Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий

На правах рукописи

РГБ ОД

аполихина ^МТ Я>99

Инна Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ

МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ С ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ГЕНИТАЛИЙ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1999

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И.Кулаков член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Г.Т.Сухих

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Кондриков доктор медицинских наук, профессор И.Б.Манухин

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 1999 г.

в . . . . часов на заседании Диссертационного совета К.074.06.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Адрес: 117815, г. Москва, ул. Ак. Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан " . .-г^г^^т'^г 1999 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Т. А. Назаренко

1, о

! I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди заболеваний, передающихся половым путем, широко распространена папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий, возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ). За последнее десятилетие число инфицированных в мире увеличилось более чем в 10 раз [Franco E.L., Villa L.L., 1997]. ПВИ гениталий наиболее часто встречается в возрастной группе 15-25 лет, т.е. пик заболевания приходится на периоды расцвета репродуктивной функции и высокой половой активности женщин [Schneider A,, Koutsky L.A., 1992].

ПВИ чрезвычайно сложна для диагностики и лечения. Более 15% женщин, не имеющих симптомов ПВИ, являются носительницами ВПЧ в шейке матки и невольными источниками передачи инфекции [Bosch F.X. Muñoz N., de Sanjose S. et al, 1994]. Особую диагностическую сложность вызывает латентная форма ПВИ, поскольку присутствие вируса в этом случае не имеет клинических проявлений и морфологических изменений в инфицированной ткани [Reid R., Scalzi P., 1985]. Хотя существует много методов лечения ПВИ генитального тракта, частота рецидивов инфекции высока и методы недостаточно эффективны [Головина Л.И., 1994, Прилепская В.Н., Роговская С.И., 1997]. Лечение ПВИ требует комплексного подхода, направленного как на микро-, так и на макроорганизм. Необходимо длительное наблюдение за больными, пролеченными по поводу ПВИ гениталий, поскольку доказано, что не исключена опасность развития злокачественных заболеваний. Кроме того, обследование и лечение следует проводить обоим половым партнерам [Beutner K.R., Ferenczy А., 1997].

ВПЧ рассматривается как этиологический фактор в генезе плоскоклеточного рака шейки матки [1ARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans, 1995], который стоит на втором месте в мире среди злокачественных новообразований у женщин. В Европейских странах рак шейки матки занимает пятое место в списке опухолей, поражающих женщин, несмотря на эффективные скрининговые программы [Bosch F. X. et al., 1994].

Высокая контагиозность ВПЧ, неуклонный рост вирусного поражения гениталий и онкогенный потенциал некоторых се-ротипов ВПЧ создают необходимость раннего установления присутствия вируса, позволяют определить дальнейшую тактику лечения пациенток и снизить заболеваемость ПВИ и рака шейки матки.

Таким образом, широкое внедрение диагностических методов, направленных на выявление ПВИ гениталий, могло бы увеличить эффективность первичного и вторичного скрининга рака шейки матки. Современные подходы, направленные на диагностику латентной ПВИ и ранних предраковых поражений шейки матки, заслуживают особого внимания.

В связи с вышеизложенным разработка комплекса диагностических мероприятий и тактики ведения женщин с ПВИ гениталий представляет особую актуальность.

Цель исследования:

Оптимизировать тактику комплексного обследования и лечения женщин с ПВИ гениталий.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости ПВИ гениталий у женщин по обращаемости и выявить медико-социальные особенности обследованного контингента.

2. Определить диагностическую ценность различных методов выявления ПВИ, провести их сравнительную оценку и выбрать наиболее значимые для клинической практики.

3. Изучить иммунных! статус женщин с ПВИ гениталий.

4. Оценить интерфероновый (ИФН) статус женщин с ПВИ гениталий и обосновать целесообразность проведения терапии индукторами ИФН.

5. Разработать комплексный подход лечения женщин с ПВИ гениталий.

Научная новизна работы.

Показано, что ПВИ гениталий значительно изменяет параметры ИФН-статуса: повышает уровень спонтанного синтеза ИФН клетками крови и снижает интерфероновую реакцию лейкоцитов (ИРЛ) в ответ на индукторы а- и у-ИФН.

Впервые у женщин с ПВИ выявили снижение экспрессии рецепторов интерлейкина-2 (С025+) и повышение экспрессии маркера ранней активации лимфоцитов (С069+) на стимулированных лимфоцитах периферической крови.

Наиболее эффективным методом лечения ПВИ гениталий является сочетание вапоризации С02-лазером и применения индукторов ИФН.

Практическая значимость.

