Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Структурная реорганизация и пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае

На правах рукописи

Загородний Александр Сергеевич

СТРУКТУРНАЯ РЕОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОЛИФЕРАТИВНАЯ АКТИВНОСТЬ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПРИ КРАСНОМ ПЛОСКОМ ЛИШАЕ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

N

Новосибирск - 2013

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт региональной патологии и па-томорфологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (Новосибирск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Непомнящих Лев Моисеевич Оскольский Георгий Иосифович

доктор медицинских наук

Бакарев Максим Александрович

ведущий научный сотрудник лаборатории ультраструктурных основ патологии ФГБУ «НИИ региональной патологии и патомор-фологии» СО РАМН

Кливер Евгений Эдуардович

ведущий научный сотрудник лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешапкина» МЗ РФ

Ведущая организация:

ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» Сибирского отделения РАМН (Новосибирск)

Защита диссертации состоится «___»_2013 г. в_час.

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.037.01 в ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН по адресу: 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2, тел. 334-84-38.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН.

Автореферат диссертации разослан «

2013 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Молодых Ольга Павловна Д 001.037.01 доктор биологических наук, профессор

РОССИЙСКАЯ

mсvдарственная

БИБЛИОТЕКА

aula ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Красный плоский лишай (КПЛ) большинство исследователей относят к хроническим воспалительным заболеваниям аутоиммунной природы с преимущественным поражением слизистой оболочки полости рта, а также кожи, ногтей, слизистых оболочек половых органов (Ismail S.B. el al., 2007). Распространенность КПЛ варьирует в разных популяциях от 0,5 до 2,6% (Ikeda N. et al., 1991; McCartan B.E., Healy C.M., 2008). В ряде работ за последний период времени отмечена тенденция к увеличению числа больных, страдающих данной патологией, некоторыми авторами, зарегистрированы случаи возникновения КПЛ у детей (Рабинович О.Ф., 2001; Laeijendecker R. et al., 2005; Patel S. et al., 2005; Woo V.L. et al., 2007). Среди всех случаев КПЛ наиболее распространенной является КПЛ слизистой оболочки полости рта (СОПР).

Частота малигнизация КПЛ СОПР, по данным различных источников, варьирует от 0,07 до 7% (Петрова Л.В., 2004; Алиев А.Д. и др., 2007; Bascones С. et al., 2005; Larsson A., Warfvinge G., 2005; Lodi G. et al., 2005; Szlosarek P. W. et al., 2006; Hsue S.S. et al., 2007; Fang M. et al., 2009). Следует отметить, что не все исследователи разделяют точку зрения о возможной малигнизации КПЛ СОПР (Anuradha Ch. et al., 2008; Paveras M.R. el al., 2013; Mares S. et al., 2013). Тем не менее, этот вопрос остается одним из самых актуальных в проблематике КПЛ.

Этиология КПЛ СОПР до сих пор точно не установлена. В качестве этиологических факторов предлагается рассматривать воздействие различных внешних агентов (материал зубных протезов, композитные материалы и т.п.), специфических вирусов, лекарственных препаратов (антигипертензивных, антималярийных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов и т.п.), стрессирующие воздействия, табакокурение и т.д. (Koch P. Et al., 1999; Carrozzo M. et al., 2005; Ivanovski K. et al, 2005).

В патогенезе КПЛ важная роль уделяется аутоиммунным факторам и изменениям экспрессии провоспалительных цитокинов (Спицина В.И., 2002; Eversole L.R, 1997; Thornhill М.Н., 2001). В последнее время стала популярной концепция об инициации патологической пролиферации при КПЛ СОПР активированными Т-хелперами 1 -го типа (Thl ), инфильтрирующими слизистую оболочку (Taniguchi Y. et al, 2002; Lee J.J. et al, 2005; Rhodus N.L. et al, 2007; Flatharta C.O. el al, 2008; Gonzalez Moles M.A. et al, 2009). Будучи активированными, эти клетки наряду с клетками моно-цитарно-макрофагальной системы и эпителиоцитами вырабатывают большое количество провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (IL-1, IL-2, IL-6), фактор некроза опухоли (TNF-a), гамма-интерферон (IFN-y), что вызывает шперпролиферацию и нарушение дифференцировки эпителия (Khan A. et al, 2003; Kalogerakou F. et al, 2008; Bai J. et al, 2009; Ficarra G. et al, 2010).

Снижение общего иммунитета и местной резистентности полости рта у больных КПЛ СОПР может спровоцировать переход условно-патогенных микроорганизмов - Lactobacilli acidophilus, Klebsiella pneumoniae, Corineba cterium, Candida albicans в патогенную микрофлору (Рабинович И.М. и др., 2001). Ряд авторов полагают, что структурные изменения СОПР при КПЛ являются предрасполагающим фактором для инвазивного роста грибов рода Candida, выступающих в ряде случаев канцерогенными провокаторами (Lipperheide V. et al., 1996; Zeng X. et al., 2005, 2008, 2009).

В развитие патологических процессов, в том числе и КПЛ СОПР, определенный вклад вносят процессы свободно-радикального окисления (СРО) и антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ) (Меныцикова Е.Б. и др., 2006). Недостаточность АОРЗ при КПЛ СОПР, выражающаяся в накоплении продуктов свободнорадикальных реакций, может быть связана с образованием элементов поражения на слизистой оболочке полости рта (Chaiyarit P. et al., 2005; Ergun S. et al., 2010).

В связи с этим комплексный подход к изучению СОПР при КПЛ с анализом структурных изменений, уровня цитокинов, свободно-радикального окисления, активности клеточной пролиферации пораженных участков и микробиоценоза полости рта будет способствовать разработке более эффективных лечебных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

Цель исследования - изучить характер структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта с оценкой пролиферативного потенциала, экспрессией про- и противовоспалительных цитокинов у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта.

Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические критерии тяжести и изучить спектр микробиологического состава полости рта у больных КПЛ СОПР.

2. Изучить характер структурной реорганизации СОПР при КПЛ, выраженность пролиферативных реакций (по экспрессии антигена Ki-67) эпителиоцитов в пораженных участках слизистой оболочки щеки больных КПЛ.

3. Изучить характер структурной реорганизации и ультраструктурных изменений в слизистой оболочке полости рта вблизи очагов КПЛ.

4. Исследовать соотношение уровней цитокинов с про- и противовоспалительным действием (IL-lp, IL-6, IL-4, TNF-a и IFN-y) в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных КПЛ СОПР.

5. Определить активность процессов свободно-радикального окисления с учетом состояния антиоксидантной антирадикальной системы ротовой жидкости и сыворотки крови у больных КПЛ СОПР.

Научная новизна. Впервые при проведении комплексного морфологического анализа установлены особенности структурной реорганизации слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае в очагах и вблизи очагов поражения. Установлено, что к патоморфологическим

особенностям реорганизации слизистой оболочки щеки в очагах поражения КПЛ СОГТР относятся нарушения процессов ороговения, пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов (акантоз, гранулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза), выраженная воспалителыюклеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки щеки. Выраженность морфологических изменений зависит от тяжести заболевания и возрастает у больных с эрозивно-язвенной формой. Показано, что в слизистой оболочке десны вблизи очага поражения при типичной форме КПЛ СОПР манифестируют патоморфологические признаки хронического склерозирующего гингивита, при эрозивно-язвенной форме - язвенно-нс-кротического процесса.

Впервые изучен характер ультраструктурных изменений эпителиоцитов десны при КПЛ СОПР. Показано, что при типичной форме ультраструктурные изменения эпителиального пласта заключаются преимущественно в усилении гетерогенности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев (присутствии «темных» и «светлых» клеток) и умеренных литических изменениях цитоплазмы, утолщении пучков тонофиламентов. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР превалируют деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев (лизис и деструкция органелл, парциальные некрозы), нарушения межклеточных контактов и выраженный отек межклеточного пространства.

