Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ортопедическое лечение больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта съемными конструкциями протезов на фоне иммунологической коррекции

На правах рукописи

ФЕДОРОВ Дмитрий Александрович

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА СЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ ПРОТЕЗОВ НА ФОНЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.01.14 - Стоматология

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2013

ВОРОНЕЖ-2013

005533058

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лещева Елена Александровна Официальные оппоненты:

Ширяева Лия Раифовна, доктор медицинских наук, Общество с ограниченной ответственностью «Лион Дент» стоматология, врач-стоматолог

Покпдько Ольга Анатольевна, кандидат медицинских наук, Автономное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая стоматологическая поликлиника», заместитель главного врача по медицинской части

Ведущая организации:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» сентября 2013г. в « /3 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации Автореферат разослан «¿13 » ¿¿¿?ty£/ZL- 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Потребность в протезировании при полном или частичном отсутствии зубов съемными протезами у пациентов в возрасте 50 лет и старше достигает 56%, в то же время у лиц молодого возраста (от 40 до 50 лет) съемные протезы применяются также достаточно часто (от 15 до 20%) (Аболмасов Н.Г., 2003; Алимский A.B. и соавт., 2004; Воронов И.А. и соавт., 2006; Иордаиишвили А.К., 2007; Каливраджиян Э.С., 2011 и др.).

В клинику ортопедичесхсой стоматологии нередко обращаются пациенты с частичным или полным отсутствием зубов, с сопутствующими хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, такими как красный плоский лишай, лейкоплакия, фиброматоз десен, пашшломатоз, ангулярный хейлит, никотиновый лейкокератоз неба. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта обнаруживаются у 3-5% пациентов, нуждающихся в стоматологической помощи

(КицупИ.С., 2002; Кузьмина Э.М., 2003; Анисимов И.В., 2005).

Рецидивирующее течение хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта приводит к тому, что пациенты долгое время остаются без ортопедической стоматологической помощи. В настоящее время доказано, что ортопедическое лечение больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта не только возможно, но и необходимо (Гооге Л.А., 2000; Capan Р., 2007; Цветкова Л.А., 2006; Дмитриева Л.Н., 2009). Это связано с несомненной ролью в патогенезе обострений хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта таких патологических изменений зубочешостной системы как: аномалии положения зубных рядов, острые края зубов при повышенной стираемости, частичная потеря зубов или полная потеря зубов, которые способствуют травмированию участков слизистой оболочки полости рта.

Большое значение имеет оценка эффективности ортопедической стоматологической помощи пациентам с хроническими заболеваниями

слизистой оболочки полости рта. Одним из способов повышения эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи больным с заболеваниями слизистой оболочки полости рта является применение протезов с двухслойным базисом (Лесных Н.И., 2004; Баркан Н.О., 2005; Каливраджиян Э.С. с соавт., 2008; Benjamin Р., 2009), но не полностью освящены критерии и показания использования мягких подкладок.

Следует не забывать, что важную роль в развитии хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта играет ослабление местного иммунитета и нарушение защитных свойств ротовой жидкости. При применении различных видов ортопедических стоматологических конструкций выявлены определенные изменения в функционировании иммунной системы (Байрамов X., 2000; Заварзин М.Ю., 2004; Шевчешсо О.В., 2004; Барер Г.М., 2005; Волошин А.И., 2006). Это объясняет актуальность поиска иммуномодулирующих препаратов для повышения эффективности лечения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, разработка различных схем их применения (Пан Е.Г., 2004; Лыкова А.Н., 2007; Рабинович О.Ф., 2007; Цветкова A.A., 2008; Abbas А.К., 2003). Внедрение в практику нового отечественного иммуномодулирующего препарата «Гепон» в качестве лекарственного вещества эффективно повышающего способность тканей к защите от инфекщш и регенерации, послужило началом широкомасштабного изучения и разработки оригинальных методов лечения целого ряда заболеваний (Хаитов P.M., 2000; О.В. Кладова, 2002; Учайкин В.Ф., 2003; Михайлова Е.С., 2006). Особенно важно отметить способность иммуномодулятора «Гепон» активизировать местный иммунитет в полости рта.

Таким образом, сказанное определяет актуальность исследования, направленного на совершенствование оказания ортопедической стоматологической помощи больным с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, которая включает в себя решение научных и практических задач по рациональному выбору конструкции протеза и сокращению сроков адаптации.

Цель исследования Повышение эффективности лечения больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта съемными ортопедическими конструкциями протезов на основании клишжо-лабораторного исследования комплексного применения эластичного базисного материала и иммуннокоррекции.

