Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ В РОДАХ

003466323

На правах рукописи

Антипин Эдуард Эдуардович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ В РОДАХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003466323

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет (г. Архангельск) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Недашковский Эдуард Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гордеев Владимир Ильич;

доктор медицинских наук,

профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 20 апреля 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.087.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Росздрава по адресу. 194100, г. Санкт-Петербург, улица Кантемировская, д.16.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь совета Д.208.087.02

доктор медицинских наук,

профессор В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лечение родовой боли остается актуальной проблемой практической медицины. Постоянное развитие медицинских технологий стимулирует поиск и разработку новых эффективных и безопасных методов обезболивания, позволяющих обеспечивать благоприятное и безболезненное течение родов.

Существует множество противоречивых результатов исследований, свидетельствующих о том, что эпидуральная анальгезия (ЭА) увеличивает продолжительность родов и количество инструментальных методов извлечения плода (Thorp J.A., 1996; Howell C.J., 2000; Howell C.J., 2001), что она не влияет на процесс родоз (Torvaldsen S., 2004; Roberts C.L., 2004) или ускоряет роды (Hawkins J.L., 1990; Floberg J., 1986). Дефицит исследований в области нейрофизиологии родовой боли и её значения для процесса родов также не способствует успешному поиску новых безопасных и эффективных способов обезболивания родов.

В настоящее время, несмотря на развитие и совершенствование методов лечения родовой боли, результаты влияния анальгезии на роженицу и плод остаются основной темой дискуссии среди анестезиологов, акушеров, неонато-логов, атакже пациенток (Van der Vyver М., 2002;Nystedt А., 2004; Howell C.J., 2002). Осознание важности этой проблемы, появление новых средств и методов анальгезии существенно увеличило интерес к проблеме обезболивания родов как за рубежом, так и в России (Шифман Е.М., 2005; Gupta J.K., 2007; Зильбер А.П., 2005; Liang С.С., 2007).

В Российской Федерации до настоящего времени обезболивание родов не входит в стандарт акушерского пособия. Не разработаны единые тактика и методики лечения родовой боли при различных акушерских ситуациях и осложнениях беременности и родов. Возрастание роли регионарных методик, применяемых для обезболивания родов, появление новых научных данных о нейрофизиологии родовой боли, создание новых местных анестетиков и утверждение роли адъювантов в ноцицептивной защите позволяют по-новому оценить наши возможности в решении такой сложной проблемы, как родовая боль.

Наряду с эпидуральной анальгезией в арсенале анестезиолога родильного дома есть еще один весьма эффективный, но, как нам кажется, незаслуженно забытый метод обезболивания родов - паравертебральная блокада (ПВБ). Несмотря на то, что данный метод с успехом может использоваться в акушерстве (Bonica, 1959; Tenicela и Pollan, 1990; Nair и Henry, 2001), работы, посвященные применению паравертебральной анальгезии в родах, по-прежнему остаются спорными и малочисленными как в зарубежной медицинской практике,

так и в отечественной медицине (Любавина, 2006; Leighton, 2000).

Сложность поставленной задачи определяется необходимостью индивидуального подхода при обезболивании родов в каждом конкретном случае. Лечение родовой боли должно основываться на концептуальном единстве взглядов анестезиолога, акушера и неонатолога на вопросы ее патогенеза. Многие вопросы влияния различных вариантов анальгезии в родах на роженицу, плод и новорожденного до сих пор остаются без ответа.

Успешное решение этих вопросов во многом зависит от поиска новых и возрождения «старых» методик в новом качестве, а также систематизации и расстановки приоритетов применения той или иной методики обезболивания родов, которые позволят нам использовать их с большей эффективностью и безопасностью для матери и плода.

Цель настоящей работы: провести сравнительную оценку эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады для обезболивания родов.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность купирования болевого синдрома в родах при использовании эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады.

2. Изучить влияние предложенных методик обезболивания на структуру и продолжительность первого и второго периода родов.

3. Провести сравнительный анализ влияния изучаемых вариантов обезболивания родов на состояние основных показателей кровообращения и дыхания у роженицы.

4. Оценить влияние эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады на лабораторные и инструментальные показатели плода и новорожденного.

Основные положения, выносимые на защиту

Поясничная паравертебральная блокада, как и эпидуральная анальгезия, является достаточно эффективным и безопасным методом обезболивания в первом периоде родов.

Поясничная ПВБ так же, как и ЭА, позволяет нормализовать и ускорить процесс родов и может использоваться в лечении дискоординации родовой деятельности.

При использовании ПВБ отмечается отсутствие моторной блокады и каких-либо гемодинамических расстройств, а также сохраняется самоконтроль над процесом родов в потужном периоде.

Научная новизна работы

Научная новизна заключается в доказательстве достаточной эффективности и безопасности применения предложенной методики билатеральной

поясничной паравертебральная блокады, проводимой методом однократной инъекции на уровне L,, с использованием раствора ропивакаина гидрохлорида для купирования боли в первом периоде родов. Паравертебральная блокада может быть методом выбора при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии, а также и альтернативным методом, обеспечивающим хорошие результаты лечения родовой боли.

Научно-практическая ценность работы

Использована тактика лечения родовой боли с применением методики эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады в условиях родильного блока роддома III категории.

Разработана методика проведения билатеральной поясничной паравертебральной блокады для обезболивания первого периода родов. Изучены возможные осложнения, нежелательные эффекты, их частота и выраженность, влияние на структуру и продолжительность родов в сравнении с традиционной эпидуральной анальгезией.

Показана возможность применения паравертебральной блокады для обезболивания первого периода родов как в условиях крупного перинатального центра, так и в условиях родильных отделений многопрофильных клиник и центральных районных больниц.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на следующих съездах и конференциях:

1. Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», 23-26 мая 2007 г., г. Балашиха, Московская область.

2. Научно-практическая конференция «2-й Беломорский симпозиум», посвященная актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии, 23-24 июня 2007 г., г. Архангельск.

3. Заседание областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов Архангельской области, 23 октябрь 2007 г., г. Архангельск.

4. IV съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, 24-26 сентября 2007 г., г. Санкт-Петербург.

5. Областная междисциплинарная научно-практическая конференция «Стандарты и протоколы периоперационной анальгезии и обезболивания родов», 11-12 апреля 2008 г., г. Архангельск.

6. Международная конференция молодых ученых «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» 28 июня 2008 г., г. Архангельск.

Работа выполнена в рамках НИР «Здоровье населения Европейского Севера (Государственная регистрация 01200802259).

Внедрение результатов работы

Подготовлены лекции и методические рекомендации для слушателей факультета повышения квалификации СГМУ, клинических ординаторов и интернов. Результаты исследований в виде разработанной лечебной тактики при обезболивании родов внедрены в практику МУЗ «Родильный дом им. К.Н. Самойловой» г. Архангельска, МУЗ «Родильный дом им К.А. Гуткина» г. Петрозаводска и МУЗ «Объединенный родильный дом» г. Северодвинска.