Проведенные клинические исследования показали высокую чувствительность и специфичность диагностики ВПЧ методом ДНК-гибридизации в растворе, который позволяет идентифицировать высоко- и низкоонкогенные типы ВПЧ. Метод может быть рекомендован как для первичного скринингового обследования, так и для контроля за эффективностью лечебных мероприятий.

Предложена эффективная схема комплексного лечения больных с ПВИ гениталий, основанная на использовании хирургического метода — вапоризации С02-лазером в сочетании с индукторами ИФН (хщклофероном и ридостином).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая чувствительность диагностики ПВИ гениталий достигается сочетанием гистологического исследования с выявлением вируса ДНК-специфическими методами, из которых наиболее эффективной является ДНК-гибридизация в растворе. Чувствительность последней по отношению к гистологии составляет 69,6%, специфичность — 72%.

2. У женщин, инфицированных ВПЧ, на фоне повышенного уровня спонтанного синтеза ИФН значительно снижена ИФН-реакция лимфоцитов периферической крови на индукторы а- и у-ИФН. Применение индукторов ИФН нормализует параметры ИФН-статуса и повышает эффективность лечения.

3. Нами разработаны критерии излеченности ПВИ гениталий, которые заключаются в:

— исчезновении остроконечных кондилом вульвы, влагалища и признаков атипической зоны трансформации шейки матки (по данным расширенной кольлоскопии);

— исчезновении койлоцитоза (по данным цитологического и гистологического исследований);

— отсутствии вирусной ДНК (по данным ПЦР или ДНК-гибридизации);

— нормализации показателей ИФН-статуса (по данным исследования ИФН-статуса).

Наилучшие результаты лечения ПВИ гениталий достигаются при сочетании вапоризации С03-лазером на фоне использования индукторов ИФН.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертационной работы доложены на 6-м Конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1999), на международном семинаре "Современные методы диагностики и лечения па-пилломавирусной инфекции гениталий" (Москва, 1999), на международном конгрессе "Реабилитация в медицине и иммуноре-абилитация" (Испания, 1999), обсуждены на межклинической конференции Научного центра акушерства, гинекологии и пе-ринатологии РАМН 30.04.99 г. Апробация работы состоялась на заседании Апробационной комиссии при Ученом Совете Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН 14.05.99 г.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 статьи готовятся к печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы. Содержит 10 таблиц, 10 рисунков, 13 фотографий. Библиография включает 109 источников литературы, в том числе 27 отечественных и 82 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной задачей для выполнения данной работы обследовали 152 женщин в возрасте от 19 до 53 лет (средний возраст 33,7+8,9 года), обратившихся в гинекологическое отделение поликлиники "Газпром".

Для выявления наиболее значимых факторов риска возникновения ПВИ гениталий проводили опрос женщин по специально составленной анкете. Особое внимание уделяли изучению характера становления менструальной и генеративной функции, возрасту начала половой жизни, количеству половых партнеров, методам контрацепции, курению, сопутствующим заболеваниям, анализу результатов ранее проведенной терапии и оценке субъективных жалоб (уточняли локальные проявления инфекции, наличие продромальных симптомов, выявляли провоцирующие факторы и время их появления).

Параллельно пациенткам проводили кольпоскопию, цитологическое исследование мазков и гистологическое исследование биоптатов. Наличие ВПЧ определяли с помощью ДНК-специфических методов, дифференцирующих высоко- (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и низкоонкогенные (6, 11, 42, 43, 44) серотипы: ДНК-гибридизации в растворе ("0%епе", США) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для выявления уроге-нитальных инфекций (УГИ) использовали бактериоскопический и культуральный методы, иммунофлюоресцентную микроскопию.

Материалом для лабораторного исследования явились мазки-отпечатки с эндо- и экгоцервикса, слизистой влагалища и уретры, биоптаты шейки матки, кровь.

В процессе проведения работы нами сформированы 2 группы:

1-я группа (опытная) состояла из 111 женщин с ПВИ гениталий,

2-я группа включала 41 женщину без ПВИ и служила контролем.

Для изучения специфики изменений иммунного и ИФН-

статусов выделили 4 подгруппы пациенток:

В 1-ю подгруппу вошли женщины, у которых в шейке матки выявлялись высокоонкогенные серотипы ВПЧ без сопутствующих УГИ;

2-ю подгруппу — женщины с низкоонкогенными сероти-пами ВПЧ без других УГИ;

3-ю подгруппу составили женщины без ВПЧ, но с другими УГИ;

4-ю подгруппу (контроль) — условно здоровые женщины без ПВИ и других УГИ.

Содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови определяли методом проточной цитофлюориметрии с использованием моноклональных антител ("Beckton Dickinson", США).

Концентрацию иммуноглобулинов трех классов (IgG, IgM, IgA) определяли методом радиальной иммунодиффузии по Ман-чини.

ИФН-статус пациенток определяли в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ "Определение интерферо-нового статуса в цельной крови у людей при массовых обследованиях" [Григорян С.С., Ершов Ф.И., 1989]. С этой целью проводили количественное измерение циркулирующего в крови сывороточного ЙФН (сывИФН), уровня спонтанной продукции ИФН лейкоцитами (СПИЛ), интерфероновой реакции лейкоцитов (ЙРЛ) в ответ на индукторы: а-ИФН — вирус болезни Ньюкасла (ВБН) и у-ИФН — фитогемагглютинин (ФГА).

Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на персональном компьютере, используя программный продукт Epi Info, версия 5.01b ("USD", США) путем расчета стандартных статистических величин (доверительного интервала, среднего статистического значения, среднего квадратичного отклонения) в группах с применением t критерия Стьюдента и у\

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение частоты ПВИ по обращаемости в динамике показало, что в 1997 году среди 1619 пациенток, обратившихся в поликлинику "Газпром", ПВИ гениталий выявлена у 36 (2,2%), в 1998 году из 2449 — у 131 женщины (5,3%). Частота выявления по обращаемости выросла в 2 раза (р<0,001). При оценке возрастного распределения ПВИ наиболее высокая частота встречаемости (27%) отмечена в возрастной группе 25-29 лет.

По результатам проведенного исследования были установлены клинико-социальные особенности больных с ПВИ гениталий. Из анамнеза заболевания отмечено, что у 91% пациенток диагноз ПВИ гениталий установлен впервые.

Средний возраст начала половой жизни пациенток составил 19,8±3,5 года. Следует отметить, что только 25% женщин имели в течение жизни одного полового партнера, у 15% женщин отмечено 10-15 половых партнеров. В среднем каждая женщина имела 4 партнеров.

В ходе опроса удалось обнаружить, что среди женщин с ПВИ активно курят 32% и курили раньше 10% женщин. Таким образом, почти каждая вторая женщина имела данный фактор риска для развития ПВИ. В группе курящих больных среднее количество сигарет, выкуренных одной женщиной в течение одного дня, составило б штук.

Почти половина женщин (48%) использовали барьерные методы контрацепции в большей части случаев нерегулярно, оральные контрацептивы — 14% и внутриматочные спирали — 14%, спермициды — 8%, подкожные имплангаты (Норплант) — 2%.

Из 111 женщин 1-й группы у 78 (70,3%) ВПЧ контаминировал с другими урогенитальными агентами бактериальной или вирусной природы: с грибами рода Candida — 58,6%, хламидиями -16,2%, с уреамикоплазмами — 14,5%, ВПГ - 8,1%, трихомонадами - 6,3%. У 30,6% этих женщин установлен бактериальный вагиноз.

Среди различий между контрольной и исследуемой группами необходимо отметить достоверное увеличение числа выкидышей у пациенток с ПВИ, повышение частоты гинекологических заболеваний и инфицированность ВПГ.

Кольпоскопическим исследованием выявили некоторые особенности проявлений ПВИ гениталий. Как показано на рис. 1, наиболее характерным признаком ПВИ гениталий являются остроконечные кондиломы. Они обнаружены у половины пациенток с ПВИ гениталий и локализовались в основном на вульве и во влагалище. Плоские кондиломы обнаружены у 5% больных преимущественно на шейке матки и реже во влагалище. Наиболее часто встречались признаки атипической зоны трансформации — йод-негативные участки (73%) и уксусно-белый эпителий (48%). В 16% случаях обнаружен один из характерных признаков ПВИ — мозаикоподобный кольпит.

%

80—| 7060-5040302010012 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Рис. 1. Частота встречаемости отклонений у пациенток с папилломавирус-ной инфекцией в опытной группе (черные столбики) и в контроле (белые столбики) при кольпоскопическом обследовании.

1 — остроконечные кондиломы, 2 — плоские кондиломы, 3 — атипичный эпителий, 4 — йод-негативный эпителий, 5 — уксусно-белый эпителий, 6 — мозаикоподобный кольпит, 7 — пунктация, 8 — мозаика, 9 — лейкоплакия, 10 — эктопия, 11 — полип. *р<0,05; **р<0,001 по сравнению с контролем.