Задачи исследования

1. Оценить состояние слизистой оболочки полости рта и факторов местного иммунитета смешанной слюны у больных с отсутствием зубов и сопутствующей патологией слизистой оболочки полости рта, пользующихся съемными пластиночными протезами.

2. Оценить состояние слизистой оболочки полости рта и факторов местного иммунитета смешанной слюны у больных, пользующихся съемными протезами с двухслойным базисом из мягкой пластмассы «Моллосил плюс» в динамике в условиях местного применения иммуномодулятора «Гепон».

3. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с отсутствием зубов и сопутствующими хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта съемными протезами из различных конструкционных материалов и на фоне применения иммуномодулятора.

4. Разработать практические рекомендации по комплексному использованию пластмассы «Моллосил плюс» и иммуномодулятора «Гепон» при лечении больных с отсутствием зубов и сопутствующими заболеваниями слизистой оболочки полости рта съемными протезами.

Научная новизна исследования Впервые разработана последовательность лечебно-диагностических этапов ортопедического лечения пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта на основе комплексного применения мягкого базисного материала «Моллосил плюс» и иммуномодулирующего препарата «Гепон».

Впервые изучено влияние иммуномодулятора «Гепон» на сроки адаптации к съемным протезам при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта.

Практическая значимость работы

Доказана целесообразность применения иммуномодулятора «Гепон» при ортопедическом лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненных хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта съемными протезами,

Дана сравнительная оценка результатам исследования комплексного применения мягкой пластмассы «Моллосил плюс» и иммуномодулиругащего препарата «Гепон» и показано уменьшение степени выраженности клинических проявлений негативного действия съемных пластиночных протезов у больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Больным с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта с полным и частичным отсутствием зубов рекомендовано изготовление двухслойных протезов с мягкой пластмассой «Моллосил плюс».

Разработаны рекомендации по применению иммуномодулятора «Гепон» у пациентов, пользующихся съемными зубными протезами, на фоне хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта в целях профилактики и лечения возможных осложнений со стороны слизистой оболочки протезного ложа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В целях профилактики и лечения возможных осложнений со стороны слизистой оболочки протезного ложа при ортопедическом лечении пациентов с отсутствием зубов на фоне хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта показано комплексное применение съемных протезов с мягкой пластмассой «Молоссил плюс» и ммуномодулятора «Гепон».

2. Иммуномодулирующий препарат «Гепон» позволяет статистически достоверно нормализовать основные показатели местной защиты и мшфобиоциноза полости рта.

3. Применение иммуномодулятора «Гепон» позволяет значительно уменьшить суммарную площадь воспаления слизистой оболочки протезного

ложа и улучшить адаптацию к протезам больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта.

Апробация работы Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 5 -ой Юбилейной Международной научно-практической конференции «геронтологические чтения -2012» (Россия, Белгород, 6-8 февраля 2012 г.), на V Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими Вузами (Россия, Воронеж, 25-26 февраля 2011 г.), на II межрегиональной научно-практической конференции «Наука-социально-значимые проекты» (Россия, Воронеж, 25 мая 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных статей 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ, изданы методические рекомендации.

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследований», выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы (221 источник). Цифровой материал представлен в 35 диаграммах, 9 рисунках и 11 таблицах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования В диссертации представлены результаты исследований, проведенных в 20092012 гг. на кафедре стоматологии общей практики Воронежской государственной медицинской академии. При проведении исследования были соблюдены этические нормы, изложенные в Хельсинской декларации 1964 года, модифицированной 41 Всемирной Асамблеей, Гонконг, 1989г. От каждого пациента было получено информированное согласие.

В исследовании принимали участие 40 пациентов обоего пола с соматической патологией (заболевания пищеварительной системы, дисбактериоз, заболевания нервной системы, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет) и без патологии. Из них женщин -25, мужчин -15. Возраст 42-80 лет.

Критерием включения явились пациенты с полным и частичным отсутствием зубов на верхней и (или) нижней челюстях, осложненных заболеваниями слизистой оболочки полости рта - 20 красный плоский лишай (50%), 8 лейкоплакия (20%), 4 синдром жжения слизистой оболочки полости рта (10%), кандидоз полости рта 8 (20%). Данные заболевания находились в стадии ремиссии.

Из 40 обследованных нами пациентов частичную потерю зубов на обеих челюстях имели 8 человек (20%), на обеих челюстях полное отсутствие зубов — 8 человек (20%), частичное отсутствие зубов на одной из челюстей - 14 человек (35%), частичное отсутствие на одной челюсти и полное отсутствие зубов на другой челюсти - 10 человек (25%).

Клиническое обследование пациентов проводили до протезирования и в динамике после наложения частичных и полных съемных протезов, на 1-е, 3-й, 7-е и 21- сутки после наложения протезов.

