисбактериоза и кандидоза при различных заболеваниях слизистой оболочки рта // Клиническая стоматология. - 2011.-№ 3. — С. 4851.

8. Рабинович О.Ф., Абрамова Е.С. Бактерицидная активность ротовой жидкости в комплексной диагностике дисбиотических изменений слизистой оболочки рта // Стоматология. - 2012. - № 3. - С. 35-37.

9. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Абрамова Е.С. Применение ликопида в комплексной терапии пациентов с дисбактериозом слизистой оболочки рта // Стоматология. — 2013. — № 1. — С. 40-42.

10. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Островский А.Д., Абрамова Е.С., Будихина A.C., Аршинова С.С. Оценка мукозального иммунитета у пациентов с дисбактериозом слизистой оболочки рта до и после применения комплексного лечения // Иммунология. -2013.-№2.-С. 85-88.

Заказ № 27-П/03/2013 Подписано в печать 13.03.2013 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

~ "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

www.cfr.ru; e-mail: info@cfr.ru