Сравнительная оценка эффективности иммунотерапии при папилломавирусной инфекции гениталий у женщин

Ушакова, Ирина Георгиевна

Диссертации по медицине → Аллергология и иммулология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Сравнительная оценка эффективности иммунотерапии при папилломавирусной инфекции гениталий у женщин

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ушакова, Ирина Георгиевна Курск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.36

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка эффективности иммунотерапии при папилломавирусной инфекции гениталий у женщин

003468122

На нравах рукописи

Ушакова Ирина Георгиевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОТЕРАПИИ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН

14.00.36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск-2009

003468122

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юдина Светлана Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Конопля Евгения Никитична кандидат медицинских наук Степаненко Инна Викторовна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздра-ва», г. Москва

Защита диссертации состоится « ^>> 2009 г. в/^часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., профессор

Калуцкий 11.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается значительный рост заболеваний, передающихся половым путем. Среди них наиболее распространенной является папилломавирусная инфекция (Дубенский В.В., 2000; Кулаков В.И., 2003; Kirwan J., 2001; Silins I. et al., 2002). Число инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) за последнее десятилетие увеличилось в мире в 10 раз, а инфицированность среди женщин достигает 15-18% (Прилеп-ская В.Н., 2004; Роговская С.И., 2007: Calinisan J.H. et al., 2004).

Проблема диагностики и лечения папилломавирусной инфекции (ПВИ) привлекает большое внимание исследователей ввиду не только высокой распространенности и контагиозное™, но и доказанной онкогенности. Ряд исследователей полагают, что 10-15% всех разновидностей рака у человека связаны с ВПЧ (Woodman C.B., 2001; Tarbowski Т.А. et al., 2004). Установлено также, что в 79-90% карциномы шейки матки присутствуют высокоонкогенные 16, 18, либо 31, 33 типы ВПЧ. Кроме этого, не исключается, что носительство ВПЧ приводит сначала к возникновению цервикальной интраэпителиалыюй неоплазии, заканчивающейся развитием инвазивного плоскоклеточного рака (Мазуренко H.H., 2003; Киселев В.И, 2004; Bosch A. et al., 2002; Singer А., 2005).

Инфицирование ВПЧ рассматривается в настоящее время как приобретенная болезнь иммунной системы, при которой длительная персистенция того или иного серотипа вируса приводит к функциональной неполноценности им-мунокомпетентных клеток и развитию иммунодефицитного состояния (При-лепская В.Н., 2000; Сухих Г.Т. с соавт., 2000; Benton M.J. et al., 2000; Harper D.M., Franco E.L., 2006). Показано, что основная роль в развитии ПВИ принадлежит клеточным механизмам и системе интерферонов, функциональное состояние которых определяет исход первичного инфицирования и частоту рецидивов заболевания (Исаков В.А., 2002; Роговская С.И. с соавт., 2002; Frazer I.J., 1999; Khleif S.N., 2005).

Вместе с тем, несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению состояния иммунной системы женщин при ПВИ генита-

лий и возможных путей регуляции противовирусного иммунного ответа, многие вопроси патогенеза заболевания остаются недостаточно изученными и противоречивыми (Сухих Г.Т. с соавт., 2000; Кубанов А.А., 2005; ШИевЬет Ь.М., 2000).

Современная программа лечения ПВИ гениталий включает различные деструктивные методы, иммунотерапию и комбинированные методы. Однако большинство из них не позволяет добиться полного клинического излечения и элиминации вируса из организма (Кулаков В.И., Прилепская В.И., 2001; Логинова Н.С., 2003; Роговская С.И., 2006; Агапу I., 2003).

Это обосновывает актуальность дальнейшего изучения роли иммунных механизмов в патогенезе ПВИ и разработке эффективных методов лечения.

Цель работы: оценка клинико-иммунологической эффективности комбинированной иммунотерапии в комплексном лечении ПВИ гениталий у женщин.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса пациенток ПВИ гениталий с учетом клинической формы заболевания.

2. Оценить диагностическую информативность неоптерина при различных клинических формах ПВИ гениталий.

3. Оценить клиническую эффективность комбинированной иммунотерапии в комплексном лечении ПВИ гениталий у женщин.

4. Исследовать влияние иммунотерапии на динамику показателей иммунного статуса пациенток с ПВИ.

Научная новизна. Установлено, что иммунный статус пациенток с клинической и субклинической формами ПВИ гениталий, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, характеризуется супрессией клеточного звена иммунитета, прогрессирующей соответственно распространенности патологического процесса.

Впервые выявлено, что у женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН) шейки матки 1-Н степени, инфицированных ВПЧ высокого

онкогенного риска (16 и 18 типов), в сыворотке крови определяется высокое содержание неоптерина, превышающее в среднем в 4,6 раза значения здоровых женщин.

Изучена клиническая эффективность комбинированной иммунотерапии, включающей препараты, обладающие иммуномодулирующей и противовирусной активностью, изопринозин и суперлимф в комплексном лечении ПВИ гениталий у женщин. Выявлено положительное влияние комбинированной иммунотерапии на динамику показателей клеточного звена иммунитета и цитоки-нового статуса пациенток с клинической формой ПВИ гениталий.

Практическая значимость работы. В результате, проведенных исследований установлено, что применение в комплексном лечении клинической формы ПВИ гениталий у женщин препаратов изопринозин и суперлимф (интрава-гинально) улучшает результаты лечения, способствуя снижению числа рецидивов. Определение уровня неоптерина в сыворотке крови пациенток с различными клиническими формами ПВИ позволяет прогнозировать рецидивы заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту. Иммунный статус пациенток с клинической и субклинической формами ПВИ характеризуется супрессией клеточного звена иммунитета, дисбалансом уровня «воспалительных» ци-токинов в сыворотке крови, прогрессирующим соответственно распространенности патологического процесса.

Комбинированный метод лечения ПВИ гениталий, основанный на сочетании лазерной деструкции очагов ПВИ и применении препаратов изопринозин и суперлимф, способствует более быстрой эпителизации постлазерного дефекта, а также снижению числа рецидивов заболевания.

Комбинированная иммунотерапия с препаратами изопринозин и суперлимф способствует более быстрой нормализации показателей клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса пациенток с ПВИ гениталий.

Обнаружение повышенного уровня неоптерина при различных клинических вариантах ПВИ гениталий у женщин и особенно цервикальной интраэпи-

телиальной неоплазии шейки матки, инфицированных ВПЧ высокого онкогсн-ного риска, может свидетельствовать о прогрессировании заболевания и угрозе малигнизации.

Внедрение результатов диссертационного исследования. Основные положения и результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «Поликлиника № 7» г. Белгорода и в лечебную работу гинекологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Белгорода. Полученные результаты используются в учебном и научном процессе кафедры клинической иммунологии и аллергологии Курского государственного медицинского университета.

Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР ГОУ В ПО «Курский государственный медицинский университет» (номер государственной регистрации темы 01.2.00950617).

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2006, 2007), Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006), межкафедральной конференции КГМУ (11.03.2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 6 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 106 отечественных и 96 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические исследования. Под нашим наблюдением находились 164 женщины в возрасте от 20 до 58 лет (средний возраст 32,3±1,3 года), обращавшихся в женскую консультацию поликлиники № 7 г. Белгорода в период с 2005 по 2008 г.

В проводимое исследование включались пациентки, у которых были выявлены ВПЧ высокого онкогенного риска, а сопутствующие урогенитальные инфекции были излечены или находились в стадии стойкой ремиссии. Среди обследованных женщин у большинства преобладали ВПЧ 18 типа (72%), ВПЧ 16 типа определялся у 17% женщин и ВПЧ 33 типа - у 11%.

Диагноз ПВИ ставили на основании данных визуального осмотра (наличия кондилом), кольпоскопии, цитологического исследования соскоба с патологически измененного участка слизистой и гистологического исследования биопсийной ткани, а также обнаружения ДНК ВПЧ в вагинальном и церви-кальном секрете методом ПЦР. Форму ПВИ определяли в соответствии с классификацией ВПЧ-ассоциированных поражений нижнего отдела гениталий.

Анамнез обследованных женщин характеризовался высоким инфекционным индексом. Среди экстрагенитальной патологии у 42,6% женщин имелись хронические заболевания дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы.

При изучении гинекологического анамнеза было отмечено, что большинство пациенток (82,4%) имели сопутствующие или ранее перенесенные гинекологические заболевания. Наиболее частыми из них были хронические воспалительные заболевания матки и придатков (22,6%), урогенитальный кандидоз (35%), бактериальный вагиноз (32%), хламидиоз (26,5%), трихомониаз (21%), герпетическакя инфекция (11%). Сочетание 2-3 инфекций выявлено в 44% случаев. Со стороны репродуктивной функции у 48% женщин в анамнезе были искусственные аборты, у 35% - самопроизвольные выкидыши.

При анализе распространенности гинекологических заболеваний установлено, что самой частой патологией были кондиломатоз вульвы и влагалища, кондиломатоз шейки матки и псевдоэрозия шейки матки, наблюдавшиеся у 18,9%, 17,7% и 11,6% пациенток соответственно. Далее следовали эндоцерви-цит - у 11% пациенток, вагинит - у 11%, кондиломатоз влагалища - у 10,4%, кондиломатоз вульвы - у 9,7%.

Следует отметить, что у 9,7% женщин, не имевших клинических и цито-морфологических признаков ПВИ, были обнаружены ВПЧ высокого онкоген-ного риска (16 и 18 типы). В исследование включены также 18 пациенток, у которых в результате комплексного (кольпоскопического, цитологического и гистологического) обследования была диагностирована цервикальная интраэпите-лиальная неоплазия (ЦИН) 1-Н степени - легкая и умеренная степень диспла-зии, которая была выявлена у 6 пациенток с псевдоэрозией шейки матки, 5 -эндоцервицитом и 7 -кондиломатозом шейки матки.

Эффективность методов лечения была проанализирована у 60 пациенток с клинической формой ПВИ (кондиломатозом вульвы и влагалища и кондиломатозом шейки матки). С учетом проводимого лечения все женщины были разделены на две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 20 пациенток, которым проводилась только локальная лазерная деструкция кондиломатозных очагов с использованием хирургического лазера «Скаль-пель-3». Деструкция проводилась, как правило, сразу после менструации, на 5-6 день менструального цикла.