Впервые при изучении процессов пролиферации в эпителии слизистой оболочки полости рта у больных КПЛ доказана связь повышенной экспрессии Кь67 с прогрессированием заболевания, что может служить диагностическим и прогностическим критерием, определяющим поражение слизистой оболочки полости рта у данной категории больных.

При проведении комплексной оценки микробиологического статуса полости при КПЛ СОПР установлено, что при эрозивно-язвенной форме изменения микробиологического статуса полости рта более выражены (преобладают дисбактериоз III и IV степени) по сравнению с типичной формой.

Впервые установлена активация процессов свободнорадикального окисления на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, что дало возможность выявить новые звенья патогенеза.

Впервые выявлены значимые изменения в экспрессии наиболее значимых про- и противовоспалительных цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови у больных КПЛ слизистой оболочки полости рта, показана их роль в усилении патологического процесса.

Практическая значимость. Показана высокая эффективность комплексного клинико-морфологического исследования в оценке выраженности повреждений слизистой оболочки полости рта при КПЛ. Изучение структурной реорганизации слизистой оболочек полости рта и изменений

процессов свободнорадикального окисления, активности антиоксидантной антирадикальной защиты, цитокинового статуса, микробиоценоза ротовой полости, пролиферативного потенциала эпителиоцитов в участках поражения у больных КПЛ СОПР дает возможность охарактеризовать патогенетические механизмы развития данной патологии и разработать на этой основе комплекс эффективных лечебных мероприятий.

Полученные данные могут быть использованы для разработки алгоритма диагностики и прогноза КПЛ СОПР.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре стоматологии ортопедической ГБОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России и практику работы МУЗ «Городской стоматологической поликлиники № 18 г. Хабаровска».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. КПЛ СОПР относится к пролиферативным заболеваниям, основными патоморфологическими особенностями которого являются акан-тоз, гранулез, сочетание гиперкератоза и паракератоза. Выраженность патоморфологических изменений СОПР при КПЛ определяется формой заболевания (типичной и эрозивно-язвенной); при эрозивно-язвенной форме преобладают деструктивные и литические процессы в эпителиальном пласте, которые сопровождаются более выраженными экссудативными и воспалительноклеточными реакциями в собственной пластинке.

2. Усиление пролиферативной активности эпителиоцитов (по выявлению антигена К ¡-67) в слизистой оболочке полости рта больных КПЛ отражает прогрессирование патологического процесса и усиление тяжести заболевания.

3. Высокий уровень экспрессии провоспалительных цитокинов (Т1>-1р, 1Ь-6, Т^-а и №N-7) на фоне незначительного повышения противовоспалительного 1Ь-4 ротовой жидкости и сыворотки крови отражает наличие выраженного дисбаланса цитокинов. Совокупность маркеров структурного повреждения СОПР, уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, выраженности прооксидантных процессов и антиоксидантной защиты может использоваться в качестве объективного критерия при диагностике и прогнозе КПЛ для разработки комплексного подхода в лечении.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ (Хабаровск, 2009), научном семинаре отдела клеточной биологии и морфологии НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2010), 6-й Всероссийской конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013), межлабораторной научной конференции в ФГБУ «НИИ региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН (Новосибирск, 2011,2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 6 - в рецензируемых журналах по списку ВАК и в системе цитирования (библиографической базе) Web of Science.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, описания 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы (290 источников, из них 159 отечественных и 131 иностранных авторов). Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 38 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических групп. Проведено клинико-морфологичсское обследование 81 пациента с КПЛ СОПР в возрасте от 35 до 65 лет (средний возраст 53,7±1,2 лет), из них мужчин - 25 (30,8%), женщин - 56 (69,2%), проходивших лечение на кафедре ортопедической и терапевтической стоматологии Дальневосточного государственного медицинского университета. Контрольную группу составили 35 относительно здоровых лиц с интактной слизистой оболочкой полости рта, в возрасте 51,8±1,6 лет, из них 9 (25,7%) мужчин и 26 (74,3%) женщин.

Критериями исключения из групп обследования были тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной, иммунной систем, крови), в том числе и инфекционные в стадии обострения; наличие злокачественных новообразований, патология слюнных желез; психические нарушения, наркотическая и алкогольная зависимость; иммунотропная терапия в течение предшествующих 6 мес; беременность и лактация.

Методы клинического обследования. Все полученные клинические и лабораторные данные заносили в специальную медицинскую карту обследования пациента с заболеваниями СОПР, разработанную на кафедре ортопедической и терапевтической стоматологии ДВГМУ МЗ РФ. Внешний осмотр включал в себя оценку состояния видимых кожных покровов, красной каймы губ и видимых слизистых оболочек глаз, носа (цвет, наличие элементов поражения). Оценивали состояние регионарных лимфатических узлов (размер, плотность, болезненность). Предварительный диагноз ставили на основании визуальной оценки патологического очага с использованием классификации А.Л.Машкиллейсона (1984) с выделением шести клинических форм КПЛ СОПР и красной каймы губ (типичной, экссудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной, буллезной, гиперкератотической, атипичной).

У каждого больного детально выясняли характер жалоб, связанный с основным заболеванием, время появления первых признаков заболевания; оценивали динамику его развития, предполагаемые причины возникнове-

ния. Собирали подробный анамнез жизни, в котором обращалось внимание на условия труда и быта, в том числе на наличие профессиональных вредностей, наследственную отягощенность, сопутствующие и перенесенные заболевания, аллергические заболевания, результаты общеклинических исследований.

Выясняли давность заболевания, при рецидиве заболевания уточняли распространенность процесса при предыдущих обострениях, частоту обострений и связь с соматическими заболеваниями, стрессовыми факторами, воздействиями лекарственных препаратов, наличием вредных привычек, проведенным ранее лечением и его эффективностью.

Методы морфологического исследования. Забор биоптатов (фрагментов) слизистой оболочки щеки для диагностических целей производили у больных КПЛ COUP из зоны очагов поражения вблизи границы здоровой ткани. В контрольной группе исследовали биоптаты слизистой оболочки щеки размерами 2,0x2,0 мм, взятые по строгим медицинским показаниям с целью санации полости рта. Процедуру биопсии осуществляли под местной анестезией (2% раствор лидокаина). Биоптаты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина на фосфатном буфере pH 7,5. Обработку ткани с последующей заливкой в гистовакс проводили по общепринятым методикам. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином; исследовали в универсальном микроскопе «Leica DM 4000В» с использованием цифровой фотокамеры «Leica DFC 320» и компьютерной программы «Leica QWin».

Для оценки системных проявлений КПЛ проводили патоморфологи-ческий и ультраструктурный анализ образцов десны вблизи очага поражения. Образцы фиксировали в 4% параформальдегиде, постфиксировали в 1 % четырехокиси осмия, после дегидратации заливали в смесь эпона и аралдита. Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультратомах LKB III и Leica ULTRACUT EM UC7 (Leica, Германия). Полутонкие срезы окрашивали азуром II, ультратонкие - контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Ультратонкие срезы анализировали в электронном микроскопе JEM1400 (Jeol, Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Veleta и программного обеспечения iTEM (Olympus, Япония, Германия).

Иммуногистохимическая оценка пролиферирующих клеток. Из парафиновых блоков на микротоме Leica изготавливали серийные срезы толщиной 5-6 мкм, которые монтировали на предметные стекла, обработанные 0,01% раствором поли-1-лизина (Poly-1-Lyzine solution 0,01%, Sigma, USA). Демаскировку антигена проводили в 10% растворе Epitope Retrieval Solution pH 6 (NovocastraTM) при температуре 950C на водяной бане в течение 30 мин. Дальнейшее иммуногистохимическое окрашивание для выявления Ki-67-позитивных клеток проводили согласно протоколу NovoLink (Polimer Detection System). Использовали RTU-KÍ67-MM1 -первичные моноклональные мышиные антитела Ki-67. Все реактивы для

иммуногистохимического окрашивания фирмы NovocastraTM. Конечный продукт окрашивания маркировали 3,3-диаминобензидинтетрахлоридом (DAB), докрашивали гематоксилином. В результате обработки препаратов выявляли ядра пролиферирующих клеток, находившиеся в S-фазе, в которой наблюдается максимальная экспрессия Ki-67. Подсчет индекса меченых ядер (ИМЯ) осуществляли при увеличении 10*40. Индекс меченных Ki-67 ядер определяли после просмотра не менее 1500 ядер регенераторной зоны и выражали в процентах.