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ в отечественной медицинской литературе.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 26 отечественных и 120 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 6 рисунками и 17 таблицами.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Э.В.Недашковский) Северного государственного медицинского университета (ректор-академик РАМН, профессор П.И. Сидоров), расположенной на базе ОАРИТ МУЗ «Родильный дом им. К.Н. Самойловой» (главный врач, заслуженный врач РФ - В.А. Якушин).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Материал и методы исследования

В основу исследования положены результаты наблюдения за процессом родов у пациенток, которым проводилось обезболивание родов методом эпи-дуральной анльгезии и паравертебральной блокады, а также у контрольной группы пациенток, которым обезболивание родов не проводилось.

Предметом научного изучения явилось влияние на структуру родов и состояние роженицы, плода и новорожденного различных методов обезболивания родов. Обследованы 90 пациенток во время первых и повторных срочных родов. В зависимости от используемого метода обезболивания родов все пациентки были рандомизированы на 2 группы.

1-я группа - 30 пациенток, которым с целью купирования болевого синдрома в родах проводилось эпидуральное обезболивание с использованием программируемых шприцевых насосов;

2-я группа - 30 пациенток, у которых с целью обезболивания родов применялась билатеральная поясничная паравертебральная блокада.

Кроме того, была выделена 3-я группа пациенток - контрольная, у кото-

рых обезболивание родов не проводилось. В эту группу вошли роженицы, которые отказались от обезболивания родов. Если в процессе родов возникала необходимость в обезболивании по просьбе роженицы или вследствие возникновения медицинских показаний, то данные пациентки исключались из исследования. Также, если в процессе родов у какой-либо из рожениц этой группы возникали осложнения, требующие проведения интенсивной терапии, то они также исключались из исследования.

Средний возраст пациенток в 1-й группе составил (22,6±2,1) года, во 2-й группе - (20,6±2,1) лет, в 3-й группе - (24,2±1,9) года. Достоверных различий между группами не было. Основное количество составили пациентки в первых срочных родах, протекавших в 52% случаев от первой и в 24% случаев от второй беременности. 24% составили повторнородящие, у которых в анамнезе имелось три и более беременностей.

Подбор пациенток в исследуемых группах производился методом случайной выборки. При выборе способа обезболивания родов, с целью рандомизации исследования, использовался метод конвертов. При этом ни врач, ни роженица до вскрытия конвертов не знали какой метод анальгезии родов будет применён.

Таблица 1

Характер патологии беременности у исследуемых групп пациенток (абс., %)

Вид патологии ЭА (п=30) ПВБ (п=30) Контрольная группа (п=30)

Гестоз 10(33,3) 6(20) -

Хроническая ФПН, компенсированная форма - 12(40) -

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 5(16,6) 4(13,3) -

Дородовое излитие околоплодных вод 20 (66,6) 12 (40) -

Прочие:* 12 (40) 15(50) 10 (33,3)

Примечание: * В графе «прочие» указана патология, не оказывающая непосредственное влияние на состояние плода и новоровденного и на процесс родов (отягощенный акушерский анамнез (ОАА), хронический гепатит, хронический токсоплазмоз, гестационный пиелонефрит и пр.).

Учитывая, что пациентки из контрольной группы, у которых возникала необходимость в обезболивании в процессе родов, исключались из иссле-

дования, в конечном итоге контрольная группа образовалась из рожениц, у которых отсутствовала какая-либо значительная патология беременности.

Из таблицы 1 следует, что большая часть патологии беременности была сосредоточена в 1-й и 2-й группах исследования. При этом данные группы были практически идентичны по характеру и частоте патологии беременности. В контрольной группе не было пациенток с патологией беременности, способной оказать какое-либо значимое влияние на роды или состояние плода. Соответственно, следовало ожидать, что и наименьшее число осложнений родов будет у пациенток в контрольной группе. Данные таблицы 2 подтверждают эти предположения.

Таблица 2

Характер патологии родов у исследуемых групп пациенток (абс., %)

Вид патологии ЭА (п=30) ПВБ (п=30) Контроль (п=30) Всего (п=90)

абс в%

Преэклампсия в родах легкая 10 (33,3) 6(20) - 16 17,7

Патологический преламинарный период 4(13,3) 5(16,6) 2 (6,6) И 12,2

Индуцированные роды 4(13,3) 5(16,6) - 9 10,0

Дистоция родов с родостимуляцией окситоцином 15(50) 6(20) - 21 23,3

Прогрессирующая гипоксия плода 3(10) 2 (6,6) 1 (3,3) 6 6,7

Клинически узкий таз 1 (3,3) 1 (3,3) - 2 2,2

Итого абс 37 25 2 65 72,2

Большая часть патологии беременности была сосредоточена в 1-й и 2-й группах исследования. При этом группы практически идентичны по характеру и количеству имевшей место патологии беременности.

У 10 рожениц роды завершились операцией кесарево сечение, при этом ни в одном из приведённых случаев обезболивание не явилось причиной проведения кесарева сечения.

В 1-й группе пациенток купирование болевого синдрома проводилось по методу эпидуральной анальгезии Для проведения ЭА использовались катетеры фирмы «В. Braun» («Perifix»), снабженные антибактериальными фильтрами. Пункцию эпидурального пространства выполняли в положении лежа на боку в асептических условиях. Эпидуральный катетер устанавливал-8

ся на уровне Ц-Ц или L3-L4. Катетер после идентификации эпидурального пространства проводили на глубину 3-4 см краниально. После закрепления катетера и проведения аспирационной пробы вводилась тест-доза местного анестетика - 3 мл 0,2%-го раствора ропивакаина. В качестве местного анестетика для продленной эпидуральной анальгезии использовался 0,15%-й раствор наропина (ропивакаина гидрохлорид, Астра Зенека, Швеция). Адъю-вантом к нему добавлялся 0,005%-й раствор фентанила (2 мкг/мл).

Во второй группе пациенток для проведения поясничной паравертебраль-ной блокады использовался 0,75%-й раствор ропивакаина гидрохлорида по 10 мл с обеих сторон на уровне верхнего края остистого отростка L, на расстоянии 1,5-2 см от средней линии.

Оценка адекватности анальгезии проводилась на основе субъективного определения пациенткой интенсивности боли до и после обезболивания в родах с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) - по 100-миллиметровой линейке, измерение силы боли проводили ежечасно в течение первых 3 часов после обезболивания и во втором периоде родов.

Биохимические исследования содержания в плазме крови из вены пуповины у новорожденных на первой минуте жизни, сахара крови ортотолуидиновым методом (норма 3,3-5,5 ммоль/л); электролитов ионоселективным методом на электролитном анализаторе AVL (Австрия): норма натрий 130-156 ммоль/л; кальций 2,3-2,7 ммоль/л. Исследование показателей кислотно-основного равновесия и газов крови анализатором фирмы RADIOMETR AVL 995 (Австрия).

Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков в эпидуральное пространство, проводили по шкале Бромейдж. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержка мочи, появление тошноты и рвоты, гипертермии, озноба и мышечной дрожи.

Оценка состояния плода проводилась методом кардиотокографии. Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар.

Помимо этого у рожениц проводился мониторинг показателей сердечнососудистой системы (неинвазивное АД, ЧСС) и дыхания (ЧД), в том числе с помощью пульсоксиметрии.

Путем клинического наблюдения оценивались продолжительность первого периода родов, динамика раскрытия маточного зева, продолжительность и структура второго периода родов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством пакета прикладных статистических программ SPSS 14,0 for Windows с использованием соответствующих статистических критериев. Результаты исследований сохранены в виде электронных таблиц

в формате Microsoft Access.

Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, средне-квадратического отклонения, стандартной ошибки средней. При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерии Стьюдента для независимых парных выборок и %2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95%. Кроме того, при исследовании скошенных выборок, для сравнения двух независимых групп использовались непараметрические критерии Манна-Уитни с определением медианы и перцентилей 25 и 75. Для сравнения 3 и более независимых групп использовался непараметрический Н-тест Краскела-Уоллиса. Результаты математических расчетов представлены в форме промежуточных и итоговых статистических таблиц.

2. Результаты исследования и их обсуждение

Динамика оценки боли по визуально-аналоговой шкале

Критерием эффективности проводимой анальгезии в хирургической клинике считают снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30—40 мм и менее из ста. Мы знаем, что какой бы не была психологическая подготовка к родам, первые роды в большинстве случаев весьма болезненный процесс. Если при этом возникают какие-либо осложнения, например, в виде дискоордииации или необходимости применения родостимуляции, то родовая боль становится черезмерной и может неблагоприятно сказаться на исходе родов как со стороны матери, так и со стороны плода.

Немаловажное значение имеет эмоциональная окраска родовой боли, которая может изменять соотношение между её соматическим и висцеральным компонентами. Со слов женщин, боли на высоте схваток становятся невыносимыми, что приводит не только к физической, но и к эмоциональной усталости.

Таблица 3

Динамика боли по ВАШ на высоте схваток в течение трех часов после

использования ЭА и ПВА в первом и втором периоде родов, мм (М±ш, р)

Метод обезболивания Исходное Через 1 час Через 2 часа Через 3 часа II период родов

1 -я группа, ЭА (п=30) 82,6±1,9 5,2±0,9t 8,27±0,8f 13,3±l,4t 14,8±l,5f

2-я группа, ПВБ (п=30) 83,2±1,7 I4,5±l,8*t 28,±0,9*t 29,5±l,8*t 40,3±3,l*t

Примечание:

* - достоверные различия между 1 -й и 2-й группами (р<0,017);

I4 - достоверные внутригрупповые различия по сравнению с исходными данными (р<0,(Щ

При исходной оценке боли по ВАШ не было выявлено достоверных межгрупповых отличий. В обеих группах пациенток снижение боли на высоте схваток было достоверным и через 1 час оценка по ВАШ составила в 1 -й группе 94,5%, во 2-й группе - 78,7% от исходных значений. В дальнейшем в первом периоде родов в группе с ЭА интенсивность боли нарастала незначительно, и во втором периоде родов ни у одной из пациенток она не превышала 20 мм. В группе рожениц, где применялась паравертебральная блокада, к третьему часу первого периода отмечалось некоторое нарастание болевого синдрома, оценка его по ВАШ в среднем не превышала 30 мм.

Боль, связанная с раскрытием цервикального канала, была полностью облегчена, и все пациентки испытывали быстрое уменьшение родовой боли от невыносимой в 1-й группе (82,6±1,9), во 2-й группе (83,2±1,7) до незначительной (5,2±0,9) и (14,5±1,8) соответственно. Тем не менее во втором периоде родов показатели ВАШ в группе с ПВБ превышали аналогичные в группе с ЭА более чем в 2 раза (40Д±3,1 и 14,8±1,5 соответственно).

Промежностное давление плода и боль второго этапа родов не были эффективно заблокированы техникой ПВБ, но пациентки были способны справиться с остаточным тазовым давлением. Они были удовлетворены исполнением блока и согласны подвергнуться паравертебральной блокаде при следующих родах. Всё это позволяет считать полученные результаты применения ПВБ удовлетворительными, а обезболивание адекватным.

Влияние эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады на продолжительность и структуру родов

В обеих группах после выполнения как ЭА, так и ПВБ и развития эффекта обезболивания время до полного открытии шейки матки (10 см) в 1-й группе составило 192,5 (145; 302) мин, а во второй - 172,5 (112;210) мин. Причём продолжительность периода от начала ПВБ до полного открытия маточного зева не превышала длительности эффективного обезболивания и составила в среднем 3 часа.

Таблица 4

Динамика раскрытия маточного зева в первом периоде родов при различных вариантах обезболивания (Мс1,%о, р)

Метод обезболивания Время от начала родов до момента обезболивания, мин Раскрытие маточного зева на момент блокады, см Время от развития блокады до полного открытия маточного зева, мин

1 -я группа, ЭА (п=30) 260,4 (138,6; 412,5) 4(3; 5) 192,5 (145; 302)

2-я группа, ПВБ (п=30) 325,3 (236,25; 450) 4(3; 4) 172,5* (112; 210)

Примечание: * - достоверные различия между группами (р<0,05).

При принятии решения о времени начала обезболивания родов мы руководствовались следующими критериями:

• начало активной фазы родов и раскрытие шейки матки до 4 см;

• возникновение выраженного болевого синдрома в латентной фазе родов при меньшем раскрытии шейки матки.

Во всех случаях назначения обезболивания, когда в процессе родов возникала необходимость назначения окситоцина, анальгезия применялась после начала его использования. Таким образом, мы не можем утверждать, что причиной назначения окситоцина явились используемые методы обезболивания родов. Выявлена достоверная разница во времени раскрытия шейки матки при применени ЭА и ПВБ (табл. 5). Наши данные совпадают с данными других авторов (Leighton BL et al., 2000).

Несмотря на то, что в обеих группах длительность второго периода не превысила допустимых в акушерстве пределов, в группе с ЭА продолжительность второго периода была в 2 раза больше, чем в контрольной группе и в группе с ПВБ.

Таблица 5

Характеристика родовой деятельности во втором периоде, мин (Md,%o, р)

Метод обезболивания I период родов, мин II период родов, мин Опускание головки плода на тазовое дно, мин Потужной период, мин

1-я группа, ЭА (п=30) 485,6 (330,4; 727,25) 59,8* (40,2; 81,5) 40,25** (21,4; 40,5) 19,50*** (15; 26)

2-я группа, ПВБ (п=30) 540,5 (370,05; 635,0) 30,4* (10,2; 46.5) 12,8** (21,2; 25,5) 15,1*** (10; 21)

3-я группа контроль(п=30) 510,8 (371,25; 622,50) 40,6* (21,3; 55,4) 20,2** (10,05; 36,4) 10,4*** (10; 20,2)

Примечание:

* - достоверные различия между группами (р=0,0001);

** - достоверные различия между группами (р=0,0001);

*** - достоверные различия между группами (р=0,027).

Обращает внимание, что удлинение второго периода родов в группе с ЭА происходило как за счёт увеличения времени опускания головки плода на тазовое дно, так и за счёт удлинения потужного периода. Наши данные согласуются с данными других авторов (ЫеЬегшап Е. ег а1., 2002 г.).