В основной группе выделяли две подгруппы пациенток. Первую подгруппу составили 19 женщин (среди них 10 с кондиломатозом вульвы и влагалища и 9 с кондиломатозом шейки матки), которым наряду с лазеродеструкци-ей локальных очагов назначали препарат изопринозин. Прием препарата начинали за 5 дней до деструкции по 2 таблетки (1 ООО мг) 3 раза в день и продолжали в течение 10 дней после деструкции.

Во вторую подгруппу включена 21 пациентка (среди них 11 с кондиломатозом вульвы и влагалища и 10 с кондиломатозом шейки матки), которым на-

ряду с лазеродеструкцией и приемом изопринозина назначали суперлимф местно. Препарат применяли в виде аппликаций интравагинально в дозе 100 мкг на 5 мл физиологического раствора ежедневно в течение 10 дней, начиная со второго дня после деструкции локальных очагов.

Эффективность лечения оценивали по динамике репаративного процесса после лазеродеструкции, а также отдаленным результатам - частоте рецидивов заболевания и выявления ВПЧ через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

Методы лабораторного исследования. Общеклинические лабораторные методы исследования выполнялись на базе клинической лаборатории ОКБ г. Белгорода. Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала проводили на базе бактериологической лаборатории ОКБ г. Белгорода. Иммунологические исследования проводили на кафедре клинической иммунологии и аллергологии КГМУ, а также иммунологической лаборатории ОКБ г. Белгорода.

С целью оценки показателей системного иммунитета изучали субпопуля-ционный состав лимфоцитов периферической крови, экспрессию ими актива-ционных маркеров, содержание в сыворотке крови ИЛ-1р, ФНОа, ИЛ-4, ИФН-у. Лимфоциты выделяли с использованием двойного градиента плотности фиколл-верографина (1,077 г/см3) по общепринятой методике. Фенотип лимфоцитов определяли непрямым иммунопероксидазным методом с помощью панели моноклональных антител (ТОО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD4, CD8, CD16, CD20, CD25, HLA-DR, CD95.

Количественная оценка уровней ИЛ-1(3, ИЛ-4, ФНОа, ИФНу в сыворотке крови больных проводилась с помощью набора реагентов (ТОО "Протеиновый Контур", г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Содержание неоптерина в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием диагностических наборов (IBL Hamburg, Германия).

Для определения иммунологических показателей, принимаемых за фи-

зиологическую норму, были обследованы 20 здоровых женщин (средний возраст 32,5±1,3 года).

Статистическая обработка материала. Статистическую обработку результатов исследования проводили с учетом формы распределения изучаемого показателя с использованием параметрических и непараметрических методов на компьютере IBM PC с помощью прикладной программы «Statistica 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических наблюдений. Эффективность методов лечения была проанализирована у 60 пациенток с клинической формой ПВИ, которые с учетом проводимого лечения были разделены на контрольную и основную группы. Контрольную группу составили 20 пациенток (средний возраст 32,7±1,4 года), которым проводилась только локальная лазерная деструкция кондиломатозных очагов с использованием хирургического лазера «Скальпель-3». В основной группе (40 пациенток, средний возраст 32,3±1,2 года) выделяли первую и вторую подгруппы. Пациенткам первой подгруппы (19 женщин) наряду с лазеродеструкцией локальных очагов назначали изопринозин, второй подгруппы (21 пациентка) - изопринозин и местно (интравагиналыю) суперлимф. Эффективность лечения оценивали по динамике репаративного процесса после лазеродесгрукции, а также отдаленным результатам - частоте рецидивов заболевания и выявления ВПЧ через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.

При оценке результатов лечения было отмечено, что применение локальной иммунотерапии с препаратом суперлимф (у пациенток 2 подгруппы) значительно ускоряло эпителизацию мест деструкции по сравнению с больными контрольной группы. Раннее отторжение струпа происходило у них на 3-5 день, у пациенток контрольной группы - на 6-7 день, а полная эпителизация постлазерного дефекта наступала на 13-15 дни, в контрольной группе - на 16-18-й дни, причем в группе пациенток, получавших локально суперлимф, эпителизация не только наступала в более короткие сроки, но и без рубцевых изменений

ткани. Существенной разницы в сроках эпителизации очагов деструкции у женщин 1 подгруппы, получавших изопринозин, по сравнению с пациентками контрольной группы, не наблюдалось.

Анализ результатов лечения через 6 и 12 месяцев показал более высокую эффективность у пациенток, в комплексном лечении которых применялась иммунотерапия (табл. 1).

Таблица!

Частота рецидивов у женщин с ПВИ гениталий с учетом вида терапии

Период наблюдения Контрольная группа (п=20) Основная группа

1 подгруппа (п=19) 2 подгруппа (п=21)

6 месяцев 5 (25%) 2(10,5%) -

12 месяцев 6 (30%) 3(15,8%) 1 (4,8%)

Примечание: контрольная группа - лазеродеструкция; 1 подфуппа - лазеродеструкция в сочетании с изопринозином; 2 подгруппа - лазеродеструкция в сочетании с изопринозином и суперлимфом.

Через б месяцев после лечения в контрольной группе у 5 пациенток отмечались рецидивы заболевания, в сравнении с больными 1 подгруппы, у которых рецидивы зафиксированы только в 2-х случаях. Во 2-й подгруппе, где пациентки, кроме лазеродеструкции, получали системную (изопринозин) и локальную (суперлимф) иммунотерапию, рецидивов не отмечалось. При наблюдении в динамике через 12 месяцев у женщин контрольной группы выявлено 6 рецидивов заболевания, причем у 3-х пациенток повторно. В 1-й и 2-й подгруппах число рецидивов возросло на 1 случай. Таким образом, частота рецидивирования составила в контрольной группе 30%, 1-й подгруппе - 15,8% и во 2-й подгруппе — 4,8%, что в 2 и 6 раз соответственно меньше, чем в контрольной группе.

Как известно, одним из критериев эффективности лечения является прекращение выделения ВПЧ.

Таблица 2

Частота выявления ВПЧ у женщин с ПВИ с учетом вида терапии

Период наблюдения Контрольная группа (п=20) Основная группа

1 подгруппа(п=19) 2 подгруппа(п=21)

6 месяцев 6 (30%) 3 (15,8%) -

12 месяцев 8 (40%) 4(21.1%) 2 (9,5%)

В табл. 2 представлены результаты лечения ПВИ на основании учета частоты положительных результатов ПЦР-типирования через 6 и 12 месяцев после лечения. Следует отметить, что наиболее высокие показатели излечения отмечались у пациенток 2-й подгруппы, получавших комбинированную иммунотерапию, у которых через 6 месяцев после лечения были получены отрицательные результаты на ВПЧ. У женщин 1-й подгруппы, получавших системную иммунотерапию, в 3 (15,8%) случаях был выявлен ВПЧ. В контрольной группе, где использовалась только лазеродеструкция, положительные результаты были получены у 6 (30%) пациенток.

При обследовании через 12 месяцев число излеченных от ВПЧ оставалось высоким во 2-й подгруппе, где было зафиксировано только два положительных результата на присутствие ВПЧ. В 1-й подгруппе положительные данные ПЦР-гипирования наблюдались у 4 (21,1%) пациенток, в контрольной группе - у 8 (40%) женщин.

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что комплексное лечение, включающее, кроме лазеродеструкции, системную и локальную иммунотерапию, является наиболее эффективным по сравнению с системной иммунотерапией, а также при использовании только лазеродеструкции. Эффективность лечения составила при применении системной и локальной иммунотерапии - 90,5%, системной иммунотерапии - 78,9%, и только лазеродеструкции - 60%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что локальная деструкция клинических очагов проявления ПВИ позволяет излечить только участок эпителия, где произошла манифестация инфекции, при этом в окружающих тканях остается резервуар ВПЧ в неактивном состоянии или не-диагностированной субклинической форме, являющийся основой для рециди-вирования инфекции. Адекватная иммунотерапия, особенно на локальном уровне, способствует подавлению активности ВПЧ и его полной элиминации из организма.

Показатели иммунного статуса пациенток с ПВИ и их динамика на фоне лечения. В последние годы установлено, что в развитии и исходе ПВИ

главную роль имеет клеточный иммунитет. Способность организма к адекватному клеточному иммунному ответу и, как следствие, состоянию местного иммунитета слизистых оболочек к вирусному воздействию определяет клиническое течение ПВИ (Сухих Г.Т. с соавт., 2000; Подистов Ю.И., 2003; Benton Е.С., 1998).

С учетом этого нами исследовано состояние клеточного звена иммунитета у женщин с различными формами ПВИ гениталий (клинической, субклинической и латентной). Контрольную группу составили 20 здоровых женщин -доноров крови того же возраста.

Результаты исследования показали, что у больных с клинической формой ПВИ изменение показателей клеточного звена иммунитета прогрессировало параллельно распространенности патологического процесса. Если у пациенток с кондиломатозом вульвы или влагалища количество CD4+ лимфоцитов было снижено незначительно (до 30,83±2,52% и 30,0±1,24% соответственно, в сравнении с донорами - 39,0±1,6%; Р<0,05), то с кондиломатозным вульвовагини-том и кондиломатозом шейки матки - в 1,5 и 2 раза соответственно (до 25,4±0,96 и 20,2±1,32; Р<0,001). В количестве CD8+ клеток достоверных изменений не выявлено, но тенденция к их снижению тем не менее преобладала у больных с кондиломатозным вульвовагинитом и кондиломатозом шейки матки. Таким образом, клеточная депрессия реализовывалась за счет хелперной популяции лимфоцитов. В результате иммунорегуляторный индекс (ИРИ) у всех пациенток снизился от 1,4±0,3 до 1,0±0,2, в сравнении с донорами 1,99±0,0б; Р<0,05. При этом наибольшее его снижение наблюдалось у женщин с распространенным кондиломатозом.