У женщин с ПВИ гениталий достоверно чаще по сравнению с контрольной группой обнаруживали остроконечные и плоские кондиломы, мозаикоподобный кольпит, атипичный эпителий в виде йод-негативного и уксусно-белого эпителия. Таким образом, уже на стадии кольпоскопического исследования выявляли специфические признаки, сопровождающие ПВИ, определяли локализацию и характер распространения поражения, участки для прицельной биопсии.

При цитологическом исследовании основной признак ПВИ — койлоцитоз обнаружили в мазках-отпечатках, взятых с шейки матки женщин с остроконечными кондиломами вульвы и влагалища в 27,5% случаев, паракератоз — в 22,4%, гиперкератоз — в 17,4%, дискератоз — в 15,6% случаев. Чаще эти при-

знаки наблюдали в сочетании: в 33% случаев койлоцитоз выявлялся с лейкоплакией, в 17,4% — с эктопией шейки матки. Цер-викальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) установлена в 0,9% случаев. По результатам цитологического исследования у больных с ПВИ по сравнению с женщинами контрольной группы в 2 раза чаще встречалась лейкоплакия. Малый процент выявления койлоцигоатипии можно объяснить тем, что мазки брали только с влагалищной порции шейки матки, они содержали чаще всего клетки верхних слоев эпителия, а койлоцитоатипия могла локализоваться в более глубоких слоях многослойного плоского эпителия. У трети больных при отсутствии в цитологическом исследовании описанных выше признаков, диагноз ПВИ был поставлен на основании выявления вирусной ДНК молекулярно-биологическими методами (ПЦР или ДНК-гибридизацией в растворе). Это подтверждает эффективность цитологического исследования только при наличии клинической и субклинической форм ПВИ.

В результате гистологического исследования пациенток с ПВИ гениталий койлоцитоз обнаружили у 81,4% больных, пара-и гиперкератоз — у 28,6%, гиперплазию клеток базального и парабазальнош слоев эпителия — у 18%, акантоз —- у 14,3%, плоскую кондилому — у 17,5% пациенток.

CIN наблюдали у 12,8% больных, в сочетании с плоской кондиломой в 5 раз чаще, чем в контрольной группе, при этом CIN I обнаруживалась у 5,7% больных, CIN II — у 7,1%. ПВИ гениталий сочеталась с лейкоплакией более чем у половины больных опытной группы (57,1%).

Оценивая результаты гистологического исследования, можно сделать вывод о достаточно высокой эффективности данного метода для диагностики остроконечных и плоских кондилом. Несмотря на это, следует помнить, что он не является абсолютно точным методом в диагностике латентной формы ПВИ.

Для определения наиболее адекватного и информативного диагностического подхода к ПВИ нами были сопоставлены результаты гистологического исследования и молекулярно-биоло-гических методов. Показано, что чувствительность метода ДНК-гибридизации составила 69,6%, специфичность — 72%. Этот метод подтвердил данные гистологического исследования по положительным результатам в 100% случаев, по отрицательным —

в 78%. Чувствительность и специфичность метода ПЦР были ниже — 50 и 51,9% соответственно. Совпадения с результатами гистологических исследований обнаружены по положительным результатам в 88% случаев, по отрицательным — в 18%.

Поражения наружных половых органов в 100% случаев сопровождались остроконечными кондиломами и ассоциировались преимущественно с ВПЧ низкого онкотенного риска. Интраэпи-телиальная неоилазия вульвы в исследуемой группе женщин отсутствовала. В зрелом эпителии зоны трансформации шейки матки в 19% случаев обнаруживали плоские кондиломы, которые были связаны только с высокоонкогенными серотипами ВПЧ. Мозаикоподобный кольпит обнаружили у 16,2% больных, который сочетался как с высоко-, так и с низкоонкогенными типами ВПЧ. Переходная зона с участка метаплазии характеризовалась наличием высоко- и низкоонкогенных серотипов ВПЧ.

Поражения влагалища, сходные с ПВИ, клинически выявлены в 75% случаев в виде остроконечных кондилом, в остальных — в виде кондиломатозного вагинита. В 87% случаев у женщин выявлялись низкоонкогенные серотипы вируса.

В литературе практически отсутствуют данные об изменении субпопуляционнош состава лимфоцитов при ПВИ. Поэтому представляли интерес исследования состояния клеточного звена иммунитета у женщин с высоко- и низкоонкогенными серотипами ВПЧ с помощью проточной цитофлюориметрии и моноклональных антител, тонко дифференцирующих субпопуляции лимфоцитов: CD3 — зрелые лимфоциты, CD4 — Т-хел-перы, CD8 — Т-супрессоры, CD19 — В-лимфоциты, CD16 — натуральные киллеры, а также соотношение CD4/CD8. Для сравнения результатов использовали подгруппу женщин без ВПЧ, но имевших другие УГИ, и подгруппу условно здоровых женщин, не имевших ВПЧ и других УГИ.