Все обследованные пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа -пациенты, которым применили съемные протезы из акриловой пластмассы «Фторакс» (Россия) (10 чел.), 2 группа - пациенты, которым применили съемные протезы с двойным базисом из «Моллосил плюс» (Германия) (10 чел.); 3 группа - пациенты, которым после наложения протезов с двойным базисом «Моллосил плюс», помимо традиционной коррекции, назначили препарат «Гепон» (10 чел.), 4 группа - пациенты, которым применили съемные протезы изготовленные из нейлона (10 чел.).

Методы исследования

Для решения поставленных задач и исходя из особенностей течения патологического процесса у больных с хроническими заболеваниями слизистой

оболочки полости рта, осложненными частичным или полным отсутствием зубов, мы проводили объективные и субъективные исследования.

Субъективные методы исследования включали в себя: сбор анамнеза (жалоб и субъективного состояния больного, анамнез данного заболевания, анамнез жизни больного).

Объективные методы исследования - внешний осмотр. Осмотр и обследование органов полости рта (осмотр полости рта, оценка зубов, оценка зубных рядов, наличие в них дефектов (по Кеннеди), взаимоотношение зубных рядов, оценка слизистой оболочки полости рта (по Суппле), оценка челюстных костей (по Шредеру, Келлеру). Рентгенологические исследования (внутри и внеротовая рентгеногафия, панорамная и томография). Клиническое состояние слизистой оболочки полости рта с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, как до протезирования, так и после наложения протезов оценивали по субъективным ощущениям пациента (наличие жалоб), а также с помощью объективных методов: визуального осмотра, методик окрашивания (проба Шиллера-Писарева) с последующим вычислением отношения площади воспаления слизистой оболочки протезного ложа (методика Лесных Н.И., 1987) к площади протеза.

Лабораторные исследования включали иммунологическое исследование слюны, бактериологическое и бактериоскопическое исследование.

Определение IgA, IgG, s-IgA осуществлялось методом радиальной иммунодифузии в геле по Манчине. Активность лизоцима смешанной слюны определяли фотонефелометрическим методом В.Г. Дорофейчук (1968), коэффициент сбалансированности (Кеб) факторов местного иммунитета полости рта определяли по Н.И.Толмачевой (1987).

Оценку фагоцитарной активности лейкоцитов осуществляли по их способности поглощать инертные частицы.

Бактериальное исследование слизистой оболочки полости рта проводилось по методикам приказа № 535 Министерства здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 года «Об унификации микробиологических

(бактериологических) методов исследования применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждениях».

На каждого больного составляли специальную карту обследования.

Математическая обработка материалов исследований Количественные показатели, полученные в процессе исследования, вносились в электронную базу данных, сформированную в электронных таблицах MS Excel. Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием пакета «Анализ данных» электронных таблиц MS Excel. Рассчитывались средние арифметические (М), дисперсии (о2), стандартные отклонения (а), стандартные ошибки средних (±т).

Сравнение групп по абсолютным показателям проводилось путем расчета t-критерия Стыодента. Достоверными принимались различия при вероятности нулевой гипотезы Р<0,05.

Достоверность различий между группами по относительным показателям (показателям долей) проводилась с учетом малых выборок с использованием критерия Фишера ф* (критерий углового преобразования) с расчетом его величины в автоматическом режиме (http://www.psvchol-ok.ru/statistics/fisher/).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За ортопедической стоматологической помощью больных, обратившихся в клинику ВГМА им. H.H. Бурденко за последние пять лет (2007-2011 г.г.) около 3,1% имели хронические заболевания слизистой оболочки полости рта (рис.1).

При субъективной оценке адаптации к протезам на 1-е, 3-й и 7-е сутки после наложения протезов больше жалоб отмечено у пациентов I группы 70%, 90% и 70% соответственно. С 7-х суток у пациентов 3-ей группы нами была выявлена четкая тенденция к уменьшению субъективных ощущений. Во 2-ой и 4-х группах у пациентов наблюдали менее выраженную положительную динамику в исчезновении жалоб по сравнению с 3-ей группой (рис.2).

5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0%

2007 год 2003 тд 2009 год 2010год 2011 год

Рисунок 1. Частота обращаемости пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта в стоматологическую поликлинику ВГМА им. H.H. Бурденко от общего числа больных, нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

Рисунок 2. Динамика жалоб у пациентов в процессе адаптации к частичным и полным съемным протезам в обследованных группах

Таким образом, общее количество жалоб пациентов в анализируемые сроки наблюдений (в 1-е, 3-й, 7-е и 21-е сутки после протезирования) составило: в 1-ой группе - 26, во 2-ой группе - 15, в 3-ей группе - 11, в 4 -ой группе - 20. Расчет критерия углового преобразования Фишера ср* показал достоверно меньшее (Р<0,01) количество жалоб во 2-ой и 3-ей группах пациентов в сравнении с показателем 1-й группы.