Следует также отметить, что у большинства женщин численность CD16+ клеток была в среднем в 1,8 раза меньше по сравнению с донорами. Снижение содержания натуральных киллеров (CD16+) у женщин с ВПЧ высокого онко-гснного риска может свидетельствовать о неблагоприятном течении заболевания. Экспрессия активационных маркеров CD25h и HLA-DR" была достоверно снижена также у пациенток с кондиломатозным вульвовагинитом и кондилома-

тозом шейки матки. Кроме этого, у всех пациенток наблюдалось повышение экспрессии индукторного фактора апоптоза С095' на лимфоцитах, более выраженное при кондиломатозном вульвовагините и кондиломатозе шейки матки (рис. 1). Не отмечено существенной достоверной динамики в отношении В-лимфоцитов (С020 ).

При анализе этих же показателей у пациенток с субклинической формой ПВИ выявлены еще более существенные изменения (рис. 2). Количество СЭ4+ лимфоцитов было снижено в 1,9 раза, СЭ8+ - в 1,3 раза, СБ16+ - в 1,7 раза. Экспрессия активационных маркеров была также достоверно снижена, но более выражена в отношении С025* - в 1,6 раза. Кроме этого, наблюдалось повышение в 1,5 раза количества СЭ95+ лимфоцитов по сравнению с донорами. Как и у пациенток с клинической формой, не отмечено существенной динамики С020* клеток. ИРИ у женщин с этой формой ПВИ был снижен до 1,0±0,2.

СР4 С 04

НЦЧЖ

--♦--контр.гр. —■—-осн.гр.

Рис. 1. Фенотип лимфоцитов перифе- Рис. 2. Фенотип лимфоцитов пе-рической крови пациенток с клиниче- риферической крови у пациенток с ской формой ПВИ. субклинической формой ПВИ.

Примечание: На рис. 1,2,4 - * Р<0,05 но сравнению с донорами, кроме СШО.

______ни-ок______

- • контр.гр. —»—осн.гр,

С 04

С095

^0025

СР20

С09!

'С025

СОВ

С020

Ш-А-ОЯ

ни-оя

контр.гр.

О— осн.гр.

♦ " контр.гр.

основ.гр.

Рис. 3. Фенотип лимфоцитов перифе- Рис. 4. Фенотип лимфоцитов пери-рической крови больных с латентной ферической крови больных с ЦИН. формой ПВИ.

При анализе исследуемых показателей клеточного звена иммунитета у пациенток с латентной формой ПВИ достоверных отклонений от контрольной группы не выявлено, за исключением количества СБ16+ клеток и ИРИ, который был в 1,5 раза ниже значений доноров (рис. 3).

Особого внимания заслуживает рассмотрение результатов исследования показателей клеточного звена иммунитета у женщин с цервикальной интраэпи-телиальной неоплазией (рис. 4). Наибольшие отклонения от нормальных значений были получены в количестве лимфоцитов С04, СБ 16, С025 и СЭ95 фенотипов. В частности, количество СЭ4+ лимфоцитов было снижено в 2,1 раза. Отмечено, хотя и недостоверное, повышение числа клеток. В итоге ИРИ снизился до 0,7, т.е. в 2,8 раза ниже значений доноров. Обращает внимание уменьшение в 1,7 раза количества СЭ16+ лимфоцитов, а также лимфоцитов, экспрессирующих активационные маркеры СЕ)25+ - в 1,8 раза и НЬА-ЭК* -в 1,2 раза. Кроме этого, возросло в 1,4 раза количество СЭ95+лимфоцитов. Не наблюдалось достоверной динамики в отношении числа С020+ клеток, хотя и имелась тенденция к их повышению.

Как известно, цитокины могут отражать состояние противоинфекционной защиты, адекватность воспалительного ответа, а также функциональное со-

стояние макрофагальных и хелперных клеток. Для оценки показателей цитоки-нового статуса пациенток была проведена количественная оценка содержания в сыворотке крови ФНОа, ИЛ-1р, ИЛ-4 и ИФНу. Результаты исследований показали, что у пациенток с клинической формой ПВИ содержание ФНОа, ИЛ-10 и ИФНу было повышено в 1,4 раза, уровень ИЛ-4 был снижен незначительно -в 1,3 раза (рис. 5). Такая же картина наблюдалась и у пациенток с субклинической формой ПВИ. У женщин с латентной формой ПВИ существенных отклонений от нормы в уровне исследуемых цитокинов не выявлено. При исследовании содержания ФНОа и ИЛ-1р в сыворотке крови женщин с ЦИН выраженных изменений в сравнении с больными клинической и субклинической формами ПВИ не выявлено. Так, уровень ФНОа превышал значения доноров в 1,5 раза, ИЛ-1р- в 1,4 раза. Отмечена, хоть и недостоверная, тенденция к повышению уровня ИФНу и ИЛ-4 (рис. 6).

Таким образом, у женщин с клинической формой ПВИ наблюдается супрессия клеточного звена иммунитета, характеризующаяся патогенетически значимыми изменениями количества С04+ и С016+ лимфоцитов, снижением ИРИ, а также клеток, экспрессирующих индуцибельные маркеры СБ25+ и НЬА-ОК\ увеличением числа лимфоцитов, экспрессирующих индукторный фактор апоптоза СЭ95+. Существенных различий в показателях клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса при клинической и субклинической формах ПВИ не выявлено. Особенностями иммунного статуса пациенток с ЦИН является еще более выраженная, по сравнению с показателями при клинической и субклинической формах ПВИ, супрессия клеточного звена иммунитета.

Рис. 5. Цитокиновый профиль паци- Рис. 6. Цитокиновый профиль пациенток с различными формами ПВИ. енток с ЦИН. Примечание: * - Р<0,001, по сравнению с донорами.

В последние годы проведены исследования по клиническому значению определения некоторых лабораторных показателей. Установлено, что наиболее информативным является исследование уровня неоптерина, увеличение которого в биологических жидкостях отражает активацию клеточного звена иммунитета при различных заболеваниях (Шевченко О.П., 2003; Stanley М.А., 2001; Singer А., 2005). Неоптерин является биологически стабильным веществом, что позволяет с высокой надежностью измерять изменения его концентрации в процессе иммунного ответа. С учетом этого нами исследовано содержание неоптерина в сыворотке периферической крови женщин с различными клиническими формами ПВИ гениталий.

При исследовании уровня неоптерина у женщин с клинической формой ПВИ получены неоднозначные результаты. Так, у больных с кондиломатозом вульвы уровень неоптерина практически не отличался от значений доноров и составил 2,36±0,42 нмоль/мл. В группе пациенток с кондиломатозом влагалища только у 1 (5,5%) отмечалось повышение неоптерина в 1,8 раза; у 16 женщин (94,5%) он остался в пределах нормы. Среди пациенток с кондиломатозным вульвовагинитом повышение уровня неоптерина в 2,3 раза отмечено у 3 (16,7%), а у 15 женщин (83,3%) неоптерин не превышал значений контрольной

группы. При исследовании уровня неоптерина в группе пациенток с кондило-матозом шейки матки у 3 (15,8%) из 19 женщин наблюдалось повышение неоптерина в сыворотке крови в 2,7 раза, у 16 (84,2%) он был в пределах нормы (рис. 7). , ■.'■'•■: , ..« Ъ\ :

У пациенток с субклинической формой ПВИ повышенный уровень неоптерина был выявлен у 4 женщин (20%) с псевдоэрозией шейки матки в 2,2 раза и у 6 - с эндоцервицитом (28,6%) в 2,4, а у остальных женщин (80% и 71,4% соответственно) он был в пределах нормы.

клинъыескэя форма субклиническая форма латентная форма контрольная группа 1 группа 2 фуппа

I В повышенный уровень НП □ нормальный уровень НП~]

Рис. 7. Процент пациенток с ПВИ с нор- Рис. 8. Уровень неоптерина в сы-мальным и повышенным уровнем неоп- воротке крови пациенток с ЦИН. терина. Примечание: * - Р<0,001 по срав-

нению с донорами.

При латентной форме ПВИ, характеризующейся отсутствием клинических признаков заболевания и обнаружением ВПЧ высокого онкогенного риска 16 и 18 типов, повышенный уровень неоптерина - в 2,1 раза, наблюдался у 2 пациенток (12,5%), у остальных 14 (87,5%) он был в пределах нормы. Наиболее существенные изменения как в проценте выявления повышенного содержания неоптерина, так и в его значениях, наблюдались у женщин с ЦИН. Высокий уровень неоптерина (в среднем в 4,6 раза) определялся в сыворотке крови у всех пациенток (рис. 8).

Таким образом, для женщин с цервикальной интраэпителиальной неопла-зией характерно высокое содержание в сыворотке крови неоптерина. Сохранение повышенного уровня неоптерина или его нарастание в динамике может, вероятно, свидетельствовать о прогрессировании ЦИН и угрозе малигнизации.

Обнаружение повышенного уровня неоптерина при различных клинических вариантах ПВИ требует тщательного диспансерного наблюдения за пациентками, адекватного лечения с целью предупреждения дальнейшего прогрессиро-вания заболевания.

В последние годы исследованиями отечественных и зарубежных авторов показано, что в течении и исходе ПВИ определяющее значение имеет состояние иммунитета, как на системном, так и локальном уровне. ■ >

С учетом одной из поставленных задач данного исследования, мы проанализировали влияние методов иммунотерапии на динамику показателей клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса пациенток с клинической формой ПВИ.

При анализе полученных результатов наиболее выраженный эффект отмечен во 2-й подгруппе пациенток, которые наряду с локальной лазеродеструк-цией получали изопринозин и суперлимф местно. Применение такого комплексного лечения приводило у 90,3% пациенток к увеличению численности лимфоцитов CD4, CD8 и CD 16 фенотипа, а также клеток, экспрессирующих индуцибельные маркеры к физиологической норме, и только у 9,7% полной нормализации их не отмечено (рис. 9). 120 -100 -80 - 60 -40 -20 -0 -

контрольная группа 1 подгруппа 2 подгруппа

I □ нормализация__¿отсутствие нормализации I

Рис. 9. Влияние методов лечения на динамику показателей иммунного статуса пациенток с ПВИ гениталий.