По нашему мнению, увеличение времени периода изгнания плода при эпидурапьной анальгезии обусловлено торможением побудительного мотива тужиться. При исчезновении ощущения давления на прямую кишку 12

засчет избыточной анальгезии утрачивается самоконтроль над процессом родов и потребность тужиться. При ПВБ ощущение потуг не блокируется, у роженицы сохраняется возможность координировать свои усилия с началом и продолжительностью схваток. В данном случае речь идет об определении приоритета того или иного способа обезболивания родов в зависимости от акушерской ситуации. Вероятно, при возникновении у роженицы преэкламп-сии с развитием артериальной гипертензии предпочтительнее использование эпидуральной анальгезии. При купировании болевого синдрома у рожениц с дискоординацией родовой деятельности методом выбора может быть использование паравертебральной блокады.

Динамика показателей системы кровообращения у рожениц

Для оценки влияния каждого из методов анестезии на систему кровообращения рожениц нами использован анализ динамики среднего АД как ин-тегративного показателя органной и соответственно маточно-плацентарной перфузии.

Таблица 6

Динамика среднего АД на этапах исследования, в мм рт ст. (М±т,р)

Этап исследования ЭА 1-я группа (п=30) ПВБ 2-я группа (п=30)

Исходное 97,9±3,7* 89,7±3,1

Через 1 час после начала обезболивания 78,2±1,0 78,7±1,9

Через 2 часа 79,1±0,7 82.6*2,1

Через 3 часа 78,4±1,2 82.8±1.1

Потужной период 80,9±0,7* 89.5±1,7

Примечание: * - р<0,05.

Снижение среднего АД у пациенток, получавших эпвдуральную инфу-зию ропивакаина, было более значительным и составило 20% от исходного, в группе же с паравертебральной блокадой - 12,3% (р<0,05). Прежде всего, это обусловлено более распространенной симпатической блокадой, особенно на фоне скрытой гиповолемии при гестозе, либо развитием синдрома аортокавальной компрессии даже при повороте роженицы с одного бока на другой, при выраженном многоводии и большом объёме живота. Причем у двух пациенток первой группы снижение АД было столь значимым, что потребовало срочной медикаментозной коррекции. Кроме того, постоянное

13

введение местного анестетика в эпидуральное пространство обуславливало сохранение изменений гемодинамики и во втором периоде родов. Однако в целом можно сделать вывод, что оба метода анальгезии в родах обладают достаточной гемодинамической безопасностью.

Показатели частоты сердечных сокращений и частоты дыханий у рожениц имеют малую клиническую и статистическую значимость, т.к. во многом зависят от эмоциональной составляющей боли, типа темперамента, типа гемодинамики (нормо-, гипо- или гипердинамический) и многих других факторов, корреляция с которыми не является целью данного исследования. Сатурация 02 в 1-й и 2-й группах у всех рожениц была в пределах 98 - 100% на протяжении всего периода обезболивания родов.

Динамика карднотокографии у плода

У всех пациенток проводилось исследование состояния плода до и во время обезболивания методом карднотокографии (КТГ). Оценка данных КТГ проводилась согласно рекомендациям Национального института клинического усовершенствования, США.

Таблица 7

Показатели КТГ в исследуемых группах пациенток

Показатели ЭА (п=30) ПВБ (п=30) Контроль (п=30)

Нормальный до обезболивания 21 20 25

после обезболивания 21 20

Подозрительный до обезболивания 6 6 4

после обезболивания 1 2

Патологический

до обезболивания 1

после обезболивания 3 2

Оценивались данные КТГ у исследуемых групп пациенток до и после обезболивания и в контрольной группе. В большинстве случаев КТГ имело нормальный тип и не изменялось после применения обезболивания. Подозрительный тип КТГ, как правило, возникал на фоне применения окситоцина при дистоции родов и заключался в увеличении базальной частоты и в некоторых случаях появленим непостоянных децелераций. После проведения ПВБ или ЭА кардиотокограмма нормализовывалась в среднем через 15 минут после развития эффекта анальгезии. Вероятно, это было связано с нормали-

зацией силы и частоты схваток. При возникновении патологической КТГ со снижением вариабельности или появлением осложненных децелераций проводилось срочное родоразрешение, как правило, путем кесарева сечения. Патологический тип КТГ возникал к концу первого периода родов и во всех случаях был связан с компрессией пуповины.

Таким образом, мы можем говорить не только о безопасности используемых нами методик обезболивания родов, но и об их благотворном влиянии на течение родов.

Лабораторные показатели и оценка по шкале Апгар у новорожденных

Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7-10 баллов, т.е. у них могут быть акроцианоз, некоторое снижение мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости за счет физиологичной для них централизации кровообращения при катехоламиновом и эндорфиновом всплеске в родах. Общепринято, что если оценка по шкале Апгар через 5 минут не достигла 7 баллов, то оценку проводят и фиксируют следующие 5 минут до того момента, когда она достигнет 7 баллов и более.

Таблица 8

Оценка новорожденных по шкале Апгар в исследуемых группах (М±ш, р)

Показатель ЭА (Md, m, р) ПВБ (Md, m, р) Контроль (Md, m, р)

и (п=30) (п=30) (п=30)

А, 7,4±0,2* 7,2±0,1* 7,2±0,1*

а2 8,1±0,1 8,2±0,2 8,3±0,2

Примечание: *- р>0,05;

А1 — оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни: А2 - оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни.

Мы не выявили достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар между группами. Все показатели в исследуемых группах соответствовали нормальным значениям у здоровых новорожденных.

Динамическая оценка по шкале Апгар - ценный показатель для объективизации состояния ребенка при рождении, но она не имеет абсолютного значения как в диагностическом, так и в прогностическом плане по следующим соображениям: 25 - 75% новорожденных со значительным ацидозом при рождении имеют нормальную оценку по шкале Апгар. Оценка по шкале Апгар не коррелирует не только с выраженностью ацидоза при рождении, но и с другими возможными метаболическими нарушениями, характером гипоксии (острая или развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии). Низкая оценка по шкале Апгар на первой минуте не синоним асфиксии, так как она может быть следствием кардиореспираторной депрессии,

15

соответственно оценка по Апгар не должна быть единственным критерием диагностики асфиксии.