Для более детального анализа патологических изменений слизистой оболочки полости рта после протезирования мы выделили элементы без нарушения целостности эпителиального покрова слизистой оболочки и с нарушением целостности эпителия слизистой оболочки.

При объективной оценке слизистой оболочки протезного ложа наибольшее количество пациентов с разлитой гиперемией приходилось на 3-й сутки: 80% и

11

| |

.больные

90% пациентов 1-ой и 2-ой групп соответственно, и у 40% пациентов 3-й группы. На 7-е сутки больше пациентов с разлитой гиперемией в 1-ой группе 50%, а у пациентов в 3 группы 10% (рис. 3).

; 100%

| 30%

| 60%

! 40%

1 20%

; о%

1-е суши 3-исугки 7-есутки 21-есугки

11 руин<з 2груши 31 руипо 4 группа

{________________________________________

Рисунок 3. Динамика развития разлитой гиперемии слизистой оболочки протезного ложа после наложения полных и частичных

съемных протезов

На протяжении всего периода адаптации к протезам уже на 1-е сутки больше чем у половины пациентов в 1-ой группе выявлены точечные гиперемии протезного ложа у 80%. пациентов, на 7-е сутки у 90% пациентов 2-ой группы, выраженная положительная динамика в уменьшение количества пациентов с точечной гиперемией в 3-ей группе на 7-е сутки -50%, к 21-м суткам точечной гиперемии в этой группе не выявлено (рис.4).

: юо% 80% 60%

; 40% 20% 0%

1-е сутки 3-й сутки 7-есутки 21-е сутки

-1 группа 2 группа 3 группа «-—4 группа

1

Рисунок 4. Динамика развития точечной гиперемии слизистой оболочки протезного ложа после наложения полных и частичных съемных протезов

При изучении характера изменений слизистой оболочки протезного ложа сопровождающихся нарушением целостности эпителиального покрова на 3-й

сутки после протезирования нами зарегистрировано значительно меньшее количество травматических эрозий у пациентов 3-ей группы получавших лекарственную терапию - у 20% пациентов, что в 4 раза меньше по сравнению с 1-оц группой, 2,5 раза меньше чем в 2-ой группе и в 3,5 раза меньше чем в 4-ой группе. Травматические изменения на 7-е сутки выявлены у 10% пациентов, что значительно отличается от показателей в других группах. Основываясь на этих данных можно сказать, что адаптация к протезам протекает в 2,5-4 раза эффективнее в 3-ей группе (рис.5).

100% 80% 60% 40% 20%

1-е сутки ■..... 1 группа

21-е сутки 4 группа

Рисунок 5. Динамика развития травматических эрозий слизистой оболочки протезного ложа после наложения полных и частичных съемных протезов

Среднее количество коррекций в расчете на 1 пациента было наибольшим в 1-ой и 4-ой группах и составило, соответственно, 4,4±0,48 и 4,3±0,40; достоверно меньшей величиной этого показателя характеризовались пациенты 2-ой группы (3,1±0,38; 1Ст=2ЛЗ, Р<0,05) и, особенно, 3-ей группы (2,3±0,30; гСт=3=73, Р<0,01) (рис.6).

50 40

о. 30 § 20

о О

крупна

2 группа

3 фуппа -4 группа

3 4 5

количество коррекций

Рисунок 6. Сравнительная оценка количества коррекций базисов протезов в

группах

Расчет средних величин максимальной относительной площади воспаления показал, что наибольшей величиной этого показателя характеризовалась 1-ая группа пациентов - 56,9%±4,9%, показатели всех остальных групп были достоверно меньше (Р<0,05). Наименьшей величиной показателя в сравнении с другими группами характеризовались пациенты 3 группы (23,7%±4,8%; Р<0,01), в то время как площади воспаления у больных 2-ой и 4-оц групп достоверно не различались (табл. 1).

Таблица 1.

Статистические показатели средних величин максимальной относительной площади воспаления при различных вариантах протезирования (8тах.%, в %)

Показател ь 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

М±т 56,9±4, 9 38,4±4,9 23,7±4,8* # 42,8±4,9* л

Минимум 2 3 15 8 12

Максимум 9 2 78 76 76

Медиана 58,0 33,5 19,5 44,0

Обозначения: * - достоверные (Р<0,05) отличия от показателя 1

группы; # - достоверные (Р<0,05) отличия от показателя 2 группы; Л -достоверные (Р<0,05) отличия от показателя 3 группы.