Статистический анализ данных субпопуляционнош состава лимфоцитов периферической крови показал достоверные различия в экспрессии некоторых лимфоцитарных маркеров в подгруппах обследованных нами женщин по сравнению с контролем (рис. 2). Наиболее выраженные изменения были зарегистрированы у пациенток 1-й подгруппы с высокоонкогенными серотипами ВПЧ по количеству CD8+ лимфоцитов (28,1%), тогда как для 2-й, 3-й и контрольной (4-й) подгрупп они соста-

СБЗ

1-я подгруппа (л= =14)

в- 2-я подгруппа (п= =33)

0- 3-я подгруппа («= =31)

4-я подгруппа (л= =15)

СБ4

СБ8 С04/С08 СШ9

СБ16

Рис. 2. Фенотипический состав лимфоцитов (%) периферической крови женщин.

По оси ординат — для С04/С08, абс. число* 10. *р<0,05 по сравнению с контролем. Здесь и на рис. 3:

1-я подгруппа — женщины с высакоонкогеиными серотипами вируса папилломы человека (ВПЧ);

2-я подгруппа — пациентки с ВПЧ низкого риска онкогенности;

3-я подгруппа — женщины с урогенитальной инфекцией без ВПЧ;

4-я подгруппа — контроль.

вили 25,1, 25,2 и 22,5% соответственно (/КО,05). Следствием повышения содержания СБ8+ лимфоцитов стало заметное снижение соотношения С04/С08 до 1,6 у женщин 1-й подгруппы. У пациенток с низкоонкогенными серотипами ВПЧ выявлено достоверное (р<0,05) увеличение содержания натуральных киллеров (С016+) по сравнению с условно здоровыми женщинами. Аналогичная тенденция отмечена в 1-й подгруппе женщин.

При исследовании гуморального звена иммунитета достоверных различий в содержании иммуноглобулинов не выявлено, однако отмечали тенденцию к увеличению содержания 1§А в сыворотке крови пациенток с высокоонкогенными серотипами ВПЧ (1-я подгруппа).

Важным критерием состояния иммунной системы является функциональное состояние лимфоцитов. С этой целью исследовали экспрессию маркеров активации лимфоцитов: CD25+ (рецептор ИЛ-2), CD69¥ (ранний маркер активации) и HLA-DR+ (антиген гистосовместимости II класса) после их стимуляции антителами к CD3+ в присутствии ИЛ-2 и ИЛ-1 in vitro в течение 2-х суток (рис. 3). Наиболее значимые различия между подгруппами пациенток наблюдали по наличию на поверхности стимулированных лимфоцитов периферической крови рецепторов к ИЛ-2 (CD25+). Во всех подгруппах женщин с ПВИ гениталий среднее число лимфоцитов, несущих после активации CD25 маркер, было достоверно ниже, чем в контрольной подгруппе. Наименьшее число CD25+ клеток обнаружили у пациенток 1-й подгруппы (16,1%). Маркер ранней активации лимфоцитов (CD69) после культивирования in vitro зарегистрировали в 68,5% лимфоцитах пациенток 1-й подгруппы, тогда как у пациенток 2-й, 3-й и контрольной (4-й) подгрупп данный анти-

+ *

Н - 1-я подгруппа (п= =14)

II - 2-я под1руппа {п- =33)

Н - 3-я подгруппа (п- =31)

[ | - 4-я подгруппа (л= =15)

Рис. 3,

in vitro. р< 0,05:

CD25 CD69 HLA-DR

Количество лимфоцитов с маркерами активации после стимуляции

*по сравнению со 2-й группой, + по сравнению с контролем.

т

ген обнаружили в 55,4, 56,3 и 53,6% клеток соответственно. Количество стимулированных Т-клеток с HLA-DR+ во всех подгруппах было одинаковым и соответствовало норме.

Таким образом, наличие у пациенток различных серотипов ВПЧ сопровождается изменениями в показателях состояния иммунной системы, которые характеризуются увеличением количества CD8+ клеток и активационного маркера CD25+ после стимуляции клеток in vitro, а также снижением содержания CD16+ лимфоцитов при инфицированности низкоонкогенными серо-типами ВПЧ. Эти изменения зависят от типа вируса и наиболее выражены при инфицировании высокоонкогенными серо-вариантами.