Лабораторные методы исследования. Материалом для исследования служили ротовая жидкость и сыворотка крови больных с КПЛ СОПР и практически здоровых лиц (контрольная группа). Забор периферической крови проводили в утренние часы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990) из локтевой вены в количестве 10 мл в сухую центрифужную пробирку, после образования сгустка при комнатной температуре, центрифугировали при 1500 об./мин 7-10 мин на центрифуге ОПН-3. Слой образовавшейся сыворотки использовали для постановки реакции.

Материалом для исследования местного свободно-радикального и ци-токинового статуса полости рта служила нестимулированная смешанная слюна, взятая в утренние часы натощак в количестве 10 мл в чистые пробирки путем сплевывания в течение 10 мин (Методические рекомендации МЗ РСФСР; 28.07.08). Полученную смешанную слюну центрифугировали при 1500 об./мин в течение 10 мин, собирали надосадочную фракцию и замораживали при -18 - 20°С для дальнейшего исследования.

Методы биохемилюминесцентного исследования. Интегральная оценка процессов свободнорадикального окисления в ротовой жидкости и сыворотке крови проведена с использованием метода хемилюминесценции (XMJI). Изучали спонтанную и индуцированную Fe2h ХМЛ по методу Ю.А.Владимирова и соавт. (1991) и люминол-зависимую инициированную Н202 ХМЛ (Арутюнян A.B., 2000).

Определение процессов свободнорадикального окисления в ротовой жидкости н сыворотке крови. Исследование ротовой жидкости и сыворотки крови проводили на люминесцентном спектрометре LS-50B фирмы «PERKIN ELMER» (Швейцария). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых ХМЛ выполняли с помощью встроенной программы «Finlab» к люминесцентному спектрометру. Исследовали спонтанную и индуцированную Fe2+ ХМЛ, определяя светосумму за 1 мин спонтанной ХМЛ (S sp), величина которой коррелирует с интенсивностью генерации свободных радикалов; максимум быстрой вспышки (h) индуцированной ХМЛ, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; светосумму (S ind-1) за 2 мин после «быстрой» вспышки, отражающую скорость накопления перекисных радикалов липидной природы.

Кинетику ХМЛ, инициированную Н202 в присутствии люминола, анализировали по следующим параметрам: светосумме за 1 мин. люминол-за-висимой ХМЛ (S lum), свидетельствующей об интенсивности образования

гидроксил-радикалов; максимуму Н202-индуцированного свечения (Н), указывающему на потенциальную способность биологического объекта к переписному окислению; светосумме за 2 мин. Н202-индуцированной XMJI (S ind-2), величина которой свидетельствует об активности антиок-сидантной антирадикальной защиты. Показатели XMJT ротовой жидкости и сыворотки крови у больных КПЛ выражали в относительных единицах интенсивности свечения.

Методы исследования системного и местного цитокинового статуса. Материалом для исследования системного и местного цитокинового статуса служили сыворотка крови и ротовая жидкость обследуемых. Определяли содержание цитокинов с провоспалительным (IL-1 ß, IL-6, TNF-a, IFN-y) и противовоспалительным действием (IL-4). Методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА, ELISA) в сыворотке крови и ротовой жидкости обследуемых лиц проводили определение количественного содержания интерлейкина-1 ß (IL-1 ß), интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли-a (TNF-a), интерферона-у (IFN-y) и интерлей-кина-4 (IL-4) с использованием стандартных наборов (IL-l-ß-ИФА-БЕСТ, IL-4-ИФА-БЕСТ, IL-6-ИФА-БЕСТ, IF-y-ИФА-БЕСТ, TNF-a-ИФА-БЕСТ, ЗАО «Вектор-БЕСТ», Новосибирск) в соответствии с инструкциями производителя.

Результаты иммуноферментного анализа регистрировали на автоматическом вертикальном фотометре BIO-RAD 550, позволяющем проводить фотометрические и агглютинационные измерения в прозрачных 96-луночных планшетах при длине волны 450 нм, устанавливая нулевое поглощение по лунке со стандартом 0. Расчет результатов производили с помощью встроенной программы «Microplate Manager» версия 4,0 (1996) к фотометру. Количественное содержание цитокинов выражали в пг/мл.

Методы микробиологического исследования. Исследовали материал локальных зон (слизистой оболочки щек, десен, языка, неба), забираемый методом мазков по методике В.С.Крамарь и Е.О.Кравцовой (1995). Материал забирали утром натощак, в день взятия пробы обследуемый должен был воздержаться от гигиенических процедур, приема пищи и лекарственных препаратов. Прямой посев материала производили на дифференциально-диагностические среды с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов на основании морфологических, культу-ральных, биохимических признаков в соответствии с общепринятыми методами (Меньшиков В.В., 2003).

Диагноз дисбактериоз основан на выделении и количественном определении основных видов микроорганизмов полости рта. Больных по степени выраженности дисбиотических сдвигов условно делили на 4 категории по рекомендациям (Хазанова В.В. и др., 1996): дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I - II, III и IV степени. Ориентиром для определения нормального состава микрофлоры ротовой полости были данные Е.В.Боровского и В.К. Леонтьева (2001).

Методы статистической обработки результатов исследования. Полученные данные подвергали статистической обработке на персональном компьютере ПЭВМ (PENTIUM-400) с помощью прикладных программ Windows-98, Microsoft Office Excel 2007. Анализ клинического и лабораторного материала проводили методом вариационной статистики с расчетом среднего значения (М), среднеквадратичного отклонения (а) и ошибки среднего (m) (Гланц С., 1998; Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2001). Для сравнения средних показателей применяли критерий Стьюдента (t). При проведении корреляционного анализа для определения вида и направленности связей между порядковыми переменными рассчитывали коэффициент Спирмена, между переменными, принадлежащими интервальной шкале - коэффициент корреляции Пирсона. Различия сравниваемых показателей считали статистически значимыми при р<0,05 (Гланц С., 1998).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе пациентов с КПЛ СОПР количество женщин преобладало над количеством мужчин в 2,2 раза. Количество женщин, страдавших типичной формой, было выше в 1,9 раза, чем мужчин, а среди больных с эрозивно-язвенными поражениями - соответственно в 2,6 раза. Возраст большинства пациентов с КПЛ СОПР составлял 50 -59 лет (53,1 % случаев). В то же время возраст обследованных пациентов с эрозивно-язвенной формой превышал 45 лет. Средний возраст больных с эрозивно-язвенной формой на 8,2 лет превышал средний возраст пациентов с типичной формой. Длительность заболевания составляла от 1 мес до 13 лет (в среднем 2,81±0,53 года). Количество больных, страдавших КПЛ СОПР менее 1 года, составило 22 (27,2%), в то время как 59 (72,8%) обследованных, т.е. в 2,7 раза больше, - это были лица с давностью заболевания от 1 года до 13 лет. Средняя длительность заболевания при эрозивно-язвенной форме была наибольшей (в 1,9 раза больше, чем при типичной форме поражения) (табл. 1).

Жалобами пациентов с типичными высыпаниями КПЛ СОПР при первичном обращении были ощущения дискомфорта в полости рта - 20 (52,6%) случаев, чувство жжения во рту -17 (44,7%), стягивание слизистой оболочки - 9 (23,6%), сухость - 14 (36,8%) и шероховатость отдельных участков слизистой оболочки полости рта - 11 (28,9%). Однако больные с эрозивно-язвенной формой большинство жалоб предъявляли на боль 38 (88,3%) и жжение 29 (67,4%) от всех видов раздражителей, усиливающиеся во время приема грубой, острой и кислой пищи. В меньшей степени этих пациентов беспокоили шероховатость 15 (34,8%), стягивание слизистой оболочки 13 (23,2%) и сухость 22 (51,2%) ротовой полости.