Таким образом, учитывая данные объективного изучения состояния слизистой оболочки протезного ложа на разных сроках адаптации к съемным пластиночным протезам, изготовленных из разного материала у пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, можно сказать, что иммуномодулятор «Гепон» обладает мощным ранозаживляющим, эпигелизирующим и противовоспалительным действием.

Сравнительный статистический анализ результатов исследования местного иммунитета показал существенные различия изменений показателей в период адаптации пациентов к различным типам протезов (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика иммунных показателей слюны при различных вариантах

протезирования (М±т)

Показатель Группа пациенте в Срок исследования

До лечения 10 сутки 1 месяц 2 месяца

1 группа 0Д25±0,005 0Д08±0,005 0Д60±0,006 * 0Д54±0,004 *

2 группа 0,116±0,006 0,182±0,009 Ч 0,213±0,009 ч 0,233±0,010 ч

3 группа 0,140±0,008 0Д23±0,006 0Д46±0,007 0Д41±0,005

4 группа 0,Ю8±0,007 0Д67±0,008 ч 0,205±0,007 Ч 0,204±0,007 ч

1 группа 0,389±0,012 0,383±0,010 0,387±0,011 0,373±0,008

2 группа 0,361±0,017 0,390±0,016 0,393±0,013 0,360±0,011

3 группа 0,376±0,015 0,354±0,007 0,325±0,015 # 0,295±0,013 Ч

4 группа 0,357±0,016 0,387±0,012 0,384±0,013 0,372±0,015

ДО 1 группа 0,402±0,013 0,459±0,015 * 0,413±0,011 0,383±0,014

2 группа 0,363±0,016 0,438±0,019 * 0,339±0,016 # 0,329±0,026

3 группа 0,394±0,017 0,293±0,014 Ч 0Д65±0,008 ч 0,152±0,008 Ч

4 группа 0,393±0,015 0,470±0,013 0,402±0,018 0,365±0,019

Активность лизоцима 1 группа 28,2±0,9 26,4±0,8 28 Д ±0,7 27,9±0,8

2 группа 28,3±0,5 29,3±0,7# 26,2±0,9 25,6±1,3

3 группа 28,8±0,9 26,2±0,6 25,8±0,5* 25,5±0,4*#

4 группа 30,0±1,0 30,7±0,7# 29,0±0,5 27,8±0,6

Фагоцитар ный индекс 1 группа 48,0±1,8 35,0±1,7* 42,0±1,2 45,0±1,4

2 группа 52,0±1,6 60,0±0,3 56,0±1,8# 57,4±1,7#

3 группа 51,0±1,6 63,0±1,9*# 72,0±1,8*# 69,0±1,5*#

4 группа 54,3±2,3 59,0±2Д# 58,0±2,4# 55,2±2,4#

Фагоцитар ное число 1 группа 5,0±0,3 6,0±0,3 5,0±0,3 5,0±0,2

2 группа 4,9±0,3 7,0±0,3* 8,0±0,3 Ч 7,0±0,3*#

3 группа 5,0±0,2 10,0±0,2*# 11,0±0,2 Ч 8,0±0,3 Ч

4 группа 6Д±0,2 8,0±0,2*# 7,0±0,3# 6,0±0,3

Кеб 1 группа 2,46±0,06 2,74±0,05* 2,54±0,03 2,44±0,07

2 группа 2,39±0,10 2,58±0,08# 2,28±0,08# 2,48±0Д2

3 группа 2,42±0,05 2,09±0,06*# 1,32±0,04*# 1,35±0,03*#

4 группа 2,47±0,06 2,65±0,05 2,41±0,06 2,34±0,04

Обозначения: Кеб - коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета; * - достоверные (Р<0,05) отличия от показателя «до начала лечения»; # - достоверные (Р<0,05) отличия от показателя 1-й группы.

У пациентов 1-ой, 2-ой и 4-ой групп содержание з-^А в слюне существенно возрастало в течение всего периода наблюдений, а показатели 1§А и после некоторого повышения на 10-е сутки в последующем возвращались к исходному уровню. Напротив, в 3-ей группе показатели з-^А и [§А существенно не изменялись и оставались в пределах исходных доверительных границ, тогда как содержание 120 достоверно снижалось, в том числе в сравнении с показателями 1-ой группы (рис. 8, рис. 9, рис. 10).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Мдолечения 310 день 1месяц В2месяц

Рисунок 8. Средние показатели содержания иммуноглобулина 81«А в слюне пациентов при различных вариантах протезирования до и после лечения