Известно, что при проникновении чужеродных микроорганизмов, в том числе ВПЧ, в организме индуцируется синтез различных классов ИФН, обеспечивающих неспецифическую защиту от инфекции [Ершов Ф.И., 1996]. Однако синтез ИФН находится под жестким контролем организма по механизму обратной связи, и уже через несколько часов после начала синтеза в крови обнаруживаются белки, подавляющие способность лейкоцитов синтезировать ИФН. При этом степень снижения интерфероновой реакции лейкоцитов на индукторы указывает на длительность инфекционного процесса и его хронизацию. С другой стороны, появление ИФН в сыворотке крови (сывИФН) или повышение уровня спонтанной продукции ИФН лейкоцитами говорит о наличии в организме острой или рецидивирующей формы инфекционного процесса.

В задачу нашего исследования входило изучение особенностей состояния параметров ИФН-статуса у пациенток с ВПЧ высокого и низкого риска онкогенности по сравнению с условно здоровыми женщинами и женщинами с другими УГИ.

Данные, представленные на рис. 4, показывают, что у женщин 1-й и 2-й подгрупп, имевших ВПЧ как высокого, так и низкого онкогенного риска, уровни сывИФН и СПИЛ были достоверно выше, чем в контрольной подгруппе условно здоровых женщин. При этом титр сывИФН у женщин с ВПЧ был выше и по отношению к женщинам с другими УГИ. В свою очередь, у женщин с высокоонкогенными серотипами ВПЧ титр ИФН в крови был почти в два раза выше, чем у женщин с ВПЧ низкого риска онкогенности (/КО,001). В то же время на фоне

Титр ИФН, мг/мл 45

■ - 1-я подгруппа (л=34) (S3 - 2-я подгруппа (л=17) О - 3-я подгруппа (в=28) 3 4-я подгруппа (и=18)

Рис. 4. Средние значения параметров интерферонового статуса у женщин. / — сывороточный интерферон (ИФН);

II — спонтанная продукция ИФН лейкоцитами;

III — ИФН-реакция лимфоцитов на вирус болезни Ньюкасла; IV— ИФН-реакция лимфоцитов на фитогемагглютинин. *р<0,05, **р<0,001 по сравнению с контролем.

высокого спонтанного уровня ИФН у пациенток с ВПЧ средние значения ИРЛ на ВБН (индуктор а-ИФН) и на ФГА (индуктор у-ИФН) были достоверно ниже (/><0,001), чем у здоровых женщин или женщин с другими УГИ. При этом у больных с высокоонкогенными серотипами ВПЧ ответ лейкоцитов на оба индуктора был достоверно более низким (/><0,01), чем у инфицированных серотипами низкого риска.

Таким образом, у женщин с ПВИ гениталий значительно снижена способность лейкоцитов крови продуцировать а-ИФН (лейкоцитарный) и у-ИФН (иммунный) в ответ на соответствующие индукторы. Несмотря на снижение ИФН-активности в лейкоцитах, практически у всех пациенток отмечены высокие титры ИФН в сыворотке крови и высокая спонтанная ИФН-продуцирующая активность лейкоцитов крови. Применение комплексной схемы терапии, включающей индукторы ИФН,

способствует как повышению эффективности излечения ПВИ, так и восстановлению до нормы параметров ИФН-статуса организма.

Результаты исследования иммунного и интерферонового статусов явились основанием для дифференцированного терапевтического подхода и поиска наиболее эффективных методов иммунокоррекции в проведении комплексного лечения ПВИ гениталий.

При лечении больных с ПВИ гениталий преследовали две основные цели: предотвратить прогрессирование в инвазивный рак (при наличии высокоонкогенных типов ВПЧ) и уменьшить риск переноса ПВИ половым партнерам.

В ходе лечения все пациентки с ПВИ гениталий методом случайной выборки были разделены на две группы: женщинам 1-й группы проводили вапоризацию С02-лазером, во 2-й группе хирургическое лечение сочеталось с внутримышечным введением циклоферона или ридостина, а также ридостина в виде мази.

Иммуномодуляторы вводили с учетом гипореактивности организма по специальной схеме, совпадающей с максимальной выработкой эндогенных ИФН. Циклоферон вводили внутримышечно в дозе 12,5% по 2 мл в 1, 2, 4, 6 и 8-й дни лечения и после 10-дневного перерыва эта схема повторялась. Ридостин — внутримышечно по 2 мл (8 мг) в 1, 3, 6, 8 и 10-й дни и местно в виде мази для смазывания наружных половых органов, стенок влагалища и шейки матки. Лазерную деструкцию проводили в амбулаторных условиях сразу после окончания менструации.