При осмотре СОПР у больных с типичной формой КПЛ наблюдали симметричные высыпания в виде мелких (до 2 мм в диаметре) папул округлой формы, белесоватого (беловато-перламутрового или серо-белого)

Таблица 1. Распределение больных с КПЛ СОПР по клиническим формам заболевания, половому признаку, возрасту и давности заболевания

Клиническая форма Количество больных Пол (%) Средний возраст (лет) Средняя длительность заболевания (лет)

м ж

Типичная 38 34,2 65,8 49,7±1,5 1,92±0,26

Эрозивно-язвенная 43 27,9 72,1 57,9±1,3 3,78±0,84

Всего 81 30,8 69,2 53,7±1,4 2,81±0,53

цвета, которые сливались между собой и образовывали рисунок в виде линий, дуг, а при большом количестве высыпаний - сетчатый рисунок, напоминающий кружево или листья папоротника. Папулы располагались на фоне видимо неизмененной слизистой оболочки, выступали над уровнем слизистой оболочки, не снимались при интенсивном поскабливании. На дорсальной поверхности языка высыпания имели вид крупных одиночных папул белого цвета диаметром до 1 см. На красной кайме губ слившиеся папулы принимали звездчатую форму или имели вид сплошной шелушащейся полосы, причем поражалась только нижняя губа.

Эрозивно-язвенная форма КПЛ СОГ1Р диагностировалась по наличию эрозий, реже язв слизистой оболочки различных размеров (от 2 мм до 1 см в диаметре) на фоне экссудативно-гиперемических явлений. По периферии эрозии сочетались с типичными папулезными элементами белесоватого цвета. Эрозивные элементы имели неправильную форму, легко кровоточили при травмировании, часто были покрыты фибринозным налетом на СОПР и кровянистыми корочками на красной кайме губ. Обычно эрозии существовали длительно и были резистентны к терапии.

Эрозивно-язвенная форма отмечалась у 53,1% больных, из них 16,3% пациентов страдали метаболическим синдромом, что укладывалось в клиническую картину симптомокомплекса, известного как синдром Гринш-пана-Погекаева, включающий эрозивно-язвенную форму КПЛ СОПР, сахарный диабет и гипертонию. Течение КПЛ СОПР прямо зависело от выраженности артериальной гипертензии и уровня сахара крови.

Элементы поражения полости рта у обследуемых большей частью определялись на слизистой оболочке щек - 70 (86,4%) случаев. У 31 (38,2%) и 22 (27,2%) больных отмечали локализацию в ретромолярном пространстве и на слизистой оболочке спинки и боковых поверхностей языка. Значительно реже поражалась слизистая оболочка твердого и мягкого неба - 7 (8,6%) наблюдений, губ - 10 (12,3%) и дна полости рта - 5 (6,2%) случаев. На слизистой оболочке губ очаги ороговения КПЛ распространялись на зону Кляйна у 7 (8,6%) больных. Необходимо отметить низкую частоту десквамативного гингивита (13,5% больных). У 46 (56,7%) пациентов высыпания обнаруживались одновременно в нескольких областях (наиболее часто в области щек, ретромолярной области и языка).

Соматический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Анализ данных анамнеза обследуемых выявил наибольшую частоту ассоциации КПЛ СОГТР с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, колит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) - у 69 (85,2%) больных. Одновременно гастрит, колит, холецистит наблюдались у 19 (23,4%) пациентов.

Значительная часть (65,4%) больных страдали функциональными нарушениями нервной системы - расстройством сна, памяти, повышенной возбудимостью, у 24 (29,6%) пациентов были диагностированы не-врозоподобные состояния. В меньшей степени ( 19,7% пациентов с КПЛ СОПР) регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь I - II степени (12,3% больных), хроническая ишемическая болезнь сердца (7,4% больных).

Инсулиннезависимый диабет II типа был у 7 (8,6%) человек; у этих пациентов он сочетался с гипертонической болезнью и эрозивно-язвенной формой КПЛ COUP. Так как синдром Гриншпана является иолисистемным заболеванием со сложным патогенезом и патологией внутренних органов, он устанавливался при целенаправленном комплексном обследовании пациентов при участии соответствующих специалистов (терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога и др.).

Стоматологический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Индекс гигиены OHI-S (1,9±0,08) у больных КПЛ СОПР был в 2 раза (р<0,05) выше, чем в контрольной группе (0,9±0,05). При типичной форме КПЛ СОПР индекс гигиены (1,6±0,08) в 1,7 раза (р<0,05) превышал аналогичный показатель у здоровых лиц. У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями КПЛ СОПР гигиенический индекс (2,2±0,09) вырос в 2,4 и 1,4 раза (р<0,05) в сравнении с контролем и типичной формой соответственно. Неудовлетворительный уровень гигиены выявлен у 59,2% больных.

Аналогичная картина отмечалась при исследовании состояния тканей пародонта у больных КПЛ СОПР, наличие воспалительного процесса подтверждается показателями индексов РМА(39,4±4,27 против 2,6±0,28; р<0,05), PI (3,5±0,29 против 0,28±0,003; р<0,05), SBI (2,3±0,19 против 0,21±0,05; р<0,05), которые достоверно отличались от показателей контрольной группы. Так, величина индексов РМА в 15,1 ; PI -12,5; SBI - 10,9 раза выше аналогичных данных здоровых лиц. Подвижность зубов по Миллеру (0,65±0,03), по сравнению с контрольной группой (показатель равнялся 0).

Пародонтальный индекс по Rüssel у больных типичной формой (3,1±0,23) превышал контрольные величины в 11 раз; индекс РМА (32,8±3,18) - 12,6 раз; индекс степени кровоточивости десневой борозды (1,9±0,12) - 9 раз, (р<0,05). Выраженной подвижности зубов не определялось ни у одного больного. У 7 (18,4%) обследованных выявлен

хронический генерализованный катаральный гингивит, хронический генерализованный пародонтит - у 81,5%, из них легкой степени - 61,3%, средней степени тяжести - 38,7%.

У больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР показатели паро-донтального индекса по Rüssel (3,9±0,46) были в 13,9 и 1,25 раза выше, индекс РМА (46,0±5,37) - в 17,6 и 1,4 раза, индекс SBI (2,7±0,26) - в 12,8 и 1,42 раза выше по сравнению ç группой здоровых лиц и типичной формой соответственно. Выраженная подвижность зубов определялась у 20 пациентов. У 23 (53,4%) обследованных выявлен хронический генерализованный пародонтит легкой степени, у 12 (27,9%) - средней, и у 8 (18,6%) - тяжелой степени.

Ортопедические конструкции в полости рта имели 65 (80,2%) больных КПЛ СОПР, из них: 69,1 % протезов были функционально неполноценными и подлежали замене или починке; у 42 (51,8%) больных были протезы из разнородных металлов; функционально неполноценные искусственные коронки, имевшие дефекты на жевательной поверхности, были у 28 (34,5%) пациентов; мостовидные протезы с опорой на штампованные коронки, не прилегающие к шейке зуба и оголением мест спая, были у 24 (29,6%) человек; протезы, травмирующие окружающие участки СОПР, были у 8 (9,8%) больных; травмирующие факторы (острый край зуба, пломбы, коронки, частичного или полного съемного протеза) были у 28 (34,5%) больных.

Микробиологический статус пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Нарушения в микробиологическом статусе полости рта выявлены у всех больных КПЛ СОПР. Диапазон микробиологических нарушений варьировал от дисбиотического сдвига до дисбактериоза IV степени. Процент отклонений состава и свойств микрофлоры был разным у больных с типичной и эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР. Наиболее выраженные изменения микрофлоры полости рта отмечены у больных с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР.