0,500

1гругш 2 группа 3|руппа 4фуппа

В до лечения II10 день 1 месяц а 2 месяц

Рисунок 9. Средние показатели содержания иммуноглобулина ^А в слюне пациентов при различных вариантах протезирования до и после лечения

°'50° 0.102 0.413 0,400 ^ЛН^ 0,459

0.300 0,3

0,200 0,100 0.000

0,363 и 0,329

1 *>11Р

■

Ш

0.393 °<402

0,47 0,365

.0,165

ш

1 группа 2 груши 3 группа

йдолочемия ¡Юдонь 1 месяц Я 2 месяц

Р1

4 группа

Рисунок 10. Средние показатели содержания иммуноглобулина в слюне пациентов при различных вариантах протезирования до и после лечения

Аналогичной абсолютной и относительной динамикой характеризовались показатели содержания лизоцима (рис. 11).

4)руппа

■ долечения ■ 10 день 1 месяц ■ 2 месяц

Рисунок 11. Средние показатели активности лизоцима в слюне пациентов при различных вариантах протезирования до и после лечения

Снижение напряженности местного гуморального иммунитета у пациентов 3-ей группы, принимавших препарат «Гепон», сопровождалось активацией клеточного иммунитета, о чем свидетельствовали возросшие величины фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, достоверно превышавшие во все сроки наблюдения аналогичные показатели пациентов всех других обследованных групп (рис. 12, рис. 13).

11руппа 2 группа 3 группа 4группа

■долечения Юдопь 1мссяц М 2 месяц

|.......

Рисунок 12. Средние показатели фагоцитарного индекса в слюне пациентов при различных вариантах протезирования до и после лечения

! 15,0

11,0

10,0 8,0 10,0 ¡йй 61. ™

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

В до лечения Юдепь 1 месяц н2мосяц

Рисунок 13. Средние показатели фагоцитарного числа в слюне пациентов

при различных вариантах протезирования до и после лечения О нормализации местного иммунитета при приеме препарата «Гепон»

свидетельствовало достоверное (Р<0,05) снижение коэффициента

сбалансированности факторов местного иммунитета Кеб в 3-ей группе

обследованных, в то время как у пациентов всех других групп величина

данного показателя (>2) указывала на неблагоприятное состояние местного

иммунитета полости рта (рис. 14).

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

■ до лечения я 10 день 1мосяц а 2 месяц

|

Рисунок 14. Средние величины коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб) в слюне пациентов при различных вариантах протезирования до и после лечения

Анализируя полученные результаты видовой принадлежности бактерий в материале, взятом со слизистой оболочки альвеолярного гребня у пациентов 1-ой группы, обнаружили, что через 10 дней наблюдения в данной группе пациентов регистрируется усиление роста патогенной и условно-патогенной флоры, который наблюдается и через 1 месяц исследования во 2-ой и 4-ой группе исследуемых больных, выявленный до протезирования рост патогенной и условно-патогенной флоры остался фактически на том же уровне с незначительными изменениями в сторону снижения, как через 10 дней, так и через 1 месяц исследования (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика показателей обсемененности при различных вариантах __протезирования (М±т)__