Кроме этого, снижалась до физиологической нормы численность лимфоцитов, экспрессирующих индукторный фактор апоптоза CD95+.

3.4 j

Ж:

90,3

Со стороны цитокинового профиля у всех пациенток наблюдалось снижение до нормы уровня ФНОа, ИЛ-1Р и ИФНу, повышение ИЛ-4.

У пациенток 1 подгруппы, получавших наряду с локальной лазеротерапией изопринозин, нормализация показателей клеточного звена иммунитета и цитокинового профиля наблюдалась в 86,4% случаев, а у 13,6% женщин отмечена положительная динамика, но значений нормы они не достигали. Существенного влияния на динамику иммунологических показателей не отмечено у пациенток контрольной группы, получавших только локальную лазеродеструкцию па-пилломатозных очагов, у которых нормализация исследуемых параметров наблюдалась только в 10% случаях, а в 90% они были ниже нормы.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что наиболее существенное влияние на динамику восстановления исходно нарушенных показателей иммунного статуса оказывала комплексная терапия, включающая комбинацию деструктивных методов с системной и местной иммунотерапией. Применение только системной иммунотерапии в сочетании с ла-зеродеструкцией способствовало частичному восстановлению показателей клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса, что, вероятно, обосновывает необходимость повторных курсов лечения для предотвращения рецидивов заболевания. И наконец, проведение только лазеродеструкции папилломатозных очагов не обеспечивает восстановления показателей иммунного статуса и поэтому, вероятно, не предотвращает развития рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Для пациенток с клинической и субклинической формами папиллома-вирусной инфекции гениталий, инфицированных вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска, характерно уменьшение в периферической крови численности лимфоцитов С04, СЭ16 и С025 фенотипа (в среднем в 2 раза), увеличение количества С095 положительных клеток, а также повышение уровня ФНОа и ИЛ-1р.

2. У женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией шейки матки 1-Н степени, инфицированных вирусом папилломы человека высокого онко-

генного риска (16 и 18 типов), выявлено статистически достоверное повышение уровня неоптерина в сыворотке крови, в среднем в 4,6 раза превышающее значение доноров.

3. Сочетанное применение изопринозина и суперлимфа в комплексном лечении папилломавирусной инфекции гениталий способствует более быстрой эпителизации постлазерного дефекта и снижению числа рецидивов заболевания (в 4 раза по сравнению с лазеродеструкцией и в 2 раза - лазеродеструкцией в комплексе с применением изопринозина).

4. Комбинированная иммунотерапия с использованием системных и локальных иммунотропных препаратов приводит к нормализации в периферической крови численности лимфоцитов CD4, CD16, CD25 и CD95 фенотипа и уровня провоспалительных цитокинов (ФНОаи ИЛ-1/3).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексного лечения женщин с клинической формой ПВИ гениталий (ускорение эпителизации постлазерного дефекта слизистой, уменьшение числа рецидивов заболевания) рекомендуется применение препаратов изопринозин и суперлимф, обладающих иммуномоду-лирующей и противовирусной активностью. Изопринозин применяется по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день per os за 5 дней до и в течение 10 дней после лазеродеструкции локальных очагов. Суперлимф назначается со 2-го дня после лазеродеструкции иптравагинально в виде аппликаций в дозе 100 мкг на 5 мл физиологического раствора в течение 10 дней.

2. С целью прогнозирования течения ПВИ гениталий у женщин, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня неоптерина. Обнаружение повышенного уровня неоптерина или нарастание его в динамике при различных клинических вариантах ПВИ требует тщательного диспансерного наблюдения за пациентками, адекватного лечения с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Характеристика иммунного статуса при ПВИ гениталий у женщин / М.А. Кожухов, С.М. Юдина, И.Г. Ушакова, О.Н. Поповцева // Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации: материалы II заочной электрон, межвузов. конф. - Курск: Изд-во КГМУ, 2005. - С. 20-22.

2. Ушакова,И.Г. Особенности цитокинового статуса и уровня неоптерина при различных формах ПВИ гениталий женщин / И.Г. Ушакова, С.М. Юдина, О.Н. Поповцева // Факультет постдипломного образования: 20 лет на службе здравоохранения: материалы регион, науч.-пракг. конф., посвящ. 20-летию ф-та постдипломного образования (г. Курск, 24 марта, 2006) - Курск: Изд-во КГМУ, 2006.-С. 431-433.

3. Иммунные нарушения и их коррекция при урогенитальной инфекции / С.М. Юдина, И.Г. Ушакова, О.Н. Поповцева, Т.Н. Дробязина Рос. науч.-практ. конф. «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (г. Курск, 16-18 мая, 2006). // Russian Journal of Immunology. -2006.-Т. 9, № 3 - С. 100.

4. Шедерская, О.О. Неоптерин в диагностике внутриутробных инфекций плода / О.О. Шедерская, И.Г. Ушакова // Молодежная наука и современность: 71-я итог, межвузов, конф. студентов и молодых ученых. В 2-х ч. - Ч 1. -Курск: КГМУ, 2006. - С. 41-42.

5. Дробязина, Т.Н. Особенности иммунного статуса при урогенитальных вирусных инфекциях / Т.Н. Дробязина, И.Г. Ушакова, Е.И. Романова// Университетская наука: Взгляд в будущее: сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. В 2-х т. - Т. 1. - Курск: КГМУ, 2006. -С. 36-37.

6. Юдина, С.М. Информативность неоптерина и провоспалительных цитокинов при ПВИ гениталий у женщин / С.М. Юдина, И.Г. Ушакова, О.Н. Поповцева // Университетская наука: Взгляд в будущее: сб. тр. 71-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. В 2-х т. - Т 1. - Курск: КГМУ, 2006. - С. 69-70.

7. Ушакова, И.Г. Особенности иммунного статуса при ПВИ у женщин / И.Г. Ушакова, С.М. Юдина, О.Н. Поповцева // Университетская наука: Взгляд в будущее: сб. тр. 72-й науч. конф. КГМУ и сессии Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск: Изд-во КГМУ, 2007. - Т. 1.-С. 192-193.

8. Ушакова, И.Г. Папилломавирусная инфекция: клинико-иммунологи-ческие особенности / И.Г. Ушакова, E.H. Третьякова // Молодежная наука и современность: 72-я итог, межвузов, конф. студентов и молодых ученых. В 2-х ч. - Ч. 1. - Курск: Изд-во КГМУ, 2007. - С. 50.

9. Диагностическая информативность неоптерина при урогенитальных инфекциях / С.М. Юдина, И.В. Степаненко, И.Г. Ушакова и др. // Аллергология и иммунология - 2007. - Т. 8, № 1. - С. 96.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 13.04.2009 г. Подписано в печать 15.04.2009 г. Формат 30х42'/8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 74 А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Оглавление диссертации Ушакова, Ирина Георгиевна :: 2009 :: Курск

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Роль иммунных механизмов в патогенезе ПВИ.

1.2. Современные подходы к лечению ПВИ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных ПВИ гениталий.

2.2. Методы лабораторного обследования больных.

2.3. Методы лечения ПВИ гениталий.

2.4. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Характеристика иммунного статуса пациенток с ПВИ 46 гениталий.

3.2. Диагностическая информативность неоптерина при 54 различных клинических формах ПВИ.

3.3. Клиническая эффективность иммунотерапии в 57 комплексном лечении ПВИ гениталий.

3.4. Влияние иммунотерапии на динамику показателей 61 иммунного статуса больных с ПВИ.

Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Ушакова, Ирина Георгиевна, автореферат

Актуальность темы. В настоящее время отмечается значительный рост заболеваний передающихся половым путем (22, 58, 137, 159). Среди них одной из наиболее распространенных является папилломавирусная инфекция (71, 48, 166). Число инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) за последнее десятилетие увеличилось в мире в 10 раз, а инфицированность ВПЧ среди женщин достигает 15-18% (79, 48, 73, 154).

Проблема диагностики и лечения папилломавирусной инфекции (ПВИ) привлекает большое внимание исследователей ввиду высокой распространенности и контагиозности, отмеченной тенденцией роста и доказанной онкогенности (97, 74, 116). Ряд исследователей полагают, что 10-15% всех раков у человека связаны с ВПЧ (36, 177, 178). Установлено также, что в 79-90% карциномы шейки матки присутствуют высокоонкогенные 16, 18, либо 31, 33 типы ВПЧ (74, 116). Кроме этого, не исключается, что носительство ВПЧ приводит сначала к возникновению цервикальной интраэпителиальной неоплазии, заканчивающейся развитием инвазивного плоскоклеточного рака (48, 73, 160, 155, 159).

Исследованиями последних лет установлено также, что одним из определяющих факторов риска инфицирования ВПЧ является сниженный иммунный ответ (71, 64, 115). Инфицирование ВПЧ рассматривается в настоящее время как приобретенная болезнь иммунной системы, при которой длительная персистенция тем или иным серотипом вируса сопровождается инфицированием иммунокомпетентных клеток, что приводит к их функциональной недостаточности и способствует формированию иммунодефицита (27, 66, 121, 124).

Показано, что основная роль в развитии ПВИ принадлежит клеточным механизмам и системе интерферонов, функциональное состояние которых определяет исход первичного инфицирования и частоту рецидивов заболевания (20, 85, 125, 130).

Вместе с тем, несмотря на значительное количество исследований, посвященных изучению состояния иммунной системы женщин при ПВИ гениталий и возможных путях регуляции противовирусного иммунного ответа, многие вопросы патогенеза заболевания остаются недостаточно изученными и противоречивыми (49, 7, 18, 47).

Современная программа лечения ПВИ гениталий включает различные деструктивные методы, иммунотерапию и комбинированные методы лечения. Однако большинство из них не позволяет добиться полного клинического излечения и элиминации вируса из организма (13, 19,21, 156).

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: оценка клинико-иммунологической эффективности комбинированной иммунотерапии в комплексном лечении ПВИ гениталий у женщин.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать состояние клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса пациенток с ПВИ гениталий с учетом клинической формы заболевания.

2. Оценить диагностическую информативность неоптерина при различных клинических формах ПВИ гениталий.