При типичной форме изменения микробного состава в большинстве случаев (81,5%) диагностированы как дисбиотический сдвиг и дисбакте-риоз I - II степени, в отличие от эрозивно-язвенной формы заболевания, при которой высокий процент (76,7%) составил дисбактериоз III - IV степени. Дисбиотический сдвиг отмечен у 12 (14,8%) пациентов: с типичной формой у 9 (23,6%), с эрозивно-язвенной - у 3 (6,9%). Дисбактериоз I - II степени выявлен у 31 (38,2%) пациентов: с типичной формой - у 24 (63,1%), р эрозивно-язвенной - у 7 (16,2%). Дисбактериоз III степени диагностирован у 22 (27,1%) больных: с типичной формой - у 6 (15,7%), с эрозивно-язвенной - у 18 (41,8%) человек. Дисбактериоз IV степени обнаружен у 16 (19,7%) пациентов: с типичной формой - у 3 (7,8%), с эрозивно-язвенной - у 13 (30,2%) человек.

Кандидозная инфекция выявлена у 85,1% больных с дисбактериозами СОПР, что соответствовало дисбиотическому сдвигу и I - II (28,3% случа-

ев) и III - TV степени дисбактериоза (56,8% случаев). Учитывая значение дисбактериоза полости рта в формировании иммунных и аллергических реакций, можно предположить определенную патогенетическую роль выявленных нарушений в развитии КПЛ СОПР.

Патоморфологический анализ слизистой оболочки щеки и десны пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Структурные изменения слизистой оболочки щеки у больных КПЛ СОПР зависели от формы воспалительного процесса (типичной или эро-зивно-язвенной) и были наиболее выраженными при эрозивно-язвенной форме заболевания.

При типичной форме КПЛ СОПР наиболее частыми патоморфоло-гическими признаками заболевания в биоптатах щеки были утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки за счет пролиферации базальных и шиловидных клеток (акантоз), иногда акантоз. Эпителиоциты базального и шиповатого слоев отличались наиболее выраженным полиморфизмом, чем у здоровых лиц. В базальном слое часто встречались клетки с вакуо-леобразными расширениями вблизи ядер. В шиповатом слое такие изменения эпителиоцитов фиксировались реже. В эпителиоцитах шиповатого и поверхностного слоев при постановке PAS-реакции выявлялась мелкогранулярная (пылевидная) зернистость, которая отражала формирование в клетках кератогиалиновых гранул.

Практически во всех биоптатх отмечалось ороговение эпителиального пласта, в некоторых случаях - чрезмерное увеличение поверхностного слоя (гиперкератоз) с формированием роговых чешуек. Участки гиперкератоза чередовались с участками паракератоза, для которого характерно было сохранение ядер в поверхностных клетках. Ороговение слизистой оболочки в зоне папул выявлялось у 73,6% больных КПЛ СОПР. Параке-ратоз той или иной степени выраженности отмечался у 31,5% больных. При этом зернистый слой был слабо выражен.

В 68,4% случаев выявлялось утолщение зернистого слоя (явление гранулеза), обычно гранулез регистрировался в участках гиперкератоза. У 84,2% больных гипер- и паракератоз сочетался с явлениями акантоза. Вышеперечисленные признаки можно рассматривать как нарушения в регуляции процессов клеточного деления и дифференцировки эпителиоцитов.

В собственной пластинке СОПР у большинства больных отмечалось наличие умеренно выраженной или скудной воспалительной клеточной инфильтрации. У 15,7% больных интенсивность клеточной инфильтрации мы расценили как выраженную, в преобладающем числе она была умеренной (63,1% случаев), и в 23,6% случаев она практически отсутствовала. Клеточный инфильтрат локализовался, в основном, вокруг сосудов микроциркуляторного русла (преимущественно венул и капилляров). Реже инфильтрат располагался вне связи с сосудами. Инфильтрат был представлен преимущественно лимфоцитами с примесью небольшого числа макрофагов и единичными гранулоцитами (в основном нейтрофилами).

Встречались единичные эозинофилы. Вблизи кровеносных и лимфатических сосудов, часто синусоидного типа, располагались многочисленные тучные клетки.

Кровеносные сосуды (преимущественно венулы и капилляры) в сосоч-ковом слое были расширенными и полнокровными. В некоторых случаях отмечались массивные свежие кровоизлияния. В биоптатх других пациентов регистрировался отек собственной пластинки, иногда значительный. В сетчатом слое собственной пластинки практически всегда выявлялись утолщенные короткие пучки коллагеновых волокон, между которыми располагались единичные фибробласты.

При эрозивно-язвенной форме КГШ СОГТР морфологические изменения были сходными с таковыми при типичной форме за исключением резко выраженного отека, расширения сосудов стромы, а также наличия дефектов эпителиального пласта. В очагах воспаления отмечалось утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки щеки за счет пролиферации базальных и шиловидных клеток. Наблюдались также явления гранулеза, гиперкератоза и паракератоза. В собственной пластинке слизистой оболочки щеки отмечалась выраженная воспалительноклеточная инфильтрация

В биоптатах оппозитной к очагу поражения десны при типичной форме КПЛ СОПР преобладала склерозирующая форма воспаления, которая характеризовалась сохраненной архитектоникой эпителиального пласта и его значительной очаговой атрофией. Отмечался полиморфизм эпителиоцитов всех слоев. В базальном, шиповатом и зернистом слоях наблюдались очаги дистрофически измененных клеток (с выраженными опустошениями околоядерной зоны). Эпителиоциты рогового слоя всегда также были полиморфными: в одних присутствовали гиперхромные ядра и кератогиалиновые гранулы, другие представляли собой истинные роговые чешуйки. В базальном и шиповатом слоях эпителия, как правило, отсутствовал межклеточный отек; в собственной пластинке отек также был незначительным.

В собственной пластинке слизистой оболочки воспалительноклеточная инфильтрация была умеренной или слабой, чаще периваскулярной по локализации, а по клеточному составу - мононуклеарной (лимфоцитар-но-плазмоцитарной). Важной морфогенетической характеристикой скле-розйрующих форм воспаления является фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, особенно сосочкового слоя. В этом слое формировались многочисленные утолщенные пучки коллагеновых волокон, которые располагались вдоль базальной мембраны, вокруг кровеносных сосудов, образовывали массивный фиброзный остов. В сосочковом слое собственной пластинки регистрировались многочисленные лимфатические сосуды, отмечался лимфостаз; присутствовали миофибробласты. Значительным был фиброз собственной пластинки.

У пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР в биоптатах десны преобладала язвенно-некротическая форма воспаления, для которой

были характерны разрывы, изъязвления и дезорганизация эпителиального пласта, его деэпителизация на большом протяжении. Зоны деэпителизации были заполнены клеточным детритом, остатками эпителиоцитов, эритроцитами, лейкоцитами. Вблизи отмечались выраженные дистрофические и некробиотические изменения эпителиоцитов всех слоев. Для этой формы воспаления характерным был значительный трансэпителиальный диапедез лейкоцитов и макрофагов. В собственной пластинке слизистой оболочки десны регистрировалась выраженная воспалительноклеточная инфильтрация; значительным было плазматическое пропитывание основного вещества соединительной ткани. Во всех случаях отмечалось выраженное полнокровие сосудов сосочкового слоя, в очагах некроза -гемо- и плазморрагии.

Ультраструктурные изменения эпителия десны при типичной форме КПП СОПР выражались в значительной гетерогенности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев: выявлялись как «темные» клетки (с электронно-плотной цитоплазмой, немногочисленными плохо различимыми органеллами, большим количеством грубых пучков тонофиламен-тов), так и «светлые», более крупные клетки (с мелкими митохондриями, гранулами гликогена, нежными пучками тонофиламентов). Наблюдался умеренный отек межклеточного пространства, в котором появлялись миелиноподобные структуры, хлопьевидный материал и мигрирующие макрофагальные клетки.