Микроорганизм Группа пациентов Q оок исследования

До лечения 10 сутки 30 сутки

E.coli 1 группа 28,5±0,8 34,9±0,9* 33,8±0,8*

2 группа 33,2±1,7 28,5±1,7# 28,0±1,3#

3 группа 29,7±1,3 4,7±0,2*# 04

4 группа 34,2±1,4 29,5±1,2# 30,0±0,7#

St. aureus 1 группа 42,8±0,7 57,4±0,7* 47,9±1,3*

2 группа 38,0±1,3 28,5±1,4# 27,5±1,0#

3 группа 42,8±1,6 28,5±1,7*# 2,5*0,44

4 группа 37,0±1,6 29,5±0,8*# 32,0±1.2*#

Neisseria 1 группа 14,3±0,2 14,2±0,2 12,8±0,7

2 группа 9,5±0,7 4,8±0,2*# 4,8±0,2*#

3 группа 9,5±0,7 04 0*#

4 группа 10,2±0,8 5,8±0,4*# 4,8±0,4*#

Ent. faecalis . 1 группа 19,4±0,2 19,4±0,2 19,4±0,2

2 группа 19,0±0,7 14,2±0,4*# 10,5±0,6*#

3 группа 19,4±1,5 04 0*#

4 группа 20,0±1,1 13,2±0,7*# 11,5±0,7*#

Klebsiella 1 группа 4,8±0,1 4,8±0,1 о*

2 группа 4,8±0,2 4,8±0,3 0*

3 группа 4,8±0,2 04 0*

4 группа 4,8±0,2 4,8±0,3 0=:=

Str. piogenes 1 группа 14,2±0,2 14,2±0,2 14,2±0,2

2 группа 9,5±0,6# 9,7±0,5# 4,8±0,5*#

3 группа 9,5±0,8# 4,7±0,4*# 04

4 группа 8,5±0,7# 8,9±0,7# 5,о±0,4*#

Продолжение таблицы 3

Микроорганизм Группа пациентов Срок исследования

До лечения 10 сутки 30 сутки

Str. pneumonia 1 группа 4,8±1,0 4,8±0,1 4,2±0,1

2 группа 4,8±0,2 4,8±0,2 4,8±0,2

3 группа 4,7±0,3 0*# 04

4 группа 6,7=tl,0 7,8±1,9 9,6±1,8#

Str. epidermidis 1 группа 9,5±0,2 4,8±0,2* 4,8±0,2*

2 группа 9,8±0,8 19,0±1,3*# 19,5±0,7*#

3 группа 9,5±0,8 04 04

4 группа 11,8±1,8 17,0±2,4# 16,6±2,1#

Candida albicans 1 группа 19,4±0,2 47,6±1,0* 47,6±0,9*

2 группа 33,3±1,9 28,5±1,5# 33,3±1,9#

3 группа 26,1±2,4 04 04

4 группа 20,8±1,7 27,5±1,7# 3,3±1,7 4

Обозначения: * - достоверные (Р<0,05) отличия от показателя «до начала лечения»; # - достоверные (Р<0,05) отличия от показателя 1-й группы

У пациентов, использующих иммуномодулятор «Гепон», на 10-й день

исследований количество колоний патогенной флоры значительно снижалось,

либо не высевалось совсем. Также можно увидеть, что степень обсемененности

исследуемого материала уменьшается. Через 30 дней исследования патогенная

флора фактически не высевалась (табл. 3).Таким образом, протезирование

съемными конструкциями зубных протезов у пациентов с хроническими

заболеваниями слизистой оболочки полости рта, приводит к снижению

антиинфекционной резистентности в полости рта, что является следствием

нарушения баланса между нормальной флорой и иммуным ответом организма.

В результате активируется патогенная и условно-патогенная флора.

Использование иммуномодулятора «Гепон» позволяет нормализовать данный

дисбаланс, что проявляется подавлением роста патогенной и усилению роста

сапрофитной флоры.

Выводы

1. Изучение динамики состояния тканей протезного ложа у больных 1-ой, 2-ой, 4-ой групп позволило определить неблагоприятное влияние на слизистую оболочку полости рта съемных пластиночных протезов в период адаптации (I группа Б сумм БОсп. 968мм2, П группа -614мм2, IV группа -642мм2). Результаты

иммунологических исследований у пациентов этих же групп говорят о дисбалансе факторов местного иммунитета (Кеб >2.0) на протяжении всего периода адаптации.

2. При клинической оценке состояния протезного ложа у больных, пользующиеся съемными протезами с двухслойным базисом из мягкой пластмассы «Молосил плюс» на фоне иммунологической коррекции «Гепоном» прослеживается в 2,5 раза меньше жалоб, чем в других группах (11 жалоб против 26 в 1-ой группе). Результаты иммунологического исследования показывают нормализацию факторов местного иммунитета (Кеб <2.0). Содержание достоверно снижалось на протяжение всего периода адаптации начиная с 10-го дня наблюдений, что подтверждает эффективность «Гепона» и его пролонгированное действие.

3. Проведенная сравнительная юганико-лабораторная оцешеа адаптации больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта к съемным протезам убедительно подтверждает положительное влияние «Гепона» на динамику воспалительного процесса в полости рта, проявляющуюся в наименьшей величине показателя средней максимальной площади воспаления слизистой протезного ложа по сравнению с другими группами (23,7%±4,8%), сокращении числа коррекций в 2 раза, нормализацией мшфобиоциноза полости рта, что проявляется подавлением роста патогенной и усилением роста сапрофитной флоры.

4. Сочетанное применение рационально подобранной конструкции на фоне иммунологической коррекции снижает риск обострения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта, что повышает эффективность протезирования, следовательно, улучшает качество жизни пациентов с полным или частичным отсутствием зубов на фоне хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Практические рекомендации 1. Для выработки наиболее объективных критериев оценки процесса адаптации после наложения съемных протезов рекомендуется тщательное

изучение состояния слизистой оболочки протезного ложа с целью выявления клинических признаков патологических изменений, сроков их появления и эпителизации, а также определения площади воспаления слизистой оболочки.

2. Перед ортопедическим лечением съемными протезами при частичной и полной потере зубов у пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта рекомендуется проведение иммунологического исследования слюны, позволяющего выявить нарушения сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта.