3. Оценить клиническую эффективность иммунотерапии в комплексном лечении ПВИ гениталий у женщин.

4. Исследовать влияние иммунотерапии на динамику показателей иммунного статуса пациенток с ПВИ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлено, что иммунный статус пациенток с клинической и субклинической формами ПВИ гениталий, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, характеризуется супрессией клеточного звена иммунитета, прогрессирующей соответственно степени распространенности патологического процесса.

Впервые выявлено, что у женщин с цервикальной интраэпителиальной дисплазией (ЦИН) шейки матки 1-П степени, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 типов), в сыворотке крови определяется высокое содержание неоптерина, превышающее в среднем в 9,3 раза значения здоровых женщин.

Впервые в комплексном лечении женщин с клинической формой ПВИ гениталий применена комбинированная иммунотерапия, включающая препарат изопринозин, обладающий иммуномодулирующей и противовирусной активностью, и суперлимф. Проведена оценка клинической эффективности в сравнении с традиционным лечением.

Выявлено положительное влияние комбинированной иммунотерапии на динамику показателей клеточного звена иммунитета и цитокинового статуса пациенток с клинической формой ПВИ гениталий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

В результате проведенных исследований установлено, что применение в комплексном лечении клинической формы ПВИ гениталий у женщин препарата изопринозин и суперлимф (интравагинально) улучшает результаты лечения, способствуя снижению числа рецидивов. Определение уровня неоптерина в сыворотке крови пациенток с различными клиническими формами ПВИ позволяет прогнозировать рецидивы заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Иммунный статус пациенток с клинической и субклинической формами ПВИ характеризуется супрессией клеточного звена иммунитета, дисбалансом уровня «воспалительных» цитокинов в сыворотке крови, прогрессирующих соответственно степени распространенности процесса.

Комбинированный метод лечения ПВИ гениталий, основанный на сочетании лазерной деструкции очагов ПВИ с назначением системных (изопринозин) и локальных (суперлимф) иммунотропных препаратов способствует более быстрой эпителизации постлазерного дефекта, а также снижению в 4,5 раза числа рецидивов заболевания.

Обнаружение повышенного уровня неоптерина при различных клинических вариантах ПВИ гениталий у женщин и особенно цервикальной интраэпителиальной дисплазией шейки матки, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, может свидетельствовать о прогрессировании заболевания и угрозе малигнизации.

ВНЕДРЕНИЯ. Основные положения и результаты исследования внедрены в практическую работу МУЗ «поликлиника №7» г. Белгорода и в лечебную работу гинекологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Белгорода. Полученные результаты используются в учебном и научном процессе кафедры клинической иммунологии и аллергологии Курского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета (2006, 2007), Российской научно-практической конференции «Современные технологии в иммунологии: иммунодиагностика и иммунотерапия» (Курск, 2006), межкафедральной конференции КГМУ (11 .03.2009).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 6 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (4 главы), заключения, выводов и практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 106 отечественных и 96 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка эффективности иммунотерапии при папилломавирусной инфекции гениталий у женщин"

ВЫВОДЫ

1. Для женщин с клинической и субклинической формами ПВИ гениталий, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска, характерно уменьшение в периферической крови численности лимфоцитов CD4, CD 16 и CD25 фенотипа (в среднем в 2 раза), увеличение количества CD95 положительных клеток, а также повышение уровня ФНО-а и ИЛ-1 [3.

2. У женщин с цервикальной интраэпителиальной дисплазией шейки матки I-II степени, инфицированных ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 типов), выявлено статистически достоверное повышение уровня неоптерина в сыворотке крови в 9,3 раза, превышающее значение доноров.

3. Сочетанное применение изопринозина и суперлимфа в комплексном лечении ПВИ гениталий способствует более быстрой эпителизации постлазерного дефекта и снижению в 4,5 раза числа рецидивов заболевания.

4. Комбинированная иммунотерапия с использованием системных и локальных иммунотропных препаратов приводит к нормализации в периферической крови численности лимфоцитов CD4, CD 16, CD25 и CD95 фенотипа и уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-а и ил-ip).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексного лечения женщин с клинической формой ПВИ гениталий (ускорение эпителизации постлазерного дефекта слизистой, уменьшение числа рецидивов заболевания) рекомендуется применение препарата изопринозин, обладающего иммунологической и противовирусной активностью и препарата суперлимф. Изопринозин применяется по 2 таблетки (1000 мг) 3 раза в день per os за 5 дней до и в течение 10 дней после лазеродеструкции локальных очагов. Суперлимф назначается со 2-го дня после лазеродеструкции интравагинально в виде аппликаций в дозе 100 мкг на 5 мл физиологического раствора в течение 10 дней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ушакова, Ирина Георгиевна

1. Александрова, Ю.Н. ПВИ у здоровых женщин С-Петербурга / Ю.Н.Александрова, A.A. Лыщев, Н.Р. Сафронникова // Вопр. онкологии. 2000. - Т.6, № 2. - С. 175-179.

2. Аполихина, И.А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин / И.А. Аполихина; под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002- 112с.

3. Бауэр, Г. Цветной атлас по кольпоскопии / Г. Бауэр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002. -300 с.

4. Башмакова, М.А. Папилломавирусная инфекция / М.А. Башмакова, A.M. Савичева.- М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2002. -21 с.

5. Бебнева, Т.Н. Некоторые клинические аспекты папилломавирусной инфекции / Т.Н. Бебнева //Гинекология. 2007. - Т.9, №1. - С. 2024.

6. Бебнева, Т.Н. Паппиломавирусная инфекция и патология шейки матки (обзор литературы) / В.Н. Прилепская, Т.Н. Бебнева //Гинекология. 2001. -Т.З, №3. - С. 77-81.

7. Беляковский, В.Н. Лечение папилломавирус-ассоциированных кондилом наружных половых органов / В.Н. Беляковский //Иммунопатология.- 2003. №1. - С. 88-93.

8. Биткина, O.A. Заболевания, вызываемые вирусом папилломы человека / O.A. Биткина, О.Д. Овсянникова. М.: Мед. книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2004. - С. 7-9.

9. Богатырева, И.И. Клиника, диагностика и комбинированный метод лечения проявлений папилломавирусной инфекции человека на слизистых оболочках урогенитального тракта / И.И. Богатырева // Вестн. дерматологии и венерологии. 1997. - №3. - С.70-72.

10. Гомберг, М. А. Лечение поражений аногенитальной области, вызванных папилломавирусной инфекцией. Сообщ. 2 / М. А. Гомберг // Вестн. дерматологии. 1998. - №3.- С. 23-27.

11. Джибладзе, Т.А. Комплексное лечение заболеваний репродуктивной системы у женщин, вызванных вирусом папилломы человека, с использованием лазерного излучения и озонотерапии: автореф. дис. .канд. мед. наук / Т.А. Джибладзе. М., 1994.

12. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем: методич. материалы / под ред. проф. К.К. Борисенко. -М., 1997.-72с.

13. Дмитриев, Г.А. Папилломавирусиая инфекция / Г.А. Дмитриев, O.A. Биткина. М.: Мед. книга, 2006. - 76с.

14. Добрица, В.П. Иммуномодуляторы для клинической практики: Руководство для врачей / В.П. Добрица, Н.М. Ботерашвили, Е.В. Добрица. СПб.: Политехника, 2001. - 251с.

15. Дробязина, Т.Н. Уровень неоптерина крови у больных с различными формами генитального герпеса / Т.Н. Дробязина, С.М. Юдина, М.Н. Лукашов // Рос. иммунолог, журн. 2008. - Т.2, №2-3. - С. 246.

16. Дубенский, В.В. Клинические формы папилломавирусной инфекции и их комплексное лечение / В.В. Дубенский, Р.В. Редько //Рос. журн. кож. и венерич. болезней. 2003. - №1. - С. 44-50.

17. Дубенский, В.В. Препараты интерферона в комплексном лечении остроконечного кондиломатоза / В.В. Дубенский, В.П. Кузнецов, Д.Л. Беляев //Актуальные вопросы современной вирусологии. — Екатеринбург, 1995. С. 89-93.

18. Дубенский, В.В. Урогенитальная папилломавирусная инфекция (обзор литературы) / В.В. Дубенский // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. 2000. - №5. - С. 50-54.

19. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Мед. литература, 2004. - 272 с.

20. Европейский курс по заболеваниям, ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок / Г. Ван Крог, Д. Лейси, Г. Гросс и др. //ЗППП. 2001. - № 1.-С. 5-12.

21. Ежова, Л.С. Папилломавирусная инфекция гениталий. Морфологические особенности и диагностика / Л.С. Ежова // Заболевания шейки матки. М„ 1999.

22. Ермоленко, Д.К. Опыт применения нового иммуномодулирующего препарата галавит при противорецидивной терапии папилломавирусной инфекции аногенитальной области / Д.К. Ермоленко, В.А. Исаков //Иммунология и аллергология. 2001. - Т. 4,№2.-С. 155.

23. Ершов, Ф.И. Интерфероновый статус в норме и при различных заболеваниях / Ф.И. Ершов, С.С. Григорян, Е.П. Готовцева //Система интерферона в норме и при патологии. М., 1996. - С. 135-146.

24. Иванова, И.М. Комплексная терапия субклинических проявлений папилломавирусной инфекции у женщин с патологией шейки матки / И.М. Иванова, В.Д. Лищук, Л.И. Исакова //Акушерство и гинекология. 1998. - Спец. вып. - С. 50.

25. Исаков, В.А Использование циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции: рекомендации для врачей / В.А. Исаков, Д.К. Ермоленко, Ф.Р. Кутуева СПб. - Великий Новгород, 2007. - 64с.

26. Исаков, В.А. Герпесвирусные инфекции человека: рук-во для врачей / В.А. Исаков, Е.И. Архипова, Д.В. Исаков. СПб.: СпецЛит, 2006.- 303 с.

27. Кедрова, А.Г. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки / А.Г. Кедрова, Ю.И. Подистов, В.В. Кузнецов // Гинекология. 2006. - Т.8, №1. - С. 2-4.