В эпителиоцитах шиповатого слоя присутствовали утолщенные пучки тонофиламентов, везикулы расширенной цитоплазматической сети, многочисленные гранулы гликогена, его секвестрация, в некоторых клетках

- «опустошение» околоядерной зоны. В эпителиоцитах зернистого слоя наблюдались кератогиалиновые гранулы и небольшие пучки тонофиламентов, которые располагались преимущественно вокруг ядер.

В собственной пластинке слизистой оболочки десны при типичной форме КИЛ СОПР присутствовали утолщенные пучки коллагеновых волокон, между которыми располагались активные формы фибробластов (с расширенными цистернами гранулярной эндоплазматической сети).

При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР в биоптатах десны наблюдались деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев (лизис и деструкция органелл, обширные очаг и «опустошения» цитоплазмы

- парциальные некрозы). Отмечались значительная деструкция межклеточных контактов и выраженный отек межклеточного пространства. В этих зонах регистрировались многочисленные миелиноподобные структуры, детрит, хлопьевидный материал, мигрирующие макрофаги и лейкоциты. В собственной пластинке слизистой оболочки десны отмечалось плазматическое пропитывание, формирование массивных скоплений детрита между утолщенными пучками коллагеновых волокон. Присутствовали многочисленные нейтрофилы, плазмоциты и активные формы макрофагов.

Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки щеки пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. С помощью иммуногистохимического метода оценивали пролифе-ративную активность эпителия (маркер пролиферации Ki-67) слизистой оболочки щеки в возрастной группе от 36 до 60 лет (зрелый возраст второй период), учитывая возрастные изменения. Пролиферативный потенциал эпителия СОПР качественно и количественно различался у пациентов контрольной группы (здоровые лица без патогистологических признаков воспаления слизистой оболочки щеки) и больных КПЛ СОПР.

Анализ результатов показал достоверно более высокое содержание Ki-67 антигена в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки по сравнению с контрольной группой у больных КПЛ СОПР двух форм (типичной и эрозивно-язвенной).

Индивидуальные отличия регенераторного потенциала проявлялись как в особенностях цитоархетектоники СОПР, так и маркировки Ki-67. В неизмененной слизистой оболочке щеки мы наблюдали Ki-67 положительно окрашенные ядра только в базальных эпителиоцитах базального слоя (индекс мечения - 16,6±0,37%). В эпителии щеки у больных КПЛ СОПР индекс меченых клеток был достоверно в 2,6 раза выше и составлял 44,52±1,18% (р<0,05). Следует отметить также «размывание» или расширение границ пролиферативного пула эпителиоцитов. То есть меченые клетки встречались в более высоких слоях слизистой - в шиповатом слое.

Установлены различия в величине показателей индекса меченых ядер при сравнении типичной и эрозивно-язвенной форм КПЛ СОПР. Наибольшая пролиферативная активность в эпителии очагов поражения слизистой оболочки щеки обнаружена у больных с эрозивно-язвенной формой (52,63±1,3%), в отличие от аналогичных показателей при типичной форме КПЛ СОПР (36,84 ± 1,09%). Выявленные различия были достоверно в 3 и 2 раза (р<0,05) выше по сравнению с группой здоровых лиц (16,6±0,37%), соответственно.

Наши данные согласуются с результатами других исследователей, которые с помощью иммуногистохимического метода показали связь повышенной экспрессии Ki-67 с прогрессированием заболевания (Симкачева М.В. и др., 2009; Taniguchi Y., 2002; Lee J.J. et al., 2005; Acay R.R. et al., 2006; Flatharta C.O. et al., 2008; Gonzalez Moles M.A. et al., 2009).

Состояние системного и местного свободнорадикального статуса у больных КПЛ СОПР. В сыворотке крови больных КПЛ СОПР выявлено достоверное повышение продукции свободных радикалов (Ssp, h, Sind-1, Slum, H и Sind-2) по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы (табл. 2).

Интенсивность свободнорадикальных процессов (Ssp) превышала аналогичный показатель в 1,2 раза (р<0,05), уровень гидроперекисей липидов (h) увеличился в 1,13 раза (р<0,05), скорость накопления пере-кисных радикалов (Sind-l) была повышена в 1,35 раза (р<0,05). Концен-

Таблица 2. Показатели хемилюминесценции сыворотки крови и ротовой жидкости у больных КИЛ СОПР (М±т)

Показатель _Контроль (п~35)_ Больные КПЛ СОПР (n=8 L)

Fe2+-индуцированная ХМЛ сыворотки крови (отн. ед.)

Ssp 1,084±0,038 1.293±0,031*

h 1,496±0,089 1,694±0,033*

Sind-1 2,854±0,169 3,879±0,132*

Люминол-зависимая Н202-инициированная ХМЛ сыворотки крови (отн. ед.)

Slum 1,189±0,112 1,476±0,047*

Н 1,792±0,062 2.958±0,124*

Sind-2 2,529±0,146 3.283±0,159*

Fe2+-индуцированная ХМЛ ротовой жидкости (отн. ед.)

Ssp 0,876±0,094* 1,198+0,044*

h 1,197±0,119* 2,174±0,064*

Sind-1 1,986±0,198* 4,284±0,196*

Люминол-зависимая Н202-иницкированная ХМЛ ротовой жидкости (отн. ед.)

Slum 0,984±0,073* 1,299±0,042*

Н 1,396±0,086* 3,578±0,169*

Sind-2 2,097±0,054* 3,692±0,114*

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контролем.

трация гидроксильных радикалов в сыворотке крови у больных КПЛ СОПР была значительно выше, чем в контроле, что указывает на превышение показателя Slum в 1,2 раза (р<0,05). Отмечалось также ослабление антиоксидантной антирадикальной защиты в целом, показатель Sind-2 у пациентов с КПЛ СОПР был выше в 1,3 раза (р<0,05), в том числе за счет снижения резистентности к перекисному окислению, величина Н увеличилась в 1,7 раза (р<0,05).

Однотипные, но более значимые изменения свободнорадикального статуса произошли у больных КПЛ СОПР в ротовой жидкости: наблюдалось увеличение продукции свободных радикалов, величина Ssp превышала показатель здоровых лиц в 1,4 раза (р<0,05). При этом отмечалась активизация первичного этапа процесса перекисного окисления липидов в ротовой жидкости, что отражалось в увеличении накопления гидроперекисей липидов (h) выше в 1,8 раза (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями в контроле. Одним из механизмов гиперпродукции свободных радикалов, зарегистрированной у пациентов с КПЛ СОПР, является увеличение скорости образования перекисных радикалов липидиой природы, Sind-1 была достоверно выше, чем в контроле, в 2,2 раза (р<0,05).

Выявлено повышение содержания гидроксильных радикалов в ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР по сравнению со здоровыми лицами, на

что указывает превышение (Slum) в 1,3 раза (р<0,05). Уровень антиокси-дантной антирадикальной активности (Sind-2) ротовой жидкости больных КПЛ СОПР достоверно снизился по сравнению с контролем в 1,8 раза (р<0,05). На фоне снижения резистентности к перекисному окислению величина (Н) была выше в 2,6 раза (р<0,05). Это указывает на активизацию процессов свободнорадикального окисления при КПЛ СОПР как на системном, так и на месгном уровнях. Снижение уровня антиоксидантной антирадикальной активности в ротовой жидкости было более заметно, чем в сыворотке крови (3,692±0,114 против 3,283±0,159 отн. ед.).

Полученные нами результаты указывают на однонаправленные изменения показателей свободнорадикального статуса крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР, в то же время более выраженные изменения были определены в ротовой жидкости. На фоне усиления процессов СРО на местном и системном уровне у больных КПЛ СОПР выявлено ослабление АОРЗ на фоне снижения резистентности к перекисному окислению. Патологический процесс у больных с КПЛ СОПР в сочетании с дисбактериозом, отягощенным кандидозной инфекцией, сопровождается активацией процессов СРО в крови и ротовой жидкости на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты, проявляющейся развитием локального и системного оксидативного стресса.