Гинекологический осмотр пациенток после лечения ПВИ гениталий осуществляли спустя 3 и 6 мес, в дальнейшем им был рекомендован ежегодный контроль. Во время первого визита к врачу проводили расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с шейки матки, определяли наличие ВПЧ методом ПЦР, исследовали ИФН-статус. Критериями излечен-ности ПВИ гениталий считались:

— исчезновение остроконечных кондилом вульвы, влагалища и признаков атипической зоны трансформации шейки матки;

— исчезновение койлоцитоза;

— отсутствие ДНК-вируса;

Данные сравнения эффективности двух схем лечения ПВИ

гениталий, приведенные в табл. 1, показали, что при использовании только лазердеструкции излечились 18 из 31 женщины 1-й группы (58,1%). Достоверно выше (/КО,05) эффективность излечения наблюдалась при сочетании вапоризации С02-лазером с индукторами ИФН — 82,9%. Кроме того, при комплексной схеме лечения не выявляли рецидивов (выявление вирусной ДНК в цервикальном канале) через б мес после лечения.

Цитологическое исследование через 6 мес после лечения показало отсутствие койлоцитоза в 78% случаев в 1-й группе женщин и в 89% случаев во 2-й группе. После вапоризации С02-лазером может наблюдаться аномальная кератинизация поверхности, что свидетельствует о ее регенерации, и может быть ошибочно принята за неэффективность лечения. Отсутствие койлоцитоза и дискариоза расценивается как отсутствие прогрес-сирования заболевания.

В ходе кольпоскопического исследования уксусно-белый эпителий различной степени выраженности и неравномерное йодопрокрашивание исчезали через 6 мес в 95% случаев.

В табл. 2 показана динамика изменений параметров ИФН-статуса у женщин, инфицированных ВПЧ, после комплексной этиотропной терапии в сочетании с индукторами ИФН. Как можно видеть, у женщин с ВПЧ как высокого, так и низкого риска онкогенности через 1 мес после завершения лечения практически до нормы снизились значения сывИФН и СПИЛ, что указывает на отсутствие инфекционного процесса в организме. Кроме того, после лечения у этих женщин ИРЛ на индукторы а- и у-ИФН повысились до уровня нормативных показателей.

Таблица 1. Сравнение эффективности схем лечения ПВИ гениталий

Группа Схема Число Излечились Выявление ВПЧ через 6 мес, %

лечения женщин абс. %

1-я Вапоризация С02-лазером 31 18 58,1 6,5

2-я Вапоризация С02-лазером + индукторы ИФН 35 29 82,9* 0

Примечание. *р<0,05 по сравнению с 1-й группой.

Таблица 2. Значения параметров ИФН-статуса у женщин с ПВИ до и после комплексной терапии с применением индукторов ИФН

Исследуемая Число женщин Время обследования СывИФН СПИЛ ИРЛ

группа на ВЕН на ФГА

С ВПЧ высокого риска онкогенности 8 До лечения 35,6±1,6 7,6±0,7 6,2±0,4 3,8±0,4

после лечения 4,3±3,1 <4 49,1±5,3 27,7±4,0

С ВПЧ низкого риска онкогенности 17 До лечения 18,2±1,9 8,0±0,5 8,2±0,5 7,5±0,6

после лечения 4,7±0,7 <4 53,3±6,7 40,0±8,0

Нормативные значения <4 <4 64-256 16-64

Примечание. Все показатели ИФН-статуса до и после лечения достоверно различаются (р<0,01).

Таким образом, применение комплексной схемы (вапоризация С02-лазером+ИФН-препараты) в терапии поражений гениталий, ассоциированных с ВПЧ, существенно повышает эффективность лечения, сопровождающегося элиминацией вируса и нормализацией всех показателей ИФН-статуса.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий является широко распространенным гинекологическим заболеванием и имеет тенденцию к нарастанию. Наиболее часто ПВИ встречается в возрастной группе 25—29 лет. В 70,3% случаев вирус папилломы человека контаминировал с другими уро-генитальными агентами бактериальной или вирусной природы.

2. Наиболее частыми проявлениями ПВИ гениталий при кольпоскопии были остроконечные кондиломы вульвы и влагалища, атипичный эпителий зоны трансформации шейки матки в виде йод-негативных участков и уксусно-белого эпителия, мо-заикоподобный кольпит.