28. Киселев, В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки / В.И. Киселев. М.: Компания «Димитрейд График Групп»,2004.- 180с.

29. Киселев, В.И. Папилломавирусная инфекция / В.И. Киселев. М., 2003.

30. Клинико-морфологические особенности папилломавирусной инфекции гениталий у женщин / С.И. Роговская, JI.C. Ежова, В.Н. Прилепская, Н.И. Кондриков // Гинекология. 2006. - Т.6, №2. - С. 57-59.

31. Ковальчук, JI.B. Иммунокоррекция цитокинами / J1.B. Ковальчук, Л.В. Ганковская, В.А. Левченко // Вестн. РГМУ. 2002. - №3. - С.6-11.

32. Ковальчук, Л.В. Природная композиция цитокинов (суперлимф) в топической иммунокоррекции / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская //Аллергия, астма и клиническая иммунология. 2007. - №7. - С.25-27.

33. Ковальчук, Л.В. Система цитокинов / Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Э.И. Рубанова. М.: Изд-во РГМУ. - 77с.

34. Кондриков, Н.И. Современные классификации заболеваний шейки матки / Н.И. Кондриков //Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: клинич. лекции. М.: МЕДпресс, 1999. - С. 20-24.

35. Краевский, H.A. К учению о предопухолевом периоде / H.A. Краевский //Арх. патологии. 1994. - № 9. - С. 3-9.

36. Кропаева, B.B. некоторые особенности клинического течения и лечения дисплазии шейки матки в зависимости от возраста / В.В. Кропаева, Д.Ф. Костючек, С.Я. Максимов // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. - №1. - С. 47-49.

37. Кубанов, A.A. Содержание интерферона-у, фактора некроза опухоли-а, интерлейкинов-4 и 12 в цервикальном секрете у пациенток с папилломавирусной инфекцией / A.A. Кубанов // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005. - №2. - С. 36-39.

38. Кубанов, A.A. Характеристика интерферонового и цитокинового статуса у больных с папилломавирусной инфекцией / A.A. Кубанов //Гинекология. 2005. - №2. - С. 9-12.

39. Кулаков, В.И. Инфекции, передаваемые половым путем, проблема настоящего и будущего / В.И. Кулаков //Акушерство и гинекология. -2003.-№6-С. 3-6.

40. Кулаков, В.И. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий женщин и их значение для скрининга рака шейки матки / В.И. Кулаков // Гинекология. 2000. -Т.1,№2.- С. 4-8.

41. Манухин, И. Заболевания наружных половых органов у женщин / И. Манухин, Н.И. Кондриков, Т.П. Крапошина. М.: МИА, 2002. - 303 с.

42. Манухин, И.Б. Пролиферативная активность эпителия при плоскоклеточных эпителиальных поражениях шейки матки / И. Манухин, Г.Н. Минкина // Журн. акушерства и женских болезней. -2001.-№1.-С. 34-36.

43. Мелехова, Н.Ю. Оптимизация терапии папилломавирусных поражений шейки матки / Н.Ю. Мелехова, А.Н. Иванян, И.Н. Шкредова //Russian Journal of Immunology. 2005. - T.9, №2. - С. 244.

44. Минкина, Г.Н. Предрак шейки матки / Г.Н. Минкина, И.Б. Манухин, Г.А. Франк. М., 2001. - 112с.

45. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет / О.В. Макаров, JI.B. Ковальчук, JI.B. Ганковская, М.: Геотар-Медиа, 2007. - 176с.

46. Неоптерин: новый иммунологический маркер аутоиммунных ревматических заболеваний / E.JI. Насонов, М.Ю. Самсонов, Г. Тилз, Д. Фукс // Клин, медицина. 2000. - №8. - С. 43-46.

47. Патогенетическое обоснование комплексного лечения папилломавирусной инфекции шейки матки / И. Манухин, Г.Н. Минкина, Г.М. Левченко, В.Е. Турин // Журн. акушерства и жен. болезней.- 1998.- Спец. вып. С. 53.

48. Подистов, Ю.И. Роль вируса папилломы в развитии предрака и рака шейки матки (обзор литературы) / Ю.И. Подистов // Клинич. лаб. диагностика. 2003. - №5. - С. 44-49.

49. Показатели иммунитета у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий / И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина, Б.В. Пинегин и др. //Акушерство и гинекология. 1998. - №3. - С. 24-26.

50. Показатели иммунитета у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий / Г.Т. Сухих, Н.К. Матвеева, И.А. Анолихина и др. //Акушерство и гинекология. 2000. - №2. - С. 35-37.

51. Потапнев, М.Л. Иммунорегуляторные цитокины, иммунокомпетентные клетки и патогенез инфекционных заболеваний / М.Л. Потапнев //Здравоохранение Белоруссии. 1997. - №4. - С. 27-31.

52. Практическая гинекология / под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской. М.: Медпресс-информ, 2001.

53. Препараты интерферона и интерфероногены в лечении заболеваний половых органов, вызванных папилломавирусной инфекцией / С.И.

54. Роговская, Н.С. Логинова, Л.З. Файзуллин, Г.Т. Сухих // ЗППП. -1998. -№5. С. 27-30.

55. Прилепская, В.Н. Генитальные инфекции и патология шейки матки

56. В.Н. Прилепская. Омск, 2004. 71 .Прилепская, В.Н. Заболевания шейки матки / В.Н. Прилепская. — М., 2000.-435с.

57. Прилепская, В.Н. Значение вируса папилломы человека в развитии диспластических процессов шейки матки / В.Н. Прилепская, Н.И. Кондриков, Т. Н. Бебнева // Гинекология. 2000. - №3. - С. 80-82.

58. Прилепская, В.Н. Профилактика рака шейки матки: методы ранней диагностики и новые скрининговые технологии / В.Н. Прилепская //Гинекология. 2007. -Т.9. №2.- С. 12-14.

59. Прилепская, В.Н. Роль инфекций, передаваемых половым путем, в канцерогенезе шейки матки / В.Н. Прилепская // Генитальные инфекции и патология шейки матки. Омск, 2004.

60. Прилепская, В.Н. Современная терминология в кольпоскопии и ее трактовка в клинической практике / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, Е.А. Межевитинова //Акушерство и гинекология. 1998. - № 3. - С. 58-61.

61. Прилепская, В.Н., Патология шейки матки. Диагностические возможности цитологического скрининга / В.Н. Прилепская, Н.И. Кондриков, Т. Н. Бебнева //Акушерство и гинекология. 1999. - № 3. - С. 45-50.

62. Прилепская,В.Н. Кольпоскопия: практич. рук-во / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, Е.А. Межевитинова. М.: ГЭОТАР, 1997, 2000.

63. Роговская, С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки / С. И. Роговская. М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

64. Роговская, С.И. Бактериальный вагиноз и папилломавирусная инфекция гениталий / С. И. Роговская // Гинекология. 2002. — ТЗ, №3.

65. Роговская, С.И. Вакцины против вируса папилломы человека: новые возможности профилактики цервикального рака / С. И. Роговская //Гинекология. 2007. - Т.9, №1. - С. 15-20.

66. Роговская, С.И. Микропапилломатоз преддверья влагалища.Роль вируса папилломы / С. И. Роговская // И111111. 2002. - № 3. - С. 3-11.

67. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. д-ра мед.наук / С. И. Роговская. -М., 2003.-44с.

68. Роговская, С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении / С. И. Роговская // Гинекология. -2003. -Т.5, №5. -С. 195-198.

69. Роль аллокина-альфа в комплексном лечении папилломавирусных поражений шейки матки / С.Н. Гайдуков, М.А. Петряева, О.С. Клюс, О.Н. Комисарова // Терра Медика. 2007. - Т.46, №2. - С. 44-46.

70. Роль вируса папилломы в развитии вестибулярного папилломатоза / С.И. Роговская, JI.C. Ежова, В.Н. Прилепская, Н.И. Кондриков //Акушерство и гинекология. 2002 - № 6.

71. Самсонов, М.Ю. Сывороточный неоптерин при вирусном гепатите В / М.Ю. Самсонов, Т.Д. Голбан, E.JI. Насонов // Клинич. медицина. -1992. Т.70, №3/4. - С. 40-42.

72. Сафронникова, Н.Р. Профилактика вирусозависимых онкологических заболеваний. Диагностика и лечение папилломавирусной инфекции: пособие для врачей. Изд. второе, доп. / Н.Р. Сафронникова, В.М. Мерашвили. - СПб., 2006. - 45 с.

73. Семенов, A.B. Папилломавирусная инфекция / A.B. Семенов //Избранные вопросы терапии инфекционных больных: рук-во для врачей / под ред. Ю.В. Лобзин. СПб.: Фолиант, 2005. - С. 777-786.

74. Симбирцев, A.C. Цитокины новая система регуляциизащитных реакций организма / A.C. Симбирцев // Цитокины и воспаление. -2002. - Т.1, №1. - С. 9-16.

75. Система интерферона при папилломавирусной инфекции гениталий / Г.Т. Сухих, Н.С. Логинова, И.А. Аполихина и др. //Акушерство и гинекология. 2000. - №3. - С. 28-31.

76. Состояние системы интерферонов у женщин с папилломавирусной инфекцией гениталий при использовании иммуномодулирующей терапии / С.И. Роговская, A.B. Жданов, Н.С. Логинова и др. //Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 2002. —Т.134, №11. — С. 538-543.

77. Сухих, Г.Т. Иммунитет и генитальный герпес / Г.Т. Сухих, Л.В. Ванько, В.И. Кулаков. -Н. Новгород, М., 1997. 143 с.

78. Фрейдлин, И.С. Иммунная система и ее дефекты: рук-во для врачей / И.С.Фрейдлин. СПб.: НТФФ «Полисан», 1998.- 112с.

79. Фролова, И.И. Аспекты этиологии и патогенеза цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки / И.И. Фролова

80. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. — Т.2, №1. -С. 78-86.

81. Фукс, Д. Клиническое значение неоптерина при заболеваниях человека / Д. Фукс, М.Ю. Самсонов, Г. Вейс // Терапевт, арх. 1993 -№5.-С. 80-87.