Состояние системного и местного цитокиновопо статуса у больных КПЛ СОПР. С современных позиций, к важным патогенетическим механизмам развития воспалительных реакций при КПЛ относится дисбаланс цитоки-новош профиля с преимущественной гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (Ханухова JI.M. и др., 1999; Рабинович О.Ф., 2000; Спицына В.И., 2002; Иванова Е.В. и др., 2007; Yamomolo T. et al., 1994; Yamomoto T., Osaki T., 1995; Walsh L.J. et al., 1995; Sklavounou A. et al., 2000; Sun A. et al., 2005). Значения уровня про- и противовоспалительных цитокинов, а также коэффициента их соотношения свидетельствуют о высокой активности воспалительного процесса в СОПР у больных КПЛ. Средние значения всех изучаемых цитокинов в сыворотке крови у больных КПЛ были существенно выше, чем у здоровых лиц (контрольная группа) (р<0,05). Уровни IL-ip, IL-4, IL-6, TNF-a, IFN-y в сыворотке крови больных КПЛ СОПР превышали контрольные значения в 1,4 - 3,8 раза: IL-1Р - в 2,5 раза, IL-4 - в 1,4 раза, IL-6 - в 3,8 раза, TNF-a - в 2,1 раза, а IFN-y - в 3,5 раза (табл. 3).

Повышение уровней IL-1Р, IL-6 и TNF-a, по-видимому, связано с активацией клеток Лангерганса, заключающейся в усилении секреции указанных цитокинов. Последние вызывают синтез молекул адгезии (ICAM-1) эндотелиоцитами, способствующих миграции нейтрофилов и лимфоцитов в пораженный участок, и активируют продукцию Th-лимфоцитами другого провоспалительного цитокипа - у-интерферона (IFN-y) (Ханухова JI.M. и др., 1999; Sosroseno W. et al., 1994; Yamomoto T. et al., 1994).

Следует отметить, что повышение IL-1 р, IL-6 и IFN-y у больных КПЛ СОПР регистрировалось в 100% случаев, тогда как IL-4 и TNF-a были

Таблица 3. Содержание про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных КПЛ COUP (M±m)

Показатель (пг/мл) Сыворотка крови Ротовая жидкость

Контроль (п=35)

IL-lp 7,413 ±0,292 3,597 ±0,196*

IL-6 1,389 .+ 0,088 3,123 ±0,067*

IL-4 3,496 ±0,091 0,949 ± 0,058*

TNF-a 2,207 ± 0,074 4,304 ± 0,274*

Больные КПЛ СОПР (п=81)

IL-lp 18,975 ±0,567* 36,175±1,864*

IL-6 5,397 ± 0,078* 11,739±0,583*

IL-4 4,889 ± 0,095 1,894±0,162*

TNF-a 4,572 ±0,186* 16,958±1,374*

IFN-y 19,246 ±0,684* 6,127±0,187*

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контролем.

повышены у 60,4 и 71,6 % пациентов. Уровни изучаемых цитокинов варьировали: IL-1 р - от 9,8 до 29,4 пг/мл, 1L-6 - от 3,8 до 8,6 пг/мл, IL-4 - от 3,4 до 7,5 пг/мл, TNF-a - от 1,4 до 8,9 пг/мл, IFN-y - от 11,3 до 25,1 пг/мл. В сыворотке крови у больных КПЛ СОПР выявлены наибольшие значения коэффициентов соотношения IL-1 p/IL-4 и IL-6/IL-4 - соответственно 3,881±0,337 и 1,103±0,081 усл.ед., что в 1,8 раза и в 2,8 раза выше, чем в контроле (соответственно 2,12±0,21 и 0,39±0,09 усл. ед., р<0,05).

КПЛ СОПР сопровождался значительными изменениями синтеза медиаторов иммунной системы в ротовой жидкости, отличавшимися от изменений сывороточных цитокинов (см. табл. 3). Цитокиновый статус в ротовой жидкости больных КПЛ СОГ1Р отличался повышенными концентрациями IL-1 р, IL-6, IL-4, TNF-a и IFN-y в 2 - 10 раз по сравнению с группой контроля. Анализ результатов определения цитокинов в ротовой жидкости показал, что у здоровых людей их уровень был ниже, чем в сыворотке крови. Уровень провоспалительного цитокина IL-1 р в ротовой жидкости здоровых людей составил 3,597±0,196 пг/мл, что был в 2 раза ниже, чем в сыворотке. Содержание IL-ip в ротовой жидкости больных КПЛ COIIP было наибольшим и составило 36,175±1,864 пг/мл, что в 10 ' раз выше контрольных величин (р<0,05).

Подобные, но менее значимые изменения выявлены при определении содержания 1L-6 у больных КПЛ СОПР. У здоровых людей содержание IL-6 в ротовой жидкости составило 3,12±0,067 пг/мл. У больных КПЛ СОПР уровень данного цитокина превышал контрольные цифры в 3,8 раза и составил 11,739±0,583 пг/мл (р<0,05) (см. табл. 4). Как и IL-6, содержание TNF-a в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР в 3,9 раза превышало аналогичный показатель в контроле (р<0,05). Однако у больных КПЛ СОПР уровень TNF-a в ротовой жидкости варьировал в

широких пределах - от 8,7 до 56,8 пг/мл (в среднем 16,958±1,374 пг/мл) (см. табл. 3).

Уровень IL-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР составил 1,894±0,162 пг/мл, что было выше контрольных величин в 2 раза (контроль - 0,949±0,058 пг/мл, р<0,05) (см. табл. 3). Следует отметить, что у больных КПЛ СОПР увеличение уровня IL-4 наблюдалось преимущественно у пациентов с высоким содержанием IL-ip, что, возможно, связано с компенсаторным ростом противовоспалительного цитокина.

Как известно, IFN-7, продуцируемый преимущественно лимфоцитами и фагоцитирующими клетками (макрофагами, нейтрофилами), является одним из наиболее мощных макрофаг-активирующих факторов. Активация макрофагов при воспалительных и опухолевых процессах предполагает приобретение ими цитотоксических свойств - противомикробных и противоопухолевых (Петрова Т. Г., 2007). Уровень IFN-y в ротовой жидкости здоровых людей составил 1,784±0,113 пг/мл, тогда как в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР среднее значение данного медиатора составило 6,127±0,187 пг/мл, что было в 3,4 раза выше, чем в контроле (р<0,05) (см. табл. 3).

Результаты исследования соотношений про- и противовоспалительных цитокинов выявили статистически значимое повышение соотношений IL-1 p/IL-4 и IL-6/IL-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР по сравнению со здоровыми лицами. Так, соотношение IL-lp/IL-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР было в 5 раз больше (19,099±1,0Î2), чем в ротовой жидкости здоровых людей (р<0,05). Анализ расчета соотношения IL-6/IL-4 выявил менее существенное изменение: соотношение IL-6/IL-4 в ротовой жидкости больных КПЛ СОПР было выше в 1,9 раза (6,197±0,368) по сравнению с контрольными данными (р<0,05). Выявлены положительные корреляционные связи между про- и противовоспалительными цитокина-ми у больных КПЛ СОПР в сыворотке крови и ротовой жидкости: IL-1 р/ IL-4 (соответственно г=0,83 и 0,85, р<0,05) и 1L-6/IL-4 (соответственно г-0,86 и 0,82, р<0,05).

Анализ концентрации в ротовой жидкости и сыворотке крови больных КПЛ СОПР про- и противовоспалительных цитокинов выявил, что уровень их содержания был существенно выше аналогичных данных у здоровых лиц. Коэффициент соотношения IL-ip/IL-4 и IL-6/IL-4 свидетельствует об активности воспалительного процесса в СОПР у больных КПЛ. Более высокие уровни цитокинов в ротовой жидкости и сыворотке крови больных КПЛ СОПР по сравнению со здоровыми лицами, очевидно, обусловлены дисбалансом цитокинового профиля, что подтверждается корреляционным анализом.