3. Наиболее информативным в диагностике ПВИ гениталий и ее морфологических проявлений является сочетание гистологического исследования с ДНК-специфическими методами, из которых наиболее эффективна ДНК-гибридизация в растворе: чувствительность по отношению к данным гистологического исследования составила 69,6%, специфичность — 72%.

4. У женщин с ПВИ гениталий снижено соотношение CD4/ CD8 в периферической крови, преимущественно за счет увеличения содержания CD8+ клеток, снижено количество CD25+ и повышено CD69+ активированных Т-лимфоцитов, подавлена способность лейкоцитов продуцировать а- (лейкоцитарный) и у- (иммунный) интерфероны (ИФН), значительно повышен уровень их спонтанного синтеза.

5. Наибольшей эффективности лечения ПВИ (82,9%) достигали при использовании комплексной схемы, включающей сочетание вапоризации С02-лазером с индукторами ИФН, сопровождающееся элиминацией вируса и нормализацией параметров ИФН-статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Система ведения больных с пашшюмавирусной инфекции (ПВИ) гениталий должна предусматривать три этапа: диагностику (клинико-лабораторное обследование), лечение и контроль за эффективностью проводимых мероприятий.

1. Для диагностики ПВИ гениталий рекомендуется проводить комплекс мероприятий, включающих кольпоскопию, цитологическое исследование мазков с шейки матки, гистологическое исследование биоптатов по показаниям и выявление ДНК вируса папилломы человека с использованием методов ДНК-гибридизации в растворе или полимеразной цепной реакции. ДНК-специфические методы диагностики позволяют выявлять латентную форму инфекции и дифференцировать высоко- и низко-онкогенные серотипы вируса, что важно для прогноза развития заболевания.

2. Лечение ПВИ гениталий должно быть комплексным и включать локальное удаление кондилом на фоне системного противовирусного лечения (иммунотерапии).

С целью подбора наиболее адекватной иммунотерапии необходимо проводить исследование интерферонового статуса больных. Повторная иммунокоррекция должна проводиться не ранее чем через 3 мес. Индукторы интерферона должны быть подобраны каждой пациентке индивидуально по чувствительности ее клеток крови и применяться по следующей схеме:

— 12,5% раствор циклоферона внутримышечно по 2 мл в 1, 2, 4, 6 и 8-й дни, через 10 дней повторение этой схемы, или

— 8 мг ридостина внутримышечно по 2 мл в 1, 3, 6, 8 и 10-й дни и в виде мази для смазывания наружных половых органов или в виде влагалищных тампонов непрерывно в течение 10 дней.

3. Критериями излеченности ПВИ гениталий следует считать:

— исчезновение остроконечных кондилом вульвы, влагалища и признаков атипической зоны трансформации шейки матки (по данным расширенной кольпоскопии);

— исчезновение койлоцитоза (по данным цитологического и гистологического исследований);

— отсутствие вирусной ДНК (по данным ПЦР или ДНК-гибридизации);

— нормализацию показателей ИФН-статуса (по данным исследования ИФН-статуса).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аполихина И.А., Логинова Н.С., Матвеева Н.К., Верясов В.Н., Сухих Г.Т. Подбор иммуномодуляторов в сочетании с вобэнзимом для лечения папилломавирусной инфекции гениталий. Конгресс "Человек и лекарство". - М., 1999. - С. 272.

2. Аполихина И. А., Логинова Н. С., ФайзушинЛ.З., Жданов А. В., Квасов А. В., Сухих Г. Т. Применение вобэнзима в сочетают с иммуномодулягорами для лечения папилломавирусной инфекции гениталий // Материалы научно-практической конференции "Новые аспекты системной энзимо-терапии". - М„ 1999. - С. 32.

3. Кулаков В.И., Аполихина И.А., Прилепская В.Н., Гус А.И., Сухих Г.Т. Современные подходы к диагностике папилломавирусной инфекции гениталий у женщин и их значение для скрининга рака шейки матки // Пракг. ган. - 1999. - № 2. - С. 4-7.

4. Логинова Н. С., Аполихина И.А., Сухих Г. ^Эффективность вобэнзима при папилломавирусной инфекции гениталий в комплексном лечении с циклофероном // Рус. журн. ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. -СПб., 1999. - Т. 3, №1. - С. 87-88.

5. Логинова Н.С., Аполихина И.А., СухихГ.Т. Эффективностьциклоферона при папилломавирусной инфекции гениталий в комплексном лечении с вобэнзимом // Int. J. Immunorheabil. - 1999. - № 12. - P. 170.