3. При ортопедическом лечении пациентов с частичным и полным отсутствием зубов, осложненных хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта, с использованием съемных протезов, рекомендуется применение иммуномодулятора «Гепон», который принимается натощак внутрь, по следующей схеме: содержимое флакона растворить в 5 мл воды для инъекций, держать сублингвально 4-5 минут, после проглотить. Процедуру проводят 2 раза в день ежедневно в течение 3 дней и через день 1 раз в день в течение месяца.

4. В целях улучшения адаптации к съемным протезам пациентов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта с полным или частичным отсутствием зубов при выборе конструкции рекомендовано изготовление двухслойного протеза с мягкой пластмассой.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иммунологическая коррекция при ортопедическом ' лечении больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта/Д.А. Федоров, В.А. Некрылов, Е.А.Лещева, Н.Г. Машкова// Здоровье семьи - XXI век Материалы XIV Международной научной конференции - Пермь: ОТ и ДО, 2010. - С. 307-309.

2. Оценка иммунологического статуса у больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки . полости рта, нуждающихся в ортопедической стоматологической помощи/ Д.А. Федоров, Е.А.Лещева, Н.Г. Машкова, и др.// Журнал «Аллергология и иммунология» - Москва, 2011. - Т. 12, № 1. - С. 131132.

3. Нуждаемость детей, больных детским церебральным параличом, в протезировании зубов/ Е.А.Лещева, Н.Г. Машкова, Д.А. Федоров и др.// Журнал «Аллергология и иммунология» - Москва, 2011. - Т. 12, № 1. - С.157.

4. Федоров Д.А.Состояние местного иммунитета у больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта, обратившихся за ортопедической

стоматологической помощью/ Д.А. Федоров, Н.В. Примачева// Материалы V всероссийской конференции молодых ученых - медиков, организованной воронежским, курским и казанским медицинскими вузами - Воронеж, 2011. - С. 274277.

5. Федоров Д.А. Роль сочетанного применения иммуномодулятора «Гепон» и мягкой прокладки Mollosil plus при протезировании больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта/ Д.А. Федоров, Е.А.Лещева// Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний реабилитация жевательного аппарата с использованием искусственных опор. - Санкт-Петербург, 2011. -С. 78-81.

•6. Федоров Д.А.Вопросы адаптации больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта к съемным пластиночным протезам/ Д.А. Федоров, Е.А.Лещева, И.П. Рыжова// Научно-практический рецензируемый журнал ' «Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича», Материалы 5-ой юбилейной международной научно-практической конференции «Геронтологические чтения -2012» в г. Белгороде, 6-8 февраля 2012 г. - Белгород, 2012. -Т. 3, № 1-2. - С. 76-77.

7. Особенности оказания ортопедической стоматологической помощи больным пожилого возраста с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта/ Д.А. Федоров, В.А. Некрылов, Е.А.Лещева, И.П. Рыжова// Научно-практический рецензируемый журнал «Геронтологический журнал им. В.Ф. Купревича», -Белгород, 2012. - Т. 3,№ 3. - С. 12-14.

8. Путн повышеппя эффективности адаптации больных, с хроническими V заболеваниями слизистой оболочки полости рта к съемным пластиночным

протезам/ Д.А. Федоров, В.А. Некрылов, Е.АЛещева, И.П. Рыжова// Научпый рецензируемый журнал «Научиые Ведомости Белгородского государственного университета». - Белгород, 2012. - № 4 (123) 2012 Выпуск 17. - С. 238-242.

9. Федоров Д.А. Сочетанное применение иммуномодулятора и мягкой прокладки при протезировании больных с полным и частичным отсутствием зубов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта/ Д.А. Федоров// Научно-практический журнал Молодежный инновационный вестник, Материалы VIII всероссийской студенческой научной конференции - Воронеж 2012. - С. 69-71

10. Федоров Д.А. Роль Гепона в повышении эффективности ортопедической стоматологической помощи больным с хроническими заболеваниями слизистой оболочки рта/Д.А. Федоров, В.А. Некрылов, Е.А. Лещева//Материалы XXVII и XXVIII Всероссийских научно-практических конференций. - Москва, 2012. - С. 192193.

11. Федоров Д.А. Оказание ортопедической стоматологической помощи больным с полным и частичным отсутствием зубов с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта/ Д.А. Федоров, В.А. Некрылов, Е.А.Лещева// Рекомендовано ЦМС ВГМА протокол № 3, от 26.01.2012 г. Методические рекомендации для ординаторов — Воронеж, 2012 — С. 20.

Подписано в печать 20.08.2013 Гарнитура 'ПтезКея^отап. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 296 «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10