82. Харлова, О.Г. Клинико-иммунологические особенности локальных и распространенных форм папилломавирусной инфекции шейки матки: автореф. дис.канд.мед.наук / О.Г. Харлова. М., 1998. - 28 с.

83. ЮО.Циклоферон в клинической практике: методич. рекомендации для врачей /под ред. проф. В.А. Исакова. СПб., 2002. - 45 с.

84. Шаймарданова, Г.И. Клинические проявления папилломавирусной инфекции гениталий у женщин / Г.И. Шаймарданова, A.M. Савичева, С.Я. Максимов // Журн. акушерства и женских болезней. 2001. -Т. 19, вып.2, №3. - С. 14-19.

85. Шевченко, О.П. Использование неоптерина для оценки активации клеточного иммунитета / О.П. Шевченко, Г.Н. Олефиренко, О.В. Орлова //Лаборатория. 2000. - №4 - С. 6.

86. Шевченко, О.П. Неоптерин / О.П. Шевченко, Г.Н. Олефиренко, О.В. Орлова. М.: Реафарм, 2003. - 64с.

87. Шевченко, О.П. Неоптерин /О.П. Шевченко, Г.Н. Олефиренко, О.В. Орлова //Лаб.медицина 2001. - №4 - С. 55-61.

88. Эффективность иммунокоррекции цитокинами при лечении папилломавирусной инфекции / В.В. Дубенский, В.П. Кузнецов, Д.Л. Беляев, H.H. Слюсарь // ЖМЭИ. 2001. -№5. - С. 54-58.

89. Юшков, В.В. Иммунокорректоры: руководство для врачей и провизоров / В.В. Юшков, Т.А. Юшкова, A.B. Казьянин. -Екатеринбург: ООО «PIPA УТК», 2002. 255 с.

90. American Cancer Society Guidline for earty detection of cervical neoplasia and cancer // CA Cancer O Clin. Vol. 2002, N 52. - P. 342-62.

91. Arany, I. Effect of interferon therapy on human papillomavirus copy number in patients with condyloma acumina-tum. / I. Arany, P. Rady, S.K. Tyring // Am J Med Sci. 1995. - Vol. 310, N1. - P. 14-18.

92. Arany, I. Interferon resistance is independent from copy numbers in benign HPV-induced lesions / I. Arany, K. Nagamani, S.K. Tyring // Anticancer. Res. 1995. - Vol. 15, № 3. - P. 1003-1006.

93. Arany, I. Interferon response depends on viral transcription in human papillomavinus-contaning lesions / I. Arany, A. Goel, S.K. Tyring // Anticancer Res. 1995. - Vol. 15. - P. 2865-2869.

94. Association of human immunodeficiency virus and anal human papillomavirus, infection among homo-sexual men / C.W. Critchlow, R.R. Holmes, R.L. Wood et al. // Arch Intern Med. 1992. - Vol.152. -P. 1673-1676.

95. Barnard, P. The human papillomavirus E7 oncoprotein abrogates signaling mediated by interferon-alpha / P. Barnard, N.A. McMillan // Virology. 1999. - Vol. 259. -P. 305-313.

96. Beer-Romero, P. Antisense targeting of E6AP elevates p53 in HPV-infected cells but not in normal cells / P. Beer-Romero, S. Glass, M. Rolfe //Oncogene. 1997. - Vol. 14. - P. 595-602.

97. Benton, E.C. Papillomavirus Rewiews: Current Research on Papillomaviruses / E.C. Benton, M.J. Arends; ed. C. Lacey. — Leeds, 1996.-P. 271-279.

98. Benton, T.C. Human papillomavirus in the immunosuppressed / E.C. Benton, M.J. Arends // Papillomaviruses / ed. C. Lacey. Leeds: Leeds University Press, 1996. - P. 271-297.

99. Bilateral premary ovarian aquamous cell carcinoma associated and human papilloma virus infection and vulvar and cervical intraepithelial neoplasia. A case report with review of the literature / K.T. Mai, H.M.

100. Yazdi, M.A. Bertrand et al. //Am. J. Surg. Pathol. 1996. - Vol. 20, №6. -P. 767-772.

101. Burk, R.D. Sexual behavior and partner characteristics are the predominant risk factors for genital human papillomavirus infection in young women / Burk R.D. // J. Infect. Dis. 1996. - Vol. 174. - P. 679.

102. Cassai: is vestibular papillomatosis associated with Human Papillomavirus? / S. Costa, A. Rotola, P. Terzano et al. // J. Med. Virol. -1991. Vol 35. - P.7.

103. Chua, K.L. Persistence of human papillomavirus (HPV) infections preceding cervical carcinoma / K.L. Chua, A. Hjerpe // Cancer. 1996. -Vol. 77.-P. 121-127.

104. Colposcopic findings of 102 patients with false negative cytology /L. Micheletti, M. Preti, V.M.C. Zanotto et al. // 9th World Congress Cervical Pathologe and Colposcopy (Sydney, Australia, 1996): abstract book.-Sydney, 1996. P. 113.

105. Comparison of clinical, histological, and virological symptoms of HPV in HIV-l infected men and immunocompetent subjects / O. Aynaud, D. Piron, R. Barrasso, J.D. Poveda // Sex Tiansm Infect. 1998. - Vol. 74. -P. 33-34.

106. Coppleson, M Colposcopic features of papillomavirus infection / M. Coppleson // Gynaecological Oncol. Vol 1. - 2nd ed. - Churchil Livinstone, Edinburg, 1992. - 303 p.

107. Cox, J.T. Clinical role of HPV testing / J.T. Cox // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 23, № 4. - P.811-851.

108. Cytokine production , patterns in cervical intraepithelial neoplasia: association with human pahillomavirus infection / M. Glerici, M. Merola, E. Ferrario et al. // J. Natl; Cancer. Inst. 1997: - VoL89^ № 3: - P. 245250.

109. Cytokine profile in genital tract secretions from.female adolescents: pact of human immunodeficiency virus, human; papillomavirus / P.A. Crowley-Nowick, J.H. Ellenberg, S.H. Vermund et al. // Arch Intern Med. -1995.-Vol. 142.-P. 1422-1428.

110. Duensibg, S. Mechanism of genomic instability in human cancer: insight from studies with human papillomavirus oncoproteins / S. Duensibg, K. Munger // Int. J. Cancer. 2004. - Vol.109, №21 - P. 157-162.

111. Efficacy in treatment of subclinical cervical HPV infections without CIN. Systemic review San Paulo Mtd J / F. Russomano, A. Reis, M. Camargo et al. // Rev Paul Wed. 2000. - Vol. 118, № 4. - P. 109-115.

112. Endogenous release of interferon-gamma and diminshed response of peripheral blood mononuclear cells to antigenic stimulation / D. Fuchs, M. Malkovsky, G. Reibnegger et al. // Immunol. Lett. 1989/1990. -Vol.23 .-P. 103-108.

113. Enhanced serum levels of beta-2 microglobulin, neopterin, and interferon gamma in patients treated with recombinant tumor necrosis factor alpha / W. Aulitzky, H. Tilg, M. Herold et. al. // J. Interferon Res. -1998.-Vol.8.-P. 655-664.

114. Epidemiology of acquisition and1 clearance of cervical human papillomavirus infection in women from high-risk area for cervical cancer / E. Franco, L. Villa, J. Sobrinho et al. // J Infect Dis. 1999. - Vol. 180. - P. 14151423.

115. Epidemiology of human papillomavirus infection and abnormal cytologic test result in an urban adolescent population / T.A. Tarkowski, E.N. Koumans, A. Pierce et al. // J Infecxt. Dis. 2004. - Vol. 185, №1.-P. 46-50.

116. European guideline for the management of anogenital warts / G. Krogh, C.J. Lacey, G. Gross et al. // Int J. STD and AIDS. 2001. - Vol.12, N3.-P. 40-47.

117. Franco, E.L. Epidemiogic evidence and human papillomavirus infection as a necessary cause of cervical cancer / E.L. Franco, T.E. Rohan, L.L. Villa//J Natl Cancer Inst.- 1999,-Vol. 91.-P. 506-511.

118. Franco, E.l. Vaccination against human papillomavirus infection: a new paradigm in cervical cancer cjntrol / E.I.Franco, D.M. Harper // Vaccine. 2005. - Vol. 23. - P. 2388-2394.

119. Frazer, I.H. The role of the immune system in anogenital human papillomavirus / I.H. Frazer // Aust. J. Dermatol. 1998. - Vol.39, N1. -P.5-7.

120. Fuchs, D. Hausen ANeopterin as a Marker for activated cell-mediated immunity: application in HIV infection / D. Fuchs, A. Hausen, G. Reibnegger et al. // Immunol. Today. 1998. - Vol. 9. - P. 150-155.

121. Gissman, L. Grundlagen der HPV vakzinerung / L. Gissman // Book of abstracts, HPV conference (Hannover, Lüne 2-5, 2005). Hannover, 2005.

122. Gross, G. Genital papillomavirus infections modern Diagnosis and Treatment / G. Gross, S. Jablonska, H. Psister // Spigner-Verlag. 1990.-P.449.

123. Handley, J. Treatment of anogenital warts / J. Handley, W. Dinsmore // Rev. J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. 1994. - Vol. 3. - P. 251.

124. High and intermediate risk human papillomavirus infectionin sexually active adolescent females / F. Ludicke, A. Stalberg, P. Vassilokos el al. // J. Pediatr. Adolesc Gynecol. 2001. -Vol.14. - P. 171-174.

125. Human papilloma virus infection: a clinical atlas / ed.: Gross and Barraso. Berlin; Wiesbaden: Ullstein Mosby, 1997. - 390 p.

126. Human Papillomavirus infection and its relationship to recent and distant sexual partners / C.K. Fairley, S. Chen, A. Ugoni et al. // Obstet Gynecol. 1994.-Vol. 84. -P.755-759.

127. Human papillomavirus type 16 E6, E7 and LI variants in cervical cancer in Indonesia, Suriname and the Netherlands / M.A. Boer, L.A. Peters, F. A. Mobammed et. al. // G.O. 2004. - P. 488-494.