Транзиторный ацидоз - пограничное состояние, характерное для всех детей в родах, ибо в этот момент вследствие особенностей маточно-плацентарного кровообращения (его уменьшение, приводящее к периодам гипоксемии у плода во время схваток) рН крови плода всегда уменьшается на 0,08 - 0,2, составляя в момент рождения около 7,27 - 7,29. (70 мм рт.ст. - 9,3 кПа). Ацидоз, развивающийся при рождении, как правило, метаболический (снижение в родах ВЕ до минуса 3-5 ммоль/л) и лишь у небольшого количества детей смешанный - метаболически-респираторный (около 1/5 здоровых новорожденных).

Таблица 9

Показатели газового состава и КЩР пуповинной крови у исследуемых групп новорожденных на первой минуте жизни (Мё, %о, р)

Показатель ЭА (\М, Р, р) (п=30) ПВБ (Мс1, Р, р) (п=30) Контроль (Мс1, Рг, р) (п=30)

рн 7,34 (7,28; 7,35) 7.33 (7,31; 7,38) 7.30 (7,28; 7,35)

Р\Ог мм рт. ст. 16,8 (14,1; 20,3) 16,5 (16,1; 21,9) 16,3 (13,3; 19,7)

РуС02, мм рт.ст. 44,3 (39,3; 49,6) 41,2 (36,5; 38,5) 41,7 (36,2; 45,4)

ВЕ, ммоль/л -3,3* (-1,6; -5,2) - 2,5* (-0,2; -4.6) -4,6* (-2,4;-7,1)

Примечание: * - достоверные различия между группами (р = 0,029).

Не было выявлено достоверных различий в показателях рН, Ру02, РуС02 в крови из вены пуповины в исследуемых группах новорожденных. Все показатели соответствовали допустимым нормам на первой минуте жизни.

Метаболический компонент ацидоза (ВЕ) в контрольной группе хотя и укладывался в допустимые пределы, почти в полтора раза превышал аналогичные показатели у детей, родившихся у пациенток, которым проводилось обезболивание родов. Это не значит, что дети в контрольной группе испытывали гипоксию в родах. Но, вероятно, это свидетельствует о большем напряжении работы буферных систем у данной группы новорожденных и, возможно, при возникновении каких-либо осложнений родов у пациенток контрольной группы вероятность развития асфиксии плода была бы выше.

Любое напряжение адаптационных механизмов плода, в том числе засчет внутриутробной гипоксиии или асфиксии в родах, вызывает гипергликемию, 16

за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Глюкоза является маркером эндокринного стресс-ответа на асфиксию. При анализе уровня гликемии у новорожденных были отмечены следующие изменения (табл. 10).

Таблица 10

Уровень глюкозы в пуповинной крови у исследуемых групп новорожденных,

ммоль/л (М<3, Р, р)

Время ЭА (п=30) ПВБ (п=30) Контрольная (п=30)

1-я минута жизни 5,55 (4,45; 6,32) 5,85 (4,72; 6,43) 5,81 (4,81; 7,31)

Мы не выявили достоверной разницы в показателях уровня гликемии у исследуемых групп новорожденных. Все показатели были в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния на плод и новорожденного эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады.

Таблица 11

Показатели уровня гемоглобина и Ш+ пуповинной крови у новорожденных на первой минуте жизни (М<1, %о, р)

Показатель ЭА (п=30) ПВБ (п=30) Контрольная (п=30)

Ка* сыворотки, 136,2 137,5 136

ммоль/л (134,1; 140,3) (134,8; 140,3) (134; 140)

Гемоглобин, г/л 175.5 180.03 180,0

(169.75; 180.5) (175,5; 184.0) (173,0; 182,5)

Показатели, представленные в таблице 11, не выявили статистически значимой достоверной разницы между группами уровней N8+ и гемоглобина в пуповинной крови, все они соответствовали норме у новорожденных в первые сутки жизни.

Таким образом, оценивая в совокупности показатели по шкале Апгар, К1ЦС, газового состава крови, атакже глюкозы и натрия из пуповинной крови на 1-й минуте жизни в исследуемых группах новорожденных, можно говорить о безопасности для плода и новорожденного применяемых нами методик обезболивания родов. Учитывая, что пациентки 1-й и 2-й групп, в отличие от пациенток контрольной группы, имели различную патологию беременности и родов, можно также предполагать благотворное влияние обезболивания на плод и новорожденного в родах.

Расход препаратов для эпидуральной анальгези и паравертебральной блокады

Местные анестетики являются слабыми основаниями с рКа от 7,7 до 8,5, что объясняет разницу в связывании с белками плазмы (95% для ропивакаи-на и 70% для лидокаина). Бупивакаин и ропивакаин имеют низкий UV/MV коэффициент 0,3 проникновения через плаценту.

Расход препаратов для ЭА и ПВБ для обезболивания родов по группам представлен в таблице 12.

Таблица 12

Расход препаратов для эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады в родах, мг (М±ш, р)

Препарат ЭА (п=30) ПВБ (п=30)

Ропивакаина гидрохлорид, мг 56,9*3,2' 150

Примечание: * - достоверные различия между группами (р<0,0001).

Ни в одной из групп не отмечалось токсического влияния местного анестетика. Расход ропивакаина в группе с ПВБ почти в 3 раза превышал расход в группе с ЭА (150 мг и 56,9±3,2 мг соответственно).

Необходимо учитывать, что эпидуральное пространство гораздо более васкуляризировано, чем паревертебральное, и резорбция ропивакаина в кровь происходит достаточно быстро и почти полностью. Рекомендуемая доза ропивакаина для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении -150-200 мг, при этом не отмечается какого-либо отрицательного влияния на новорожденного. Если оценить полученные нами результаты, доза в 150 мг для ПВБ является безопасной для роженицы и плода.

Расход фентанила в группе с эпидуральной анальгезией составил (75,3±1) мкг.

Характеристика осложнений и побочных эффектов ЭА и ПВБ в родах

В обеих группах у пациенток не отмечалось развития моторной блокады при оценке по шкале Бромейдж. Однако в группе с эпидуральной анальгезией было отмечено возникновение слабости в одной из нижних конечностей у б (19%) пациенток. Эта слабость не мешала их активному передвижению по родзалу, но вызывала определенные трудности в потужном периоде, когда необходимо было приложить значительные усилия с опорой на нижние конечности. Во 2-й группе мы не наблюдали каких-либо двигательных нарушений в нижних конечностях.

Таблица 13

Частота возникновения побочных эффектов при ЭА и ПВБ у исследуемых пациенток (абс., %)

Побочный эффект ЭА (п=30) ПВБ (п=30) Контроль (п=30)

Озноб и мышечная дрожь 8 (26,4) 3 (9,9) 3 (9,9)

Гипертермия 2 (6,6) - 2 (6,6)

Кожный зуд 2 (6,6) - -

Задержка мочи 4(13,3) 2(6,6) -

Тошнота/рвота 5 (16,6) 3 (9,9) 3 (9,9)

Итого 21 (70.0) 8 (26,6) 8 (26,6)

Частота возникновения тошноты и рвоты составила 16,6% в 1-й группе, 9,9% во 2-й группе и 6,6% в контрольной. Два случая опиоидиндуцирован-ного кожного зуда наблюдалось у рожениц в группе с эпидуральной анальгезией, но значительного дискомфорта они не вызвали и медикаментозной коррекции не потребовалось. Задержка мочи, потребовавшая катетеризации мочевого пузыря, отмечена у 4 (13,3%) пациентов в группе с ЭА и у 2 (6,6%) пациентов в группе с ПВБ. Возникновение задержки мочи во второй группе можно объяснить развитием у некоторых пациенток брюшного сенсорного дефицита вследствие блокады илеоингвинальных нервов.