Проведенное комплексное клинико-морфологическое исследование свидетельствует о развитии выраженных структурно-метаболических изменений и нарушениях в регуляции процессов пролиферации и диф-ференцировки эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта при КПЛ.

Выделенная нами совокупность маркеров структурно-метаболического повреждения СОПР, дисбаланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, прооксидантных и антиоксидантных процессов создает основу для разработки алгоритма более эффективной диагностики, прогноза и комплексного лечения КПЛ СОПР.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-анамнестического анализа, клиническая картина КПЛ СОПР зависит от возраста и длительности течения патологического процесса. Средний возраст пациентов с эрозивно-язвенной формой на 8,2 лет превышает средний возраст больных с типичной формой. Средняя длительность заболевания при эрозивно-язвенной форме в 2 раза превышает таковую при типичной форме. Клинические показатели стоматологического статуса у больных КПЛ СОПР с эрозивно-язвенпыми поражениями отражают более значительные воспалительные процессы в тканях пародонта при сравнении с типичной формой заболевания.

2. КПЛ СОПР у пациентов сопровождается существенными изменениями микрофлоры, характерными для дисбактериоза. Изменения состава микробной флоры полости рта тесно связаны с тяжестью течения заболевания: в группе пациентов с эрозивно-язвенной формой изменения микробиологического статуса полости рта более выражены (дисбакте-риоз III степени - 42%, дисбактериоз IV степени - 30%) по сравнению с типичной формой (дисбактериоз III степени - 16%, дисбактериоз IV степени - 8%). Установлена зависимость между тяжестью клинического течения и микробиологическим статусом больных: более значительные изменения микрофлоры полости рта сопровождаются более выраженными деструктивными изменениями эпителия.

3. К особенностям структурной реорганизации слизистой оболочки щеки в очагах поражения КПЛ СОПР относятся нарушения процессов пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов (акантоз, гранулез), сочетание гиперкератоза и паракератоза, выраженная воспалительно-клеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки щеки. Выраженность морфологических изменений зависит от тяжести заболевания и возрастает у больных с Зрозивно-язвснной формой. В слизистой оболочке десны вблизи очага поражения при типичной форме КПЛ СОПР манифестируют патоморфологические признаки хронического склерозирующего воспаления, при эрозивно-язвенной форме - язвенно-некротического процесса.

4. КПЛ СОПР характеризуется высокой пролиферативной активностью эпителиоцитов (по данным иммуногистохимического выявления Ki-67) в очагах поражения (в 2,5 раза выше, чем в неизмененных участках), расширением границ пролиферативного пула эпителиоцитов - появлением меченых клеток в верхних рядах шиповатого слоя.

5. Ультраструктурные изменения эпителиоцитов десны при КПЛ СОПР при типичной форме проявляются в значительной гетерогенности эпителиоцитов базального и шиповатого слоев: присутствии «темных» и «светлых» клеток, умеренных литических изменениях и утолщении пучков тонофиламентов. При эрозивно-язвенной форме КПЛ СОПР превалируют деструктивные изменения эпителиоцитов всех слоев (лизис и деструкция органелл, парциальные некрозы), нарушения межклеточных контактов и выраженный отек межклеточного пространства.

6. Активация процессов свободнорадикального окисления на фоне угнетения антирадикальной антиоксидантной защиты и повышение секреции про- (IL-Iß, IL-6, TNF-a, IFN-y) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов в сыворотке крови и ротовой жидкости у больных КПЛ СОПР отражают усиление компенсаторно-приспособительных процессов в условиях дисбактериоза и дисбиотических сдвигов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления выраженности патологического процесса при КПЛ СОПР и выделения ведущего патогенетического звена необходимо проведение комплексного клинико-морфологического исследования с определением совокупности маркеров структурно-метаболического повреждения СОПР, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, выраженности окислительного стресса.

2. Анализ выявленных нарушений микробиологического статуса у пациентов КПЛ СОПР указывает на необходимость проведения микробиологического мониторинга и корригирующей терапии с учетом степени выраженности дисбиотических сдвигов.

3. Для своевременного выявления нарушения состояния полости рта и применения направленной коррекции в комплексном лечении КПЛ СОПР в качестве исходных параметров могут бьггь использованы установленные уровни компонентов исследуемых систем здоровых лиц (контрольная группа).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загородняя Е.Б., Загородний A.C., Служаев И.И., Служаев И.Ф. Соматический статус больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 144-151.

2. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Загородний A.C., Служаев И.И. Особенности стоматологического статуса больных с красным плоским

лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 151 - 155.

3. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина Г.П., Заго-родний A.C., Служаев И.И., Ковальская Л.П. Определение показателей биохемилюминесценции смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных трудов Дальневосточной научно-практической конференции, посвященной 30-летию стоматологического факультета ДВГМУ. - Хабаровск: ЗАО «Антар», 2009. - С. 156 - 161.

4. Загородняя Е.Б., Служаев И.Ф., Обухова Г.Г., Березина Г.П., Ковальская Л.П., Служаев И.И., Загородний A.C. Биохемилюминесцентные исследования смешанной слюны у больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009. - № 15. - С. 123 - 126.

5. Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Оскольский Г.И., Загородний A.C., Щеглов A.B., Юркевич Н.В. Ультраструктурное исследование эпи-телиоцитов десны при хроническом гингивите // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10. - С. 520 - 523.

6. Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М., Загородний A.C., Щеглов A.B. Морфологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11. - С. 82 - 85.

7. Непомнящих Л.М., Лушникова Е.Л., Загородний A.C., Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б., Щеглов A.B. Электронно-микроскопическое исследование слизистой оболочки десны при хроническом гингивите // Сибирский научный вестник. - 2011. - Вып. XV. - С. 62 - 66.

8. Загородний A.C., Оскольский Г.И., Лушникова Е.Л., Загородняя Е.Б., Щеглов A.B., Непомнящих Л.М. Клинико-морфологические особенности красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Сибирский научный вестник. - 2011. - Вып. XV. - С. 25 - 29.

9. Оскольский Г.И., Загородняя Е.Б., Непомнящих Л.М., Загородний A.C., ЩеткинаМ.В. Клинико-морфологическая характеристика красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Якутский медицинский журнал. - 2012. - № 1 (37). - С. 23 - 26.

10. Тимошин С.С., Флейшман М.Ю., Загородняя Е.Б., Оскольский Г.И., Загородний A.C., Лушникова Е.Л., Непомнящих Л.М. Патоморфологи-ческий и иммуногистохимический анализ пролиферативной активности эпителия слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае // Бюл. экспср. биол. - 2012. - Т. 154, № 8. - С. - 252 - 256.

11. Timoshin S.S., Fleishman M.Yu., Zagorodnyaya E.B., Oskol'skii G.I., Zagorodnii A.S., Lushnikova E.L., Nepomnyashchikh L.M. Pathomorphological and immunohistochemical analysis of proliferative activity of the buccal

mucosal epithelium in lichen planus 11 Bull. Exper. Biol. Med. - 2012. (December). - Vol. 154, № 2. - P. 283 - 286.

12. Загородняя Е.Б, Оскольский Г.И, Загородний А.С, Лушникова Е.Л, Непомнящих Л.М, Щеглов А.В. Пролиферативная активность эпителия слизистой оболочки полости рта при красном плоском лишае: патоморфологический и иммуногистохимический анализ // Сибирский научный вестник. - 2012. - Вып. XVI. - С. 30-33.

Подписано в печать 20.09.2013. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ № 67._

Отпечатано в типографии ОАО "ПИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 306-67-39

Соискатель

А.С.Загородний

1 3-1Зо

2012343280