128. Human papillomavirus with co-existing vulvar vestibulitis syndrome and vestibular papillomatosis / M. Origoni, D. Rossi, F. Ferrari et al. // Intern. J. Gyn. Obstet. 1999. - Vol. 64. - P. 259-263.

129. HumanPapillomavirusand Blastocyst Apoptosis Cervical Cancer control, priorities and directions / J.H. Calinisan, S.R. Chan, A. King, P J. Chan // J. of Assisted Reproduction and Genetics. 2002. - Vol. 19, N 3. - P. 132-136.

130. Jablonska, S. Traditional therapies for the treatment of condylomata acuminate (genital warts) / S. Jablonska // Aust. J. Dermatol. 1998. Vol.39, Nl.-P.2-4.

131. Jin, X.W. Human papillomavirus typing and the reduction of cervical cancer risk / X.W. Jin, J. Cash, A.W. Kennedy // Cleve. Clin. J. Med. -1999. -Vol. 66, N 9. P. 533-539.

132. Julian, T. A. Manual of Clinical Colcoscopy / T. A. Julian // IARC cervix cancer screening meeting (20-27 April, 2004). The Pathenton Publishing Group Inc., 2004.

133. Khleif, S.N. Molecular mechanisms of human papillomavirus-induced carcinogenesis: insights on potential targets for prevention / S.N. Khleif. -Orlando, ASCO 2005, Educational book. P. 407-410.

134. Kirwan, J.M.J. Human Papillomavirus and cervical cancer: where and we now? / J.M.J. Kirwan, S. C. Herrington // British J. of Obst. And Gyn. -2001. Vol. 108. - P. 1204 - 1210.

135. Klingelhutz, A.J. Telomerase activation by the E6 gene product of human papillomavirus type 16 / A.J. Klingelhutz, S.A. Foster, J.K. McDougall // Nature. 1996. - Vol. 380. - P. 79-82.

136. Koutsky, L.A. Geniral human papillomavirus / L.A. Koutsky, N. Kiviar // Sexually Transmitted Diseases. 3-rd ed. / ed. K.K. Holmes. - 1998. -Vol. 25.-P. 347-359.

137. Macrophage activation in falciparum malaria as measured by neopterin and interferon gamma / A.E. Brown, H.K. Webster, P. Teja-Isavadharm, D. Keeralitharul // Clin. Exp.Immunol. 1990. - Vol.82. - P. 97-101.

138. Macrophage activation in falciparum malaria as measured by neopterin and interferon gamma / A.E. Brown, H.K. Webster, P. Teja-Isavadharm, D. Keeralitharul // Clin. Exp.Immunol. 1990.-Vol.82. - P.97-101.

139. Matsuura, Y. Low grade cervical intraepithelial neoplasia associated with human papillomavirus infection. Long-term follow-up / Y. Matsuura, T. Kawagoe // Acta Cytol. 1998. - Vol. 42, № 3 - P. 625-630.

140. Medeiros, L. R. Vertical transmission of the human papillomavirus: a systematic quantitative review / L. R. Medeiros, A.B.M. Ethur, R.R. Zanini //Cad. Saude Publica, Rio de Janeiro. 2005. - Vol.21, N4. - P. 1006-1015.

141. Meisels, A. Flat condylomata of cervix: two variants with different prognosis / A. Meisels, C. Morin // Viral Cytology of Cervical Cancer (Banbury Report №21) /ed.: R. Peto, zur H. Hausen. N. Y,: Cold Spring Press, 1996.-P.l 15-119.

142. Micropapillomatosis labialis appears unrelated to human Papillomavirus / C. Bergeron, A. Ferenczy, R.M. Richart, M. Guralnick // Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 76, № 2. - P. 281-286.

143. Mitchell, M.F. The natural history of CIN and management of the abnormal Papanicolaou smear / M.F. Mitchell, D. Schottenfeld, S.C. Rubin Cervical cancer and preinvasive neoplasia / ed.: W.J. Hoskins. N. Y.: Lippincott-Raven, 1996.-P. 103-113.

144. Moyal-Baracco, M. Vestibular papillae of the vulva / M. Moyal-Baracco, G. Orth //Arch. Dennatol. 1990. - Vol. 126. - P. 1594.

145. Neopterin as a Marker for activated cell-mediated immunity:Application in HIV infection / D. Fuchs, A. Hausen, G. Reibnegger et al. // Immunol. Today. 1988.-Vol.9.-P. 150-155.

146. Neopterin as an index of immune response in patients with tuberculosis / D. Fuchs, A. Hausen, M. Kofier et al. // Lung. 1984. -Vol.162. - P. 337346.

147. Oishee, C. Molecular interaction of «high risk» human papillomaviruses E6 and E7 oncoproteins: implications for tumour progression // J. Biosci. -2003. -Vol. 28, №3. P. 337-348.

148. Oral isotretinoin in the treatment of recalcitrant condylomata acuminata of the cervix: a randomised placebo controlled trial / S. Georgala, A.C.

149. Katoulis, C. Georgala et al. // Sex Transrn Infect. 2004. - Vol. 80; - P. 216-218.

150. Persistent human papillomavirus infection and smoking increase risk of failure of treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) / N.N. Acladius, C. Sutton, D. Mandal et al. // Int J Cancer. 2002. - Vol. 98, N3.- C. 351-603.

151. Persistent human papillomavirus infection and smoking increase risk of failure of treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) / N.N. Acladius, C. Sutton, D. Mandal et al. // Int J Cancer. 2002. - Vol. 98, N3.-P. 351-603.

152. Prasad, C J. Pathobiology of human papillomavirus / C J. Prasad // Clin. Lab. Med 1995. - Vol. 15, №3. - P. 685-704. Ref.: 81.

153. Prevalence of human papillomavirus among STD clinic attenders in Jamaica: association of younger age and increased sexual activity / J.P. Figueroa, E. Ward, T.E. Zithi et al. // Sex. Transm. Dis. 1995. - Vol.22, №2.-P. 114-118.

154. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective / F.X. Bosch, M.M. Manos, N. Munoz at al. //J. Natl. Cancer Inst. 1995. - Vol. 87. - P.796-802.

155. Relationship of human papillomavirus type to grade of cervical intraepithelial neoplasia / O. Lungu, X.W. Sun, J. Felix et al. // JAMA. -1992. Vol. 267. - P. 2493-2496.

156. Schiffman, M.H. Recent progress in defining the epidemiology of human papillomavirus infection and cervical neoplasia / M.H. Schiffman // J. Natl. Cancer nat. 1992. - Vol.84. - P. 394.

157. Significance of urinary neopterin in patients with malignant tumors of the genitorinary tract / W. Aulitzky, J. Frick, D. Fuchs et al. // Cancer (Philad.) -1995. Vol.55. - P. 1052-1055.

158. Silins, I. Correlates of the Spread of Human Papillomavirus Infection / I. Silins, I. Kallings, J. Dillner // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2000. -Vol.9. - P. 953-959.

159. Singer, A. Preinvasive cervical lesions / A. Singer // Book of abstracts, HPV conference (Hannover, Lüne 2-5, 2005). Hannover, 2005.

160. Stanley, M.A. Human papillomavirus and cervical carcinogenesis / M.A. Stanley // Best Pract Res Clin Obstet Gunecol. 2001. - Vol. 15. -P. 663-667.

161. Stoler, M.H. Human Papillomavirus and cervical neoplasia: a model for carcinogenesis / M.H. Stoler // Int J Gynae Pathol. 2000. - Vol.19. -P. 16-28.

162. Sugase, M. Distinct manifestations of human papillomavirus in the vagina / M. Sugase, T. Matsukura // Japan int. J. Cancer. 1997. - Vol. 72,№3. -P. 412-415.

163. Sustained efficacy up to 4, 5 years of a bivalent LI virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised controlled trial / D.M. Harper, E.L. Franco, C.M. Wheeler et al. // Lancet. 2006.

164. Sustained efficacy up to 4,5 years of a bivalent LI virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised controlled trial / D.M. Harper, E.L. Franco, C. Wheeler et al. //Lancet. 2006.

165. The causal relation between papillomavirus and cervical cancer / F. X. Bosch, A. Lorinez, N. Munos et al. //Journal of clinical partology. 2002. -Vol. 55, №4.-P.244-265.

166. Tyring, S. Tropical imiqimod for the tratment of anogenital warts / S. Tyring // 12 Meet ISSTDR and 14 Reg. Meet IUSTI. 1997. - P. 98.

167. Vaccination of cervical cancer patients with papillomavirus types 16 T6 and E7 peptides / M. Wojtowicz, J.M. Hamilton, H. Khong et al. // Proc. Am Soc. Clin. Oncol. 1999. - Vol. 18. - P. 441.

168. Value of urinary neopterin in the differential diagnosis of bacterial and viral infections / H. Denz, D. Fuchs, A. Hausen et. al. // Klin. Wschr. -1990. -Bd 68.-S. 218-222.

169. Value of urinary neopterin in the differential diagnosis of bacterial and viral infections / H. Denz, D. Fuchs, A. Hausen et al. // Klin: Wschr. -I990.-Vol. 68.-P. 218-222.

170. Vulval vestibular papillomatosis: anatomo-clinical study / M.G. Fallani, C. Penna, M. Cioffi et al. // Pathologica. 1993. - Vol. 85, № 1099. -P.497-501.

171. Vulvar vestibulitis and vestibular papillomatosis: report of the ISSVD Committee on vulvodynia / M. McKay, O. Frankman, B. Horowitz et al. // J. Reprod. Med. 1991. - Vol. 36. - P. 413-415.

172. Werness, B.A. Association of human papillomavirus types 16 and 18 E6 proteins with p53 / B.A. Werness, A.J. Levine, P.M. Howley // Science. -1990.-Vol. 248.-P. 76-79.

173. Woodman, C.B. Natural history of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal cohort study / C.B. Woodman, S. Collins, H. Winter//Lancet. -2001. Vol. 357. - P. 1831-1836.

174. Zurhausen, H. Human papillomaviruses / H. Zurhausen, E.M. Devillier //Ann. Rev. Microbiol. 1994. - Vol. 48. - P. 427-447.