Озноб и мышечная дрожь могут сопровождать неосложнённые роды. В нашем исследовании у 8 (26%) пациенток озноб и мышечная дрожь отмечались в группе с эпидуральной анальгезией. Причиной, вероятно, является нарушение баланса между теплопродукцией и теплоотдачей, возникающее в результате симпатической блокады на достаточно большом протяжении. Тошнота и рвота достаточно часто могут сопровождать течение неосложнён-ных родов и имеют рефлекторный характер при расширении шейки матки. В связи с этим мы не можем судить о влиянии обезболивания на частоту возникновения тошноты и рвоты в родах.

Во всех группах не отмечалось какого-либо остаточного неврологического дефицита в послеродовом периоде.

Резюмируя данные исследования, необходимо отметить, что далеко не все женщины нуждаются в обезболивании родов. При достаточно эффективной психопрофилактической подготовке и отсутствии патологии беременности и родов показанием к обезболиванию является желание роженицы. При этом необходимо подчеркнуть, что использование эпидуральной анальгезии при открытии шейки матки более 8 см нецелесообразно, так как значительно

возрастает вероятность нарушения процесса нормально протекающих родов. В этом случае можно использовать паравертебральную блокаду, которая облегчит боль в нижней части живота и пояснице и не повлияет на дальнейшее течение родов. Для обезболивания во втором периоде родов при использовании ПВБ возможно дополнительное использование пудендальной блокады. В любом случае решение о необходимости обезболивания родов принимается совместно с акушером-гинекологом с учетом акушерской ситуации и тщательном анализе возможных преимуществ и нежелательных эффектов того или иного метода обезболивания родов в каждом конкретном случае.

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная анальгезия в родах с использованием 0,15%-го раствора ропивакаинас фентанилом 2 мкг/мл и поясничная паравертебральная блокада с использованием 0,75%-го раствора ропивакаина в равной степени позволяют обеспечить адекватную анальгезию в первом периоде родов. Оценка по ВАШ при использовании данных методик в первом периоде родов не превышала 30 мм.

2. При паравертебральной блокаде в сравнении с ЭА происходит более быстрое расширение маточного зева от 4 до 10 см в первом периоде родов 172,5 (112;210) мин и 192,5 (145; 302) мин соответственно (р<0,05), а также отсутствует влияние на продолжительность второго периода родов. При использовании эпидуральной анальгезии второй период родов увеличивается как за счёт времени опускании головки на тазовое дно (40,25 при ЭА против 12,8 при ПВБ, р<0,001), так и за счёт увеличения времени потужного периода (19,5 при ЭА против 15,1 при ПВБ, р<0,05).

3. Эпидуральная анальгезия в родах в сочетании с гиповолемией или аортокавальной компрессией может вызывать значительное снижение артериального давления и требует тщательного контроля за гемодинамикой. При паравертебральной блокаде не отмечается каких-либо гемодинамических нарушений, что делает её в этом плане более безопасной для использования в родах.

4. Применение эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного, а в случае возникновения каких-либо осложнений беременности и родов может улучшить исход для матери и плода. Об этом свидетельствует нормализация КТГ у 5 пациенток в 1-й группе и у 4 пациенток 2-й группы после применения предложенных методик обезболивания родов, а также отсутствие разницы между группами в оценках новорожденных по шкале Апгар, КЩР и газового состава пуповинной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика билатеральной поясничной паравертебральной блокады достаточно проста и доступна, не требует дорогостоящего оснащения. Для её применения достаточно иметь шприц и спинальную иглу диаметром 220 и длиной 7,5 см. У пациенток со слабо выраженным подкожно-жировым слоем возможно применение внутримышечной иглы. Всё это позволяет использовать данную методику в условиях ЦРБ и малооснащённых больниц.

2. При использовании эпидуральной анальгезии в родах необходимо наличие программируемого шприцевого насоса, а также аппаратуры для непрерывного мониторинга гемодинамики. При использовании ПВБ достаточно проконтролировать артериальное давление каждые 10 минут в первые 30 мин после проведения манипуляции, в дальнейшем нет необходимости требовать соблюдения постельного режима и специально отслеживать состояние гемодинамики у пациентки.

3. Поясничная паравертебральная блокада может быть эффективно использована в лечении дискоординации родовой деятельности, особенно когда проводится родостимуляция окситоцином и при развитии дистоции шейки матки.

4. Паравертебральная блокада может быть с успехом использована при противопоказаниях к нейроаксиальным методикам обезболивания родов (коа-гулопатии, тромбоцитопения, приём антикоагулянтов, посттравматический эпилептический синдром, аномалии позвоночника и др.).

5. Эпидуральную анальгезию в родах предпочтительно использовать при развитии осложнений беременности и родов, таких как преэклампсия с артериальной гипертензией, а также в тех случаях, когда высока вероятность, что роды могут закончиться операцией кесарева сечения или применением инструментальных методов извлечения плода.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Антипин Э.Э. Сравнение паравертебральной и эпидуральной анестезии в первом периоде родов / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Г.И. Мазуров //Материалы V междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». 23 - 26 мая 2007 г. - Балашиха, 2007. - С. 490 - 494.

2. Антипин Э.Э. Эффективность и безопасность паравертебральной анестезии в родах / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Э.В. Недашковский и др. // Материалы V междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». 23 - 26 мая 2007 г. - Балашиха, 2007. - С. 495 - 453.

3. Антипин Э.Э. Сравнительная оценка методов лечения родовой боли / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Г.И. Мазуров и др. // Тез. докл. Всероссийской конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум». -Архангельск, 2007. - С. 29 - 31.

4. Антипин Э.Э. Родовая боль и методы её лечения - «возвращение в будущее»/ Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Э.В. Недашковский и соавт. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2007. - Том I. -№ 3. - С. 18 - 26.

5. Антипин Э.Э. Люмбапьная симпатическая блокада - альтернативный метод обезболивания родов / Э.Э, Антипин, Г.И. Мазуров, В. А. Якушин и др. // Материалы научно-практической конференции «Акушерство и гинекология - проблемы и решения». - Архангельск, 2007. - С. 3 - 6.

6. Антипин Э.Э. Поясничная симпатическая блокада в родах как альтернатива при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии / Э.Э Антипин, М.Ф Соснин, Г.И. Мазуров // Материалы IV съезда анестезиологов и реаниматологов северозапада России. - СПб., 2007. - С.100-101.

7. Антипин Э.Э. Паравертебральная блокада в родах: очевидное и вероятное, но требующее пока дополнительных объяснений / Э.Э. Антипин, Д.Н. Уваров, Г.И. Мазуров и др. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2008. - Том II. - № 3. - С. 58 - 61.

8. Антипин Э.Э. Современная концепция безопасного материнства / А.Н. Баранов, М.А. Мардаровский, Э.Э. Антипин // Экология человека. -2008. -№ 8 -С. 42-46,

9. Антипин Э.Э. Поясничная паавертебральная блокада в обезболивании родов / Э.Э Антипин Г.И. Мазуров Д.Н. Уваров // Вестник интенсивной терапии. - 2008. - № 4 - С.35 - 38.

Список сокращений

АД - артериально е давление

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

КТГ - кардиотокография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

МА - местный анестетик

ОАА - отягощенный акушерский анамнез

ПВБ - паравертебральная блокада

СГМУ - Северный государственный медицинский университет

ССС - сердечно-сосудистая система

ЭА - эпидуральная анальгезия

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

НЬ - гемоглобин

Подписано в печать 16.03.2009. Формат 60х84/16. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 127

ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» г. Архангельск, пр. Троицкий, 51

В 1847 году шотландский акушер Джозеф Симпсон впервые применил эфирный наркоз для обезболивания родов. Несмотря на свое увлечение идеей использования эфира для избавления рожениц от мучительной родовой боли, он выражал опасения относительно возможных неблагоприятных эффектов анестезии и говорил о том, что необходимо точно установить влияние анестезии на сократительную деятельность матки в родах и на брюшную мускулатуру, а также влияние на плод, в частности, на возможность развития внутричерепных кровоизлияний и других нарушений.

За прошедшие полтора столетия необходимость обезболивания родов неоднократно подвергалась сомнению. Это привело к тому, что многие специалисты перестали уделять внимание изучению проблемы родовой боли. Тем не менее, многочисленные исследования последних десятилетий в области нейрофизиологии' боли свидетельствуют о том, что она является не только следствием повреждающих воздействий, но и сама может быть пусковым механизмом в развитии патологических процессов и системных нарушений в организме. Родовая боль не является исключением.

Только у 10 — 15% женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку перед родами, антиноцицептивная система мобилизуется настолько, что родовая боль воспринимается как незначительная. При чрезмерно болезненных схватках в сочетании с чувством страха реализуются физиологические механизмы, которые сопровождаются моторными, вегетативными и биохимическими реакциями. Значительно увеличивается уровень катехоламинов. плазмы, что приводит к подъёму артериального давления, увеличению минутного объема сердца, а также периферического сосудистого сопротивления. За счет вазоконстрикции снижается маточный кровоток. Повышение концентрации катехоламинов приводит к стимуляции липолиза и повышению уровня' глицерина и свободных жирных кислот, ускоренному распаду гликогена и глюконеогенезу, при которых развиваются нарушения утилизации глюкозы. Увеличение содержания лактата и кетогенез завершаются развитием метаболического ацидоза в организме матери. Вызванная болью гипервентиляция приводит к развитию респираторного алкалоза, в результате которого ухудшается передача кислорода тканям с одновременным увеличением потребности кислорода. Эти изменения могут способствовать снижению активности схваток, нарушениям кровообращения в фетоплацентарном комплексе, развитию метаболического ацидоза и гипоксии у плода [3]

На сегодняшний день наиболее эффективными признаны нейроаксиальные методики обезболивания родов. Периодически используются также и другие регионарные методы: пудендальная, паравертебральная и каудальная блокады. Основное беспокойство в отношении нейроаксиальных методик обезболивания родов вызывает вопрос, могут ли они влиять на увеличение частоты кесаревых сечений, повышение частоты использования инструментальных методов родоразрешения и увеличения второго периода родов.

Существует множество исследований, свидетельствующих о том, что эпидуральная анальгезия увеличивает продолжительность родов и количество инструментальных методов извлечения плода [27,43,86,118,125,134,138,141], что она не влияет на процесс родов [10,32,39,41] или ускоряет роды [20,54,60,112]. Почему результаты так противоречивы? Роды - это непредсказуемый процесс, который находится под влиянием многих факторов. Существенное влияние на процесс родов оказывают как анатомические особенности организма беременной женщины и плода (узкий таз, аномалии развития скелета, крупный или гигантский плод и др.), так и различные осложнения беременности и родов (гестоз, преждевременные роды, многоплодная беременность, первичная или, вторичная слабость родовой деятельности и пр.).

При этом следует подчеркнуть, что к родовой боли не может быть применен стандартный подход. Дело в том, что субъективное ощущения боли во время родов, будучи, по сути, патофизиологическим рефлекторным процессом, является несомненным психологическим фактором, проявление которого зависит от индивидуальных личностных качеств роженицы. Кроме того, среди большой группы пациенток с одинаковым сенсорным уровнем блока при эпидуральной анальгезии отмечается различная выраженность гемодинамических эффектов в родах. Состав, количество и скорость введения инфузионных сред, используемых для коррекции гемодинамических расстройств у различных пациенток, отличается, что также оказывает влияние на процесс родов, так как влияет на концентрацию эндогенного окситоцина в крови роженицы.

Все вышеперечисленные факторы значительно затрудняют процесс рандомизации при отборе групп пациенток для исследований, а также оценку полученных результатов. Дефицит исследований в области нейрофизиологии родовой боли и её значения для процесса родов также не способствует поиску новых безопасных и эффективных способов обезболивания родов

В настоящее время, несмотря на развитие и совершенствование методов лечения родовой боли, результаты влияния анальгезии на роженицу и плод остаются основной темой дискуссии среди анестезиологов, акушеров, неонатологов, а также пациенток [25,26,27]. Осознание важности этой проблемы, появление новых средств и методов анальгезии существенно увеличило интерес к проблеме обезболивания родов как за рубежом, так и в России [28,29,30].

Актуальность темы

Лечение родовой боли остается актуальной проблемой практической медицины. Постоянное развитие медицинских технологий стимулирует поиск и разработку новых эффективных и безопасных методов обезболивания, позволяющих обеспечивать благоприятное и безболезненное течение родов.

В Российской Федерации до настоящего времени обезболивание родов не входит в стандарт акушерского пособия. Не разработаны единые тактика и методики лечения родовой боли при различных акушерских ситуациях и осложнениях беременности и родов. Возрастание роли регионарных методик, применяемых для обезболивания родов, появление новых научных данных о нейрофизиологии родовой боли, создание новейших местных анестетиков и утверждение роли адъювантов в ноцицептивной защите позволяет по новому оценить наши возможности в решении такой сложной проблемы как родовая боль.

Сложность поставленной задачи определяется необходимостью индивидуального подхода при обезболивании родов в каждом конкретном случае. Лечение родовой боли должно основываться на концептуальном единстве взглядов анестезиолога, акушера и неонатолога на вопросы ее патогенеза. Многие вопросы влияния различных вариантов анальгезии в родах на роженицу, плод и новорожденного до сих пор остаются без ответа.

Успешное решение этих вопросов во многом зависит от поиска новых и возрождения «старых» методик в новом качестве, а также систематизации и расстановки приоритетов применения той или иной методики обезболивания родов, которые позволят нам использовать их с большей эффективностью и безопасностью для матери и плода.

Цель и задачи исследования

Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады для обезболивания родов.

Для достижения поставленной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Оценить эффективность купирования болевого синдрома в родах при использовании эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады

2. Изучить влияние предложенных методик обезболивания на структуру и продолжительность первого и второго периода родов.

3. Провести сравнительный анализ влияния изучаемых вариантов обезболивания родов на состояние основных показателей кровообращения и дыхания у роженицы.

4. Оценить влияние эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады на лабораторные и инструментальные показатели плода и новорожденного.

Научная новизна работы

Научная новизна заключается в доказательстве достаточной эффективности и безопасности применения предложенной методики билатеральной поясничной паравертебральной блокады, проводимой методом однократной инъекции на уровне Ьь с использованием раствора ропивакаина гидрохлорида для купирования боли в первом периоде родов. Паравертебральной блокада может быть методом выбора при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии, а также и альтернативным методом, обеспечивающим хорошие результаты лечения родовой боли.

Практическая ценность работы

Использована тактика лечения родовой боли с применением методики эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады в условиях родильного блока роддома II категории.

Разработана методика проведения билатеральной поясничной паравертебральной блокады для обезболивания первого периода родов. Изучены возможные осложнения, нежелательные эффекты, их частота и выраженность, влияние на структуру и продолжительность родов в сравнении с традиционной эпидуральной анальгезией.

Показана возможность применения паравертебральной блокады для обезболивания первого периода родов как в условиях крупного перинатального центра, так и в условиях родильных отделений многопрофильных клиник и центральных районных больниц.

Положения, выносимые на защиту диссертационной работы

1. Поясничная паравертебральная блокада, как и эпидуральная анальгезия, является достаточно эффективным и безопасным методом обезболивания в первом периоде родов.

2. Поясничная ПВБ также как и ЭА позволяет нормализовать и ускорить процесс родов и может использоваться в лечении дискоординации родовой деятельности.

3. При использовании ПВБ отмечается отсутствие моторной блокады и каких — либо гемодинамических расстройств, а также сохраняется самоконтроль над процесом родов в потужном периоде.

Апробация работы и реализация результатов исследования Основные положения диссертационной работы обсуждены на следующих съездах и конференциях:

Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», 23-26 мая 2007г., г. Балашиха, Московская область.

Научно-практическая конференция «2-ой Беломорский симпозиум — 2007», посвященная актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии, 23-24 июня 2007 г., г. Архангельск.

Заседание областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов Архангельской области, 23октября 2007г., г. Архангельск. IV съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, 24-26 сентября 2007г., г. Санкт-Петербург

Областная междисциплинарная научно-практическая конференция

Стандарты и протоколы периоперационной анальгезии и обезболивания родов», 11-12 апреля 2008г., г. Архангельск

Международная конференция молодых ученых «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» 28 июня 2008г., г. Архангельск

По материалам диссертационной работы опубликованы 9 печатных работ, подготовлены лекции и методические рекомендации для слушателей факультета повышения квалификации СГМУ, клинических ординаторов и интернов. Результаты исследований в виде разработанной лечебной тактики при обезболивании родов внедрены в практику МУЗ «Родильный дом им. К.Н.Самойловой» г.Архангельска, МУЗ «Объединенный родильный дом». г.Северодвинска и МУЗ « Родильный дом им. К.А.Гуткина» г. Петрозаводска. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 26 отечественных и 120 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 6 рисунками и 17 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная анальгезия в родах, с использованием 0,15% ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и поясничная паравертебральная блокада с использованием 0,75% раствором ропивакаина в равной степени, позволяет обеспечить адекватную анальгезию в первом периоде родов. Оценка по ВАШ при использовании данных методик не превышала 30мм.

2. При паравертебральной блокаде в сравнении с ЭА происходит более быстрое расширение маточного зева в первом периоде родов 172,5(112;210) мин и 192,5(145; 302) мин соответственно (р<0,05), а также отсутствует влияние на продолжительность второго периода родов. При использовании эпидуральной анальгезии второй период родов увеличивается, как за счёт времени опускании головки на тазовое дно (40,25 при ЭА против 12,8 при ПВБ, р<0,001), так и за счёт увеличения времени потужного периода (19,5 при ЭА против 15,1 при ПВБ, р<0,05).

3. Эпидуральная анальгезия в родах в сочетании с гиповолемией или аортокавальной компрессией может вызывать значительное снижение артериального давления и требует тщательного контроля за гемодинамикой. При паравертебральной блокаде не отмечается каких-либо гемодинамических нарушений, что делает её в этом плане более безопасной для использования в родах.

4. Применение эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного, а в случае возникновения каких-либо осложнений беременности и родов может улучшить исход для матери и плода. Об этом свидетельствует нормализация КТГ у 5 пациенток в I группе и у 4 пациенток II группы после применения предложенных методик обезболивания родов, а также отсутствие разницы между группами в оценках новорожденных по шкале Апгар, КЩР и газового состава пуповинной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика билатеральной поясничной паравертебральной блокады достаточно проста и доступна, не требует дорогостоящего оснащения. Для её применения достаточно иметь шприц и спинальную иглу диаметром 220 и длиной 7,5см. У пациенток со слабо выраженным подкожножировым слоем возможно применение внутримышечной иглы. Всё это позволяет использовать данную методику в условиях ЦРБ и малооснащённых больниц.

2. При использовании эпидуральной анальгезии в родах необходимо наличие программируемого шприцевого насоса, а также аппаратуры для непрерывного мониторинга гемодинамики. При использовании ПВБ достаточно проконтролировать артериальное давление каждые 10 минут в первые 30 мин после проведения манипуляции, в дальнейшем нет необходимости требовать соблюдения постельного режима и специально отслеживать состояние гемодинамики у пациентки.

3. Поясничная паравертебральная блокада может быть эффективно использована в лечении дискоординации родовой деятельности, особенно когда проводится родостимуляция окситоцином и при развитии дистоции шейки матки.

4. Паравертебральная блокада может быть с успехом использована при противопоказаниях к нейроаксиальным методикам обезболивания родов (коагулопатии, тромбоцитопения, приём антикоагулянтов, аномалии позвоночника посттравматический эпилептический синдром, и др).

5. Эпидуральную анальгезию в родах предпочтительно использовать при развитии осложнений беременности и родов, таких как преэклампсия с артериальной гипертензией, а также в тех случаях, когда высока вероятность, что роды могут закончиться операцией кесарева сечения или применением инструментальных методов извлечения плода.